7 września rusza czwarty Rajd Po Zdrowie, organizowany przez Fundację Carita. Pojadą w nim pacjenci, rodziny, lekarze, fizjoterapeuci: połączeni wspólnym celem wyleczenia szpiczaka i innych chorób hematoonkologicznych, a także pokazania, że mimo choroby można pokonywać bariery, realizować marzenia, i wracać do normalnego życia.

W tym roku uczestnicy Rajdu Po Zdrowie będą mieli do wyboru dwie trasy: pierwsza liczy 6 km (wokół jeziora Malta), druga – 24 km to przejazd przez Poznań. Tegoroczny Rajd to nie tylko dystans do pokonania na rowerze, ale przede wszystkim integracja pacjentów i całego środowiska, które swoimi działaniami przyczynia się do coraz lepszego leczenia chorób hematoonkologicznych. To też znakomita okazja dla każdego, by zadbać o swoje zdrowie i wykonać badania profilaktyczne. Organizatorzy zapraszają wszystkich do wspólnej integracji i badań. Szczegóły dotyczące rajdu oraz formularz zgłoszeniowy można znaleźć na stronie internetowej www.rajdpozdrowie.org.

Artykuł IV Rajd Po Zdrowie 2024: W hematoonkologii niemożliwe nie istnieje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Makroglobulinemia Waldenströma jest rzadką chorobą nowotworową wywodzącą się z komórek B pamięci immunologicznej. Choroba przypomina szpiczaka, jednak nieprawidłowe komórki mogą znajdować się nie tylko w szpiku, ale też w węzłach chłonnych, dlatego objawy mogą być też podobne do występujących w przypadku chłoniaka ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

Mówiąc o chorobach hematoonkologicznych, zwykle mówi się o chłoniakach, białaczkach, szpiczaku. Mało kto słyszał o takiej chorobie, jaką jest makroglobulinemia Waldenströma. Co to za choroba i jak często występuje?

Makroglobulinemia Waldenströma jest chorobą wywodzącą się z komórek B pamięci immunologicznej. Charakterystyczną cechą jest obecność białka monoklonalnego klasy IgM. To rzadka choroba nowotworowa z grupy chorób, w przebiegu których  występują  podobne  nieprawidłowości jak w szpiczaku: wydzielane jest nieprawidłowe białko monoklonalne. Proces chorobowy dotyczy komórek B na etapie ich przekształcania się w komórki plazmatyczne. Powstają komórki limfoplazmocytowe, których nadmiar gromadzi się w węzłach chłonnych, śledzionie i innych organach. Nieprawidłowe komórki B wytwarzają znaczne ilości białka monoklonalnego klasy IgM. Tak więc z jednej strony mamy szereg nieprawidłowych komórek, a z drugiej strony białko monoklonalne, podobnie jak w przypadku szpiczaka.

Jeśli chodzi o epidemiologię, to nie mamy dokładnych polskich danych, ile osób choruje. Ekstrapolując jednak dane międzynarodowe, możemy stwierdzić, że zachorowalność wynosi 3-4 osoby na milion. Tak więc można tę chorobę zaliczyć do chorób ultra rzadkich. Niestety, nie potrafimy jej dziś wyleczyć. Mimo stosowanego leczenia, choroba wraca.

Jakie objawy mogą sugerować objawy makroglobulinemii Waldenströma?

Nieprawidłowe białko jest dużą immunoglobuliną; immunoglobuliną klasy M, tak więc częściej pojawiają się objawy związane z nadmiarem białka. Może to powodować objawy nadlepkości, nieprawidłowe krzepnięcie krwi, zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne.

Tak jak wspomniałem: choroba przypomina szpiczaka, jednak nieprawidłowe komórki mogą znajdować się nie tylko w szpiku, ale też w węzłach chłonnych, dlatego objawy mogą być też podobne do występujących w przypadku chłoniaka. Są to powiększające się węzły chłonne i towarzyszące temu objawy ogólne, jak poty nocne, chudnięcie, osłabienie. Mogą też występować objawy wynikające z lokalnego powiększenia węzłów chłonnych: jeśli dany narząd jest fizycznie uciśnięty przez powiększony węzeł, to będzie generować określone objawy narządowe. Można powiedzieć, że makroglobulinemia Waldenströma daje niektóre objawy chłoniakowe, niektóre szpiczakowe.

Choroba występuje niezwykle rzadko: czy trudno ją się diagnozuje? Droga pacjenta do diagnozy jest jeszcze dłuższa niż w przypadku szpiczaka plazmocytowego, kiedy to w niektórych przypadkach pacjenci miesiącami krążą od lekarza do lekarza?

Niekoniecznie, ponieważ powiększające się węzły chłonne mogą zaniepokoić pacjenta, który zgłasza się do lekarza rodzinnego. Z powodu powiększenia węzłów chłonnych pojawia się podejrzenie nowotworu, pacjent trafia do hematologa, wykonuje się biopsję, a po ocenie histopatologicznej pada rozpoznanie choroby.

Jeśli z kolei pojawia się cytopenia, czyli małopłytkowość, niedokrwistość, neutropenia, często jest to wskazaniem do wykonania biopsji szpiku, podczas której również dochodzi do identyfikacji nieprawidłowych komórek. Diagnostyka odbywa się na podstawie biopsji szpiku albo pobrania węzła chłonnego do analizy histopatologicznej.

Makroglobulinemia Waldenströma to bardzo heterogenna choroba, są przypadki, kiedy nie towarzyszą jej powiększone węzły chłonne ? wtedy objawy bardzo przypominają objawy szpiczaka plazmocytowego. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych diagnostyka jest przeprowadzana szybciej, gdyż pacjent wcześniej zgłasza się do lekarza: rodzinnego, onkologa, hematologa.

Jak wygląda rokowanie w tej chorobie?

Bardzo zróżnicowanie. U niektórych pacjentów choroba ma bardzo powolny przebieg, często nawet na początku nie podejmuje się leczenia, w innych przypadkach musi ono być podjęte szybko. Zdarza się, że choroba wraca, nawet mimo przeszczepienia szpiku ? to jedna z opcji leczenia, stosowana u młodszych chorych w nawrocie. Z czasem choroba staje się oporna na wszystkie terapie.

Jakie są dziś możliwości leczenia makroglobulinemii Waldenströma?

W pierwszej linii leczenia większość pacjentów otrzyma immunochemioterapię, czyli leczenie podobne jak w przypadku leczenia chłoniaka. Dużą aktywność mają też leki stosowane w szpiczaku plazmocytowym, czyli np. inhibitory proteasomu, zarówno bortezomib, jak karfilzomib. Dużą skuteczność wykazują też leki dobrze nam znane z przewlekłej białaczki limfocytowej, czyli inhibitory kinazy Brutona ? zarówno ibrutynib, jak nowsze: akalabrutynib, zanubrutynib, zwłaszcza w przypadku wznowy choroby. To właśnie z inhibitorami kinazy Brutona najnowszej generacji wiążemy duże nadzieje, szczególnie z zanubrutynibem, gdyż jak na razie jako jedyny inhibitor kinazy Brutona najnowszej generacji ma on rejestrację w tym wskazaniu. Inhibitory kinazy Brutona najnowszej generacji mają dużą skuteczność i jeszcze lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu do ibrutynibu. Niestety, w Polsce nie mamy możliwości zastosowania wszystkich optymalnych terapii. To znaczy: możemy bez ograniczeń stosować immunochemioterapię czy bortezomib, jeśli jednak są wskazania dla nowszych leków, to nie możemy ich stosować. Chodzi zarówno o inhibitory kinazy Brutona, zwłaszcza najnowszej generacji, jak o nowy inhibitor proteasomu. To duże ograniczenie.

Najnowsze rekomendacje mówią, że w nawrocie choroby, a także u osób starszych powinniśmy rozważać leczenie inhibitorami kinazy Brutona, zwłaszcza nowej generacji. Nie są one w Polsce refundowane. Tak więc niezaspokojone potrzeby pacjentów w tej chorobie są bardzo duże. W innych chorobach hematologicznych, jak np. w szpiczaku, dostępność nowych terapii jest znacznie lepsza.

Czy są leki specyficzne, przeznaczone dla chorych z makroglobulinemią Waldenströma, które powinny być stosowane?

To choroba ? można powiedzieć ? między szpiczakiem a chłoniakiem, nie ma leków stosowanych tylko w makroglobulinemii Waldenströma. Bardzo ważny jest rozwój inhibitorów kinazy Brutona, przede wszystkim nowych leków z tej grupy: zanubrutynibu i akalabrutynibu. Badania porównujące head to head pokazują dużo lepszy profil bezpieczeństwa stosowania inhibitorów kinazy Brutona nowej generacji. Na pewno łączymy z tym przyszłość terapii chorych. Zwłaszcza, że są to terapie doustne, bardzo wygodne w stosowaniu dla pacjentów.

Czym inhibitory kinazy Brutona nowszej generacji różnią się od ibrutynibu?

W makroblobulinemii Waldenströma ich skuteczność jest bardzo podobna i bardzo wysoka. Przede wszystkim jednak różnią się one profilem bezpieczeństwa ? na to trzeba zwracać bardzo dużą uwagę. Pacjenci przez dłuższy czas stosujący ibrutynib rezygnują z leczenia nie dlatego, że jest ono nieskuteczne, tylko dlatego że pojawiają się nietypowe toksyczności: zaburzenia krzepnięcia, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków. Dlatego nadzieją są inhibitory kinazy Brutona nowej generacji.

Rzadka postać tej choroby przebiega z zajęciem centralnego układu nerwowego ? tzw. zespół Binga-Neela. Jest to zespół objawów wynikających z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. To najgorzej rokująca postać makroglobulinemii Waldenströma: nieprawidłowe limfoplazmocyty znajdują się w mózgu. W tym przypadku jedyne nadzieje, jeśli chodzi o leczenie, są związane z inhibitorami kinaz Brutona, gdyż te leki penetrują do centralnego układu nerwowego.

Czy są polskie wytyczne leczenia choroby?

Tak, takie wytyczne są opracowywane, m. in. w zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia dyskrazji plazmocytowych publikowanych regularnie przez ekspertów Polskiej Grupy Szpiczakowej. Właśnie aktualizujemy wydanie na rok 2022.

W jakim wieku są pacjenci?

Zwykle między 65. a 70. rokiem życia, jednak ? tak jak to widzimy także w innych chorobach hematoonkologicznych ? chorują także młodsi, tak więc mamy również trzydziesto-, czterdziestoletnich pacjentów. Wśród chorych są osoby aktywne, pracujące zawodowo, które najbardziej skorzystałyby z przewlekłej terapii lekami doustnymi, gdyż mogłyby nadal być tak samo aktywne. Są jednak też osoby starsze, mające choroby współistniejące.

To choroba rzadka, wydaje się, że pacjenci nie mają takiej siły przebicia, by walczyć o dostępność do leczenia jak w przypadku chorób występujących częściej?

Fakt, że jest to choroba mało znana i rzadka, to nie znaczy, że dla tej pojedynczej osoby, która choruje, nie jest to taki sam dramat, jakby miała chorobę bardziej znaną. Nawet w drugą stronę: przez to, że choroba jest mniej znana, to bardzo często podjęcie decyzji refundacyjnych jest trudniejsze. Bardzo cieszy, że Ministerstwo Zdrowia zwraca uwagę również na choroby rzadkie. To też bardzo trudna sytuacja dla lekarza, jeśli wie, że są leki, które mogłyby pomóc, ale nie może ich zastosować.

Jakie widziałby Pan rozwiązanie dla chorych z makroglobulinemią Waldenströma?

Myślę, że powinien być stworzony program lekowy dla tych chorych. Mamy już międzynarodowe standardy diagnostyki i leczenia. Podkreślę tu również wartość diagnostyki: w przypadku stworzenia programu lekowego, dodatkowo jest szansa na poprawę diagnostyki. Warto byłoby stworzyć konieczność wykonania badań w kierunku obecności mutacji MYD88, którą ma powyżej 90 proc., chorych na makroglobulinemię Waldenströma, tymczasem tego typu badanie jest dostępne dla pacjentów tylko w pojedynczych ośrodkach. Myślę, że takie szersze spojrzenie na tę chorobę: odpowiednia diagnostyka, leczenie, bardzo by pomogło.

Obecnie jestem pewien, że część pacjentów nie jest zdiagnozowana albo choroba jest u nich zdiagnozowana i leczona jako inny typ chłoniaka. Gdyby pojawił się program lekowy, wymusiłby prawidłowe podejście diagnostyczne w ośrodkach hematologicznych. Widzieliśmy to w przypadku szpiczaka: gdy decyzja refundacyjna umożliwiła prawidłowe leczenie tylko u pacjentów, u których są wykonane badania diagnostyczne, to poprawiła się również diagnostyka i całościowe podejście do chorego. Dlatego bardzo zależałoby nam na stworzeniu programu lekowego dla tej choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos: Między chłoniakiem a szpiczakiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sztuczna inteligencja, nowoczesne podejście do diagnostyki, automatyzacja badań genetycznych całego genomu, technologie CAR-T: to tylko niektóre z tematów poruszanych podczas międzynarodowej konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”, która odbyła się w Lublinie. – Współpraca międzynarodowa w hematoonkologii jest niezbędna: obecnie nie da się dobrze leczyć pacjentów, bez współpracy w międzynarodowych grupach badawczych. W takich grupach dochodzi do opracowywania nowych standardów; Polska na pewno nie może zostać w tyle, musi być cały czas włączona do współpracy – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierującym Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

W maju zakończyła się międzynarodowa konferencja ?Hematologia Kliniczna i Doświadczalna?. Dlaczego tak ważne jest, żeby tego typu konferencje odbywały się w Polsce?

Udało nam się zgromadzić wybitnych wykładowców i naukowców z całego świata. Prawie połowa wykładów była po angielsku ? widać, że polscy lekarze naukowcy nie obawiają się zabierać głosu w dyskusji na temat terapii w języku angielskim. Słyszałem wiele opinii, że poziom konferencji był porównywalny z konferencjami amerykańskimi czy europejskimi. Wydźwięk międzynarodowy jest bardzo ważny, by pokazać, że nadążamy z naszymi możliwościami diagnostycznymi, terapeutycznymi, ale też żeby nas zmotywować, pokazać, co jeszcze nas dzieli od najlepszych. Współpraca międzynarodowa w hematoonkologii jest niezbędna: obecnie nie da się dobrze leczyć pacjentów, bez współpracy w międzynarodowych grupach badawczych. W takich grupach dochodzi do opracowywania nowych standardów; Polska na pewno nie może zostać w tyle, musi być cały czas włączona do współpracy.

Jeden z paneli był bardzo futurystyczny ? dotyczył tzw. big data, czyli dużych zbiorów danych. Okazuje się, że duże zbiory danych przerastają możliwości interpretacji lekarza naukowca. To są dziesiątki tysięcy danych. Rzeczywiście metody maszynowego myślenia, czyli potocznie sztucznej inteligencji, wchodzą do hematologii.

Sztuczna inteligencja będzie wykorzystywana głównie w diagnostyce?

Zarówno w diagnostyce, jak w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Mądrym podsumowaniem tego tematu był wykład otwarcia prof. Torstena Haferlacha, który jest liderem we wprowadzaniu nowych technologii. Powiedział, że sztuczna inteligencja na pewno nie zastąpi lekarzy, nie mamy się czego obawiać, natomiast lekarze stosujący sztuczną inteligencję wyprą lekarzy, którzy jej nie stosują. Myślę, że to piękne podsumowanie, do czego służy sztuczna inteligencja: ja nie potrafię wnioskować z analizy dziesiątków tysięcy genów, i chyba nikt tego nie potrafi. Te narzędzia już są tworzone w nowoczesnej hematoonkologii, która jest pod tym względem liderem.

Jakie były najważniejsze tematy poruszane podczas konferencji?

