Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem,
Kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Mam wrażenie, że POChP ? przewlekła obturacyjna choroba płuc ? często jest bagatelizowana. Tyle się mówi o raku płuca, natomiast o POChP już dużo, dużo mniej. A przecież to też poważna choroba.
To jest bardzo poważna, śmiertelna choroba. Najlepiej widać to w statystykach. Na świecie na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) choruje ok. 70 mln osób, w Polsce ? ponad 2 mln, ale jedynie u 25 proc. została ona prawidłowo zdiagnozowana. Jak przewiduje WHO, w 2020 roku POChP będzie jedną z trzech najczęstszych przyczyn zgonów. To choroba postępująca, nieodwracalna i nawet jeśli przez jakiś czas przebiega łagodnie, to po pewnym czasie może dojść do zaostrzenia i jeśli nie podejmie się właściwego leczenia, będzie tylko gorzej. Ok. 11 proc. chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzeń już nie opuszcza szpitala, umiera. Jeśli przeżyją, to kolejne 20 proc. umiera w trakcie następnego zaostrzenia. Jeśli chory ma cztery zaostrzenia w ciągu roku, to ryzyko zgonu wzrasta u niego aż do 70 proc. Dla porównania: umieralność szpitalna chorych z ostrym zespołem wieńcowym wynosi ok. 1 proc. Niestety w Polsce POChP często jest bagatelizowana ? i to nie tylko przez chorych, ale i przez lekarzy. Na to schorzenie zapadają głównie ludzie starsi i jeśli u lekarza w sezonie przeziębieniowym pojawi się taki starszy pacjent, kaszlący, z trudem łapiący oddech, na dodatek obarczony jeszcze innymi chorobami, to ten lekarz sobie może pomyśleć: Aha, jeszcze jedno przeziębienie. Tymczasem to zaostrzenie, którego wagę można jedynie porównać do udaru mózgu; tutaj to ?udar? płuca.
Powiedział Pan kiedyś, że na tę chorobę trzeba sobie zarobić. To znaczy?
To znaczy, że ona rozwija się latami, w Polsce głównie u palaczy. Paczka papierosów dziennie przez 20 lat i ryzyko POChP staje się ogromne. Oczywiście nie każdy palacz zachoruje na POChP, ale to nie znaczy, że można palić bezkarnie, bo chorób zależnych od papierosów jest bardzo dużo. Na POChP mogą zapadać także bierni palacze, co jest szczególnie niebezpieczne dla dzieci. Wdychanie dymu tytoniowego w okresie, kiedy rozwijają się płuca, upośledza ich prawidłowy rozwój. Do czynników ryzyka zaliczamy też zanieczyszczenie środowiska; to przede wszystkim powietrze zanieczyszczone toksycznymi pyłami, gazami. Najgroźniejsze są pyły PM 2,5, PM 10, tlenki azotu i siarki oraz ozon. Pyły PM są wynikiem emisji pochodzących głównie z domowych pieców i lokalnych kotłowni węglowych oraz zanieczyszczeń przemysłowych. W krajach biednych, gdzie powszechne jest spalanie biomasy, to właśnie stanowi główną przyczynę POChP. Natomiast w Chinach ? papierosy, bo Chińczycy palą ich bardzo dużo.
Jeszcze do niedawna sporą grupę chorych stanowili u nas rolnicy, narażeni na wdychanie toksycznych substancji podczas oprysków i pyłów w trakcie prac. Teraz to nieco mniejszy problem, w związku z bardziej ekologicznymi działaniami, jednak nadal istnieje.
Wróćmy jeszcze do nierozpoznawania tej choroby na pierwszy rzut oka i bagatelizowania jej objawów. Czy nie wynika to stąd, że POChP w gruncie rzeczy została uznana za taką właśnie jednostkę chorobową stosunkowo niedawno, bo kiedyś to były dwie choroby?
Faktycznie, przewlekła obturacyjna choroba płuc to jakby dwie choroby w jednej, obejmuje rozedmę płuc oraz przewlekłe zapalenie oskrzeli, charakteryzujące się kaszlem przez co najmniej trzy miesiące w roku przez kolejne dwa lata. Te objawy były znane i rozpoznawane już od dawna, ale jako dwie odrębne jednostki chorobowe. Dopiero w 1964 roku połączono je jedną nazwą. I nie bez powodu. Najczęstszą przyczyną obu chorób jest bowiem palenie papierosów i obie charakteryzują się powolnym oraz systematycznym zmniejszaniem objętości płuc. U palacza obie najczęściej występują równocześnie. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zaburzeń w badaniu spirometrycznym pod postacią obturacji, nieustępującej po lekach rozszerzających oskrzela.
Objawy POChP to przede wszystkim kaszel, duszność i odkrztuszanie. Kaszel pojawia się najpierw we wczesnych godzinach porannych, może mu towarzyszyć odkrztuszanie. Duszność początkowo występuje tylko przy wysiłku fizycznym, aż wreszcie stanie się tak duża, że będzie uniemożliwiać zwykłe funkcjonowanie. Tymczasem palacze uważają, że takie objawy jak poranny kaszel, odkrztuszanie czy duszność podczas wysiłku fizycznego są u nich jak najbardziej normalne i nie muszą zgłaszać się do lekarza. I zgłaszają się dopiero wtedy, gdy wydolność ich płuc jest już znacznie ograniczona. A to oznacza, że choroba jest mocno zaawansowana.
Jak leczy się POChP, jakie są najnowsze wytyczne?
Przede wszystkim ? tej choroby nie da się wyleczyć, ale można ją znacznie spowolnić. Tym bardziej, im wcześniej zostanie zdiagnozowana. Wczesne wykrycie POChP i wdrożenie leczenia znacznie poprawi jakość życia chorego, tolerancję wysiłku, zmniejszy liczbę zaostrzeń oraz hospitalizacji. I właśnie na tym skupia się leczenie ? żeby choremu przynieść ulgę. Dzięki nowoczesnej farmakoterapii możliwe jest takie złagodzenie objawów, które będzie choremu ułatwiało funkcjonowanie. Podstawą terapii są leki rozszerzające oskrzela, szczególnie te długodziałające. Najlepszym rozwiązaniem dla chorych na POChP okazały się kombinacje antagonistów receptorów muskarynowych ? długodziałające leki antymuskarynowe ? LAMA (long-acting mascarinic antagonists) z długodziałającymi agonistami receptorów beta 2 ? LABA (long-acting beta-agonist). Aktualnie preferowana jest terapia trójlekowa, czyli trzy leki w jednym inhalatorze: LABA, LAMA i steroid, wskazana, gdy dwulek nie działa wystarczająco skutecznie i chorzy mają nadal zaostrzenia. Taka kombinacja daje większą skuteczność, jest znacznie wygodniejsza dla pacjenta i poprawia compliance. Dowiedziono, że terapia trójlekowa jest o wiele bardziej skuteczna w przypadku zaostrzeń, lepiej działa.
Można uznać, że jest to terapia przełomowa w leczeniu POChP?
Przełom się dokona, gdy ludzie nie będą palić, bo wtedy przestanie istnieć najpoważniejszy czynnik ryzyka. Ale na pewno terapia trójlekowa to postęp w leczeniu POChP.
W jaki sposób można zapobiegać POChP, poza zaprzestaniem palenia? Oczywiście nie pozbędziemy się wszystkich możliwych czynników ryzyka, ale co jeszcze można zrobić, żeby zminimalizować ryzyko?
Poza wyleczeniem z nikotynizmu ważne będą szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom, które są na tyle skuteczne, że pozwalają zredukować liczbę hospitalizacji u chorych na POChP. Najnowsze badania pokazują, że liczba hospitalizacji spada wówczas o ok. 48 proc. Do działań profilaktycznych należy także zaliczyć wyeliminowanie tych czynników ryzyka, których możemy, w miarę możliwości, sami unikać, takich jak niektóre czynniki związane z zanieczyszczeniem środowiska i skuteczne leczenie infekcji, zwłaszcza przeziębieniowych.
Farmakologia stanowi podstawę leczenia POChP, ale nie jest to jedyna forma postępowania z tą chorobą?
Ogromną rolę przywiązujemy również do rehabilitacji pulmonologicznej. Z tym są jednak duże problemy, gdyż za mało jest ośrodków, które prowadzą taką rehabilitację, a jest ona związana także z edukacją pacjenta, przyuczeniem go do ćwiczeń fizycznych, które powinien wykonywać już samodzielnie, w domu.
Skoro POChP jest tak poważną chorobą, czy nie należałoby bardziej uczulać na nią lekarzy pierwszego kontaktu?
Z pewnością tak. Zwłaszcza że ona może stanowić punkt wyjścia dla wielu innych chorób ? cukrzycy, osteoporozy, chorób sercowo-naczyniowych. A rak płuca dziesięć razy częściej występuje u chorych na POChP. To bardzo poważny czynnik ryzyka tych schorzeń.
Rozmawiała Bożena Stasiak