Nowoczesne terapie należy wprowadzać jak najwcześniej, na etapie choroby niezaawansowanej (durwalumab, ozymertynib) oraz w pierwszej linii leczenia, i tak dopasować je do pacjenta, żeby było ono jak najmniej toksyczne. Ponadto, nowoczesne leczenie przeciwnowotworowe zakłada ścisłą współpracę zarówno specjalistów z zakresu radiodiagnostyki, jak i lekarzy zajmujących się diagnostyką patomorfologiczną oraz genetyczną. To ścisła współpraca pulmonologa, torakochirurga, onkologa klinicznego i radioterapeuty, ale też, jeśli zajdzie taka potrzeba, specjalistów z innych dziedzin ? mówi dr hab. n. med. Damian Tworek, prof. UM, z kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Mimo że w ostatnich latach pojawiło się wiele nowych metod terapeutycznych w raku płuca, a część z nich jest dostępna również dla polskich pacjentów, ten nowotwór nadal pozostaje liderem w statystykach onkologicznych w naszym kraju. Wciąż jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem, stanowiąc jednocześnie najczęstszą przyczynę zgonów. Z czego to wynika?
Tak jest nie tylko u nas. Rak płuca stanowi jedno z największych wyzwań wśród nowotworów złośliwych także w innych krajach, chociaż w Polsce jest ono faktycznie dużo większe. Składa się na to wiele przyczyn. Rak płuca jest podstępną chorobą, późno dającą objawy, które dodatkowo mogą być bagatelizowane, przez co najczęściej jest rozpoznawany w stadiach zaawansowanych. Dodatkowo w ostatnim czasie na diagnostykę i leczenie wielu chorób, w tym i raka płuca, miała wpływ pandemia SARS-CoV-2, która spowodowała utrudnienia w dostępie do usług medycznych, choć, jak pokazuje przykład oddziału, na którym pracuję, w dużym stopniu była to sprawa bardziej organizacyjna. Mój oddział w zasadzie przez cały okres trwania pandemii pracował w normalnym trybie, przyjmowanie chorych wstrzymaliśmy jedynie na dwa tygodnie, na samym początku pandemii, kiedy trafił do nas pacjent, jak się okazało, z dodatnim wynikiem testu w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2, i nie były jeszcze wówczas ustalone ścieżki postępowania w takiej sytuacji.
Nowotwory płuca w ogromnej większości są tytoniozależne, tymczasem palacze wcale się tym zagrożeniem nie przejmują. A kiedy pojawiają się objawy mogące wskazywać na raka, zwłaszcza kaszel, uważają, że to typowy ?kaszel palacza? i palą nadal, do momentu, aż dołączają inne, bardziej nasilone sygnały. Skuteczniejsza edukacja w tym zakresie, ale też bardziej wyczulone spojrzenie lekarza pierwszego kontaktu, zapewne korzystnie wpłynęłoby na przyspieszenie diagnostyki.
Oczywiście. Jednak jeśli chodzi o papierosy, to tu mamy do czynienia z wieloma fałszywymi mitami. Jednym z nich jest przekonanie, że po rzuceniu nałogu zaczyna się tyć. Tymczasem na wadze przybiera ok. 30% rzucających palenie. Wystarczy jednak zmiana stylu życia, więcej aktywności fizycznej, żeby do tego nie doszło. Natomiast u ok. 30% palaczy masa ciała pozostaje bez zmian, a 30% może ją nawet tracić. Jeszcze groźniejsze jest przekonanie niektórych palaczy tytoniu, że jak przestaną palić, to ?rak dostanie tlenu i urośnie?, co oczywiście jest nieprawdą.
Ja podczas każdej wizyty zachęcam do rzucenia nałogu, nie strasząc, ale przedstawiając możliwe konsekwencje uzależnienia.
Późne rozpoznania raka płuca wynikają jednak nie tylko z tego powodu, że pacjent późno się zgłasza do lekarza, ale również stąd, że dostęp do diagnostyki, zwłaszcza tej nowoczesnej, jest utrudniony. Co prawda na podstawowe badania już się nie czeka, ale np. na tomografię komputerową tak.
Jednak widać zmiany na lepsze. Na badanie tomograficzne z kontrastem jeszcze nie tak dawno istotnie trzeba było długo czekać, całymi miesiącami. Teraz nawet już nie jestem zaskoczony, kiedy pacjent, który dostał skierowanie na takie badanie, wraca z wynikiem już ciągu jednego-dwóch tygodni. Prawdopodobnie jeszcze nie wszędzie tak jest, ale generalnie widać poprawę w tym zakresie.
Jednym z badań diagnostycznych przydatnych w diagnostyce raka płuca jest bronchoskopia. Czy tu również mamy do czynienia z postępem technologicznym?
Jak najbardziej. Dziś dysponujemy nowoczesnymi bronchoskopami i nowoczesnymi narzędziami bronchoskopowymi. Bronchoskopia fluorescencyjna, wirtualna, bronchonawigacja to tylko niektóre z najnowszych osiągnięć w tej dziedzinie, stanowiące kolejny etap w diagnostyce chorób płuc, zwłaszcza nowotworów. Nie można zapominać o szerokim dostępie do badania EBUS, które stało się podstawową metodą oceny obecności przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych śródpiersia, zastępując mediastinoskopię. Problemem jest nie dostępność badań endoskopowych, ale zbyt mała liczba patomorfologów, co wpływa na czas oczekiwania na wynik oceny histopatologicznej. Nie wszystkie ośrodki mają u siebie pracownie patomorfologii, a przekazywanie pobranych materiałów dwa czy nawet raz w tygodniu negatywnie wpływa na ich jakość, co jest szczególnie ważne w przypadku raka płuca. Zdarza się więc, że badanie trzeba powtarzać. A przecież, niezależnie od tego, jakimi badaniami obrazowymi dysponujemy, to badania cytologiczne i histopatologiczne są kluczowe dla postawienia ostatecznego rozpoznania.
Coraz większe znaczenie w diagnostyce raka płuca ma diagnostyka molekularna, umożliwiająca wprowadzanie nowoczesnych terapii do programów lekowych. Jednak, jak pokazuje ?Raport Raka Płuca ? 2021. Rekomendacje zmian?, u zaledwie mniej niż 10% pacjentów zakwalifikowanych do leczenia w pierwszej linii przeprowadzana jest diagnostyka molekularna. W praktyce oznacza to, że ok. 13 500 pacjentów leczonych jest mniej skuteczną i bardziej toksyczną chemioterapią.
Diagnostyka molekularna oraz terapie celowane i immunoterapia znacząco mogą zmieniać rokowania chorych na raka płuca, wydłużając czas przeżycia, zmniejszając czas do progresji choroby. To oczywiste. I chociaż w ciągu ostatnich kilku lat poprawił się dostęp naszych chorych do nowoczesnej diagnostyki i terapii ukierunkowanych molekularnie oraz immunoterapii, to niestety nadal jest on ograniczony i zróżnicowany regionalnie. Problemem jest niedofinansowanie procedur diagnostycznych i leczniczych, np. jednoczesnych badań molekularnych metodą NGS oraz badań immunohistochemicznych, kwalifikujących do leczenia inhibitorami kinazy ALK, ROS1 i anty-PD1 i anty-PD-L1. Nawet najlepsza terapia jest nieskuteczna, kiedy nie możemy jej zastosować, gdyż np. pogorszył się stan ogólny pacjenta, zanim zakończono diagnostykę molekularną i oznaczenia poziomu ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych.
W leczeniu nowotworów złośliwych bardzo ważne jest przyjęcie już na samym początku odpowiedniego schematu. Jak powinien wyglądać taki optymalny schemat w przypadku raka płuca?
