Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Janem Duławą, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych z pododdziałem nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Towarzystwa Internistów Polskich
NAGRODA ZAUFANIA ZŁOTY OTIS 2024 ZA DOROBEK ŻYCIA W MEDYCYNIE
Interna jest specjalizacją niedocenianą? Jakie wnioski nasuwają się panu z doświadczenia, obserwacji?
A czy mógłbym zacząć od rysu historycznego?
Oczywiście.
Jeśli mówimy o historii interny, to pierwsze jej ślady możemy odnaleźć oczywiście w starożytności. Jeśli jednak rozmawiamy o medycynie nowożytnej, to początki dzisiejszej interny datują się na koniec XIX wieku, kiedy chory przychodząc do lekarza, statystycznie zaczął zwiększać prawdopodobieństwo na poprawę stanu swojego zdrowia. To był początek wielkiej interny, która przez całą pierwszą połowę XX wieku aż do lat 70. była uważana za królową medycyny. Później zaczęły się rozwijać podspecjalizacje – rozwój medycyny postępował tak szybko, że całość wiedzy okazała się niemożliwa do opanowania dla jednego człowieka. Ostatni wielki, jednoautorski podręcznik interny w Polsce powstał w latach 50. XX wieku. Jego autorem był Witold Orłowski. I był to ostatni polski podręcznik chorób wewnętrznych napisany przez jedną osobę – później nie udało się już tego powtórzyć.
Olga Tokarczuk w swojej słynnej mowie noblowskiej stwierdziła m.in. że „lekarze leczą nas według specjalności”, czyli każdy narząd, a bywa i chorobę, osobno. Interna w świadomości ludzi straciła na znaczeniu, znaczenia nabrały spektakularne sukcesy w medycynie, którą nazwałbym proceduralną i narządową. A przecież człowiek nie jest zbiorem narządów, tylko jednością psychofizyczną. I to bynajmniej nie dopiero wtedy, kiedy się zestarzeje i zajmie się nim geriatra. Nieprzypadkowo powstają takie działy jak np. kardionefrodiabetologia, zauważono bowiem, że nie da się zajmować tylko jednym narządem. Nie leczymy przecież organu czy choroby, ale chorego.
Czyli nawiązując do pierwszego pytania, z pana wypowiedzi płynie smutny wniosek: interna jest niedoceniana.
Tak. Niedocenianie interny wynika m.in. z jej niedofinansowania. To może być ryzykowne porównanie, ale sytuację chorego – np. na SOR-ze czy w POZ-ie – mógłbym opisać tak: chory kładzie się na taśmie, która razem z nim się przesuwa. Podchodzą do niego różni specjaliści i każdy zajmuje się nim z osobna: jeden robi to, drugi tamto. Zdarza się, że oświadcza, iż nie ma niczego do zrobienia. Taśma się jednak kończy i chory spada z niej właśnie na… oddział chorób wewnętrznych, do internisty.
Problem z finansowaniem polega na tym, że gdy specjalista znajdzie miejsce dla właściwej, opłacanej przez NFZ procedury, to ją wykona. A jeśli nie znajdzie, skieruje pacjenta do internisty, który nie ma wyjścia i musi się pacjentem zająć.
Pytanie brzmi nie „czy”, ale „dlaczego” internista jest niedoceniany. Proszę zauważyć: jeżeli specjalista wykona jakąś procedurę medyczną i pomoże choremu, to świetnie. Zostaje doceniony. Niestety, internista nie ma takich spektakularnych procedur; zostaje mu „ogólna opieka” i „naprawianie człowieka”, co jest bardzo trudne, zwłaszcza gdy pacjent robi wszystko, żeby to jeszcze utrudnić – pali, nadużywa alkoholu, niezdrowo się odżywia i nie zamierzając zmienić swojego zachowania, oczekuje, że ktoś go wyleczy. Wtedy mówię mu szczerze, że w takiej sytuacji wyleczyć się go nie da. Działam na swoją niekorzyść, bo pacjenci nie lubią lekarzy, którzy im coś narzucają, każą coś zmienić. Lekarze zaś wolą być lubiani i w ten sposób pożądana w medycynie empatia zmienia się w szkodliwą minoderię.
Czy to się tyczy każdej specjalizacji?
Każdej specjalizacji, co nie znaczy, że każdego lekarza. Oczywiście nie chciałbym, żeby to zabrzmiało, że specjalizacje są niepotrzebne, bo potrzebne są bardzo, jednak internista pełni rolę podobną do „jokera” w niektórych grach karcianych. Musi umieć każdego zastąpić – nie ma innego wyjścia. Czasem zastępuje blotkę, czasem asa. W niektórych grach jest kartą najwyższą. Dobrze jest, gdy internista zostaje specjalistą w jakiejś węższej dziedzinie. Sam jestem nefrologiem i uważam, że nie da się uprawiać nefrologii bez wiedzy ogólnointernistycznej, bo choroby nerek związane są z każdym narządem, zresztą tak samo jest z sercem czy wątrobą. Gdyby ktoś mnie zapytał, to odpowiedziałbym, że moim zdaniem najlepiej najpierw zrobić specjalizację z interny, a potem podspecjalizację – tak jak to było kiedyś. I tu wracamy do niewłaściwego finansowania przez NFZ. Według mnie błędem jest również to, że określone procedury może wykonywać tylko taki, a nie inny specjalista. A przecież nie jest specjalistą ten, komu minister podpisze dyplom – specjalistą jest ten, kto się na tym zna.
