Raport Fundacji Carita pokazuje, jak wygląda dostępność do leków. W Polsce są dostępne cztery nowoczesne leki: lenalidomid, pomalidomid, daratumumab i karflizomib, z czego duże ograniczenia dotyczą karflizomibu i daratumumabu. Kraje o podobnym PKB jak Polska (np. państwa Grupy Wyszechradzkiej) mają zdecydowanie lepszą dostępność ? mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.
Szpiczak jest co roku rozpoznawany w Polsce u ok. 1500 osób. To choroba niejednorodna: u każdego pacjenta przebiega inaczej, ma różne objawy. Jak w takim razie powinno wyglądać jej leczenie?
To prawda, ze szpiczak plazmocytowy jest chorobą heterogenną, jednak spośród innych chorób nowotworowych najbardziej wyróżnia go bardzo podstępny początek. Kilka lat temu przeprowadziliśmy kampanię dotyczącą wczesnej diagnostyki szpiczaka, zwracając uwagę, że wszystkie pierwsze objawy tej choroby są bardzo nieswoiste. Dolegliwości kostne, które ma zdecydowana większość chorych, mogą być spowodowane m.in. infekcją, chorobą tkanki łącznej, nowotworem. Niedokrwistość może wynikać z niedoboru żelaza lub z jakiejś choroby przewlekłej. Również zmiany związane z nerkami (niewydolność nerek, białkomocz) również wymagają diagnostyki rozszerzonej i nie muszą być spowodowane szpiczakiem. To jest bardzo charakterystyczne i ma swoje konsekwencje w ścieżce diagnostycznej. Alarmowaliśmy o opóźnieniach w diagnostyce chorych na szpiczaka, które nie wynikają z ograniczeń działania służby zdrowia, tylko z nieswoistych objawów tej choroby. Opóźnienia diagnostyczne występują nie tylko w Polsce. Wyniki badań brytyjskich pokazywały wielomiesięczne opóźnienia w diagnozowaniu szpiczaka, dużo większe niż w przypadku guzów litych.
Dzięki tej kampanii szpiczak stał się jednak chorobą bardziej znaną, a przez to wcześniej diagnozowaną. Jak obecna sytuacja z COVID-19 i trudnościami w dostępie do lekarza wpłynęła na diagnozowanie szpiczaka?
Niestety, widać opóźnienia w diagnozowaniu. To niekorzystny trend, wynikający z ogólnego lęku związanego z pandemią: pacjenci obawiają się służby zdrowia, dlatego bagatelizują delikatne objawy, które powinny wzbudzić niepokój. Drugim powodem jest dysfunkcja systemu ochrony zdrowia, zaczynając od lekarzy POZ, przez ambulatoryjną opiekę, a kończąc na leczeniu specjalistycznym. Dziś pacjenci często docierają do nas z bardzo zaawansowanymi postaciami szpiczaka. Podobna sytuacja była w czasie wiosennego lockdownu. Obecnie, pomimo że formalnie nie ma drugiego lockdownu, to widzimy, że mniej pacjentów zgłasza się na diagnostykę. Pacjenci, u których rozpoczynamy leczenie, mają zdecydowanie bardziej zaawansowane postaci choroby, co będzie miało ewidentnie negatywne konsekwencje dla ich rokowania.
W leczeniu szpiczaka w ostatnich latach dokonała się rewolucja, wiele nowych leków pojawiło się w Polsce. Jak dostęp do nowych terapii zmienił sytuację pacjentów?
Ze względu na to że szpiczak jest chorobą heterogenną, nie ma i nie będzie jednego leku, który wyleczy wszystkich pacjentów. Dzięki decyzjom refundacyjnym jesienią 2018 i latem 2019 roku pojawiły się trzy nowe leki dla chorych na szpiczaka plazmocytowego. Dostępność do nich jest zróżnicowana. Pomalidomid, który jako pierwszy z tej grupy wyczekiwanych leków został zrefundowany jesienią 2018 roku, jest obecnie dostępny w pełnych wskazaniach rejestracyjnych, co bardzo podkreślamy, ponieważ kluczowe znaczenie ma to, żebyśmy mogli zastosować lek tak, jak był przebadany i jest zalecany przez międzynarodowych ekspertów i w polskich rekomendacjach. Dostępność do leków immunomodulujących w Polsce jest dość dobra, co widać w niedawno opublikowanym raporcie Fundacji Carita. Prawie 2000 pacjentów skorzystało w minionym roku z programu lekowego dla nawrotowego opornego szpiczaka plazmocytowego. Mówię, że dostępność jest ?dość dobra?, ponieważ farmakoterapia w leczeniu szpiczaka cały czas się zmienia, np. lenalidomid jest już dziś standardem w leczeniu pierwszej linii.
Sytuacja wygląda dużo gorzej w stosunku do leków, które zostały objęte refundacjami 1 lipca 2019 r.: myślę o podawaniu karfilzomibu w schemacie z lenalidomidem i deksametazonem oraz daratumumabu w schemacie z bortezomibem i deksametazonem. Raport Fundacji Carita pokazuje, że pacjentów w tych programach lekowych jest kilkanaście razy mniej. Powodem jest to, że niektóre programy lekowe w Polsce mają istotne zawężenia w odniesieniu do wskazań kwalifikujących pacjentów do leczenia. Znacznie więcej osób mogłoby skorzystać z tak dobrych leków jak karflizomib i daratumumab, jednak nie jest to możliwe przez kryteria włączenia do programów lekowych. Myślę, że to ważne wyzwanie refundacyjne na najbliższe lata: w pierwszym etapie należy wprowadzać nowe leki w zawężonych wskazaniach, natomiast później konieczne jest ich rozszerzanie, aby cała populacja pacjentów mogła dostać nowoczesne leczenie. Sukces w leczeniu szpiczaka zależy od dostępności do nowych leków. Dzięki temu wydłużenie mediany czasu przeżycia pacjentów jest ponad trzykrotne: z 3 lat do ponad 9 lat w krajach Europy Zachodniej. Niestety, w Polsce tak dobrze to nie wygląda.