Bardzo ważny był wykład otwarcia: profesor Haferlach jest twórcą monachijskiego laboratorium genetycznego, ale też hematologiem praktykiem, który rewolucjonizuje podejście do diagnostyki, automatyzacji metod diagnostycznych. Pokazywał możliwości automatyzacji badań genetycznych całego genomu. Gdy my mamy problemy z uzyskaniem wyników badań kariotypu, analiza trwa 2-3 tygodnie, to laboratorium Profesora pokazuje w 44 godziny, jak wygląda cały genotyp! Można powiedzieć, że to przepaść, jednak dzięki temu wiemy, w jaką stronę możemy iść. Coraz częściej będziemy opierali nasze decyzje terapeutyczne na profilu molekularnym pacjenta. Leczenie będzie dopasowane do chorego: to prawdziwa personalizacja leczenia. Bez możliwości głębokiego spojrzenia w to, co kryje się za chorobą pacjenta, będziemy wobec niej bezbronni, a po drugie ? będziemy narażali budżet państwa na straty. Nie trzeba narażać pacjenta na leczenie, jeśli jest ono nieskuteczne, nie można też narażać budżetu na niepotrzebne wydatki. Dlatego tak ważne jest wyszukanie pacjentów, którzy najlepiej odpowiadają na leczenie oraz tych, którzy w ogóle nie skorzystają z konkretnej terapii.

My często akceptujemy rzeczywistość, a to jest podstawowy błąd, który hamuje rozwój. Zaakceptowaliśmy, że musimy trzy tygodnie czekać na wyniki badań, a okazuje się, że nie trzeba czekać, wystarczy wprowadzić inne standardy w laboratoriach, by przyspieszyć diagnozę.

W trakcie konferencji były też dyskusje o technologii CAR-T; koledzy z Heidelbergu mówili o własnych doświadczeniach: oni sami robią CAR-T w ośrodku akademickim, porównywali efekty swoich CAR-T z produktami komercyjnymi. Myślę, że to też ważny glos w dyskusji, jak technologia CAR-T będzie się rozwijać. W Polsce na razie będzie się ona rozwijać w oparciu o ośrodki przeszczepowe, widzimy jednak, że ich przepustowość jest mała, w Polsce wykonujemy bardzo mało przeszczepień szpiku. Jeśli ośrodki przeszczepowe będą dodatkowo zaangażowane w technologie CAR-T, może stać się to kosztem przeszczepień. Na pewno trzeba będzie stworzyć dużo więcej ośrodków, w których będzie można podawać CAR-T. Musimy myśleć o tym, żeby w Polsce ta technologia była bardziej dostępna.

Czy to dobra droga, żeby technologie CAR-T powstawały w ośrodkach akademickich?

Badanie sponsorowane przez ABM ma na celu stworzenie akademickich CAR-T. Myślę, że dołączymy do krajów, w których nie tylko stosuje się CAR-T komercyjnie, ale będziemy w stanie generować własne CAR-T, co w niektórych sytuacjach może mieć kluczowe znaczenie. W przypadku podania komercyjnego trzeba zakładać 3-4 tygodnie od pobrania komórek pacjenta do podania komórek zmodyfikowanych. Jeśli pacjent ma agresywną chorobę, nie zawsze mamy tyle czasu. Wytworzenie CAR-T w ośrodku akademickim trwa 7-14 dni, to znacznie krócej.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Giannopoulos: Hematologia kliniczna i doświadczalna, czyli jak dopasować terapię do chorego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy dążyć do wprowadzania najskuteczniejszych terapii już w pierwszej linii leczenia. Ponadto priorytetem powinno być zapewnienie pacjentom jak najszerszego dostępu do tych terapii, które oszczędzają jego układ odpornościowy, czyli do immunoterapii. Takich cząsteczek pojawiło się już wiele, to m.in. przeciwciała bispecyficzne, inhibitory punktów kontrolnych, czyli immunoterapie celowane ? pisze prof. Bogusław Machaliński, kierownik Katedry Fizjopatologii i Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku SPSK 1 w Szczecinie.

W ostatnich latach dokonał się ? i ten proces wciąż trwa ? ogromny postęp w hematoonkologii. Dotyczy to zarówno diagnostyki, jak i terapii. Nadrzędnym celem powinno więc być dalsze doskonalenie  diagnostyki,  wdrażanie  nowych, skuteczniejszych i bezpieczniejszych metod leczenia, dostępnych dla polskich pacjentów. Dziś już dysponujemy w wielu ośrodkach w kraju nowoczesnym sprzętem, umożliwiającym diagnostykę molekularną, genetyczną, dzięki której możliwe jest wyszczególnienie konkretnych mutacji nowotworu, a także ich ilościowa identyfikacja. To pozwala na kwalifikowanie chorych do poszczególnych grup ryzyka oraz wybór najbardziej optymalnego schematu leczenia. Rozwój nowych narzędzi jest konieczny dla podejmowania skuteczniejszych decyzji dotyczących terapii. Jedną z takich nowoczesnych technik jest technologia NGS ? next generation sequencing, technika odczytywania sekwencji, czyli kolejnych nukleotydów w cząsteczce DNA. Umożliwia ona w jednym badaniu analizę od kilkunastu do kilkudziesięciu markerów, czyli kilkudziesięciu sekwencji genetycznych. Dzięki temu możliwe jest wychwycenie tych mutacji, które mają wpływ na powstawanie choroby i jej rokowania.

Co do terapii, to powinniśmy dążyć do wprowadzania tych najskuteczniejszych już w pierwszej linii leczenia. Takie są zalecenia liczących się w świecie towarzystw naukowych. Nie może być tak, że pacjent uzyskuje do nich dostęp dopiero wówczas, kiedy klony komórek nowotworowych są skrajnie wyselekcjonowane, a jego układ odpornościowy jest już na tyle osłabiony poprzednim leczeniem, że nie odpowiada nawet na to najbardziej nowoczesne.

Niewątpliwie kolejnym priorytetem powinno być zapewnienie pacjentom jak najszerszego dostępu do tych terapii, które oszczędzają jego układ odpornościowy, czyli do immunoterapii. Takich cząsteczek pojawiło się już wiele, to m.in. przeciwciała bispecyficzne, inhibitory punktów kontrolnych, czyli immunoterapie celowane. Niezwykle istotny jest rozwój terapii adoptywnej, wykorzystującej do zwalczania nowotworu zmodyfikowane komórki własnego układu immunologicznego. Nadzieję budzi perspektywa opracowania polskiej technologii CAR, na co jest realna szansa w ramach powstałego konsorcjum, finansowanego przez Agencję Badań Medycznych. To oczywiście nie oznacza, że będziemy na tym etapie zupełnie rezygnować z chemioterapii, ale dziś różni się ona od tej sprzed kilkudziesięciu lat. Testowane i wprowadzane do kliniki są chemioterapeutyki o zawężonym profilu toksyczności, lepszych właściwościach fizykochemicznych, umożliwiających np. penetrację przez barierę krew?mózg. Dzisiaj chemioterapia, w tych wskazaniach, w których ma zastosowanie, uzupełniana jest przeważnie lekami biologicznymi, immunomodulującymi, inhibitorami nieprawidłowo aktywowanych szlaków sygnałowania komórkowego w odpowiednich sekwencjach i oczywiście wspomnianą już immunoterapią.

Wreszcie, na co zwracam uwagę od pewnego czasu, a co też widziałbym w priorytetach, to epigenetyka, którą powinniśmy brać pod uwagę w diagnostyce. Chodzi o sytuacje, kiedy mamy do czynienia ze zmianami ekspresji genów, ale brak jest zmian w sekwencji nukleotydów w obrębie DNA. Wówczas nie da się więc ich wytłumaczyć mutacjami, polimorfizmami, zmianami w obrębie chromosomów. Część nowotworów krwi, ale też innych nowotworów, może być w swojej pierwotnej patogenezie wywołana właśnie zmianami epigenetycznymi, na co ma wpływ wiele czynników, m.in. środowiskowych.

W tym miejscu chciałbym zwrócić szczególną uwagę na znaczenie prawidłowej diety, uzupełnienia niedoborów witamin i mikroelementów, utrzymanie eubioty w przewodzie pokarmowym, zachęcanie pacjentów hematoonkologicznych do adekwatnej aktywności fizycznej. Wszystkie te działania adiuwantowe mogą bowiem w istotny sposób wpłynąć na proces leczenia, poprzez poprawę nadzoru immunologicznego nad klonami komórek nowotworowych czy zmniejszenie częstości zdarzeń infekcyjnych. Ważne jest zatem holistyczne podejście do pacjenta, uwzględniające obszar edukacyjny.

Aby jednak te wszystkie priorytety mogły być zrealizowane, potrzebne są nakłady finansowe. Ich znalezienie jest oczywiście także priorytetem.

Artykuł Prof. Bogusław Machaliński: Pacjenci powinni mieć dostęp do immunoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamy bardzo dobrą pozycję, jeśli chodzi o liczbę zarejestrowanych dawców szpiku. Nasz polski rejestr zajmuje drugie miejsce w Europie i piąte na świecie. Mamy 2 mln zarejestrowanych dawców i, co nas korzystnie wyróżnia, nasi dawcy mają oznaczone antygeny leukocytarne, HLA, na poziomie dużej rozdzielczości, dzięki czemu dobór dawcy jest szybszy. Ponadto znajdujemy się na drugim miejscu w Europie nie tylko pod względem zarejestrowanych dawców, ale też liczby dawców rzeczywistych ? mówi prof. Bogusław Machaliński, kierownik Katedry Fizjologii i Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku SPSK 1 w Szczecinie.

W listopadzie 1984 r. odbył się w Polsce pierwszy allogeniczny, udany przeszczep szpiku kostnego, a twórcą tego sukcesu był zespół specjalistów z Centralnego Szpitala Klinicznego WAM (obecnie WIM), pod kierownictwem prof. Wiesława Jędrzejczaka. Biorcą była 6-letnia Ola, cierpiąca na chorobę Diamonda-Blackfana, spowodowaną wrodzonym brakiem czerwonych krwinek. Dawcą ? jej siostra. W 1997 r. miał miejsce pierwszy w naszym kraju, również udany, przeszczep od dawcy niespokrewnionego. Biorcą była chora na białaczkę tancerka Urszula Jaworska, która jeszcze jako pacjentka założyła fundację zajmującą się promocją dawstwa i bankiem potencjalnych dawców szpiku. Przeszczep ten odbył się w Katowicach, a wykonał go zespół prof. Jerzego Hołowieckego. Od tego czasu wiele się zmieniło.

Podobnie jak w całej hematologii, a zwłaszcza w hematoonkologii, również w transplantacjach macierzystych komórek krwiotwórczych bardzo dużo się dokonało. I to pod każdym względem, także standardów okołooperacyjnych. O tym, jak wiele się zmieniło, świadczy przede wszystkim skuteczność przeszczepień szpiku, która w tamtych czasach, na początku lat 80., wynosiła niewiele ponad 10%. Dzisiaj, nawet w trudnych konfiguracjach transplantacyjnych, odnotowujemy długoletnie przeżycie przeważnie na poziomie ponad 50%. Przeszczepianie szpiku, patrząc historycznie, jest w ogóle dość młodym zabiegiem. Jako pierwszy w świecie udany przeszczep przeprowadził Edward Donnall Thomas, w 1957 r., w USA. Był to przeszczep syngeniczny, co oznacza, że dawcą był jeden z bliźniaków jednojajowych, mający dokładnie te same geny, tak więc w tym przypadku była to pełna zgodność tkankowa. W Europie w latach 60. w różnych ośrodkach miało miejsce wiele prób transplantacji allogenicznych, czyli z niepełną zgodnością tkankową, ale większość kończyła się niepowodzeniem. Sukcesy w Europie zaczęto osiągać dopiero na początku lat 70.

We wczesnych latach 80. komórki macierzyste były pobierane bezpośrednio ze szpiku, z talerza kości biodrowej. To była wówczas podstawowa opcja ich pozyskiwania. W 1989 r. po raz pierwszy w naszym kraju została przeprowadzona transplantacja szpiku komórkami pobranymi z krwi obwodowej, dziś ponad 80% tych komórek pochodzi właśnie z mobilizowanej krwi obwodowej.

Wiele się zmieniło także w aparaturze stosowanej podczas transplantacji, w standardach sanitarnych. Kiedy prof. Jędrzejczak opowiadał o tym, w jakich warunkach przeprowadzał swój pierwszy przeszczep, nie mogłam uwierzyć, że to się działo naprawdę: łamiąca się igła podczas wkłucia przy pobraniu szpiku ? rurka została w ciele małej pacjentki, a uchwyt w dłoni profesora! Sytuację uratował hydraulik, na szczęście znajdujący się niedaleko, który pożyczył kombinerki, by wydobyć część igły z ciała dziecka. Potem zespół opracował projekt własnych igieł biopsyjnych, które całkiem dobrze się sprawdzały. Albo prześcieradła, zawieszane między pomieszczeniem dla pacjentów a toaletą, bo nie było izolatek. Teraz to nie do pomyślenia.

Istotnie, nasze pierwsze przeszczepy dokonywały się w warunkach z reguły mocno odbiegających od tych, jakie miały miejsce wówczas w USA czy krajach europejskich. Brakowało odpowiednich narzędzi, już nie mówię o tych bardziej specjalistycznych, ale też tych podstawowych ? igieł, strzykawek, probówek. Brakowało odpowiednio wyposażonych laboratoriów, jak również samych specjalistów. Ponadto, co bardzo istotne, ośrodków, które mogłyby wykonywać przeszczepienia. Problemem byli też dawcy, jeszcze nie mieliśmy opracowanego systemu rejestrów, jak to jest dziś.

Obecnie mamy bardzo dobrą pozycję, jeśli chodzi o liczbę zarejestrowanych dawców szpiku. Nasz polski rejestr zajmuje drugie, po Niemczech, miejsce w Europie i piąte na świecie. Mamy 2 mln zarejestrowanych dawców i, co nas korzystnie wyróżnia, nasi dawcy mają oznaczone antygeny leukocytarne, HLA, na poziomie dużej rozdzielczości, dzięki czemu dobór dawcy jest szybszy. Ponadto znajdujemy się na drugim miejscu w Europie nie tylko pod względem zarejestrowanych dawców, ale też liczby dawców rzeczywistych.

Przykładem, jak wielkie zmiany zaszły w transplantacji szpiku, jest Oddział Transplantacji Szpiku, którego jest Pan ordynatorem. Został utworzony w lipcu 2018 r., a już macie na swoim koncie sporo sukcesów.

Biorąc pod uwagę, że tworzyliśmy go od podstaw, istotnie możemy mówić o sukcesie. Kiedy w 2018 r. uzyskaliśmy akredytację Ministerstwa Zdrowia na pobieranie komórek krwiotwórczych szpiku i krwi od żywych dawców oraz ich autologiczne przeszczepianie, to owszem, liczyliśmy na sukces, ale dopuszczaliśmy, że mogą pojawić się także problemy. Dziś mamy zgrany i zadaniowy zespół, prężnie działający Oddział Transplantacji Szpiku, Bank Komórek Krwiotwórczych, Poradnię Transplantologiczną. Na naszym oddziale znajduje się siedem sal izolowanych, jednoosobowych, a każda z własnym węzłem sanitarnym. To sale o podwyższonej czystości powietrza, z filtrami HEPA, laminarnym napływem powietrza z wymuszonym dodatnim ciśnieniem. Ponadto dwie sale z czterema łóżkami diagnostycznymi, gabinet zabiegowy, pracownia aferez, trzy separatory komórkowe. Na oddziale są dwa aparaty USG, dwa przenośne USG, kardiomonitory, defibrylator, pompy infuzyjne i pompy do żywienia dojelitowego.

Do tej pory wykonaliśmy prawie 400 zabiegów plazmaferez, ponad 200 separacji komórkowych techniką CMNC, 146 transplantacji auto-HSCT.

Prowadzicie również zakrojoną na szeroką skalę działalność naukową.