Odpowiada panu nazywanie internistów „lekarzami ogólnymi”?
To jest następna bolączka interny. Problemem nie są określenia, tylko to, jak je rozumiemy. W krajach niemieckojęzycznych i skandynawskich istnieje pojęcie „choroby wewnętrzne” albo „medycyna wewnętrzna”, a w krajach anglosaskich jest „general medicine” i prawdopodobnie stąd zaczerpnęliśmy to określenie.
W Polsce lubimy działania spektakularne. Pasjonujemy się niezwykłymi procedurami ratującymi dziesiątki, setki czy nawet tysiące ludzi. A przecież do leczenia są miliony. Miliony! Niestety, system widzi głównie rzeczy efektowne, a nie widzi żmudnej, internistycznej czy właśnie „ogólnej” opieki. Często taka żmudna praca nad chorym jest warta co najmniej tyle – jeśli nie więcej – niż spektakularne działanie. Np. pacjent po imponującym przeszczepie twarzy nie zrobi się zdrowy z dnia na dzień. Trzeba się nim zajmować, co robią m.in. interniści, ale tego już nie widać. Do tego dochodzi kwestia jatrogenii (oddziaływanie leków i personelu medycznego na zdrowie pacjenta, nieintencjonalnie pogarszające jego stan – przyp. red.). Nie chciałbym, żeby to zabrzmiało jak przytyk, ale np. leczenie onkologiczne często wiąże się z występowaniem poważnych powikłań, które potem leczą głównie interniści.
Proszę sobie wyobrazić, że we Francji interna przeżywa teraz renesans, obecnie jest to tam najbardziej poszukiwana specjalizacja. Ale nie w Polsce. A lekarz też człowiek. Wybierze taką specjalizację, po której łatwiej będzie się pracować, zdobyć większy prestiż i otrzymać lepsze wynagrodzenie. Wtedy dochodzi do tego, że duży szpital wojewódzki – jak u mnie na Śląsku – od kilku lat funkcjonuje bez interny.
I jak funkcjonuje?
Fatalnie, dlatego że tzw. chorzy internistyczni leżą przez 2 tygodnie na SOR-ze albo są wysyłani do okolicznych szpitali, które też się buntują. Pytają mnie, dlaczego tak jest. Dlatego, że ktoś parę lat temu podjął fatalną decyzję. Jak to teraz naprawić? Nie da się, są błędy nienaprawialne. Konieczne jest jednak to, aby przywrócić wagę interny i jej właściwe miejsce w hierarchii – przede wszystkim wśród absolwentów wydziałów lekarskich. Gdy ponad 40 lat temu kończyłem studia, proszę mi wierzyć, problem uposażenia nie miał dla mnie żadnego znaczenia dla wyboru specjalizacji. A teraz, kiedy ktoś wie, że może zarabiać 200 zł na godzinę, to czy wybierze internę, w której zarabiałby 100 albo 70 zł? Nie. I trudno mieć o to do niego pretensje.
Co, patrząc z perspektywy, uznałby pan za kamienie milowe w swojej pracy?
Raczej nie nazywałbym tego kamieniami milowymi, ale rzeczywiście były wydarzenia, które zaważyły na moim rozwoju. Pierwsze takie wydarzenie to wybór zawodu, co przypadło na czasy słusznie minione; chciałem być możliwie niezależny i wydawało mi się, że największą niezależność daje medycyna. Wtedy już wiedziałem, że raczej będzie to interna, a nie chirurgia, bo nie miałem zdolności do majsterkowania. Później, gdy byłem na studiach, duża klinika internistyczna na naszym wydziale podzieliła się na trzy podspecjalizacje. Powstały: kardiologia, gastrologia i nefrologia. Nie ukrywam, że wybór nefrologii wiązał się z osobą prof. Franciszka Kokota. To był w moim życiu zawodowym moment nie tyleż zwrotny, co ważący. W roku 1991 jako młody docent zostałem konsultantem wojewódzkim ds. interny. U prof. Kokota pracowałem aż do jego emerytury w 2000 r. Wówczas zostałem szefem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, w szpitalu, w którym w niedługim czasie otworzono największy w województwie SOR. Z tego SOR-u do naszej kliniki trafiają najprzeróżniejsze przypadki. Najczęściej te, którymi inni nie mogli albo nie chcieli się zająć.
Bez internistów medycyna sobie poradzi?
Nie. Bez internistów medycyna sobie nie poradzi, przede wszystkim z wielochorobowością. Za mało jest lekarzy rodzinnych i wąskich specjalistów, a lukę między nimi może zapełnić tylko interna, która chociaż niedoceniana – jest niezbędna.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
