W grudniu 2022 roku powołaliśmy Koalicję Zdrowe Płuca, do której przystąpiło 20 organizacji i instytucji. Celem Koalicji jest szerokie spojrzenie na choroby płuc. Polska Koalicja Zdrowe Płuca jest częścią koalicji międzynarodowej – International Respiratory Coalition – o podobnym profilu działania – mówi dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, pulmonolog, konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc, koordynator Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem Nieinwazyjnej Wentylacji Mechanicznej i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu w Kujawsko-Pomorskim Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), gruźlica oraz nowotwory płuca to największe wyzwania w diagnostyce, leczeniu oraz profilaktyce chorób płuc? Problem dotyczy w końcu ponad 6 mln Polaków z chorobami płuc.
Choroby układu oddechowego to jeden z pięciu najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Są to najczęściej choroby przewlekłe stanowiące problem dla pacjenta, jego rodziny i systemu opieki zdrowotnej. W Polsce nie ma kompleksowego krajowego planu dotyczącego zdrowia płuc, ponieważ choroby te nigdy nie były uznane za priorytet w ochronie zdrowia. Dopiero pandemia COVID-19 ujawniła i pogłębiła istniejące nierówności w zakresie zdrowia i opieki pulmonologicznej w Polsce. Warto pamiętać, że choroby płuc są bardzo różnorodne, dotykają dużej populacji pacjentów; wśród nich są i te wymienione, czyli nowotwory płuc, gruźlica czy POChP.
POChP jest drugą – po nadciśnieniu tętniczym – najczęstszą przewlekłą chorobą w Polsce pod względem liczby osób chorych. Jednak zaledwie 60 proc. z nich jest zdiagnozowanych, co oznacza, że w polskim systemie opieki zdrowotnej jest ponad 1 mln 300 tys. osób chorych na POChP. Czy za taki stan rzeczy odpowiada lekceważenie objawów tej choroby, niezgłaszanie problemów lekarzowi, a więc i zbyt późne diagnozowanie POChP?
Ostatnie badanie GBD – globalne obciążenie chorobami (ang. Global Burden of Disease) jest próbą sprecyzowania rozmiaru utraty zdrowia z powodu chorób, urazów i czynników zagrożenia według wieku oraz płci. Badanie wskazuje na 3,2 mln chorych w Polsce. Szacuje się, że do 2030 r. POChP będzie trzecią przyczyną zgonów na świecie, a więc POChP stanowi ogromny problem zdrowotny. Jest to schorzenie postępujące, przewlekłe, które prowadzi do niepełnosprawności, do konieczności rent inwalidzkich. Niestety społeczna świadomość istnienia POChP, wiedzy na temat czynników ryzyka i tego, czym jest POChP, jest bardzo niska. Powtarzane badania potwierdzają, że nawet sam termin POChP jest trudny do zdefiniowania przez pacjentów. Jedynie 25 proc. populacji słyszało o tej chorobie chociaż raz, ale w badanej grupie tylko 62 proc. osób jest w stanie spontanicznie, bez podpowiedzi, poprawnie rozwinąć skrót POChP. Czyli choroba jest dalej nieznana. A skoro nic albo mało wiemy o schorzeniu, to bagatelizujemy objawy. A POChP manifestuje się kaszlem, odkrztuszaniem plwociny – zwłaszcza rano, uczuciem ucisku w klatce piersiowej czy świszczącym oddechem, zmniejszoną tolerancją wysiłku, dusznością, początkowo podczas większego wysiłku. Kaszel kojarzony jest często jako naturalny objaw palenia, a więc osoba paląca nie łączy tego z tą chorobą, a duszność pojawiająca się podczas wejścia na trzecie, czwarte piętro nie budzi niepokoju, tylko traktowana jest jako proces starzenia. Pacjent idzie do lekarza dopiero wtedy, gdy duszność pojawia się podczas wejścia na pierwsze piętro. Tymczasem w zaawansowanej postaci choroby duszność występuje nawet podczas wykonywania czynności życiowych takich jak mycie czy ubieranie. Ostatnie badanie przeprowadzone przez Kantar wskazuje, że w przypadku pojawienia się objawów związanych z POChP aż 24 proc. Polaków nie podejmuje żadnych działań.
Kolejnym czynnikiem obok niskiej świadomości i lekceważenia objawów POChP jest zbyt późne rozpoznanie choroby. Rola badania spirometrycznego z próbą rozkurczową jest kluczowa w ustaleniu rozpoznania POChP – tym bardziej niepokoi fakt niedostatecznego wykorzystania spirometrii w Polsce, szczególnie w praktyce POZ, lub badań wykonanych niezgodnie z wytycznymi, złej jakości. Przyczynia się to do późnego rozpoznawania POChP i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Za głównego winowajcę rozwoju POChP uznaje się wieloletnie palenie papierosów. Są jednak i takie czynniki, na które nie mamy wpływu, m.in. predyspozycje genetyczne czy zanieczyszczenie środowiska. Najczęściej występujące zanieczyszczenia to pyły zawieszone zawierające różne związki chemiczne, w tym szkodliwe kancerogenne wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i metale ciężkie oraz gazy: tlenki azotu, dwutlenek siarki, ozon i tlenki węgla. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 36 z 50 miast w Unii Europejskiej o największym stężeniu pyłu PM2,5 znajduje się w Polsce. Do tego dochodzi palenie papierosów. 28 proc. dorosłych mieszkańców Polski regularnie sięga po wyroby tytoniowe; wśród dzieci jest to 12 proc. Obniża się wiek inicjacji nikotynowej. Ok. 12–13. roku życia młodzież zapala pierwszego papierosa czy e-papierosa. Po te ostatnie regularnie sięga ok. 24 proc. nastolatków.
I tu znowu mamy niepokojące dane – aż 90 proc. chorych na POChP to palacze lub byli palacze tytoniu. W połowie drugiej dekady XXI wieku, dzięki zmasowanej promocji zdrowia, odnotowaliśmy spadek ilości sprzedawanych papierosów w Polsce, zmniejszenie się liczby palaczy oraz spadek zachorowań na raka płuca wśród mężczyzn od 35. do 54. roku życia. Co się stało, że zaprzepaszczono ten sukces zdrowotny?
Po papierosy sięgamy coraz wcześniej. Nałóg ten prowadzi do uszkodzenia nabłonka płuc, tkanki płucnej i rozwoju POChP. Mamy też alternatywne metody zaspokajania głodu nikotynowego w postaci e-papierosów czy podgrzewaczy tytoniu IQOS. To jednak, wbrew informacjom z rynku reklamowego, nie jest „zdrowym paleniem”. Często nałogowi palacze sięgają do e-papierosów jako metody pomagającej w rzuceniu palenia. Jednak tak nie jest, gdyż w efekcie palą tradycyjne papierosy i e-papierosy, czyli palą podwójnie. I to jest bardzo niepokojące.
W 2022 roku gruźlica była na drugim miejscu pod względem globalnej liczby zgonów spowodowanych przez „jeden czynnik zakaźny”. Więcej osób zabił tylko COVID-19. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) alarmuje, że ubiegłoroczna liczba nowych zakażeń to rekord. Gdzie szukać przyczyn ponownej fali zakażeń gruźlicy, skoro uznano tę chorobę za opanowaną i wyeliminowaną z listy chorób zagrażających życiu oraz zdrowiu?
Trudno mówić, że gruźlica wraca, skoro nigdy nie zniknęła. W globalnym raporcie o gruźlicy z 2023 roku WHO stwierdziła, że gwałtowny wzrost zachorowań może być powiązany z pandemią koronawirusa. A dokładniej z wywołanymi nią opóźnieniami w leczeniu innych schorzeń. I w Polsce też tak było. W 2020 roku zapadalność na gruźlicę w całej Polsce zmniejszyła się o 36,7 proc. w porównaniu z rokiem 2019, a na Śląsku nawet o 64 proc. Mniej zarejestrowanych przypadków nie oznacza, że mniej osób zachorowało, ale że mniej było diagnozowanych w kierunku gruźlicy. Pacjenci nie zgłaszali się do lekarza i zahamowana została rejestracja, czyli zgłaszalność nowych przypadków. Teraz mamy efekt odbicia i liczba odnotowanych zachorowań wzrosła. W 2022 roku największą zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci zarejestrowano w województwach śląskim, lubelskim i dolnośląskim.
A może na statystki wpłynęło też otwarcia naszej granicy wschodniej i napływ do Polski dużej grupy ludzi – i to w krótkim czasie?
To prawda, przybyło do nas w pierwszym okresie ponad 1,5 mln osób, a zapadalność na gruźlicę jest tam dużo większa niż w Polsce. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2019 roku zapadalność na gruźlicę w Ukrainie wynosiła 64,9 na 100 tys. ludności, a w 2020 – roku „covidowym” – 44,6 na 100 tys. Zgodnie z danymi szacunkowymi rzeczywista zapadalność jest większa; może wynosić ok. 70 przypadków na 100 tys. ludności. Z tego powodu niektórzy obawiają się „epidemii gruźlicy”, ale należy pokreślić, że w Polsce obywatele Ukrainy mieszkają od kilku lat i choć przez nasz kraj przewijało się ok. 1 mln Ukraińców rocznie, nie zaobserwowano pogorszenia sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce. Cała uwaga została skupiona na uchodźcach, a powinniśmy apelować do lekarzy, żeby nie zapominali o gruźlicy, kiedy zgłasza się pacjent z powodu takich dolegliwości jak kaszel utrzymujący się trzy tygodnie lub dłużej, osłabienie, chudnięcie czy poty nocne.
Problemem w Ukrainie jest natomiast gruźlica wielolekooporna (ang. multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB), która stanowi ok. 20 proc. wśród zarejestrowanych przypadków. W Polsce do czasu wojny w Ukrainie odnotowywano 20–30 pacjentów z gruźlicą wielolekooporną, natomiast w Ukrainie 10 tys. Gruźlica wielolekooporna to gruźlica wywołana przez prątki oporne jednocześnie na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, czyli rifampicynę i izoniazyd. Każdego roku na całym świecie odnotowuje się ok. 500 tys. przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Polska przez wiele lat była w grupie 10 państw Unii Europejskiej o najniższym wskaźniku MDR-TB. W 2020 roku mieliśmy 38 chorych, ale w 2022 roku już 98. Ten wzrost jest związany z przybyciem do nas uchodźców z Ukrainy. Wśród chorych na MDR-TB 51 osób to właśnie obywatele tego kraju.
Jakie to stawia wyzwania przed polskim systemem opieki zdrowotnej?
Gruźlica wielolekooporna jest poważną i trudną w leczeniu oraz zakaźną chorobą. Do czasu wprowadzenia nowych leków terapia trwała wiele miesięcy, w niektórych przypadkach ponad 2 lata, a skuteczność nie przekraczała 50 proc., czyli większości osób nie udawało się uratować. Pacjenci przez czas terapii byli hospitalizowani. Leki nie były refundowane, szpitale korzystały z importu docelowego.
W „New England Journal of Medicine” opublikowano wyniki badań klinicznych organizacji Lekarze bez Granic programu TB-PRACTECAL, pierwszych w historii losowych i w pełni kontrolowanych badań klinicznych realizowanych w wielu krajach. Ich celem było sprawdzenie skuteczności i bezpieczeństwa sześciomiesięcznej, w pełni doustnej kuracji w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Wyniki badań stały się podstawą do aktualizacji wytycznych leczenia gruźlicy wielolekoopornej Światowej Organizacji Zdrowia. Opracowany przez WHO 6-miesięczny schemat leczenia nowym lekiem – pretomanidem jest nadzieją na skuteczną terapię gruźlicy lekoopornej. Stosuje się go w połączeniu z innymi lekami, aby szybko nie wytworzyła się odporność na ten lek. Najskuteczniejsza okazała się 6-miesięczna kombinacja bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny (BPaLM).
Dotychczasowy system leczenia gruźlicy wielolekoopornej w naszym kraju wymagał zmian. Ważne też było zapewnienie ciągłości leczenia uchodźcom z Ukrainy, którzy jeszcze w Ukrainie leczyli się na gruźlicę wielolekooporną. Dla wielu z nich – w szczególności kobiet mających pod opieką dzieci – długotrwałe leczenie w szpitalu w Polsce byłoby niemożliwe.
Od września 2022 roku prowadzony jest w Polsce ministerialny program pilotażowy ambulatoryjnego leczenia gruźlicy lekoopornej. Do pilotażu przystąpiła większość ośrodków, które leczą gruźlicę wielolekooporną w Polsce.
Światowa Organizacja Zdrowia przyznała Polsce grant, który obejmuje pełne, bezpłatne dla placówki leczenie każdego pacjenta niezależnie od narodowości. Dodatkowo Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje w 100 proc. dwa nowe preparaty w tym wskazaniu. Inną istotną zmianą jest monitorowanie przyjmowania leków podczas telewizyty. Organizowane są też konsylia specjalistów z całej Polski oraz innych krajów, jeśli lekarze mają do czynienia z trudnym przypadkiem. Leczenie ambulatoryjne, wsparte tłumaczami z językiem ukraińskim, daje dużą szansę na objecie opieką osób z Ukrainy, u których zdiagnozowano gruźlicę. Dotyczy to też matek z małymi dziećmi, dla których w Mazowieckim Centrum Chorób Płuc stworzono specjalne warunki, aby zapewnić pobyt i leczenie. Program koordynuje Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, a osobą odpowiedzialną jest dr Adam Nowiński. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc we współpracy z WHO przygotowuje wytyczne dot. leczenia gruźlicy wielolekoopornej.
Pilotaż leczenia gruźlicy wielolekoopornej to przełom w terapii tej choroby. Doświadczenia roczne pokazują, że opracowane działania zdają egzamin, a Polska stawiana jest na świecie za wzór w modelowym leczeniu gruźlicy wielolekoopornej.
Rak płuca (RP) stanowi 90 proc. wszystkich nowotworów płuc i jest zarówno najczęściej występującym nowotworem złośliwym, jak i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie, niezależnie od płci. Co jest powodem tych niechlubnych statystyk epidemiologicznych?
Rocznie z powodu RP umiera w Stanach Zjednoczonych więcej mieszkańców niż osób cierpiących na nowotwory złośliwe prostaty, piersi i jelita grubego łącznie. Szacunkowa liczba chorych na RP na całym świecie wzrosła od 1985 roku o 51 proc. (o 44 proc. u mężczyzn i 76 proc. u kobiet). Wzrost zachorowań u kobiet wiązany jest z faktem, że istotne rozpowszechnienie palenia papierosów wśród kobiet obserwowano ok. 20 lat później niż miało to miejsce u mężczyzn.
W Polsce RP odpowiada za 30 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych w populacji ogólnej, 31 proc. wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn i 15 proc. u kobiet.
W 2018 roku diagnozę raka płuca usłyszało 21 tys. Polaków, odnotowano ponad 23 tys. zgonów z tego powodu. I rośnie śmiertelność raka płuca wśród kobiet.
W woj. warmińsko-mazurskim oraz kujawsko-pomorskim śmiertelność u kobiet jest wyższa niż z powodu raka piersi.
Niestety, rak płuca jest późno rozpoznawany. Tylko u 20 proc. pacjentów udaje się rozpoznać nowotwór płuc we wczesnym stadium choroby. Wynika to m.in. z tego, że choroba w początkowym okresie przebiega skąpo lub bezobjawowo. Pierwsze objawy raka płuca to kaszel, duszność, nawracające infekcje dróg oddechowy, a więc symptomy niespecyficzne. Stąd bywają często przez pacjentów bagatelizowane, szczególnie jeśli chory pali papierosy i osiągnął już starszy wiek. Nierzadko dopiero, gdy objawy się nasilają lub pojawia się odkrztuszanie wydzieliny z domieszką krwi, pacjenci szukają pomocy lekarskiej. Często w poradni chorób płuc zjawiają się osoby, które od dłuższego czasu narzekają np. na dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej lub barku czy chrypkę. Niestety, wówczas zwykle choroba jest już zaawansowana. Zdarza się również, że rak płuca jest diagnozowany dzięki rutynowo zlecanym badaniom np. przed zaplanowanym pobytem chorego w sanatorium lub szpitalu.
Dodatkowo od 50 do 80 proc. pacjentów z rakiem płuca ma współistniejącą POChP. Wielu z nich jest kiepskimi kandydatami do diagnostyki i leczenia raka płuca w określonym stadium ze względu na gorszą czynność płuc i zły stan funkcjonalny, a wielu z nich w ogóle rezygnuje z leczenia. Właściwe leczenie POChP przed i po rozpoznaniu raka płuca może złagodzić niektóre negatywne skutki POChP wpływające na leczenie raka płuca i jego wyniki. Optymalizacja postępowania medycznego i/lub rehabilitacja pulmonologiczna może poprawić czynność płuc na tyle, aby pacjent mógł przejść operację, a nawet wytrzymać skutki uboczne agresywnych schematów chemioterapii. Specjaliści chorób płuc są kluczowymi członkami wielodyscyplinarnych zespołów odpowiedzialnych za opiekę nad pacjentami z rakiem płuca. Są zaangażowani od wstępnej diagnozy i określenia stopnia zaawansowania, poprzez leczenie, zmianę oceny stanu chorobowego, wsparcie, a często także opiekę paliatywną.
W ciągu ostatnich 20 lat diagnostyka raka płuca bardzo wzrosła pod względem trudności i złożoności, co wynika ze zmieniającej się epidemiologii oraz szybkiego rozwoju i personalizacji opcji leczenia nie-drobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). Podczas gdy wcześniej wystarczająca była mała próbka do rozróżnienia drobnokomórkowego i NSCLC, wstępna procedura diagnostyczna raka płuca powinna obecnie w idealnym przypadku jednocześnie zapewniać materiał do diagnostyki histopatologicznej, badań molekularnych i oceny stopnia zaawansowania. Aktualnie dominującym podtypem histopatologicznym niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC) jest gruczolakorak powodujący więcej zmian obwodowych. Diagnostyka takich obwodowych guzków jest znacznie trudniejsza, co stanowi niesamowite wyzwanie dla lekarza. Techniki diagnostyczne zostały przystosowane i rozwinięte w odpowiedzi na te zmieniające się warunki, dlatego obecnie istnieje arsenał minimalnie inwazyjnych narzędzi do diagnostyki raka płuca. Przydatność i bezpieczeństwo tych procedur znacznie się różnią w zależności od charakterystyki pacjenta i nowotworu, w związku z czym specjalista chorób płuc staje przed coraz trudniejszą i zindywidualizowaną decyzją dotyczącą planowania najlepszego postępowania diagnostycznego. Multidyscyplinarne podejście do diagnostyki raka płuca, obejmujące główny udział lekarza pneumonologa interwencyjnego wykonującego różne techniki badania endoskopowego, staje się coraz ważniejsze w zapewnianiu pacjentom najbardziej wydajnego, niskiego ryzyka i dokładnego procesu diagnostycznego.
Główną przyczyną raka płuca jest palenie tytoniu, a POChP jest czynnikiem zwiększającym kilkakrotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Dlatego tak ważne jest przez pacjenta rzucenie palenia i wykonanie badań profilaktycznych.
Niestety pacjent z podejrzeniem raka płuca, zanim przejdzie specjalistyczną diagnostykę, krąży po systemie. W mojej ocenie nie wykorzystujemy również w pełni potencjału lekarzy rodzinnych oraz badań przesiewowych. Od kilku lat w Polsce działa Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej. Obecnie jest on realizowany przez ponad 31 ośrodków. Program skierowany jest do osób w wieku 55–74 lat narażonych na ekspozycję na dym tytoniowy co najmniej 20 paczkolat, a także na inne czynniki ryzyka raka płuca. Badania i praktyka potwierdzają, że niskodawkowa tomografia komputerowa pozwala na wykrycie raka płuca na wczesnym stadium choroby, co w sposób istotny pozwala następnie ograniczyć w tej populacji chorych śmiertelność. Jednocześnie palacz papierosów powinien mieć wykonane badanie spirometryczne z próbą rozkurczową pozwalające na rozpoznanie POChP oraz uzyskać pomoc i wsparcie w porzuceniu nałogu w Poradni Pomocy Palącym.
Jakie więc stoją wyzwania przed Polskim Towarzystwem Chorób Płuc w zakresie diagnostyki, leczenia, ale i profilaktyki?
W grudniu 2022 roku powołaliśmy Koalicję Zdrowe Płuca, do której przystąpiło 20 organizacji i instytucji. Celem Koalicji jest szerokie spojrzenie na choroby płuc. Polska Koalicja Zdrowe Płuca jest częścią koalicji międzynarodowej – International Respiratory Coalition – o podobnym profilu działania. Mamy też określone cele. Po pierwsze: zwiększenia liczby pulmonologów. Obecnie jest tylko 1340 lekarzy tej specjalności o średnim wieku 57 lat. Jeśli nie przybędzie pulmonologów, to problem diagnostyki oraz leczenia chorób płuca i powikłań nie będzie rozwiązany. A więc specjalizacja choroby płuc (pneumonologia) powinna być wpisana na listę specjalizacji priorytetowych.
Kolejna sprawa to stworzenie opieki koordynowanej w opiece specjalistycznej w zakresie POChP ściśle zintegrowana z opieką koordynowaną z POZ.
Dużą wagę przykładamy do wykorzystania narzędzi telemedycznych w pneumonologii (np. monitorowanie chorych z zaburzeniami oddychania w czasie snu, pacjentów leczonych respiratorem i tlenem w warunkach domowych, monitorowanie ryzyka zaostrzeń POChP).
Czwartym wyzwaniem jest umocowanie pneumonologów w tworzeniu Lung Cancer Unit.
Rozmawiał: Artur Wolski, komentator naukowy