Ten obszar działalności jest dla nas szczególnie istotny. Kierujemy m.in. konsorcyjnym badaniem klinicznym, finansowanym przez Agencję Badań Medycznych, dotyczącym innowacyjnego zastosowania komórek macierzystych oraz biokompatybilnych polielektrolitowych nanocząsteczek uwalniających neurotrofiny w leczeniu adiuwantowym chorób neurodegeneracyjnych. Prowadzimy też liczne inne projekty międzynarodowe i krajowe. Partycypujemy ponadto w konsorcyjnym badaniu Polish Chimeric Antigen Receptor T-cell Network. Nasza działalność naukowo-badawcza jest nastawiona na aktualne problemy zdrowotne, czego dowodem badanie dotyczące oceny odpowiedzi humoralnej w populacji narażonej na kontakt z SARS-CoV-2: implikacje kliniczne, epidemiologiczne oraz organizacyjne w zakresie opieki zdrowotnej.

Kiedy tworzyliście Oddział Transplantacji Szpiku (OTS), zaczynaliście od autoprzeszczepów. Ale to się też zmieniło, poszliście dalej.

W lipcu ubiegłego roku otrzymaliśmy akredytację na gromadzenie, przetwarzanie, przechowywanie, dopuszczanie do obiegu i dystrybucję komórek krwiotwórczych ze szpiku i z krwi obwodowej w celu allogenicznego przeszczepiania oraz limfocytów do procedury infuzji limfocytów dawcy ? DLI w celu allogenicznego zastosowania. A pod koniec 2021 r. uzyskaliśmy akredytację na gromadzenie, przetwarzanie, przechowywanie i dopuszczenie do obiegu limfocytów z krwi obwodowej w celu wytworzenia dopuszczonego do obrotu produktu leczniczego terapii genowej CAR-T ATMP/GTMP. Uzyskanie akredytacji naszego OTS na wszystkie procedury związane z terapią komórkowo-genową CAR-T świadczy nie tylko o tym, że nasz oddział spełnia wymagane, wysokie standardy, ale ? co najważniejsze ? może dać szansę na życie wielu chorym na nowotwory krwi.

Powstają nowe, coraz bardziej obiecujące metody leczenia nowotworów krwi, jak np. przeciwciała bispecyficzne, immunotoksyny czy immunoterapie komórkowe. Czy wobec tego transplantacje komórek krwiotwórczych nie staną się terapią przeszłości?

W przewidywanej perspektywie wydaje się, że nie, zwłaszcza w odniesieniu do allotransplantacji. Dla wielu chorych przeszczepienie komórek krwiotwórczych wciąż jest jedyną metodą na uratowanie życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Bogusław Machaliński: Nowoczesne transplantacje szpiku w praktyce klinicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowotwory układu krwiotwórczego i układu chłonnego będą coraz większym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia. Widocznych jest pięć wyzwań w hematoonkologii, z którymi przyjdzie się nam mierzyć w najbliższym czasie.

1. Pierwsze wyzwanie dotyczy częstości rozpoznawania nowotworów hematologicznych. Najczęściej pojawiają się one między 50. a 75. Rokiem życia, dlatego należy spodziewać się, że będziemy je rozpoznawać coraz częściej. Nasze społeczeństwo starzeje się; wzrastająca częstość występowania nowotworów hematologicznych będzie najważniejszym wyzwaniem.

2. Drugie wyzwanie to postęp w leczeniu nowotworów krwi: hematologia jest dziedziną bardzo dynamiczną, często mówi się, że jest wręcz lokomotywą postępu w onkologii: pierwsze leki celowane pojawiły się właśnie w leczeniu nowotworów krwi, a ściślej mówiąc przewlekłej białaczki szpikowej. 70 proc. metod stosowanych w leczeniu nowotworów krwi i układu chłonnego to chemioterapia, immunoterapia, terapie celowane, a ok. 30 proc.: przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Tak więc najważniejszym priorytetem dla chorych, oprócz wczesnego rozpoznania, jest dostęp do nowoczesnych leków.

Na naszych oczach zmieniają się standardy leczenia nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego; przede wszystkim jest już wiele terapii celowanych. To metody leczenia o zupełnie innym mechanizmie działania niż stosowane dotychczas leki cytostatyczne; są bardziej skuteczne, ale też mniej toksyczne albo też o nieco innym profilu toksyczności. Kolejną ważną rzeczą jest zmiana zaleceń dotyczących stosowania leków celowanych; jeszcze kilka lat temu były one zarezerwowane głównie dla chorych z oporną i nawrotową chorobą, obecnie zaś są już zalecane w pierwszej linii leczenia. Zmieniło się podejście: im skuteczniej leczymy na początku, tym dłuższy czas do nawrotu choroby oraz dłuższe całkowite przeżycie. Warto zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 3-4 lat obserwujemy bardzo duży postęp w dostępie do nowoczesnego leczenia w Polsce; wiele leków zostało zrefundowanych dla chorych, choć nadal jest tu jeszcze wiele do zrobienia.

3. Trzecim wyzwaniem jest liczba hematologów: w Polsce jest obecnie 540 hematologów, co daje statystycznie 1,4 hematologa na 100 tys. mieszkańców; ta liczba zwiększa się, jednak nadal jesteśmy pod tym względem na końcu wśród krajów Europy. Optymalnie powinno to być średnio 2-2,5 hematologa na 100 tys. mieszkańców. Wzrost liczby hematologów w Polsce jest spowodowany tym, że w 2015 r. hematologia została wpisana jako specjalizacja deficytowa, umożliwiło to robienie specjalizacji w ramach rezydentury. Nadal mamy jednak ok. 100 wolnych miejsc specjalizacyjnych w Polsce, dlatego trzeba położyć nacisk na kształcenie przeddyplomowe oraz na inwestycje w hematologii, zarówno w podnoszenie poziomu świadczeń udzielanych pacjentom jak w rozwój nauki. To powoli się dzieje ? dzięki Agencji Badań Medycznych mamy już możliwość prowadzenia wielu niekomercyjnych badań klinicznych, co jest atrakcyjne dla młodych osób, które są również zainteresowane rozwojem naukowym.

4. Czwartym wyzwaniem są ośrodki hematologiczne: w Polsce jest 48 ośrodków hematologicznych, z których 17 to ośrodki akademickie. Niestety, wiemy, że obłożenie łóżek hematologicznych przekracza 100 proc. Oznacza to, że cały czas mamy niedobór łóżek hematologicznych: szacuje się, że na poziomie 20-25 proc.

5. Piąte wyzwanie to referencyjność ośrodków hematologicznych. Zgodnie z projektem Krajowej Sieci Onkologicznej, jest potrzeba wprowadzenia referencyjności również w hematoonkologii, by pacjenci, wymagający bardziej zaawansowanych metod leczniczych i procedur, mogli być leczeni w ośrodkach, o wyższym poziomie referencyjności, natomiast chorzy, którzy wymagają mniej zaawansowanego leczenia ? w ośrodkach bliżej miejsca zamieszkania.

PROF. DR HAB. N. MED. EWA LECH-MARAŃDA

(Wypowiedź podczas Forum Rynku Zdrowia 18-19.10.2021)

Artykuł Prof. Ewa Lech-Marańda: 5 wyzwań systemowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wszystkim osobom z nowotworami krwi i układu chłonnego rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, przeciw pneumokokom, obecnie zalecamy trzecią dawkę szczepienia przeciw COVID-19. Największe zaburzenia odporności mają chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. Mimo to warto szczepić, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego ? mówi prof. Iwona Hus, kierująca Oddziałem Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Osoby chorujące na nowotwory hematologiczne powinny szczepić się przeciw COVID-19, ale u niektórych z nich szczepionki działają słabiej. Czy faktycznie tak jest? Przeciw jakim chorobom chorzy powinni się zaszczepić?

Właściwie nie powinniśmy posługiwać się nazwą ?nowotwory hematologiczne?, tylko: ?nowotwory układu krwiotwórczego? i ?nowotwory układu chłonnego?. Chorzy na nowotwory układu chłonnego są grupą szczególnie wrażliwą na powikłania infekcyjne, ponieważ w ich przypadku komórki biorące udział w procesach odporności organizmu stają się właśnie komórkami nowotworowymi.

Największe zaburzenia odporności mają chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. W ich przypadku choroba ma wpływ na częstość powikłań infekcyjnych, a to właśnie powikłania infekcyjne należą do najczęstszych przyczyn zgonu. Ta grupa pacjentów ma też znacznie słabszą odpowiedź na szczepienia. Mimo to warto szczepić, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego.

Które szczepienia są dla tej grupy chorych najważniejsze? Nie chodzi tylko o szczepienia przeciw COVID-19?

Wszystkim pacjentom rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, a także szczepionkę przeciw pneumokokom. Warto pamiętać, że szczepienie przeciw grypie jest zalecane u wszystkich osób, także zdrowych; a przeciw pneumokokom?u dorosłych powyżej 65. roku życia. Jeśli chodzi o pracowników służby zdrowia, którzy opiekują się chorymi na szpiczaka, to szczepienia przeciw pneumokokom są zalecane powyżej 55. roku życia. Dostępne są dwie szczepionki; 13-walentna, skoniugowana (Prevenar-13) oraz 23-walentna, przeciw 23 szczepom bakterii, czyli Pneumovax.

Wszystkim osobom z nowotworami krwi i układu chłonnego zalecana jest obecnie trzecia dawka szczepienia przeciw COVID-19.

Jeśli to jest możliwe, warto wykonać szczepienia przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, gdyż chemioterapia ma wpływ na różne populacje komórek B i komórek T, podobnie jak na przeciwciała monoklonalne, przede wszystkim przeciwciała anty CD-20, stosowane u chorych na chłoniaki B-komórkowe, np. chłoniaka grudkowego, DLBCL czy chłoniaka z komórek płaszcza oraz przewlekłą białaczkę limfocytową. Rytuksymab, który łączy się z cząsteczką anty CD-20 na komórkach B, prowadzi do zniszczenia nie tylko ?chorych? limfocytów CD-20+, ale również zdrowych, tak więc ma wpływ na zaburzone wytwarzanie przeciwciał. Trzeba też pamiętać, że mechanizmy rozwoju komórek układu odporności są ze sobą powiązane, dlatego po zastosowaniu rytuksymabu ulega upośledzeniu również odpowiedź T-komórkowa, co ma wpływ m.in. na reaktywację wirusowego zapalenia wątroby czy innych zakażeń. Skuteczność szczepień w tej grupie pacjentów jest mniejsza, zarówno u chorych poddawanych immunoterapii jak i immunochemioterapii. Dlatego jeśli jest to możliwe, to warto byłoby szczepić chorych po postawieniu diagnozy, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, albo chorych w remisji.

Czy przed podaniem trzeciej dawki szczepienia przeciw COVID-19 należałoby sprawdzić, ile pacjent ma przeciwciał? Czy wiadomo, jaka ich ilość powinna być po szczepieniu, by mieć pewność, że pacjent odpowiedział na leczenie?

Nie wykonujemy rutynowo badań poziomu przeciwciał i obecnie wykonywanie takich oznaczeń nie jest rekomendowane przed trzecią dawką szczepionki przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. Poza tym nie ma też jasno określonej granicy, jakie powinno być miano przeciwciał, by można było określić, że szczepienie dostatecznie chroni przed zakażeniem. Warto też pamiętać, że jest bardzo wiele różnych metod oznaczania przeciwciał, badania wykonują różne laboratoria. Najlepiej postępować stosownie do zaleceń i po upływie 6 miesięcy od szczepienia drugą dawką podać pacjentowi trzecią dawkę. Jest to szczególnie ważne dla chorych poddawanych immunosupresji.

Czy z Pani doświadczeń widać, że chorzy zaszczepieni przeciw COVID-19, nie chorują?

Szczepionka nie chroni przed zachorowaniem, jej celem jest zmniejszenie ciężkości przebiegu COVID-19. Celem podania szczepienia nie jest uniknięcie zachorowania, tylko sytuacja, że jeśli pacjent ulegnie zakażeniu, to przebieg infekcji będzie łagodniejszy. Faktycznie, mogę potwierdzić, że osoby zaszczepione rzadziej wymagają hospitalizacji.

A jak powinny wyglądać szczepienia u pacjentów po przeszczepieniu szpiku?

Chorzy powinni być szczepieni, optymalnie byłoby zaszczepienie po pół roku od przeszczepienia szpiku. Jeśli jednak czekanie jest niebezpieczne, gdyż zbliża się kolejna fala COVID-19, to powinniśmy odczekać minimum trzy miesiące. Kalendarz szczepień po transplantacji szpiku jest znacznie bogatszy, gdyż oprócz grypy, pneumokoków i COVID-19 powinno się powtórzyć właściwie wszystkie szczepienia, jakie były wykonywane w dzieciństwie.

Jakie byłyby Pani najważniejsze zalecenia na czwartą falę COVID-19?

Biorąc pod uwagę, że  u chorych na nowotwory istnieje duże ryzyko słabszej odpowiedzi na szczepienia, to bardzo ważne jest to, żeby otoczenie pacjentów, czyli osoby, które z nimi mieszkają, opiekują się, również były zaszczepione. Jest szansa, że u nich odpowiedź na szczepienie będzie silniejsza, dzięki czemu one nie zachorują i nie będą stanowić ryzyka dla osób o słabszej odporności.

Ważne jest też to, żeby pacjenci mimo szczepienia nadal stosowali środki ostrożności, to znaczy: nosili maski, unikali dużych skupisk ludzkich. Warto pamiętać, że szczepienie nie jest gwarancją tego, że pacjent nie zachoruje. Ma spowodować, że ryzyko będzie mniejsze, nie jest jednak gwarancją, że tak się nie stanie.

Nawet zaszczepieni pacjenci nie mogą czuć się bezpieczni. Sama noszę maskę w pomieszczaniach, zgodnie z zaleceniami, choć jestem po szczepieniu trzecią dawką ? aby chronić i innych i siebie. Do końca nie wiemy, jakie powikłania może ten wirus wywołać. Układ odpornościowy chorych na nowotwory poddawanych leczeniu jest generalnie słabszy i odpowiedź immunologiczna na szczepienie może być słabsza. Osoby mające słabszy układ odporności, mogą słabiej odpowiedzieć na szczepienie, a więc też łatwiej ulec zakażeniu.Nie mamy jeszczedobrego systemu oceny odporności poszczepiennej, gdyż nawet, gdyby pacjent nie wytworzył dużej ilości przeciwciał, to jest jeszcze odpowiedź T-komórkowa. Niestety, mogą na nią wpływać niektóre stosowane terapie. Dlatego w przypadku pacjentów z nowotworami krwi i układu chłonnego trzeba liczyć się z ryzykiem gorszej odpowiedzi immunologicznej. 

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Iwona Hus: Chorzy na nowotwory układu chłonnego słabiej odpowiadają na szczepienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Drogi do znalezienia skutecznego leczenia każdego z nowotworów hematologicznych będą różne. Jest kilka kierunków; przede wszystkim są to terapie farmakologiczne oraz terapie komórkowe. W przypadku hematologii przełom widać np. w leczeniu hemofilii: na progu jest już terapia genowa, która spowoduje, że pacjent przestanie wymagać podawania czynnika VIII czy IX. Terapie genowe są już w trakcie rejestracji ?  mówi prof. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, onkolog kliniczny i transplantolog z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Jakich przełomów w leczeniu nowotworów hematologicznych możemy spodziewać się w najbliższym czasie?

Największy przełom będzie wtedy, gdy metody leczenia, które stosujemy w leczeniu chorób nowotworowych, będą nie tylko skuteczne, ale staną się przyjazne dla pacjentów.

Tak kiedyś się stanie?

Można o tym marzyć. Droga do tego jest mozolna, a poza tym warto pamiętać, że tych dróg jest co najmniej kilka. Drogi do znalezienia skutecznego leczenia każdego z nowotworów będą różne. Jest kilka kierunków; przede wszystkim są to terapie farmakologiczne oraz terapie komórkowe.

