W grudniu 2022 roku powołaliśmy Koalicję Zdrowe Płuca, do której przystąpiło 20 organizacji i instytucji. Celem Koalicji jest szerokie spojrzenie na choroby płuc. Polska Koalicja Zdrowe Płuca jest częścią koalicji międzynarodowej – International Respiratory Coalition – o podobnym profilu działania – mówi dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, pulmonolog, konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc, koordynator Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem Nieinwazyjnej Wentylacji Mechanicznej i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu w Kujawsko-Pomorskim Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), gruźlica oraz nowotwory płuca to największe wyzwania w diagnostyce, leczeniu oraz profilaktyce chorób płuc? Problem dotyczy w końcu ponad 6 mln Polaków z chorobami płuc.

Choroby układu oddechowego to jeden z pięciu najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Są to najczęściej choroby przewlekłe stanowiące problem dla pacjenta, jego rodziny i systemu opieki zdrowotnej. W Polsce nie ma kompleksowego krajowego planu dotyczącego zdrowia płuc, ponieważ choroby te nigdy nie były uznane za priorytet w ochronie zdrowia. Dopiero pandemia COVID-19 ujawniła i pogłębiła istniejące nierówności w zakresie zdrowia i opieki pulmonologicznej w Polsce. Warto pamiętać, że choroby płuc są bardzo różnorodne, dotykają dużej populacji pacjentów; wśród nich są i te wymienione, czyli nowotwory płuc, gruźlica czy POChP.

POChP jest drugą – po nadciśnieniu tętniczym – najczęstszą przewlekłą chorobą w Polsce pod względem liczby osób chorych. Jednak zaledwie 60 proc. z nich jest zdiagnozowanych, co oznacza, że w polskim systemie opieki zdrowotnej jest ponad 1 mln 300 tys. osób chorych na POChP. Czy za taki stan rzeczy odpowiada lekceważenie objawów tej choroby, niezgłaszanie problemów lekarzowi, a więc i zbyt późne diagnozowanie POChP?

Ostatnie badanie GBD – globalne obciążenie chorobami (ang. Global Burden of Disease) jest próbą sprecyzowania rozmiaru utraty zdrowia z powodu chorób, urazów i czynników zagrożenia według wieku oraz płci. Badanie wskazuje na 3,2 mln chorych w Polsce. Szacuje się, że do 2030 r. POChP będzie trzecią przyczyną zgonów na świecie, a więc POChP stanowi ogromny problem zdrowotny. Jest to schorzenie postępujące, przewlekłe, które prowadzi do niepełnosprawności, do konieczności rent inwalidzkich. Niestety społeczna świadomość istnienia POChP, wiedzy na temat czynników ryzyka i tego, czym jest POChP, jest bardzo niska. Powtarzane badania potwierdzają, że nawet sam termin POChP jest trudny do zdefiniowania przez pacjentów. Jedynie 25 proc. populacji słyszało o tej chorobie chociaż raz, ale w badanej grupie tylko 62 proc. osób jest w stanie spontanicznie, bez podpowiedzi, poprawnie rozwinąć skrót POChP. Czyli choroba jest dalej nieznana. A skoro nic albo mało wiemy o schorzeniu, to bagatelizujemy objawy. A POChP manifestuje się kaszlem, odkrztuszaniem plwociny – zwłaszcza rano, uczuciem ucisku w klatce piersiowej czy świszczącym oddechem, zmniejszoną tolerancją wysiłku, dusznością, początkowo podczas większego wysiłku. Kaszel kojarzony jest często jako naturalny objaw palenia, a więc osoba paląca nie łączy tego z tą chorobą, a duszność pojawiająca się podczas wejścia na trzecie, czwarte piętro nie budzi niepokoju, tylko traktowana jest jako proces starzenia. Pacjent idzie do lekarza dopiero wtedy, gdy duszność pojawia się podczas wejścia na pierwsze piętro. Tymczasem w zaawansowanej postaci choroby duszność występuje nawet podczas wykonywania czynności życiowych takich jak mycie czy ubieranie. Ostatnie badanie przeprowadzone przez Kantar wskazuje, że w przypadku pojawienia się objawów związanych z POChP aż 24 proc. Polaków nie podejmuje żadnych działań.

Kolejnym czynnikiem obok niskiej świadomości i lekceważenia objawów POChP jest zbyt późne rozpoznanie choroby. Rola badania spirometrycznego z próbą rozkurczową jest kluczowa w ustaleniu rozpoznania POChP – tym bardziej niepokoi fakt niedostatecznego wykorzystania spirometrii w Polsce, szczególnie w praktyce POZ, lub badań wykonanych niezgodnie z wytycznymi, złej jakości. Przyczynia się to do późnego rozpoznawania POChP i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Za głównego winowajcę rozwoju POChP uznaje się wieloletnie palenie papierosów. Są jednak i takie czynniki, na które nie mamy wpływu, m.in. predyspozycje genetyczne czy zanieczyszczenie środowiska. Najczęściej występujące zanieczyszczenia to pyły zawieszone zawierające różne związki chemiczne, w tym szkodliwe kancerogenne wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i metale ciężkie oraz gazy: tlenki azotu, dwutlenek siarki, ozon i tlenki węgla. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 36 z 50 miast w Unii Europejskiej o największym stężeniu pyłu PM2,5 znajduje się w Polsce. Do tego dochodzi palenie papierosów. 28 proc. dorosłych mieszkańców Polski regularnie sięga po wyroby tytoniowe; wśród dzieci jest to 12 proc. Obniża się wiek inicjacji nikotynowej. Ok. 12–13. roku życia młodzież zapala pierwszego papierosa czy e-papierosa. Po te ostatnie regularnie sięga ok. 24 proc. nastolatków.

I tu znowu mamy niepokojące dane – aż 90 proc. chorych na POChP to palacze lub byli palacze tytoniu. W połowie drugiej dekady XXI wieku, dzięki zmasowanej promocji zdrowia, odnotowaliśmy spadek ilości sprzedawanych papierosów w Polsce, zmniejszenie się liczby palaczy oraz spadek zachorowań na raka płuca wśród mężczyzn od 35. do 54. roku życia. Co się stało, że zaprzepaszczono ten sukces zdrowotny?

Po papierosy sięgamy coraz wcześniej. Nałóg ten prowadzi do uszkodzenia nabłonka płuc, tkanki płucnej i rozwoju POChP. Mamy też alternatywne metody zaspokajania głodu nikotynowego w postaci e-papierosów czy podgrzewaczy tytoniu IQOS. To jednak, wbrew informacjom z rynku reklamowego, nie jest „zdrowym paleniem”. Często nałogowi palacze sięgają do e-papierosów jako metody pomagającej w rzuceniu palenia. Jednak tak nie jest, gdyż w efekcie palą tradycyjne papierosy i e-papierosy, czyli palą podwójnie. I to jest bardzo niepokojące.

W 2022 roku gruźlica była na drugim miejscu pod względem globalnej liczby zgonów spowodowanych przez „jeden czynnik zakaźny”. Więcej osób zabił tylko COVID-19. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) alarmuje, że ubiegłoroczna liczba nowych zakażeń to rekord. Gdzie szukać przyczyn ponownej fali zakażeń gruźlicy, skoro uznano tę chorobę za opanowaną i wyeliminowaną z listy chorób zagrażających życiu oraz zdrowiu?

Trudno mówić, że gruźlica wraca, skoro nigdy nie zniknęła. W globalnym raporcie o gruźlicy z 2023 roku WHO stwierdziła, że gwałtowny wzrost zachorowań może być powiązany z pandemią koronawirusa. A dokładniej z wywołanymi nią opóźnieniami w leczeniu innych schorzeń. I w Polsce też tak było. W 2020 roku zapadalność na gruźlicę w całej Polsce zmniejszyła się o 36,7 proc. w porównaniu z rokiem 2019, a na Śląsku nawet o 64 proc. Mniej zarejestrowanych przypadków nie oznacza, że mniej osób zachorowało, ale że mniej było diagnozowanych w kierunku gruźlicy. Pacjenci nie zgłaszali się do lekarza i zahamowana została rejestracja, czyli zgłaszalność nowych przypadków. Teraz mamy efekt odbicia i liczba odnotowanych zachorowań wzrosła. W 2022 roku największą zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci zarejestrowano w województwach śląskim, lubelskim i dolnośląskim.

A może na statystki wpłynęło też otwarcia naszej granicy wschodniej i napływ do Polski dużej grupy ludzi – i to w krótkim czasie?

To prawda, przybyło do nas w pierwszym okresie ponad 1,5 mln osób, a zapadalność na gruźlicę jest tam dużo większa niż w Polsce. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2019 roku zapadalność na gruźlicę w Ukrainie wynosiła 64,9 na 100 tys. ludności, a w 2020 – roku „covidowym” – 44,6 na 100 tys. Zgodnie z danymi szacunkowymi rzeczywista zapadalność jest większa; może wynosić ok. 70 przypadków na 100 tys. ludności. Z tego powodu niektórzy obawiają się „epidemii gruźlicy”, ale należy pokreślić, że w Polsce obywatele Ukrainy mieszkają od kilku lat i choć przez nasz kraj przewijało się ok. 1 mln Ukraińców rocznie, nie zaobserwowano pogorszenia sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce. Cała uwaga została skupiona na uchodźcach, a powinniśmy apelować do lekarzy, żeby nie zapominali o gruźlicy, kiedy zgłasza się pacjent z powodu takich dolegliwości jak kaszel utrzymujący się trzy tygodnie lub dłużej, osłabienie, chudnięcie czy poty nocne.

Problemem w Ukrainie jest natomiast gruźlica wielolekooporna (ang. multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB), która stanowi ok. 20 proc. wśród zarejestrowanych przypadków. W Polsce do czasu wojny w Ukrainie odnotowywano 20–30 pacjentów z gruźlicą wielolekooporną, natomiast w Ukrainie 10 tys. Gruźlica wielolekooporna to gruźlica wywołana przez prątki oporne jednocześnie na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, czyli rifampicynę i izoniazyd. Każdego roku na całym świecie odnotowuje się ok. 500 tys. przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Polska przez wiele lat była w grupie 10 państw Unii Europejskiej o najniższym wskaźniku MDR-TB. W 2020 roku mieliśmy 38 chorych, ale w 2022 roku już 98. Ten wzrost jest związany z przybyciem do nas uchodźców z Ukrainy. Wśród chorych na MDR-TB 51 osób to właśnie obywatele tego kraju.

Jakie to stawia wyzwania przed polskim systemem opieki zdrowotnej?

Gruźlica wielolekooporna jest poważną i trudną w leczeniu oraz zakaźną chorobą. Do czasu wprowadzenia nowych leków terapia trwała wiele miesięcy, w niektórych przypadkach ponad 2 lata, a skuteczność nie przekraczała 50 proc., czyli większości osób nie udawało się uratować. Pacjenci przez czas terapii byli hospitalizowani. Leki nie były refundowane, szpitale korzystały z importu docelowego.

W „New England Journal of Medicine” opublikowano wyniki badań klinicznych organizacji Lekarze bez Granic programu TB-PRACTECAL, pierwszych w historii losowych i w pełni kontrolowanych badań klinicznych realizowanych w wielu krajach. Ich celem było sprawdzenie skuteczności i bezpieczeństwa sześciomiesięcznej, w pełni doustnej kuracji w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Wyniki badań stały się podstawą do aktualizacji wytycznych leczenia gruźlicy wielolekoopornej Światowej Organizacji Zdrowia. Opracowany przez WHO 6-miesięczny schemat leczenia nowym lekiem – pretomanidem jest nadzieją na skuteczną terapię gruźlicy lekoopornej. Stosuje się go w połączeniu z innymi lekami, aby szybko nie wytworzyła się odporność na ten lek. Najskuteczniejsza okazała się 6-miesięczna kombinacja bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny (BPaLM).

Dotychczasowy system leczenia gruźlicy wielolekoopornej w naszym kraju wymagał zmian. Ważne też było zapewnienie ciągłości leczenia uchodźcom z Ukrainy, którzy jeszcze w Ukrainie leczyli się na gruźlicę wielolekooporną. Dla wielu z nich – w szczególności kobiet mających pod opieką dzieci – długotrwałe leczenie w szpitalu w Polsce byłoby niemożliwe.

Od września 2022 roku prowadzony jest w Polsce ministerialny program pilotażowy ambulatoryjnego leczenia gruźlicy lekoopornej. Do pilotażu przystąpiła większość ośrodków, które leczą gruźlicę wielolekooporną w Polsce.

Światowa Organizacja Zdrowia przyznała Polsce grant, który obejmuje pełne, bezpłatne dla placówki leczenie każdego pacjenta niezależnie od narodowości. Dodatkowo Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje w 100 proc. dwa nowe preparaty w tym wskazaniu. Inną istotną zmianą jest monitorowanie przyjmowania leków podczas telewizyty. Organizowane są też konsylia specjalistów z całej Polski oraz innych krajów, jeśli lekarze mają do czynienia z trudnym przypadkiem. Leczenie ambulatoryjne, wsparte tłumaczami z językiem ukraińskim, daje dużą szansę na objecie opieką osób z Ukrainy, u których zdiagnozowano gruźlicę. Dotyczy to też matek z małymi dziećmi, dla których w Mazowieckim Centrum Chorób Płuc stworzono specjalne warunki, aby zapewnić pobyt i leczenie. Program koordynuje Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, a osobą odpowiedzialną jest dr Adam Nowiński. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc we współpracy z WHO przygotowuje wytyczne dot. leczenia gruźlicy wielolekoopornej.

Pilotaż leczenia gruźlicy wielolekoopornej to przełom w terapii tej choroby. Doświadczenia roczne pokazują, że opracowane działania zdają egzamin, a Polska stawiana jest na świecie za wzór w modelowym leczeniu gruźlicy wielolekoopornej.

Rak płuca (RP) stanowi 90 proc. wszystkich nowotworów płuc i jest zarówno najczęściej występującym nowotworem złośliwym, jak i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie, niezależnie od płci. Co jest powodem tych niechlubnych statystyk epidemiologicznych?

Rocznie z powodu RP umiera w Stanach Zjednoczonych więcej mieszkańców niż osób cierpiących na nowotwory złośliwe prostaty, piersi i jelita grubego łącznie. Szacunkowa liczba chorych na RP na całym świecie wzrosła od 1985 roku o 51 proc. (o 44 proc. u mężczyzn i 76 proc. u kobiet). Wzrost zachorowań u kobiet wiązany jest z faktem, że istotne rozpowszechnienie palenia papierosów wśród kobiet obserwowano ok. 20 lat później niż miało to miejsce u mężczyzn.
W Polsce RP odpowiada za 30 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych w populacji ogólnej, 31 proc. wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn i 15 proc. u kobiet.
W 2018 roku diagnozę raka płuca usłyszało 21 tys. Polaków, odnotowano ponad 23 tys. zgonów z tego powodu. I rośnie śmiertelność raka płuca wśród kobiet.
W woj. warmińsko-mazurskim oraz kujawsko-pomorskim śmiertelność u kobiet jest wyższa niż z powodu raka piersi.
Niestety, rak płuca jest późno rozpoznawany. Tylko u 20 proc. pacjentów udaje się rozpoznać nowotwór płuc we wczesnym stadium choroby. Wynika to m.in. z tego, że choroba w początkowym okresie przebiega skąpo lub bezobjawowo. Pierwsze objawy raka płuca to kaszel, duszność, nawracające infekcje dróg oddechowy, a więc symptomy niespecyficzne. Stąd bywają często przez pacjentów bagatelizowane, szczególnie jeśli chory pali papierosy i osiągnął już starszy wiek. Nierzadko dopiero, gdy objawy się nasilają lub pojawia się odkrztuszanie wydzieliny z domieszką krwi, pacjenci szukają pomocy lekarskiej. Często w poradni chorób płuc zjawiają się osoby, które od dłuższego czasu narzekają np. na dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej lub barku czy chrypkę. Niestety, wówczas zwykle choroba jest już zaawansowana. Zdarza się również, że rak płuca jest diagnozowany dzięki rutynowo zlecanym badaniom np. przed zaplanowanym pobytem chorego w sanatorium lub szpitalu.

Dodatkowo od 50 do 80 proc. pacjentów z rakiem płuca ma współistniejącą POChP. Wielu z nich jest kiepskimi kandydatami do diagnostyki i leczenia raka płuca w określonym stadium ze względu na gorszą czynność płuc i zły stan funkcjonalny, a wielu z nich w ogóle rezygnuje z leczenia. Właściwe leczenie POChP przed i po rozpoznaniu raka płuca może złagodzić niektóre negatywne skutki POChP wpływające na leczenie raka płuca i jego wyniki. Optymalizacja postępowania medycznego i/lub rehabilitacja pulmonologiczna może poprawić czynność płuc na tyle, aby pacjent mógł przejść operację, a nawet wytrzymać skutki uboczne agresywnych schematów chemioterapii. Specjaliści chorób płuc są kluczowymi członkami wielodyscyplinarnych zespołów odpowiedzialnych za opiekę nad pacjentami z rakiem płuca. Są zaangażowani od wstępnej diagnozy i określenia stopnia zaawansowania, poprzez leczenie, zmianę oceny stanu chorobowego, wsparcie, a często także opiekę paliatywną.

W ciągu ostatnich 20 lat diagnostyka raka płuca bardzo wzrosła pod względem trudności i złożoności, co wynika ze zmieniającej się epidemiologii oraz szybkiego rozwoju i personalizacji opcji leczenia nie-drobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). Podczas gdy wcześniej wystarczająca była mała próbka do rozróżnienia drobnokomórkowego i NSCLC, wstępna procedura diagnostyczna raka płuca powinna obecnie w idealnym przypadku jednocześnie zapewniać materiał do diagnostyki histopatologicznej, badań molekularnych i oceny stopnia zaawansowania. Aktualnie dominującym podtypem histopatologicznym niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC) jest gruczolakorak powodujący więcej zmian obwodowych. Diagnostyka takich obwodowych guzków jest znacznie trudniejsza, co stanowi niesamowite wyzwanie dla lekarza. Techniki diagnostyczne zostały przystosowane i rozwinięte w odpowiedzi na te zmieniające się warunki, dlatego obecnie istnieje arsenał minimalnie inwazyjnych narzędzi do diagnostyki raka płuca. Przydatność i bezpieczeństwo tych procedur znacznie się różnią w zależności od charakterystyki pacjenta i nowotworu, w związku z czym specjalista chorób płuc staje przed coraz trudniejszą i zindywidualizowaną decyzją dotyczącą planowania najlepszego postępowania diagnostycznego. Multidyscyplinarne podejście do diagnostyki raka płuca, obejmujące główny udział lekarza pneumonologa interwencyjnego wykonującego różne techniki badania endoskopowego, staje się coraz ważniejsze w zapewnianiu pacjentom najbardziej wydajnego, niskiego ryzyka i dokładnego procesu diagnostycznego.

Główną przyczyną raka płuca jest palenie tytoniu, a POChP jest czynnikiem zwiększającym kilkakrotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Dlatego tak ważne jest przez pacjenta rzucenie palenia i wykonanie badań profilaktycznych.

Niestety pacjent z podejrzeniem raka płuca, zanim przejdzie specjalistyczną diagnostykę, krąży po systemie. W mojej ocenie nie wykorzystujemy również w pełni potencjału lekarzy rodzinnych oraz badań przesiewowych. Od kilku lat w Polsce działa Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej. Obecnie jest on realizowany przez ponad 31 ośrodków. Program skierowany jest do osób w wieku 55–74 lat narażonych na ekspozycję na dym tytoniowy co najmniej 20 paczkolat, a także na inne czynniki ryzyka raka płuca. Badania i praktyka potwierdzają, że niskodawkowa tomografia komputerowa pozwala na wykrycie raka płuca na wczesnym stadium choroby, co w sposób istotny pozwala następnie ograniczyć w tej populacji chorych śmiertelność. Jednocześnie palacz papierosów powinien mieć wykonane badanie spirometryczne z próbą rozkurczową pozwalające na rozpoznanie POChP oraz uzyskać pomoc i wsparcie w porzuceniu nałogu w Poradni Pomocy Palącym.

Jakie więc stoją wyzwania przed Polskim Towarzystwem Chorób Płuc w zakresie diagnostyki, leczenia, ale i profilaktyki?

W grudniu 2022 roku powołaliśmy Koalicję Zdrowe Płuca, do której przystąpiło 20 organizacji i instytucji. Celem Koalicji jest szerokie spojrzenie na choroby płuc. Polska Koalicja Zdrowe Płuca jest częścią koalicji międzynarodowej – International Respiratory Coalition – o podobnym profilu działania. Mamy też określone cele. Po pierwsze: zwiększenia liczby pulmonologów. Obecnie jest tylko 1340 lekarzy tej specjalności o średnim wieku 57 lat. Jeśli nie przybędzie pulmonologów, to problem diagnostyki oraz leczenia chorób płuca i powikłań nie będzie rozwiązany. A więc specjalizacja choroby płuc (pneumonologia) powinna być wpisana na listę specjalizacji priorytetowych.

Kolejna sprawa to stworzenie opieki koordynowanej w opiece specjalistycznej w zakresie POChP ściśle zintegrowana z opieką koordynowaną z POZ.

Dużą wagę przykładamy do wykorzystania narzędzi telemedycznych w pneumonologii (np. monitorowanie chorych z zaburzeniami oddychania w czasie snu, pacjentów leczonych respiratorem i tlenem w warunkach domowych, monitorowanie ryzyka zaostrzeń POChP).

Czwartym wyzwaniem jest umocowanie pneumonologów w tworzeniu Lung Cancer Unit.

Rozmawiał: Artur Wolski, komentator naukowy

Artykuł Dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska: Wyzwania dla polskiej pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarze od lat informują pacjentów o tym, aby m.in. monitorowali stężenia alergenów w powietrzu. Dzięki temu alergicy wiedzą, że np. nie mogą przebywać na zewnątrz, spacerować ani uprawiać tam innej aktywności fizycznej, gdyż narazi ich to na zaostrzenie choroby. Mając wiedzę o zanieczyszczeniach powietrza, można dokładnie tak samo informować pacjentów, którzy mają astmę, POChP czy inne choroby układu oddechowego ? mówi dr hab. Tadeusz M. Zielonka z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy uważa Pan, że specjaliści ochrony zdrowia mają wiedzę na temat zanieczyszczeń powietrza i zagrożeń, które powodują?

Chociaż wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie człowieka jest udowodniony, to z badań, które przeprowadziłem wśród lekarzy specjalistów wynika, że ponad 70% z nich określa swoją wiedzę o zdrowotnych zagrożeniach z nich wynikających jako niewystarczającą. Co gorsza, tylko 10% specjalistów deklarowało znajomość dopuszczalnych norm zanieczyszczenia powietrza WHO, a także ich dopuszczalnych stężeń obowiązujących w Polsce. Bardzo niewielki odsetek ankietowanych (11%) znał roczną liczbę zgonów spowodowanych zanieczyszczeniami powietrza, a warto wiedzieć, że ta liczba jest znacząca i wynosi aż 50 tysięcy! Te niedostatki wiedzy są poważne, jednak nie zaskakują, gdyż to informacje z ostatnich 20 lat ? nie stanowiły zatem tematu nauczania na studiach ani w placówkach kształcenia podyplomowego, a trzeba pamiętać, że badanie było przeprowadzone wśród lekarzy specjalistów, których średnia wieku w Polsce wynosi ok. 55 lat. Bardzo ważna jest jednak edukacja lekarzy w tym zakresie, co przełoży się nie tylko na ich wiedzę, ale może również być wykorzystywane w praktyce klinicznej.

Dlaczego jest istotne, aby lekarze specjaliści mieli wiedzę na temat zanieczyszczeń powietrza i ich wpływu na układ oddechowy?

Trzeba podkreślić, że lekarze od lat informują pacjentów o tym, aby m.in. monitorowali stężenia alergenów w powietrzu. Dzięki temu alergicy wiedzą, że np. nie mogą przebywać na zewnątrz, spacerować ani uprawiać tam innej aktywności fizycznej, gdyż narazi ich to na zaostrzenie choroby. Mając wiedzę o zanieczyszczeniach powietrza, można dokładnie tak samo informować pacjentów, którzy mają astmę, POChP czy inne choroby układu oddechowego, że wychodzenie na zewnątrz w okresie wzrostu zanieczyszczeń powietrza narazi ich na zaostrzenie schorzenia. Specjaliści ochrony zdrowia powinni wiedzieć o tym również po to, by informować chorych, kiedy i w jaki sposób powinni chronić powietrze w domu. Bo nie jest wcale tak, że w domach jesteśmy w pełni bezpieczni ? by zanieczyszczenia powietrza nie szkodziły również w tej przestrzeni, pomocne jest stosowanie oczyszczacza powietrza z podwójnymi filtrami przeciw pyłom i gazom. Istotne jest także to, by lekarze rekomendowali chorym noszenie masek z filtrami, których należy używać, gdy wartości stężeń zanieczyszczeń powietrza są znaczące. Monitoring i reagowanie na zanieczyszczenia powietrza to zadania dla lekarzy, którzy powinni mieć świadomość, że odpowiedzialność za negatywne skutki zdrowotne ponoszą właśnie oni.

Jakie zanieczyszczenia powietrza stanowią największe zagrożenie dla układu oddechowego?

Lekarze powinni być ekspertami w tym temacie. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że zakres zanieczyszczeń jest bardzo rozległy ? są to m.in. zanieczyszczenia pyłowe, tlenki azotu, siarki i węgla, amoniak, ozon i benzopiren. Każdy z nich w negatywny sposób wpływa na zdrowie, uszkadzając także układ oddechowy. Zanieczyszczenia komunikacyjne, szczególnie tlenki azotu, powodują stan zapalny dróg oddechowych, nadwrażliwość oskrzeli; prowadzą do rozwoju astmy i POChP. Krótkoterminowe narażenie na podwyższone stężenie pyłów zawieszonych PM10, PM2.5 i UFP zwiększa częstość infekcji dróg oddechowych, a także nasila objawy astmy, POChP i innych chorób układu oddechowego. Jeśli ekspozycja jest długotrwała, należy liczyć się z tym, że zmniejsza się wydolność płuc, a także sprzyja wystąpieniu przewlekłej zatorowości płucnej. Z kolei długotrwała ekspozycja na tlenki siarki podrażnia błonę śluzową górnych dróg oddechowych, prowadząc do jej trwałego uszkodzenia. Najważniejszym kancerogenem jest benzopiren, który przyczynia się do wysokiego ryzyka nowotworów, w tym raka płuca. A to tylko niektóre z przykładów ? wpływ zanieczyszczeń powietrza na układ oddechowy jest naprawdę bardzo duży.

Co jeszcze powinni wiedzieć specjaliści ochrony zdrowia o zanieczyszczeniach powietrza?

Aby pomóc pacjentom, specjaliści powinni patrzeć na problem zanieczyszczeń powietrza kompleksowo i indywidualnie. Oznacza to, że inną wiedzę o tych zagrożeniach powinien mieć lekarz, który pracuje w Krakowie, inną pracujący na Górnym Śląsku, w Warszawie czy na wsi. Przede wszystkim powinni znać sytuację lokalną, czyli wiedzieć o tym, z jakimi problemami mają do czynienia ich konkretni pacjenci. I tak np. pytanie o to, czy chory pali jest powszechne, jednak już mało który lekarz uzyskuje informacje takie jak: gdzie pacjent mieszka, jakie ma ogrzewanie i czym pali w piecu czy jak się przemieszcza ? a przecież te czynniki mogą również wpływać na stan jego płuc. Stwierdzono, że jeśli chory mieszka 50 lub 300 m od traktu drogowego i ma stałą ekspozycję na spaliny, to bardzo często zdarza się, że jeśli choruje na astmę, POChP lub inną chorobę układu oddechowego, będzie miał zaostrzenie wynikające nie (jak zwykle myślimy) z infekcji czy braku leków, ale właśnie z powodu ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza. Z badań wynika, że właśnie taka ekspozycja nie tylko wpływa na zaostrzenie przewlekłych chorób płuc, ale również może wywoływać choroby takie jak astma lub częste infekcje dróg oddechowych.

Jakie koszty ponosi nasz kraj w kontekście szkód zdrowotnych, które wywołują zanieczyszczenia powietrza? Co musiałoby się zmienić, aby poprawić sytuację?

Należy zdawać sobie sprawę, że Polska należy do najbardziej zanieczyszczonych krajów Europy, co ma związek głównie z energetyką opartą na węglu. Do tej pory nasz kraj przekraczał przyjęte przez WHO normy 3-krotnie, jednak po ich ostatniej zmianie przekraczamy je już 5-krotnie. I nie rozumiem tutaj tłumaczenia, że nie stać nas na wprowadzenie odnawialnych źródeł energii, bo to tak, jakby ktoś co roku przyzwalał na to, by z powodu zanieczyszczeń powietrza umierało 50 tys. osób, co dokładnie teraz ma miejsce. Należy też pamiętać, że w Polsce na astmę i POChP choruje obecnie ok. 5 mln osób ? ich zaostrzenia wynikające z ekspozycji na zanieczyszczenia generują ogromne straty ekonomiczne. Doskonałym przykładem są brytyjskie badania, które wykazały, że w czasie pandemii lockdown przełożył się na mniejszą emisję spalin, co z kolei zmniejszyło w sposób znaczący liczbę m.in. hospitalizacji, przyjmowanych leków czy absencji w pracy. A to właśnie koszt pośredni, który przekłada się na finansowe zyski lub straty. Do tego istotną zmianą, która mogłaby poprawić sytuację, jest częstsze wybieranie opcji leków ekologicznych, jeśli oczywiście nie odbywa się to kosztem ich skuteczności. Są ?zielone inhalatory?, które produkują znikomy ślad węglowy, ale są również takie, które przy jednym wziewie produkują 0,5 kg dwutlenku węgla. A trzeba pamiętać, że przy wszystkich pacjentach i kilkukrotnym stosowaniu leku w ciągu dnia przekłada się to na tony dwutlenku węgla.

