Jest grupa chorych, u których po ustąpieniu ostrej fazy infekcji utrzymują się przewlekłe objawy związane z powikłaniami w układzie oddechowym. Ten stan przyjęło się nazywać post-COVID-19. Dwa lata temu nikt nawet o tym nie myślał; w tej chwili jest to faktem. Sądzę, że u ok. 10 proc. chorych, którzy przebyli COVID-19, można spodziewać się długotrwałych skutków – mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Jakie są największe problemy i wyzwania polskiej pneumonologii po kolejnych falach pandemii COVID-19?
Pandemia nie minęła, ciągle mamy zajętych kilka tysięcy łóżek szpitalnych i ok. 100 zgonów dziennie. Większość oddziałów pneumonologicznych zostało w tym czasie przekształconych w tzw. oddziały covidowe. Teraz to się powoli zmienia, kolejne oddziały chorób płuc są przywracane do normalnego funkcjonowania; tym niemniej pandemia ciągle trwa. Są też pacjenci, którzy mają pozytywny wynik badań w kierunku koronawirusa, a nie mają objawów. To problem logistyczny, ponieważ są to osoby wykrywane przypadkowo, testowane przed przyjęciem do szpitala. Nierzadko przy przyjęciu do szpitala pacjent ma wynik negatywny, a potem w trakcie hospitalizacji (podczas powtarzania testu) wynik jest pozytywny. W tej chwili nie możemy takiego pacjenta odesłać do oddziałów zakaźnych, tylko musimy zaopiekować się nim w warunkach oddziału chorób płuc, który zazwyczaj nie jest przystosowany do izolowania chorych.
Natomiast problem zdrowotny jest taki, że właśnie na naszych oczach pojawiła się nowa choroba: post-COVID-19. U części pacjentów, którzy przebyli ostrą fazę zakażenia koronawirusem, zakażenie pozostawiło ślad w postaci zmian m. in. w płucach.
Post-COVID-19 nazwał Pan nową jednostką chorobową. To znaczy, że oprócz COVID-19 mamy kolejną chorobę?
Nazwa ?COVID-19? jest zarezerwowana dla ostrej fazy choroby; u większości osób ustępują cechy ostrej infekcji wirusowej. Jest jednak grupa chorych, u których po ustąpieniu ostrej fazy infekcji utrzymują się przewlekłe objawy związane z powikłaniami w układzie oddechowym, które są konsekwencją ostrej fazy infekcji wirusowej. Ten stan przyjęło się nazywać post-COVID-19. Dwa lata temu nikt nawet o tym nie myślał; w tej chwili jest to faktem. Potencjalnie może to być spora grupa chorych. Trudno oszacować, jak bardzo jest liczna, gdyż do tej chwili nikt nie prowadził żadnych analiz epidemiologicznych, ale sądzę, że u ok. 10 proc. chorych, którzy przebyli COVID-19, można spodziewać się długotrwałych skutków.
Powikłania w obrębie układu oddechowego polegają przede wszystkim na zmianach typu śródmiąższowego, które niestety nie bardzo potrafimy leczyć. O ile ostrą fazę zakażenia koronawirusem udaje się opanowywać, i to z coraz lepszym skutkiem, to w przypadku przewlekłych powikłań nie znamy skutecznego i wiarygodnego sposobu postępowania.
Czy są już jakieś zalecenia odnośnie leczenia takich osób?
Zaleceń i rekomendacji odnośnie postępowania farmakologicznego na razie nie ma. Są czynione próby leczenia, między innymi w naszej klinice obserwujemy pewną grupę chorych z przewlekłymi zmianami w płucach, które próbujemy leczyć steroidami doustnymi. Obserwujemy, jakie będą wyniki. Wiemy, że konieczna jest rehabilitacja, natomiast u chorych ma ona raczej znaczenie w celu poprawy ogólnej kondycji organizmu, a nie poprawy czynności układu oddechowego. Tak jak wspomniałem, zmiany w przebiegu infekcji koronawirusem prowadzą do zmian śródmiąższowych. Z radiologicznego punktu widzenia mogą one mieć różny charakter: są opisywane jako ?mleczna szyba?, zapalenie płuc, czy jako cechy włóknienia miąższu płucnego. W zależności od charakteru zmian można mówić o skali trudności leczenia i możliwości odwrócenia tego procesu. U chorego, u którego dominują zmiany o charakterze mlecznej szyby, można spodziewać się, że albo ustąpią samoistnie, albo wyeliminuje je włączenie steroidów doustnych. W przypadku włóknienia płuc jakiekolwiek leczenie farmakologiczne, w tym steroidami doustnymi, jest wątpliwe pod względem skuteczności. U tych chorych również prowadzenie rehabilitacji nie wpływnie na poprawę parametrów wentylacyjnych układu oddechowego. Rehabilitacja może nieco poprawić sprawność, siłę mięśniową, kondycję, ale jest bardzo mało prawdopodobne, że w jakikolwiek sposób wpłynie na zwiększenie pojemności płuc i odbudowę miąższu płucnego zniszczonego przez koronawirusa.