Jeśli chodzi o terapie komórkowe, to są to głównie przeszczepienia komórek krwiotwórczych, a obecnie ten proces jest kontynuowany w postaci komórek CAR-T. Na razie rozwój tych terapii jest na początkowym etapie, dane pokazują, że są przydatne w nielicznych wskazaniach. Ograniczeniem jest to, że tylko komórki nielicznych nowotworów mają na swojej powierzchni cel, który można łatwo zidentyfikować i który może zaatakować komórka układu odpornościowego odpowiednio zmieniona genetycznie. Np. w ostrej białaczce szpikowej takiego celu nie ma. Jest też problem z wewnętrzną heterogennością chorób nowotworowych; już dziś np. wiadomo, że jest kilkanaście odmian ostrej białaczki szpikowej, a przypuszczalnie odkryjemy ich jeszcze więcej.

Jeśli chodzi o terapie farmakologiczne, to również jest tu kilka dróg. To np. przeciwciała monoklonalne oraz leki skoniugowane, czyli połączenie przeciwciała monoklonalnego, zwykle wykorzystywanego jako nośnik, oraz cząsteczki, która zabija komórkę nowotworową, czyli np. cytostatyku.

Kilka takich terapii skoniugowanych już jest zarejestrowanych?

Tak, to np. brentuksymabwedotin. Właściwie ta nazwa jest nieprawidłowa; powinna raczej brzmieć: ?wedotynabrentuksymabowa?, gdyż lekiem, który niszczy komórkę nowotworową, jest wedotyna, czyli cytostatyk, a brentuksymab to jedynie nośnik, który ma ten lek dostarczyć do komórki.

Inną grupą są terapie drobnocząsteczkowe; ich prekursorem był imatynib. Obecnie w badaniach klinicznych różnych faz znajdują się tysiące tego typu cząsteczek. Są też leki z grupy tzw. inhibitorów punktów sprawdzania, czyli tzw. checkpoint inhibitors; to takie leki jak pembrolizumab, niwolumab, durwalumab. Kilka lat temu została przyznana nagroda Nobla za zrozumienie zjawiska, które stoi u podłoża zjawiska, na które te leki działają. Okazuje się, że układ odpornościowy atakuje komórki nowotworowe tylko do pewnego poziomu swojej aktywności, później wycofuje się, jakby uważając, że lepsza jest choroba niż atak komórek odpornościowych. Taki mechanizm zapewne wytworzył się podczas ewolucji, by układ odpornościowy nas nie zniszczył.

Czasem tłumaczyłem to zjawisko, odwołując się do przykładu II wojny światowej: w 1939 roku Polska nie miała planu jednoczesnej obrony przeciw ZSRR i Niemcom, gdyż taka obrona nie mogła być skuteczna, jako że przewaga potencjałów obydwu krajów byłaby miażdżąca, a obrona sprowadzałaby się do unicestwienia narodu. Podobnie w układzie odpornościowym mamy komórki, które są w stanie zabijać komórkę nowotworową; jeślibyśmy jednak rozmnażali je w sposób nieograniczony, to one by nas zabiły. Prawdopodobnie dlatego w pewnym momencie układ odpornościowy ?wyłącza się?, żeby nie zniszczyć organizmu. W przypadku wielu nowotworów jednak ta ?poprzeczka?, przy której układ odpornościowy wyłącza się, jest zawieszona za nisko. Jeśli się ją podniesie, można uzyskać dobry efekt leczniczy. Tak właśnie działają inhibitory punktów sprawdzania.

Imatynib okazał się przełomem w przewlekłej białaczce szpikowej (PBSz). Dlaczego tak trudno znaleźć podobne leki w innych nowotworach?

Obecnie wielu pacjentów żyje z PBSz tak samo długo, jakby na nią nie chorowali; warunkiem jest  przyjmowanie jednej tabletki dziennie imatynibu. Ta sytuacja to w pewnym sensie spełnienie marzenia o tym, że choroby nowotworowe można będzie leczyć w prosty sposób. Problem polega na tym, że jak na razie to rozwiązanie jest dostępne dla stosunkowo niewielkiej liczby chorób. Trwają bardzo intensywne badania, by znaleźć podobnie skuteczne leki dla innych chorób, jednak jak na razie nie widać dużego postępu. W przypadku ostrej białaczki szpikowej dla pewnej określonej mutacji są już nawet trzy terapie celowane, jednak one tylko w pewnym stopniu wzmagają efekt chemioterapii. Różnorodność genetyczna chorób, np. ostrej białaczki szpikowej czy szpiczaka, jest tak duża, że trzeba byłoby wytworzyć bardzo wiele tego typu terapii.

Wspominałem o różnych drogach, nie można jednak wykluczyć, że uda się np. znaleźć nowe substancje naturalne, które będą skuteczne w leczeniu nowotworów. Mówimy ?chemioterapia?, jednak jeśli chodzi o cytostatyki, to połowa z nich to substancje pochodzenia biologicznego, np. antybiotyki przeciwnowotworowe, czyli tzw. czerwona chemia. Z kolei winkrystyna to ekstrakt z barwinka rosnącego na Madagaskarze. Każdą cząsteczkę, która zostanie odkryta lub zsyntetyzowana, obecnie bada się jako potencjalnie antynowotworową. Jest wiele organizmów, jeszcze niepoznanych, np. znajdujących się np. w głębinach morskich. Mogą tam znajdować interesujące związki, które okażą się skuteczne.

Myślę, że jednego przełomu w leczeniu chorób hematoonkologicznych nie będzie, będzie ich raczej wiele. Przełomem może stać się odkrycie nowej drogi; podobnie jak przełomem stało się przed laty odkrycie imatynibu: pojawiła się substancja, która ma działanie przeciwnowotworowe, a nie jest cytostatykiem. To uruchomiło poszukiwania związków o zupełnie innej strukturze niż wcześniej badane.

Ogromne nadzieje są obecnie wiązane z komórkami CAR-T?

Podchodzę do tego ostrożnie, ponieważ jest to terapia bardzo skomplikowana, nigdy nie będzie tania. Można powiedzieć, że to w pewnym sensie powrót do tego, co było kiedyś, gdy pacjent przychodził do lekarza, otrzymywał receptę, szedł do apteki, gdzie farmaceuta przygotowywał dla niego lek. Później w znacznej mierze zostało to zastąpione przez leki gotowe. Obecnie znów jest odwrót do terapii personalizowanej, komórki CAR-T są przygotowywane dla pacjenta. Jest to jednak terapia o złożoności odpowiadającej przeszczepieniu szpiku. Poza tym np. w szpiczaku nie jest to terapia, która ma szansę wyleczyć. W przypadku chłoniaka z dużych komórek B (DLBCL) czy ostrej białaczki limfoblastycznej wyleczalność po zastosowaniu komórek CAR-T to 30-50 proc. Daleko w tym przypadku do skuteczności imatynibu w przewlekłej białaczce szpikowej, mimo ogromnego skomplikowania: komórki trzeba pobrać, wszczepić zmieniony gen, namnożyć zmienione komórki, podać pacjentowi. Stosujemy coś, co można porównać z GMO i? ratuje życie.

Jeśli natomiast chodzi nie o hematoonkologię, tylko szerzej o hematologię, to przełom widać np. w leczeniu hemofilii: na progu jest już terapia genowa, która spowoduje, że pacjent przestanie wymagać podawania czynnika VIII czy IX. Terapie genowe są już w trakcie rejestracji. Oczywiście, jeśli zostaną zarejestrowane, to wyzwaniem będzie podanie ich wszystkim pacjentom, jednak na pewno będzie to rewolucja.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Wiesław Jędrzejczak: To nie będzie jeden przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dzisiejsza hematoonkologia zmierza w kierunku takich terapii, które będą oszczędzały układ odpornościowy, nie niszcząc go tak, jak robiła to chemioterapia, oraz będą na tyle wzmacniały ten układ, żeby sam mógł rozpoznać i zwalczyć nowotwór. Nowoczesne leczenie nowotworów krwi coraz częściej zaczyna być stosowane już w pierwszej linii ? i my też powinniśmy do tego dążyć ? mówi prof. Bogusław Machaliński, kierownik Katedry Fizjopatologii i Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku SPSK1 w Szczecinie.

Hematoonkolodzy podkreślają, że to, co w ostatnich latach wydarzyło się w tej dziedzinie medycyny, jest prawdziwą rewolucją. Czy Pan Profesor się z tym zgadza?

Jak najbardziej. Ostatnie 15 lat to zupełnie inna historia medycyny niż to, z czym mieliśmy wcześniej do czynienia. Przedtem w terapii nowotworów krwi stosowaliśmy chemioterapię, która niekiedy okazywała się bardziej szkodliwa od powolniejszych negatywnych skutków rozwoju samego nowotworu. Dziś też z tej metody nie rezygnujemy, zwłaszcza w sytuacjach, gdy nie ma innej opcji skutecznego leczenia, ale coraz częściej możemy ją stosować w połączeniu z innymi terapiami, czyli w kombinacji leków cytostatycznych, immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów nieprawidłowo aktywowanych szlaków sygnałowania komórkowego w odpowiedniej sekwencji.

Przez te lata pojawiło się wiele nowych, coraz skuteczniejszych cząsteczek, wśród nich takich, które nie niszczą układu immunologicznego pacjenta, ale działają synergistycznie i wzmacniająco na odpowiedź obronną samego chorego. Są to m.in. przeciwciała bispecyficzne, inhibitory punktów kontrolnych cyklu komórkowego, ogólnie mówiąc: immunoterapie celowane. I wciąż pojawiają się nowe, dające coraz lepsze rokowania.

Jak np. terapia CAR-T cells, określana jako żyjący lek, okrzyknięta przyszłością światowej hematoonkologii, technologią już nie XXI, ale XXII wieku.

To też jest rodzaj immunoterapii, która wykorzystuje właśnie komórki układu immunologicznego do walki z nowotworem. Terapia maksymalnie spersonalizowana, dla każdego pacjenta jest opracowywany konstrukt, bazujący na jego komórkach odpornościowych, limfocytach T. Najpierw komórki te są izolowane, podczas specjalnego procesu filtrowania krwi, następnie przesyła się je do specjalistycznego laboratorium, gdzie następuje ich modyfikacja genetyczna genem kodującym receptor CAR ? to tzw. chimeryczny receptor antygenowy, umożliwiający rozpoznanie komórek nowotworowych. Zmodyfikowane limfocyty T są namnażane i z powrotem podawane, drogą jednorazowej infuzji, do organizmu pacjenta. Sama metodologia, chociaż stale modyfikowana i ulepszana, jest wciąż skomplikowana i przez to niestety droga.

Niestety polscy pacjenci zapewne jeszcze długo będą musieli czekać na dostęp do tej innowacyjnej terapii. Do tej pory mogło z niej skorzystać zaledwie kilku chorych. Mimo tej rewolucji, na którą powołują się hematoonkolodzy, w dalszym ciągu jest sporo takich grup osób, które mają utrudniony dostęp do wcześniejszych terapii, u nas nadal określanych jako innowacyjne, choć w gruncie rzeczy innowacyjnymi już być przestały. Jak wobec tego wyglądamy na tle innych krajów europejskich, czy nasze priorytety różnią się od ich priorytetów?

Jeśli chodzi o wiedzę, umiejętności naszych lekarzy, to reprezentujemy poziom europejski. A gdy mówimy o standardach i priorytetach, to dążymy do tego, aby były podobne jak w krajach zachodnich. Dzisiejsza hematoonkologia zmierza w kierunku takich terapii, które będą oszczędzały układ odpornościowy, nie niszcząc go tak, jak robiła to chemioterapia, oraz będą na tyle wzmacniały ten układ, żeby sam mógł rozpoznać i zwalczyć nowotwór.

Nowoczesne leczenie nowotworów krwi coraz częściej zaczyna być stosowane już w pierwszej linii ? i my też powinniśmy do tego dążyć. Nie może być tak, że pacjent uzyskuje do niego dostęp dopiero wówczas, kiedy jego układ odpornościowy jest już na tyle zmaltretowany, że nawet nowoczesna terapia, tak nowoczesna jak CAR-T, nie da rady. Dlatego absolutnym priorytetem powinien być coraz szerszy dostęp do nowoczesnego leczenia, i to od samego początku.

Wiele zmieniło się także w diagnostyce. Czy ona również powinna znaleźć się wśród priorytetów?

To bardzo istotne. Dzisiejsza nowoczesna diagnostyka molekularna, genetyczna umożliwia nie tylko wyszczególnienie konkretnych rodzajów mutacji, ale też pozwala na ich identyfikację ilościową. Dzięki temu jesteśmy w stanie kwalifikować chorych do poszczególnych grup ryzyka. Mamy coraz doskonalsze narzędzia diagnostyczne i powinno się je dalej rozwijać, bo dzięki nim będzie można podejmować skuteczniejsze decyzje dotyczące terapii. Od tego, czy diagnostyka wykaże łagodniejszą, czy bardziej agresywną postać nowotworu, będzie zależało leczenie. Do takich nowoczesnych technik diagnostycznych należy technologia NGS (next generation sequencing), technika odczytywania sekwencji, czyli kolejnych nukleotydów w cząsteczce DNA. Umożliwia ona w jednym badaniu analizę od kilkunastu do kilkudziesięciu markerów, czyli kilkudziesięciu sekwencji genetycznych, dzięki czemu możliwe jest wychwycenie tych mutacji, które mają wpływ na powstawanie choroby i jej rokowania.

Coraz częściej w przypadku nowotworów, także hematoonkologicznych, mówi się o epigenetyce. To także przyszłościowy kierunek?

Tu wkraczamy w dziedzinę prewencji, więc oczywiście jak najbardziej jest to ważne ? i dla diagnostyki, i dla podejmowanych terapii. O epigenetyce mówimy wówczas, gdy mamy do czynienia ze zmianami ekspresji genów, przy czym brak jest zmian w sekwencji nukleotydów w obrębie DNA, nie da się więc ich wytłumaczyć mutacjami, polimorfizmami, zmianami w obrębie chromosomów. Część chorób, w tym nowotworów krwi, może być wywołana właśnie zmianami epigenetycznymi, na co ma wpływ wiele czynników, m.in. środowiskowych. Nierzadko takich, które sami możemy modyfikować, np. sposób odżywiania, radzenie sobie ze stresem.

Choćbyśmy postawili sobie najbardziej obiecujące priorytety, bez nakładów finansowych nie zrobimy tego, co byśmy chcieli.

Otóż to, ale miejmy nadzieję, że i to się będzie zmieniać.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Bogusław Machaliński: W stronę immunoterapii i epigenetyki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Hematoonkologia to młoda dziedzina medycyny, w której obserwuje się niezwykle dynamiczny rozwój, począwszy od poznawania patomechanizmów leżących u podstaw poszczególnych nowotworów, a skończywszy na wdrażaniu nowoczesnych terapii, w tym głównie leków celowanych na wybrane szlaki komórkowe czy antygeny obecne na komórkach nowotworowych ? mówi prof. Ewą Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii.

Mówi się często, że hematoonkologia jest „lokomotywą postępu” w onkologii. W leczeniu wielu nowotworów hematologicznych dokonał się w ostatnim czasie ogromny postęp. Jednocześnie możliwości leczenia w Polsce nowymi terapiami pojawiały się ze sporym opóźnieniem. Ostatnie lata przyniosły jednak dużą zmianę: niemal każda lista refundacyjna przynosi coś nowego dla chorych hematoonkologicznych. Co dobrego w ostatnim czasie zadziało się w Polsce, jeśli chodzi o możliwości nowoczesnego leczenia w hematoonkologii?

