Partner
Partner
Więcej

    Terapia ograniczona w czasie w PBL to leczenie przyszłości

    Obecnie mamy nowe sposoby leczenia w pierwszej linii. Jednym z ich  jest połączenie wenetoklaksu z obituzumabem. Atutem tej terapii jest to, że jest ona stosowana przez czas określony: 12 miesięcy mówi prof. Iwona Hus, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. 

    Jak w świetle nowych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) wyglądają możliwości leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej dla polskich pacjentów?

    Niestety, w świetle zaleceń ESMO dostęp do leczenia PBL dla polskich pacjentów w pierwszej linii wygląda źle. Już we wcześniejszych zaleceniach ESM0, opublikowanych w 2015 roku, lekiem z wyboru dla chorych z delecją 17/mutacją TP53 był ibrutynib lub – jeśli pacjent nie kwalifikuje się do ibrutynibu – wenetoklaks. W Polsce do dziś nie ma dostępu do nowych terapii dla pacjentów z tymi zaburzeniami genetycznymi, otrzymują oni immunochemioterapię, podczas gdy nie jest ona już dla nich zalecana.

    Celem badań klinicznych, które nadal są prowadzone, jest możliwość zastosowania nowych terapii przez czas określony. W monoterapii zarówno ibrutynib, jak wenetoklaks, są stosowane w sposób ciągły, jednak wtedy może pojawić się kwestia działań niepożądanych, pogorszenia jakości życia oraz wysokich kosztów terapii. Dlatego próbowano tak skonstruować badania kliniczne i tak dobrać terapie, żeby można było stosować leczenie przez czas określony. W badaniu trzeciej fazy połączenie wenetoklaksu z rytuksymabem (stosowane przez dwa lata) było porównywane z bendamustyną i rytuksymabem. Okazało się, że znacznie większe korzyści odnieśli chorzy leczeni wenetoklaksem i rytuksymabem: zarówno jeśli chodzi o odsetki remisji i czas do progresji choroby, jak i czas całkowitego przeżycia. Korzyści były związane z uzyskaniem głębszej odpowiedzi, czyli eradykacją minimalnej choroby resztkowej.

    Natomiast w badaniu klinicznym 3. Fazy CLL14 u chorych, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii w pierwszej linii zastosowano przez 12 miesięcy wenetoklaks w połączeniu z obinutuzumabem. Wenetoklaks jest inhibitorem BCL2, lekiem o dosyć uniwersalnym mechanizmie działania: hamuje białko, które blokuje śmierć komórek nowotworowych. Obinutuzumab to przeciwciało monoklonalne anty CD20, o działaniu silniejszym niż rytuksymab. W badaniu CLL14 uzyskano istotnie większe odsetki remisji, wydłużenie czasu do progresji choroby, w porównaniu do dotychczasowego standardu, czyli połączenia obinutuzumabu z chlorambucylem. Uzyskano również istotnie większą eradykację choroby resztkowej.

    Jest to nowa jakość leczenia, dlatego ten schemat znalazł się w zaleceniach ESMO 2020. Nie uzyskano różnicy w całkowitym czasie przeżycia, trzeba jednak pamiętać, że PBL jest chorobą przewlekłą, a w dobie nowoczesnego leczenia – jeszcze bardziej przewlekłą. W związku z tym  potrzebny jest długi czas, by ocenić różnicę w całkowitym przeżyciu. Kolejną ważną kwestią jest też to, że ten schemat jest również skuteczny u chorych z delecją 17p/mutacją TP53. Pomimo że w badaniu CLL14 populacją badaną byli chorzy niekwalifikujący się do intensywnej immunochemioterapii, to zarówno FDA, jak EMA zarejestrowały ten schemat u wszystkich chorych na PBL w pierwszej linii leczenia. Niestety, w Polsce nie mamy dostępności do takiego schematu – dla żadnej grupy chorych.

    Obecnie w Polsce jest możliwość stosowania wenetoklasu z rytuksymabem w drugiej linii leczenia. Dlaczego tak ważne byłoby zastosowanie połączenia wenetoklaksu z obinutuzumabem już w pierwszej linii leczenia?

    Im wcześniej zastosujemy nowe metody leczenia, tym są one skuteczniejsze. To również pokazywały badania nad ibrutynibem: im wcześniej leczenie było rozpoczynane, tym jego wyniki były lepsze niż w kolejnych liniach. Terapia wenetoklaksem i obinutuzumabem zastosowana w pierwszej linii wywołuje u dużej części pacjentów głęboką remisję i eradykację choroby resztkowej.

    Eredykacja choroby resztkowej to większa szansa, że choroba nie powróci?

    O eradykacji minimalnej choroby resztkowej mówimy, gdy liczba komórek nowotworowych w szpiku kostnym i krwi spada poniżej jednej komórki na 10 tys. zdrowych leukocytów. Pacjenci, u których udało się wyeliminować minimalną chorobę resztkową, mają znacznie lepsze rokowanie, niż ci, u których nie udało się jej uzyskać. Uzyskanie eradykacji choroby resztkowej koreluje z czasem odpowiedzi na leczenie i oznacza, że ta odpowiedź jest dłuższa. To bardzo istotne, ponieważ wiadomo, że organizm trudniej znosi kolejne terapie.

    Stosowanie wenetoklaksu z obinotuzumabem jest o tyle istotne, że jest to leczenie przez czas określony: podajemy je przez rok. Potem, jeśli odpowiedź jest głęboka, pacjent może przez długi czas nie otrzymywać leczenia. Przewlekła białaczka limfocytowa to choroba osób starszych, dlatego bardzo ważny jest jak najdłuższy czas bez leczenia. Jeżeli po pewnym czasie pojawiłby się nawrót choroby, to można wenetoklaks zastosować jeszcze raz (jeśli wcześniejsza odpowiedź była długa) albo inną terapię celowaną, np. ibrutynib. Wenetoklaks jest lekiem, który pozwala uzyskać eradykację minimalnej choroby resztkowej, a jeśli połączymy go z przeciwciałem anty-CD20, to odsetek chorych z eradykacją choroby resztkowej jest jeszcze większy. Sądzę, że leczenie ograniczone w czasie to leczenie przyszłości. W zaleceniach towarzystw naukowych, w tym ESMO, wyraźnie widać odejście od immunochemioterapii, a przede wszystkim od chemioterapii, na rzecz nowoczesnego leczenia.

    Tak jak Pani Profesor wspomniała, to leczenie jest zalecane wszystkim pacjentom, jednak gdyby wyodrębnić grupę pacjentów, którzy najbardziej skorzystaliby z takiej terapii?

    W badaniu klinicznym, rejestracyjnym, uczestniczyli pacjenci, którzy nie kwalifikują się do intensywnej immunochemioterapii. Uważam, że ważne by było, żeby takie leczenie mogli również otrzymywać chorzy z delecją 17p/mutacją TP53, a także pacjenci z niezmutowanymi genami dla IGVH, ponieważ również oni gorzej odpowiadają na immunochemioterapię.

    Jak wygląda kwestia działań niepożądanych?

    W badaniu brali udział pacjenci, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii, tak więc to byli pacjenci starsi, bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi. Oczywiście, to leczenie na pewno nie jest pozbawione toksyczności, podobnie jak każde skuteczne leczenie, jednak nawet biorąc pod uwagę, że grupą leczoną byli chorzy niekwalifikujący się do intensywnej immunochemioterapii, a tolerancja leczenia była dobra, to widać, że leczenie jest stosunkowo bezpieczne. Na pewno bardzo byśmy chcieli, żeby ten schemat był dostępny w Polsce – dla dobra pacjentów.

    Jak obecnie wygląda sytuacja pacjentów hematoonkologicznych w dobie pandemii?

    To bardzo trudny czas zarówno dla lekarzy, jak dla pacjentów, ponieważ w wielu ośrodkach hematologicznych jest spora liczba zakażonych pacjentów. Chemioterapia i osłabienie odporności narażają pacjentów na ciężki przebieg COVID-19. Często nie możemy pacjentów leczyć, wiele oddziałów jest zamkniętych. Nie wiemy też, kiedy możemy pacjentów ponownie zacząć leczyć, po przebyciu zakażenia COVID-19.

    Widzimy też, że pacjenci zgłaszają się do ośrodków hematoonkologicznych z opóźnieniem, mają poważniejsze objawy, również dlatego, że jest utrudniony dostęp do lekarzy pierwszego kontaktu, do diagnostyki. Niestety, przekłada się to na ich gorsze rokowanie.

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Diagnostyka to podstawa. Ale są też inne postulaty na 2023 rok w onkologii

    Diagnostyka odgrywa coraz większą rolę w leczeniu nowotworów, prognozowaniu przebiegu choroby, dobieraniu sposobu leczenia. W 2023 roku musimy poprawić standardy diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej...

    Katarzyna Pinkosz ze Świata Lekarza z honorowym tytułem Mistrza Prasowego Przekazu. Za wysoki poziom merytoryczny

    W tegorocznym konkursie Dziennikarz Medyczny 2022 Katarzyna Pinkosz otrzymała Honorowy tytuł Mistrza Prasowego Przekazu – „za wysoki poziom merytoryczny, walory edukacyjne tekstów opartych na...

    Świat Lekarza z honorowym tytułem Wielkiego Edukatora. „Uczymy się od Mistrzów!”

    W uznaniu za wysokie walory edukacyjne artykułów przekazujących najnowszą wiedzę medyczną w sposób atrakcyjny i przystępny dla odbiorców Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia przyznało honorowy...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D