Schematy zależą oczywiście od typu histologicznego raka i jego zaawansowania. We wczesnych stadiach, zawsze, kiedy to możliwe, należy podjąć próbę leczenia radykalnego ? zabieg operacyjny lub radykalną radioterapię. W przypadkach miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego raka płuca skuteczna jest jednoczesna radiochemioterapia uzupełniona 12-miesięcznym leczeniem konsolidującym z użyciem immunoterapii ? przeciwciała anty-PD-L1 durwalumabu. U chorych z miejscowo zaawansowanym niepłaskonabłonkowym (gruczołowym czy wielkokomórkowym) lub tzw. NOS (not other specified) rakiem płuca, którzy nie mogą być leczeni chirurgicznie, radioterapią lub chemioterapią, należy wykonać badanie molekularne w kierunku mutacji w genie EGFR, rearanżacji ALK i ROS1, w celu kwalifikacji do terapii celowanej.
W przypadku stadium rozsianego konieczne jest wykonanie oznaczenia ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych, aby umożliwić kwalifikację pacjenta do immunoterapii lub chemioimmunoterapii w pierwszej linii leczenia. W przypadku raka płaskonabłonkowego nie wykonujemy badań molekularnych. W razie rozpoznania raka niepłaskonabłonkowego lub NOS, konieczne jest wcześniejsze wykonanie wspomnianych badań molekularnych ? dodatni wynik kwalifikuje do leczenia celowanego, dyskwalifikując jednocześnie z immunoterapii.
Niezależnie od tego najważniejsze jest, aby nowoczesne terapie wprowadzać jak najwcześniej, na etapie choroby niezaawansowanej (durwalumab, ozymertynib) oraz w pierwszej linii leczenia, i tak dopasować je do pacjenta, żeby było ono jak najmniej toksyczne. Wciąż niestety zdarza się, że chorzy na raka płuca otrzymują chemioterapię bez próby kwalifikacji do nowoczesnych form leczenia. Wraz z dostępem do nowych rodzajów leków ukierunkowanych molekularnie, konieczne będzie wykonywanie większej liczby badań genetycznych, co spowoduje wzrost znaczenia techniki NGS.
Jak widzi Pan przyszłość leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca?
Wspomniałem wcześniej o jednoczesnej radiochemioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego raka płuca. Takie postępowanie jest skuteczniejsze od sekwencyjnej chemioterapii. Dodatkowo po takiej terapii możliwe jest zastosowanie durwalumabu w tzw. leczeniu konsolidacyjnym, co znacząco poprawia rokowanie w tej grupie chorych. Niestety wciąż istnieje obawa przed stosowaniem jednoczesnej radiochemioterapii z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Dlatego tak ważna jest współpraca lekarzy różnych specjalności w ramach zespołów wielodyscyplinarnych przy kwalifikowaniu chorych do terapii. Warto też wspomnieć o bardzo dobrych wynikach badań klinicznych z udziałem chorych na raka gruczołowego z mutacją aktywującą w genie EGFR, u których zastosowano leczenie uzupełniające inhibitorem kinazy tyrozynowej EGFR III generacji ozymertynibem po zabiegu operacyjnym. Takie postępowanie znacząco zmniejsza ryzyko zawrotu choroby. Miejmy nadzieję, że ten sposób terapii będzie wkrótce dostępny również dla polskich pacjentów.
Jaki powinien być optymalny model współpracy lekarzy zajmujących się chorym na raka płuca?
Nowoczesne leczenie przeciwnowotworowe zakłada kompleksowe postępowanie, czyli ścisłą współpracę zarówno specjalistów z zakresu radiodiagnostyki, jak i lekarzy zajmujących się diagnostyką patomorfologiczną oraz genetyczną. To ścisła współpraca pulmonologa, torakochirurga, onkologa klinicznego i radioterapeuty, ale też, jeśli zajdzie taka potrzeba, specjalistów z innych dziedzin.
Rozmawiała: Bożena Stasiak