Hematologia, w tym jej część dotycząca nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego, czyli hematoonkologia, to młoda dziedzina medycyny, w której obserwuje się niezwykle dynamiczny rozwój, począwszy od poznawania patomechanizmów leżących u podstaw poszczególnych nowotworów, a skończywszy na wdrażaniu nowoczesnych terapii, w tym głównie leków celowanych na wybrane szlaki komórkowe czy antygeny obecne na komórkach nowotworowych. Rzeczywiście można śmiało powiedzieć, że hematologia to ?lokomotywa postępu?, gdyż pierwsze leki celowane zostały wprowadzone w latach 90. XX wiekuwłaśnie dla chorych hematoonkologicznych. Mam tu na myśli imatynibstosowany u chorych na przewlekłą białaczkę szpikową i pierwsze przeciwciało monoklonalne anty-CD-20, czyli rytuksymab ? dla chorych na chłoniaki B-komórkowe. Od tego czasu ?lokomotywa postępu? porusza się bardzo szybko w świecie nowych leków wśród, których należy m.in. wymienić tzw. małe cząsteczki hamujące proliferację komórek nowotworowych (np. ibrutynib, idelalizyb, akalabrutynib) lub hamujące ich przedłużone przeżycie (wenetoklaks), nowe przeciwciała monoklonalne, w tym skoniugowane z lekami i toksynami (brentuksymabwedotyny, inotuzumabozogamycyny, polatuzumabwedotyny) orazprzeciwciała bispecyficzne (blinatumomab, mosunetuzumab), inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego (niwolumab, pembrolizumab), aż w końcu najnowsza przełomowa technologią wykorzystująca autologiczne limfocyty T z ekspresją chimerowego receptora antygenowego (CAR-T).

Jednocześnie trzeba podkreślić, że ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, dlatego też dostęp do nowoczesnych leków dla pacjentów hematoonkologicznych jest kluczowy. Wciągu ostatnich lat istotnie poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych w Polsce, bo o ile w latach 2017-2019 nowe substancje czynne były refundowane w Polsce średnio po około 3,5 roku od rejestracji przez Europejską Agencję Leków (EMA), to w 2019 roku proces ten znacznie przyspieszył i skrócił się o ponad rok. W ciągu ostatnich dwóch lat polscy pacjenci uzyskali dostęp do wielu skutecznych i nowoczesnych leków, takich jak:daratumumab i karflizomib (chorzy na nawrotowego lub opornego szpiczaka plazmocytowego), blinatumomab (chorzy na nawrotową lub oporną ostrą białaczkę limfoblastyczną), pegylowany interferon (chorzy na przewlekłe nowotwory mieloproliferacyjne), wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem (chorzy na oporną lub nawrotową przewlekłą białaczkę limfocytową), trójtlenek arsenu (chorzy na ostrą białaczkę promielocytową z niskim lub pośrednim ryzykiem w skojarzeniu z kwasem all-trans retinowym) oraz obinutuzumab w połączeniu z chemioterapią (chorzy na chłoniaka grudkowego).  W minionym roku 2020, w którymwszyscy skupialiśmy się w pierwszej kolejności na przeciwdziałaniu i walce z pandemią COVID-19, udało się również przeprowadzić wiele procesów refundacyjnych. I tak pacjenci z nawrotem lub progresją ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary?ego oraz chorzy na chłoniakaHodgkina z wysokim ryzkiem nawrotu po przeszczepieniu szpiku uzyskali możliwość leczenia brentuksymabemwedotyny. Chorzy na pierwotne chłoniaki skórne T-komórkowe otrzymali dostęp do pegylowanego interferonu. Chorzy na przewlekłą białaczkę szpikową i chorzy na ostrą białaczkę limfobastycznąPh(+) otrzymali możliwość leczenia ponatynibem. Chorzy na ostrą białaczkę limfoblastyczną B-komórkową z nawrotem lub opornością mogą być leczeni inotuzumabemozogamycyny, a chorzy w remisji hematologicznej, ale z obecnością choroby resztkowej – blinatumomabem. Udało się również rozszerzyć wskazania refundacyjne dla ibrutynibu dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, którzy mają oporność lub nawrót, a którzy nie mają zaburzeń genetycznych pod postacią delecji 17p lub mutacji genu TP53. Wszyscy czekaliśmy na tę możliwość, szczególnie w dobie pandemii, gdzie leczenie doustne może być prowadzone ambulatoryjnie.

Od maja bieżącego rokuna liście refundacyjnej mamy też kilka nowych leków, takich jak midostaruryna ? dla chorych na ostrą białaczkę szpikową z mutacją genu FLT3 oraz dla pacjentów z agresywną mastocytozą układową, mastocytozą układową ze współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz z białaczką mastocytarną.Chorych na nawrotowego lub opornego szpiczaka plazmocytowego będziemy mogli leczyć także karfizomibem w połączeniu z deksametazonem, a chorych wysokiego ryzyka, u których stosowano co najmniej 2 protokoły leczenia ? iksazomibem w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem.

Nowe, najbardziej skuteczne terapie są obecnie przesuwane do pierwszej linii. Jak bardzo jest to istotne dla poprawy rokowania pacjentów, żeby już w pierwszej linii byli najbardziej skutecznie leczeni?

Na naszych oczach zmieniają się standardy leczenia w hematologii, nowe leki, o zupełnie innych mechanizmach działania w porównaniu do klasycznych leków cytostatycznych, znajdują zastosowanie nie tylko u pacjentów w nawrocie czy oporności choroby, ale również w leczeniu pierwszej linii. Im skuteczniejsze leczenie zastosujemy na początku choroby, tym większa jest szansa na wydłużenie czasu wolnego od nawrotu choroby i wydłużenie całkowitego przeżycia. Przykładem jest chociażby zastosowanie wenetoklaksu w połączeniu z obinutuzumabem u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w pierwszej linii leczenia. Z kolei u starszych chorych na szpiczaka plazmocytowego? zastosowanie lenalidomidu z deksametazonem, czy u młodszych chorych kwalifikujących się do procedury przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych? daratumumabu w połączeniu z bortezomibem, talidomidem i deksametazonem w pierwszej linii terapii.

Jedną z nowych terapii w pierwszej linii jest w leczeniu PBL połączenie wenetoklaksu z obinotuzumabem. Czy możliwość zastosowania tej terapii, ograniczonej w czasie, a jednocześnie wolnej od chemioterapii, byłoby ważne dla polskich pacjentów? Jakie ta terapia ma przewagi, w stosunku do obecnego sposobu leczenia?

Tak, możliwość zastosowania wenetoklaksu z połączeniu z obinutuzumabem w pierwszej linii leczenia u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytowa, u których z powodu chorób współistniejących są przeciwskazania do leczenia schematem FCR (fludarabina, cyklofosfamid, rytuksymab) jest bardzo ważna z trzech powodów. Jest to leczenie bezpieczne, o znacznie mniej nasilonej toksyczności w porównaniu do chemioterapii. Po drugie jest to leczenie bardzo skuteczne, gdyż obserwacja pacjentów z badania CLL14 (badanie rejestracyjne dla schematu wenetoklaks z obinutuzumabem) wykazała, że po dwóch latach od zakończenia leczenia mediana przeżycia wolnego od progresji choroby u pacjentów leczonych wenetoklaksem z obinutuzumabem nie została osiągnięta, a w grupie kontrolnej, która była leczona obinutuzumabem z chlorambucylem wynosiła 35,6 miesięcy. Trzecim powodem jest czas leczenia, który przy schemacie wenetoklaks + obinutuzumabwynosi tylko 12 miesięcy.

Pacjenci hematoonkologiczni to w dobie COVID-19 pacjenci szczególnie wysokiego ryzyka, ze względu na chorobę i stosowane leczenie. Czy można to uznać jako jeden z powodów tego, że jeśli to możliwe, to warto byłoby stosować u nich schematy wolne od chemioterapii, ograniczone w czasie, co powoduje m.in. to, że nie muszą tak często zgłaszać się do szpitali?

Jak najbardziej, w dobie pandemii COVID-19 wszyscy zaczęliśmy zwracać większą uwagę na to, żeby ograniczyć do niezbędnego minimum hospitalizacje pacjentów. Dlatego prowadzenie terapii lekami doustnymi bardzo zyskało na znaczeniu. Wenetoklaks jest lekiem doustnym, który po wstępnym okresie eskalacji dawki, pacjenci mogą stosować w domu. W omawianym schemacie jest jeszcze obinutuzumab ? przeciwciało monoklonalne anty-CD20, które podaje się we wlewie dożylnym, w pierwszym dniu cyklu przez łącznie 6 cykli. Podanie tego leku musi odbywać się w szpitalu, ale u większości chorych mogą to być jednodniowe hospitalizacje w ramach oddziałów leczenia dziennego.

Jeśli chodzi o nowe terapie w hematoonkologii – to na co obecnie w Polsce najbardziej czekamy?

Największym wyzwaniem systemowym, klinicznym i organizacyjnym w 2021 roku będzie refundacja technologii CAR-T, która jest niekwestionowanym przełomem w leczeniu chorych hematologicznych i terapią wyczekiwaną przez wielu pacjentów z oporną ostrą białaczką limfoblastyczną czy z agresywnymi, opornymi lub nawrotowymi, chłoniakami B-komórkowymi. Mechanizm działania terapii CAR-T jest zupełnie różny od dotychczas stosowanych leków, gdyż wykorzystuje własne komórki pacjenta ? limfocyty, które wyposażone w specjalny receptor, są w stanie rozpoznać i precyzyjnie zniszczyć komórki nowotworowe. Drugą ważną terapią, o której już wcześniej rozmawiałyśmy to wenetoklaks z obinutuzumabem w pierwszej linii leczenia dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ?leczenie ograniczone w czasie, o bardzo dobrej skuteczności. Trzeba też wspomnieć o dwóch nowych, skutecznych lekach, zarejestrowanych w ubiegłym roku przez EMA. Pierwszy z nich to polatuzumabwedotyny (przeciwciało monoklonalne, anty CD79b, sprzężone z lekiem antymitotycznym), który został zarejestrowany dla dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Zastosowanie tego leku przedłuża całkowite przeżycie chorych w porównaniu ze standardową immuochemioterapią. Drugi lek to gliterytynibdla chorych z nawrotem ostrej białaczki szpikowej z mutacją FLT3, która występuje u ok. 30 proc. chorych, ale rokuje bardzo niepomyślnie.

Mówiąc o nowych terapiach, muszę wspomnieć o kilku lekach, które już nie są nowe, gdyż są od kilku lat stosowane i refundowane w innych krajach Unii Europejskiej, ale na które polscy pacjenci bardzo czekają. Mam tu na myśli ibrutynib dla chorych na chłoniaka z komórek płaszcza czy makroglobulinemię Waldenstöma. Są to rzadkie nowotwory, a w przypadku ich nawrotów ibrutynib jest bardzo skutecznym lekiem. Ibrutynib jest również potrzebny w pierwszej linii leczenia dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową z del17p lub mutacją TP53. W przypadku tych wskazań klinicznych jest kluczowe, aby został zainicjowany proces refundacyjny. Drugim lekiem potrzebnym w pierwszej linii leczenia dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, niekwalifikujących się do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych, jest lenalidomid.  Postęp w hematologii w ciągu ostatnich kilkunastu lat jest bardzo znaczny, a dzięki nowoczesnym technologiom lekowym możliwe jest przekształcenie chorób, które kiedyś doprowadzały do śmierci chorego w ciągu kilku lat, w choroby przewlekłe. Nie należy zapominać, że inwestycje w nowoczesne technologie lekowe w hematologii to nie tylko efektywność kliniczna, ale także korzystne efekty społeczne i ekonomiczne, gdyż zastosowanie nowych terapii i uzyskanie długotrwałych remisji choroby umożliwia części pacjentom powrót do aktywnego życia zawodowego i społecznego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Ewą Lech-Marańda: Hematoonkologia rozwija się bardzo dynamicznie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dostęp do nowoczesnych, skutecznych metod leczenia dla pacjentów jest bardzo ważny, jednak dziś najważniejsze wydaje się w ogóle utrzymanie ciągłości leczenia, ponieważ jest ona zagrożona. Walczymy o to, żeby była możliwość przyjmowania do szpitala przynajmniej najbardziej potrzebujących chorych ? mówi prof. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, onkolog kliniczny i transplantolog z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

W ostatnich dniach mamy dramatyczne informacje dotyczące dużej liczby zgonów nie tylko z powodu COVID-19, ale też innych chorób. Są też informacje o zamykaniu części oddziałów hematologicznych. Czy epidemia COVID-19 już przełożyła się na sytuację chorych hematoonkologicznie?

Zdecydowanie tak. Widać wyraźnie pogorszenie dostępu do leczenia. Problem jest po obydwu stronach. System ochrony zdrowia jeszcze przed pandemią był niewydolny, a teraz stał się jeszcze bardziej niewydolny. Żeby ochronić funkcjonowanie ośrodków, wprowadzono zasadę, że pacjent przed przyjęciem do szpitala musi mieć wykonany tekst w kierunku COVID-19. Oznacza to kilkudniowe opóźnienie w rozpoczynaniu leczenia. Drugą kwestią jest to, że pacjenci obawiają się kontaktu ze służbą zdrowia, w związku z tym często sami nie zgłaszają się na wizyty. Widzę to codziennie, zarówno pracując w poradni, jak w oddziale dziennym.

Jeśli chodzi o nowych pacjentów, to muszę przyznać, że bardzo dobrze sprawdza się karta DILO, jeśli jest wystawiona, gdyż przyspiesza diagnostykę w porównaniu z normalnym skierowaniem do hematologa. Jako alternatywa, część chorych prywatnie zgłasza się do hematologa, który ? jeśli podejrzewa nowotwór ? zaleca, żeby pacjent poszedł do lekarza pierwszego kontaktu i poprosił o wystawienie karty DILO, ponieważ pełna diagnostyka jest możliwa głównie w publicznej służbie zdrowia.

Dostęp do systemu ochrony zdrowia jest również ograniczony z powodu ograniczenia liczby łóżek. Osoba podejrzana o zakażenie musi przebywać na sali sama i tym samym ?blokuje? inne łóżka na tej samej sali, dlatego liczba wolnych łóżek jest mniejsza (a nie są one ?ukrywane?). Druga kwestia to braki personelu. Trzecia to problemy organizacyjne ? wciąż nie wiadomo, jakie przyjąć rozwiązanie: czy wyznaczyć oddzielne ośrodki, które mają przyjmować pacjentów hematoonkologicznych z COVID-19? Kto tych chorych ma leczyć? Niestety, szpitale covidowe z reguły nie mają kompetencji do leczenia chorych hematologicznie.

Leczenie onkologiczne może być kontynuowane w przypadku zachorowania na COVID-19?

Raczej nie, jednak chorych hematologicznych często trzeba intensywniej leczyć z powodu COVID-19, ponieważ zwykle mają dodatkowe niedobory odporności.

Jak w hematoonkologii sprawdziły się teleporady?

Epidemia przyspieszyła wprowadzenie porad telefonicznych, potrzebne byłoby również wprowadzenie porad elektronicznych. Jest duża grupa pacjentów hematologicznych, którzy w danym momencie nie wymagają leczenia, muszą być jednak stale obserwowani, czy ich stan zdrowia nie pogarsza się. W wielu przypadkach pacjenci mogliby przesyłać lekarzowi np. mailem aktualne wyniki badań, niestety, na podstawie maila nie można zarejestrować wizyty, a ja nie mogę nawet dokonać wpisu do historii choroby pacjenta. Nadal mamy dominację biurokracji nad faktyczną pracą.

Gdy byłem konsultantem krajowym, przez wiele lat walczyłem o możliwość wprowadzenia teleporad. Epidemia COVID-19 rozwiązała tę kwestię, jednak biurokracja pozostała. Gdyby polską ochronę zdrowia udało się odbiurokratyzować, zyskalibyśmy czas lekarzy, dlatego że bardzo duża część pracy fachowego personelu jest marnowana na wypełnianie dokumentów czy aplikacji komputerowych. Przykładem jest system monitorowania programów terapeutycznych (SMPT); do tej pory nie widziałem żadnych analiz z tego systemu. Zbiera się dane, których się nie analizuje, więc po co to robić? Lekarzom zabiera to czas, dziś tak potrzebny dla pacjentów.

Już widać, że przez COVID-19 umiera więcej chorych hematoonkologicznych?

Niestety, tak. Kilkoro moich pacjentów już nie ma, a często były to osoby w początkowym stadium leczenia, które przebiegało bez większych powikłań. Zachorowali jednak na COVID-19 i ta choroba przyspieszyła ich zgon.

Często podkreśla się, że w hematoonkologii niezwykle ważny jest dostęp do nowoczesnego leczenia, choćby dlatego, że nie można zastosować np. metod chirurgicznych czy radioterapii. Czy obecnie decyzje dotyczące refundacji nowych leków czy rozszerzania programów lekowych nie powinny zapadać szybciej?