Rozmawiała: Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr hab. Tadeusz M. Zielonka: Wpływ zanieczyszczenia powietrza na układ oddechowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jest grupa chorych, u których po ustąpieniu ostrej fazy infekcji utrzymują się przewlekłe objawy związane z powikłaniami w układzie oddechowym. Ten stan przyjęło się nazywać post-COVID-19. Dwa lata temu nikt nawet o tym nie myślał; w tej chwili jest to faktem. Sądzę, że u ok. 10 proc. chorych, którzy przebyli COVID-19, można spodziewać się długotrwałych skutków – mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jakie są największe problemy i wyzwania polskiej pneumonologii po kolejnych falach pandemii COVID-19?

Pandemia nie minęła, ciągle mamy zajętych kilka tysięcy łóżek szpitalnych i ok. 100 zgonów dziennie. Większość oddziałów pneumonologicznych zostało w tym czasie przekształconych w tzw. oddziały covidowe. Teraz to się powoli zmienia, kolejne oddziały chorób płuc są przywracane do normalnego funkcjonowania; tym niemniej pandemia ciągle trwa. Są też pacjenci, którzy mają pozytywny wynik badań w kierunku koronawirusa, a nie mają objawów. To problem logistyczny, ponieważ są to osoby wykrywane przypadkowo, testowane przed przyjęciem do szpitala. Nierzadko przy przyjęciu do szpitala pacjent ma wynik negatywny, a potem w trakcie hospitalizacji (podczas powtarzania testu) wynik jest pozytywny. W tej chwili nie możemy takiego pacjenta odesłać do oddziałów zakaźnych, tylko musimy zaopiekować się nim w warunkach oddziału chorób płuc, który zazwyczaj nie jest przystosowany do izolowania chorych.

Natomiast problem zdrowotny jest taki, że właśnie na naszych oczach pojawiła się nowa choroba: post-COVID-19. U części pacjentów, którzy przebyli ostrą fazę zakażenia koronawirusem, zakażenie pozostawiło ślad w postaci zmian m. in. w płucach.

Post-COVID-19 nazwał Pan nową jednostką chorobową. To znaczy, że oprócz COVID-19 mamy kolejną chorobę?

Nazwa ?COVID-19? jest zarezerwowana dla ostrej fazy choroby; u większości osób ustępują cechy ostrej infekcji wirusowej. Jest jednak grupa chorych, u których po ustąpieniu ostrej fazy infekcji utrzymują się przewlekłe objawy związane z powikłaniami w układzie oddechowym, które są konsekwencją ostrej fazy infekcji wirusowej. Ten stan przyjęło się nazywać post-COVID-19. Dwa lata temu nikt nawet o tym nie myślał; w tej chwili jest to faktem. Potencjalnie może to być spora grupa chorych. Trudno oszacować, jak bardzo jest liczna, gdyż do tej chwili nikt nie prowadził żadnych analiz epidemiologicznych, ale sądzę, że u ok. 10 proc. chorych, którzy przebyli COVID-19, można spodziewać się długotrwałych skutków.

Powikłania w obrębie układu oddechowego polegają przede wszystkim na zmianach typu śródmiąższowego, które niestety nie bardzo potrafimy leczyć. O ile ostrą fazę zakażenia koronawirusem udaje się opanowywać, i to z coraz lepszym skutkiem, to w przypadku przewlekłych powikłań nie znamy skutecznego i wiarygodnego sposobu postępowania.

Czy są już jakieś zalecenia odnośnie leczenia takich osób?

Zaleceń i rekomendacji odnośnie postępowania farmakologicznego na razie nie ma. Są czynione próby leczenia, między innymi w naszej klinice obserwujemy pewną grupę chorych z przewlekłymi zmianami w płucach, które próbujemy leczyć steroidami doustnymi. Obserwujemy, jakie będą wyniki. Wiemy, że konieczna jest rehabilitacja, natomiast u chorych ma ona raczej znaczenie w celu poprawy ogólnej kondycji organizmu, a nie poprawy czynności układu oddechowego. Tak jak wspomniałem, zmiany w przebiegu infekcji koronawirusem prowadzą do zmian śródmiąższowych. Z radiologicznego punktu widzenia mogą one mieć różny charakter: są opisywane jako ?mleczna szyba?, zapalenie płuc, czy jako cechy włóknienia miąższu płucnego. W zależności od charakteru zmian można mówić o skali trudności leczenia i możliwości odwrócenia tego procesu. U chorego, u którego dominują zmiany o charakterze mlecznej szyby, można spodziewać się, że albo ustąpią samoistnie, albo wyeliminuje je włączenie steroidów doustnych. W przypadku włóknienia płuc jakiekolwiek leczenie farmakologiczne, w tym steroidami doustnymi, jest wątpliwe pod względem skuteczności. U tych chorych również prowadzenie rehabilitacji nie wpływnie na poprawę parametrów wentylacyjnych układu oddechowego. Rehabilitacja może nieco poprawić sprawność, siłę mięśniową, kondycję, ale jest bardzo mało prawdopodobne, że w jakikolwiek sposób wpłynie na zwiększenie pojemności płuc i odbudowę miąższu płucnego zniszczonego przez koronawirusa.

Nie ma leków, które odbudują płuca w przypadku włóknienia?

Jest szereg chorób śródmiąższowych płuc, które mogą przebiegać z włóknieniem płuc. Nie mają dobrego leczenia. Kilka lat temu pojawiły się dwa leki, które stosujemy w samoistnym włóknieniu płuc (w Polsce w ramach programów lekowych). Spowalniają one proces włóknienia, a nie leczą choroby. Obecnie trwają prace nad przygotowaniem nowego programu lekowego dla kolejnej choroby, która może przebiegać z włóknieniem płuc, będzie w nim wykorzystany jeden z tych leków. To jednak działania, które jedynie spowalniają proces włóknienia płuc, ale go nie leczą.

Wracając do włóknienia płuc w wyniku COVID-19: są obecnie prowadzone badania nad wykorzystaniem leków stosowanych w innych chorobach. Nie mamy jeszcze wyników badań. Nie spodziewałbym się, że w najbliższym czasie będzie dostępy efektywny lek, który powodowałby poprawę parametrów wentylacyjnych u chorych, u których doszło do włóknienia miąższu płuc. To rodzi dalsze problemy, bo jeśli nie możemy takich chorób leczyć, to należy się spodziewać, że u tych pacjentów z czasem pojawi się niewydolność oddychania; będą wówczas wymagali przewlekłego leczenia tlenem w warunkach domowych, a być może w kolejnej fazie ? wspomagania oddychania z udziałem nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Według mnie, dopiero pojawi się fala chorych ze zmianami płucnymi po przebytym COVID-19 i z istotnymi problemami.

Czy u tych osób będzie postępować proces włóknienia, tak jak u pacjentów np. z idiopatycznym włóknieniem płuc?

Nie potrafię na to pytanie odpowiedzieć, ponieważ obserwacje są krótkie (ok. półtora troku), a poza tym z powodów logistycznych w naszym szpitalnictwie trudno nam było tych pacjentów monitorować. Obecnie, gdy opada piąta fala, prawdopodobnie będzie więcej możliwości, by nie tylko zajmować się chorymi z ostrymi problemami, ale też zapraszać na kontrolę osoby, które już wcześniej chorowały, ale są w stabilnym stanie.

Czy proces włóknienia płuc po COVID-19 będzie postępował ? na to pytanie medycyna będzie mogła odpowiedzieć dopiero za pewien czas, po kilkuletnich obserwacjach. Prawdopodobnie jednak zmiany będą progresywne, podobnie jak w innych chorobach przebiegających z włóknieniem płuc.

W trakcie epidemii COVID-19 część oddziałów była zmieniona w oddziały covidowe. Przez to bardzo ucierpieli inni pacjenci z chorobami płuc.

Niestety tak. Stworzyły się ogromne zaległości, jeśli chodzi o diagnostykę chorób układu oddechowego (łącznie z rakiem płuca), jak i zaległości w monitorowaniu przewlekle chorych na choroby układu oddechowego.

Dziś do leczenia zgłasza się wielu chorych w gorszym stanie niż wcześniej?

Oczywiście, ponieważ stworzyły się ogromne zaległości ? zarówno w szpitalnictwie, jak i w opiece ambulatoryjnej. Tych chorych trzeba systematycznie zacząć ponownie przyjmować. W przypadku raka płuca nawet w szczycie pandemii pacjenci w ciężkim stanie byli przyjmowani do szpitala w ciągu kilku dni lub natychmiast. Problem polega na tym, że nowotwory (w tym rak płuca) rozwijają się powoli i podstępnie, w początkowym etapie choroby mogą nie dawać żadnych objawów. Przede wszystkim tych chorych ?zgubiliśmy?. Z jednej strony była bardzo ograniczona dostępność do opieki ambulatoryjnej ? zarówno POZ, jak ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ? a z drugiej potencjalni pacjenci sami nie zgłaszali się do lekarzy, bo się bali zakażenia. Skutek jest taki, że obecnie relatywnie mniej jest chorych z łagodnymi postaciami raka płuca bądź innych chorób, natomiast więcej ? z zaawansowanymi postaciami.

Podobna sprawa dotyczy chorób przewlekłych np. POChP?

Tak. Na samym początku pandemii było nawet zalecenie, żeby nie wykonywać badania spirometrycznego, jeśli nie jest niezbędne, gdyż jest ono zaliczane do takich, z którym wiąże się większe ryzyko szerzenia zarażenia koronawirusem. Dlatego staraliśmy się go unikać. Bez wykonania spirometrii nie można jednak rozpoznać POChP. Wielu pacjentów nie mogło więc dowiedzieć się, że jest chorych, bo nie było podstaw do rozpoznania. Teraz te osoby przystępują do diagnostyki i są rozpoznawane na bardziej zawansowanych etapach POChP czy innych chorób, których diagnostyka wymaga wykonania pełnych badań czynnościowych.

Jeszcze przed pandemią był problem z dostaniem się do pneumonologa, a z tego wynika, że obecnie będzie to jeszcze trudniejsze?

W Polsce brakuje kadr medycznych nie tylko w pneumonologii, ale i w każdej innej specjalności. W pneumonologii zawsze brakowało kadr. Ten problem istnieje od wielu lat i jest spowodowany zaniedbaniami związanymi z inwestowaniem w cały system ochrony zdrowia, szkolenie nowych kadr itd.

Kolejne wyzwanie związane jest z uchodźcami z Ukrainy. Wielu z nich również będzie miało choroby płuc.

Niewątpliwie tak. W przypadku COVID-19 poziom wyszczepienia społeczności ukraińskiej jest jeszcze niższy niż w Polsce, wynosi około 30-40 proc. Ponadto Ukraińcy często szczepili się preparatami, które nie były zatwierdzone przez FDA, tak więc nie wiadomo, jak one są skuteczne. Do tego dochodzi sytuacja, która te osoby spotkała; nikt nie myśli obecnie o noszeniu chociażby maski, tylko ucieka przed bombardowaniami. Z tego powodu za pewien czas zakażenia koronawirusem mogą być dużym problemem epidemiologicznym. Problemem jest też kilkukrotnie większa częstość zachorowań na gruźlicę w Ukrainie: podczas gdy w Polsce to ok. 5 tysięcy zachorowań rocznie, w Ukrainie to około 30 tysięcy nowych zachorowań. Poza tym specyfika leczenia gruźlicy w Ukrainie spowodowała, że jest tam bardzo wiele przypadków tzw. gruźlicy wielolekoopornej (mniej więcej tyle ile w Polsce wszystkich przypadków tej choroby). Tak więc nie tylko COVID-19 , ale też inne choroby zakaźne mogą wpłynąć na pogorszenie sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju.

A jeśli chodzi o leki; to jakie są wyzwania w pneumonologii?

Jeśli chodzi o chorych na choroby obturacyjne płuc (POChP i astmę), to sądzę, że chorzy są dość dobrze zabezpieczeni w leki. Dostępne są wszystkie najnowsze strategie leczenia: leki przeciwzapalne (steroidy wziewne), leki wziewne rozszerzające oskrzela ultradługodziałające. W najbliższym czasie znajdzie się na liście refundacyjnej wziewna terapia trójlekowa (dwa leki rozszerzające oskrzela i steroid wziewny w jednym inhalatorze) oraz kolejny lek biologiczny dla chorych na astmę.

W leczeniu bronchodylatacyjnym dysponujemy obecnie świetnymi lekami, które pozwalają na to, aby pacjent wykonując jedną inhalację na dobę miał zapewnioną poprawę parametrów wentylacyjnych i złagodzenie objawów choroby. W leczeniu chorób obturacyjnych na pewno chcielibyśmy nowych leków przeciwzapalnych. Zarówno astma jak i POChP są chorobami o podłożu zapalnym i poza steroidami nie mamy żadnych przełomowych terapii, które by w innym mechanizmie eliminowały stan zapalny. Być może w astmie będą też poszukiwania nowych terapii tzw. biologicznych, celowanych na konkretny mechanizm prowadzący do stanu zapalnego. Obecnie mamy trzy dostępne leki, czwarty jest na etapie ubiegania się o refundację. W POChP też są czynione próby leczenia z wykorzystaniem leków biologicznych, jak na razie jednak nie widać sukcesów na tym polu. Na pewno bardzo potrzebujemy też leków w chorobach śródmiąższowych. Kolejna istotne wyzwanie to rak płuca; tu konieczne są przede wszystkim nie tylko nowe leki, ale też zmiany organizacyjne.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Śliwiński: Mamy nową jednostkę chorobową: post-COVID pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dla chorych na POChP mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA), a druga to leki cholinolityczne (LAMA), które blokują receptory muskarynowe. Większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA  ? mówi  prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy  i Chorób Płuc, prezese Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Dlaczego chory na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) musi być stale leczony? U których pacjentów niezbędne jest podawanie dwóch leków rozszerzających oskrzela?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą na całe życie, nie potrafimy jej wyleczyć. Dlatego konieczne jest leczenie przez całe życie, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych chorób, a leki trzeba stale przyjmować, by łagodzić objawy choroby i zmniejszać ryzyko jej zaostrzeń. Najbardziej dokuczliwym objawem jest duszność, dlatego podstawowymi lekami są leki rozszerzające oskrzela.

Mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA, (long-acting beta2-agonists), a druga to leki cholinolityczne (LAMA, long-acting muscarinic antagonists), które blokują receptory muskarynowe. Powodują rozkurcz mięśni gładkich i w ten sposób powiększa się średnica oskrzela i pojemność płuc. Chory odczuwa mniejszą duszność, ma lepszą tolerancję wysiłku, może być bardziej aktywny fizycznie i w większym stopniu samodzielny, a tym samym ?nakręca się? pewna pozytywna spirala, która poprawia jakość życia pacjenta.

Uważam, że większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA. Zapewnia to możliwie maksymalne poszerzenie dróg oddechowych.

Czy optymalne byłoby, gdyby chorzy od początku byli leczeni lekami długodziałającymi?

Tak, ponieważ sama definicja POChP wskazuje, że jest to choroba cechująca się utrwalonym zmniejszeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Oznacza to, że nawet jeśli podamy najlepsze i wszystkie możliwe leki rozszerzające oskrzela, to i tak w pełni nie pokonamy zwężenia oskrzeli. Leczenie nie znormalizuje pojemności płuc, jednak powinniśmy leczyć tak, by osiągnąć jak najlepszy efekt rozszerzający oskrzela.

Rekomendacje GOLD dzielą chorych na POChP na cztery grupy: od A do D, z których A to grupa najłagodniejsza, a D – najbardziej zaawansowana. W przypadku chorych spełniających kryteria przynależności do grupy A możemy zaakceptować terapię lekiem z jednej z tych grup. Początkowo to leczenie rozszerzające oskrzela może być również stosowane doraźnie. Chorzy z pozostałych grup (B, C, D) powinni otrzymywać optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, a takie zapewniają leki długodziałające, przyjmowane dwa razy na dobę, ponieważ są aktywne przez 12 godzin, albo ultra długodziałające, aktywne przez 24 godziny na dobę, co oznacza, że wystarczy je podać raz na dobę. Po to, żeby ułatwić pacjentowi optymalne leczenie, najlepiej by było, żeby obydwa leki z tych dwóch grup były umieszczone w jednym inhalatorze. Optymalne postępowanie polega na tym, że w trakcie jednej inhalacji wykonywanej raz na dobę pacjent inhaluje dwa leki o bardzo silnym potencjale bronchodylatacyjnym. Jedna inhalacja w ciągu doby powinna zapewnić maksymalny efekt terapeutyczny.

Takie leczenie zapobiega zaostrzeniom choroby?

Połączenie dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ponadto połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV₁ i pojemność życiową płuc oraz redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc.

W ostatnich latach wprowadzono biomarker do strategii leczenia chorych na POChP. Jest nim liczba komórek kwasochłonnych, czyli eozynofili, we krwi obwodowej. Drugim ważnym kryterium w doborze strategii leczenia jest częstość zaostrzeń choroby w przeszłości. Jeśli pacjent nie miał zaostrzeń i ma poniżej 300 komórek eozynofilowych we krwi, to wystarczy, jeśli stosuje dwa leki rozszerzające oskrzela (LAMA i LABA), które nie tylko rozszerzają oskrzela, ale również zmniejszają ryzyko kolejnych  zaostrzeń. W przypadku chorych mających w ciągu ostatnich 12 miesięcy dwa lub więcej zaostrzenia umiarkowane, czyli takich, które mogły być leczone ambulatoryjnie, lub jedno ciężkie (z koniecznością hospitalizacji), a jednocześnie liczba eozynofilii przekracza 300, to podstawowe leczenie rozszerzające oskrzela powinno być uzupełnione o podanie steroidu wziewnego, który działa przeciwzapalnie. To bardzo ważne, ponieważ im częściej chory ma zaostrzenia, tym jego rokowanie jest gorsze, a więc krótsze życie.

Są trzy zestawy leków złożonych rozszerzających oskrzela: połączenie umeklidyny i wilanterolu; połączenie indakaterolu z glikopyronium orazolodaterolu z tiotropium. Czym się różnią i czy któreś z tych połączeń może być skuteczniejsze?

Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Każda z tych cząstek ma swoją specyficzną charakterystykę, która w jakimś stopniu wyróżnia te leki. Różnią się jednak między sobą pewnymi niuansami, np. początkiem i siłą działania, skutecznością w zapobieganiu zaostrzeniom. Tym niemniej należy je traktować na równi z klinicznego punktu widzenia. Dostępność tych trzech różnych leków złożonych daje świetną możliwość, by dopasować leczenie indywidualnie do każdego pacjenta. To bardzo dobrze, że możemy wybrać między różnymi preparatami złożonymi, ponieważ zarówno lekarz, jak pacjent ma możliwość doboru najlepiej dopasowanej terapii.

Ważnym elementem jest też rodzaj inhalatora, z którego lek jest podawany. Wymienione trzy leki złożone są podawane w trzech różnych inhalatorach – każdy z pacjentów może wybrać dla siebie taki inhalator, który najbardziej mu odpowiada, jest dla niego najłatwiejszy w obsłudze. Dzięki temu możemy wdrażać elementy tzw. medycyny spersonalizowanej, czyli dobierać najlepszą cząstkę w najlepszym inhalatorze dla danego pacjenta.

Czym różnią się inhalatory i w jaki sposób dobrać je do pacjenta?

Różnią się kilkoma parametrami technicznymi, według których lekarz powinien dla danego pacjenta dobrać najbardziej odpowiedni inhalator, by skuteczność leczenia była maksymalna. A będzie to możliwe tylko wtedy, gdy pacjent będzie sprawnie obsługiwał inhalator i wykonywał poprawnie technikę inhalacji.

To oznacza, że lekarz powinien przeszkolić pacjenta, jak stosować inhalator?

Tak, konieczne jest przeszkolenie pacjenta przez lekarza albo pielęgniarkę współpracującą z lekarzem. Chodzi nie tylko o jednorazowe szkolenie, ale też przy kolejnych wizytach sprawdzanie, czy pacjent poprawnie wykonuje inhalacje. Niestety, robi tak bardzo niewielki odsetek lekarzy. Pewnym ratunkiem dla części pacjentów jest to, że obecnie w internecie na YouTube są dostępne filmy instruktażowe, które pokazują, jak korzystać z dostępnych inhalatorów. Jednak niezależnie od tego, lekarz powinien nauczyć pacjenta poprawnej techniki inhalacji.

Jakie najczęściej błędy popełniają pacjenci?

To w pewnej mierze zależy od tego, jaki typ inhalatora stosuje pacjent. Są trzy najważniejsze elementy prawidłowej techniki wykonania inhalacji: pacjent powinien przed nią wykonać maksymalnie głęboki wydech, a następnie maksymalnie głęboki wdech połączony z uwolnieniem leku z inhalatora. Następnie powinien na ok. 5 sekund zatrzymać powietrze, by zainhalowany aerozol dotarł jak najgłębiej do pęcherzyków płucnych. Następnie trzeba wykonać spokojny wydech.

Pierwszy częsty błąd to brak pierwszej fazy, czyli głębokiego wydechu. Drugi: niewstrzymanie oddechu po wykonaniu inhalacji. Pacjent często wykonuje słaby wdech i natychmiast wydmuchuje powietrze. Efektem jest to, że znikoma część aerozolu uwolnionego z inhalatora dociera do małych oskrzeli i pęcherzyków, a większość pozostaje w jamie ustnej, gdzie lek nie jest wykorzystany, za to może być przyczyną działań niepożądanych.

Chorzy na POChP są jedną z grup osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19. Jakie miałby Pan dla nich najważniejsze zalecenia?

Jeśli chodzi o zapobieganie, to takie jak dla wszystkich: DDM – dystans, dezynfekcja i maseczki. POChP nie zwiększa ryzyka zakażenia, problem pojawia się, gdy dojdzie do zakażenia wirusem SARS-CoV-2. POChP zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, podobnie jak otyłość, cukrzyca czy choroby układu krążenia. Przebieg tej choroby zależy też od predyspozycji osobniczych. Najważniejsze jest to, żeby leczyć POChP optymalnie – niezależnie od pandemii COVID-19.  Należy zdecydowanie podkreślić, że terapia POChP ma być prowadzona w taki sam sposób jak przed pandemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Ważne jest też to, by zaszczepić się przeciw grypie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Paweł Śliwiński: Połączenie LABA i LAMA zapewnia maksymalne poszerzenie dróg oddechowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Za pomocą teleporady można spróbować ocenić stan pacjenta, którego doskonale znamy od lat. Jednak generalnie chory na astmę, POChP musi zostać obejrzany i fizykalnie zbadany, trzeba go dotknąć, posłuchać. Jestem przekonany, że teleporady w chorobach płuc są obarczone wysokim ryzykiem niedodiagnozowania i niedostatecznie bezpiecznych decyzji terapeutycznych – mówi prof. Adam Antczak, kierownik Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi.

Jednym z ważniejszych czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 jest POChP. Z jakimi problemami spotykają się chorzy na POChP w czasie epidemii?

POChP jest czynnikiem ryzyka cięższego przebiegu COVID-19, hospitalizacji i ryzyka zgonu. Chorzy na POChP to zwykle starsze osoby, mające choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca. Często są obarczone współchorobowością naczyniową, a gdy naczynia krwionośne są w gorszym stanie, to rośnie ryzyko powikłań naczyniowych, także COVID-19. Dlatego chorzy na POChP mają wyższe ryzyko ciężkiego przebiegu, w odróżnieniu od chorych na astmę, która nie jest czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.

Dlaczego astma nie jest czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19?

Większość chorych na astmę to osoby młode, niemające innych chorób. Poza tym stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów, które są najważniejszymi lekami w astmie, powoduje zmniejszenie  ekspresji receptorów dla angiotensyny II ? które są głównymi ?wrotami? dla COVID-19.

Czyli leczenie astmy może częściowo chronić przed zakażeniem na COVID-19?

W pewnym stopniu stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych wpływa ochronnie. Jeśli chodzi o leczenie astmy, to nie zmieniło się ono w trakcie pandemii: należy stosować wszystkie zalecane leki. W przypadku POChP również należy podtrzymać dotychczasowe leczenie. Podstawowym leczeniem są bronchodylatatory, czyli leki rozszerzające oskrzela, a glikokortykosteroidy są zalecane tylko pacjentom mającym zaostrzenia. Czynniki ryzyka są znacznie poważniejsze, ponieważ na POChP chorują starsi pacjenci a płuca często są istotnie uszkodzone.

Pandemia nie wpłynęła na sposób leczenia pacjentów z POChP. Bardzo istotne jest natomiast to, żeby chorzy szczepili się przeciw grypie i przeciw pneumokokom. Szczepienie prawdopodobnie chroni nie tylko przed zachorowaniem na grypę i przed zakażeniami pneumokokowymi, ale też częściowo przed COVID-19: jest to tzw. heterotypowe działanie szczepionek. Pokazały to doświadczenia z Włoch: wśród osób szczepionych przeciw grypie zachorowalność na COVID-19 była mniejsza. W największym stopniu taka ?ochrona szczepionkowa? dotyczyła osób młodych, jednak była również widoczna u osób powyżej 65. roku życia (liczba zakażeń była o 13 proc. mniejsza). Jeszcze ciekawsze wyniki widać było w odniesieniu do osób szczepionych przeciw pneumokokom: w grupie poniżej 65. roku życia było o 39 proc. mniej zakażeń SARS-COV-2, a powyżej 65. roku życia  – o 44 proc. mniej. To wręcz imponujące dane, choć – jak zwykle w medycynie – trzeba do nich podchodzić z ostrożnością. Jako lekarz, który od lat zajmuje się szczepieniami, wyraźnie widzę, że pacjenci szczepieni znacznie rzadziej się zakażają, a jeśli nawet zachorują, to łagodniej. Szczepiąc się, zyskujemy szersze spektrum ochrony niż tylko przeciw antygenom drobnoustrojów zawartym w szczepionce.

Tak więc to, co nazywamy niefarmakologicznym leczeniem POChP – szczepienia przeciw grypie i przeciw pneumokokom – w dobie COVID-19 nabiera jeszcze większego znaczenia. Wiedzieliśmy wcześniej, że chorzy na POCHP, którzy się szczepią, rzadziej trafiają do szpitala i rzadziej mają zaostrzenia choroby. NatoW dobie COVID-19 szczepienia nabierają  szczególnego znaczenia.

Jakie są więc najważniejsze zalecenia dla chorych na POChP?

Najważniejsze, żeby przyjmowali leki, zaszczepili się przeciw grypie i przeciw pneumokokom. Pozostałe zalecenia są takie same, jak dla osób zdrowych: dystans społeczny, noszenie maseczek, dezynfekcja rąk, rękawiczki.

Niestety, lockdown i izolacja spowodowały, że pacjenci chorzy na POChP pozostawali w domach i nie wykonywali wystarczającego wysiłku fizycznego. Wysiłek fizyczny to kolejny element niefarmakologicznego postępowania w POChP, mający fundamentalne znaczenie by utrzymać chorego przy życiu. Jeżeli chory nie wykonuje wysiłku fizycznego, wpływa to bardzo niekorzystnie na przebieg choroby. Niestety po długotrwałej izolacji domowej większość chorych jest ?roztrenowana?, widzę to u wielu moich pacjentów. A teraz zbliża się sezon grypowy i zima, co znów nie sprzyja ograniczeniu wysiłku fizycznego i wychodzeniu z domu.

Jak wygląda dostęp do lekarza dla chorych na POChP? W okresie lockdownu bardzo trudno było skontaktować się z lekarzem.

W czasie pandemii pogorszył się dostęp do lekarzy, zwłaszcza POZ, na których spoczywa ciężar kontynuowania leczenia przewlekle chorych. Obecnie funkcjonują głównie teleporady. To po statnich decyzjach MZ przesuwających ciężar opieki nad zakażonymi covid-19 na POZ się zmienia. Jako pulmonolog mogę powiedzieć, że w pulmonologii teleporady to nieporozumienie. Można w ten sposób spróbować ocenić stan pacjenta, którego zna się doskonale od lat znamy. Natomiast generalnie w pulmonologii pacjent musi zostać obejrzany i fizykalnie zbadany ? trzeba go dotknąć, posłuchać. W przypadku chorych na choroby przewlekłe układu oddechowego jest to szczególnie ważne. Jestem przekonany, że teleporady w chorobach płuc są obarczone wysokim ryzykiem niedodiagnozowania i niedostatecznie bezpiecznych decyzji terapeutycznych.

Kiedy pacjent powinien prosić/ domagać się osobistej wizyty?

Jeżeli ma zaostrzenie objawów, nasiloną duszność, to powinien zostać zbadany przez lekarza. W trakcie teleporady nie da się zbadać pacjenta. Diagnozowanie pacjenta pulmonologicznego poprzez teleporadę to błądzenie po omacku, działanie na ślepo. Są dziedziny, w których można rzeczywiście prowadzić teleporady np. diabetologia. Pacjent, który monitoruje parametry glukozy we krwi, może je przekazać lekarzowi, który dostosuje leczenie do podanych wyników. Jednak w pulmonologii przez telefon nie da się zdiagnozować pacjenta.

Tak jest nie tylko w POChP, ale też w innych chorobach, np. związanych z włóknieniem płuc, chorobami śródmiąższowymi, rozstrzeniem oskrzeli. U takich pacjentów mogą występować zaostrzenia, oni również wymagają badania fizykalnego. Pacjenci z niewydolnością oddechową mogą mieć przewlekłą niewydolność oddechową, która nasila się i następuje zaostrzenie. Nie da się tego ocenić poprzez rozmowę telefoniczną.

Zbliżająca się jesień i zima będą trudne dla chorych z przewlekłymi chorobami płuc?

Grozi nam sytuacja, gdy system ochrony zdrowia stanie się niewydolny, dostępność do lekarza będzie problemem. Jesień zawsze jest trudniejsza dla pacjentów z chorobami układu oddechowego. Ryzyko zaostrzeń infekcyjnych bardzo rośnie, dlatego musi być zapewniony dostęp do opieki medycznej. W przeciwnym razie pacjenci mogą znaleźć się w stanie zagrożenia zdrowia lub życia. Jeśli chodzi o przewlekłe choroby płuc, to najczęściej pacjenci umierają w okresie, gdy jest najgorsza jakość powietrza. Smog plus infekcja to najgorsza ?mieszanka? dla osób z chorobami układu oddechowego. Oczywiście, w okresie lockdownu powietrze w miastach było czystsze, ponieważ zmniejszył się ruch samochodowy, jednak kolejny lockodown zostanie wprowadzony tylko wtedy, gdyby sytuacja była bardzo zła. Lockdown bywa konieczny ze względów epidemicznych, natomiast jest bardzo szkodliwy ze względów innych, nie wspominam o kwestiach ekonomicznych, społecznych itd. Ale na pewno nie działadobrze na psychikę pacjentów, którzy są zamknięci w domach.

Co można zrobić w takiej sytuacji?

Chorzy powinni się szczepić. Ważne jest też zdrowe odżywianie, dieta powinna być zbilansowana, z odpowiednią ilością warzyw i owoców. Można wspomagać odporność naturalnymi produktami, jak czosnek, imbir, sok z imbiru, sok z kurkumy. Przede wszystkim jednak pacjenci nie powinni być sami. To niesamowicie ważne: nie zostawiajmy naszych chorych rodziców lub dziadków. Kontakt może być rzadszy i krótszy (do 15 minut), z zachowaniem odpowiedniego dystansu, ale taki kontakt musi być: nie tylko telefoniczny, ale też osobisty. Dzięki temu zauważymy też, czy nie dzieje się nic złego.

Pamiętajmy też, że jest wiele ćwiczeń, które chory na POChP czy inną przewlekłą chorobę płuc może wykonać w domu. W Internecie jest wiele poradników na ten temat. Kopalnią wiedzy jest Youtube, gdzie można m.in. zobaczyć, jak prawidłowo stosować inhalator, są też filmy instruktażowe na temat rehabilitacji oddechowej. Jeśli nie można dostrzec na rehabilitację, to ćwiczenia trzeba wykonać w domu. To bardzo poprawia zarówno stan fizyczny, jak psychiczny pacjenta. Bardzo ważna jest rola lekarza, który zwróci na to uwagę, i rola rodziny. Podsumowując: pacjent z przewlekłą chorobą płuc może wiele zrobić dla swojego zdrowia sam, nawet w domu. Ważne są szczepienia, dystans społeczny, prawidłowe odżywianie się, rehabilitacja w domu.

Prof. Adam Antczak jest pulmonologiem, kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi,  przewodniczącym Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy 

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Adam Antczak: Teleporady w pulmonologii to nieporozumienie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z Oliverem Koehncke, dyrektorem generalnym Behringer Ingelheim Polska, rozmawia Paweł Kruś.

Objęcie refundacją trzech leków z grupy flozyn to wspaniała wiadomość dla pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy wielokrotnie apelowali o dostęp do nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych. Jak zmieni się teraz ich sytuacja?

Refundacja flozyn stanowi przełom w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. To nowoczesne leki przeciwcukrzycowe, na które pacjenci i lekarze w Polsce czekali od wielu lat. Flozyny umożliwiają dobrą kontrolę glikemii oraz wpływają na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. To istotne, ponieważ powikłania sercowo-naczyniowe stanowią jedną z najważniejszych przyczyn przedwczesnej śmierci pacjentów z tą chorobą. Diabetycy są na nie narażeni dwukrotnie częściej niż osoby zdrowe, zaś chorzy na cukrzycę, u których doszło już do powikłań sercowo-naczyniowych, mogą żyć nawet o 12 lat krócej. Flozyny dla tych pacjentów to opcja na dłuższe i lepsze życie.

Dlaczego flozyny są tak szczególnymi lekami?

Z wielu względów. Po pierwsze, mają unikatowy mechanizm działania; ułatwiają wydzielanie glukozy z moczem. To zmiana paradygmatu leczenia, które przez wiele lat było ukierunkowane głównie na kontrolę glikemii, czego przejawem był brak cukru w moczu. Po drugie, flozyny zmieniły spojrzenie klinicystów na cel leczenia cukrzycy. Stwierdzono, że ważne jest nie tylko obniżanie glikemii, lecz również zapobieganie groźnym powikłaniom sercowo-naczyniowym. Po trzecie, wartość kliniczna flozyn została potwierdzona silnymi danymi klinicznymi. Badanie EMPA-REG OUTCOME, dotyczące jednego z leków z tej grupy ? empagliflozyny ? zostało uznane za jeden z przełomów w diabetologii. Wykazano bowiem, że empagliflozyna zredukowała śmiertelność sercowo-naczyniową o 38 proc., a śmiertelność ogólną o 32 proc. Spowodowała również 35-proc. redukcję hospitalizacji dotyczącej niewydolności serca. To bardzo dużo.

Firma Boehringer Ingelheim jako jedna z pierwszych wprowadziła flozyny na polski rynek. Ile lat trwał ten proces?

Dość długo, ale mamy ogromną satysfakcję, że się udało. Od początku mówiliśmy, że polscy pacjenci powinni być leczeni flozynami. Dlatego nasza firma starała się, żeby nawet bez refundacji były one dostępne w Polsce. I tak się stało. Od trzech lat współpracujemy ze środowiskiem lekarskim i pacjentami, żeby mogli z nich korzystać. W końcu flozyny zostały objęte refundacją i pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, czyli zagrożeni udarem mózgu lub zawałem, mogą stosować flozyny ? pod pewnymi warunkami, za stosunkowo niską cenę. Dzięki refundacji innowacyjny lek będzie bardziej dostępny dla pacjentów.

Czy zauważył Pan w ostatnim czasie, że cukrzyca stała się priorytetem dla decydentów?

Tak, obserwujemy szereg działań skierowanych na zapobieganie oraz poprawę wyników leczenia pacjentów z cukrzycą. Objęcie refundacją flozyn to bardzo istotny, choć niejedyny krok w tym kierunku. W ostatnich miesiącach dostrzegamy i doceniamy kompleksowe działania profilaktyczne i edukacyjne w tym obszarze podejmowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Ministerstwo Zdrowia. To nowa jakość i nowe podejście. Wdrożenie tak szerokich działań jest szczególnie zasadne w chorobach takich jak cukrzyca, która dotyka już prawie 3 mln Polaków, a według prognoz przedstawionych podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy w roku 2030 będzie na nią cierpiało ponad 4 mln 200 tys. pacjentów. Wymaga to podjęcia natychmiastowych, kompleksowych działań i takie zaczynamy dostrzegać. Objęcie refundacją flozyn wpisuje się w te aktywności.

Boehringer Ingelheim prowadzi szeroko pojętą edukację w obszarze ochrony zdrowia, w tym cukrzycy. Czy mógłby Pan przybliżyć te
projekty?

Zapobieganie chorobom jest ważniejsze niż leczenie przyczynowe. Dla firmy farmaceutycznej powinno to być wpisane w misję. Wierzę, że powinniśmy wspólnie dbać o to, aby każdy mógł się cieszyć dobrym zdrowiem, dlatego realizujemy wiele autorskich projektów profilaktycznych i edukacyjnych, również w obszarze cukrzycy. Od czterech lat prowadzimy ogólnopolską kampanię ?Dłuższe życie z cukrzycą?, która ma na celu podnoszenie świadomości na temat choroby oraz jej zagrożeń, ze szczególnym uwzględnieniem powikłań sercowo-naczyniowych. Podczas spotkań organizowanych w całej Polsce zachęcamy społeczeństwo do aktywności fizycznej, umożliwiamy diagnostykę i uczymy zasad zdrowego żywienia.

Wszyscy wiemy, że działania profilaktyczne w Polsce powinniśmy po pierwsze usystematyzować, a po drugie regularnie powtarzać. Państwa firma była pionierem, który wprowadzał duże akcje edukacyjne i profilaktyczne w Polsce. Które kampanie edukacyjne są Panu szczególnie bliskie?

Niezwykle cenię wszystkie inicjatywy skierowane do pacjentów, które pomagają im jak najdłużej cieszyć się dobrym zdrowiem. Z uwagi na obchodzony pod koniec października Światowy Dzień Udaru Mózgu nie sposób nie wspomnieć o największej ogólnopolskiej kampanii społecznej ? ?Stop Udarom?. W tym roku, za pośrednictwem różnych kanałów, wysłaliśmy do Polaków ?Alert udarowy? ? krótką wiadomość z podstawowymi objawami udaru mózgu, która może uratować komuś życie. W akcję zaangażował się Jacek Rozenek, aktor i biznesmen, który w maju 2019 r. doznał udaru mózgu. Krótki spot z jego udziałem cieszył się bardzo dużą popularnością i cała akcja odbiła się szerokim echem w mediach. Mamy nadzieję, że dzięki temu projektowi, ale także innym naszym działaniom, wiele osób zapamięta objawy udaru mózgu i będzie gotowych nieść pomoc na wagę zdrowia i życia. Kolejna inicjatywa to ?Płuca Polski?. Ta kampania ma na celu podniesienie świadomości społeczeństwa na temat chorób płuc, m.in. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i idiopatycznego włóknienia płuc (IPF). Ważnym jej elementem jest zwrócenie uwagi opinii publicznej na zagrożenia, ryzyko i konsekwencje, jakie niosą ze sobą te choroby. Ostrzegamy przed paleniem nie tylko tytoniu, ale także zastępczych produktów, np. e-papierosów. W tej kampanii chcemy być partnerem dla środowiska lekarskiego, ale także dla zwykłych ludzi, którzy odpowiedzi na nurtujące ich pytania poszukują w internecie.

Zacząłem naszą rozmowę od flozyn nie bez powodu. Boehringer Ingelheim jest znany z tego, że tam, gdzie terapia jest niedostatecznie skuteczna bądź w ogóle nie ma terapii, staracie się znaleźć rozwiązania. Nad czym teraz pracujecie? Jakie obszary terapeutyczne was interesują?

Boehringer Ingelheim to rodzinna firma i trochę inaczej patrzy na świat medycyny. Poszukujemy obszarów, gdzie według nas obecne terapie nie są już wystarczające lub nie ma żadnych opcji leczenia. Takim przykładem są choroby rzadkie. Od ponad roku w Polsce dostępny jest nowy lek na idiopatyczne włóknienie płuc (IPF) ? nintedanib. Spowalnia on progresję choroby i poprawia jakość życia pacjentów. Innym przykładem jest śródmiąższowa choroba płuc w przebiegu twardziny układowej. To jest poważna choroba autoimmunologiczna tkanki łącznej z wieloma powikłaniami, która może atakować płuca. Mamy już dowody na to, że nintedanib spowalnia progresję choroby również w tym przypadku. We wrześniu FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) zatwierdziła ten lek jako pierwszą opcję terapeutyczną w tym wskazaniu. Obecnie oczekujemy na rejestrację leku przez EMA (Europejską Agencję Leków). Opublikowano również badania wykazujące, że ten sam lek jest skuteczny także w innych postaciach śródmiąższowych chorób płuc o postępującym charakterze przebiegających z włóknieniem. To nadzieja dla chorych, którzy dotychczas nie mieli żadnych terapii. W obszarze naszych zainteresowań są obecnie schizofrenia, depresja oraz niezmiennie onkologia, a szczególnie rak płuca, bo od dawna zajmujemy się chorobami układu oddechowego. Mamy również nadzieję więcej osiągnąć w obszarze immunoterapii.

Artykuł Nasza firma trochę inaczej patrzy na świat medycyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem,
Kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Mam wrażenie, że POChP ? przewlekła obturacyjna choroba płuc ? często jest bagatelizowana. Tyle się mówi o raku płuca, natomiast o POChP już dużo, dużo mniej. A przecież to też poważna choroba.

To jest bardzo poważna, śmiertelna choroba. Najlepiej widać to w statystykach. Na świecie na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) choruje ok. 70 mln osób, w Polsce ? ponad 2 mln, ale jedynie u 25 proc. została ona prawidłowo zdiagnozowana. Jak przewiduje WHO, w 2020 roku POChP będzie jedną z trzech najczęstszych przyczyn zgonów. To choroba postępująca, nieodwracalna i nawet jeśli przez jakiś czas przebiega łagodnie, to po pewnym czasie może dojść do zaostrzenia i jeśli nie podejmie się właściwego leczenia, będzie tylko gorzej. Ok. 11 proc. chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzeń już nie opuszcza szpitala, umiera. Jeśli przeżyją, to kolejne 20 proc. umiera w trakcie następnego zaostrzenia. Jeśli chory ma cztery zaostrzenia w ciągu roku, to ryzyko zgonu wzrasta u niego aż do 70 proc. Dla porównania: umieralność szpitalna chorych z ostrym zespołem wieńcowym wynosi ok. 1 proc. Niestety w Polsce POChP często jest bagatelizowana ? i to nie tylko przez chorych, ale i przez lekarzy. Na to schorzenie zapadają głównie ludzie starsi i jeśli u lekarza w sezonie przeziębieniowym pojawi się taki starszy pacjent, kaszlący, z trudem łapiący oddech, na dodatek obarczony jeszcze innymi chorobami, to ten lekarz sobie może pomyśleć: Aha, jeszcze jedno przeziębienie. Tymczasem to zaostrzenie, którego wagę można jedynie porównać do udaru mózgu; tutaj to ?udar? płuca.

Powiedział Pan kiedyś, że na tę chorobę trzeba sobie zarobić. To znaczy?

To znaczy, że ona rozwija się latami, w Polsce głównie u palaczy. Paczka papierosów dziennie przez 20 lat i ryzyko POChP staje się ogromne. Oczywiście nie każdy palacz zachoruje na POChP, ale to nie znaczy, że można palić bezkarnie, bo chorób zależnych od papierosów jest bardzo dużo. Na POChP mogą zapadać także bierni palacze, co jest szczególnie niebezpieczne dla dzieci. Wdychanie dymu tytoniowego w okresie, kiedy rozwijają się płuca, upośledza ich prawidłowy rozwój. Do czynników ryzyka zaliczamy też zanieczyszczenie środowiska; to przede wszystkim powietrze zanieczyszczone toksycznymi pyłami, gazami. Najgroźniejsze są pyły PM 2,5, PM 10, tlenki azotu i siarki oraz ozon. Pyły PM są wynikiem emisji pochodzących głównie z domowych pieców i lokalnych kotłowni węglowych oraz zanieczyszczeń przemysłowych. W krajach biednych, gdzie powszechne jest spalanie biomasy, to właśnie stanowi główną przyczynę POChP. Natomiast w Chinach ? papierosy, bo Chińczycy palą ich bardzo dużo.

Jeszcze do niedawna sporą grupę chorych stanowili u nas rolnicy, narażeni na wdychanie toksycznych substancji podczas oprysków i pyłów w trakcie prac. Teraz to nieco mniejszy problem, w związku z bardziej ekologicznymi działaniami, jednak nadal istnieje.

Wróćmy jeszcze do nierozpoznawania tej choroby na pierwszy rzut oka i bagatelizowania jej objawów. Czy nie wynika to stąd, że POChP w gruncie rzeczy została uznana za taką właśnie jednostkę chorobową stosunkowo niedawno, bo kiedyś to były dwie choroby?

Faktycznie, przewlekła obturacyjna choroba płuc to jakby dwie choroby w jednej, obejmuje rozedmę płuc oraz przewlekłe zapalenie oskrzeli, charakteryzujące się kaszlem przez co najmniej trzy miesiące w roku przez kolejne dwa lata. Te objawy były znane i rozpoznawane już od dawna, ale jako dwie odrębne jednostki chorobowe. Dopiero w 1964 roku połączono je jedną nazwą. I nie bez powodu. Najczęstszą przyczyną obu chorób jest bowiem palenie papierosów i obie charakteryzują się powolnym oraz systematycznym zmniejszaniem objętości płuc. U palacza obie najczęściej występują równocześnie. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zaburzeń w badaniu spirometrycznym pod postacią obturacji, nieustępującej po lekach rozszerzających oskrzela.

Objawy POChP to przede wszystkim kaszel, duszność i odkrztuszanie. Kaszel pojawia się najpierw we wczesnych godzinach porannych, może mu towarzyszyć odkrztuszanie. Duszność początkowo występuje tylko przy wysiłku fizycznym, aż wreszcie stanie się tak duża, że będzie uniemożliwiać zwykłe funkcjonowanie. Tymczasem palacze uważają, że takie objawy jak poranny kaszel, odkrztuszanie czy duszność podczas wysiłku fizycznego są u nich jak najbardziej normalne i nie muszą zgłaszać się do lekarza. I zgłaszają się dopiero wtedy, gdy wydolność ich płuc jest już znacznie ograniczona. A to oznacza, że choroba jest mocno zaawansowana.

Jak leczy się POChP, jakie są najnowsze wytyczne?

Przede wszystkim ? tej choroby nie da się wyleczyć, ale można ją znacznie spowolnić. Tym bardziej, im wcześniej zostanie zdiagnozowana. Wczesne wykrycie POChP i wdrożenie leczenia znacznie poprawi jakość życia chorego, tolerancję wysiłku, zmniejszy liczbę zaostrzeń oraz hospitalizacji. I właśnie na tym skupia się leczenie ? żeby choremu przynieść ulgę. Dzięki nowoczesnej farmakoterapii możliwe jest takie złagodzenie objawów, które będzie choremu ułatwiało funkcjonowanie. Podstawą terapii są leki rozszerzające oskrzela, szczególnie te długodziałające. Najlepszym rozwiązaniem dla chorych na POChP okazały się kombinacje antagonistów receptorów muskarynowych ? długodziałające leki antymuskarynowe ? LAMA (long-acting mascarinic antagonists) z długodziałającymi agonistami receptorów beta 2 ? LABA (long-acting beta-agonist). Aktualnie preferowana jest terapia trójlekowa, czyli trzy leki w jednym inhalatorze: LABA, LAMA i steroid, wskazana, gdy dwulek nie działa wystarczająco skutecznie i chorzy mają nadal zaostrzenia. Taka kombinacja daje większą skuteczność, jest znacznie wygodniejsza dla pacjenta i poprawia compliance. Dowiedziono, że terapia trójlekowa jest o wiele bardziej skuteczna w przypadku zaostrzeń, lepiej działa.

Można uznać, że jest to terapia przełomowa w leczeniu POChP?

Przełom się dokona, gdy ludzie nie będą palić, bo wtedy przestanie istnieć najpoważniejszy czynnik ryzyka. Ale na pewno terapia trójlekowa to postęp w leczeniu POChP.

W jaki sposób można zapobiegać POChP, poza zaprzestaniem palenia? Oczywiście nie pozbędziemy się wszystkich możliwych czynników ryzyka, ale co jeszcze można zrobić, żeby zminimalizować ryzyko?

Poza wyleczeniem z nikotynizmu ważne będą szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom, które są na tyle skuteczne, że pozwalają zredukować liczbę hospitalizacji u chorych na POChP. Najnowsze badania pokazują, że liczba hospitalizacji spada wówczas o ok. 48 proc. Do działań profilaktycznych należy także zaliczyć wyeliminowanie tych czynników ryzyka, których możemy, w miarę możliwości, sami unikać, takich jak niektóre czynniki związane z zanieczyszczeniem środowiska i skuteczne leczenie infekcji, zwłaszcza przeziębieniowych.

Farmakologia stanowi podstawę leczenia POChP, ale nie jest to jedyna forma postępowania z tą chorobą?

Ogromną rolę przywiązujemy również do rehabilitacji pulmonologicznej. Z tym są jednak duże problemy, gdyż za mało jest ośrodków, które prowadzą taką rehabilitację, a jest ona związana także z edukacją pacjenta, przyuczeniem go do ćwiczeń fizycznych, które powinien wykonywać już samodzielnie, w domu.

Skoro POChP jest tak poważną chorobą, czy nie należałoby bardziej uczulać na nią lekarzy pierwszego kontaktu?

Z pewnością tak. Zwłaszcza że ona może stanowić punkt wyjścia dla wielu innych chorób ? cukrzycy, osteoporozy, chorób sercowo-naczyniowych. A rak płuca dziesięć razy częściej występuje u chorych na POChP. To bardzo poważny czynnik ryzyka tych schorzeń.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł POChP to śmiertelna i wciąż mało znana nawet lekarzom choroba pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, Prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak powinna wyglądać długoterminowa terapia pacjenta z POChP? Jakie leczenie wdrożyć na poszczególnych etapach choroby? Czy powinno być to połączenie LABA ze steroidem czy dwóch leków rozszerzających oskrzela LAMA i LABA długodziałających?

Jeden i drugi sposób leczenia jest bardzo dobry, pod warunkiem że zostanie zaordynowany odpowiedniej grupie chorych. Jeśli chodzi o stosowanie LABA, czyli długodziałającego leku rozszerzającego oskrzela beta-2-agonistycznego, ze steroidem wziewnym, to według raportu ekspertów GOLD grupą, która odnosi największe korzyści z takiej terapii, są chorzy na POChP i jednocześnie na astmę. Jest to leczenie z wyboru u chorych na astmę, a przy okazji może być też skuteczną terapią choroby współistniejącej, czyli POChP. Może się jednak zdarzyć, że takie leczenie nie jest w pełni satysfakcjonujące i wymaga uzupełnienia. Drugą grupą chorych, u których można rozważyć leczenie LABA i steroidem wziewnym, są chorzy na POChP, gdy w badaniach krwi obwodowej stwierdzamy więcej niż 300 komórek eozynofilowych/mm3. Jest wiele dowodów naukowych opublikowanych w ostatnich latach, które wskazują, że u chorych, u których liczba eozynofili we krwi obwodowej przekracza tę liczbę, zastosowanie steroidu wziewnego jest korzystne z punktu widzenia redukcji liczby zaostrzeń, jakich ci chorzy doświadczają w kolejnych latach.

Jeśli chodzi o chorych, u których we krwi obwodowej jest mniej komórek eozynofilowych i nie obserwuje się częstych zaostrzeń infekcyjnych, najlepszym rozwiązaniem jest podanie dwóch leków długodziałających rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze. Podstawą leczenia chorych na POChP są bowiem leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki blokujące receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2-adrenergiczne. Eksperci GOLD zalecają, by w leczeniu przewlekłym chorych na POChP lekami preferowanymi były leki długodziałające. Tak więc w przypadku tych pacjentów będzie to połączenie LAMA (long-acting muscarinic antagonists) oraz LABA (long-acting beta2-agonists). Połączenie tych dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Rozszerzają oskrzela w większym stopniu niż w przypadku zastosowania leku będącego połączeniem LABA ze steroidem wziewnym, ponieważ w tym połączeniu jest tylko jeden lek rozszerzający oskrzela (LABA). Połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV1 oraz pojemność życiową płuc, a także redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc. Jeśli natomiast chory otrzymuje LAMA oraz LABA i ma kolejne częste zaostrzenia infekcyjne, należy rozważyć rozszerzenie takiej terapii o trzeci lek ? steroid wziewny.

Czy badania naukowe pokazują wyższość któregoś z połączeń LAMA/LABA?

Są dostępne trzy zestawy takich leków. Pierwszy to połączenie umeklindyny i wilanterolu; drugie to połączenie indakaterolu z glikopyronium; trzecie olodaterolu z tiotropium. Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, wszystkie mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Próbuje się wyciągnąć wnioski dotyczące wyższości działania jednych połączeń nad innymi, jednak moim zdaniem nie ma to większego znaczenia klinicznego. Skuteczność ich działania jest podobna. Natomiast pojawia się inna ważna kwestia: każda z tych kombinacji dwóch leków rozszerzających oskrzela dostępna jest w innym inhalatorze, a ? jak wiadomo ? dla skuteczności leków wziewnych ma znaczenie nie tylko substancja czynna wdychana przez chorego, ale także inhalator. Możemy znaleźć w literaturze cały szereg badań, które próbują wykazać wyższość inhalacji leku z jednego inhalatora nad inhalacją z innego inhalatora, jednak wydaje się, że ważniejsza jest inna kwestia. Otóż każdy chory ma swoje preferencje, zdolności, pewien poziom możliwości nauczenia się wykonywania danej czynności. W przypadku leków wziewnych jest to umiejętność prawidłowej inhalacji. W związku z tym z każdego inhalatora chory może z różną łatwością (lub trudnością) inhalować lek. Dlatego uważam, że możliwość wyboru spośród trzech różnych inhalatorów (dla leków z podwójną bronchodylatacją) jest dodatkową korzyścią dla chorego. Świadomy lekarz, mając trzy różne zestawy preparatów w trzech różnych inhalatorach, może dobrać taki, który będzie danemu choremu najbardziej odpowiadał. Jeden chory będzie lepiej stosował inhalator proszkowy typu DPI, zawierający lek i nie wymagający każdorazowego wkładania kapsułki, inny ? inhalator produkujący aerozol w postaci miękkiej mgły, a jeszcze inny będzie lepiej sobie radził z inhalatorem, do którego wkłada się kapsułkę z lekiem i dopiero potem się inhaluje. Stwarza to duże możliwości doboru inhalatora do indywidualnych preferencji chorego. Jednocześnie możemy dobrać pacjentowi jeden z trzech zestawów LABA/LAMA. Te trzy leki nieco różnią się farmakokinetyką, typem i obsługą inhalatora, w którym są umieszczone. Wszystko to jest z korzyścią dla pacjenta. Najważniejsze, żeby chory dobrze obsługiwał inhalator i regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza, wykonywał inhalacje.

Jakie są podstawowe błędy podczas inhalacji?

Najczęstsze błędy są banalne: inhalację wykonuje się podczas wdechu, tymczasem chorzy zapominają, że wcześniej powinni wykonać głęboki wydech. To znaczy: najpierw należy wykonać wydech, następnie włożyć ustnik inhalatora do ust i zrobić głęboki wdech. Drugim częstym błędem jest wydychanie powietrza od razu po inhalacji (powinno się przez kilka sekund wstrzymać wydech po to, by aerozol dotarł do wszystkich zakamarków oskrzeli i oskrzelików). Tymczasem chory często robi wdech, inhalując lek, a zaraz potem ? wydech. Większość aerozolu dociera więc tylko do górnych dróg oddechowych, gdzie jest bezużyteczna, gdyż tam nie ma receptorów, na które mogą działać leki rozszerzające oskrzela.

Czyli nawet najlepsze leki, jeśli zostaną źle przyjęte, nie mają szans zadziałać?

Nawet najlepszy lek musi dotrzeć do oskrzeli, do obydwu typów receptorów. Jeżeli tam nie dotrze, to tak jakby chory w ogóle nie inhalował leku.

Pacjenci powinni być uczeni, w jaki sposób stosować inhalator?

Muszą być odpowiednio poinstruowani, jak wykonywać inhalację. Lekarz nie tylko powinien powiedzieć, co należy robić, ale także sprawdzić, czy chory potrafi dobrze wykonać inhalację. Inaczej może dojść do sytuacji jak w filmie ?Dr House?, gdzie pacjentka stosowała lek w aerozolu jak perfumy. Pewien znany mi pacjent dostał lek w kapsułkach, które powinno się włożyć do inhalatora, ale je połykał. Niestety, zdarzają się takie przypadki. Powinnością lekarza jest nie tylko wypisanie recepty, ale też nauczenie chorego, jak wykonać inhalację. Niestety, duży odsetek samych lekarzy zlecających leczenie nie potrafi poprawnie obsłużyć inhalatora.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Długoterminowa terapia chorych na POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. med. Wojciechem Piotrowskim z Kliniki Pneumonologii i Alergologii UM w Łodzi.

