Dla chorych na POChP mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA), a druga to leki cholinolityczne (LAMA), które blokują receptory muskarynowe. Większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA ? mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezese Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Dlaczego chory na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) musi być stale leczony? U których pacjentów niezbędne jest podawanie dwóch leków rozszerzających oskrzela?
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą na całe życie, nie potrafimy jej wyleczyć. Dlatego konieczne jest leczenie przez całe życie, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych chorób, a leki trzeba stale przyjmować, by łagodzić objawy choroby i zmniejszać ryzyko jej zaostrzeń. Najbardziej dokuczliwym objawem jest duszność, dlatego podstawowymi lekami są leki rozszerzające oskrzela.
Mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA, (long-acting beta2-agonists), a druga to leki cholinolityczne (LAMA, long-acting muscarinic antagonists), które blokują receptory muskarynowe. Powodują rozkurcz mięśni gładkich i w ten sposób powiększa się średnica oskrzela i pojemność płuc. Chory odczuwa mniejszą duszność, ma lepszą tolerancję wysiłku, może być bardziej aktywny fizycznie i w większym stopniu samodzielny, a tym samym ?nakręca się? pewna pozytywna spirala, która poprawia jakość życia pacjenta.
Uważam, że większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA. Zapewnia to możliwie maksymalne poszerzenie dróg oddechowych.
Czy optymalne byłoby, gdyby chorzy od początku byli leczeni lekami długodziałającymi?
Tak, ponieważ sama definicja POChP wskazuje, że jest to choroba cechująca się utrwalonym zmniejszeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Oznacza to, że nawet jeśli podamy najlepsze i wszystkie możliwe leki rozszerzające oskrzela, to i tak w pełni nie pokonamy zwężenia oskrzeli. Leczenie nie znormalizuje pojemności płuc, jednak powinniśmy leczyć tak, by osiągnąć jak najlepszy efekt rozszerzający oskrzela.
Rekomendacje GOLD dzielą chorych na POChP na cztery grupy: od A do D, z których A to grupa najłagodniejsza, a D – najbardziej zaawansowana. W przypadku chorych spełniających kryteria przynależności do grupy A możemy zaakceptować terapię lekiem z jednej z tych grup. Początkowo to leczenie rozszerzające oskrzela może być również stosowane doraźnie. Chorzy z pozostałych grup (B, C, D) powinni otrzymywać optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, a takie zapewniają leki długodziałające, przyjmowane dwa razy na dobę, ponieważ są aktywne przez 12 godzin, albo ultra długodziałające, aktywne przez 24 godziny na dobę, co oznacza, że wystarczy je podać raz na dobę. Po to, żeby ułatwić pacjentowi optymalne leczenie, najlepiej by było, żeby obydwa leki z tych dwóch grup były umieszczone w jednym inhalatorze. Optymalne postępowanie polega na tym, że w trakcie jednej inhalacji wykonywanej raz na dobę pacjent inhaluje dwa leki o bardzo silnym potencjale bronchodylatacyjnym. Jedna inhalacja w ciągu doby powinna zapewnić maksymalny efekt terapeutyczny.
Takie leczenie zapobiega zaostrzeniom choroby?
Połączenie dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ponadto połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV1 i pojemność życiową płuc oraz redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc.
W ostatnich latach wprowadzono biomarker do strategii leczenia chorych na POChP. Jest nim liczba komórek kwasochłonnych, czyli eozynofili, we krwi obwodowej. Drugim ważnym kryterium w doborze strategii leczenia jest częstość zaostrzeń choroby w przeszłości. Jeśli pacjent nie miał zaostrzeń i ma poniżej 300 komórek eozynofilowych we krwi, to wystarczy, jeśli stosuje dwa leki rozszerzające oskrzela (LAMA i LABA), które nie tylko rozszerzają oskrzela, ale również zmniejszają ryzyko kolejnych zaostrzeń. W przypadku chorych mających w ciągu ostatnich 12 miesięcy dwa lub więcej zaostrzenia umiarkowane, czyli takich, które mogły być leczone ambulatoryjnie, lub jedno ciężkie (z koniecznością hospitalizacji), a jednocześnie liczba eozynofilii przekracza 300, to podstawowe leczenie rozszerzające oskrzela powinno być uzupełnione o podanie steroidu wziewnego, który działa przeciwzapalnie. To bardzo ważne, ponieważ im częściej chory ma zaostrzenia, tym jego rokowanie jest gorsze, a więc krótsze życie.