Dostęp do nowoczesnych, skutecznych metod leczenia dla pacjentów jest bardzo ważny, jednak dziś najważniejsze wydaje się w ogóle utrzymanie ciągłości leczenia, ponieważ jest ona zagrożona. Kierownikom klinik spędza sen z powiek to, żeby utrzymać ciągłość pracy ośrodka, nie doprowadzić do sytuacji, gdy duża część personelu będzie zakażona lub na kwarantannie. Walczymy o utrzymanie ciągłości leczenia, o to, żeby była możliwość przyjmowania do szpitala przynajmniej najbardziej potrzebujących chorych.

Wygląda na to, że z epidemią będziemy zmagać się jeszcze wiele miesięcy. Wprowadzenie jakich zmian teraz byłoby, według Pana Profesora, najpilniejsze?

Sytuacja jest bardzo trudna, jednak kilka prostych rzeczy powinno być pilnie zrealizowanych. To np. kwestia szczepień przeciw grypie personelu medycznego ? obecnie np. w naszym szpitalu tylko ok. 20 proc. personelu zostało zaszczepionych przeciw grypie. Druga rzecz to kwestia testowania personelu bezobjawowego; uważam, że powinno się ono odbywać przynajmniej raz w miesiącu, a ja ostatnio byłem testowany w lipcu. Trzecia sprawa do właściwe kohortowanie chorych: powinny być odrębne ścieżki przyjmowania chorych bez COVID-19 i chorych z podejrzeniem COVID-19, by zminimalizować ryzyko zakażeń.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Wiesław Jędrzejczak: Walczymy o utrzymanie ciągłości leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie mamy nowe sposoby leczenia w pierwszej linii. Jednym z ich  jest połączenie wenetoklaksu z obituzumabem. Atutem tej terapii jest to, że jest ona stosowana przez czas określony: 12 miesięcy ? mówi prof. Iwona Hus, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. 

Jak w świetle nowych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) wyglądają możliwości leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej dla polskich pacjentów?

Niestety, w świetle zaleceń ESMO dostęp do leczenia PBL dla polskich pacjentów w pierwszej linii wygląda źle. Już we wcześniejszych zaleceniach ESM0, opublikowanych w 2015 roku, lekiem z wyboru dla chorych z delecją 17/mutacją TP53 był ibrutynib lub – jeśli pacjent nie kwalifikuje się do ibrutynibu – wenetoklaks. W Polsce do dziś nie ma dostępu do nowych terapii dla pacjentów z tymi zaburzeniami genetycznymi, otrzymują oni immunochemioterapię, podczas gdy nie jest ona już dla nich zalecana.

Celem badań klinicznych, które nadal są prowadzone, jest możliwość zastosowania nowych terapii przez czas określony. W monoterapii zarówno ibrutynib, jak wenetoklaks, są stosowane w sposób ciągły, jednak wtedy może pojawić się kwestia działań niepożądanych, pogorszenia jakości życia oraz wysokich kosztów terapii. Dlatego próbowano tak skonstruować badania kliniczne i tak dobrać terapie, żeby można było stosować leczenie przez czas określony. W badaniu trzeciej fazy połączenie wenetoklaksu z rytuksymabem (stosowane przez dwa lata) było porównywane z bendamustyną i rytuksymabem. Okazało się, że znacznie większe korzyści odnieśli chorzy leczeni wenetoklaksem i rytuksymabem: zarówno jeśli chodzi o odsetki remisji i czas do progresji choroby, jak i czas całkowitego przeżycia. Korzyści były związane z uzyskaniem głębszej odpowiedzi, czyli eradykacją minimalnej choroby resztkowej.

Natomiast w badaniu klinicznym 3. Fazy CLL14 u chorych, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii w pierwszej linii zastosowano przez 12 miesięcy wenetoklaks w połączeniu z obinutuzumabem. Wenetoklaks jest inhibitorem BCL2, lekiem o dosyć uniwersalnym mechanizmie działania: hamuje białko, które blokuje śmierć komórek nowotworowych. Obinutuzumab to przeciwciało monoklonalne anty CD20, o działaniu silniejszym niż rytuksymab. W badaniu CLL14 uzyskano istotnie większe odsetki remisji, wydłużenie czasu do progresji choroby, w porównaniu do dotychczasowego standardu, czyli połączenia obinutuzumabu z chlorambucylem. Uzyskano również istotnie większą eradykację choroby resztkowej.

Jest to nowa jakość leczenia, dlatego ten schemat znalazł się w zaleceniach ESMO 2020. Nie uzyskano różnicy w całkowitym czasie przeżycia, trzeba jednak pamiętać, że PBL jest chorobą przewlekłą, a w dobie nowoczesnego leczenia – jeszcze bardziej przewlekłą. W związku z tym  potrzebny jest długi czas, by ocenić różnicę w całkowitym przeżyciu. Kolejną ważną kwestią jest też to, że ten schemat jest również skuteczny u chorych z delecją 17p/mutacją TP53. Pomimo że w badaniu CLL14 populacją badaną byli chorzy niekwalifikujący się do intensywnej immunochemioterapii, to zarówno FDA, jak EMA zarejestrowały ten schemat u wszystkich chorych na PBL w pierwszej linii leczenia. Niestety, w Polsce nie mamy dostępności do takiego schematu – dla żadnej grupy chorych.

Obecnie w Polsce jest możliwość stosowania wenetoklasu z rytuksymabem w drugiej linii leczenia. Dlaczego tak ważne byłoby zastosowanie połączenia wenetoklaksu z obinutuzumabem już w pierwszej linii leczenia?

Im wcześniej zastosujemy nowe metody leczenia, tym są one skuteczniejsze. To również pokazywały badania nad ibrutynibem: im wcześniej leczenie było rozpoczynane, tym jego wyniki były lepsze niż w kolejnych liniach. Terapia wenetoklaksem i obinutuzumabem zastosowana w pierwszej linii wywołuje u dużej części pacjentów głęboką remisję i eradykację choroby resztkowej.

Eredykacja choroby resztkowej to większa szansa, że choroba nie powróci?

O eradykacji minimalnej choroby resztkowej mówimy, gdy liczba komórek nowotworowych w szpiku kostnym i krwi spada poniżej jednej komórki na 10 tys. zdrowych leukocytów. Pacjenci, u których udało się wyeliminować minimalną chorobę resztkową, mają znacznie lepsze rokowanie, niż ci, u których nie udało się jej uzyskać. Uzyskanie eradykacji choroby resztkowej koreluje z czasem odpowiedzi na leczenie i oznacza, że ta odpowiedź jest dłuższa. To bardzo istotne, ponieważ wiadomo, że organizm trudniej znosi kolejne terapie.

Stosowanie wenetoklaksu z obinotuzumabem jest o tyle istotne, że jest to leczenie przez czas określony: podajemy je przez rok. Potem, jeśli odpowiedź jest głęboka, pacjent może przez długi czas nie otrzymywać leczenia. Przewlekła białaczka limfocytowa to choroba osób starszych, dlatego bardzo ważny jest jak najdłuższy czas bez leczenia. Jeżeli po pewnym czasie pojawiłby się nawrót choroby, to można wenetoklaks zastosować jeszcze raz (jeśli wcześniejsza odpowiedź była długa) albo inną terapię celowaną, np. ibrutynib. Wenetoklaks jest lekiem, który pozwala uzyskać eradykację minimalnej choroby resztkowej, a jeśli połączymy go z przeciwciałem anty-CD20, to odsetek chorych z eradykacją choroby resztkowej jest jeszcze większy. Sądzę, że leczenie ograniczone w czasie to leczenie przyszłości. W zaleceniach towarzystw naukowych, w tym ESMO, wyraźnie widać odejście od immunochemioterapii, a przede wszystkim od chemioterapii, na rzecz nowoczesnego leczenia.

Tak jak Pani Profesor wspomniała, to leczenie jest zalecane wszystkim pacjentom, jednak gdyby wyodrębnić grupę pacjentów, którzy najbardziej skorzystaliby z takiej terapii?

W badaniu klinicznym, rejestracyjnym, uczestniczyli pacjenci, którzy nie kwalifikują się do intensywnej immunochemioterapii. Uważam, że ważne by było, żeby takie leczenie mogli również otrzymywać chorzy z delecją 17p/mutacją TP53, a także pacjenci z niezmutowanymi genami dla IGVH, ponieważ również oni gorzej odpowiadają na immunochemioterapię.

Jak wygląda kwestia działań niepożądanych?

W badaniu brali udział pacjenci, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii, tak więc to byli pacjenci starsi, bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi. Oczywiście, to leczenie na pewno nie jest pozbawione toksyczności, podobnie jak każde skuteczne leczenie, jednak nawet biorąc pod uwagę, że grupą leczoną byli chorzy niekwalifikujący się do intensywnej immunochemioterapii, a tolerancja leczenia była dobra, to widać, że leczenie jest stosunkowo bezpieczne. Na pewno bardzo byśmy chcieli, żeby ten schemat był dostępny w Polsce – dla dobra pacjentów.

Jak obecnie wygląda sytuacja pacjentów hematoonkologicznych w dobie pandemii?

To bardzo trudny czas zarówno dla lekarzy, jak dla pacjentów, ponieważ w wielu ośrodkach hematologicznych jest spora liczba zakażonych pacjentów. Chemioterapia i osłabienie odporności narażają pacjentów na ciężki przebieg COVID-19. Często nie możemy pacjentów leczyć, wiele oddziałów jest zamkniętych. Nie wiemy też, kiedy możemy pacjentów ponownie zacząć leczyć, po przebyciu zakażenia COVID-19.

Widzimy też, że pacjenci zgłaszają się do ośrodków hematoonkologicznych z opóźnieniem, mają poważniejsze objawy, również dlatego, że jest utrudniony dostęp do lekarzy pierwszego kontaktu, do diagnostyki. Niestety, przekłada się to na ich gorsze rokowanie.

Artykuł Terapia ograniczona w czasie w PBL to leczenie przyszłości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce mamy centra Breast Cancer Unit, potrzebne są też centra leczenia szpiczaka. Kompleksowe i interdyscyplinarne podejście sprawdza się w medycynie ? mówi prof. UJ  Artur Jurczyszyn  z Katedry Hematologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.

?Wszystkie twarze szpiczaka?: książka wydana na 100-lecie niepodległości Polski, to niecodzienna pozycja. Zwłaszcza, że właśnie powstała niejako jej druga część w postaci kalendarza na 2021 rok. Skąd pomysł?

W marcu 2018 roku byłem na prelekcji Wojciecha Szatkowskiego, związanego z Muzeum Tatrzańskim, który z wielką pasją opowiadał o swoim projekcie ?Narciarstwo wolności?, na stulecie odzyskania niepodległości przez Polskę. Zdobył 100 szczytów na stulecie odzyskania niepodległości. Gdy go słuchałem, zastanawiałem się, co ja mogę zrobić jako lekarz, aby uczcić tę unikalną rocznicę. Wpadłem na pomysł, aby zebrać swoich pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym (mam ich wielu) i opisać, pokazując jednocześnie unikalność, heterogenność i niepowtarzalność szpiczaka. Nie ma dwóch takich samych pacjentów; każdy jest zagadką, tajemnicą; dla mnie, jako lekarza, to pasjonujące. Są pacjenci, którzy z tą chorobą żyją tylko kilka tygodni lub miesięcy, ale mam też pacjenta, który żyje już 26 lat.

Promocja książki odbyła się w Collegium Medicum na Uniwersytecie Jagiellońskim 11 listopada 2018 roku. Na sali było ok. 200 osób; to była niesamowita chwila, gdy wszyscy wstali i zaśpiewali hymn Polski przy akompaniamencie zespołu Joachima Mencla. Później pomyślałem, że warto promować książkę i Polskę, dlatego przetłumaczyłem ?Wszystkie twarze szpiczaka? na angielski. Promocja odbyła się w ubiegłym roku podczas międzynarodowej konferencji hematologicznej w Bostonie. Książka spotkała się z dużym zainteresowaniem. Mam znajomego z Paryża, który uczy z niej studentów; pokazując, jak pacjenci mogą chorować, jakie są symptomy szpiczaka. A jeśli chodzi o kalendarz, to na pomysł jego stworzenia wpadłem już w czasie pandemii. Zawsze wydajemy kalendarz związany z coroczną wrześniową konferencją, którą organizuję i zapraszam na nią światowych liderów hematologii. W tym roku konferencja nie mogła się odbyć z powodu pandemii, poprosiłem jednak hematologów z całego świata, żeby sfotografowali się z książką. Sześćdziesiąt osób odpowiedziało na moją prośbę. Tak powstał kalendarz, który jest też promocją książki.

Czym zajmuje się prowadzona przez Pana fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka?

Powstała 12 lat temu; ideą jej stworzenia było powołanie centrum leczenia szpiczaka, w którym pacjent miałby kompleksową, interdyscyplinarną opiekę i pomoc. Szpiczak wymaga takiego podejścia. Hematoonkolog prowadzi leczenie, musi jednak współpracować z innymi specjalistami np. z nefrologiem, ortopedą, neurochirurgiem, radioterapeutą, rehabilitantem. Powstanie centrum zagwarantowałoby pacjentom najlepszą opiekę. Wiemy, że pacjenci żyją coraz dłużej, dzięki coraz bardziej nowoczesnemu leczeniu. Nie ma drugiej choroby onkologicznej czy hematoonkologicznej, w której przez ostatnie 20 lat zarejestrowano aż 12 nowych leków. Dawniej szpiczak to był wyrok, pacjenci żyli 2-3 lata. Obecnie żyją nawet 10-15 lat, często jednak zmagają się z wieloma problemami. Wymagają opieki ortopedycznej (ze względu na kruche kości), nefrologicznej (z uwagi na niewydolność nerek, neurologicznej (ze względu na powikłania po lekach i polineuropatię). W Polsce mamy już centra Breast Cancer Unit, potrzebne są też centra leczenia szpiczaka plazmocytowego. Kompleksowe i interdyscyplinarne podejście sprawdza się w medycynie.

Czy udało się stworzyć takie centrum w Krakowie?

Niestety, jeszcze nie. Rok temu powstał nowy Szpital Uniwersytecki, natomiast nie została tam przeniesiona Klinika Hematologii z oddziałem przeszczepiana szpiku. Wybuchła epidemia COVID-19, zostaliśmy w starym budynku, ponieważ nie można pracować w szpitalu COVID-owym z pacjentami hematologicznymi i onkologicznymi.

Uważam, że w Polsce powinno być kilka centrów leczenia szpiczaka. Wiele można zmienić w leczeniu tej choroby. Niedawno został opublikowany raport na ten temat. Jest w nim jasno powiedziane, że w Polsce np. zbyt rzadko wykonujemy autoprzeszczepienia szpiku: ok. 20 proc. pacjentów, a powinno to być co najmniej drugie tyle. Pacjenci, którzy mieli przeszczep, mają szansę na dłuższe życie.

Przeszczepów jest mało, ponieważ pacjenci są w Polsce za późno diagnozowani czy dlatego, że brakuje ośrodków przeszczepowych?

Na pewno zbyt mało jest centrów przeszczepowych. Pacjenci w Polsce czekają na przeszczep średnio około roku, a powinien on być wykonany jak najszybciej ? do pół roku od rozpoznania. Współpracuję z kilkoma ośrodkami przeszczepowymi z racji tego, że wielu moich pacjentów choruje na szpiczaka. Widzę, że na przeszczep czekają pacjenci w całej Polsce, nie tylko chorzy na szpiczaka, ale też na białaczkę, chłoniaki.

Wracając do fundacji: czym jeszcze się zajmujecie?

Skupiamy się na trzech filarach. Pierwszym jest działalność edukacyjna. Organizujemy konferencje, szkolenia dla lekarzy i pacjentów, publikujemy książki i artykuły naukowe. Drugi filar to wspieranie pacjentów ze szpiczakiem. Stworzyliśmy krakowską grupę wsparcia: był to pomysł jednej z moich pacjentek, niestety już nieżyjącej ? pani Barbary Bohosiewicz. W czasie pandemii spotykamy się online, to bardzo ważne dla pacjentów. Staramy się też organizować pomoc dla szpitali, oddziałów hematologicznych. W tym roku zakupiliśmy sprzęt do terapii tlenowej wysokoprzepływowej.

Przede wszystkim jednak walczymy o to, aby Polska nie była w ogonie Europy, jeśli chodzi o dostępność do nowoczesnych terapii. Cieszymy się, że pacjenci od dwóch lat mają dostęp do nowych leków, które zmieniły obraz leczenia tej choroby, wielu jednak nadal brakuje. W całej Europie stosuje się lenalidomid po przeszczepieniu szpiku jako leczenie podtrzymujące, natomiast polscy pacjenci nadal muszą o takie leczenie walczyć. Pod tym względem odstajemy od Europy. Nawet w Czechach, Rumunii czy na Litwie pacjenci ze szpiczakiem mają większy dostęp do nowoczesnego leczenia. To ważne, bo chociaż szpiczak jest zwykle chorobą ludzi starszych, to jednak coraz częściej widzę młodszych pacjentów. Niedawno konsultowałem 45-latka, ojca dwojga dzieci; niestety ma czwarty nawrót choroby. W Polsce nie ma już dla niego dostępu do żadnego nowoczesnego leczenia.

Organizujecie również skiturowe spotkania górskie, w których uczestniczą m.in. pacjenci, ich rodziny, lekarze. Skąd ten pomysł?

Staramy się integrować różne środowiska. W spotkaniach górskich uczestniczą pacjenci, lekarze, przyjaciele fundacji, którzy lubią góry. Dzielimy się na dwie grupy: skiturowców i piechurów, a poza wyjściem w góry jest też wykład lub spotkanie z interesującymi osobami, aukcje na rzecz fundacji. Staramy się zbierać środki m.in. na zakup sprzętu. W ubiegłym roku zbieraliśmy pieniądze na OptiFlow, wspomagający oddychanie. Udało nam się kupić dwa aparaty, przydają się podczas pandemii. Obecnie wydajemy też książkę ?Jak aktywnie żyć z nowotworem??, której redaktorem naukowym jest prof. Piotr Majcher wspólnie ze mną. Liczba pacjentów z nowotworami zwiększa się, wielu jest po zakończeniu leczenia; nie wiedzą, jaki tryb życia mają prowadzić. Boją się żyć aktywnie. Taka książka jest im bardzo potrzebna.

Wydajemy też książkę: ?Wit Stwosz i medycyna?. W tym roku obchodzimy 70-lecie śmierci prof. Franciszka Waltera, który napisał książkę ?Wit Stwosz. Rzeźbiarz chorób skórnych?. Zwrócił on uwagę, że na ołtarzu Wita Stwosza znalazły się osoby z chorobami skóry i opisał je. Stwierdziłem, że warto wznowić tę książkę; a dodatkowo będzie tam kilka nowych rozdziałów m.in. o tym, jak aktualnie leczy się choroby skóry i gruźlicę. Obydwie książki chcemy wydać już na początku przyszłego roku.

Niedawno napisał pan, że rodziny chorych na szpiczaka powinny się badać. Są w grupie zagrożenia zachorowania na szpiczaka?

Są prowadzone na ten temat badania, niedawno opublikowane w ?Nature?. Chciałbym stworzyć projekt badania, obejmującego osoby bliskie pacjentów ? dzieci, rodziców, rodzeństwo: należy wykonać kilka prostych badań, takich jak morfologia, OB, elektroforeza białek, badanie ogólne moczu. Gdyby badania nie wyszły prawidłowo, trzeba będzie pogłębić diagnostykę.

Fundacja organizuje m.in. spotkania górskie, w których uczestniczą pacjenci, ich rodziny, lekarze i przyjaciele Fundacji.

Prof. UJ  Artur Jurczyszyn, specjalista chorób wewnętrznych i hematologii, Katedra Hematologii Collegium Medicum w Krakowie. Współzałożyciel i prezes Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka), przewodniczący Oddziału Krakowskiego Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów

Artykuł Prof. Artur Jurczyszyn: Potrzebne są centra leczenia szpiczaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamy coraz doskonalsze narzędzia diagnostyczne i musimy je nadal rozwijać, bo dzięki nim będzie można podejmować skuteczniejsze decyzje dotyczące terapii ? mówi prof. dr hab. n. med. Bogusław Machaliński, specjalista chorób wewnętrznych, hematologii i transplantologii klinicznej, kierownik Katedry Fizjopatologii i Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku SPSK1 w Szczecinie.

Hematoonkolodzy podkreślają, że to, co w ostatnich latach wydarzyło się w tej dziedzinie medycyny, jest prawdziwą rewolucją. Czy Pan Profesor się z tym zgadza?

Jak najbardziej. Ostatnie 15 lat to zupełnie inna historia medycyny niż to, z czym mieliśmy wcześniej do czynienia. Przedtem w terapii nowotworów krwi stosowaliśmy chemioterapię, która niekiedy okazywała się bardziej szkodliwa od powolniejszych negatywnych skutków rozwoju samego nowotworu. Dziś też z tej metody nie rezygnujemy, zwłaszcza w sytuacjach, gdy nie ma innej opcji skutecznego leczenia, ale coraz częściej możemy ją stosować w połączeniu z innymi terapiami, czyli w kombinacji leków cytostatycznych, immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów nieprawidłowo aktywowanych szlaków sygnałowania komórkowego w odpowiedniej sekwencji.

Przez te lata pojawiło się wiele nowych, coraz skuteczniejszych cząsteczek, wśród nich takich, które nie niszczą układu immunologicznego pacjenta, ale działają synergistycznie i wzmacniająco na odpowiedź obronną samego chorego. Są to m.in. przeciwciała bispecyficzne, inhibitory punktów kontrolnych cyklu komórkowego, ogólnie mówiąc: immunoterapie celowane. I wciąż pojawiają się nowe, dające coraz lepsze rokowania.

Jak np. terapia CAR-T cells, określana jako żyjący lek, okrzyknięta przyszłością światowej hematoonkologii, technologią już nie XXI, ale XXII wieku.

To też jest rodzaj immunoterapii, która wykorzystuje właśnie komórki układu immunologicznego do walki z nowotworem. Terapia maksymalnie spersonalizowana, dla każdego pacjenta jest opracowywany konstrukt, bazujący na jego komórkach odpornościowych, limfocytach T. Najpierw komórki te są izolowane, podczas specjalnego procesu filtrowania krwi, następnie przesyła się je do specjalistycznego laboratorium, gdzie następuje ich modyfikacja genetyczna genem kodującym receptor CAR ? to tzw. chimeryczny receptor antygenowy, umożliwiający rozpoznanie komórek nowotworowych. Zmodyfikowane limfocyty T są namnażane i z powrotem podawane, drogą jednorazowej infuzji, do organizmu pacjenta. Sama metodologia, chociaż stale modyfikowana i ulepszana, jest wciąż skomplikowana i przez to niestety droga.

Niestety polscy pacjenci zapewne jeszcze długo będą musieli czekać na dostęp do tej innowacyjnej terapii. Do tej pory mogło z niej skorzystać zaledwie kilku chorych. Mimo tej rewolucji, na którą powołują się hematoonkolodzy, w dalszym ciągu jest sporo takich grup osób, które mają utrudniony dostęp do wcześniejszych terapii, u nas nadal określanych jako innowacyjne, choć w gruncie rzeczy innowacyjnymi już być przestały. Jak wobec tego wyglądamy na tle innych krajów europejskich, czy nasze priorytety różnią się od ich priorytetów?

Jeśli chodzi o wiedzę, umiejętności naszych lekarzy, to reprezentujemy poziom europejski. A gdy mówimy o standardach i priorytetach, to dążymy do tego, aby były podobne jak w krajach zachodnich. Dzisiejsza hematoonkologia zmierza w kierunku takich terapii, które będą oszczędzały układ odpornościowy, nie niszcząc go tak, jak robiła to chemioterapia, oraz będą na tyle wzmacniały ten układ, żeby sam mógł rozpoznać i zwalczyć nowotwór. Nowoczesne leczenie nowotworów krwi coraz częściej zaczyna być stosowane już w pierwszej linii ? i my też powinniśmy do tego dążyć. Nie może być tak, że pacjent uzyskuje do niego dostęp dopiero wówczas, kiedy jego układ odpornościowy jest już na tyle zmaltretowany, że nawet nowoczesna terapia, tak nowoczesna jak CAR-T, nie da rady. Dlatego absolutnym priorytetem powinien być coraz szerszy dostęp do nowoczesnego leczenia, i to od samego początku.

Wiele zmieniło się także w diagnostyce. Czy ona również powinna znaleźć się wśród priorytetów?

To bardzo istotne. Dzisiejsza nowoczesna diagnostyka molekularna, genetyczna umożliwia nie tylko wyszczególnienie konkretnych rodzajów mutacji, ale też pozwala na ich identyfikację ilościową. Dzięki temu jesteśmy w stanie kwalifikować chorych do poszczególnych grup ryzyka. Mamy coraz doskonalsze narzędzia diagnostyczne i powinno się je dalej rozwijać, bo dzięki nim będzie można podejmować skuteczniejsze decyzje dotyczące terapii. Od tego, czy diagnostyka wykaże łagodniejszą, czy bardziej agresywną postać nowotworu, będzie zależało leczenie. Do takich nowoczesnych technik diagnostycznych należy technologia NGS (next generation sequencing), technika odczytywania sekwencji, czyli kolejnych nukleotydów w cząsteczce DNA. Umożliwia ona w jednym badaniu analizę od kilkunastu do kilkudziesięciu markerów, czyli kilkudziesięciu sekwencji genetycznych, dzięki czemu możliwe jest wychwycenie tych mutacji, które mają wpływ na powstawanie choroby i jej rokowania.

Coraz częściej w przypadku nowotworów, także hematoonkologicznych, mówi się o epigenetyce. To także przyszłościowy kierunek?

Tu wkraczamy w dziedzinę prewencji, więc oczywiście jak najbardziej jest to ważne ? i dla diagnostyki, i dla podejmowanych terapii. O epigenetyce mówimy wówczas, gdy mamy do czynienia ze zmianami ekspresji genów, przy czym brak jest zmian w sekwencji nukleotydów w obrębie DNA, nie da się więc ich wytłumaczyć mutacjami, polimorfizmami, zmianami w obrębie chromosomów. Część chorób, w tym nowotworów krwi, może być wywołana właśnie zmianami epigenetycznymi, na co ma wpływ wiele czynników, m.in. środowiskowych. Nierzadko takich, które sami możemy modyfikować, np. sposób odżywiania, radzenie sobie ze stresem.

Choćbyśmy postawili sobie najbardziej obiecujące priorytety, bez nakładów finansowych nie zrobimy tego, co byśmy chcieli.

Otóż to, ale miejmy nadzieję, że i to się będzie zmieniać.

 Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W hematoonkologii będziemy szli w kierunku immunoterapii i epigenetyki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czym przewlekła białaczka limfocytowa różni się od innych typów białaczek, jak ją leczyć i na co powinni zwrócić szczególną uwagę pacjenci w dobie epidemii koronawirusa ? mówi prof. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, onkolog kliniczny i transplantolog z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM

Co wyróżnia przewlekłą białaczkę limfocytową od innych typów białaczek?

Przede wszystkim to, że nie jest to choroba nadprodukcji komórek, ale ich niedoumierania. To choroba, w której komórki – limfocyty B – żyją dłużej i akumulują się w organizmie, przede wszystkim we krwi, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, śledzionie. Dopóki organizm nie jest obciążony zbyt dużą liczbą limfocytów B, taka sytuacja jest bez większego znaczenia.

To właśnie dlatego nie wszyscy chorzy od razu muszą być leczeni?

Dokładnie tak. Ok. 1/3 chorych nigdy nie będzie musiała być leczona. Bywają osoby, które żyją z tą chorobą 20 czy 30 lat i nigdy nie wymagają leczenia. Część chorych będzie musiała być leczona później, a część – od samego początku.

Jak przewlekłą białaczkę limfocytową się wykrywa?

Stosunkowo często jest wykrywana przypadkowo, np. przy wykonywaniu morfologii krwi, gdy zauważa się zwiększoną liczbę limfocytów. Graniczną liczbą jest 5 tysięcy limfocytów/mikrolitr.  Chory powinien być wówczas skierowany do hematologa. W 95 proc. przypadków przyczyną jest przewlekła białaczka limfocytowa. U pozostałych 5 proc. pacjentów stwierdza się inne rzadkie choroby podobnego rodzaju. Chory musi być jednak skierowany do hematologa dlatego, że należy ustalić przyczynę. Pierwszym badaniem, jakie się wykonuje, jest badanie za pomocą cytometrii przepływowej – określa się fenotyp komórek, który dla przewlekłej białaczki limfocytowej jest dość typowy. Jeżeli zostanie potwierdzona przewlekła białaczka limfocytowa, to sytuacja zależy od tego, w jakim momencie choroba została zdiagnozowana ? czy jest to okres wczesny czy późny. Część chorych być może miała tę chorobę przez wiele lat, ale nie dawała ona żadnych objawów.

Większość chorych jest wykrywana przypadkowo, jednak część ma objawy choroby. Jakie mogą wskazywać na PBL?

U większości chorych, oprócz zwiększonej liczby limfocytów we krwi obwodowej, dochodzi do zwiększonej ilości limfocytów w węzłach chłonnych, które ulegają powiększeniu. Jest też odmiana PBL, kiedy tylko węzły chłonne są powiększone, a nie ma nadmiaru komórek we krwi obwodowej – to tak zwany chłoniak z małej komórki B, który jest uważany również za przewlekłą białaczkę limfocytową. W zaawansowanych przypadkach mogą pojawiać się tzw. objawy B, typowe dla chłoniaków. Obejmują one utratę masy ciała, nocne poty i wieczorne gorączki. Niektóre osoby zgłaszają się właśnie z takimi objawami do lekarza.Diagnostyka może prowadzić do rozpoznania przewlekłej białaczki limfocytowej lub innego chłoniaka.

Jakie są przyczyny przewlekłej białaczki limfocytowej?

Przyczyną choroby nowotworowej zawsze jest mutacja w jednej komórce. Natomiast trzeba sobie zdawać sprawę, że mutacje zdarzają się cały czas, jednak większość z nich nie ma znaczenia. Natomiast mutacje kilkudziesięciu genów mają znaczenie i mogą doprowadzić do rozwoju różnych chorób nowotworowych.

Są to mutacje przypadkowe. Przy każdym podziale komórki występuje ryzyko mutacji, ponieważ jest to podwojenie materiału genetycznego. Biorąc pod uwagę, że mamy ok. 30 tysięcy różnych genów, to jest 30 tysięcy możliwości wystąpienia błędów. Każdy z genów składa się z setek nukleotydów, w każdym z tych miejsc może dojść do mutacji. Oczywiście są takie miejsca, które łatwiej podlegają mutacjom niż inne.

Powszechnie uważa się, że jeżeli już mieć jakąś białaczkę to najlepiej właśnie PBL, ponieważ jest najłagodniejsza. Czy to prawda?

Ta białaczka ma różne oblicza. Może być tak, że choroba jest rozpoznawana, ale nie będzie to miało większego wpływu na życie chorego. Są jednak też odmiany, które ulegają szybkiej progresji i dodatkowo są oporne na leczenie. Z drugiej strony ta białaczka może ulegać transformacji do bardziej agresywnego chłoniaka (w wyniku transformacji Richtera), do rozlanego chłoniaka z dużych komórek B, albo do chłoniaka Hodgkina.

To jest spowodowane kolejną zmianą genetyczną?

Każda istotna mutacja ma dwa skutki. Pierwszy, bezpośredni, jest następstwem tej mutacji, a drugi to niestabilność genomowa, czyli wyższa niż normalna podatność danej komórki na kolejne mutacje. W następstwie tego choroba może ulec ewolucji do choroby bardziej agresywnej. Najbardziej znaną mutacją jest delecja ramienia p chromosomu 17: to mutacja obejmująca gen TP53, który jest najważniejszym antyonkogenem człowieka. Mutacja ta powoduje m.in. niewrażliwość na chemioterapię. Inną znaną mutacją jest delecja ramienia q chromosomu 11, ale takich mutacji jest oczywiście znacznie więcej.