Czym charakteryzuje się idiopatyczne włóknienie płuc (IPF)?

To choroba postępująca, w której produkowana w nadmiarze tkanka łączna zastępuje prawidłową strukturę płuca. W IPF ma miejsce proces pierwotny, co oznacza, że nie jest to zejście przewlekłego procesu zapalnego z niekontrolowanym tworzeniem blizny ? jak to ma miejsce w wielu innych chorobach śródmiąższowych przebiegających z włóknieniem ? tylko proces polegający na włóknieniu w odpowiedzi na bodziec uszkadzający nabłonek pęcherzyków płucnych. Choroba dotyczy ludzi starszych. Podatność na nią tłumaczy się dysfunkcją nabłonka pęcherzykowego, który nie jest zdolny do regeneracji ze względu na cechy przyspieszonego starzenia.

Czy są czynniki zewnętrzne, które przyczyniają się do zachorowania, np. palenie tytoniu, smog?

Przyczyny choroby nie są do końca poznane. Wiadomo natomiast, że IPF częściej występuje u palaczy bądź byłych palaczy; ryzyko rośnie, im większe było narażenie na dym tytoniowy. Inne czynniki ryzyka to wiek i prawdopodobnie również zanieczyszczenie środowiska. Wymienia się też refluks żołądkowo-przełykowy, który może być przyczyną powtarzających się mikroaspiracji treści pokarmowej, oraz infekcje wirusowe, mogące indukować uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych. Jednak IPF to choroba idiopatyczna, czyli tak naprawdę jej przyczyna nie jest znana. Do zachorowania predysponuje wspomniana dysfunkcja nabłonka pęcherzyków płucnych. Nabłonek oddechowy jest stale narażany na różnorodne bodźce uszkadzające i u osób zdrowych podlega ciągłej regeneracji. Ten proces jest upośledzony u chorych na IPF. Predyspozycja ta ma zapewne uwarunkowanie genetyczne.

Głównym objawem IPF jest duszność, jednak występuje ona też w przebiegu wielu innych chorób. Czy stąd problem z diagnozą?

Duszność i kaszel to objawy prawie każdej przewlekłej i postępującej choroby układu oddechowego, dlatego bardzo często u tych chorych rozpoznaje się na przykład przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP); objawy są bardzo podobne. Większość chorych, zanim trafi do pulmonologa zajmującego się chorobami śródmiąższowymi, wcześniej błąka się od lekarza do lekarza. Proces diagnozowania trwa nawet powyżej 2 lat.

Przez wiele lat nie było żadnego leczenia tej choroby, jednak od ponad roku pacjenci w Polsce mają możliwość stosowania dwóch nowoczesnych terapii, jedynych zarejestrowanych w IPF. Jak one działają i czy są skuteczne?

Jeszcze do niedawna jedynym znanym sposobem leczenia było stosowanie leków przeciwzapalnych i immunosupresyjnych. Okazało się jednak, że są one całkowicie nieskuteczne, a nawet szkodzą pacjentom. Na przykład u chorych leczonych prednizonem i azatiopryną stwierdzono wyższe ryzyko zgonu niż u chorych w ogóle nieleczonych.

Leczenie pogarszało rokowanie?

Tak, dlatego glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne są przeciwwskazane u chorych na IPF. Obecnie tylko dwie substancje są zaaprobowane i rekomendowane do leczenia idiopatycznego włóknienia płuc ? to tzw. leki antyfibrotyczne: pirfenidon i nintenanib. Nie powodują wyleczenia, nie zatrzymają całkiem procesu włóknienia, jednak mogą spowolnić progresję choroby. Odpowiedź na leczenie jest indywidualna; u jednych pacjentów efekty leczenia są zaskakująco dobre, uzyskuje się nawet stabilizację choroby, u innych proces włóknienia postępuje, choć najczęściej wolniej. Są również chorzy, którzy bardzo słabo odpowiadają na leczenie. Statystycznie te leki ograniczają tempo progresji choroby o ok. 50 proc. Na przykład zdrowy 60-latek traci rocznie około 30-40 ml pojemności życiowej płuc w związku z naturalnym procesem starzenia. Chory na IPF, który nie jest leczony, traci średnio 200 ml pojemności życiowej płuc, natomiast leczony około 100 ml.

Dodatkowe 100 ml rocznie pojemności płuc to sporo. Obydwa leki mają ten sam mechanizm działania?

Oba działają na czynniki wzrostu, czyli grupę cytokin odpowiedzialną za nadmierną niekontrolowaną produkcję tkanki łącznej. Głównym czynnikiem wzrostu jest transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta) i na niego działa pirfenidon. Natomiast nintedanib działa na receptory dla takich czynników jak fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), nabłonkowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF). W przypadku tego leku mechanizm działania jest bardziej złożony, ma kilka punktów uchwytu. Ocena skuteczności leku u danego pacjenta nie jest prosta. Dostępne dane pokazują, że u chorego, u którego mimo leczenia pojawiła się w pierwszym roku progresja choroby, kontynuacja leczenia może zapobiec dalszemu pogarszaniu się funkcji płuc. Nie ma obecnie dowodów, że w przypadku pogorszenia parametrów czynności płuc u osoby przyjmującej lek antyfibrotyczny zamiana jednego leku na inny jest lepsza niż kontynuowanie leczenia tym samym lekiem. Decyzje należy podejmować indywidualnie. Wskazaniem do zamiany leków może być natomiast wystąpienie nietolerancji leczenia lub objawów ubocznych, które nie ustępują mimo zastosowania znanych środków zapobiegawczych.

Czy wszyscy pacjenci z IPF w Polsce, którzy powinni być leczeni, faktycznie mają taką możliwość?

Są ograniczenia, jeżeli chodzi o dostęp do programu lekowego. Wynikają one z tego, że badania kliniczne, których wyniki dały podstawę do rejestracji leków, były zaplanowane dla chorych z umiarkowaną i lekką postacią choroby. Dlatego w programie lekowym nie przewidziano leczenia osób z cięższymi zaburzeniami czynnościowymi. Ci chorzy zostali właściwie wykluczeni z programu. Tymczasem dostępne są obecnie dane świadczące o tym, że leczenie może być skuteczne także u ciężej chorych, dzięki spowolnieniu tempa progresji choroby. Drugim problemem jest nierównomierność dostępu chorych do programu w różnych częściach Polski. Wynika to prawdopodobnie z braku płynności przepływu środków finansowych pomiędzy regionalnymi oddziałami NFZ a szpitalami realizującymi program leczenia IPF. Przez to w niektórych ośrodkach są długie listy pacjentów oczekujących na leczenie.

Chorzy nie powinni czekać na leczenie, gdyż ich stan może się pogorszyć, a wtedy z kolei nie zakwalifikują się do programu?

Niestety tak. Mediana przeżycia chorych nieleczonych wynosi ok. 3 lat, a są też pacjenci, którzy będą żyli krócej niż rok, jeżeli przebieg choroby będzie bardzo dynamiczny lub wystąpi zaostrzenie choroby. Rok życia to bardzo niewiele.

Takie są rokowania przy najtrudniejszych w leczeniu nowotworach?

To prawda. Rokowanie w IPF bez leczenia jest takie jak w najgorzej rokujących chorobach nowotworowych.

Wspomniał Pan, że z programu wykluczeni są najciężej chorzy. Czy to nie powinno się zmienić?

I tak są w najgorszej sytuacji, gdyż choroba została u nich późno zdiagnozowana. Moim zdaniem to powinno się zmienić. Pojemność życiowa płuc i wskaźnik dyfuzji dla tlenku węgla nie powinny stanowić kryterium, które limituje dostęp do programu. Chory, który ma pojemność życiową 49 proc. wartości należnej, nie różni się od pacjenta, którego pojemność życiowa wynosi 50 proc. wartości należnej (wg programu tylko chorzy z wyższą pojemnością życiową mogą być włączeni do leczenia). Ten podział jest arbitralny i w pewnym sensie niesprawiedliwy. Wydaje mi się, że warto pomyśleć o zmianie kryteriów dostępności do programu.

Leczenie IPF to nie tylko leki, ale też rehabilitacja. Jak wygląda dostęp do niej?

Rehabilitacja pulmonologiczna jest bardzo ważna, ponieważ znacznie poprawia jakość życia. Niestety, są ogromne problemy z dostępem do niej, choć obserwujemy pewną poprawę, pojawiają się nowe ośrodki rehabilitacji oddechowej. Jednak to kropla w morzu potrzeb.

Czy leki obecnie stosowane w IPF mogłyby mieć zastosowanie również w innych chorobach śródmiąższowych?

Tak, opublikowano już wyniki badań wskazujące, że jeden z tych leków ? nintedanib ? jest skuteczny w innych postaciach włóknienia śródmiąższowego. Mamy również dowody dotyczące skuteczności tego leku we włóknieniu płuc w przebiegu twardziny układowej. Są jednoznaczne dowody, że efekt jest co najmniej tak dobry jak w przypadku IPF. Prawdopodobnie niedługo lek będzie poddany procesowi rejestracji w Europie przez Europejską Agencję Leków (EMA), co oznacza, że zostanie dopuszczony do stosowania również w innych wskazaniach niż IPF.

To nadzieja dla chorych, dla których do tej pory nie ma żadnego leczenia?

Tak, do tej pory nie mamy dla tych pacjentów żadnej propozycji leczenia. Co prawda zwykle rokują oni nieco lepiej niż chorzy na IPF, ale są to często ludzie dużo młodsi. U niektórych z nich choroba może przebiegać gwałtownie i szybko doprowadzić do śmierci.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowoczesne leczenie IPF pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z alergologiem, dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

O zanieczyszczeniu środowiska, smogu powodującym zatrucie powietrza mówi się coraz głośniej. Już kilka lat temu w rankingu najbardziej istotnych czynników wpływających na stan zdrowia człowieka Światowa Organizacja Zdrowia degradację powietrza uwzględniła na siódmym miejscu. I nie chodzi tylko o astmę, alergię czy POChP, czyli choroby związane z układem oddechowym.

Niestety nie. Niestety, gdyż zanieczyszczenie powietrza zwiększa ryzyko wielu innych schorzeń, sprzyja rozwojowi miażdżycy, zawałom, udarom, a także powstawaniu nowotworów, m.in. raka pęcherza moczowego i nerki. Już w XVIII wieku angielski chirurg Percivall Pott, prowadząc badania nad zachorowalnością i zgonami kominiarzy, zwrócił uwagę, że wysokie stężenie benzopirenu, jednego z najbardziej toksycznych związków powstających w wyniku spalania węgla oraz jednego ze składników smogu, ma wpływ na powstawanie raka moszny i pęcherza moczowego u mężczyzn.

Za największych trucicieli uważane były zakłady przemysłowe. Ale dziś to nie one są największymi winowajcami.

Dziś to tzw. zły kocioł, czyli indywidualne gospodarstwa domowe, w których pali się w piecach kiepskiej jakości paliwem, co odczuwamy zimą jako tzw. smog zimowy. W miejscach, gdzie występuje szczególnie duże natężenie takich pieców, w pyle zawieszonym mamy ponadnormatywne stężenia cząsteczek PM 10, a także tych drobniejszych, PM 2,5 i jeszcze mniejszych, które mają zdolność przenikania poprzez pęcherzyki płucne do krwiobiegu. I poprzez krew przedostają się dalej, do innych narządów i tkanek, uszkadzając je. Co istotne, pył zawieszony nie jest jednorodny, znajduje się w nim wiele toksycznych substancji i związków. Nieco inne są charakterystyczne dla smogu zimowego, inne dla smogu letniego, ale wszystkie szkodliwe dla człowieka, szczególnie gdy jest on przez dłuższy czas narażony na ich wdychanie.

Za smog zimowy odpowiedzialne są głównie indywidualne gospodarstwa domowe, za smog letni zapewne transport samochodowy, a konkretnie spaliny z rur wydechowych?

Teoretycznie tak, ale weźmy pod uwagę, że samochodami poruszamy się niezależnie od pory roku, choć istotnie latem jest to większy problem, szczególnie przy wysokich temperaturach i w bezwietrzne dni. A jeśli chodzi o spaliny, to nie tylko one stanowią problem. Zresztą w ogóle zanieczyszczenie środowiska wywołane przez transport jest problemem niejednoznacznym i złożonym.

Chyba jednak nie ma wątpliwości, że pojazdy poruszające się na naszych drogach, mówiąc kolokwialnie, trują. A przecież jest ich coraz więcej. Dziesięć lat temu było ich niewiele ponad 22 mln, dziś ? ponad 30,5 mln, z czego zdecydowana większość to samochody osobowe. Na dodatek w tej statystyce całkiem spory udział mają używane auta z importu.

I to jest właśnie największy problem ? stanu tego transportu. Znajdujemy się w czołówce najbardziej zmotoryzowanych narodów Unii Europejskiej; dziś praktycznie każda dorosła osoba w naszym kraju jest posiadaczem samochodu. Ale co trzecie z tych aut ma co najmniej 20 lat. Tym samym zapewniliśmy sobie niechlubną rolę lidera, biorąc pod uwagę wiek samochodów. I jeszcze jedno: Polacy nagminnie usuwają ze swoich aut filtry cząsteczek stałych, tym samym przyczyniając się do jeszcze większego zanieczyszczenia środowiska.

Brukselska organizacja Transport and Environment oceniła, że Polska jest ?śmietnikiem dla trujących gratów?. Jeszcze tylko w Estonii odnotowano podobny do naszego udział w transporcie tak starych i szkodliwych dla środowiska samochodów. Jakie związki wydostające się z rur wydechowych są dla nas najbardziej niebezpieczne?

Od razu wyjaśnię, że to nie tylko to, co wydostaje się z rur wydechowych szkodzi naszemu organizmowi. To także związki, które wydzielają się podczas ścierania opon, klocków i tarcz hamulcowych w trakcie hamowania, oraz tzw. pylenie wtórne, czyli wzbijanie przez samochody tego, co już leży na jezdni. Z tych związków najgroźniejsze są wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, tlenki azotu, węgla, związki benzenu, metale ciężkie, ozon.

Najgroźniejsze dla naszego układu oddechowego?

Dla całego organizmu. Układ oddechowy to wrota, przez które zanieczyszczenia się przedostają, uszkadzając najpierw górne, potem dolne drogi oddechowe, by, jak już mówiłem, dalej przez krew przedostawać się do innych narządów. Szczególnie narażone są osoby przewlekle chore, starsze, ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, alergicy, astmatycy, dzieci i kobiety w ciąży. W Polsce każdego roku dochodzi do ok. 50 tys. przedwczesnych zgonów mających związek z zanieczyszczeniem środowiska generowanym m.in. przez transport samochodowy. Zanieczyszczenie powietrza odpowiada za ok. 10 proc. zgonów w Polsce. Samochody emitują do atmosfery znacznie więcej alergizujących i wywołujących astmę związków niż sądzono do tej pory.

Z raportu wspomnianej już brukselskiej organizacji wynika, że same spaliny samochodowe wytwarzane przez silniki dieslowskie odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie wśród ludności Unii Europejskiej. Jak można temu zapobiec? I czy w ogóle dziś jest to możliwe?

Jak najbardziej. I to już zaczyna się zmieniać. Przykładem są samochody hybrydowe, będące zdrowszą alternatywą dla samochodów tradycyjnych, spalinowych. To na pewno nie jest jeszcze ideał, bo idealne, ekologiczne auto to takie, które nie emituje szkodliwych substancji do atmosfery, a jego produkcja oparta jest na naturalnych źródłach energii. Hybryda nie do końca spełnia te warunki. Wyposażona jest w dwa współpracujące ze sobą silniki ? elektryczny i spalinowy. Ale charakteryzuje się prawie zerowym tzw. śladem węglowym, co jest niezwykle korzystne dla środowiska. Ślad węglowy określa całkowitą sumę emisji gazów cieplarnianych wywołanych bezpośrednio lub pośrednio przez jakiś produkt. Obejmuje emisję m.in. dwutlenku węgla, metanu, podtlenku azotu i innych gazów cieplarnianych. Jeśli więc mamy technologię, dzięki której emisja szkodliwych substancji i związków jest ograniczona, na pewno jest to dla nas korzystne. Przynajmniej na dziś.

Podobno niepożądane działania samochodów hybrydowych są o ok. 30-40 proc. mniejsze niż spalinowych. W jakich sytuacjach te działania są szczególnie zauważalne?

To widać zwłaszcza podczas jazdy po mieście, przy niższych prędkościach, kiedy ruszamy i hamujemy, co ma miejsce zwłaszcza gdy jedziemy w korku. A ponieważ zanieczyszczenie powietrza w miastach przy dużych ciągach komunikacyjnych jest duże, hybryda wykazuje się tu większą ekologią.

Co jeszcze moglibyśmy zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko narażenia na szkodliwe czynniki wynikające z zanieczyszczenia środowiska, w tym powietrza? Bo przecież nie wszystko zależy od odgórnych nakładów finansowych.

Możemy zrobić naprawdę dużo, tylko trzeba chcieć. Nie palić w piecach byle czym, patrzeć, czym pali sąsiad. Powiem to na przykładzie: w moim miejscu zamieszkania, w okolicach Warszawy, jeszcze nie tak dawno mieliśmy 1500 ?kopciuchów?, czyli kopcących pieców. Dzięki inicjatywie mieszkańców i samorządu dziś do wymiany zostało już tylko tysiąc. Można? Można.

Bardzo ważny jest też tryb życia. Jak podaje WHO, możemy uniknąć ponad 50 proc. zagrożeń szkodzących naszemu zdrowiu poprzez zmianę stylu życia. Jeśli lubimy jazdę rowerem, to wybierajmy drogi z dala od dużego natężenia ruchu. Rowerzysta pedałujący w smogu wdycha o wiele więcej zanieczyszczeń niż gdyby spacerował, bo, wydatkując więcej energii, wprowadza do płuc więcej powietrza.

Czy rozwiązaniem w takich sytuacjach mogą być maseczki przeciwsmogowe?

Ale tylko takie z odpowiednim certyfikatem, z wymiennym filtrem cząstek stałych. W mieście przydałby się też filtr węglowy, pochłaniający węglowodory aromatyczne. W niektórych miastach europejskich wprowadzono strefy, gdzie nie mają wjazdu bardzo stare i najbardziej trujące samochody, tzw. LEZ, czyli low emission zones. Są już pierwsze wyniki takiego działania. Np. w Monachium po wprowadzeniu LEZ-ów poziom zanieczyszczenia powietrza spadł o 10 proc. U nas takie strefy to pieśń przyszłości. Dlatego zacznijmy od siebie, od najbliższego środowiska, nie czekając na decyzje urzędników.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Jak trują nas spaliny samochodowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Oprócz palenia papierosów ? jakie są najważniejsze przyczyny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc?

Papierosy to przyczyna numer jeden; natomiast drugą, bardzo istotną, jest wdychanie szkodliwych pyłów, dymów, gazów, oddychanie powietrzem zanieczyszczonym przez spaliny, dymy pochodzące ze spalania węgla, drewna i gazu ziemnego. W Polsce większość osób z POChP pali lub paliła papierosy, sądzę jednak, że ok. ? pacjentów nigdy nie paliła tytoniu. Są jednak kraje Trzeciego Świata, gdzie ten odsetek nigdy niepalących papierosów, a chorujących na POChP, sięga 50 proc. ? tam ciągle wykorzystuje się paleniska, kuchnie węglowe itp.

Czy papierosy elektroniczne przyczyniają się do rozwoju POChP?

To temat budzący kontrowersje. Są dane mówiące, że w oparach z papierosa elektronicznego jest mniej szkodliwych substancji niż w dymie ze zwykłego papierosa. Jednak efekty palenia tradycyjnych papierosów doskonale znamy, śledzimy je od kilkudziesięciu lat, nie znamy natomiast efektów palenia e-papierosów. Jest pogląd, że jeżeli w e-papierosie jest mniej szkodliwych substancji, to być może powinny one być narzędziem do rzucania nałogu palenia papierosów i zastąpić nikotynową terapię zastępczą. Taki pogląd budzi również kontrowersje. E-papieros jest modnym gadżetem, więc nie używają ich 60-70-letni palacze, tylko młodzi ludzie, którzy potem często sięgają po zwykłe papierosy. Kolejną rzeczą są tzw. IQOS-y, z których wdycha się nikotynę nie poprzez spalanie, ale za sprawą podgrzewania tytoniu. W takim dymie jest mniej szkodliwych substancji, jednak po IQOS-y również nie sięgnie 70-latek, tylko młody człowiek, ponieważ są to fajne elektroniczne gadżety. Palenie tytoniu w postaci IQOS-a może zachęcać potem młodych ludzi do sięgania po tradycyjne papierosy. Ponadto długofalowe efekty wdychania podgrzewanego tytoniu nie są także znane.

W Polsce jest 2-2,5 mln chorych na POChP. Jak wielu spośród nich wie, że choruje i w związku z tym się leczy?

Nie ma dobrych danych epidemiologicznych dotyczących POChP w Polsce. Znane liczby są wynikiem tzw. częściowych badań epidemiologicznych, wykonanych kilkanaście lat temu. Badania dotyczyły częstości występowania obturacji oskrzeli w losowo dobranej populacji osób po 40. roku życia, które paliły przez ostatnie 10 lat przynajmniej paczkę papierosów dziennie. W tak dobranej populacji wykonano badania spirometryczne, które u ok. 10 proc. osób wykryły obecność obturacji dolnych dróg oddechowych, identyfikowaną z POChP. Estymując te dane na ogólną populację, można oszacować, że w Polsce jest ok. 2 mln chorych na POChP. Z kolei z danych NFZ wynika, że tylko ok. ? chorych wykupuje leki.

Dlaczego tak niewielu? Nie wszyscy wiedzą, że mają POChP?

Większość osób nie wie, że choruje. Dużym problemem jest brak świadomości, że POChP jest chorobą o zasięgu społecznym, a palenie papierosów może być przyczyną nie tylko raka płuca lub choroby wieńcowej, ale również przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Objawy POChP nie są specyficzne. Zwykle jest to przewlekły kaszel ze skąpym wykrztuszaniem (lub bez wykrztuszania), zadyszka przy wysiłku fizycznym. Podobne objawy mogą wystąpić przy innych schorzeniach. Wciąż zdarzają się chorzy, którzy mają znaczną duszność nawet przy niewielkim wysiłku, a nie są zdiagnozowani w kierunku POChP. Nie wiedzą, czy ich duszność jest skutkiem np. choroby serca, czy POChP. Słabością systemu ochrony zdrowia w Polsce jest to, że nie podejmuje się w zasadzie żadnych działań prewencyjnych i przesiewowych. Powinien być stworzony system badań przesiewowych i profilaktycznych; lekarz rodzinny powinien pytać każdego pacjenta, czy pali papierosy, a jeśli tak, to wykonać badanie spirometryczne, które odpowie na pytanie, czy występuje obturacja dolnych dróg oddechowych. Niestety, nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego dla lekarzy POZ, którzy chcieliby wdrażać takie działania prewencyjne. Z drugiej strony sami potencjalni pacjenci nie mają świadomości choroby i jej objawów. Dlatego spośród ponad 2 mln chorujących na POChP jedynie ok. ? wie o chorobie i ją leczy.

Lekarz rodzinny powinien mieć w gabinecie spirometr i wykonać spirometrię?

Tak, a jeżeli nie ma spirometru, to powinien go kupić albo nawiązać współpracę z ośrodkiem, który wykonuje badania spirometryczne. Nie muszą one zresztą być wykonywane przez lekarza, tylko przez odpowiednio przeszkolonego technika lub pielęgniarkę. Natomiast każdy lekarz powinien umieć interpretować badanie spirometryczne. Nikt nie wyobraża sobie, żeby lekarz nie umiał rozpoznać zawału mięśnia sercowego w zapisie EKG, a niestety często lekarz POZ nie zna się na badaniu spirometrycznym.

Chory na POChP powinien być pod opieką lekarza POZ czy raczej pulmonologa?

W Polsce jest ok. 1000 specjalistów zajmujących się chorobami płuc u dorosłych, natomiast chorych na POChP jest ponad 2 miliony, więc na pewno podstawową opiekę nad tymi chorymi powinni sprawować lekarze rodzinni. Są cztery stopnie zaawansowania POChP: łagodny, umiarkowany, ciężki i bardzo ciężki. 70-80 proc. pacjentów ma stan łagodny i umiarkowany; wymaga jedynie leków rozszerzających oskrzela, czasami przeciwzapalnych. W stabilnym okresie choroby tymi pacjentami mogą z powodzeniem zajmować się lekarze POZ. Natomiast chorzy z ciężkim i bardzo ciężkim POChP powinni pozostawać pod opieką specjalistów chorób płuc, dlatego że mogą mieć niewydolność oddychania, czasem konieczne jest zastosowanie tlenoterapii albo nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, podanie antybiotyku wraz ze steroidem w postaci doustnej. To bardziej skomplikowani pacjenci, którzy powinni podlegać opiece specjalistycznej.

Jakie są nowe strategie leczenia POChP i w jaki sposób lekarze pneumonolodzy i lekarze rodzinni powinni stosować standardy Światowej Inicjatywy Zwalczania POChP (Global Initiative for COPD ? GOLD) w codziennej praktyce lekarskiej?

Sposoby leczenia POChP w zasadzie nie zmieniły się od kilkunastu lat. Zmieniają się jedynie postacie leków, ale nie pojawiają się leki o nowych mechanizmach działania. Podstawą leczenia chorych na POChP są leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki, które blokują receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 adrenergiczne. Jedne i drugie receptory są zlokalizowane w ścianie oskrzeli, w mięśniach gładkich. Te leki są znane od kilkudziesięciu lat, jednak w ciągu tego czasu przeszły istotną modyfikację. Pierwsze leki, krótkodziałające, działały przez 6 godzin od momentu inhalacji. Nowe strategie leczenia polegają na zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela działających do 24 godzin. Wcześniej chory musiał stosować lek minimum cztery razy na dobę, co 6 godzin. Nowe strategie pozwalają na wykonanie jednej inhalacji na dobę: efekt rozszerzający oskrzela utrzymuje się przez 24 godziny. Nowe strategie leczenia polegają na stosowaniu ultradługodziałających leków rozszerzających oskrzela, ponieważ w większym stopniu poprawiają one parametry wentylacyjne układu oddechowego. Wskaźnikiem, który to dobrze obrazuje, jest EFV1, czyli natężona objętość wydechowa podczas pierwszej sekundy wydechu. Ten wskaźnik w dużo większym stopniu jest poprawiany przez nowoczesne leki ultradługodziałające podawane raz na dobę niż przez leki starsze, podawane co 6 godzin. Drugą zaletą jest to, że leki długodziałające poprawiają compliance, czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza. Niestety compliance pacjentów stosujących leki wziewne jest dużo gorszy niż w przypadku stosowania tabletek, jednak jest on dużo lepszy w przypadku stosowania terapii ultradługodziałających niż w przypadku leków krótkodziałających. To szczególnie ważne dla chorych w podeszłym wieku, którzy mają zmniejszone zdolności poznawcze, trudniej im zapamiętać o potrzebie stosowania leku cztery razy na dobę po dwa wdechy leku. Jeżeli chory ma lek, który trzeba zainhalować raz na dobę, to jest mniejsze ryzyko, że przerwie leczenie lub będzie je stosował niezgodnie z zaleceniami niż w przypadku leku, który trzeba inhalować kilka razy na dobę.

Od kiedy należy zacząć stosować leki długodziałające?

Farmakoterapia chorych na POChP opiera się na zaszeregowaniu pacjenta do jednej z czterech grup, które określamy literami A, B, C, D. Chory może mieć bardzo nasiloną obturację, a być w kategorii B, C lub D. Chorzy z tymi samymi stopniami nasilenia obturacji mogą mieć zalecone inne sposoby farmakoterapii; w zależności od innych czynników. Jednym z nich jest stopień nasilenia objawów, przede wszystkim duszności. Innym kryterium jest tzw. szacowane ryzyko zaostrzenia infekcyjnego w przyszłości. Przykładem zróżnicowanego leczenia są leki cholinolityczne w porównaniu z beta-2-adrenergicznymi. Obydwie grupy leków rozszerzają oskrzela, jednak cholinolityczne w dużo większym stopniu zmniejszają ryzyko zaostrzenia choroby niż beta-2-agonistyczne. W związku z tym, jeżeli stwierdzimy u chorego ryzyko wystąpienia zaostrzenia, a chcemy leczyć tylko jednym lekiem rozszerzającym oskrzela, to zasadne jest wybranie cholinolityku, gdyż rozszerza oskrzela, a jednocześnie zmniejsza ryzyko zaostrzenia choroby w przyszłości. To samo dotyczy grupy chorych na POChP, których w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń choroby leczymy lekami przeciwzapalnymi z grupy steroidów, głównie też w postaci wziewnej.

Łatwiej dla pacjentów, jeśli stosują leki długodziałające i są one w jednym inhalatorze?