W Polsce mediana życia pacjentów aż tak się nie wydłużyła?
Liczyliśmy, że dostępność do nowych leków podniesie długość życia chorych na szpiczaka plazmocytowego. Na razie jednak sytuacja w Polsce jest dużo gorsza niż w krajach Europy Zachodniej. Analizy, które wykonywaliśmy razem z NFZ, pokazały, że szczególnie zła jest sytuacja pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. To bardzo niepokojące. Wrócę do raportu Fundacji Carita, który w sposób punktowy pokazuje, jak wygląda dostępność do leków. W Polsce są dostępne cztery nowoczesne leki: lenalidomid, pomalidomid, daratumumab i karflizomib, z czego duże ograniczenia dotyczą karflizomibu i daratumumabu. Kraje o podobnym PKB jak Polska (np. państwa Grupy Wyszechradzkiej) mają zdecydowanie lepszą dostępność.
Im więcej pacjent ma możliwości leczenia, tym dłużej żyje?
Zdecydowanie tak. Nawet analizując dostępność do karflizomibu czy daratumumabu, widzimy, że te leki w innych krajach są dostępne w innych połączeniach, mogą być stosowane w dużo większych grupach pacjentów. Daratumumab w połączeniu z lekiem immunomodulującym i deksametazonem jest jednym z najskuteczniejszych schematów trójlekowych, które były w ostatnich latach rejestrowane dla chorych na szpiczaka. Karflizomib w Polsce jest refundowany tylko w schemacie skróconym. Zgodnie z rejestracją, leczenie powinno trwać 18 cykli, w Polsce refundacja dotyczy 8 cykli, a dodatkowo jest ona możliwa tylko w celu ?leczenia pomostowego? do przeszczepienia szpiku. A to oznacza, że 70 proc. pacjentów, którzy nie zakwalifikują się do przeszczepienia szpiku, nie ma w ogóle szans z takiego leczenia skorzystać.
Dlaczego tak ważny byłby dostęp do karflizomibu także w schemacie dwulekowym, dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia szpiku?
Jak wspomniałem, pacjenci w Polsce mają dość dobry dostęp do leków immunomodulujących. Od razu jednak tworzy się wyzwanie terapeutyczne ? co zrobić po leczeniu lekami immunomodulującymi? Nie mamy na razie zarejestrowanych kolejnych grup terapii immunomodulujących, musimy więc szukać leków o innym mechanizmie działania. Inhibitory proteasomów były jednymi z pierwszych leków, które przyniosły dużą korzyść kliniczną w szpiczaku. Dodatkowo, obecnie w tej grupie leków mamy bardzo duże oszczędności, ponieważ bortezomib jest lekiem generycznym, którego cena stanowi mniej niż 10 proc. ceny leku oryginalnego. Warto by było te oszczędności przeznaczyć na lepszą dostępność do nowszych leków. Dwa z nich są obecnie analizowane pod kątem objęcia refundacją. Pierwszy to karflizomib, który jest lekiem bardzo wyczekiwanym i potrzebnym w uzupełnieniu siatki możliwości terapeutycznych, szczególnie dla tych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Drugim lekiem jest iksazomib: doustny inhibitor proteasomów, stosowany w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem. Staramy się, aby ten lek był dostępny dla pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego, którzy mają dużo krótsze wszystkie parametry przeżycia, czyli czas do progresji, czas całkowitego przeżycia.
W przypadku karflizomibu mówimy o pacjentach niekwalifikujących się do przeszczepienia. To pacjenci starsi czy mający bardziej zaawansowaną chorobę?
Mediana wieku rozpoznania (71 lat) dzieli pacjentów na wstępnie kwalifikujących się do leczenia zakończonego przeszczepieniem szpiku lub niekwalifikujących się. Najważniejszy jest jednak wiek biologiczny. Mamy 50-latków z licznymi chorobami współistniejącymi, których nie będziemy kwalifikować do przeszczepienia, oraz 70-latków bez chorób towarzyszących, którzy mogą być kandydatami do przeszczepienia. Najważniejszy jest stan wydolności pacjenta i choroby współistniejące.
W Europie przeszczepianych jest ok. 40 proc. pacjentów chorych na szpiczaka. Analizy NFZ pokazują, że w Polsce sytuacja jest dużo gorsza: w latach 2014-2016 przeszczepianych było mniej niż 30 proc. pacjentów. To pokazuje, jak ważne jest tworzenie ośrodków przeszczepowych, zwiększanie ich możliwości, a z drugiej strony, widzimy, że pacjenci w Polsce są później rozpoznawani, mają więcej chorób współistniejących, a w związku z tym często nie kwalifikują się do przeszczepienia.
Jednak nawet pacjenci, którzy nie mogą mieć przeszczepienia, dzięki nowym terapiom mogą dłużej żyć?
Zdecydowanie tak, większość chorych na szpiczaka nie będzie się kwalifikowała do przeszczepienia. To dla nich są szczególnie ważne różne opcje terapeutyczne.