W większości przypadków można leczyć PBL przy pomocy chemioterapii?

Zwykle po rozpoznaniu przyjmuje się strategię wait and watch, czyli czekaj i obserwuj. Zwykle sprowadza się to do wizyt u lekarza i powtarzania badań co 3 miesiące. W pewnym momencie część chorych zaczyna spełniać kryteria rozpoczęcia leczenia, którymi są: podwojenie liczby nieprawidłowych komórek w czasie krótszym niż pół roku, gdy ich liczba przekracza 100 tysięcy w mikrolitrze krwi obwodowej. Drugim kryterium jest supresja normalnego krwiotworzenia przez te komórki: zajmują one szpik, na skutek czego pojawiają się niedobory krwinek czerwonych, czy płytek co stwarza zagrożenie dla chorego. Często towarzyszą temu zaburzenia autoimmunizacyjne ? może to być druga przyczyna niedoborów. Kolejne kryteria to znaczące powiększenie się śledziony, np. do 20 cm (normalnie ma 12 cm), powiększenie węzłów chłonnych powyżej 10 cm, wystąpienie objawów B, czyli nocnych potów, gorączki i utraty masy ciała.

Jeśli te kryteria są spełnione, konieczne jest leczenie: obecnie jest to głównie ?immuno- chemioterapia, czyli leczenie złożone z przeciwciała monoklonalnego oraz chemioterapii. Większość chorych reaguje na takie leczenie, uzyskując nawet kilkuletnie remisje. Niestety, część chorych nie reaguje. W trakcie diagnostyki, przed rozpoczęciem leczenia, sprawdza się, czy nie ma delecji 17p czy zmiany na chromosomie 11. Jeśli te mutacje są, to chorzy nie reagują na standardowe leczenie. W bogatszych krajach w takim przypadku pacjenci mają natychmiast dostęp do leków nowej generacji, jak wenetoklaks czy ibrutynib, natomiast w Polsce jest to możliwe dopiero po stwierdzeniu, że nie ma reakcji na leczenie chemioimmunoterapią.

Przy nieskuteczności leczenia chemioimmunoterapią u osób niemających mutacji takie leczenie też jest wskazane?

Tak i jest stosowane. Zasługą obecnego Ministerstwa Zdrowia jest to, że skojarzenie wenetoklaksu z rytuksumabem jest w tej chwili dostępne dla chorych z mutacjami i bez mutacji, przy braku wystarczającej klinicznie reakcji na standardową immuno- chemioterapię.

Czy na świecie są jeszcze inne, nowe leki, dla źle rokujących chorych?

Dwa leki są obecnie dostępne głównie w Stanach Zjednoczonych ? akalabrutynib i zanubrutinib. Różnią się profilem toksyczności. To istotna sprawa, ponieważ przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą osób w zaawansowanym wieku, którzy mają schorzenia towarzyszące. W związku z tym podejmując decyzję, który lek wybrać, trzeba brać pod uwagę nie tylko działanie pożądane, ale również profil działań niepożądanych, aby dobrać leczenie, które niema niekorzystnego działania u osoby chorej jednocześnie na chorobę serca, wątroby czy nerek.

To dobra wiadomość, że widać kolejne leki na horyzoncie.

Tak, w przewlekłej białaczce limfocytowej dużo się dzieje. U niewielkiej części chorych jednak te wszystkie leki zawodzą. Jedną z opcji terapeutycznych w takiej sytuacji jest przeszczepienie allogeniczne komórek krwiotwórczych. Były również nadzieje, że pomogą komórki CAR-T. Na razie to się nie potwierdziło, mimo że było to jedno z pierwszych wskazań, w których komórki CAR-T były testowane.

Czy w związku z epidemią koronawirusa potrzebne byłyby jakieś nowe zalecenia dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową?

Zalecam wszystkim chorym onkologiczne (nie tylko na przewlekłą białaczkę limfocytową) poddanie się szczepieniom przeciwko grypie, pneumokokom oraz przeciwko Haemophilus influenzae typu B. Jeśli chodzi o szczepienia to powodują one uodpornienie po ok. 3 tygodniach, natomiast należy się nastawić na miesiące tej epidemii. Najgorsze może dopiero przed nami, więc szczepienie będzie bardzo przydatne. To o tyle istotne, że grypa i zakażenie koronawirusem dają podobne objawy. Jeśli pacjent będzie miał objawy, a wcześniej został zaszczepiony przeciwko grypie, będzie to ułatwiało diagnostykę różnicową w kierunku zakażenia koronawirusem. Z drugiej strony, jeśli pacjentowi przydarzy się ciężki rozwój zakażenia z zapaleniem płuc, to zagrożeniem jest nie tylko zapalenie płuc spowodowane przez koronawirusa, ale też dodatkowe zakażenie bakteriami ? pneumokokami i Haemophilus influenzae typu B, co zasadniczo pogarsza sytuację. Zaszczepienie zmniejszy ryzyko powikłań i ułatwi przeżycie tego okresu.

Szczepienia przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae typu B są pełnopłatne, nie ma żadnej refundacji. Szczepionka przeciwko grypie jest tańsza, dla osób powyżej 60. roku życia jest w połowie refundowana. Zalecam to wszystkim moim pacjentom. Mają słabszą odporność, szczepienie jest pewną ochroną.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Wiesław Jędrzejczak: W leczeniu PBL dużo się dzieje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Istnieje pilna potrzeba wprowadzenia referencyjności ośrodków hematologicznych i ich wzajemnej współpracy w ramach województw ? podkreśla prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Wiele razy podkreślała Pani, podobnie jak wielu innych hematologów, że ubiegły rok był bardzo pomyślny dla pacjentów z nowotworami krwi. Uzyskali oni dostęp do sześciu nowych cząsteczek, dokonano istotnych zmian w dwóch programach lekowych. Ale nie jest jeszcze tak dobrze, jak mogłoby być, sporo nam brakuje do poziomu europejskiego. Jakie wobec tego są najważniejsze priorytety w hematologii, a zwłaszcza w hematoonkologii? Co należałby zrobić od zaraz?

Z ogromną radością potwierdzam, że ubiegły rok był bardzo pomyślny dla pacjentów hematologicznych, głównie z powodu wprowadzenia do refundacji sześciu nowych leków, takich jak daratumumab i karflizomib ? dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, blinatumomab ? dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, pegylowany interferon ? dla chorych na nowotwory mieloproliferacyjne, wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem ? dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową zarówno bez delecji 17p (mutacja TP53), jak i z obecnością tego zaburzenia molekularnego oraz obinutuzumab ? dla chorych na chłoniaka grudkowego.

Oprócz wyżej wymienionych leków dokonano rozszerzenia wskazań dla leków już wcześniej dostępnych, i tak np. trójtlenek arsenu od ubiegłego roku jest również refundowany w pierwszej linii leczenia dla chorych na ostrą białaczkę promielocytową z niskim lub pośrednim ryzykiem w skojarzeniu z kwasem all-trans retinowym oraz azacytydyna, która uzyskała rozszerzenie refundacji dla chorych na ostrą białaczkę szpikową z liczbą blastów w szpiku powyżej 30 proc., którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych.

Udało się także wprowadzić zmiany w dwóch programach lekowych, tj. możliwości odstawienia nilotynibu u chorych na przewlekłą białaczkę szpikową, którzy uzyskali trwałą i głęboką odpowiedź molekularną w czasie leczenia tym lekiem i po wcześniejszym leczeniu imatynibem, jak również możliwości zastosowania trzech inhibitorów drugiej generacji w przypadku ich nietolerancji. W programie dla chorych na pierwotną i wtórną mielofibrozę zmieniono kryterium wyłączenia z programu dotyczące wymaganego zmniejszenia wielkości śledziony.

Jestem przekonana, że wymienione przeze mnie zmiany refundacyjne istotnie poprawiły dostępność do nowych leków, umożliwiając uzyskanie lepszych wyników leczenia i przedłużenia życia chorym.

To się już zdarzyło i istotnie jest się z czego cieszyć. A wyzwania? Zapewne jest ich wiele i każde ważne. Które z nich mogłaby Pani Profesor uznać za najistotniejsze?

Zdecydowanie najważniejszym wyzwaniem dla polskiej hematologii na 2020 r. będzie umożliwienie polskim chorym dostępu do przełomowej terapii CAR-T. Technologia CAR-T oparta jest na zastosowaniu własnych limfocytów pacjenta, których receptor podlega genetycznej modyfikacji, tak aby specyficznie rozpoznawał komórki nowotworowe. W 2018 r. European Medicines Agency (EMA) zarejestrowała dwa leki, tj. Tisagenlecleucel (Kymriah) i Axicabtegene ciloleucal, ?axi-cel? (Yescarta). Pierwszy z nich ma wskazania do leczenia dzieci i młodych dorosłych (wiek 3-25 lat) z rozpoznaniem ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej, którzy są oporni na leczenie lub mają drugi bądź kolejny nawrót choroby. Z kolei ?axi-cel? ma rejestrację dla dorosłych chorych na agresywne chłoniaki z limfocytów B z niepowodzeniem po co najmniej dwóch wcześniejszych liniach leczenia.

W oparciu o wiedzę merytoryczną i obowiązujące przepisy prawne grupa polskich ekspertów opracowała i złożyła do ministra zdrowia projekt Programu Polityki Zdrowotnej pt. ?Krajowy program zmniejszania śmiertelności dorosłych chorych na nowotwory układu limfoidalnego z zastosowaniem zmodyfikowanych autologicznych limfocytów T z ekspresją chimerowego receptora antygenowego CAR-T w latach 2020-2023?. Koncepcja tego programu to kompleksowe podejście do wdrożenia nowej technologii; jej nadrzędnym celem będzie udostępnienie terapii CAR-T chorym na nowotwory limfoidalne, dla których zostały wyczerpane wszystkie dostępne metody leczenia. Program zakłada równocześnie szereg dodatkowych celów, których realizacja przyniosłaby moim zadaniem zarówno korzyści merytoryczne, jak i systemowe, tj. powstawanie  ośrodków  prowadzących terapie CAR-T, wdrożenie rejestru dla wszystkich pacjentów zgłoszonych do programu CAR-T, monitorowanie i walidację efektów programu, rozwój naukowy ośrodków w kierunku rozwoju krajowych technologii CAR-T oraz edukację środowiska.

Na dostęp do technologii CAR-T z nadzieją czekają i pacjenci, i lekarze. To chyba jednak niejedyna potrzeba refundacyjna w polskiej hematoonkologii w najbliższym czasie?

Inne potrzeby refundacyjne w 2020 r. dotyczą także ponatynibu dla chorych na przewlekłą białaczkę szpikową i ostrą białaczkę limfoblastyczną z chromosomem Filadelfia oraz rozszerzenia wskazań refundacyjnych dla ibrutynibu, tak aby było możliwe stosowanie leku u tych chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, którzy nie mają zaburzeń genetycznych, takich jak del 17p lub mutacje genu TP53, a mają nawrót choroby lub oporność na immunochemioterapię.

Z kolei chorzy na ostre białaczki szpikowe z obecnością mutacji w genie FLT3 czekają na dostęp do midostauryny w pierwszej linii leczenia, a pacjenci z opornym lub nawrotowym chłoniakiem z komórek płaszcza ? na dostęp do ibrutynibu i lenalidomidu.

Wymienione przeze mnie potrzeby dotyczą kwestii refundacyjnych, ale oczywiście są też wyzwania organizacyjne i systemowe.

Które z nich uważa Pani Profesor za najpilniejsze do rozwiązania?

Zgodnie z zaproponowanym projektem Krajowej Sieci Onkologicznej istnieje pilna potrzeba wprowadzenia referencyjności ośrodków hematologicznych i ich wzajemnej współpracy w ramach województw, tak aby pacjenci wymagający zastosowania bardziej zaawansowanych procedur medycznych byli kierowani do ośrodków o najwyższym poziomie referencyjnym, a chorzy niewymagający intensywnej chemioterapii mogli być leczeni w ośrodkach o niższym poziomie referencyjnym, jak najbliżej miejsca zamieszkania. Pod koniec 2019 r. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zakończyła prace nad projektem dotyczącym referencyjności ośrodków hematologicznych, który zakłada wprowadzenie dwóch poziomów referencyjnych, tj. specjalistycznego i wysokospecjalistycznego. Projekt ten jest obecnie procedowany w Ministerstwie Zdrowia.

Kolejne ważne zadanie to opracowanie modelu kompleksowej i koordynowanej opieki specjalistycznej ? KOS-HEM, w oparciu o tzw. ścieżki pacjentów. Kluczowym elementem KOS-HEM ma być koordynacja całościowej opieki nad pacjentem hematoonkologicznym, począwszy od diagnostyki, indywidualnego planu leczenia i jego realizacji poprzez świadczenia wspomagające, takie jak lekarskie konsultacje specjalistyczne, konsultacje psychoonkologiczne, porady dietetyczne, rehabilitacja i leczenie bólu.

A co z pakietem onkologicznym, z ratunkowym dostępem do technologii lekowych? Czy tu również nie należałoby dokonać zmian, tak by pacjenci mogli być skuteczniej diagnozowani i leczeni?

Jak najbardziej, konieczne jest również wprowadzenie zmian w obowiązującym pakiecie onkologicznym, tak aby go bardziej przystosować do realiów diagnostyki hematoonkologicznej oraz koordynacja świadczeń w ramach obowiązujących programów lekowych i odpowiednia wycena tzw. ryczałtów diagnostycznych, aby zapewnić właściwe monitorowanie chorych leczonych w programach lekowych. Modyfikacji i zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymaga również procedura ratunkowego dostępu do technologii lekowych ? RDTL. Przede wszystkim chodzi o realne zwiększenie dostępności do leków lub technologii medycznych, których nie ma w wykazie świadczeń gwarantowanych oraz uproszczenie procedury uzyskiwania indywidualnej zgody ministra zdrowia.

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że ryzyko wystąpienia nowotworów krwi rośnie wraz z wiekiem, a jesteśmy starzejącym się społeczeństwem, chorych będzie przybywać. Pojawia się zatem potrzeba zabezpieczenia potrzeb tych pacjentów, nie tylko pod kątem dostępu do leków, ale także do lekarzy hematologów, łóżek szpitalnych. Czy te problemy nie powinny również należeć do priorytetów?

Oczywiście, że tak. Ważnym wyzwaniem organizacyjnym jest zwiększenie liczby ośrodków hematologicznych w Polsce, gdyż, jak pokazują mapy potrzeb zdrowotnych, obłożenie łóżek hematologicznych przekracza 100 proc.! Nie można również zapomnieć o konieczności doposażenia istniejących klinik i oddziałów hematologicznych w sprzęt do diagnostyki i leczenia nowotworów, tak aby utrzymywać wysoki poziom świadczeń zdrowotnych. Oczywiście nie będzie możliwe zwiększenie dostępności do diagnostyki i leczenia hematologicznego bez zwiększenia liczby hematologów. Obecnie w Polsce mamy 518 czynnych hematologów, co daje wskaźnik 1,3 hematologa na 100 tys. mieszkańców i jest on dużo niższy niż w innych krajach europejskich. Rekomendowany wskaźnik powinien przekraczać 2 hematologów na 100 tys. mieszkańców.

Podsumowując, przedstawione przeze mnie zagadnienia, zarówno z obszaru refundacyjnego, jak i organizacyjno-systemowego, stanowią niemałe wyzwania i na pewno realizacja tych ostatnich zajmie więcej niż rok! Ale jednocześnie jestem przekonana, że wprowadzenie tych zmian będzie kluczowe dla dalszej poprawy diagnostyki i leczenia pacjentów hematologicznych oraz dla dalszego rozwoju hematologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Ewa Lech-Marańda: Priorytety i wyzwania w hematologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.