Nie ma leków, które odbudują płuca w przypadku włóknienia?
Jest szereg chorób śródmiąższowych płuc, które mogą przebiegać z włóknieniem płuc. Nie mają dobrego leczenia. Kilka lat temu pojawiły się dwa leki, które stosujemy w samoistnym włóknieniu płuc (w Polsce w ramach programów lekowych). Spowalniają one proces włóknienia, a nie leczą choroby. Obecnie trwają prace nad przygotowaniem nowego programu lekowego dla kolejnej choroby, która może przebiegać z włóknieniem płuc, będzie w nim wykorzystany jeden z tych leków. To jednak działania, które jedynie spowalniają proces włóknienia płuc, ale go nie leczą.
Wracając do włóknienia płuc w wyniku COVID-19: są obecnie prowadzone badania nad wykorzystaniem leków stosowanych w innych chorobach. Nie mamy jeszcze wyników badań. Nie spodziewałbym się, że w najbliższym czasie będzie dostępy efektywny lek, który powodowałby poprawę parametrów wentylacyjnych u chorych, u których doszło do włóknienia miąższu płuc. To rodzi dalsze problemy, bo jeśli nie możemy takich chorób leczyć, to należy się spodziewać, że u tych pacjentów z czasem pojawi się niewydolność oddychania; będą wówczas wymagali przewlekłego leczenia tlenem w warunkach domowych, a być może w kolejnej fazie ? wspomagania oddychania z udziałem nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Według mnie, dopiero pojawi się fala chorych ze zmianami płucnymi po przebytym COVID-19 i z istotnymi problemami.
Czy u tych osób będzie postępować proces włóknienia, tak jak u pacjentów np. z idiopatycznym włóknieniem płuc?
Nie potrafię na to pytanie odpowiedzieć, ponieważ obserwacje są krótkie (ok. półtora troku), a poza tym z powodów logistycznych w naszym szpitalnictwie trudno nam było tych pacjentów monitorować. Obecnie, gdy opada piąta fala, prawdopodobnie będzie więcej możliwości, by nie tylko zajmować się chorymi z ostrymi problemami, ale też zapraszać na kontrolę osoby, które już wcześniej chorowały, ale są w stabilnym stanie.
Czy proces włóknienia płuc po COVID-19 będzie postępował ? na to pytanie medycyna będzie mogła odpowiedzieć dopiero za pewien czas, po kilkuletnich obserwacjach. Prawdopodobnie jednak zmiany będą progresywne, podobnie jak w innych chorobach przebiegających z włóknieniem płuc.
W trakcie epidemii COVID-19 część oddziałów była zmieniona w oddziały covidowe. Przez to bardzo ucierpieli inni pacjenci z chorobami płuc.
Niestety tak. Stworzyły się ogromne zaległości, jeśli chodzi o diagnostykę chorób układu oddechowego (łącznie z rakiem płuca), jak i zaległości w monitorowaniu przewlekle chorych na choroby układu oddechowego.
Dziś do leczenia zgłasza się wielu chorych w gorszym stanie niż wcześniej?
Oczywiście, ponieważ stworzyły się ogromne zaległości ? zarówno w szpitalnictwie, jak i w opiece ambulatoryjnej. Tych chorych trzeba systematycznie zacząć ponownie przyjmować. W przypadku raka płuca nawet w szczycie pandemii pacjenci w ciężkim stanie byli przyjmowani do szpitala w ciągu kilku dni lub natychmiast. Problem polega na tym, że nowotwory (w tym rak płuca) rozwijają się powoli i podstępnie, w początkowym etapie choroby mogą nie dawać żadnych objawów. Przede wszystkim tych chorych ?zgubiliśmy?. Z jednej strony była bardzo ograniczona dostępność do opieki ambulatoryjnej ? zarówno POZ, jak ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ? a z drugiej potencjalni pacjenci sami nie zgłaszali się do lekarzy, bo się bali zakażenia. Skutek jest taki, że obecnie relatywnie mniej jest chorych z łagodnymi postaciami raka płuca bądź innych chorób, natomiast więcej ? z zaawansowanymi postaciami.
Podobna sprawa dotyczy chorób przewlekłych np. POChP?
Tak. Na samym początku pandemii było nawet zalecenie, żeby nie wykonywać badania spirometrycznego, jeśli nie jest niezbędne, gdyż jest ono zaliczane do takich, z którym wiąże się większe ryzyko szerzenia zarażenia koronawirusem. Dlatego staraliśmy się go unikać. Bez wykonania spirometrii nie można jednak rozpoznać POChP. Wielu pacjentów nie mogło więc dowiedzieć się, że jest chorych, bo nie było podstaw do rozpoznania. Teraz te osoby przystępują do diagnostyki i są rozpoznawane na bardziej zawansowanych etapach POChP czy innych chorób, których diagnostyka wymaga wykonania pełnych badań czynnościowych.
Jeszcze przed pandemią był problem z dostaniem się do pneumonologa, a z tego wynika, że obecnie będzie to jeszcze trudniejsze?
W Polsce brakuje kadr medycznych nie tylko w pneumonologii, ale i w każdej innej specjalności. W pneumonologii zawsze brakowało kadr. Ten problem istnieje od wielu lat i jest spowodowany zaniedbaniami związanymi z inwestowaniem w cały system ochrony zdrowia, szkolenie nowych kadr itd.
Kolejne wyzwanie związane jest z uchodźcami z Ukrainy. Wielu z nich również będzie miało choroby płuc.
Niewątpliwie tak. W przypadku COVID-19 poziom wyszczepienia społeczności ukraińskiej jest jeszcze niższy niż w Polsce, wynosi około 30-40 proc. Ponadto Ukraińcy często szczepili się preparatami, które nie były zatwierdzone przez FDA, tak więc nie wiadomo, jak one są skuteczne. Do tego dochodzi sytuacja, która te osoby spotkała; nikt nie myśli obecnie o noszeniu chociażby maski, tylko ucieka przed bombardowaniami. Z tego powodu za pewien czas zakażenia koronawirusem mogą być dużym problemem epidemiologicznym. Problemem jest też kilkukrotnie większa częstość zachorowań na gruźlicę w Ukrainie: podczas gdy w Polsce to ok. 5 tysięcy zachorowań rocznie, w Ukrainie to około 30 tysięcy nowych zachorowań. Poza tym specyfika leczenia gruźlicy w Ukrainie spowodowała, że jest tam bardzo wiele przypadków tzw. gruźlicy wielolekoopornej (mniej więcej tyle ile w Polsce wszystkich przypadków tej choroby). Tak więc nie tylko COVID-19 , ale też inne choroby zakaźne mogą wpłynąć na pogorszenie sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju.
A jeśli chodzi o leki; to jakie są wyzwania w pneumonologii?
Jeśli chodzi o chorych na choroby obturacyjne płuc (POChP i astmę), to sądzę, że chorzy są dość dobrze zabezpieczeni w leki. Dostępne są wszystkie najnowsze strategie leczenia: leki przeciwzapalne (steroidy wziewne), leki wziewne rozszerzające oskrzela ultradługodziałające. W najbliższym czasie znajdzie się na liście refundacyjnej wziewna terapia trójlekowa (dwa leki rozszerzające oskrzela i steroid wziewny w jednym inhalatorze) oraz kolejny lek biologiczny dla chorych na astmę.
W leczeniu bronchodylatacyjnym dysponujemy obecnie świetnymi lekami, które pozwalają na to, aby pacjent wykonując jedną inhalację na dobę miał zapewnioną poprawę parametrów wentylacyjnych i złagodzenie objawów choroby. W leczeniu chorób obturacyjnych na pewno chcielibyśmy nowych leków przeciwzapalnych. Zarówno astma jak i POChP są chorobami o podłożu zapalnym i poza steroidami nie mamy żadnych przełomowych terapii, które by w innym mechanizmie eliminowały stan zapalny. Być może w astmie będą też poszukiwania nowych terapii tzw. biologicznych, celowanych na konkretny mechanizm prowadzący do stanu zapalnego. Obecnie mamy trzy dostępne leki, czwarty jest na etapie ubiegania się o refundację. W POChP też są czynione próby leczenia z wykorzystaniem leków biologicznych, jak na razie jednak nie widać sukcesów na tym polu. Na pewno bardzo potrzebujemy też leków w chorobach śródmiąższowych. Kolejna istotne wyzwanie to rak płuca; tu konieczne są przede wszystkim nie tylko nowe leki, ale też zmiany organizacyjne.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz