Więcej

    Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos: Między chłoniakiem a szpiczakiem

    Makroglobulinemia Waldenströma jest rzadką chorobą nowotworową wywodzącą się z komórek B pamięci immunologicznej. Choroba przypomina szpiczaka, jednak nieprawidłowe komórki mogą znajdować się nie tylko w szpiku, ale też w węzłach chłonnych, dlatego objawy mogą być też podobne do występujących w przypadku chłoniaka – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

    Mówiąc o chorobach hematoonkologicznych, zwykle mówi się o chłoniakach, białaczkach, szpiczaku. Mało kto słyszał o takiej chorobie, jaką jest makroglobulinemia Waldenströma. Co to za choroba i jak często występuje?

    Makroglobulinemia Waldenströma jest chorobą wywodzącą się z komórek B pamięci immunologicznej. Charakterystyczną cechą jest obecność białka monoklonalnego klasy IgM. To rzadka choroba nowotworowa z grupy chorób, w przebiegu których  występują  podobne  nieprawidłowości jak w szpiczaku: wydzielane jest nieprawidłowe białko monoklonalne. Proces chorobowy dotyczy komórek B na etapie ich przekształcania się w komórki plazmatyczne. Powstają komórki limfoplazmocytowe, których nadmiar gromadzi się w węzłach chłonnych, śledzionie i innych organach. Nieprawidłowe komórki B wytwarzają znaczne ilości białka monoklonalnego klasy IgM. Tak więc z jednej strony mamy szereg nieprawidłowych komórek, a z drugiej strony białko monoklonalne, podobnie jak w przypadku szpiczaka.

    Jeśli chodzi o epidemiologię, to nie mamy dokładnych polskich danych, ile osób choruje. Ekstrapolując jednak dane międzynarodowe, możemy stwierdzić, że zachorowalność wynosi 3-4 osoby na milion. Tak więc można tę chorobę zaliczyć do chorób ultra rzadkich. Niestety, nie potrafimy jej dziś wyleczyć. Mimo stosowanego leczenia, choroba wraca.

    Jakie objawy mogą sugerować objawy makroglobulinemii Waldenströma?

    Nieprawidłowe białko jest dużą immunoglobuliną; immunoglobuliną klasy M, tak więc częściej pojawiają się objawy związane z nadmiarem białka. Może to powodować objawy nadlepkości, nieprawidłowe krzepnięcie krwi, zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne.

    Tak jak wspomniałem: choroba przypomina szpiczaka, jednak nieprawidłowe komórki mogą znajdować się nie tylko w szpiku, ale też w węzłach chłonnych, dlatego objawy mogą być też podobne do występujących w przypadku chłoniaka. Są to powiększające się węzły chłonne i towarzyszące temu objawy ogólne, jak poty nocne, chudnięcie, osłabienie. Mogą też występować objawy wynikające z lokalnego powiększenia węzłów chłonnych: jeśli dany narząd jest fizycznie uciśnięty przez powiększony węzeł, to będzie generować określone objawy narządowe. Można powiedzieć, że makroglobulinemia Waldenströma daje niektóre objawy chłoniakowe, niektóre szpiczakowe.

    Choroba występuje niezwykle rzadko: czy trudno ją się diagnozuje? Droga pacjenta do diagnozy jest jeszcze dłuższa niż w przypadku szpiczaka plazmocytowego, kiedy to w niektórych przypadkach pacjenci miesiącami krążą od lekarza do lekarza?

    Niekoniecznie, ponieważ powiększające się węzły chłonne mogą zaniepokoić pacjenta, który zgłasza się do lekarza rodzinnego. Z powodu powiększenia węzłów chłonnych pojawia się podejrzenie nowotworu, pacjent trafia do hematologa, wykonuje się biopsję, a po ocenie histopatologicznej pada rozpoznanie choroby.

    Jeśli z kolei pojawia się cytopenia, czyli małopłytkowość, niedokrwistość, neutropenia, często jest to wskazaniem do wykonania biopsji szpiku, podczas której również dochodzi do identyfikacji nieprawidłowych komórek. Diagnostyka odbywa się na podstawie biopsji szpiku albo pobrania węzła chłonnego do analizy histopatologicznej.

    Makroglobulinemia Waldenströma to bardzo heterogenna choroba, są przypadki, kiedy nie towarzyszą jej powiększone węzły chłonne – wtedy objawy bardzo przypominają objawy szpiczaka plazmocytowego. W przypadku powiększenia węzłów chłonnych diagnostyka jest przeprowadzana szybciej, gdyż pacjent wcześniej zgłasza się do lekarza: rodzinnego, onkologa, hematologa.

    Jak wygląda rokowanie w tej chorobie?

    Bardzo zróżnicowanie. U niektórych pacjentów choroba ma bardzo powolny przebieg, często nawet na początku nie podejmuje się leczenia, w innych przypadkach musi ono być podjęte szybko. Zdarza się, że choroba wraca, nawet mimo przeszczepienia szpiku – to jedna z opcji leczenia, stosowana u młodszych chorych w nawrocie. Z czasem choroba staje się oporna na wszystkie terapie.

    Jakie są dziś możliwości leczenia makroglobulinemii Waldenströma?

    W pierwszej linii leczenia większość pacjentów otrzyma immunochemioterapię, czyli leczenie podobne jak w przypadku leczenia chłoniaka. Dużą aktywność mają też leki stosowane w szpiczaku plazmocytowym, czyli np. inhibitory proteasomu, zarówno bortezomib, jak karfilzomib. Dużą skuteczność wykazują też leki dobrze nam znane z przewlekłej białaczki limfocytowej, czyli inhibitory kinazy Brutona – zarówno ibrutynib, jak nowsze: akalabrutynib, zanubrutynib, zwłaszcza w przypadku wznowy choroby. To właśnie z inhibitorami kinazy Brutona najnowszej generacji wiążemy duże nadzieje, szczególnie z zanubrutynibem, gdyż jak na razie jako jedyny inhibitor kinazy Brutona najnowszej generacji ma on rejestrację w tym wskazaniu. Inhibitory kinazy Brutona najnowszej generacji mają dużą skuteczność i jeszcze lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu do ibrutynibu. Niestety, w Polsce nie mamy możliwości zastosowania wszystkich optymalnych terapii. To znaczy: możemy bez ograniczeń stosować immunochemioterapię czy bortezomib, jeśli jednak są wskazania dla nowszych leków, to nie możemy ich stosować. Chodzi zarówno o inhibitory kinazy Brutona, zwłaszcza najnowszej generacji, jak o nowy inhibitor proteasomu. To duże ograniczenie.

    Najnowsze rekomendacje mówią, że w nawrocie choroby, a także u osób starszych powinniśmy rozważać leczenie inhibitorami kinazy Brutona, zwłaszcza nowej generacji. Nie są one w Polsce refundowane. Tak więc niezaspokojone potrzeby pacjentów w tej chorobie są bardzo duże. W innych chorobach hematologicznych, jak np. w szpiczaku, dostępność nowych terapii jest znacznie lepsza.

    Czy są leki specyficzne, przeznaczone dla chorych z makroglobulinemią Waldenströma, które powinny być stosowane?

    To choroba – można powiedzieć – między szpiczakiem a chłoniakiem, nie ma leków stosowanych tylko w makroglobulinemii Waldenströma. Bardzo ważny jest rozwój inhibitorów kinazy Brutona, przede wszystkim nowych leków z tej grupy: zanubrutynibu i akalabrutynibu. Badania porównujące head to head pokazują dużo lepszy profil bezpieczeństwa stosowania inhibitorów kinazy Brutona nowej generacji. Na pewno łączymy z tym przyszłość terapii chorych. Zwłaszcza, że są to terapie doustne, bardzo wygodne w stosowaniu dla pacjentów.

    Czym inhibitory kinazy Brutona nowszej generacji różnią się od ibrutynibu?

    W makroblobulinemii Waldenströma ich skuteczność jest bardzo podobna i bardzo wysoka. Przede wszystkim jednak różnią się one profilem bezpieczeństwa – na to trzeba zwracać bardzo dużą uwagę. Pacjenci przez dłuższy czas stosujący ibrutynib rezygnują z leczenia nie dlatego, że jest ono nieskuteczne, tylko dlatego że pojawiają się nietypowe toksyczności: zaburzenia krzepnięcia, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków. Dlatego nadzieją są inhibitory kinazy Brutona nowej generacji.

    Rzadka postać tej choroby przebiega z zajęciem centralnego układu nerwowego – tzw. zespół Binga-Neela. Jest to zespół objawów wynikających z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. To najgorzej rokująca postać makroglobulinemii Waldenströma: nieprawidłowe limfoplazmocyty znajdują się w mózgu. W tym przypadku jedyne nadzieje, jeśli chodzi o leczenie, są związane z inhibitorami kinaz Brutona, gdyż te leki penetrują do centralnego układu nerwowego.

    Czy są polskie wytyczne leczenia choroby?

    Tak, takie wytyczne są opracowywane, m. in. w zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia dyskrazji plazmocytowych publikowanych regularnie przez ekspertów Polskiej Grupy Szpiczakowej. Właśnie aktualizujemy wydanie na rok 2022.

    W jakim wieku są pacjenci?

    Zwykle między 65. a 70. rokiem życia, jednak – tak jak to widzimy także w innych chorobach hematoonkologicznych – chorują także młodsi, tak więc mamy również trzydziesto-, czterdziestoletnich pacjentów. Wśród chorych są osoby aktywne, pracujące zawodowo, które najbardziej skorzystałyby z przewlekłej terapii lekami doustnymi, gdyż mogłyby nadal być tak samo aktywne. Są jednak też osoby starsze, mające choroby współistniejące.

    To choroba rzadka, wydaje się, że pacjenci nie mają takiej siły przebicia, by walczyć o dostępność do leczenia jak w przypadku chorób występujących częściej?

    Fakt, że jest to choroba mało znana i rzadka, to nie znaczy, że dla tej pojedynczej osoby, która choruje, nie jest to taki sam dramat, jakby miała chorobę bardziej znaną. Nawet w drugą stronę: przez to, że choroba jest mniej znana, to bardzo często podjęcie decyzji refundacyjnych jest trudniejsze. Bardzo cieszy, że Ministerstwo Zdrowia zwraca uwagę również na choroby rzadkie. To też bardzo trudna sytuacja dla lekarza, jeśli wie, że są leki, które mogłyby pomóc, ale nie może ich zastosować.

    Jakie widziałby Pan rozwiązanie dla chorych z makroglobulinemią Waldenströma?

    Myślę, że powinien być stworzony program lekowy dla tych chorych. Mamy już międzynarodowe standardy diagnostyki i leczenia. Podkreślę tu również wartość diagnostyki: w przypadku stworzenia programu lekowego, dodatkowo jest szansa na poprawę diagnostyki. Warto byłoby stworzyć konieczność wykonania badań w kierunku obecności mutacji MYD88, którą ma powyżej 90 proc., chorych na makroglobulinemię Waldenströma, tymczasem tego typu badanie jest dostępne dla pacjentów tylko w pojedynczych ośrodkach. Myślę, że takie szersze spojrzenie na tę chorobę: odpowiednia diagnostyka, leczenie, bardzo by pomogło.

    Obecnie jestem pewien, że część pacjentów nie jest zdiagnozowana albo choroba jest u nich zdiagnozowana i leczona jako inny typ chłoniaka. Gdyby pojawił się program lekowy, wymusiłby prawidłowe podejście diagnostyczne w ośrodkach hematologicznych. Widzieliśmy to w przypadku szpiczaka: gdy decyzja refundacyjna umożliwiła prawidłowe leczenie tylko u pacjentów, u których są wykonane badania diagnostyczne, to poprawiła się również diagnostyka i całościowe podejście do chorego. Dlatego bardzo zależałoby nam na stworzeniu programu lekowego dla tej choroby.

    Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img
    blank

    Najnowsze artykuły

    Dr hab. n. med. Małgorzata Figurska: Program lekowy DME to przełom w opiece nad pacjentem z cukrzycą

    Program lekowy DME daje możliwość nie tylko wyboru leku na jego poszczególnych etapach, ale nie ogranicza leczenia w czasie oraz częstotliwości dawkowania. To lekarz...

    Dr hab. n. med. Anna Matysik-Woźniak, prof. UML: Wcześniej rozpoznać chorobę

    Wczesne wykrycie retinopatii cukrzycowej ma ogrom­ne znaczenie, bo podjęte w porę leczenie w ponad 90 proc. może zapobiec ciężkim uszkodzeniom w narządzie wzroku. Dzięki...

    Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała: Przeszczepienie czyli… transplantacja wzroku

    Przeszczepy warstwowe to naturalny, innowacyjny kierunek rozwoju transplantologii. Dają lepsze wyni­ki anatomiczne oraz czynnościowe. Mimo że wykonujemy w Polsce 1300 przeszczepów rogówki rocznie, to...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D