Tak. Jest pewna grupa chorych, która wymaga podania wszystkich trzech rodzajów leków jednocześnie, to znaczy LAMA (długodziałających antagonistów receptorów muskarynowych), LABA (długodziałający beta-2-agoniści) i wziewnych steroidów. Przez wiele lat każdy z tych leków był w oddzielnym inhalatorze, co oczywiście zwiększało ryzyko ieodpowiedniego ich stosowania przez chorego, a więc zmniejszało compliance. Kilkanaście lat temu pojawiły się systemy, które łączyły w jednym inhalatorze leki z grupy LABA i wziewnych steroidów. Mogliśmy więc zaproponować chorym trzy leki z dwóch inhalatorów ? w jednym inhalatorze cholinolityk LAMA, a drugim inhalatorze LABA i steroid wziewny. Później pojawiły się leki rozszerzające oskrzela (LAMA, LABA) w jednym inhalatorze. W Polsce są refundowane trzy skojarzenia leków LABA/LAMA w jednym inhalatorze. Obecnie jest też możliwość stosowania leków, które w jednym inhalatorze zawierają LABA, LAMA i steroid wziewny. To najnowsza forma strategii leczenia chorych na POChP, polegająca na podaniu trzech leków w jednym inhalatorze raz lub dwa razy na dobę. Od 1 września jest ona refundowana
w Polsce.

W POChP oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest też leczenie niefarmakologiczne. Na czym ono polega?

To przede wszystkim niepalenie papierosów. Ponadto bardzo ważne jest prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. Poczucie duszności u chorego często powoduje, że unika on wysiłku fizycznego. Coraz mniej się rusza, co powoduje, że traci kondycję, pogarsza się więc stan jego mięśni lokomocyjnych. Rehabilitacja u chorych jest bardzo ważna: poprawia kondycję oraz tolerancję wysiłku. Na bardziej zaawansowanym etapie choroby, kiedy pojawia się niewydolność oddychania, z metod niefarmakologicznych konieczne jest prowadzenie tlenoterapii w warunkach domowych, a gdy ona już nie wystarcza ? nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Stosując metody niefarmakologiczne, cały czas trzeba jednak pamiętać również o odpowiednim stosowaniu inhalatorów ? to podstawa leczenia POChP.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Standardy GOLD leczenia POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W czasie XXII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Krakowie odbędzie się sesja satelitarna na temat niewydolności serca.

Wykłady wygłoszą: prof. Jadwiga Nessler, prof. Piotr Hoffman, prof. Adam Torbicki, dr hab. Piotr Rozentryt. Przewodniczący sesji: prof. Adam Torbicki (Otwock), prof. Piotr Hoffman.

Zachowana frakcja wyrzutowa lewej komory, ale? niewydolność serca

Prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Niewydolność serca to zespół chorobowy charakteryzujący się w badaniu podmiotowym dusznością, gorszą tolerancją wysiłku, obrzękami kończyn dolnych. Natomiast w badaniu przedmiotowym zwraca uwagę zastój w krążeniu małym, poszerzenie żył szyjnych lub obrzęki obwodowe. Lekarz badający pacjenta powinien wdrożyć diagnostykę, która ma na celu wykazanie, czy wspomnianym objawom towarzyszą zaburzenia budowy lub czynności serca. Ewentualnie dalsze badania dowiodą, czy rzut serca jest zmniejszony lub czy mamy do czynienia z nieprawidłowym ciśnieniem wewnątrzsercowym w spoczynku lub przy wysiłku.

Podział, który odnosi się do frakcji wyrzutowej lewej komory serca, pochodzi z ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku. Ich autorzy podzielili chorych z niewydolnością serca na trzy kategorie:

1. Z obniżoną frakcją wyrzutową < 40 proc.
2. Z frakcją wyrzutową tzw. pośrednią, plasującą się w przedziale 40-49 proc.
3. Z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową ? 50 proc.

Frakcja wyrzutowa to parametr oceniany najczęściej w badaniu ECHO ? definiuje powyższe trzy kategorie pacjentów.

Jeśli mówimy o chorym z niewydolnością serca, to przez lata myśleliśmy, że jego frakcja wyrzutowa jest obniżona wskutek uszkodzenia mięśnia lewej komory, po zawale serca lub źle leczonego nadciśnienia tętniczego. Dlatego grupa, o której będę mówił, jest bardzo ciekawa. To chorzy, którzy źle się czują, a na pierwszy rzut oka funkcja ich lewej komory, mierzona frakcją wyrzutową, wydaje się prawidłowa.

Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ serce choruje na szereg sposobów. I zdarza się, że bardziej ?choruje? jego czynność rozkurczowa (diastole) niż skurczowa. Szacuje się, że takich pacjentów mamy 30-70 proc. w całej populacji chorych z niewydolnością serca. Ten rozrzut wynika z faktu, że niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową może przybierać maski innych chorób. Dlatego niezwykle ważne jest, by diagnostyka kardiologiczna była precyzyjna i w pierwszym rzędzie obejmowała prawidłowo wykonane badanie ECHO.

W badaniu tym wykazujemy, że frakcja wyrzutowa jest zachowana, czyli wynosi ? 50 proc., ale zwracamy uwagę, czy wystąpiło pogrubienie mięśnia lewej komory, czy są zaburzenia funkcji rozkurczowej lub co bardzo istotne, czy poszerzony jest lewy przedsionek oraz czy objawom towarzyszy zwiększone ciśnienie w prawej komorze. To pozwala skierować nasze myślenie na prawidłowe tory.

Ważnym parametrem jest też osoczowe stężenie NT? proBNP. To peptyd natriuretyczny, którego stężenie wzrasta u pacjentów z niewydolnością serca, natomiast jego prawidłowy poziom wyklucza tę chorobę. Omawiany problem dotyczy częściej kobiet, osób ze źle leczonym NT oraz z nadwagą, otyłością, cukrzycą i problemami płucnymi. Należy mieć świadomość, że rozwój zespołu poprzedzają czynniki ryzyka typowe dla chorób cywilizacyjnych. Jest to forma niewydolności serca, częściej diagnozowana u osób w starszym wieku. Odzwierciedla to, dlaczego ten typ niewydolności serca nie jest odpowiednio często rozpoznawany. Złe samopoczucie pacjenta tłumaczymy sobie zbyt często ogólnym starzeniem się organizmu, a nie omawianym schorzeniem.
Terapia, którą w kardiologii proponujemy, oparta jest o EBM. Niestety w przypadku chorych z zachowaną frakcją wyrzutową ciągle trwają badania mające na celu ustalenie algorytmu postępowania. Obecnie możemy chorym zaproponować leczenie diuretyczne. Warto zwrócić uwagę na wyniki badania TORIC, które wskazują na korzyści ze stosowania torasemidu. Zmniejsza on zastój w krążeniu żylnym oraz obrzęki, a zatem poprawia samopoczucie pacjenta.

Brakuje nam jednak leków, które poprawiłyby rokowanie chorych. Dotychczas prowadzone na ten temat badania obejmowały betablokery, sartany, inhibitory enzymu konwertującego, naparstnicę, blokery receptora mineralokortykoidów. Jednak żadna z tych substancji nie wykazała poprawy rokowania.
Reasumując, omawiana choroba stanowi złożony problem histopatologiczny i patofizjologiczny. Występują w niej różne czynniki ryzyka w poszczególnych kategoriach wiekowych. Przed nami jeszcze dużo pracy klinicznej w oparciu o wyniki badań podstawowych. Obecnie brakuje nam mocnego oręża, takiego jak w przypadku niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Prawokomorowa niewydolność serca ? decyzje kliniczne

Prof. dr hab. med. Adam Torbicki | CMKP, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku k. Warszawy

Prawokomorowa niewydolność serca (PK) jest częstym problemem sprowadzającym pacjentów do naszej kliniki. Czasami przyczyną hospitalizacji są jej formy subkliniczne, wychwycone w badaniach obrazowych, najczęściej echokardiografii. U innych pacjentów niewydolność PK jest już pełonoobjawowa, z rozwojem obrzęków, poszerzeniem żył szyjnych oraz powiększeniem wątroby. Zawsze staramy się walczyć o to, by nie doszło do jej postaci schyłkowej, w której prawa komora generuje tak mały rzut krwi, że dochodzi do hipotensji systemowej, wstrząsu i zgonu.

Podstawą wyboru właściwej strategii leczenia jest ustalenie przyczyny niewydolności prawej komory. Zwykle wynika ona ze zwiększonego oporu w krążeniu płucnym, a ściślej impedancji wejścia krwi do tętnicy płucnej, która uwzględnia pulsacyjny charakter przepływu.

Najczęściej przyczyną jest dysfunkcja lewej komory lub szerzej ? lewego serca ? która powoduje, że ciśnienie w lewym przedsionku się podnosi. Wtedy rośnie też ciśnienie w żyłach płucnych, kapilarach płucnych i tętnicy płucnej, co utrudnia wyrzut krwi z prawej komory do łożyska płucnego. Mówimy wówczas o pozakapilarnym nadciśnieniu płucnym (NP).

Drugą spośród często występujących przyczyn niewydolności PK są choroby układu oddechowego, przebiegające z hipoksją, przede wszystkim POChP lub śródmiąższowe choroby płuc. Z powodu zaburzonej wentylacji pęcherzyków płucnych dochodzi do lokalnego skurczu tętniczek płucnych. Krew jest wówczas, kierowana do innych, lepiej wentylowanych obszarów. Jednak gdy takich brakuje, prawa komora musi przepychać krew przez zwężone naczynia. Prowadzi to do przedkapilarnego NP i wtórnej, zwykle niezbyt nasilonej, niewydolności PK.

Te dwie najistotniejsze epidemiologicznie przyczyny zwiększonego obciążenia prawej komory wymagają odmiennej terapii. Leczenie niewydolności PK w przebiegu pozakapilarnego nadciśnienia płucnego wymaga zwalczania niewydolności lewego serca, a zwłaszcza zapobiegania przewodnieniu. Natomiast niewydolność PK w przebiegu chorób płuc przebiegających z NP polega na zwalczaniu hipoksji pęcherzykowej za pomocą przewlekłej tlenoterapii. Zapewnia ona lepszą podaż tkankową tlenu, a także rozkurcza tętniczki płucne, odciążając prawą komorę.

Odmienna strategia leczenia potrzebna jest w dwóch innych, rzadkich, ale bardzo groźnych sytuacjach klinicznych prowadzących do przeciążenia prawej komory ? tętniczym NP i zakrzepowo-zatorowym NP. Tętnicze NP wynika z progresywnej przebudowy ścian tętniczek płucnych, często o nieznanej przyczynie, prowadzącej do zawężania łożyska płucnego. To zawężanie wynika nie tylko z proliferacji błony wewnętrznej, ale także z nadmiernej skłonności do skurczu w wyniku dysfunkcji śródbłonka. Inhibitory fosfodiesterazy 5, antagoniści receptora endotelinowego i analogi prostacykliny, najlepiej stosowane łącznie, to obecnie kanon postępowania terapeutycznego.

Może ono czasem zatrzymać, rzadziej cofnąć, a najczęściej spowolnić postęp choroby. Bez leczenia zmiany naczyniowe prowadzą do zgonu z powodu niewydolności PK. Farmakoterapia jest refundowana w ramach programów lekowych NFZ realizowanych w ponad 20 ośrodkach referencyjnych w kraju. U części chorych nie jest jednak wystarczająca i konieczne staje się przeszczepienie płuc.

Podobnie niebezpieczny przebieg ma nieleczone zakrzepowo-zatorowe NP. Tam elementem pierwotnym jest zamknięcie części łożyska płucnego zorganizowanymi skrzeplinami i wtórne uszkadzanie pozostałego nadmiernie wysokim przepływem pod zwiększonym ciśnieniem. Leczenie to chirurgiczne lub interwencyjne udrożnienie zamkniętych tętnic płucnych, a zarazem farmakologiczna ochrona pozostałych naczyń przed ich uszkodzeniem. Pozwala to często na całkowite wyleczenie nawet ciężkiej niewydolności PK. Dlatego ta postać nadciśnienia płucnego nie może być przeoczona!

Na czym więc koncentrują się decyzje kliniczne? Kluczową sprawą jest diagnostyka różnicowa niewydolności PK. W części przypadków możemy postawić rozpoznanie na podstawie oceny nieinwazyjnej i wdrożyć leczenie niewydolności lewokomorowej lub układu oddechowego. Jeśli nie mamy pewności, potrzebne będzie cewnikowanie serca z oceną obejmującą ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej. Czasami jednak badanie w warunkach podstawowych nie wystarcza.

Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których istnieją czynniki ryzyka uszkodzenia lewego serca, ale podczas cewnikowania w spoczynku ciśnienie zaklinowania jest nieco niższe niż 15 mmHg, a także tych z niezbyt nasilonymi schorzeniami układu oddechowego. Konieczne są wówczas próby obciążeniowe, ale ich interpretacja i decyzje kliniczne wymagają szczególnego doświadczenia. Dlatego w przypadku objawów niewydolności PK u pacjenta bez ewidentnych objawów dysfunkcji lewego serca lub ciężkiej choroby układu oddechowego diagnostyka inwazyjna i decyzje kliniczne dotyczące leczenia powinny być podejmowane przez doświadczone zespoły z ośrodków referencyjnych nadciśnienia płucnego lub w porozumieniu z nimi.

Rozpoznanie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ? i co dalej?

Prof. dr hab. n. MED. Jadwiga Nessler | kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca w Instytucie Kardiologii CM UJ, Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w krakowie.

Niewydolność serca (NS) to stan, kiedy serce nie jest zdolne dostarczyć ilości krwi wystarczającej dla pokrycia potrzeb organizmu, na skutek uszkodzenia jego funkcji. Rozpoznanie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) jest wyzwaniem zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Wynika ono głównie z faktu, że niewydolność serca jest końcowym etapem, do którego może prowadzić jego uszkodzenie, nie tylko w przebiegu chorób układu krążenia, ale także schorzeń pozakardiologicznych, wpływających na serce. Różnorodność przyczyn oraz częste współistnienie NS z innymi schorzeniami, utrudniają tak ostateczne rozpoznanie, jak i leczenie.

Dlatego działania w NS powinny mieć charakter kompleksowy i wielokierunkowy. W proces leczenia poza specjalistami z różnych dziedzin powinien być zaangażowany także sam pacjent, którego wiedza na temat choroby i umiejętność samokontroli jest ważnym elementem sukcesu terapii. Tak więc rozpoznanie niewydolności serca HFrEF w praktyce oznacza dla lekarza konieczność ustalenia etiologii NS i, o ile to możliwe, wdrożenie leczenia przyczynowego, określenia stopnia zaawansowania choroby i rokowania, rozpoznania farmakoterapii oraz zaplanowania jej optymalizacji w czasie.

Ustalenie przyczyny czasami jest proste i możliwe do określenia w oparciu o dobrze zebrany wywiad (nadużywanie alkoholu, leki onkologiczne, choroba wieńcowa) czy wynik badania echokardiograficznego (wady serca, choroby osierdzia). W niektórych przypadkach, aby ustalić przyczynę uszkodzenia serca, może być konieczne wykonanie wielu badań specjalistycznych.

Szczególnie trudną grupę ? wysokiego ryzyka ? stanowią pacjenci z HF i współistniejącymi wadami zastawkowymi. W ocenie rokowania chorych z NS należy uwzględnić parametry kliniczne takie jak wiek, płeć, obecność wcześniejszych hospitalizacji, ich liczbę oraz czas, obecność obniżonego ciśnienia skurczowego, częstość serca powyżej 70/min., szerokość QRS w spoczynkowym zapisie EKG powyżej 120 ms. Spośród parametrów biochemicznych ważnymi parametrami są: wartość filtracji kłębuszkowej (eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m2), obecność niedokrwistości, hiponatremii (Na poniżej 134 mmol/l), a także wysokie stężenia peptydów natriuretycznych i troponiny T.

Na przestrzeni ostatnich lat dokonał się ogromny postęp zarówno w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca, tak w zakresie farmakoterapii, jak i kardiologii interwencyjnej oraz elektroterapii. Dzięki tym możliwościom niewydolność serca można skutecznie leczyć, a także jej zapobiegać, oczywiście pod warunkiem dobrze działającego systemu opieki ambulatoryjnej, koordynowanej na każdym etapie leczenia, a także dostępności do nowoczesnych terapii.

Celem leczenia pacjentów z NS jest redukcja śmiertelności i liczby hospitalizacji, ale dla pacjenta bardzo ważne jest zmniejszenie objawów choroby i poprawa wydolności wysiłkowej. Możliwość skutecznego leczenia ambulatoryjnego jest ważnym elementem, poprawiającym jakość życia. Rozpoczynając leczenie należy zawsze wykonać, zalecane w wytycznych badania biochemiczne, które pozwolą na ocenę ważnych parametrów (funkcji nerek, wątroby), niezbędnych do monitorowania bezpieczeństwa terapii. Terapia powinna zawsze, o ile nie ma przeciwskazań, obejmować leki przedłużające życie, a więc inhibitory konwertazy (ACEI), beta-blokery, blokery receptorów mineralokortykoidowych (MRA), a w przypadku obecności zastoju także diuretyki (pętlowe).

Wybierając preparat z danej grupy leków, zawsze należy uwzględnić jego indywidualne właściwości i korzyści z zastosowania, zwłaszcza przy współistniejących schorzeniach dodatkowych. Przykładem może być zofenopril z grupy ACEI, którego zastosowanie u chorych z ostrym zawałem serca i jego niewydolnością przekłada się na lepsze rokowania zarówno jednorazowe, jak i w obserwacji wieloletniej, w porównaniu ramiprilu, co wykazano w badaniu SMILE IV.

Dawki tych leków powinny być stopniowo zwiększane, aż do dawek rekomendowanych przez wytyczne lub maksymalnie tolerowanych. Tylko wtedy można się spodziewać wysokiej skuteczności leczenia.

Kolejnym krokiem, przy utrzymujących się objawach, powinna być zamiana ACEI/ARB na nowy lek sakubitryl walsartan oraz, o ile są wskazania, zastosowanie iwabradyny (gdy HR wynosi powyżej 70/min i/lub kwalifikacja do terapii resynchronizującej ? gdy QRS 120ms. Po optymalizacji terapii należy zawsze rozważyć wskazania do użycia kardiowertera defibrylatora ICD, w ramach prewencji nagłej śmierci sercowej.

Należy zdawać sobie sprawę z tego, że potrzeby w zakresie terapii w NS zależą od stopnia zaawansowania choroby i etapu kontinuum sercowo-naczyniowego, które wskazują na potrzeby indywidualizacji terapii.

Wszystkie powyższe działania mają na celu zmniejszenie ryzyka zgonu i częstości hospitalizacji u pacjentów z HFrEF i zapewnienie wydłwużenia życia w dobrej jakości, co w tej jednostce chorobowej jest dużym wyzwaniem, zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.

Jakie konsekwencje dla sposobu leczenia?

Dr hab. n. med. Piotr Rozentryt | Zakład Medycyny Społecznej Profilaktyki, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Tytułu wykładu nie da się zrozumieć bez nawiązania do poprzedzających go wystąpień. Dotyczyły one niewydolności serca o różnych fenotypach. I to właśnie fenotypizacja niewydolności serca i jej konsekwencje dla skuteczności leczenia są moim tematem.

Przed laty hiperglikemia o zdefiniowanym nasileniu, której towarzyszy pewne spektrum objawów, nazwana została cukrzycą. W kolejnych latach określenie to uległo i ulega nadal podziałom wskazującym, że wspólne objawy mają u różnych chorych odmienne źródło. Zrozumienie przyczyn tych odmienności owocuje niuansowaniem terapii z korzyścią dla chorego.

Od pewnego czasu obserwujemy podobny proces w przypadku niewydolności serca. Podłożem wspólnych objawów, takich jak nietolerancja wysiłku oraz kombinacje objawów zastoju narządowego i/lub ograniczonego przepływu narządowego, jest szerokie spektrum patologii dotyczących serca i całego układu krążenia. Stąd już dziś powszechna świadomość, że niewydolność serca to heterogenna patofizjologicznie grupa patologii ze wspólnym mianownikiem w postaci zespołu w miarę homogennych objawów klinicznych.

Poza uznawaniem faktu wewnętrznego zróżnicowania, nasze rozumienie istoty tej heterogenności pozostaje niedostateczne. Przejawem tego jest klasyfikacja niewydolności serca oparta na wielkości frakcji wyrzutowej. Dzieli ona niewydolność serca na trzy kategorie ze wspólnym jądrem objawowym, ale przynajmniej w odniesieniu do dwóch jej form, z upośledzoną (HFrEF) i zachowaną (HFpEF) frakcją wyrzutową, na zespoły o zupełnie różnej patofizjologii. Tak samo wyglądający klinicznie zastój płucny może wymagać nieco odmiennego leczenia. Odmienności tych fenotypów widoczne są w odmiennej odpowiedzi na tę samą terapię, bardzo dobrej w HFrEF i marginalnej w HFpEF. Są to po prostu różne patologie.

Skuteczność terapii warunkowana jest w dalece bardziej złożony sposób, nawet jeśli ograniczymy spektrum naszego zainteresowania do HFrEF. Jest kilka przyczyn tego stanu rzeczy. Po pierwsze, charakter przebudowy w układzie krążenia związany jest zwykle z etiologią niewydolności serca, inny w uszkodzeniu niedokrwiennym, zapalnym czy kardiomiopatiach o podłożu genetycznym. Odmienne skutki czynnościowe mogą mieć w tych warunkach niedomykalności zastawek. Po drugie, przebudowa obwodowego układu krążenia, warunkująca wielkość fali odbitej od aorty i obciążenie następcze komory, może być różna w różnych patologiach. Obciążenie następcze komory przy podatnym, z zachowaną zdolnością buforowania fali tętna proksymalnym odcinku dużych naczyń, może kontrastować z dużym obciążeniem występującym w przypadku odbijania się fali tętna od niepodatnego zmienionego miażdżycą, cukrzycą, wiekiem czy kombinacją tych czynników drzewa naczyniowego. Te różnice wpływają na różne nasilenie sił redystrybucyjnych ?do tyłu? warunkujących zastój płucny. Czy terapia różnymi klasami ?-adrenolityków o różnym wpływie na podatność naczyń powinna być w tych odmiennych fenotypach brana pod uwagę? Spojrzenie patofizjologiczne nakazuje preferować w warunkach niepodatnej aorty ?-adrenolityków wazodilatacyjne (karwedilol, nebiwolol), brak jednak eksperymentalnego potwierdzenia słuszności takiego podejścia.

Różnice w skłonności do generowania zastoju płucnego ściśle związane są z obecnością i charakterem wad zastawkowych. W niedomykalności mitralnej zasadność zmniejszenia oporu systemowego przez zastosowanie leków zmniejszających napięcie naczyń, lub poprawiających czynność śródbłonka zdaje się być uznana przez klinicystów. Jednak brakuje weryfikacji słuszności takiego postępowania w badaniach randomizowanych.

O odmienności fenotypowej przesądzają w największej mierze choroby towarzyszące lub współsprawcze niewydolności serca. To one są jednym z najważniejszych czynników powodujących różną odpowiedź na taką samą terapię i różne prawdopodobieństwo działań niepożądanych. Każdy chory ma swój profil chorób towarzyszących, w dodatku bardzo zróżnicowanych. Zwykle są to 3 do 5 chorób przewlekłych, które tworzą kontekst kliniczny niewydolności serca. Kombinacja chorób u każdej z tych osób może być zupełnie inna. Odmienności terapeutyczne wynikają z zaawansowania i dynamiki tych chorób, ale zależą też od rezerwy czynnościowej narządów nimi objętych.

Sztandarowym przykładem, który bardzo zmienia podejście do leczenia niewydolności serca, jest choroba nerek. Może ona mieć odmianę przewlekłą, ale też inny wariant ? tzw. ostry zespół sercowo-nerkowy, który wpływa na wybór terapii. W zależności od przypadku, odpowiedź na leki jest u chorych odmienna. Klasycznym dylematem klinicysty jest pytanie, w jaki sposób postępować w przypadku pogarszania się czynności nerek podczas terapii, która definitywnie poprawia stan kliniczny chorego. Modyfikować ją czy kontynuować?
Inny przykład stanowi przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wytyczne rekomendują zastosowanie u tych chorych ?-adrenolityków. Nie dają jednak wskazówek ułatwiających ich wybór. Wyniki rejestrów zdają się sugerować preferowanie w takiej sytuacji ?-adrenolityków o największej możliwej kardioselektywności, czyli w polskich warunkach nebiwololu, w dalszej kolejności bisoprololu i jeszcze później metoprololu.

Podobne odmienności terapii możemy spotkać w cukrzycy. ?-adrenolityki różnią się wpływem na insulinooporność. Choć przesłanek z badań porównujących różne ?-adrenolityki nie mamy, wiedza patofizjologiczna sugeruje zasadność wyboru leków o najmniejszym niekorzystnym wpływie. Są to karwedilol i nebiwolol.

Najbardziej spektakularne odmienności mogą jednak dotyczyć diuretyków, Dziś wiemy, iż u co najmniej 30 proc. pacjentów z dekompensacją krążenia i zastojem płucnym powodem tego zjawiska jest redystrybucja z łożysk żylnych, trzewnych centralnie, w kierunku płuc. Zastosowanie w tej grupie forsownej terapii diuretycznej zamiast terapii zwiększającej podatność łożyska żylnego (np. nitrogliceryna) może mieć niekorzystne konsekwencje.

Podobne problemy mogą wynikać z różnic w szybkości powrotu płynu z obszaru pozanaczyniowego i jam ciała do naczyń. W fenotypie zastoju systemowego z wodobrzuszem szybkość tego powrotu, zwłaszcza w pozycji siedzącej, jest znacząco mniejsza niż w przypadku zastoju płucnego w tej samej pozycji ciała. Diuretyk o krótkim działaniu, na przykład furosemid, może w tych warunkach łatwiej doprowadzić do sytuacji, w której szybciej z naczyń ubywa płynu wskutek diurezy, niż następuje ich dopełnianie płynem ze śródmiąższu. Oznacza to względną hipowolemię, ryzyko hipotonii, neuroaktywację, zwiększone pragnienie i skurcz naczyń z niedokrwieniem i opornością na diuretyk. Diuretyk o długim okresie działania, w Polsce jedynie torasemid, może pozwolić na uniknięcie takiego zagrożenia. Rodzaj zastoju powinien warunkować wybór leku moczopędnego. Na weryfikację kliniczną tej hipotezy musimy poczekać.

Próby fenotypizacji niewydolności serca są podejmowane od dawna. W 2013 r. opublikowano propozycję klasyfikacji HLM. To podejście zakłada opisanie każdego przypadku w trzech domenach: serca (Heart), płuc (Lung) i uszkodzeń wielonarządowych (Multiorgan). Podejście to zdaje się wychodzić naprzeciw niuansowaniu terapii w zależności od kontekstu klinicznego opisanego tymi domenami.

Rekomendowane w ostatnich wytycznych klasyfikacji Forrestera narzędzia pozwalające podzielić chorych z ostrą niewydolnością serca na profile: ciepły/suchy, zimny/mokry, ciepły/mokry oraz zimny/suchy i pod tym kątem dobierać u nich terapię, dowodzą zasadności fenotypizacji. Myślę, że to pierwszy krok na długiej drodze, w której ważną rolę odgrywać mogą także biomarkery.
Poza fenotypizacją, terapia niewydolności serca zdaje się zmierzać także w innym kierunku. Dobór terapii w konkretnym kontekście klinicznym (fenotypie) powinien być bardziej funkcją celu klinicznego, który chcemy osiągnąć. Mniej powinniśmy kierować się schematem, rekomendowanym sposobem dawkowania, a nawet chronologią inicjowania grup leków. Dobrze zdefiniowany cel kliniczny u konkretnego chorego, poprzedzony szczegółową analizą danych klinicznych, jest prawdopodobnie postępowaniem bardziej uzasadnionym niż sztywne trzymanie się schematu. Rekomendacje to ogólna strategia na drodze do celu, taktyką jest modyfikowanie postępowania na drodze do niego tak, by go osiągnąć z najmniejszymi możliwymi działaniami niepożądanymi.
Przykładem takiego podejścia jest zmiana sposobu widzenia leczenia diuretycznego na sposób oparty nie na dawce, ale na odpowiedzi na daną dawkę. Każdy chory, ze względu na swoje zróżnicowanie fenotypowe, na ten sam lek w tej samej dawce może odpowiadać inaczej, dlatego i dawka, i kompozycja leków zależą od indywidualnego podejścia. To ogromne zróżnicowanie w zależności od mechanizmów, chorób towarzyszących, dynamiki narastania patologicznych procesów w innych narządach, czyli indywidualny obraz chorego, warunkuje podejście terapeutyczne. W każdym przypadku leczenie niewydolności serca musi być bardzo indywidualizowane.

Artykuł Cztery nuty, jeden akord. Porozmawiajmy o niewydolności serca? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Etiologia większości chorób nowotworowych wiąże się z oddziaływaniem czynników zewnętrznych lub związanych ze stylem życia. Dlatego nie można przestać powtarzać, jak ważna jest profilaktyka. Z jednej strony to poddawanie się badaniom pozwalającym wykryć stany przedrakowe lub nowotwory we wczesnym stadium rozwoju. Z drugiej ? zmniejszenie narażenia na czynniki rakotwórcze oraz propagowanie zdrowego stylu życia. W obu tych aspektach kluczową rolę powinni pełnić lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

Wiele czynników kancerogennych związanych jest ze stylem życia pacjenta. Doprowadzenie do zmian w tym zakresie nie jest proste, ponieważ dotyczy to m.in. uzależnień czy utrwalonych nawyków. Jednak edukacja i propagowanie zdrowego stylu życia może przynieść wymierne efekty.

TYTOŃ, ZŁA DIETA I BRAK RUCHU ? NAJWIĘKSI SPRZYMIERZEŃCY RAKA

Najgroźniejszym czynnikiem rakotwórczym związanym ze stylem życia jest palenie tytoniu. Dym papierosowy zawiera ok. 4000 tysięcy substancji, z których wiele ma udowodnione działanie kancerogenne. Palenie zwiększa ryzyko zachorowania nie tylko na nowotwory narządów bezpośrednio narażonych na działanie dymu, np. płuc czy jamy ustnej, lecz także pęcherza moczowego, prącia czy szyjki macicy. Palacze również znacznie częściej zapadają na inne choroby, np. POChP czy choroby układu krążenia.

Na rozwój chorób nowotworowych ma również wpływ sposób odżywiania się pacjentów ? dieta obfitująca w cukier, tłuszcze zwierzęce, duże porcje czerwonego mięsa i sól, uboga zaś w warzywa i owoce, które zawierają wiele substancji o udowodnionym działaniu zapobiegającym powstawaniu nowotworów, np. antyoksydanty. Taka dieta może prowadzić do rozwoju nowotworów narządów przewodu pokarmowego. Jest też prostą drogą do otyłości, będącej czynnikiem ryzyka chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego czy choroby kości i stawów. Szczególnie dotyczy to dzieci i młodzieży. Młodzi ludzie chętnie spożywają dania typu fast food oraz duże ilości słodzonych napojów, zwiększając tym samym ryzyko zachorowania w późniejszych latach życia.

Trzeci ważny czynnik to brak ruchu. Powstało już nawet hasło: ?Siedzenie to nowe palenie?. Jesteśmy stworzeni do ruchu, do aktywności fizycznej. Tymczasem coraz więcej siedzimy ? przed komputerem, przed telewizorem, za stołem. Brak aktywności fizycznej nie jest bezpośrednim czynnikiem karcinogennym, lecz wpływa bardzo niekorzystnie na stan całego organizmu, prowadzi do nadwagi i otyłości, chorób krążenia, cukrzycy typu 2, zaburzeń oddychania, chorób układu kostno-stawowego. Aktywność fizyczna nie oznacza w tym wypadku intensywnego uprawiania sportów. Zależnie od możliwości organizmu wystarczy już szybszy spacer, marsz czy jazda na rowerze. Korzystnie wpływa nawet praca w ogródku. Ważne, żeby być aktywnym regularnie, co najmniej 5 razy w tygodniu po ok. 45 minut. Aktywność fizyczna ważna jest w każdym wieku ? od najmłodszych lat do późnej starości.

APEL DO LEKARZY ? EDUKUJMY SWOICH PACJENTÓW

W tych wszystkich aspektach bardzo istotna jest rola nas, lekarzy, a zwłaszcza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ to my mamy najczęściej kontakt ze swoimi pacjentami. Powinniśmy wykorzystywać każdą wizytę także do edukowania ich na temat zdrowego stylu życia. Pytania o palenie tytoniu, sposób odżywiania czy aktywność fizyczną powinny znaleźć się w każdym wywiadzie przeprowadzanym z pacjentem, niezależnie od tego, z jaką dolegliwością się zgłosił.

Już samo zadanie takich pytań spełni rolę edukacyjną. Pacjent będzie wiedział, że to są ważne elementy oddziałujące na jego zdrowie. Trudno oczekiwać, że po jednej wizycie, podczas której lekarz zwróci uwagę na konieczność zaprzestania palenia, pacjent rzeczywiście podejmie taką decyzję. Jednak za każdym razem warto zwracać na to uwagę. Dotyczy to również aktywności fizycznej.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie jest dietetykiem. Nie zaplanuje pacjentowi szczegółowo właściwego sposobu odżywiania. Może jednak zwrócić uwagę na podstawowe zasady zawarte w piramidzie zdrowego żywienia i aktywności fizycznej opracowanej przez Instytut Żywności i Żywienia. Powinien podkreślić konieczność ograniczenia spożycia mięsa i tłuszczów zwierzęcych, cukru i soli oraz produktów wysoko przetworzonych, a także zwiększenia ilości warzyw i owoców w posiłkach. IŻŻ zaleca spożywanie pięciu porcji tych składników (w sumie ok. 400 g), z przewagą warzyw, najlepiej surowych. To podstawowa wiedza, która nie wymaga od lekarza specjalistycznego przygotowania dietetycznego. Pacjentom, którzy w większości korzystają z internetu, można oprócz wypisania recepty polecić np. artykuły na portalu Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej (ncez.pl), które działa przy IŻŻ. Strona umożliwia również skorzystanie z bezpłatnych konsultacji online, które prowadzą wykwalifikowani dietetycy z Instytutu.

PRZYPOMINAJMY I ZACHĘCAJMY DO UDZIAŁU W BADANIACH PRZESIEWOWYCH

Profilaktyka to również badania. W tym zakresie rola lekarza pierwszego kontaktu jest nie do przecenienia. Szczególnie chodzi o informowanie i zalecanie udziału w bezpłatnych badaniach przesiewowych, finansowanych przez NFZ lub Ministerstwo Zdrowia.

Lekarz POZ najlepiej zna też czynniki ryzyka związane ze środowiskiem zewnętrznym w miejscu, gdzie pracuje. Może więc informować pacjenta o niektórych zagrożeniach, np. w jaki sposób chronić się przed szkodliwym wpływem smogu. Dobrze byłoby, gdyby podjął się również edukacji ekologicznej, zwłaszcza na terenach wiejskich i podmiejskich, gdzie często śmieci traktuje się jako opał. Przy ich spalaniu powstaje wiele szkodliwych, także rakotwórczych substancji. To oczywiście znacznie szerszy problem, wykraczający poza kompetencje pracownika ochrony zdrowia, jednak warto wykorzystać autorytet lekarza wśród lokalnej społeczności. Wiele osób narażonych jest na oddziaływanie substancji karcinogennych i mutagennych w miejscu pracy. To oczywiście zakres zainteresowań wyspecjalizowanych placówek medycyny pracy. Jednak również lekarz POZ powinien w wywiadzie zapytać pacjenta o warunki, w jakich pracuje, czy przeszedł wymagane badania oraz szkolenie BHP. Są to informacje, które mogą pomóc w postawieniu właściwej diagnozy, skierowaniu na odpowiednie badania czy do poradni specjalistycznej.

ZAPLANUJMY DŁUGIE ŻYCIE NASZYM PACJENTOM

Wszystkie działania, których efektem może być wczesne wykrycie choroby nowotworowej lub choroby przewlekłej, mają nieocenione znaczenie. Zwiększają bowiem szanse pacjenta na skuteczne wyleczenie. Z drugiej zaś strony pozwalają na znaczne oszczędności w systemie finansowania, wiadomo bowiem, że koszty leczenia wzrastają wielokrotnie wraz z zaawansowaniem choroby.

Dlatego zachęcam wszystkich lekarzy do udziału w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?, która promuje postawy prozdrowotne w zakresie zapobiegania zachorowaniu na nowotwory. Jej celem jest zachęcenie Polaków do regularnej aktywności fizycznej, stosowania zbilansowanej diety oraz zwiększenie zgłaszalności na badania profilaktyczne realizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w szczególności na badania w kierunku raka: szyjki macicy, piersi, jelita grubego, płuca oraz skóry).

Przekaz kampanii sformułowany jest w prostych zaleceniach ? Ruch codziennie. Warzywa i owoce codziennie. Badanie przeciw rakowi regularnie. Więcej informacji: www.planujedlugiezycie.pl.

Artykuł Rola lekarzy POZ w zapobieganiu nowotworom poprzez edukację pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim, alergologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Gdy mówimy o smogu, to mamy na myśli przede wszystkim trzy rodzaje zanieczyszczeń: pył zawieszony, tlenki azotu i węglowodory aromatyczne. W jaki sposób oddziałują one na układ oddechowy i na organizm człowieka?

Zacznijmy od pyłu zawieszonego, bo to jest duży problem w Polsce. Jego działanie zależy od wielkości cząstek. Pył PM10 (o średnicy do 10 ?m) uszkadza przede wszystkim górne drogi oddechowe, wywołując stan zapalny nosa, gardła i krtani. PM5, PM2,5 i mniejsze cząstki, nawet tzw. ultra fine o średnicy mniejszej niż 0,1 ?m, penetrują bardzo głęboko do układu oddechowego, uszkadzają i powodują stan zapalny dolnych dróg oddechowych. Powstaje obrzęk błony śluzowej oskrzeli, nadmiar wydzieliny, czasem dochodzi do skurczu oskrzeli. Jeśli nie podejmiemy środków zaradczych w postaci zmniejszenia narażenia na działanie pyłów albo zastosowania leków, może dojść do rozwoju chorób takich jak astma oskrzelowa lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Drobne cząstki pyłu oddziałują niekorzystnie nie tylko na układ oddechowy.

Mogą wnikać do pęcherzyka płucnego i przez barierę pęcherzykową przedostawać się do układu krążenia. To prowadzi do bardzo groźnych powikłań takich jak nasilenie miażdżycy, choroba wieńcowa, zawał, a także udar mózgu. Musimy więc zdawać sobie sprawę z tego, że pył zawieszony wnika przez układ oddechowy, uszkadzając go, ale również uszkadza w sposób bardzo istotny układ krążenia. Co więcej, ten pył ma na swojej powierzchni cząsteczki chemiczne. To mogą być takie groźne substancje jak węglowodory aromatyczne, czyli np. benzo(a)piren, także tlenki azotu, tlenki siarki, które wnikają razem z pyłem. One również przedostają się do układu krążenia przez barierę pęcherzykową.

Zatrzymajmy się jeszcze przy węglowodorach aromatycznych, drugich co do znaczenia zanieczyszczeniach powietrza.

One również mogą wywołać stan zapalny dróg oddechowych, nieżyt górnych i dolnych dróg oddechowych, wpływają na nasilenie miażdżycy. Ale są to także substancje onkogenne. Została udowodniona korelacja między ilością wdychanych węglowodorów aromatycznych a rozwojem raka płuca, a także innych narządów, np. pęcherza moczowego, u ludzi, którzy są eksponowani na nadmiar tych zanieczyszczeń. Co więcej, podnosi się rolę zarówno pyłów zawieszonych, jak i węglowodorów aromatycznych w wywoływaniu chorób neurologicznych. Wspomniałem już o udarze mózgu, który jest w zasadzie chorobą naczyniową, ale np. wzrasta ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera, rozwoju demencji starczej i różnego rodzaju chorób związanych z ograniczeniem zdolności poznawczych u ludzi oddychających powietrzem z nadmiarem zanieczyszczeń.

W mediach pojawiają się informacje, że np. mieszkańcy Krakowa wdychają tyle węglowodorów aromatycznych, jakby wypalali 2500 papierosów rocznie. To prawie 7 dziennie. Co Pan sądzi o takich porównaniach?

To porównanie PR-owe, nie naukowe, aczkolwiek dobre, ponieważ zmienia naszą optykę, pokazuje, że zanieczyszczenia powietrza mogą być równie groźne jak papierosy. Natomiast trudno jest określić konkretną liczbę. Na pewno jeśli chodzi o benzo(a)piren, nie ma w Polsce miejsca monitoringu, w którym nie byłoby przekroczenia normy. Można porównać ilość benzo(a)pirenu w dymie papierosowym i we wdychanym powietrzu i tak pewnie utworzono to porównanie. Jednak sam tego nie robiłem i nie było na ten temat żadnych recenzowanych medycznych publikacji. To jest takie publicystyczne porównanie niepotwierdzone badaniami naukowymi.

A jak zanieczyszczenia powietrza wpływają na osoby chore na astmę czy POChP?

Osoba chora na astmę już ma stan zapalny w układzie oddechowym i na to nakłada się stan zapalny wywoływany przez zanieczyszczenia powietrza. Mamy dużą ilość dobrze przeprowadzonych badań medycznych wskazujących, że u osób, które mieszkają na obszarach, gdzie jest nadmiar pyłu zawieszonego, zdecydowanie częściej występują zaostrzenia astmy. Liczba osób przyjmowanych do szpitala z tego powodu jest znacznie większa niż w grupie kontrolnej, do której należą ludzie oddychający czystym powietrzem. Potwierdza się to zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych chorych na astmę oskrzelową. Leczenie tej choroby u osób oddychających zanieczyszczonym powietrzem jest trudniejsze. Natomiast gdy pacjenci przeprowadzą się do miejscowości, gdzie powietrze jest mniej zanieczyszczone, czy też wyjadą na turnus rehabilitacyjny lub na wakacje, nagle okazuje się, że mogą zmniejszyć ilość przyjmowanych leków. Poprawiają się u nich parametry spirometryczne. Podobna korelacja występuje wśród osób chorych na POChP.

Czy należałoby zalecać używanie domowych oczyszczaczy powietrza?

Warto pamiętać, że dom nas nie chroni przed nadmiarem zanieczyszczeń powietrza. Jeśli smog jest na zewnątrz, to ok. 70 proc. jego stężenia mamy również w mieszkaniach. Gdy pacjent ma objawy astmy czy POChP, to zastosowanie oczyszczacza powietrza zmniejsza ilość zanieczyszczeń w domu, gdzie spędza się wiele godzin. Poza tym te nowoczesne urządzenia pochłaniają również bakterie i alergeny. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że połowa polskiego społeczeństwa to osoby z dodatnimi testami alergicznymi, to dla nich powietrze bez alergenów w domu też ma znaczenie.

A co Pan sądzi o używaniu masek przeciwpyłowych?

Stosowanie masek przez osoby zdrowe, które nie mają problemu z oddychaniem, ma sens. Gdy młody mężczyzna chce pobiegać w mieście, niech zakłada maskę i biega. Będzie miał trochę kataru, trochę kaszlu, ale jego życie nie będzie zagrożone. Natomiast gdy astmatyk czy osoba chora na POChP wychodzi na zewnątrz, a norma zanieczyszczeń jest przekroczona np. pięciokrotnie, to naraża się na ryzyko zaostrzenia choroby. Gdy założy maskę, to może być tak, że będzie ona go chronić, ale może też wyzwolić problemy z oddychaniem. Maskę dla osoby z chorobą płuc powinien dobierać lekarz pulmonolog lub alergolog po wykonaniu badania spirometrycznego, po zebraniu wywiadu i dokładnym zbadaniu pacjenta. Na pewno powinna być to maska profesjonalna z przynajmniej dwoma kanałami wlotowymi, które umożliwiają komfortowe oddychanie nawet w momencie, kiedy wysiłek oddechowy jest większy.

Mieszkańcom miast, szczególnie tych dużych, trudno uniknąć kontaktu z zanieczyszczeniami. Na co więc powinni zwracać uwagę?

Nie powinni bagatelizować objawów. Jeżeli nawet nie mają choroby przewlekłej ? astmy, POChP czy alergii, ale po wyjściu na zewnątrz czują się niekomfortowo, mają katar, kaszel, odkrztuszają wydzielinę, zawsze trzeba to zgłosić lekarzowi. Możemy bowiem mieć alergię, która nie została wykryta, może to być początek infekcji, a mogą to być też objawy indukowane przez nadmiar zanieczyszczeń w powietrzu, którym oddychamy. Lekarz powinien zastanowić się, czy nie doradzić pacjentowi zakupu oczyszczacza powietrza lub np. noszenia maski przeciwpyłowej. A może potrzebuje leczenia, bo ma niezdiagnozowaną dotychczas chorobę?

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Pacjenci z astmą i POChP cierpią intensywniej z powodu smogu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Kuną, kierownikiem kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy I Alergii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego, UM w Łodzi.

Astma i POChP mają podobne objawy, czy lekarze widzą problem w ich różnicowaniu? Jak ważny jest wywiad z pacjentem?

Wywiad stanowi istotny element diagnostyki obu chorób. Jednak w przypadku astmy jest podstawą rozpoznania klinicznego. Nie mamy bowiem biomarkera astmy, liczą się więc objawy zgłaszane przez pacjenta. Dlatego w wywiadzie zwraca się uwagę na stany zapalne oskrzeli z takimi objawami jak napadowy kaszel, świsty, ucisk w klatce piersiowej, trwające dłużej niż 10 dni. Zazwyczaj przebiegają one bez gorączki i bez podwyższenia liczby krwinek białych we krwi oraz CRP.

U chorych z napadowych kaszlem, szczególnie w godzinach nocnych lub porannych, występują przy oddychaniu świsty. Chorzy skarżą się na uczucie ucisku w klatce piersiowej, związane z wysiłkiem lub zmiennymi warunkami środowiskowymi, np. po wyjściu z ciepłego powietrza na zimne lub przy nagłym narażeniu na silne zapachy czy dym tytoniowy.

Silnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy jest alergia, szczególnie na alergeny wziewne, takie jak roztocza kurzu domowego, pyłki traw i drzew, sierść kota, pleśnie. Ważnym elementem w diagnostyce jest wywiad rodzinny, ponieważ astma często występuje rodzinnie, podobnie jak choroby alergiczne.

Oczywiście, lekarz powinien dążyć do udokumentowania astmy u pacjenta. Służy temu m.in. badanie spirometryczne, jednak prawidłowa spirometria nie wyklucza astmy. Chory może mieć rano dobry wynik spirometrii, a w nocy będzie się dusił. Potwierdzającym astmę badaniem jest pomiar pikflometryczny, pozwalający ocenić szczytowy przepływy wydechowy w odniesieniu do wartości maksymalnej u chorego. Jednak takie badanie powinno się przeprowadzać co godzinę przynajmniej przez kilka dni i poszukiwać zmienności wyników większych niż 20 proc.

Czy podobnie wygląda to z POChP?

Nieco odmiennie, choć tutaj również wywiad jest najważniejszy, ale by rozpoznać POChP, konieczne jest badanie spirometryczne, wykonane po zażyciu leku rozkurczowego ? beta-mimetyku, np. salbutamolu, w dawce 400 mikrogramów. Jeżeli 20 minut po zażyciu tego leku u pacjenta FEV1, czyli natężona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie wydechu w stosunku do FVC (pojemności życiowej), wyniesie mniej niż 0,7 (<70 proc. wartości bezwzględnej), rozpoznajemy POChP.

Jak powinna wyglądać prawidłowa kontrola astmy lub POChP przez pacjenta?

Zarówno astma, jak i POChP to przewlekłe choroby. O ile astma dotyczy całych dróg oddechowych: błony śluzowej nosa, gardła, zatok, krtani, tchawicy, o tyle POChP jest chorobą oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Można powiedzieć, że to mieszanina dwóch chorób: przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. W astmie większość chorych ma przewlekły nieżyt nosa, a w POChP zdarza się to bardzo rzadko.

Przy astmie główną jej przyczynę stanowi odczyn zapalny, natomiast przyczyną POChP jest nieprawidłowa odpowiedź tkanki płucnej na różnego rodzaju czynniki środowiskowe, np. dym tytoniowy. W następstwie tych zmian dochodzi do destrukcji przegród międzypęcherzykowych i w konsekwencji do rozedmy płuc.

W POChP problemem jest też utrata elastyczności płuc. Jeśli się zapadają, to nigdy nie usuniemy z nich powietrza. Zarówno astma, jak i POChP są nieuleczalne, trwają do końca życia. Jednak objawy kliniczne wcale nie korelują z nasileniem zmian zapalnych i destrukcyjnych w płucach. Np. duszność to sprawa indywidualna, każdy chory odczuwa ją inaczej. Nasilenie dolegliwości wcale nie odzwierciedla zaawansowania zmian zapalnych w drogach oddechowych. Dlatego również wtedy, gdy dolegliwości są niewielkie, powinniśmy oceniać chorego kompleksowo.

W jaki sposób?

U chorych na astmę celem leczenia jest dobra kontrola choroby zarówno przez lekarza, jak i chorego. Oznacza to, po pierwsze, nieograniczoną niczym zdolność do wysiłku fizycznego i uprawiania dowolnego sportu. Przykładem są biegaczki norweskie ? chorują na astmę, leczą się i biegają długodystansowo. Po drugie ? spokojny sen: chory nie może budzić się z powodu kaszlu czy uczucia braku oddechu. Po trzecie, nie mogą występować zaostrzenia choroby, które wymagałyby zwolnienia lekarskiego, opuszczenia szkoły czy przyjęcia sterydów doustnych. Po czwarte, istotną kwestią jest to, by chory nie musiał przyjmować leków objawowych częściej niż dwa razy w tygodniu. Po piąte, chory musi mieć utrzymaną prawidłową czynność płuc (prawidłową spirometrię).

Reasumując: oddech jest najważniejszy. Samodzielne życie człowieka zaczyna się z pierwszym oddechem i kończy z ostatnim, a nie z biciem serca. Najgorszy ból da się znieść, ale braku oddechu nie uda się wytrzymać. Dlatego przy tych chorobach musimy zachować prawidłową czynność płuc, a u dzieci prawidłowy ich rozwój. U chorych na POChP kontrola zdefiniowana jest nieco inaczej. W tej chorobie płuca są już uszkodzone i nigdy nie wrócą do normy, a ich czynność będzie coraz gorsza. Dlatego głównym celem lekarzy jest, by chory nie miał zaostrzeń, nie trafiał do szpitala oraz mógł jak najdłużej zachować samodzielność. Powiem więcej: w leczeniu obu schorzeń większe znaczenie niż bieżące leczenie ma profilaktyczne podawanie leków, które chroni przed zgonem i ciężką dusznością. Niestety pacjenci nie zdają sobie z tego sprawy, a i lekarze nie zawsze to rozumieją.

Według badań współczynnik przerwania leczenia w pierwszym miesiącu od rozpoczęcia terapii wynosi u nowych pacjentów 72 proc. Jakie mogą być tego przyczyny?

Trudno powiedzieć, co decyduje u danego pacjenta. Obie choroby i dolegliwości z nimi związane przebiegają zmiennie ? raz chory czuje się gorzej, raz lepiej. Jednocześnie leki stosowane w astmie cechuje bardzo duża skuteczność. Czasem więc dzieje się tak, że dolegliwości samoistnie się zmniejszają, a innym razem pomagają leki.

Niewyedukowany chory nie rozumie, że mimo poprawy samopoczucia choroba nadal trwa i przerywa leczenie, bo ma wrażenie, że ustąpiła. Dlatego najważniejsza jest właśnie edukacja. Lekarz powinien wytłumaczyć, że astma i POChP będą trwały do końca życia pacjenta i nie wolno mu odstawiać leków. Natomiast inny problem to pacjenci, którzy nie odczuwają poprawy po lekach.

Co to za grupa?

Ci, którzy nie umieją prawidłowo zainhalować leku. Jeśli lekarz nie nauczy pacjenta prawidłowej inhalacji, to ona nie zadziała. Nakręcono poglądowy film z dr. House?em, jak pacjent nieprawidłowo inhaluje lek. To, co wymyślają chorzy, wydaje się śmieszne, ale to nasza codzienność.

Trzecia kwestia to źle dobrane leczenie. Astma jest chorobą, która wymaga systematycznej kontroli u lekarza. Jeżeli pacjent nie odczuwa poprawy, powinien mieć lepiej dobrane leczenie.

Inhalatory to częsta forma podawania leków zarówno w astmie, jak i w POChP. Jak duże mają znaczenie?

W Polsce dostępne są trzy główne typy inhalatorów. Pierwszy z nich to nebulizator siateczkowy ? najlepszy, ale też najdroższy. To doskonały typ inhalatora, który można zastosować u każdego, bez względu na wiek i umiejętności. Nawet osoba nieprzytomna jest w stanie z niego skorzystać, bo wystarczy oddychać. Drugi to inhalator ciśnieniowy typu MDI. W jego przypadku ogromnym problemem dla wielu chorych jest koordynacja czasu naciśnięcia pojemnika i uwolnienia dawki leku razem z wdechem. Na dodatek lek należy inhalować powoli ? wdech powinien trwać 5 sekund, dlatego zaleca się podawanie leku przez komorę objętościową (Spacer). Jednak często komory są duże, niewygodne, większość chorych nie chce z nich korzystać. Trzeci typ, najbardziej popularny w Polsce, to inhalatory proszkowe, gdzie lek uwalnia się własnym wdechem. Jednak przed inhalacją pacjent musi usunąć całe powietrze z płuc, czyli zrobić wydech, i wciągać powoli lek. Pacjenci najczęściej o tym nie wiedzą i często nie wykonują wydechu. A wtedy lek nie działa tak skutecznie jak powinien.

Coraz częściej w inhalatorach stosowane są leki złożone. Jakie ma to znaczenie w terapii?

Ogromne, szczególnie dla compliance, czyli stosowania się do zaleceń regularnego brania leków. Mam świadomość, że wielu chorych wykupuje leki w aptece, ale potem nigdy z nich nie korzysta, a lek odstawiony na półkę nie zadziała. Jeżeli chory musi korzystać z trzech rodzajów inhalatorów 2-3 razy dziennie, a może użyć jednego, który działa tak samo, jest oczywiste, że będzie chciał korzystać tylko z niego. Nowe, intuicyjne inhalatory, zawierające po kilka leków do stosowania raz, dwa razy dziennie lub na żądanie chorego, stworzono po to, by służyły komfortowi pacjenta.

Lekarz musi mieć świadomość, że podczas każdej wizyty powinien przeszkolić pacjenta, w jaki sposób ma inhalować lek. Chory powinien zademonstrować, jak to robi. 70 proc. pacjentów po miesiącu zapomina tych czynności. Z tego widać, że nie jest łatwo nauczyć dorosłego człowieka systematycznego inhalowania lekarstwa, które często może mu uratować życie.

Ale jest to możliwe?

Tak, trzeba tylko poświęcić pacjentowi więcej czasu. Do tego sprowadza się system opieki nad osobami z chorobami przewlekłymi ? wymagają regularnych wizyt lekarskich i edukacji. Niestety dostępność do lekarzy specjalistów jest ograniczona z powodów ekonomicznych i nie możemy realizować naszych zadań tak jak trzeba i tak jak to wynika ze światowych standardów i zaleceń.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Oddech jest najważniejszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Kozłowską-Wojciechowską, kierownikiem i twórczynią pierwszego w Polsce Zakładu Farmacji Klinicznej i Opieki Farmaceutycznej na Wydziale Farmacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Palenie tytoniu to śmiercionośny nałóg. Według szacunków amerykańskich Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention) skraca on życie kobiety przeciętnie o 14,5 roku, a mężczyzny średnio o 13,2 roku. Jednak co czwarty Polak po 15. roku życia sięga po papierosy. Jak obniżyć ryzyko groźnych chorób tytoniozależnych? Ostatnim pomysłem jest IQOS – papieros, w którym nie zachodzi spalanie tytoniu, tylko jego podgrzewanie. Czy mniej szkodzi? Papierosy kojarzą się jednoznacznie z zagrożeniem dla zdrowia.

Nie ma najmniejszych wątpliwości, że nałóg palenia jest szkodliwy. Udowodnione zostało, że palenie klasycznych papierosów ma wyłącznie negatywny wpływ na zdrowie człowieka. Nikogo już nie trzeba przekonywać o rakotwórczym działaniu dymu tytoniowego. Istnieje wyraźny związek między tym nałogiem a 14 różnymi rodzajami nowotworów! Palenie powoduje na przykład ponad 90 proc. zachorowań na raka płuca i krtani, 50 proc. nowotworów gardła i tyle samo pęcherza moczowego oraz 25 procent raków wątroby. Jest także przyczyną wielu innych chorób poza onkologicznymi: POChP, ostrych infekcji dróg oddechowych, astmy, nadciśnienia i zagrożenia tętniakami, miażdżycy i choroby wieńcowej, zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego mózgu. Winne są przede wszystkim substancje smoliste i toksyczne gazy wchodzące w skład dymu tytoniowego. W trakcie palenia powstaje ponad pięć i pół tysiąca związków chemicznych, z których około 400 to substancje groźne dla zdrowia. Oddziałują one na układ oddechowy, krążenia, hormonalny, rozrodczy, na przewód pokarmowy i inne.

Jednak groźnie brzmiące napisy na opakowaniach nie odstraszają palaczy.

Co zrobić, skoro do sięgania po papierosy nie zniechęcają drastyczne fotografie na ich opakowaniach, nie przekonuje pisanie i mówienie o szkodliwości tego nałogu? To nie przemawia do wyobraźni i nie odstrasza. Perspektywa przyszłego zagrożenia zdrowia jest zbyt abstrakcyjna i bardzo odległa dla młodych ludzi, którzy rozpoczynają palenie. Oczywiście najskuteczniejszą metodą profilaktyki chorób wywoływanych przez dym tytoniowy jest nierozpoczynanie palenia.

Nasze działania w dziedzinie zdrowia publicznego powinny iść przede wszystkim w kierunku nakłaniania ludzi do dokonywania właśnie takiego wyboru. Ale wbrew pozorom to nie jest takie proste. Bardziej skuteczne od straszenia jest lansowanie mody na niepalenie, promowanie takich wzorców przez tzw. celebrytów, liderów środowiskowych, osoby znane i cenione przez ogół. Taka strategia zaowocowała na przykład w naszych działaniach związanych z popularyzowaniem mody na picie wody. Dziewczyna z butelką wody w ręce obecnie jest cool i coraz więcej ludzi naśladuje taki styl bycia. Zachowania stadne i uleganie wzorcom są istotnym motywatorem dla większości z nas. I okazują się znacznie bardziej skuteczne niż zakazy i straszenie.

Problem zaczyna się w chwili, kiedy następuje uzależnienie. Oczywiście można by powiedzieć, że palacz jest sam sobie winien. Jednak nie zapominajmy, że każde uzależnienie jest chorobą. Zatem nałogowy palacz jest człowiekiem chorym. Jako lekarz chcę zrobić wszystko co w mojej mocy, by mu pomóc. Z perspektywy mojej 40-letniej pracy w tym zawodzie mogę stwierdzić, że wielu pacjentów leczymy z chorób, które mają niejako na własne życzenie. Należy tu nie tylko nikotynizm, ale także tzw. choroby cywilizacyjne związane z otyłością, niedostatkiem ruchu i złym stylem życia. Czy to znaczy, że tym chorym nie należy nieść pomocy? Leczyć trzeba wszystkich.

Podobno skuteczność terapii nikotynozastępczych wynosi 6-7 procent. Czyli nadal nie jest łatwo rzucić palenie?

Jestem zwolenniczką ułatwiania walki z nałogiem osobom od niego uzależnionym, wspierania ich na wszystkie możliwe sposoby. Kto wychodzi z uzależnienia? Ten, kto uwierzy i przekona się, że jest w stanie funkcjonować bez papierosów. Godna docenienia jest każda metoda, która okazuje się pomocna. Trzeba pamiętać, że uzależnienie powoduje nikotyna, a nie dym tytoniowy. Sama nikotyna nie jest szkodliwa dla zdrowia w tych aspektach, co dym i substancje smoliste. Wchodzi ona nawet w skład różnych leków. Od kilku lat mamy na rynku substytuty papierosów w postaci zawierających nikotynę plastrów, tabletek do ssania, gum do żucia.

Ostatnio pojawiła się nowość w postaci papierosów podgrzewanych, zwanych IQOS. Uważam, że dobre jest wszystko, co pomaga osobie uzależnionej dokonać pierwszego kroku w kierunku zerwania z nałogiem. Organizm się buntuje, domaga się kolejnej dawki nikotyny. W ostatnich tygodniach ukazała się bardzo ciekawa praca naukowa kolegów z Wydziału Farmacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, którzy zbadali wpływ palenia na wchłanianie leków oraz na różne parametry zdrowotne u palacza w sytuacji odstawienia nikotyny. Okazuje się, że osoba paląca potrzebuje innych dawek leków niż niepaląca. Natomiast kiedy pacjent rzuca palenie, powinien mieć zmienione dawkowanie wielu farmaceutyków, które do tej pory przyjmował. Należałoby o tym pamiętać, żeby oprócz gorszego samopoczucia z powodu odstawienia substancji uzależniającej pacjent nie cierpiał dodatkowo wskutek nieadekwatnej do jego nowego stanu terapii.

Dlaczego IQOS jest lepszy niż gumy, plastry i tabletki z nikotyną?

Skrótowe określenie IQOS odnoszące się do papierosów nowego typu rozszyfrowuje się jako ?I Quit Ordinary Smoking?, czyli ?rzucam zwykłe palenie?. Oznacza to, że nie rozstaję się z nikotyną, ale już nie palę tytoniu. IQOS to tzw. papieros podgrzewany. Wygląda jak papieros konwencjonalny i podobnie jak on zawiera tytoń. Różnica polega zaś na tym, że tytoń ten nie ulega spalaniu w temperaturze ok. 800 stopni Celsjusza jak w zwykłym papierosie, tylko jest podgrzewany do ok. 350 st. C.

W wyniku tego procesu w IQOS-ie powstaje aerozol zawierający tyle samo nikotyny co papieros tradycyjny oraz związki lotne dające charakterystyczny aromat i smak, tak ważne dla palacza. Ponieważ w papierosie podgrzewanym nie zachodzi reakcja spalania, nie powstaje dym zawierający toksyczne substancje smoliste i trujące gazy. Zawartość amoniaku, benzo(a)pirenu, formaldehydu, tlenku węgla, benzenu, akroleiny i innych trucizn jest w nim nawet do 90 proc. niższa niż w papierosie tradycyjnym i również mniejsza niż w e-papierosie.

IQOS stanowi znacznie lepsze rozwiązanie niż plastry, gumy czy tabletki z nikotyną. Trzeba bowiem pamiętać, że nałogowy palacz jest uzależniony nie tylko od nikotyny. Zapalenie papierosa to złożony rytuał decydujący o uzależnieniu behawioralnym: od czynności i gestów towarzyszących zapaleniu papierosa, od związanego z tym stylu życia. Nałogowcy także bez tego rytuału nie są w stanie funkcjonować. E-papieros i najnowszy IQOS nie pozbawiają palacza tych rytuałów. Ponadto dym powstający w trakcie palenia papierosa jest szkodliwy ? zarówno dla samego palacza, jak i dla otoczenia narażonego na bierne palenie. Natomiast aerozol z papierosa podgrzewanego zawiera jedynie nikotynę i niewielkie ilości lotnych substancji zapachowych. Osoba używająca IQOS-a wydmuchuje parę wodną, więc jest nieuciążliwa dla otoczenia, które nie wdycha toksycznego dymu, czyli nie zachodzi tutaj tzw. współpalenie.

Czy to pewne, że dym z IQOS-a nie jest toksyczny?

Badania nad wpływem papierosów podgrzewanych na organizm człowieka trwają niespełna 10 lat. To zbyt krótko, żeby można było stwierdzić nieszkodliwość IQOS-a dla zdrowia. Całkowicie zgadzam się z onkologami, którzy podkreślają, iż czas inicjacji nowotworu może wynosić nawet 20-30 lat. Zależy to od rodzaju raka oraz od indywidualnej odporności pacjenta. Dziś IQOS uznajemy za istotnie mniej szkodliwy, ale niewykluczone, że za następne 10 lat będziemy musieli zmienić zdanie. Na razie wyniki badań są obiecujące i należy cały czas je kontynuować.

Pod koniec ubiegłego roku naukowcy z Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego Polskiej Akademii Nauk jako pierwsi na świecie przeprowadzili badania pokazujące wpływ aerozolu z IQOS-a na mitochondria komórek nabłonka oskrzeli. Stwierdzili, że jest on znacznie mniej niekorzystny w porównaniu z działaniem dymu ze zwykłego papierosa. Substancje powstające podczas podgrzewania tytoniu nie powodują zmian w DNA mitochondrialnym oraz wywołują znacznie mniejszy stres oksydacyjny niż dym ze zwykłego papierosa. To dopiero jedno badanie dotyczące wpływu na mitochondria, ale pokazuje ono, że na dziś IQOS stanowi kilkadziesiąt razy mniej szkodliwą alternatywę dla tradycyjnych papierosów.

Czy nie będzie to zachęta do palenia, skoro nie jest ono obciążone ryzykiem zdrowotnym?

Nie sprzyjamy radosnemu oddawaniu się nałogowi bez groźnych konsekwencji. Unikajmy przekazu, że jest to „bezpieczny papieros” i promowania IQOS-a w ten sposób. Papieros podgrzewany to produkt przeznaczony dla osób uzależnionych od palenia. To jak na razie jedyna szansa na zredukowanie szkodliwych skutków nikotynizmu u nałogowców. I w taki sposób trzeba to komunikować. Najlepiej byłoby, gdyby lekarze mówili swoim uzależnionym pacjentom, że już jest bezpieczniejsza alternatywa dla zwykłych papierosów. Człowiek, który podejmował nieskuteczne próby rzucenia palenia i zmaga się z nałogiem, ma prawo wiedzieć, że istnieje coś, co zastąpi papieros, a jest nieporównanie mniej szkodliwe. Wielu ekspertów i naukowców uważa, że papierosy podgrzewane IQOS dla zdrowia publicznego w sensie społecznym stwarzają ogromną szansę na redukcję zachorowań na różne choroby tytoniozależne.

Nie jestem zwolenniczką reklamowania tych produktów, podobnie jak nie należy reklamować alkoholu czy narkotyków. Jednak uważam, że należy informować palaczy o mniej szkodliwej alternatywie dla papierosów tradycyjnych. Liczne badania pokazały, że odstawienie zwykłych papierosów po 5 latach daje 50-proc. spadek ryzyka zachorowania na choroby tytoniozależne, a po 10 latach od rzucenia palenia to ryzyko spada do poziomu 1 procenta. Dajmy zatem ludziom szansę na lepsze zdrowie. Jako profesjonaliści mający dowody naukowe na temat kilkadziesiąt razy mniejszej szkodliwości IQOS-a jesteśmy zobowiązani do dawania wsparcia uzależnionym od palenia. Posiadanie wiedzy, że jest coś mniej szkodliwego i zatajanie jej przed ludźmi, wydaje się być moralnie niewłaściwe. Mówmy im, że jest dla nich pomoc, że mają wybór.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł IQOS – wsparcie dla osób uzależnionych od palenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

W Polsce dużo się dziś mówi o smogu, który niszczy płuca. Czy z powodu smogu problem chorób płuc narasta?

Obiektywnie rzecz biorąc, smog jest dziś w Polsce mniejszy niż przed laty. Dlatego nie ma co panikować, choć oczywiście nadal jest on dużym problemem. Szczególnie smog kwaśny, zawierający tlenki siarki o działaniu drażniącym. Tylko częściowo mamy na niego wpływ. W składzie tego smogu znajduje się również pył zawieszony, który produkujemy, paląc w piecach i spalając niskowartościowy opał. Kolejnym czynnikiem wpływającym na powstawanie smogu kwaśnego jest pogoda i związana z nią tzw. inwersja termiczna (na co wpływu nie mamy). Ważnym składnikiem innego rodzaju smogu (fotochemicznego) jest ozon i tlenki azotu (gazy o działaniu utleniającym) ? na nie w pewnym zakresie mamy wpływ, ponieważ są to między innymi składowe spalin samochodowych. Jednak tworzą się one tylko w górnych warstwach atmosfery pod wpływem światła słonecznego. W składzie smogu znajdują się też związki organiczne, które również pochodzą ze spalania, oraz tlenek węgla. Najważniejszym problemem jest jednak pył zawieszony. Jeżeli te gazy i związki organiczne osiadają na pyle zawieszonym (PM10, PM2,5), to wraz z nim opadają na ziemię i stanowią składową powietrza, które wdychamy.

Smog powoduje krótkotrwałe i długotrwałe skutki. Te pierwsze to: uczucie duszności, drapanie w gardle, łzawienie, kaszel. Smog wyzwala bowiem stan zapalny dróg oddechowych i spojówek. Utrudnia życie codzienne, zmusza do wizyt u lekarza, a w przypadku osób starszych, chorujących już na płuca, konieczny może być nawet pobyt w szpitalu. Smog powoduje więc wzrost kosztów leczenia przewlekłych chorób, układu oddechowego i zwiększa wydatki na ochronę zdrowia. Ważniejszy jest jednak efekt długoterminowy smogu ? większa umieralność. Z powodu smogu umieralność w Europie rośnie 1,05-1,36 razy na każde 10 ug/m3 tlenków azotu w powietrzu. Efekt długoterminowy smogu przejawia się również zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płuca. Przykładowo w Europie każde zwiększenie stężenia tlenków azotu w powietrzu oddechowym o 10 ug/m3 powoduje wzrost zachorowań o 3,6 proc.

Skoro jednak smog jest mniejszy niż przed laty, nieco spada też liczba osób palących papierosy, czy to znaczy, że choroby układu oddechowego są u nas trochę mniejszym problemem niż były?

Sytuacja się poprawia?

Nie. Na to, co dzieje się w naszym organizmie, czyli na powstawanie chorób, wpływa nie tylko środowisko zewnętrzne, ale również genetyka. Im więcej dowiadujemy się o chorobach, tym bardziej jest widoczny pewien determinizm biologiczny. Jeżeli chodzi o choroby płuc, to już wiemy, że część chorób nowotworowych jest uwarunkowanych genetycznie. Podobnie jeśli spojrzymy na astmę, to możemy stwierdzić, że wiele zależy rzeczywiście od genetyki. Wnosimy do swojego życia tak zwaną atopię, czyli nadwrażliwość na alergeny. To ona wyzwala astmę. Również POChP zależy nie tylko od palenia papierosów i zanieczyszczenia powietrza, ale również od pewnej predyspozycji genetycznej. Poza tym częściej ujawniają się choroby, ponieważ nasze możliwości diagnostyczne w stosunku do tych chorób wzrosły. Dzięki technice komputerowej wysokiej rozdzielczości potrafimy już zobaczyć strukturę płuca, co powoduje, że wcześniej rozpoznajemy choroby śródmiąższowe płuc, np. idiopatyczne włóknienie płuc. To nowe wyzwanie dla lekarzy chorób układu oddechowego.

Problemem jest jednak to, że politycy często nie dostrzegają problemu chorób płuc, a to głównie choroby płuc są naszymi mordercami. Rak płuca jest największym mordercą spośród wszystkich nowotworów ? zarówno w Polsce, jak i na świecie, tak u mężczyzn, jak u kobiet. Na rozpoznawanie i leczenie chorób płuc nie przeznacza się wystarczająco dużej ilości pieniędzy.

To bardzo ostra teza.

Niestety, prawdziwa. Mamy program senioralny, w którym jest mowa o chorobach płuc, mózgu, naczyń, serca, nerek, kości. Chorób płuc się nie wyróżnia, dlatego że występują z ogromną częstotliwością u wszystkich starszych ludzi. Na ich leczenie potrzeba bardzo dużej ilości środków. Zarówno na wczesną diagnostykę, jak i leczenie ? nie tylko farmakologiczne, ale i wspomaganie oddychania przez przewlekłą domową tlenoterapię oraz wentylację nieinwazyjną.

Co zrobić, by choroby układu oddechowego nie stanowiły problemu na starość? Najważniejsza jest profilaktyka.

Czyli niepalenie, ruch, aktywność fizyczna, czyste powietrze?

Tak. Natomiast nie można mieć czystego powietrza, mieszkając w Chorzowie lub Rybniku. Nie da się być aktywnym fizycznie, pracując za biurkiem i dojeżdżając do odległego miejsca pracy. Wiele czynników ryzyka zależy jednak tylko od nas. Można nie palić papierosów. Palenie papierosów jest najważniejszą przyczyną chorób płuc ? i myślę tu zarówno o papierosach tradycyjnych, jak i elektronicznych.

Papierosy elektroniczne też szkodzą? Różnie się o nich mówi, są polecane czasem jako łagodniejszy nałóg.

Człowiek jest stworzony do tego, żeby wdychać powietrze, gdyż znajduje się w nim tlen. Wszystko inne w powietrzu jest człowiekowi do życia niepotrzebne ? zarówno nikotyna i składniki pochodzące z dymu tytoniowego, jak podgrzewany tytoń, płyn czy oleje w papierosach elektronicznych. Mamy płuca po to, żeby oddychać, czyli pobierać tlen z powietrza, a usuwać na zewnątrz dwutlenek węgla. Cokolwiek dostanie się do płuc i konkuruje z tlenem i dwutlenkiem węgla, zawsze nam zaszkodzi.

Czy coś dobrego zadziało się w ciągu ostatniego roku w pulmonologii, jeżeli chodzi o leczenie?

Mogę powiedzieć, że w porównaniu z innymi specjalnościami w pulmonologii dzieje się dużo, choć ciągle za mało. Pierwszym mordercą w Polsce wśród nowotworów jest rak płuca. I co się zadziało, jeśli chodzi o jego leczenie? Niewiele.

Rak jest trudną chorobą i trzeba rozważyć, na co w onkologii kierować pieniądze. Każdy z onkologów będzie mówił o swojej specjalności. Spójrzmy jednak na epidemiologię: mordercą numer jeden jest rak płuca, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Skoro tak, to dlaczego polscy onkolodzy i pulmonolodzy nie mają dostępu do immunoterapii? Jeśli chodzi o immunoterapię, to są cztery leki, które można stosować ? w Polsce niestety tylko w ramach badań klinicznych. W innych państwach te leki są dostępne i finansowane. Być może to leczenie nie opłaca się, ale jeśli tak, należy to powiedzieć. Może jednak trzeba któryś z tych leków dopuścić do leczenia raka płuca, żeby pokazać że ten największy morderca ma przeciwnika w postaci immunoterapii. Będę mógł wtedy powiedzieć choremu, że jeśli skończył bez powodzenia chemioterapię, to jest jeszcze alternatywa, którą mogę zaproponować.

To, że w Polsce immunoterapia w raku płuca nie jest refundowana, nie wynika z niewiedzy polityków. Oni mają doskonałe rozeznanie w sytuacji, dysponują agendami, które przekazują im informacje. Mają świadomość i wiedzę, że te leki są dopuszczone do badań klinicznych w Polsce. Czekamy, żeby nowe leki na raka płuca były dostępne w programach lekowych, tak jak to się stało w przypadku astmy, POChP, IPF.

Były też zmiany w programach lekowych, jeśli chodzi o raka płuca, ale bardzo niewielkie.

Wiem, że nasi onkolodzy robią wszystko, aby leki były dostępne dla chorych. Bardzo o to zabiegamy. Śródmiąższowe idiopatyczne włóknienie płuc, które powoduje taką samą umieralność jak nowotwór płuca, znalazło się jednak w programie lekowym. Można powiedzieć, że to jest dostrzeżenie problemu również przez polityków, którzy dali na to środki. Jest czymś wspaniałym, że udało się stworzyć program lekowy dla IPF. Przypisuję sobie również tę zasługę jako prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, oraz naszym profesorom, którzy się tym zajmują, jak również politykom, bo przecież to są pieniądze publiczne.

Kolejnym problemem jest POChP. Większość chorych na POChP paliła papierosy. Dysponujemy lekami, które co prawda nie zmniejszają umieralności, ale poprawiają jakość życia, zmniejszają częstość zaostrzeń. Oznacza to, że koszt społeczny leczenia tych chorób jest niższy, bo ci chorzy nie muszą być w szpitalu. To, że te leki znalazły się w refundacji, jest zasługą współpracy między lekarzami, Polskim Towarzystwem Chorób Płuc, NFZ, Ministerstwem Zdrowia.

Widać też poprawę w leczeniu astmy. Leczymy ją u chorych relatywnie młodszych, którzy są jeszcze w wieku produkcyjnym. Utrata ich produktywności i obecności w pracy to jest utrata PKB, a z PKB przecież biorą się pieniądze na leki. W związku z tym ogromną rolę odegrało wprowadzenie omalizumabu do leczenia ciężkiej postaci astmy. Dzięki temu chorzy nie są na zwolnieniach chorobowych, pracują, zmienili swoje życie, a społeczeństwu przynoszą dochód narodowy. Ostatnio został zaproponowany program lekowy, ukierunkowany na astmę ciężką, astmę eozynofilową, która nie poddaje się leczeniu sterydami (nawet doustnymi). Pojawił się program lekowy leczenia mepolizumabem. Podziękowania dla polityków zdrowotnych i agencji, które oceniają skuteczność leczenia, że ten lek jest już dostępny w Polsce.

Chwali Pan ostatnie zmiany. A czego by Pan jeszcze oczekiwał?

Uważam, że mimo krytyki, która spada na Ministerstwo Zdrowia, widać racjonalizację opieki nad pacjentem, dostępności leków. Proszę zauważyć, że wydatki na ochronę zdrowia w Polsce są bardzo niskie. Jeżeli spojrzymy na finansowanie przypadające na jednego obywatela w Polsce w stosunku do średniej europejskiej, to jesteśmy mniej więcej w połowie, a w stosunku do Niemiec w jednej trzeciej. My wszyscy (lekarze, media, politycy) mówimy pacjentom: ?Będziemy was leczyli jak najlepiej?. Nie jest to prawdą, bo nie możemy tego zrobić, nie mamy na to środków. Jakość ma swoją cenę.

Trzeba zapytać epidemiologów, onkologów, ekonomistów ochrony zdrowia: na ile nas stać na to, żeby walczyć z rakiem. Może lepiej by było te pieniądze skierować na profilaktykę? Czy nasze społeczeństwo, które domaga się leków na terapię chorób nowotworowych, korzysta z badań profilaktycznych np. w kierunku raka szyjki macicy, raka piersi, okrężnicy? Polska wydaje bardzo duże pieniądze na badania profilaktyczne przesiewowe w tych nowotworach, w których są propozycje wczesnego leczenia. Dlaczego tak rzadko korzystamy z tych programów? Być może, gdyby więcej środków przeznaczyć na świadomą edukację, byłoby to skuteczniejsze?

Musimy mieć narzędzia przekonujące potencjalnych pacjentów do profilaktyki. Płatnik wie, że ma tylko pewną ograniczoną ilość pieniędzy na zdrowie populacyjne społeczeństwa. Musi coś wybrać: czy profilaktyka jest ważniejsza, czy leczenie nieuleczalnych chorób.

Wszystko zależy od punktu widzenia. Chory powie, że ważniejsze są leki.

Tak, tylko chory patrzy tak, jak go ukształtujemy. Jeżeli chorego przekonamy, że medycyna wszystko może, to będzie domagał się od medycyny cudu. A przecież my robimy wszystko, by przekonać pacjenta, że możemy wszystko. A to nieprawda. Nie wszystko możemy, każde życie kończy się śmiercią. Jeżeli mamy środek na raka, ogłośmy to. Ale nie mamy takiego leku.

Panie Profesorze, gdyby miał Pan określić priorytety, jeśli chodzi o choroby układu oddechowego, to jakie by Pan wskazał?

Profilaktyka. Profilaktyka jest najważniejszym elementem prewencji chorób układu oddechowego. Choroby układu oddechowego mają dwie najważniejsze przyczyny. Po pierwsze rodzimy się z gorszymi płucami, po drugie nie dbamy o nie. To, że rodzimy się z gorszymi płucami, jest spowodowane wcześniactwem, paleniem papierosów przez kobiety w ciąży, piciem alkoholu przez kobiety w ciąży. Udowodniono, że przez to dziecko rodzi się z gorszymi płucami: są mniejsze, mniej dojrzałe.

Kolejna rzecz: zbyt wiele porodów odbywa się przez cięcie cesarskie. Dziecko, przechodząc przez kanał rodny matki, kolonizuje się bakteriami od matki, które są dla niego dobre i będą broniły odporności. Jeśli jednak rodzi się przez cięcie cesarskie, to od razu styka się ze środowiskiem niekorzystnych bakterii szpitalnych. Będzie miało mniejszą odporność na infekcje, częściej chorowało, musiało być częściej w szpitalu z powodu chorób płuc. I być może z tego powodu będzie miało krótsze życie. Zwłaszcza jeśli zacznie potem palić papierosy.

Dla zdrowych płuc konieczna jest zdrowa ciąża, poród naturalny, unikanie toksyn z dymu tytoniowego, zwłaszcza w młodym wieku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Choroby płuc to główni nasi zabójcy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Oliverem Koehncke, dyrektorem generalnym Boehringer Ingelheim Polska.

Boehringer Ingelheim to jedna z największych firm farmaceutycznych na świecie. Co jest największym sukcesem firmy?

Jeśli chodzi o 2017 rok, to był kolejny rok dynamicznego rozwoju. Jesteśmy w gronie najszybciej rozwijających się firm farmaceutycznych; obecnie znajdujemy się na szóstym miejscu w Polsce. Firma rozwija się dzięki innowacyjnym lekom. To kierunek, w którym zawsze chcieliśmy iść.

Część z tych nowoczesnych leków niestety nie jest jeszcze w Polsce refundowana. Staramy się jednak je udostępnić szerokim grupom pacjentów: chodzi zwłaszcza o leki stosowane w migotaniu przedsionków, zatorowości płucnej, cukrzycy. Cukrzyca typu 2 skraca życie. Udało nam się wyprodukować pierwszy na świecie doustny lek, który powoduje spadek śmiertelności o 38 proc. Uważamy, że skoro taki lek jest, to powinien być dostępny dla pacjentów. Ten przełom powinien się w Polsce dokonać.

W portfolio firmy znajdują się również leki onkologiczne ? np. w raku niedrobnokomórkowym płuca, przy określonych mutacjach nowotworowych lek jest w stanie przedłużyć chorym życie o więcej niż rok. To bardzo dużo w tym bardzo źle rokującym typie nowotworu.

Chciałbym też wspomnieć o tym, że Boehringer Ingelheim jest obecnie drugą pod względem wielkości firmą działającą w obszarze ochrony zdrowia zwierząt i największym dostawcą usług na całym świecie w zakresie szczepionek i środków pasożytobójczych, zarówno dla zwierząt produkcyjnych, jak i dla zwierząt domowych. Ten obszar naszej działalności będzie się w najbliższych latach na pewno dynamicznie rozwijał.

Główne obszary działalności firmy ? jeśli chodzi o zdrowie pacjentów ? to kardiologia, diabetologia i onkologia?

Tak, a także pulmonologia ? udało nam się stworzyć nowe leki np. w POChP, astmie. Jeśli chodzi o kardiologię, to w naszym portfolio znajduje się lek stosowany u pacjentów z migotaniem przedsionków, w zakrzepicy żył głębokich, a także w udarze niedokrwiennym mózgu, który stanowi aż 80 proc. wszystkich przypadków udarów. Gdy pacjent z udarem niedokrwiennym mózgu trafi do szpitala w odpowiednim czasie od zauważenia pierwszych objawów, jedynym lekiem, jaki można zastosować, jest lek naszej firmy. Dzięki temu można walczyć o życie pacjenta i zapobiegać powikłaniom tej podstępnej choroby.

Jako firma czujemy się odpowiedzialni za zdrowie naszych pacjentów, dlatego też mocno angażujemy się w propagowanie wiedzy na temat udarów mózgu. W tej chorobie liczy się czas ? trzeba jak najszybciej rozpocząć leczenie. Problemem jest przede wszystkim lekceważenie objawów udaru. Wiele osób myśli, że gdy źle się czuje, to najlepiej położyć się spać, a następnego dnia wszystko wróci do normy. W przypadku udaru tak nie jest. Staramy się przekazywać społeczeństwu wiedzę na ten temat ? zarówno poprzez tradycyjne media i współpracę ze stowarzyszeniami pacjentów, jak i poprzez Facebooka. W tym roku stworzyliśmy postać superbohatera ? Doktora Stroka ? Pogromcy Udarów, który edukuje najmłodszych odbiorców.

Czasem pojawiają się doniesienia medialne, że dziecko uratowało mamę albo babcię, gdyż zadzwoniło na pogotowie. Dzieci są bardzo dobrymi obserwatorami. Chcemy z nimi poruszyć poważny temat udaru mózgu, ale w taki sposób, żeby nie przestraszyć, tylko zbudować w młodym pokoleniu przekonanie, że każdy może być superbohaterem i odpowiednio szybko reagując, uratować komuś życie.

Druga nasza inicjatywa to kampania ?Dłuższe życie z cukrzycą?. Osobie, która słyszy diagnozę ?cukrzyca?, często wydaje się, że to już wyrok. Chcemy pokazywać, że z tą chorobą można normalnie żyć. Ważna jest aktywność fizyczna i odpowiedni sposób odżywiania ? już to powoduje obniżenie poziomu cukru. Chcemy pokazywać, że ludzie, którzy mają cukrzycę, są w stanie żyć aktywnie. Taką drogą idziemy: skoro mamy sukces jako firma farmaceutyczna ? udało nam się stworzyć innowacyjny lek ? to musimy też myśleć o społeczeństwie. Ludzie chcą nie tylko diagnozy i leku, ale też rady na życie. Tu widzę obowiązek naszej firmy ? być partnerem nie tylko dla lekarzy, ale też dla pacjentów.

Wspomniał Pan o cukrzycy i o leku, o którym obecnie mówi się podczas każdego kongresu diabetologicznego. Empagliflozyna została nazwana przez diabetologów lekiem przełomowym.

To lek, który może być stosowany na każdym stopniu rozwoju cukrzycy: zarówno przez osoby w początkowej fazie choroby, jak i chorych, którzy jeszcze nie są na insulinie oraz tych, którzy już muszą ją przyjmować. To lek dający dodatkowy efekt terapeutyczny. Cukrzyca powoduje powikłania, wśród których najpoważniejsze są powikłania kardiologiczne. Badania kliniczne wykazały u osób z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym wzrost całkowitych przeżyć o 38 proc. To bardzo dużo. Można powiedzieć, że co trzeci pacjent, który byłby skazany na śmierć ? przeżyje, i to nawet o 12 lat dłużej! To fenomenalna sprawa. Mówi się, że ten lek jest pierwszym tak dużym przełomem od odkrycia insuliny. Empagliflozynę bardzo cenią kardiolodzy, którzy widzą, jak bardzo może ona zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę, jak niesamowita jest korzyść z jej stosowania. Ważne jest też to, że to jest lek doustny, który bardzo dobrze komponuje się z innymi lekami.

Empagliflozyna jest przełomem, niestety dla wielu pacjentów w Polsce nie jest dostępna przez to, że nie jest refundowana. Co firma ze swojej strony robi, by lek stał się bardziej dostępny?
Rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia, cały czas toczy się proces refundacyjny. Wydaje mi się, że spełniamy wszystkie kryteria wymagane do refundacji. Mamy mocne dowody naukowe, że empagliflozyna zapobiega przedwczesnym zgonom. Myślę, że Ministerstwo to dostrzega.

Wynalezienie takiego leku to duże inwestycje naukowe, które firma ponosi. Ma to wpływ na cenę. Staramy się w Polsce zaoferować najniższą cenę europejską. Muszę też przyznać, że wielu lekarzy, widząc skuteczność empagliflozyny, mówi o tym pacjentom. Wielu z nich decyduje się na jej stosowanie, gdyż dane naukowe i kliniczne są naprawdę bardzo przekonujące. Wiemy, że budżet na leki w Polsce jest ograniczony, uważam jednak, że mamy wszystkie argumenty, żeby na ten temat rozmawiać.

W Polsce prowadzimy też szereg badań klinicznych, z czego bardzo się cieszymy. Kilka ośrodków prowadziło badania kliniczne właśnie nad empagliflozyną ? dzięki temu ten lek był dostępny dla wielu chorych w naszym kraju jeszcze przed jego rejestracją. W Polsce prowadzonych było też wiele badań klinicznych innych naszych innowacyjnych leków.

Firma poszukuje innowacji także w chorobach rzadkich?

Tak, w naszym portfolio znajduje się lek stosowany w idiopatycznym włóknieniu płuc (IPF). Od stycznia 2017 roku jeden lek jest już w Polsce w tej chorobie refundowany, nasza firma może oferować kolejny. Każdy z leków ma inny mechanizm działania i ważne jest, aby dać szansę wszystkim chorym. IPF to rzadka choroba, cierpi na nią niewielka grupa pacjentów. Firmy rzadko angażują się w to, by szukać leku dla tak małej grupy chorych, ponieważ koszty jego wyprodukowania są takie same jak przy chorobach często występujących. Skoro jednak zajmujemy się pulmonologią, to chcemy nie tylko dostarczać leki w chorobach cywilizacyjnych, takich jak POChP czy astma, ale też w raku płuca czy rzadkiej chorobie, jaką jest idiopatyczne włóknienie płuc. Firma wyszukuje też inne obszary, które jeszcze leczenia nie mają ? jednym z przykładów może być lek na chorobę Alzheimera, który obecnie znajduje się w fazie badań klinicznych.

Wspomniał Pan, że firma ma sukcesy, jeśli chodzi o opracowywanie nowych leków. Jaka jest tajemnica tego sukcesu?

Bardzo prosta: ludzie. Stawiamy na ludzi i ich rozwój. Ludziom trzeba dać przestrzeń do działania, samodzielność. Nie sądzę, żeby szef firmy wszystko wiedział najlepiej. On powinien robić wszystko, żeby ludzie pracujący w firmie wiedzieli najlepiej. Trzeba inwestować w ich rozwój, ale potem dać im możliwość działania, rozwijania własnej inicjatywy, realizacji pomysłów. Jesteśmy rodzinną firmą, wiemy, że nie wszystko udaje się od razu zrealizować. Inwestujemy długofalowo. Myślimy pokoleniami, a nie kwartałami.
Nowoczesne leki są ważne, ale z tymi lekami pracują ludzie. I to jest największy skarb firmy.

Czy oprócz akcji udarowych i cukrzycowych prowadzicie też inną działalność społeczną?

Angażujemy się w pomoc pacjentom onkologicznym, diabetologicznym czy po udarze ? czyli w tych chorobach, w których mamy leki. Staramy się też oddzielić biznes od aktywności społecznej i działać na innych polach. Uważamy, że jeśli chcemy być partnerem medycznym, to powinniśmy być też partnerem społecznym. Chcemy wspierać ludzi, którym się nie powiodło: może mieli mniej szczęścia w życiu? Mimo to mają prawo, by się rozwijać. Wspieramy kilkanaście domów dziecka w całej Polsce ? nie tylko finansowo; staramy się urozmaicić dzieciom program szkolny, np. przez lekcje języka obcego, zdrowego gotowania, możliwość poznawania przyrody, nowych miejsc w Polsce. Wspieramy też osoby starsze, kombatantów, którzy walczyli o Polskę. Robimy to od wielu lat.
Zachęcamy naszych pracowników do brania udziału w tego typu akcjach i niezmiernie się cieszę, że wielu z nich angażuje się w podobne inicjatywy także indywidualnie. Widzą, jak to jest potrzebne. Boehringer Ingelheim prowadzi też kampanie społeczne na świecie ? jedną z nich jest projekt Making More Health. Staramy się wspierać skuteczne rozwiązania w edukacji powszechnej, wsparciu dla chorych.

Firma angażuje się w akcje prozdrowotne. A czy Panu udaje się prowadzić zdrowy styl życia?

Wiem, że nie wszystkim chorobom można zapobiec, jednak zdrowy styl życia jest czymś, co może nas wspierać. Ja próbuję utrzymać dobrą dietę, jestem też zaangażowany sportowo ? bardzo intensywnie pływam, szczególnie na otwartym morzu. W ostatnich latach udało mi się przepłynąć Cieśninę Gibraltarską, a w tym roku długi odcinek z Korsyki do Sardynii. W takich sytuacjach jest się zdanym na samego siebie. Otwarte morze, prąd, fale, wiatr, przestrzeń ? takie momenty pozwalają docenić zdrowie i własne umiejętności. Uczą też pokory, dystansu do siebie i innych. Dają dużo siły na przyszłość: skoro udaje mi się przepłynąć, pokonać przestrzeń, fale, wiatr, to znaczy, że uda mi się też sprostać wyzwaniom w codziennym życiu.

Był taki moment na pełnym morzu, kiedy Pan się bał?

Bał? Nie, nie myśli się wtedy o strachu, jest za dużo adrenaliny. Wiem, że płynę na drugi brzeg i że muszę dopłynąć. Nie można być jednak ślepym bohaterem ? żeby przepłynąć, trzeba trenować cały rok, ale też badać się, dbać o zdrowie. Pływanie daje mi dystans i pomaga zachować właściwy balans między pracą a życiem osobistym. Musi być taki balans, bo jeśli się go nie zachowa, to pod koniec dnia będzie się samotnym ? i w pracy, i w domu.

Świetnie mówi Pan po polsku, jest Pan już w Polsce od kilku lat. Polska bardzo się zmienia?

Tak. Zmieniły się drogi, mocno rozwija się przemysł, gospodarka ? wskaźniki ekonomiczne są bardzo dobre. Społeczeństwo jest coraz bardziej otwarte. Widzę wielu młodych, zdolnych ludzi, którzy chcą się rozwijać. Zapraszamy ich do nas, pracują w naszej firmie na różnych stanowiskach. Inwestują w siebie. Cieszy również fakt, że mimo tych zmian, wiele polskich zwyczajów pozostało. Polacy kochają dzieci, Polska jest bardzo przyjaznym krajem dla rodzin z dziećmi. Cenię kuchnię: myślę, że jeśli kiedyś nie będę już w Polsce, to za polską kuchnią ? zwłaszcza żurkiem ? będę tęsknić. I polska gościnność, która zawsze płynie prosto z serca ? to pozytywne. Bardzo dobrze czuję się w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Ludzie potrzebują nie tylko leków, ale też rady na życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie Świata Lekarza na temat idiopatycznego włóknienia płuc wzięli udział:

• Prof. Jan Kuś, pulmonolog, kierownik I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc
• dr n. med. Katarzyna Lewandowska, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
• dr n. med. Piotr Radwan-Rohrenschef, pulmonolog, I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
• Lech Karpowicz, prezes Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc IPF
• red. Katarzyna Pinkosz, moderator

Co to właściwie jest IPF? Na czym polega ta choroba, jakie są jej przyczyny i objawy?

? Prof. Jan Kuś: Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą zapalną, należy do grupy idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń, których jest siedem. Ok. 30 proc. wszystkich zapaleń śródmiąższowych stanowi właśnie zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Termin jest może niefortunny, bo ?zwykłe? brzmi trochę jak ?banalne?, a jest to postać najbardziej oporna na leczenie.

Choroba polega na tym, że przy bardzo niedużym odczynie zapalnym, ledwie zauważalnym w mikroskopowym badaniu wycinka miąższu płuc, dochodzi do przewlekłego włóknienia. Prawdopodobnie istnieją jakieś czynniki zewnętrzne, które przy odpowiedniej predyspozycji genetycznej doprowadzają do uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych. Proces zapalny toczy się przewlekle prawdopodobnie nawet wtedy, gdy czynnik uszkadzający przestaje już działać. Są tu pewne analogie do procesów nowotworowych, które nie podlegają kontroli organizmu. Zapalenie zwykle jest procesem naprawczym, które przechodzi w stadium gojenia. Po mechanicznym uszkodzeniu skóry rana ulega zagojeniu, pokrywa się naskórkiem i pozostaje blizna. Natomiast we włókienku płuc ten proces toczy się bez końca: ciągle napływają do płuc komórki, które wytwarzają kolagen ? główny składnik blizny. W wyniku przewlekle toczącego się procesu zapalnego płuca fragment po fragmencie zamieniają się w bliznę. Pojemność płuc systematycznie spada, co prowadzi do niewydolności oddychania.

Średnie przeżycie chorego od diagnozy wynosi 3 lata. Jest gorsze niż w wielu nowotworach złośliwych. Tylko w raku trzustki i raku płuca są gorsze rokowania. Są jednak chorzy, którzy przeżywają zaledwie rok od diagnozy, ale też tacy, którzy przeżywają 10 lat, a nawet dłużej.

Ile osób w Polsce choruje na idiopatyczne włóknienie płuc?

Prof. Jan Kuś: Nie mamy dokładnych statystyk, jednak to choroba zaliczana do rzadkich. Przyjmuje się, że w Europie zapadalność wynosi 5 na 100 tys. osób w ciągu roku. Zachorowalność rośnie wraz z wiekiem i np. u osób po 65. roku życia wynosi nawet kilkaset na 100 tys. osób. Zwykle chorują osoby po 50. roku życia. Jeśli włóknienie występuje wcześniej, to należy podejrzewać, że jego przyczyna jest inna. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, częściej palacze tytoniu niż niepalący. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak wiek. Społeczeństwo się starzeje, dlatego chorych przybywa.

Czy trudno zdiagnozować chorobę? Pacjent długo wędruje od lekarza do lekarza zanim zostanie zdiagnozowany?

? Dr Katarzyna Lewandowska: Lekarz pierwszego kontaktu ma okazję diagnozować pacjenta z idiopatycznym włóknieniem płuc bardzo rzadko. Poza tym objawy choroby są mało charakterystyczne. Duszność przy wysiłku, kaszel, objawy osłuchowe, jak trzeszczenia u podstawy obu płuc, są bardzo często stwierdzane w innych chorobach, np. w zapaleniu płuc, niewydolności serca. To choroby znacznie częściej występujące niż idiopatyczne włóknienie płuc, więc lekarze rodzinni przede wszystkim myślą o nich. Dlatego pacjenci początkowo często są leczeni antybiotykami, lekami na POCHP lub dostają skierowanie do kardiologa.

Od lekarzy rodzinnych nie oczekuje się stawiania rozpoznania idiopatycznego włóknienia płuc, gdyż jest to trudne, wymaga dialogu między pulmonologiem, radiologiem, a często też patomorfologiem. Bywa nawet konieczna inwazyjna diagnostyka w postaci biopsji płuca. Lekarz rodzinny powinien jednak pamiętać, że jeśli zastosowane przez niego leczenie nie pomaga, to powinien skierować pacjenta do pulmonologa. Pulmonolog powinien wykonać odpowiednie badania ? przede wszystkim TK wysokiej rozdzielczości. Jeżeli ma podejrzenie idiopatycznego włóknienia płuc, to powinien skierować pacjenta do specjalistycznych ośrodków, które zajmują się diagnozowaniem takich pacjentów.

Na całym świecie jest tendencja tworzenia centrów eksperckich, by pacjenci z chorobami rzadkimi mogli trafić do ośrodków, w których lekarze mają duże doświadczenie w rozpoznawaniu takich chorób. Niestety, w Polsce takich centrów nie ma.

? Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Diagnostyka IPF wymaga wykonania kilku specjalistycznych badań, które często nie są dostępne w mniejszych ośrodkach. Mam tu na myśli wykonanie HRCT, badań czynnościowych układu oddechowego oraz badań wykluczających znane przyczyny włóknienia płuc. Bardzo ważna jest też umiejętna interpretacja otrzymanych wyników. Dr Lewandowska wspomniała o konieczności biopsji. Chciałbym nadmienić, że nasz ośrodek jako jeden z nielicznych w kraju dysponuje nową metodą biopsji płuca – kriobiopsją. Jest to metoda pobierania tkanki płucnej za pomocą kriosondy. Skuteczność diagnostyczna jest wysoka ? ok. 80%. Gdy nie możemy rozpoznać IPF na podstawie obrazu radiologicznego w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, wykonanie takiej biopsji pozwala na uniknięcie biopsji otwartej płuca, która jest znacznie bardziej obciążająca dla pacjenta.

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc nie jest takim centrum eksperckim?

Prof. Jan Kuś: Instytut jest jednostką naukową i diagnozuje oraz leczy rzadkie choroby płuc, ale poza tym zajmujemy się tu wszystkimi chorobami płuc, przede wszystkim tymi najczęstszymi. Poza tym często chorzy, którzy mają infekcyjne zapalenie płuc albo zaostrzenia niewydolności oddechowej czy POCHP często wyprzedzają w diagnostyce pacjentów z idiopatycznym włóknieniem. Uważa się, że jest to choroba przewlekła, więc chorzy mogą poczekać. Tymczasem chorzy nie powinni czekać. W przypadku nowotworów są pewne regulacje prawne, które wyznaczają w jakim czasie chory powinien być zdiagnozowany, otrzymać leczenie. Podobnych przepisów nie ma w stosunku do chorób śródmiąższowych. A są to choroby równie niebezpieczne i bardzo trudne do rozpoznania. Dlatego na całym świecie powstają centra eksperckie.

Jak długo przeciętnie trwa zanim chory zostanie zdiagnozowany?

Prof. Jan Kuś: Ok. 2 lat. Podobnie dzieje się w innych krajach europejskich. Choroba ma bardzo niespecyficzne objawy, dlatego często chory wędruje od specjalisty do specjalisty, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza.

Ważne jest też, by chorzy zwracali uwagę na niepokojące objawy. Niestety, często je ignorują, uważając, że mniejsza wydolność to sprawa wieku. Często przez wiele miesięcy nie idą do lekarza. Widzę jednak olbrzymi postęp po tym względem, m.in. dzięki stowarzyszeniu chorych, które powstało. Stowarzyszenia chorych są bardzo ważne, ponieważ głos organizacji chorych musi być słyszalny. Dziś przedstawicieli chorych zaprasza się do gremiów, które decydują o refundacji leków. Ci pacjenci nie mogą być zapomniani. Chorzy na niektóre nowotwory mają do wyboru kilka innowacyjnych leków, natomiast chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc do niedawna nie mieli niczego.

Dr Piotr Radwan-Rohresnchef: Stowarzyszenie jest na FB, wiele młodych osób pisze: ?Mój ojciec, mój dziadek ma takie objawy, gdzie się mogę zwrócić o pomoc??. Osoby starsze nie bardzo potrafią same korzystać z nowych mediów, jednak ich dzieci, wnuki im w tym pomagają, a siła FB jest potężna.

Jakie objawy powinny skłonić lekarza pierwszego kontaktu, by zalecił dalszą diagnostykę?

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Suchy kaszel, uczucie zmęczenia przy wysiłku, brak powietrza przy wykonywaniu różnych czynności, potem także przy chodzeniu. Jednak objawy nie są charakterystyczne.

Prof. Jan Kuś: Objawy często są podobne do występujących przy niewydolności serca: chory zauważa, że np. gdy wchodzi na piętro, to ma zadyszkę, kaszel.

Dr Katarzyna Lewandowska: Najważniejsze jest to, żeby wtedy, kiedy nie widać efektów leczenia, lekarz pomyślał, że są inne choroby, które mogą wywoływać tego typu objawy. Lekarz rodzinny może zlecić badanie RTG ? u niektórych chorych mogą być widoczne zmiany już na zdjęciu klatki piersiowej. Może też zlecić spirometrię. Jeśli w tym badaniu nie widać cech obturacji, to lekarz rodzinny powinien się zastanowić, że to może nie być POCHP, tylko zupełnie inna choroba.

Przy idiopatycznym włóknieniu płuc spirometria może być prawidłowa?

Prof. Jan Kuś: Do spirometrii trzeba podchodzić ostrożne, trzeba mieć świadomość, że chory mógł mieć kiedyś pojemność życiową płuc ponad 100 proc. wartości należnej. Poza tym często lekarze, gdy słyszą skargi chorego na duszność, podają leki rozszerzające oskrzela. A trzeba pamiętać, że to nie są leki przeciw duszności, tylko właśnie rozszerzające oskrzela.

W idiopatycznym włóknieniu płuc leki na POChP nie pomogą?

Prof. Jan Kuś: Nie, chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc mają bardzo dobrą drożność oskrzeli. Leki rozszerzające oskrzela nie mają w tej chorobie zastosowania. Natomiast nie tak rzadko spotykamy pacjentów, którzy byli leczeni nawet 1-2 lata lekami rozszerzającymi oskrzela.

Pierwsze objawy mogą być nietypowe. A Pan jakie miał objawy choroby? Jak u Pana IPF zostało zdiagnozowane?

? Lech Karpowicz: Miałem powtarzające się zapalenia płuc. Muszę powiedzieć, że mój lekarz rodzinny był fachowcem, skierował mnie na prześwietlenie płuc, a po kolejnych 2-3 tygodniach leczenia – na kolejne prześwietlenie. Wtedy już miał podejrzenia, że mam objawy włóknienia płuc. Zalecił mi tomografię, a kiedy okazało się, że są zmiany w płucach, zostałem skierowany do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Miał pan zadyszkę, kaszel?

Lech Karpowicz: Nie, wtedy jeszcze nie miałem takich objawów, można powiedzieć, że zostałem zdiagnozowany na początku choroby. Dziś jest trochę gorzej, bo minęły już 3 lata i choroba jest bardziej zaawansowana. Teraz odczuwam ją bardziej.

Gdy dowiedziałem się, że mam idiopatyczne włóknienie płuc, byłem przerażony. Szukałem informacji w Internecie, przekonałem się, że chorzy nie wiedzą, gdzie się udać po pomoc. Dzięki pomocy lekarzy udało nam się założyć stowarzyszenie.

Jak leczy się idiopatyczne włóknienie płuc? Są już pierwsze leki zarejestrowane w tej chorobie. Jaki jest mechanizm ich działania?

Prof. Jan Kuś: Ponieważ choroba ma w nazwie ?zapalenie?, to przez lata forsowano leczenie przeciwzapalne. Stosowano cały szereg różnych leków przeciwzapalnych, przede wszystkim glikokortykosteroidy. W 2002 roku opracowano pierwsze międzynarodowe wytyczne, które sankcjonowały leczenie immunosupresyjne jako standardowe. Przez wiele lat je stosowano. Jednak po przeprowadzeniu badań okazało się, że leczenie immunosupresyjne nie tylko nie pomaga, ale jest wręcz szkodliwe. Dziś leczenie immunosupresyjne jest uważane za błąd. Znacznie ma leczenie antyfibrotyczne, czyli przeciwwłóknieniowe.

Są zarejestrowane dwa leki o działaniu przeciwwłóknieniowym: pirfenidon i nintedanib. Mechanizm ich działania jest złożony, różny jednego i drugiego leku. Jednak efekt leczniczy w postaci zwolnienia spadku pojemności życiowej płuc jest porównywalny. Zdrowy człowiek w ciągu roku traci 30-40 ml pojemności życiowej płuc. Chory na idiopatyczne włóknienie płuc średnio traci rocznie ok. 200 ml pojemności życiowej. W badaniach przedrejestracyjnych, w których badano te leki, spadek pojemności płuc był o połowę mniejszy. To jest różnica istotna klinicznie, wpływa na stan chorych. Obydwa leki zmniejszają spadek pojemności płuc o ok. 50 proc.

Badania z pirfenidonem były tak zaplanowane, że po rocznym stosowaniu analizowano wpływ na śmiertelność. Wykazano, że lek zmniejsza śmiertelność. Wyniki kolejnych badań potwierdziły korzystne działanie na zmniejszenie rocznego spadku pojemności życiowej płuc i na zmniejszenie śmiertelności.

Jeśli chodzi o nintedanib, to ma on takie samo działanie, jeśli chodzi o hamowanie rocznej utraty pojemności płuc jak pirfenidon. Poza tym nintedanib zmniejsza ryzyko nagłych zaostrzeń choroby. To bardzo ważne: idiopatyczne włóknienie płuc ma charakter przewlekły, jednak zdarzają się w jego przebiegu nagłe zaostrzenia. Niekiedy są one bardzo dramatyczne, dochodzi do nacieku, wypełnienia pęcherzyków płucnych treścią zapalną i do ciężkiej niewydolności oddychania. Ciężkie zaostrzenie bardzo często kończy się śmiercią chorego. Nintedanib zapobiega zaostrzeniom choroby, które mogą być śmiertelne. Poza tym były też obserwowane przypadki, kiedy nintedanib pomagał w opanowaniu nagłego zaostrzenia.

Jaki jest dostęp pacjentów w Polsce do tych leków?

Dr Katarzyna Lewandowska: W 2011 został zarejestrowany pierwszy lek na idiopatyczne włóknienie płuc w UE ? pirfenidon. W Polsce jest on dostępny po 6 latach. Od stycznia jest w programie lekowym, ale jak na razie jeszcze nie możemy leczyć nim w ramach tego programu. Względy formalne decydują, że być może będzie to możliwe dopiero od sierpnia. Drugi lek: nintedanib został zarejestrowany w UE na początku 2015 roku. Nie jest jednak w Polsce dostępny.

Nintedanib powinien być dostępny dla pacjentów? Nie wystarczy jeden lek?

Prof. Jan Kuś: Nie. Nintedanib jest jak najbardziej potrzebny, dwa leki to nie jest za dużo jak na chorobę, która jest śmiertelna. Obydwa leki mają różne mechanizmy działania, różny profil bezpieczeństwa, działań niepożądanych, interakcja z innymi lekami też jest różna. Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc są osobami starszymi, bardzo często mają też choroby towarzyszące, biorą inne leki. Dlatego lekarz powinien mieć możliwość wyboru terapii. Część chorych nie będzie mogła przyjmować pirfenidonu ? powinni mieć możliwość przyjmowania nintedanibu. Z kolei ci chorzy, którzy nie będą mogli przyjmować nintedanibu, powinni mieć możliwość leczenia pirfenidonem.

Lech Karpowicz: To, że ten pierwszy lek się pojawił, to była niesamowita sprawa i wielki sukces lekarzy, stowarzyszenia. Doprowadziliśmy do tego, że Parlament UE wydał zalecenia, by we wszystkich krajach UE stosować obydwa te leki. Walczyliśmy o ten lek dla chorych. Problem polegał na tym, że idiopatyczne włóknienie płuc to była choroba nieznana. Udało nam się ją nagłośnić i przedstawić problemy Ministerstwu Zdrowia, dotarliśmy też do posłów.

Jak chorzy zareagowali na to, że lek się pojawił?

Lech Karpowicz: Bardzo pozytywnie. Ja jeszcze nie widziałem decyzji ministra zdrowia, a już dostałem od jednego z członków naszego stowarzyszenia informację, że właśnie minister zatwierdził refundację. Wszyscy na to czekali. To ogromna nadzieja dla chorych.

Prof. Jan Kuś: Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że po to, by chory dostał się do programu lekowego, musi spełniać ściśle określone kryteria, np. pojemność życiowa płuc musi być powyżej 50 proc. wartości należnej. Chorzy, którzy mają pojemność płuc poniżej 50 proc., usłyszą więc, że dla nich jest już za późno na leczenie. Okazało się jednak w późniejszych badaniach, że lek przynosi korzyści także u chorych, którzy mają bardziej zaawansowaną postać choroby.

Dr Katarzyna Lewandowska: Pacjenci czekają na lek, ale trzeba pamiętać, że choroba nie czeka. Pogarsza się stan zdrowia, pojemność płuc spada. Chorzy, którzy 1 stycznia byliby zakwalifikowani do lecenia, mogą już się do niego nie zakwalifikować 1 sierpnia. Poza tym program lekowy jest tak skonstruowany, że jeśli spadek pojemności życiowej płuc przekroczy pewną ustaloną wartość, to pacjenci muszą wypaść z programu, mimo że również uzyskują korzyści z leku. Niektóre badania pokazują, że nawet jeśli początkowo spadek pojemności płuc jest duży, to potem może się on zacząć zmniejszać.

Co jeszcze pacjent może robić, by wydłużyć życie, oprócz przyjmowania leku?

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważna jest rehabilitacja, ćwiczenia, spacery. Jak najdłużej chory powinien utrzymywać aktywność fizyczną, oczywiście nieforsowną, dostosowaną do swoich możliwości.

Dr Katarzyna Lewandowska: U chorych bardzo szybko dochodzi do spadku utlenowania krwi podczas wysiłku. Chorzy nie powinni uprawiać takich wysiłków, podczas których poziom tlenu we krwi spada. Natomiast doskonałym sposobem jest wykonywanie ćwiczeń podczas tlenoterapii. Dlatego ważne jest posiadanie przenośnych koncentratorów tlenu, by podczas spaceru można było z nich skorzystać, albo posiadanie koncentratorów tlenu w domu i wykonywanie różnych ćwiczeń, pod kontrolą pulsoksymetru. Ważna jest też zbilansowana dieta, zaprzestanie palenia papierosów, jeśli chory jeszcze pali.

Dr Piotr Radwan- Rohrenschef: Ważne jest też unikanie infekcji i im zapobieganie, czyli np. szczepienia ? przeciw grypie, pneumokokom.

Prof. Jan Kuś: Niezbędne jest też leczenie wspomagające ? chorzy mają często refluks żołądkowo-przełykowy ? trzeba wtedy stosować odpowiednie leczenie. Często mają uporczywy, suchy, kaszel ? również konieczne jest jego leczenie, np. sterydami w małych dawkach. W bardzo ciężkich postaciach choroby konieczne mogą być nawet małe dawki morfiny. Skuteczną metodą leczenia byłoby przeszczepienie płuc, jednak jest to metoda trudno dostępna, kosztowna i nie u wszystkich można ją zastosować. Brakuje też dawców. Nigdzie na świecie nie jest powszechnie stosowana.

Lech Karpowicz: Staramy się jako stowarzyszenie informować chorych o wszystkich metodach leczenia, o konieczności rehabilitacji. Organizujemy spotkania z pacjentami, z rodzinami pacjentów, lekarze prowadzą wykłady, jak leczyć się, jak postępować, jak wspierać chorego.

Co należałoby zmienić w Polsce, jeśli chodzi o leczenie IPF?

Prof. Jan Kuś: Niezbędna jest szersza dostępność do farmakoterapii, centra eksperckie ? w Polsce mogłoby być ich kilka ? w Czechach takich centrów jest kilkanaście. Poza tym ważne jest szkolenie lekarzy pierwszego kontaktu.

Dr Katarzyna Lewandowska: Uważam, że bardzo ważna jest kompleksowa opieka, tworzenie zespołów interdyscyplinarnych, które będą zajmować się pacjentami: w skład zespołu powinien wchodzić lekarz, dietetyk, psycholog. Opieka powinna być kompleksowa, a nie tylko nakierowana na podawanie leku.

Dr Piotr Radwan-Rohrenschef: Ważne jest też szerzenie wiedzy na temat choroby w społeczeństwie i wśród lekarzy. Temu celowi służy m.in. działalność naszego Towarzystwa. Są i nadal będą podejmowane różne akcje szerzące wiedzę o tej chorobie. We wrześniu po raz kolejny będzie organizowany Światowy Dzień Idiopatycznego Włóknienia Płuc. W tym roku jako Towarzystwo chcemy wziąć w nim czynny udział. Planujemy m.in. wykłady edukacyjne.

Lech Karpowicz: Bardzo potrzebny jest też chorym dostęp do koncentratorów tlenu: w ostatnim etapie choroby koncentrator tlenu jest niezbędny. Przenośne koncentratory tlenu pozwalają na w miarę normalne życie. Niestety, w ramach NFZ nie ma do nich dostępu.

Czy jest szansa, że pojawi się lek, który wyleczy chorobę?

Prof. Jan Kuś: Toczy się wiele badań klinicznych leków, które mają za zadanie zatrzymać chorobę. Niestety, jak na razie nie mamy leków, które potrafiłyby spowodować cofnięcie choroby, rozpuszczenie blizny i zregenerowanie się płuca w tym miejscu. To jeszcze daleka przyszłość.

Artykuł Dwa leki w IPF to nie jest za dużo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.