Są trzy zestawy leków złożonych rozszerzających oskrzela: połączenie umeklidyny i wilanterolu; połączenie indakaterolu z glikopyronium orazolodaterolu z tiotropium. Czym się różnią i czy któreś z tych połączeń może być skuteczniejsze?
Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Każda z tych cząstek ma swoją specyficzną charakterystykę, która w jakimś stopniu wyróżnia te leki. Różnią się jednak między sobą pewnymi niuansami, np. początkiem i siłą działania, skutecznością w zapobieganiu zaostrzeniom. Tym niemniej należy je traktować na równi z klinicznego punktu widzenia. Dostępność tych trzech różnych leków złożonych daje świetną możliwość, by dopasować leczenie indywidualnie do każdego pacjenta. To bardzo dobrze, że możemy wybrać między różnymi preparatami złożonymi, ponieważ zarówno lekarz, jak pacjent ma możliwość doboru najlepiej dopasowanej terapii.
Ważnym elementem jest też rodzaj inhalatora, z którego lek jest podawany. Wymienione trzy leki złożone są podawane w trzech różnych inhalatorach – każdy z pacjentów może wybrać dla siebie taki inhalator, który najbardziej mu odpowiada, jest dla niego najłatwiejszy w obsłudze. Dzięki temu możemy wdrażać elementy tzw. medycyny spersonalizowanej, czyli dobierać najlepszą cząstkę w najlepszym inhalatorze dla danego pacjenta.
Czym różnią się inhalatory i w jaki sposób dobrać je do pacjenta?
Różnią się kilkoma parametrami technicznymi, według których lekarz powinien dla danego pacjenta dobrać najbardziej odpowiedni inhalator, by skuteczność leczenia była maksymalna. A będzie to możliwe tylko wtedy, gdy pacjent będzie sprawnie obsługiwał inhalator i wykonywał poprawnie technikę inhalacji.
To oznacza, że lekarz powinien przeszkolić pacjenta, jak stosować inhalator?
Tak, konieczne jest przeszkolenie pacjenta przez lekarza albo pielęgniarkę współpracującą z lekarzem. Chodzi nie tylko o jednorazowe szkolenie, ale też przy kolejnych wizytach sprawdzanie, czy pacjent poprawnie wykonuje inhalacje. Niestety, robi tak bardzo niewielki odsetek lekarzy. Pewnym ratunkiem dla części pacjentów jest to, że obecnie w internecie na YouTube są dostępne filmy instruktażowe, które pokazują, jak korzystać z dostępnych inhalatorów. Jednak niezależnie od tego, lekarz powinien nauczyć pacjenta poprawnej techniki inhalacji.
Jakie najczęściej błędy popełniają pacjenci?
To w pewnej mierze zależy od tego, jaki typ inhalatora stosuje pacjent. Są trzy najważniejsze elementy prawidłowej techniki wykonania inhalacji: pacjent powinien przed nią wykonać maksymalnie głęboki wydech, a następnie maksymalnie głęboki wdech połączony z uwolnieniem leku z inhalatora. Następnie powinien na ok. 5 sekund zatrzymać powietrze, by zainhalowany aerozol dotarł jak najgłębiej do pęcherzyków płucnych. Następnie trzeba wykonać spokojny wydech.
Pierwszy częsty błąd to brak pierwszej fazy, czyli głębokiego wydechu. Drugi: niewstrzymanie oddechu po wykonaniu inhalacji. Pacjent często wykonuje słaby wdech i natychmiast wydmuchuje powietrze. Efektem jest to, że znikoma część aerozolu uwolnionego z inhalatora dociera do małych oskrzeli i pęcherzyków, a większość pozostaje w jamie ustnej, gdzie lek nie jest wykorzystany, za to może być przyczyną działań niepożądanych.
Chorzy na POChP są jedną z grup osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19. Jakie miałby Pan dla nich najważniejsze zalecenia?
Jeśli chodzi o zapobieganie, to takie jak dla wszystkich: DDM – dystans, dezynfekcja i maseczki. POChP nie zwiększa ryzyka zakażenia, problem pojawia się, gdy dojdzie do zakażenia wirusem SARS-CoV-2. POChP zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, podobnie jak otyłość, cukrzyca czy choroby układu krążenia. Przebieg tej choroby zależy też od predyspozycji osobniczych. Najważniejsze jest to, żeby leczyć POChP optymalnie – niezależnie od pandemii COVID-19. Należy zdecydowanie podkreślić, że terapia POChP ma być prowadzona w taki sam sposób jak przed pandemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Ważne jest też to, by zaszczepić się przeciw grypie.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz