Całe środowisko kardiologów, kardiochirurgów i radiologów jest zgodne, że potrzeba zmian w wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej, aby lepiej kwalifikować pacjentów do leczenia interwencyjnego. W większości przypadków pacjenci mogą być skutecznie leczeni heparynami. Natomiast pacjentów wysokiego ryzyka oraz pośredniego-wysokiego ryzyka wczesnego zgonu, którzy mają przeciążenie i uszkodzenie prawej komory oraz zwiększone stężenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi, trzeba stale monitorować i wdrażać nowoczesne leczenie przezcewnikowe – mówi dr hab. n. med. Marek Roik z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorową to cichy zabójca, znajduje się bowiem w niechlubnej czołówce najczęściej występujących chorób układu sercowo-naczyniowego. Niezdiagnozowana na czas może prowadzić do niepełnosprawności lub śmierci.
To prawda, niestety co roku na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), obejmującą zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) oraz zatorowość płucną (ZP), zapada coraz więcej Polaków. Rocznie ok. 50 tys. choruje na ZŻG oraz ok. 30 tys. na ostrą zatorowość płucną (OZP). Dzięki temu, że w ostatnich latach dokonaliśmy ogromnego postępu w leczeniu farmakologicznym i stosujemy zaawansowane, nowatorskie metody terapeutyczne, śmiertelność tej grupy pacjentów spada.
Wyzwaniem dla specjalistów jest leczenie w ostrym okresie zatorowości płucnej. Kogo leczyć interwencyjnie?
Całe środowisko kardiologów, kardiochirurgów i radiologów jest zgodne, że potrzeba zmian w wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej, aby lepiej kwalifikować pacjentów do leczenia interwencyjnego. To kluczowe. Obecnie są różne metody terapeutyczne. W większości przypadków pacjenci mogą być skutecznie leczeni heparynami. Natomiast pacjentów wysokiego ryzyka (śmiertelność wewnątrzszpitalna >15 proc.) oraz pośredniego-wysokiego ryzyka (ok. 3 -15 proc.) wczesnego zgonu, którzy mają przeciążenie i uszkodzenie prawej komory oraz zwiększone stężenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi, trzeba stale monitorować i wdrażać nowoczesne leczenie przezcewnikowe. Sama heparyna to za mało.
To znaczy?
Do wcześniej stosowanych metod leczenia, a więc antykoagulacji, trombolizy lub embolektomii chirurgicznej, doszły nowoczesne techniki leczenia przezcewnikowego; przezskórna trombektomia mechaniczna, aspiracyjna czy tromboliza miejscowa z użyciem cewników infuzyjnych i/lub wspomagana ultradźwiękami. To niezwykle istotne z uwagi na to, że techniki przezcewnikowe stanowią alternatywę dla pacjentów wysokiego ryzyka lub pośredniego wysokiego ryzyka, których stan hemodynamiczny się pogorszył, u których występują choroby współistniejące i którzy mają przeciwwskazania do stosowania klasycznych metod, szczególnie do trombolizy systemowej oraz w przypadkach niepowodzenia leczenia fibrynolitycznego. Ponadto musimy pamiętać, iż leki trombolityczne podawane systemowo – mimo że cechują się wysoką skutecznością w poprawie parametrów hemodynamicznych i stabilizacji pacjenta – niosą ryzyko powikłań krwotocznych, przede wszystkim krwawień wewnątrzczaszkowych.
Jakie są rodzaje metod przezcewnikowych?
Wyróżniamy następujące metody: leczenie przezcewnikowe z zastosowaniem leku trombolitycznego (miejscowe podawanie leku trombolitycznego do tętnic płucnych wypełnionych materiałem zatorowym w grupie pacjentów bez przeciwwskazań do fibrynolizy) oraz leczenie przezcewnikowe bez leku trombolitycznego (fragmentacja skrzeplin, następnie aspiracja materiału zakrzepowo-zatorowego przy użyciu innowacyjnych urządzeń).
Kto podejmuje decyzję o wyborze konkretnej ścieżki leczenia?
Oceną ryzyka i kwalifikacją do różnych metod leczenia zajmują się wielodyscyplinarne zespoły do spraw leczenia zatorowości płucnej (PERT – Pulmonary Embolism Response Team). To specjaliści wielu dziedzin medycyny, w tym między innymi kardiologii, kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii, radiologii, anestezjologii, którzy działają całodobowo w poszczególnych ośrodkach zajmujących się pacjentami z ostrą zatorowością płucną.
Jak w przyszłości będzie wyglądało leczenie interwencyjne? Co się zmieni?
Z pewnością będą różne metody, ponieważ medycyna intensywnie się rozwija. Na razie największym problemem jest brak miarodajnych badań dotyczących leczenia interwencyjnego; nie mamy tzw. złotego standardu – badań randomizowanych, a więc takich, w których moglibyśmy porównać dwie metody badania: leczenie zachowawcze vs. leczenie zachowawcze plus przezskórne leczenie interwencyjne. Ogromnie się cieszę, że polskie ośrodki biorą udział w renomowanym badaniu HI-PEITHO i przewidujemy, że w ciągu dwóch lat uzyskamy odpowiedź na to ważne pytanie – albo pójdziemy szerzej w kierunku leczenia interwencyjnego, albo będziemy mieć leczenie zarezerwowane dla wybranych chorych z grupy wysokiego ryzyka wczesnego zgonu. Chciałbym, aby leczenie interwencyjne w przypadku chorych z ostrą zatorowością płucną rozwijało tak, jak to było w przypadku leczenia ostrych zespołów wieńcowych czy udarów niedokrwiennych mózgu.
Ilu pacjentów z zatorowością płucną jest obecnie leczonych interwencyjnie w polskich ośrodkach?
U nas, w warszawskim w ośrodku, jest to grupa ok. 30 pacjentów rocznie. Łącznie w Polsce jest obecnie ponad 150 chorych leczonych przecewnikowo. Sądzę, że gdy będziemy mieć wyniki badań randomizowanych, wzrośnie zapotrzebowanie i będziemy leczyć w ten sposób 5-10 proc. chorych z OZP rocznie.
Kto jest najbardziej narażony na zachorowanie na ZP?
Głównie są to pacjenci po dużych urazach i zabiegach operacyjnych, którzy są unieruchomieni, mają złamane kończyny, są hospitalizowani w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego. W grupie ryzyka znajdują się też pacjenci onkologiczni, a także osoby otyłe, z cukrzycą oraz nadciśnieniem tętniczym, przyjmujące hormonalną terapię zastępcza/doustną antykoncepcję. W tej grupie są również pacjenci z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi.
Rozmawiała: Agnieszka Niesłuchowska