Rozmowa z prof. Małgorzatą Maciążek-Jurczyk, laureatką Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2026 za dorobek życia w farmacji

• Kiedy farmaceuta najczęściej „ratuje” terapię pacjenta?
• Które interakcje lekowe są dziś najbardziej niedoceniane klinicznie i które budzą największy niepokój?
• Jakie błędy w farmakoterapii najczęściej udaje się wychwycić dopiero na etapie analizy farmaceutycznej?
• Jak powinna wyglądać w idealnym modelu opieki współpraca lekarza i farmaceuty?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Prof. Małgorzata Maciążek-Jurczyk od 2016 roku jest kierownikiem Katedry i Zakładu Farmacji Fizycznej, Wydziału Nauk Farmaceutycznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Koordynuje prace badawcze prowadzące do opracowania nowych metod fizykochemicznych w celu miniaturyzacji narzędzi analitycznych i redukcji zużycia odczynników organicznych, zgodnie z zasadą tzw. „zielonej chemii”. W 150 pracach naukowych poświęca sporo miejsca m.in. zastosowaniu nanocząstek w terapii wielolekowej, wykorzystaniu liposomów w preparatach kosmetycznych i modyfikacji białek macierzy pozakomórkowej w procesie powstawania nowotworów.

Artykuł Współpraca lekarza i farmaceuty może uratować terapię. Prof. Małgorzata Maciążek-Jurczyk pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Arytmie występujące u najmłodszych pacjentów mają inne podłoże niż u dorosłych. W zależności od tego, jakiego rodzaju arytmia wystąpi i w jakim wieku zostanie rozpoznana, może wymagać leczenia bądź nie. Najczęściej wystarczającym leczeniem jest farmakoterapia. Jeśli jednak ta sama arytmia pojawi się w późniejszym okresie, wymaga leczenia zabiegowego ? mówi dr n. med. Maria Miszczak-Knecht, konsultant krajowa w dziedzinie kardiologii dziecięcej.

Dlaczego w wielu przypadkach nie wdraża się żadnej terapii u dziecka w przypadku arytmii?

Arytmie występujące u najmłodszych pacjentów mają inne podłoże niż u dorosłych. W zależności od tego, jakiego rodzaju arytmia wystąpi i w jakim wieku zostanie rozpoznana, może wymagać leczenia bądź nie. Dla przykładu: częstoskurcze przedsionkowe, występujące w okresie wczesnodziecięcym, przed 3. rokiem życia, z reguły ustępują samoistnie. Najczęściej wystarczającym leczeniem jest farmakoterapia. Jeśli jednak ta sama arytmia pojawi się w późniejszym okresie, najczęściej wymaga leczenia zabiegowego. Podobnie jest z arytmiami komorowymi: jeśli występują u noworodków i nie mają podłoża genetycznego, ale należą do tak zwanych idiopatycznych arytmii komorowych, ustępują zwykle w ciągu 1. roku życia. Także w późniejszym okresie życia dzieci ten rodzaj arytmii często nie daje objawów i ustępuje samoistnie, rzadko więc wymaga leczenia farmakologicznego czy zabiegowego.

Jakie formy terapii arytmii można zastosować u najmłodszych?

W wybranych przypadkach posiłkujemy się farmakoterapią: gdy arytmia daje wyraźne objawy, ale jednocześnie spodziewamy się, że po pewnym czasie ustąpi bez leczenia zabiegowego. Farmakoterapia jest stosowana także w terapii tych arytmii, o których wiadomo, że nie ustąpią samoistnie, ale nie podlegają leczeniu inwazyjnemu. To zwykle zaburzenia rytmu serca o podłożu genetycznym. Poza leczeniem farmakologicznym stosujemy także leczenie zabiegowe, takie jak u osób dorosłych.

W zakresie terapii inwazyjnej najczęściej stosowaną metodą jest zabieg ablacji podłoża arytmii. Na tę formę leczenia u najmłodszych pacjentów decydujemy się jednak nieczęsto. Istnieje ryzyko wystąpienia powikłań, są też trudności techniczne związane z przeprowadzeniem tego zabiegu u dzieci. Wielkość i odległości poszczególnych struktur serca są znacznie mniejsze u pacjenta ważącego kilka-kilkanaście kilogramów niż u pacjenta dorosłego, ważącego kilkadziesiąt kilogramów i o odpowiednio większym sercu. Jeżeli tylko jesteśmy w stanie zapanować nad arytmią za pomocą farmakoterapii, decydujemy się odroczyć zabieg ablacji do momentu, w którym procedura powinna być wykonana i będzie mogła być zrealizowana stosunkowo bezpiecznie. Uważa się, że taki przedział zaczyna się w chwili, gdy pacjent waży 20-30 kilogramów.

Czy u dzieci, tak jak u dorosłych, można zastosować terapię z wykorzystaniem urządzeń wszczepialnych lub kardiowerterów-defibrylatorów?

W populacji pediatrycznej korzystają z nich zasadniczo dwie grupy chorych. Pierwsze wskazanie obejmuje leczenie stałą stymulacją serca pooperacyjnych bloków całkowitych. W tej grupie pacjentów zawsze wszczepiamy stymulator. Drugie wskazanie obejmuje wrodzone bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W przypadku tego wskazania wszczepienie urządzenia często możemy odroczyć. Rozważając decyzję o implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD), oprócz aspektu czasu funkcjonowania każdego pojedynczego układu i konieczności reimplantacji urządzenia w przyszłości, bierze się pod uwagę także specyfikę działania urządzenia. Kryteria zagrożenia nagłym zgonem sercowym, w prewencji którego stosuje się ICD, są ściśle zdefiniowane w przypadku pacjentów dorosłych, ale w przypadku dzieci nie są już określone tak jasno. W tym przypadku o wskazaniach do implantacji ICD decydują inne czynniki, zatem decyzja jest trudniejsza, każdorazowo rozpatrywana indywidualnie i podejmowana w oparciu o wiele aspektów.

Wywiad powstał w ramach konferencji pt. ?Co nowego w elektroterapii? I nie tylko?, XII 2021.

Artykuł Dr n. med. Maria Miszczak-Knecht: Arytmie u dzieci leczone są inaczej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jednym z elementów terapii niepłodności jest redukcja masy ciała. Podstawą leczenia otyłości jest modyfikacja stylu życia, zmiana diety, zwiększenie aktywności fizycznej, co ma spowodować redukcję masy ciała i poprawę wyrównania metabolicznego. Nie zawsze jednak jest to skuteczne i wtedy warto zastosować farmakoterapię ? mówi prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta, kierownik Katedry Zdrowia Kobiety i Zakładu Seksuologii SUM.

Czy kobiety są bardziej narażone na otyłość niż mężczyźni?

W zasadzie tak. Takie najbardziej niebezpieczne okresy pod tym względem to czas pokwitania, ciąża, karmienie piersią. Średnio po każdej kolejnej ciąży masa ciała rośnie o ok. 12%. Otyłość często nasila się też w okresie okołomenopauzalnym, co  jest spowodowane nie tylko zmianami hormonalnymi, spowolnieniem metabolizmu, ale też psychiką: zakończeniem aktywności zawodowej, trudnościami z  samoakceptacją.

Jakie są konsekwencje otyłości, jeśli chodzi o możliwości zajścia w ciążę i dla zdrowia rozrodczego kobiety? Czy wskaźnik BMI ma wpływ na płodność?

Ma ogromne znaczenie. Problemy jednak zaczynają się dużo wcześniej, już w okresie dojrzewania. Dziewczynki z otyłością często dojrzewają wcześniej niż rówieśniczki, częściej mają też zaburzenia miesiączkowania: zaczynając od braku miesiączki, poprzez obfite, a także nieregularne krwawienia. Często uaktywnia się zespół policystycznych jajników.

Kobiety z nadwagą i otyłością mają też problemy z zajściem w ciążę. Otyłość wpływa niekorzystnie na owulację, powstają cykle bezowulacyjne. Mamy w Polsce milion niepłodnych par, u których oprócz zaburzeń hormonalnych stwierdza się otyłość. Niektóre pary decydują się na zapłodnienie pozaustrojowe: jednak w tym przypadku również może dochodzić do niepowodzeń, w których nadmiar masy ciała odgrywa istotną rolę, dlatego jednym z elementów terapii niepłodności jest redukcja masy ciała.

Najlepiej byłoby, żeby pacjentka zredukowała masę ciała przed zajściem w ciążę? Kiedy powinno się zacząć leczenie otyłości?

Optymalne byłoby rozpoczęcie leczenia otyłości nie wówczas, gdy pacjentka planuje ciążę, lecz gdy tylko zauważamy, że dziewczynka zaczyna mieć nadwagę i otyłość. Tu  widzę ogromną rolę pediatrów, którzy powinni zwracać szczególną uwagę na  dzieci urodzone z masą ciała powyżej 4 kg. Powinni też interweniować od razu, gdy pojawia się otyłość. Ona nie wyleczy się i nie minie sama. Trzeba interweniować już w przypadku dzieci. Mówimy o kobietach, jednak trzeba zwracać uwagę już na  dziewczynki. Dziewczynka nie powinna mieć nadmiernej masy ciała, ponieważ w  perspektywie jest pacjentką endokrynologa, ginekologa zajmującego się  niepłodnością. Będzie też narażona na szereg powikłań otyłości, m.in. na cukrzycę typu 2, zawał serca, udar mózgu, problemy w trakcie operacji, choroby nowotworowe. Pacjentki z otyłością są bardziej narażone na raka jajnika, trzonu macicy, raka piersi, jelita grubego. Otyłość powoduje też bardzo duże obciążenie stawów, wzrasta ryzyko depresji. Skraca również życie. Jest tak wiele powikłań i patologii wynikających z  otyłości, że jej leczenie od najmłodszych lat jest jak najbardziej wskazane.

Dlatego to pediatra powinien być pierwszą osobą mówiącą o konieczności redukcji masy ciała u dziewczynki, gdy tylko zaczyna mieć problem z nadwagą i otyłością.

Również ginekolodzy powinni zwracać na to uwagę?

Ginekolog już na pierwszej wizycie powinien zważyć pacjentkę i przez kolejne lata obserwować zmiany masy ciała. Zadaję sobie pytanie, czy ginekolog może być obesitologiem i uważam, że tak. Niezależnie od tego, czy pierwsza wizyta u ginekologa to profilaktyka, czy poradnictwo antykoncepcyjne, lekarz powinien zwrócić uwagę na  masę ciała pacjentki. Bardzo dużo młodych kobiet przychodzi do ginekologa po  antykoncepcję ? i tu zaczynają się problemy, ponieważ nie każda antykoncepcja będzie odpowiednia dla kobiety z otyłością.

Niestety muszę powiedzieć, że reakcje są różne. Wiele kobiet chce się leczyć, zdarza się jednak, że gdy pacjentka przychodzi po antykoncepcję, a my mówimy jej  o  konieczności redukcji masy ciała, to dziękuje nam za wizytę i nigdy więcej do nas nie wraca.

Jak leczyć otyłość u młodej kobiety, która chciałaby zajść w ciążę?

Podstawą jest modyfikacja stylu życia, zmiana diety, zwiększenie aktywności fizycznej, co ma spowodować redukcję masy ciała i poprawę wyrównania metabolicznego. Nie  zawsze jednak jest to skuteczne i wtedy warto zastosować farmakoterapię. Są  preparaty skutecznie redukujące masę ciała, jak np. liraglutyd 3 mg, analog GLP-1. Przywraca prawidłowe funkcjonowanie naturalnych, fizjologicznych mechanizmów kontroli odżywiania. Jest lekiem z wyboru u większości pacjentów chorujących na  nadwagę i otyłość. Ja zapisuję go i często widzę spektakularne efekty.

Czy leczenie farmakologiczne u tak młodych kobiet jest bezpieczne? Nie spowoduje np. późniejszych problemów z płodnością?

Jest bardzo bezpieczne. Niedawno FDA wydała zgodę na stosowanie liraglutydu 3 mg już od 12. roku życia. Otyłość powoduje tyle niebezpiecznych dla zdrowia powikłań, że najważniejsza jest redukcja masy ciała. Gdy przychodzi do mnie 22-letnia kobieta ważąca 160 kg (mam takie pacjentki), to nie pomoże jej sama modyfikacja stylu życia. Niezbędna jest rozmowa z psychologiem, psychodietetykiem, a później zdecydowanie o najlepszej formie redukcji masy ciała. Rozważamy różne opcje leczenia, m.in. farmakoterapię, ale także chirurgię bariatryczną, która może pomóc w przypadku otyłości olbrzymiej.

Leczenie jest bardzo ważne: jeśli jest skuteczne, pacjentka ma większe szanse zajść w ciążę. Dziś mówimy o otyłości już nie tylko pod kątem BMI. Otyłość to choroba ogólnoustrojowa, której leczenie nie polega jedynie na obniżeniu BMI. Podstawą jest podejście holistyczne: chodzi o poprawę jakości życia. Nowe wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania w otyłości dorosłych polegają na zmianie paradygmatu jej leczenia, skupiając się na opiece skoncentrowanej na pacjencie, odchodząc od podejścia ?jedz mniej i więcej się ruszaj? oraz opowiadając się za tym, aby lekarze skupili się na ogólnym stanie zdrowia pacjentki i jej doświadczeniach, aby określić przyczyny leżące u podłoża otyłości.

Jak przebiega ciąża u kobiet z otyłością?

Oczywiście cieszymy się, że pacjentka zaszła w ciążę i staramy się prowadzić ją tak, by było to optymalne zarówno dla przyszłej mamy, jak i jej dziecka. Kontrolujemy też, czy nie pojawia się nietolerancja glukozy, insulinooporność, cukrzyca. Ciąża może przebiegać prawidłowo, choć u pacjentki z otyłością może być problem np. z diagnostyką USG. Kobiety z otyłością są też częściej narażone na poronienie i porody przedwczesne. Problem może pojawić się też przy porodzie. Trzeba zwrócić uwagę, czy jest możliwy poród drogami natury, czy konieczne jest cięcie cesarskie. Jeśli tak, to istnieje większe ryzyko powikłań, dłuższego gojenia się rany, trudniejszego okresu połogu. Jest szereg komplikacji związanych z ciążą i porodem, nie oznacza to jednak, że nie potrafimy prowadzić ciąży u kobiet z otyłością, czy też są one stygmatyzowane. Staramy się, żeby ciąża przebiegała bez powikłań.

Ciąża u kobiety z otyłością powinna być prowadzona w specjalistycznych ośrodkach?

Nie jest to konieczne, ciążę może prowadzić każdy ginekolog, pacjentka musi być jednak bardzo dobrze monitorowana, nie tylko pod względem przyrostu masy ciała, ale też cukrzycy ciążowej czy szybszego skracania się szyjki macicy, a więc ryzyka przedwczesnego porodu. Każda ciężarna jest bardzo dokładnie monitorowana, natomiast bez dobrej współpracy z nią nie zawsze zakończenie ciąży może okazać się szczęśliwe.

Otyłość może towarzyszyć kobiecie przez całe życie, a jej konsekwencję stanowić wielochorobowość i powikłania, dlatego warto namawiać pacjentki do leczenia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta: Otyłość oznacza duże problemy z płodnością pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. PIOTREM PRUSZCZYKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI
CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I KARDIOLOGII Z CENTRUM DIAGNOSTYKI
I LECZENIA ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ
WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Podczas odbywającego się kilka dni temu w Paryżu Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zostały zaprezentowane najnowsze wytyczne dotyczące m.in. zatorowości płucnej (OZP). Jest Pan współautorem wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej.

Rzeczywiście podczas paryskiego kongresu zaprezentowano 5 nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto podkreślić, że dokumenty te stają się wytycznymi narodowych towarzystw kardiologicznych i obowiązują w całej Europie. W jednym z opublikowanych dokumentów są wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej, w których przygotowaniu aktywnie uczestniczyłem. Precyzyjnie opisują one zarówno diagnostykę z doborem metod diagnostycznych w konkretnych sytuacjach klinicznych, przedstawiają sposób oceny rokowania i w zależności od ciężkości zatorowości płucnej wskazują optymalny sposób terapii. Zalecenia opisują też sposób opieki nad chorym po już przebytej zatorowości, w tym czas terapii przeciwkrzepliwej.

Czego konkretnie dotyczyły zmiany w wytycznych?

Przybliżę najważniejsze, w moim przekonaniu, zmiany w obecnych wytycznych w porównaniu z ich poprzednią edycją z 2014 roku. Wiemy, że u każdego chorego z podejrzeniem ZP należy ocenić kliniczne prawdopodobieństwo choroby najchętniej za pomocą odpowiednich skal, np. zmodyfikowanej skali genewskiej, co warunkuje sposób diagnostyki. W grupie chorych z umiarkowanym lub niskim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości kluczowe znaczenie odgrywa oznaczanie stężenia dimeru D. Jego niskie stężenie bezpiecznie wyklucza OZP i pozwala na zakończenie diagnostyki. Do tej pory punkt odcięcia stężenia dimeru D wynosił 500 ug/l. Nowe wytyczne wskazują, że u osób powyżej 50. r.ż. wartości stężeń możemy bezpiecznie dostosować do wieku badanego według wzoru: wiek x 10 ug/l. Pozwala to istotnie zmniejszyć liczbę badań obrazowych, szczególnie tomografii komputerowej. W ocenie rokowania podkreślono znaczenie dysfunkcji prawej komory, ponieważ nawet u stabilnych hemodynamicznie osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i bez istotnej tachykardii przeciążenie prawej komory obciąża rokowanie. Tym samym w ocenie rokowania obowiązuje nas łączna ocena stanu hemodynamicznego, obecności echokardiograficznych lub tomograficznych cech przeciążenia prawej komory chorego i chorób współistniejących.

Czy w nowych wytycznych są zalecenia dotyczące farmakoterapii?

W omawianych wytycznych jest kilka istotnych zmian dotyczących leczenia. Po pierwsze bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban dabigatran, rywaroksaban są zdecydowanie preferowane w porównaniu z antagonistami witaminy K u większości chorych z ZP. Wynika to ze znacznie lepszego ich profilu bezpieczeństwa przy podobnej skuteczności. Wiemy, że wysunięcie istotnego klinicznego podejrzenia OZP obliguje nas do rozpoczęcia antykoagulacji. W poprzednich wytycznych heparyny drobnocząsteczkowe były wskazane przy rozpoczynaniu antykoagulacji, a obecnie apiksaban lub rywaroksaban mogą być stosowane już od momentu wysunięcia istotnego klinicznego podejrzenia ZP ? oczywiście dotyczy to stabilnych hemodynamicznie chorych.

Zmiany też dotyczą leczenia niestabilnych hemodynamicznie chorych, czyli tych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka. Wymagają oni natychmiastowej rewaskularyzacji Nadal najczęściej stosowaną metodą jest leczenie trombolityczne. Niestety około 50 proc. takich pacjentów ma przeciwwskazania do takiej terapii z powodu wysokiego ryzyka krwawień: na przykład osoba z zatorowością płucną po niedawno przebytym dużym zabiegu chirurgicznym. Coraz większe znaczenie w terapii tej grupy pacjentów ma leczenie przezskórne, czyli przezskórna embolektomia tętnic płucnych, która powinna być dostępna w specjalistycznych ośrodkach. Pojawiła się koncepcja wielodyscyplinarnych zespołów mogących w optymalny sposób leczyć chorych z ciężką zatorowością płucną. Wytyczne zachęcają do powstawania takich zespołów składających się ze specjalistów różnych dyscyplin: kardiologa, kardiologa interwencyjnego, radiologa, anestezjologa, echokardiografisty, kardiochirurga, specjalistów intensywnej terapii, pulmonologa. Dokładny skład poszczególnych zespołów zależy od możliwości danych ośrodków. Działanie zespołów pozwala na szybkie podejmowanie decyzji i wdrożenie optymalnej terapii w trybie pilnym, np. leczenia trombolitycznego, embolektomii przezskórnej lub chirurgicznej. W naszym ośrodku od 2014 roku z powodzeniem działa taki zespół usprawniający decyzje terapeutyczne u chorych z ciężką zatorowością płucną.

Jak powinno wyglądać leczenie przeciwkrzepliwe w świetle nowych wytycznych?

Bardzo ważną częścią obecnych wytycznych jest ocena czasu trwania antykoagulacji u chorego z zatorowością płucną. Wiemy, że osoby z pierwszym epizodem zatorowości płucnej, która była spowodowana przemijającym czynnikiem ryzyka, na przykład w okresie po dużej operacji brzusznej albo po złamaniu kości kończyny dolnej, powinny być leczone przeciwkrzepliwie jedynie 3 miesiące i po tym okresie należy przerwać terapię. Zdefiniowano pacjentów, u których powinniśmy bezterminowo prowadzić leczenie. Do tej grupy należą osoby z nawrotową zatorowością, ze współistniejącym nowotworem oraz z zespołem antyfosfolipidowym. Tutaj może warto podkreślić, że w przypadku pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym w terapii preferowani są antagoniści witaminy K. Wynika to z badań wskazujących, że te leki są skuteczniejsze od bezpośrednich doustnych antykoagulantów. Decyzja o czasie trwania antykoagulacji u osób, u których zatorowość płucna była związana albo z umiarkowanym słabym czynnikiem ryzyka, na przykład długotrwała podróż lub stosowanie doustnej antykoncepcji, jest indywidualna, ale zawsze należy rozważyć wydłużoną antykoagulację. Bardzo ważna jest opieka po zatorowości płucnej. Jak wspomniałem, każdy chory powinien być leczony przeciwkrzepliwie przez co najmniej 3 miesiące. Wytyczne wskazują, że po około 3 miesiącach każdy chory powinien być oceniony pod kątem czasu trwania antykoagulacji, a także ewentualnego rozwoju nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej. Warto podkreślić, że około 50 proc. chorych po zatorowości płucnej zgłasza obniżenie wydolności fizycznej w stosunku do okresu sprzed choroby. Oczywiście jest wiele przyczyn, między innymi roztrenowanie się pacjenta, który przez kilka miesięcy ograniczał swoją aktywość fizyczną. Należy podkreślić, że u części chorych nawet pomimo prawidłowej antykoagulacji nie dochodzi do pełnej rekanalizacji skrzeplin w tętnicach płucnych i u około 3-5 proc. osób może dojść do rozwoju zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Tym samym u osób, u których nie ma powrotu do pełnej wydolności fizycznej, zgłaszających duszność wysiłkową, powinniśmy rozważyć diagnostykę oraz możliwość rozwoju tej postaci nadciśnienia płucnego.

Ile osób rocznie choruje na zatorowość płucną? Czy można określić, kto jest zagrożony tą chorobą?

Przyjmuje się, że na zatorowość płucną rocznie zapada około jednej osoby na 1000. Oczywiście jesteśmy w stanie określić grupy ryzyka osób zagrożonych zatorowością płucną. Należą do nich osoby w podeszłym wieku, z chorobami nowotworowymi, pacjenci po operacjach, dosyć istotną grupę stanowią młode kobiety z ciążą in vitro, ponieważ w pierwszym trymestrze takiej ciąży zagrożenie zatorowością płucną jest ponad sześciokrotnie większe niż w przypadku ciąży fizjologicznej. W grupach wysokiego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna być stosowana profilaktyka. Coraz częściej w szpitalach na oddziałach zarówno chirurgicznych, jak i zachowawczych stosujemy taką profilaktykę. Należy mocno podkreślić wagę rehabilitacji, wczesnego uruchamiania, a także stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w dawkach profilaktycznych podawanych podskórnie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim, kierownikiem, Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum w Krakowie, Prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak piersi, który wydaje się najbardziej zaopiekowany spośród innych rodzajów nowotworów złośliwych, wciąż jest najczęściej rozpoznawanym rakiem u kobiet i jedną z głównych przyczyn zgonów z tego powodu?

Istotnie, mimo postępów medycyny, pojawiania się innowacyjnych leków o nowych mechanizmach działania, rak piersi wciąż stanowi dla nas wyzwanie, jak zresztą wiele innych nowotworów. W Polsce każdego roku przybywa ok. 18 tys. nowych zachorowań na raka piersi i liczba ta stale rośnie, ale umieralność utrzymuje się na stałym poziomie ? ok. 6 tys. rocznie. Te dane potwierdzają, że cały czas rośnie odsetek chorych, które udało się wyleczyć. Co więcej, chorych, które przeżyją po diagnozie 10 i więcej lat, jest dwa razy tyle niż 40 lat temu. W porównaniu z większością krajów starej Unii Europejskiej nadal jesteśmy w tyle, to tutaj akurat ten dystans się zmniejsza.

Wspomniał Pan o nowoczesnych lekach. Tu chyba najbardziej widać zmiany. Kiedyś lekarz mógł pacjentce zaproponować jedynie operację chirurgiczną, pod warunkiem że kwalifikowała się do takiej interwencji, agresywną chemioterapię ? bo innej nie było ? bądź równie wyniszczającą radioterapię.

Zacznijmy od tego, że rak piersi to nie jest jedna choroba, może występować w różnym stopniu zaawansowania, złośliwości, ma wiele podtypów, a każdy wymaga odpowiedniego, nieco odmiennego leczenia, każdy też inaczej rokuje. Inaczej będziemy leczyć chorą na wczesnego raka piersi, odmiennie w stadium zaawansowanym miejscowo, w inny sposób w stadium uogólnienia. Wreszcie, dzisiejsza chemioterapia już praktycznie nie przypomina tego ciężkiego, toksycznego leczenia, które stosowaliśmy przed laty. Mamy liczne leki wspomagające, zmniejszające nasilenie i czas trwania działań niepożądanych. Co więcej, w przypadku przewlekłego leczenia choroby uogólnionej, czyli nieuleczalnej, coraz częściej sięgamy po chemioterapię metronomiczną, polegającą na stosowaniu leków w formie doustnej, w niskich dawkach, w krótkich odstępach czasowych (nawet kilka razy dziennie). Taką terapię można bezpiecznie stosować w skojarzeniach z innymi lekami. Jest ona o wiele mniej toksyczna i lepiej tolerowana.

Dużo się dziś mówi o systemowym leczeniu nowotworów. Jak to powinno wyglądać w przypadku raka piersi?

Wybór odpowiedniej, a więc najlepszej z możliwych, strategii leczenia zależy od wielu czynników. Przede wszystkim od tego, czy leczenie ma mieć charakter radykalny, czy paliatywny. W przypadku leczenia raka piersi o założeniu radykalnym, gdzie celem jest wyleczenie, farmakoterapia stanowi element leczenia skojarzonego, razem z chirurgią i radioterapią. W takiej sytuacji leczenie systemowe jest relatywnie krótkie, ale intensywne. Z kolei, w przypadku leczenia paliatywnego (przewlekłe leczenie choroby nieuleczalnej), gdzie celem jest wydłużenie przeżycia i maksymalizacja jakości życia, leczenie musi być dopasowane do zaawansowania choroby, objawów, stanu ogólnego chorej i chorób towarzyszących.

Generalnie, w leczeniu paliatywnym chorych na raka piersi wychodzimy z założenia, że w przypadku, gdy choroba nie jest agresywna, nie musimy agresywnie postępować, a jeżeli choroba się ?nie spieszy?, to możemy podejmować decyzje rozważne i bez pośpiechu.

Bardzo ważne przy wyborze właściwej strategii leczenia systemowego jest określenie cech molekularnych nowotworu, stanowiących jego słabe punkty, w które mogą uderzyć terapie celowane.

Ale rak piersi HER2-dodatni źle rokuje?

Rak piersi z nadekspresją białka HER2 rzeczywiście historycznie był rakiem bardzo źle rokującym. Wiadomo było, że chore, u których taki nowotwór wykryto, miały bardzo złe rokowanie, nawet po agresywnym leczeniu chirurgicznym i chemioterapii. Ten rak charakteryzuje się występowaniem na powierzchni komórki nowotworowej nadmiernej ilości receptorów HER2, które przewodzą do wnętrza komórki sygnały, stymulując ją do szybszego wzrostu i rozsiewu. Okazało się jednak, że ten receptor jest również piętą achillesową komórki nowotworowej, ponieważ jest ona od niego uzależniona. Blokada receptora HER2 po zastosowaniu leków celowanych, w skojarzeniu z chemioterapią, niezwykle poprawiła rokowanie chorych.

A jak rokują inne podtypy raka piersi?

Najlepiej rokującym rakiem piersi są nowotwory hormonozależne, charakteryzujące się najczęściej relatywnie wolnym wzrostem i agresywnością, pobudzające się hormonami płciowymi obecnymi w organizmie kobiety. Komórki nowotworowe raka hormonozależnego charakteryzują się obecnością receptorów steroidowych ? estrogenowego i progesteronowego, które jednocześnie stanowią słabe punkty tego nowotworu. Dzięki lekom hormonalnym można wyłączyć receptory hormonalne i wyeliminować podstawowy mechanizm pobudzający komórki hormonozależnego raka piersi.

Najgorzej rokującym jest rak potrójnie ujemny, który stanowi 10-15 proc. wszystkich nowotworów piersi. W tym przypadku komórki nie mają ani receptorów hormonalnych, ani HER2. W przypadku tego raka niestety wciąż nie mamy dostępnych nowoczesnych opcji terapeutycznych, chociaż w ostatnim czasie pojawiają się pierwsze sygnały, że immunoterapia w tym akurat typie może być aktywna.

A w raku HER2-dodatnim i hormonozależnym pojawiają się jakieś opcje?

Tak, w ostatnim dwudziestoleciu najwięcej się zmieniło w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi. Pojawiło się kilka leków celowanych, które zmieniły naturalny przebieg choroby i większość tych leków, chociaż z pewnymi ograniczeniami, jest w Polsce refundowana. Niestety wciąż brakuje nam dostępu do leku anty-HER2 najnowszej generacji (T-DM1), będącego skojarzeniem przeciwciała z lekiem cytotoksycznym. Przeciwciało to, łącząc się z receptorem HER2, wprowadza do komórki nowotworowej bardzo silnie działający chemioterapeutyk. Terapia ta, która może być nazwana celowaną chemioterapią, jest skuteczna u chorych, u których klasyczne leki anty-HER2 nie działają.

Z kolei w terapii raków hormonozależnych pojawiły się nowe leki, niebędące stricte lekami o działaniu hormonalnym, ale efektywnie działającymi w skojarzeniu z hormonoterapią. Leki te, inhibitory CDK4/6, blokując, w sposób celowany cykl komórkowy, hamują podziały komórki nowotworowej. Połączenie ich z lekami hormonalnymi podwaja czas aktywności hormonoterapii.

Jednym z nich jest palbociclib, lek dla chorych na nieoperacyjnego lub rozsianego raka piersi hormonozależnego (HR+) z negatywnym stanem ekspresji receptora HER2 (HER2 ujemnego). Lek ten uzyskał wiele rekomendacji klinicznych (m.in. NCCN, ASCO, ESMO), pozytywnych rekomendacji światowych agencji oceny technologii medycznych (NICE, HAS, CADTH, SMC), a także Polskich Wytycznych Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi. Jednak, mimo tych wszystkich rekomendacji oraz Polskich Wytycznych Postepowania Klinicznego, nie jest u nas objęty refundacją…

Z pewnością jest to kolejny aktywny lek wyraźnie opóźniający moment progresji choroby w trakcie hormonoterapii. Jest to lek bezpieczny i aktywny, który, po raz pierwszy od wielu lat, poszerza wachlarz terapeutyczny w przypadku nowotworów hormonozależnych.

W strategii, którą podejmuje lekarz, rozpoczynając leczenie antynowotworowe, trzeba pamiętać, że nie ma jednej, uniwersalnej terapii dla wszystkich. Najważniejsze, żeby lekarz miał możliwość wyboru i dopasowania terapii do indywidualnej charakterystyki pacjenta i choroby. Dlatego, im więcej nowych terapii stanie się dostępnych dla pacjentów, tym większe szanse na dłuższe i w dobrej jakości życie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe terapie dają większe szanse chorym na zaawansowanego raka piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Paweł Gąsior | KLINIKA Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca, Śląski Uniwesyetet Medyczny w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca

W klasycznym obrazowaniu wewnątrznaczyniowym trudno rozróżnić poszczególne struktury i warstwy tętnicy ze względu na małą rozdzielczość, jaką umożliwiają dostępne dotychczas urządzenia. Jednak nowe technologie, jak na przykład OCT, czyli optyczna koherentna tomografia, oferują dokładniejszy obraz. OCT, dzięki zastosowaniu podczerwieni, znacząco poprawia rozdzielczość, co pozwala na ocenę jakościową i ilościową struktur tętnic na poziomie tkankowym i komórkowym.

Jakie ma to zastosowanie praktyczne? Jak dowodzą badania kliniczne i przedkliniczne, w tym przeprowadzone we współpracy z Cardiovascular Research Foundation oraz Columbia University w Nowym Jorku, nowoczesne obrazowanie wewnątrzwieńcowe jest w stanie poprawić rokowanie u pacjentów. Dzieje się tak m.in. poprzez optymalizację implantacji stentów, co daje szansę na redukcję częstości występowania niepożądanych zdarzeń w obserwacji odległej. Dzięki tym narzędziom możliwa jest ocena gojenia się naczynia po implantacji stentu, a to pozwala na skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Za ich pomocą można także ocenić, jak istotne zachodzą zmiany w tętnicach wieńcowych oraz zidentyfikować blaszki miażdżycowe wysokiego ryzyka. Między innymi właśnie OCT to obecnie najlepsze narzędzie do oceny apozycji przęseł, zarówno bezpośrednio po implantacji, jak i w obserwacji długoterminowej. Badania wykazują, że nowa generacja rusztowań o ultrawysokiej masie cząsteczkowej i znacznie zredukowanej grubości przęseł daje nadzieję na poprawę rokowań.

Precyzyjne techniki obrazowania to bardziej precyzyjne zabiegi kardiologii inwazyjnej

Red. Małgorzata Konaszczuk | ?Puls Medycyny?

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca wzrośnie w 2020 roku do 11,1 mln. Najczęstszą wtórną, ale bardzo powszechną przyczyną choroby wieńcowej jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Niestety kontrola głównych czynników tej choroby nie zawsze jest możliwa, bądź trudno ją wyegzekwować u pacjentów. Wprawdzie optymalna farmakoterapia zmniejsza tempo progresji choroby oraz ryzyko zgonu, ale zarówno w przypadku pierwotnych, jak i wtórnych przyczyn zmian w tętnicach, nierzadkie są takie, w których występuje konieczność zastosowania inwazyjnego leczenia, np. angioplastyki. Rokowania w chorobie wieńcowej zależą od wieku pacjenta, chorób współistniejących, ale też od tego, na jakim etapie została rozpoznana choroba. Około 1 proc. pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową umiera w ciągu roku trwania choroby, natomiast u około 2 proc. pojawia się zawał serca.

Dlatego tak ważne jest doskonalenie technik obrazowania wewnątrztętnicowego. Obejrzenie dotkniętego chorobą naczynia od środka pozwala kardiologom skuteczniej i bezpieczniej leczyć pacjentów. Oprócz diagnostyki bardzo ważna jest zaprezentowana tu metoda oceny skuteczności zabiegów przeprowadzonych w naczyniach oraz unikanie niepotrzebnych zabiegów. Imponujący jest rozwój poszczególnych technologii ? od angiografii do nowoczesnych metod obrazowania wewnątrznaczyniowego (IVUS HD, OCT, NIRS). Dzięki zaprezentowanemu tu przez dr. n. med. Pawła Gąsiora obrazowaniu z zastosowaniem optycznej koherentnej tomografii komputerowej poprawiono rozdzielczość obrazu ponad dziesięciokrotnie. Dzięki temu między innymi będzie można optymalizować implantację stentów, przez udoskonalanie tych urządzeń, redukując tym samym częstość występowania niepożądanych zdarzeń, a także prowadzić w obserwacji odległej ocenę gojenia się naczynia po implantacji stentu, pozwalając na skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia.

Kardiologia inwazyjna to nie tylko leczenie zawałów czy przeszczepy serca, choć tak może postrzegana jest w społecznym odbiorze, ale to dziedzina, która zajmuje się wieloma innymi chorobami strukturalnymi serca, jak omawiana dziś choroba niedokrwienna serca, wady serca, zagrożenia wystąpienia zakrzepów. Zabiegi kardiologii inwazyjnej są wykonywane bardziej precyzyjnie właśnie dzięki temu, że lekarze dysponują coraz bardziej precyzyjnymi technikami obrazowania.

Artykuł Nowoczesne obrazowanie wewnątrzwieńcowe ? czy poprawi rokowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Czy istnieje program całościowej opieki nad pacjentem z rakiem gruczołu krokowego?

Polskie Towarzystwo Urologiczne, wraz z ekspertami w dziedzinie ochrony zdrowia, bardzo intensywnie pracuje nad stworzeniem i przedstawieniem projektów pilotażowych w zakresie leczenia i kompleksowej opieki nad pacjentami z rakiem gruczołu krokowego. Ta kompleksowa opieka ma obejmować zarówno wczesną diagnostykę, jak i dostęp do wszystkich skutecznych metod leczenia, z leczeniem systemowym włącznie.

Jaka jest rola urologa w całościowej opiece nad pacjentem z rakiem gruczołu krokowego?

Powiedziałbym: podstawowa. Urolog jest lekarzem, który odpowiada za rozpoznanie, leczenie i prowadzenie ? aż do końca ich życia ? chorych na nowotwór wywodzący się z układu moczowego, a więc m.in. pacjentów z nowotworem gruczołu krokowego. Urologia jest dyscypliną chirurgii, u podstaw której leży nie tylko diagnostyka, ale również leczenie chorych. A ponieważ dominującą grupą chorych wśród pacjentów urologicznych są chorzy na raka, zaś najlepsze wyniki leczenia uzyskuje specjalista narządowy w danej chorobie, dlatego jest zrozumiałe, że chorych na raka gruczołu krokowego będzie najlepiej leczył urolog.

Czyli można powiedzieć, że dla chorych na nowotwór gruczołu krokowego urolog to lekarz pierwszego kontaktu? Jest jednak pewne zróżnicowanie kompetencji między urologiem a onkologiem?

Chory na nowotwór gruczołu krokowego ? jeśli ma chorobę ograniczoną do narządu ? powinien iść do urologa. Do onkologa ? wówczas, gdy choroba ma charakter przerzutowy. Jednak tylko u ok. 10 proc. chorych w momencie rozpoznania choroba ma postać przerzutową, wymagającą leczenia skojarzonego. A w tracie przebiegu choroby u ok. 1/5 wszystkich pacjentów nowotwór gruczołu krokowego stwarza ryzyko rozwoju postaci przerzutowej. Urolog jest jednak liderem zespołu interdyscyplinarnego u wszystkich chorych, zarówno tych z chorobą ograniczoną narządu, jak i z chorobą przerzutową.

Czy urolog powinien oferować też pacjentom pełen zakres terapii farmakologicznych, w momencie gdy choroba jest już uogólniona?

Oczywiście, tak to również funkcjonuje w innych krajach. Urolodzy mają dostęp do terapii lekowych, mogą oferować leczenie farmakologiczne ? na każdym etapie choroby. Również w Polsce od niedawna urolodzy mogą prowadzić terapie najnowszymi lekami w ramach programów lekowych. Taka możliwość jest w Polsce dopiero od niedawna ? dzięki wspólnym wysiłkom Polskiego Towarzystwa Urologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Od dawna tak wygląda leczenie w innych krajach. W Polsce nadal często urolog jest synonimem ?męskiego ginekologa?, zajmującego się leczeniem nieprawidłowości zewnętrznych narządów płciowych oraz trudności związanych z oddawaniem moczu. Tak nie powinno być. Urolog nie tylko operuje, ale również ma prawo (i obowiązek), a co najważniejsze: ma też umiejętności prowadzenia leczenia hormonalnego. Może zajmować się również chemioterapią miejscową czy immunoterapią, czyli podawaniem leków bezpośrednio do narządu. Nie jest więc tylko chirurgiem. Rola urologa we współczesnym świecie polega na tym, że jest odpowiedzialny całościowo za pacjenta z rakiem gruczołu krokowego.

Oczywiście, trzeba mieć świadomość, że nie każdy urolog i nie każdy ośrodek urologiczny może i powinien stosować nowoczesne leczenie w ramach programów lekowych. Farmakoterapia w programach lekowych jest nowością, dlatego nie wszyscy urolodzy mają możliwość i umiejętność jej stosowania. Programy lekowe łatwiej realizować w ośrodkach akademickich, mających duże doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. Urolog może jednak stosować zarówno farmakoterapię hormonalną, chemioterapię, jak i nowoczesne leczenie hormonalne w ramach programów lekowych.

Tak widzę przyszłość urologii. Urolog jest lekarzem pierwszego kontaktu nie tylko w momencie rozpoznania choroby, ale też przewodnikiem chorego przez cały okres leczenia raka gruczołu krokowego. To on powinien prowadzić go przez meandry choroby ? czasem trudne do przewidzenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kompleksowa opieka nad chorymi na raka gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z lek. Jerzym Gryglewiczem, ekspertem Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia z Uczelni Łazarskiego.

Jakie zmiany są konieczne, aby leczenie raka gruczołu krokowego było dobrze zorganizowane systemowo?

Jesteśmy w trakcie zmian w ochronie zdrowia. Mają one na celu wprowadzenie nowego modelu opieki w onkologii. Powstał już dokument pod nazwą ?Krajowa sieć onkologiczna?, opracowany przez Ministerstwo Zdrowia, a dotyczący propozycji zmian organizacji leczenia pacjentów onkologicznych. Koncepcja zakłada centralizację leczenia zabiegowego pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej, czyli stworzenie ośrodków chirurgicznych specjalizujących się w danym typie nowotworów oraz postulat decentralizacji dostępu do radioterapii i chemioterapii.

Wyspecjalizowane ośrodki zabiegowe powinny stać się miejscem, gdzie koncentruje się leczenie kompleksowe. W przypadku urologii to lekarze specjaliści staną się z czasem koordynatorami leczenia poprzez specjalistyczne ośrodki w Polsce zajmujące się rakiem prostaty.

Czy taki jest kierunek leczenia na świecie?

Tak, to tendencja ogólnoświatowa. Zauważono bowiem, że w ośrodkach, gdzie wykonuje się bardzo dużo zabiegów, występuje mniej powikłań. Polskie Towarzystwo Urologiczne opracowało raport obejmujący różne aspekty finansowo-organizacyjne związane z leczeniem zabiegowym raka pęcherza moczowego i modelem kompleksowej opieki specjalistycznej. Efektem tego raportu jest deklaracja Narodowego Funduszu Zdrowia, że od 1 stycznia 2019 ruszy pilotaż projektu kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego. Należy się spodziewać, że w niedługim czasie podobne rozwiązania będą wdrożone w przypadku raka gruczołu krokowego, tzn., że w jednym ośrodku urologicznym pacjent będzie miał zapewnione nie tylko leczenie zabiegowe, ale również dostęp do leczenia farmakologicznego oraz do radioterapii. Ten ośrodek stanie się koordynatorem leczenia i będzie organizował dodatkowe świadczenia, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Jaka będzie rola lekarzy w tym systemie?

Przede wszystkim ciężar odpowiedzialności za leczenie przechodzi na lekarza urologa, który musi je koordynować. Już teraz lekarze urolodzy mają kompetencje, określone w koszyku świadczeń gwarantowanych, do samodzielnego stosowania chemioterapii. Nie istnieją bariery prawne, by lekarze urolodzy przejmowali od onkologów część odpowiedzialności za leczenie farmakologiczne. W mojej ocenie ten proces potrwa do czasu, gdy lekarze urolodzy zyskają świadomość, że ich kompetencje są na tyle szerokie, że mogą brać odpowiedzialność za leczenie kompleksowe, w tym stosowanie chemioterapii czy farmakoterapii w ramach programu lekowego.

Czyli lekarze urolodzy powinni być odpowiedzialni nie tylko za zabiegi chirurgiczne, ale również za leczenie farmakologiczne?

Jak najbardziej. We wspomnianym raporcie Polskiego Towarzystwa Urologicznego autorzy wyszli z założenia, że to właśnie oni powinni być odpowiedzialni za leczenie nowotworowe, ponieważ posiadają odpowiednie wykształcenie. Wydaje się, że w najbliższym czasie lekarze urolodzy wkroczą w ten obszar z większym zaangażowaniem.

Czy lekarze urolodzy korzystają już z dostępu do leczenia nowoczesnymi lekami, które są stosowane w ramach programów lekowych?

W tej chwili urolodzy mogą realizować samodzielnie jeden program lekowy, w którym istnieje wymóg dla świadczeniodawcy posiadania poradni onkologicznej, co powoduje, że obecnie tylko jeden ośrodek urologiczny w Toruniu samodzielnie realizuje ten program. Środowisko urologów jest otwarte na zmiany i ich gotowość do realizacji tego programu się zwiększa. Ten proces musi trochę potrwać. Dla pacjenta istotna jest realizacja leczenia zabiegowego i farmakologicznego w jednym ośrodku.

Jak przekonać pozostałych lekarzy urologów do nowych rozwiązań?

Należy tę sytuację traktować jako nowe wyzwanie i poszerzanie kompetencji. Kiedy pojawiają się nowe możliwości, czy to organizacyjne, czy dotyczące leczenia, musi potrwać, zanim te rozwiązania będą implementowane do powszechnej praktyki.

Może barierą jest zwiększenie odpowiedzialności za pacjenta?

Stosowanie tego programu lekowego jest dość bezpieczne i ryzyko powikłań jest niewielkie. Chodzi raczej o to, że ten nowy obszar wymaga większego zaangażowania administracyjnego, obejmującego zawieranie umów, rozliczenia, obieg dokumentów itd. Każdy nowy program lekowy implementowany w środowisku lekarskim w którym tego programu dotąd nie było, musiał przejść długą ewolucję. Lekarze powinni się nauczyć, że ich niezależność w stosowaniu terapii jest ograniczona przez opis programu lekowego, że trzeba to w odpowiedni sposób sprawozdawać do NFZ, że to konkretne świadczenie obwarowane wieloma procedurami, a to musi potrwać.

Reasumując, dlaczego lekarze urolodzy powinni być zainteresowani taką formą dostępności do terapii farmakologicznej?

Przede wszystkim dlatego, że lekarz, który bezpośrednio sprawuje nadzór nad pacjentem, wybiera optymalny model terapii. Leczenie w wielu szpitalach i oddziałach naraża pacjenta na to, że cały ten proces wydłuża i ma charakter rozproszony. Dla pacjenta najlepiej jest, gdy jeden lekarz bierze odpowiedzialność za leczenie i stosuje je w odpowiednim czasie. To naprawdę daje najlepsze efekty i poprawia skuteczność terapii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Rozmowa została przeprowadzona 12.10.2018. W chwili obecnej są już 3 ośrodki urologiczne, które mogą realizować program lekowy ? do Torunia dołączyły Bydgoszcz i Łódź.

Artykuł Wzrastają kompetencje i odpowiedzialność lekarzy urologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na sukces pooperacyjny składa się wiele czynników przed-, śród- i pooperacyjnych. O powodzeniu operacji jaskry możemy mówić dopiero po 2-3 latach od zabiegu, dlatego ważna jest długoterminowa opieka nad pacjentem.

Jaskra to grupa chorób oczu, w których dochodzi do stopniowego niszczenia nerwu wzrokowego. Jest to schorzenie przewlekłe, o przebiegu postępującym. Według Światowej Organizacji Zdrowia jaskra to druga po zaćmie najczęstsza przyczyna ślepoty w krajach rozwiniętych, ale w przeciwieństwie do zaćmy jej skutki są nieodwracalne.

Leczenie jaskry

Jedynym leczeniem jaskry o udowodnionej skuteczności jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Najpowszechniej stosowaną terapią jest leczenie farmakologiczne pod postacią kropli ocznych. W przypadku niewystarczającej skuteczności leczenia farmakologicznego stosowane jest leczenie laserowe lub chirurgiczne.

Wskazania do leczenia operacyjnego w jaskrze obejmują:
? konieczność zastosowania więcej niż dwóch leków miejscowych do osiągnięcia docelowego IOP,
? bardzo wysokie wyjściowe IOP ? wykluczające osiągnięcie bezpiecznych wartości IOP za pomocą leczenia miejscowego,
? bardzo zaawansowana jaskra w momencie rozpoznania ? konieczność uzyskania niskich wartości IOP,
? brak dostępu do innych form leczenia,
? zła współpraca ze strony pacjenta (non-compliance),
? nietolerancja leków miejscowych,
? źle kontrolowana jaskra mimo maksymalnego leczenia miejscowego,
? jaskra wrodzona.

U młodych pacjentów z długim przewidywanym czasem życia, leczenie operacyjne należy rozważyć na wczesnym etapie choroby, tak aby nie doszło do trwałych zmian w beleczkowaniu i spojówce.
Aktualnie dostępny jest szeroki wybór technik operacyjnych pozwalający na dobór rodzaju operacji do stopnia zaawansowania choroby i stylu życia pacjenta. Na całkowity sukces leczenia chirurgicznego jaskry składają się po równo: prawidłowa kwalifikacja pacjenta, właściwa technika operacyjna oraz prawidłowe prowadzenie po operacji.

Prawidłowe prowadzenie pacjenta po operacji przeciwjaskrowej obejmuje: szczegółowe zalecenia co do przyjmowania leków i zachowania się po operacji, identyfikacje grup ryzyka pacjentów narażonych na wystąpienie powikłań, dostosowanie schematu kontroli pooperacyjnych, odpowiednia farmakoterapia ze szczególnym uwzględnieniem steroidów i leków przeciwjaskrowych, w razie konieczności przeprowadzenie dodatkowych procedur, monitorowanie progresji choroby.

Zalecenia dla pacjenta

Należy poinformować o możliwym przejściowym pogorszeniu ostrości wzroku w pierwszych dobach po operacji (możliwość krwawienia, astygmatyzm pooperacyjny, przejściowa hipotonia). Pacjent powinien przyjmować po operacji odpowiednią pozycję ciała (pozycja na wznak z lekko uniesioną głową), unikać schylania się, większych wysiłków oraz uciskania gałki ocznej. W razie wystąpienia niepokojących objawów powinien pilnie zgłosić się do lekarza.

Identyfikacja grup ryzyka pacjentów:
? pacjenci młodzi ? u osób < 30 r.ż. torebka Tenona jest grubsza, a w spojówce znajduje się więcej limfocytów i komórek tucznych,
? rasa czarna ? u pacjentów czarnoskórych występuje większa tendencja do tworzenia bliznowców, a spojówka zawiera więcej makrofagów i fibroblastów,
? jaskra zapalna lub neowaskularna ? w jaskrze zapalnej dochodzi do przerwania bariery krew/ciecz wodnista i krew/siatkówka, występuje większa liczba leukocytów w spojówce oraz większa jest aktywność TNF TGF ?, PDGF,
? operacje okulistyczne z nacięciem spojówki w wywiadzie ? po operacjach związanych z nacięciem spojówki dochodzi do bliznowacenia, nagromadzenia leukocytów i wzrostu aktywności interferonu ?,
? długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych.
W tych grupach pacjentów należy częściej odbywać wizyty kontrolne oraz w przypadku wystąpienia powikłań szybko wykonywać konieczne procedury dodatkowe (needling, rewizja klapki, goniopunktura, suturoliza, doszycie klapki).

Odpowiednia farmakoterapia

Po zabiegach przeciwjaskrowych należy stosować miejscowo antybiotyk (7-10 dni), steroidy, niesterydowe leki przeciwzapalne oraz po zabiegach filtracyjnych także mydriatyki.
Kluczem do osiągnięcia sukcesu jest odpowiednie leczenie przeciwzapalne, oparte głownie o glikokortykosteroidy. Długość prowadzonego leczenia przeciwzapalnego zależy od rodzaju zabiegu (Ryc. 1).

Po zabiegach filtracyjnych należy szczególnie długo prowadzić leczenie steroidami ? nawet do 6 miesięcy. W leczeniu stosujemy steroidy o wysokiej i średniej mocy jak octan deksametazonu, roztwór alkoholowy deksametazonu,, octan prednizolonu (obecnie niedostępny na polskim rynku) czy etabonian loteprednolu. Największą zaletą tego ostatniego jest bardzo niski potencjał do podnoszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego przy jednocześnie wysokiej skuteczności przeciwzapalnej.

Częstość stosowania steroidów uzależniamy od morfologii pęcherzyka filtracyjnego. Przy pęcherzykach płaskich z poszerzonymi naczyniami zwiększamy częstotliwość podawania kropli, a w przypadku pęcherzyków cienkościennych lub awaskularnych zmniejszamy ich częstość lub w ogóle odstawiamy.

Należy pamiętać, że po każdej procedurze dodatkowej mającej na celu przywrócenie drożności przetoki konieczne jest włączenie na nowo lub zwiększenie częstości podawania kropli steroidowych. Krople steroidowe po operacjach przetokowych należy czasowo zredukować (czasem nawet zaprzestać ich stosowania), jeśli występuje hipotonia związana z hiperfiltracją.

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipotonii, leki przeciwjaskrowe ? jeśli to możliwe ? odstawiamy już na kilka dni przed operacją. Można na kilka dni przejść na leczenie doustne. W okresie pooperacyjnym staramy się unikać podawania leków jaskrowych miejscowych. Jeśli występuje potrzeba podania leków hipotensyjnych po operacjach przetokowych, należy unikać leków hamujących produkcję zwłaszcza ?-blokerów i inhibitorów anhydrazy węglanowej.

Schemat postępowania w pierwszym miesiącu po zabiegach filtracyjnych u pacjentów, u których dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedstawiono na Ryc. 2.

Odmienne postępowanie należy przeprowadzić w przypadku wystąpienia hipotonii pooperacyjnej. Jeśli w pierwszych dobach po operacji doszło do hipotonii ze spłyceniem komory przedniej i płaskim pęcherzykiem filtracyjnym, należy poszukać przecieku i zamknąć go dodatkowymi szwami, ewentualnie można założyć soczewkę kontaktową opatrunkową. W tych sytuacjach nie stosujemy opatrunków uciskowych. W przypadku wystąpienia hipotonii w pierwszych dobach po zabiegu ze spłyceniem komory przedniej i z obecnością wypukłego pęcherzyka filtracyjnego należy zastosować cykloplegię, można założyć soczewkę kontaktową opatrunkową oraz zastosować opatrunek uciskowy.

W obu sytuacjach, przy braku reakcji na zastosowane leczenie, można podać powietrze lub wiskoelastyk do komory przedniej, założyć szwy prasujące przez spojówkę lub wykonać rewizję przetoki z założeniem dodatkowych szwów na klapkę twardówki.

Podsumowanie

Na sukces pooperacyjny składa się wiele czynników przed-, śród- i pooperacyjnych. Zbyt krótka opieka pooperacyjna może być przyczyną nieskuteczności zabiegu. Nie należy unikać i odwlekać stosowania działań naprawczych w przypadku wystąpienia powikłań (np. hipotonia, bliznowacenie przetoki). O powodzeniu operacji jaskry możemy mówić dopiero po 2-3 latach od zabiegu, dlatego ważna jest długoterminowa opieka nad pacjentem.

tekst: Lek. Monika Łazicka-Gałecka | prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO Uniwersytetu Medycznego | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Artykuł Prowadzenie pacjentów po operacjach przeciwjaskrowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz więcej osób jest świadomych faktu, że cukrzyca stała się już pandemią XXI wieku.

Nie ma chyba osoby, która w swojej rodzinie czy wśród znajomych nie miałaby diabetyka. Wydawałoby się więc, że wiedza o tej chorobie powinna być coraz bardziej ugruntowana w społeczeństwie. Niestety nie do końca tak jest.

Na pierwszy rzut oka, nawet mało zorientowanej osobie cukrzyca kojarzy się właśnie z koniecznością wprowadzenia modyfikacji w swoich przyzwyczajeniach, określanych jako tzw. zdrowy styl życia. Co w potocznym odczuciu jest najważniejsze w cukrzycy, oprócz farmakoterapii, jeśli nie właśnie aktywność fizyczna i prawidłowe odżywianie? Okazuje się jednak, że w naszym społeczeństwie w tym względzie teoria ogromnie rozmija się z praktyką. Jak wynika z przeprowadzonej niedawno przez nasze Stowarzyszenie ankiety, w ramach kampanii ?Dłuższe życie z cukrzycą? zaledwie 20% chorych wprowadziło stosowne modyfikacje w swojej diecie, a 22% angażuje się w aktywność fizyczną co najmniej trzy razy w tygodniu. Dobrze, że przynajmniej chorzy uczciwie się do tego przyznają, zamiast oszukiwać siebie i innych!

Polskie Stowarzyszenie Diabetyków organizuje szereg akcji edukacyjnych w zakresie zdrowego stylu życia w swoich Oddziałach i Kołach. W całym kraju można posłuchać prelekcji lub otrzymać materiały edukacyjne dotyczące zdrowego odżywiania. Dla naszych członków organizujemy zajęcia ruchowe takie jak nordic walking, pływanie czy taniec. A wszystko to nawet dla osób, które mają trudności z poruszaniem.

Artykuł Nordic walking i taniec dla diabetyków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Liczba pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nowotworową będzie rosnąć, co zmusza kardiologów i onkologów do ścisłej współpracy w celu zapewnienia leczonym nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim bezpiecznej terapii obydwu schorzeń.

W ostatnich latach obserwuje się zwiększenie częstości występowania schorzeń nowotworowych (NPL) u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi i na odwrót. Wydaje się, że m.in. sukcesy kardiologii w ostatnich dekadach doprowadzające do wydłużenia życia pacjentów zwiększyły prawdopodobieństwo ujawniania się NPL. Dane WHO jednoznacznie wskazują, że najczęstszymi przyczynami zgonów na świecie są choroba niedokrwienna serca (IHD) ok. 17,5 mln i NPL ok. 8,2 mln w skali roku[1]. W praktyce należy liczyć się z różnymi zależnościami przyczynowo-skutkowymi między IHD a NPL. IHD może poprzedzać wykrycie NPL lub współistnieć z nim, albo ujawnić się po zakończeniu leczenia NPL. Może także występować niezależnie od NPL lub być związaną z procesem NPL i jego powikłaniami oraz z leczeniem onkologicznym (chemio- i/lub radioterapią)[2]. W związku z możliwymi różnorodnymi scenariuszami klinicznymi dotyczącymi obydwu chorób rodzi się szereg pytań i wątpliwości, na które nie można znaleźć jednoznacznych odpowiedzi w kardiologicznych, jak i onkologicznych standardach i wytycznych postępowania m.in. z uwagi na fakt wykluczania pacjentów z NPL z badań randomizowanych dotyczących IHD. Dlatego proces NPL ogranicza rozpoznanie i leczenie IHD oraz na odwrót. Wielokrotnie leczący musi podejmować decyzje w oparciu o własne doświadczenie, rozpatrując korzyści i ryzyko z proponowanej metody leczenia.

Przezskórna rewaskularyzacja

Szczególną sytuacją kliniczną jest leczenie ostrego zespołu wieńcowego (ACS) u pacjenta z NPL[3,4]. Często obraz kliniczny jest odmienny, bowiem wywiad, objawy, zmiany w EKG czy zachowanie się stężeń troponin niekoniecznie zawsze musi świadczyć o ACS. Jednakże obecność NPL u chorych z ACS poddanych zabiegowi przezskórnej rewaskularyzacji (PCI) zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i krwawień, zwłaszcza do przewodu pokarmowego i dróg moczowych[5]. Wśród czynników zwiększających w/w ryzyka wymienić można podeszły wiek, obecność schorzeń współistniejących kardiologicznych i niekardiologicznych. Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazują, że zastosowanie PCI u pacjentów z ACS ze świeżo rozpoznanym czy przebytym NPL przekłada się na odległe korzyści[6]. Podobne obserwacje zarejestrowano u pacjentów z NPL i przerzutami[7]. Co prawda częstość wykonywania PCI w tej grupie jest istotnie rzadsza (25% w STEMI i 10% w NSTEMI), ale śmiertelność szpitalna jest 2-3 krotnie mniejsza. Podobnie fakt przebycia radioterapii nie wyklucza korzyści w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych po PCI[8].

Podejmując decyzję o wykonaniu PCI należy liczyć się na każdym etapie leczenia choroby NPL z różnymi efektami leczenia w dużej mierze zależnymi od zachowania się układu krzepnięcia i wpływu na niego stosowanej terapii onkologicznej[9]. Mianowicie na I etapie od rozpoznania do zakończenia terapii zwiększa się ryzyko zakrzepowe w układzie tętniczym i żylnym, na II etapie od zakończenia terapii do fazy wydłużonego przeżycia zwiększa się ryzyko zakrzepowe (trombocytoza, leukocytoza, infekcje) oraz na III etapie tj. długotrwałego przeżycia należy się liczyć z odległymi efektami kardiotoksycznej chemio- i radioterapii. Mimo tych wymienionych wątpliwości każdy chory z NPL, u którego ujawni się ACS powinien być rozpatrywany jako kandydat do zabiegu PCI.

Farmakoterapia

Oczywiście nie można oczekiwać sukcesu po PCI bez wsparcia zabiegu optymalną farmakoterapią także w grupie chorych z ACS i NPL, podobnie jak u pacjentów z ACS bez NPL. Jednakże mimo obserwowanych korzyści znamiennie rzadziej w przypadku ACS współistniejącego z NPL stosowana jest optymalna farmakoterapia tj. ACEI/ARB, statyny, beta-blokery. Jedynie na porównywalnym poziomie z pacjentami z ACS bez NPL stosowany jest kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, przy rzadszym stosowaniu tikagreloru i prasugrelu[5]. Wydaje się, że dotychczasowe doświadczenia wskazują na korzyści ze stosowania standardowych metod inwazyjnego i zachowawczego leczenia ACS współistniejącego z NPL. Najwięcej dylematów rodzi się w kontekście terapii przeciwpłytkowej i przeciwkrzepliwej z uwagi na obawy dotyczące potencjalnych powikłań zakrzepowych i krwotocznych[10]. Tym bardziej, że proces NPL podwyższa obydwa ryzyka, a współistniejąca trombocytopenia pierwotna czy wtórna zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Dlatego o czasookresie stosowania leków przeciwpłytkowych i/lub przeciwkrzepliwych decyduje każdorazowo szacowane ryzyko powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Oczywiście trzeba mieć świadomość względności wyjściowo podjętej decyzji, która w zależności od rozwoju sytuacji klinicznej może ulec zmianie. Szereg problemów wiąże się ze stosowaniem leków przeciwkrzepliwych (antagonistów witaminy K ? VKA i nowych doustnych antykoagulantów ? NOAC). Generalnie dotychczasowe doświadczenia z tymi grupami leków można podsumować w kilku punktach:
1. VKA – wahania wartości INR w wyniku samego procesu NPL, stosowanej chemio-i radioterapii, operacji chirurgicznych, trombocytopenii, diety, anoreksji, wymiotów i trudnego dostępu żylnego (wskaźnik INR w terapeutycznym zakresie: TTR >70% u 1 na 10 leczonych)
2. VKA można stosować bezpiecznie, gdy liczba płytek krwi (PLT) >50 tys./l
3. NOAC ? ostrożnie. W przypadku umiarkowanie mielosupresyjnej chemioterapii (ocena funkcji nerek, wątroby, morfologii: leukocyty >1 tys./l i PLT >50 tys./l)
4. VKA i NOAC przeciwwskazane – guzy wewnątrzczaszkowe
5. LMWH >VKA, gdy NPL z przerzutami, wysokie ryzyko krwawień oraz znaczące wahania INR

Wydaje się, że na dzień dzisiejszy w obliczu braku badań prospektywnych należy generalnie unikać stosowania NOAC i nowych leków przeciwpłytkowych (tikagreloru i prasugrelu). Jeżeli dochodzi do krwawienia do przewodu pokarmowego transfuzja uzasadniona jest, gdy spadkowi stężeń Hb <7g/dl towarzyszą objawy kliniczne[11]. Warto pamiętać, że przetoczenie masy erytrocytarnej potęguje zjawiska prozapalne i prozakrzepowe, które w grupie z NPL jeszcze bardziej ulegają nasileniu. Po incydencie krwotocznym rodzą się pytania dotyczące zasadności kontynuowania, czasowego czy ostatecznego zakończenia terapii, oraz jak postępować przy powtórnym wdrożeniu tej terapii po stabilizacji stanu pacjenta[12,13,14]. Rozsądnym wydaje się przy konieczności powtórnego wdrożenia leku przeciwpłytkowego w monoterapii zredukować dotychczasową dawkę lub zamienić na inny lek przeciwpłytkowy i stosować łącznie z inhibitorem pompy protonowej (PPI) pod warunkiem, że liczba PLT wynosi >10 tys./l. W sytuacji podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy rozważyć konieczność jej stosowania z preferencją dla kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem przy liczbie PLT >30 tys./l. Jeżeli liczba PLT <50 tys./l nie stosować tikagreloru, prasugrelu i inhibitorów receptora GPIIb/IIIa. Oczywiście należy stosować gastroprotekcję PPI i koniecznie unikać innych leków zwiększających ryzyko krwotoczne. W przypadku ponownego wdrożenia VKA wartości INR powinny zawierać się w granicach 2-2.5 lub zastosować heparynę drobnocząsteczkową łącznie z PPI. Podobnie jak przy stosowaniu leków przeciwpłytkowych, unikać stosowania leków uszkadzających śluzówkę przewodu pokarmowego. Jeżeli istnieje konieczność stosowania NOAC, wówczas należy stosować niższe dawki leków (preferowany apiksaban) lub wymienić na VKA połączone ze ścisłym monitorowaniem funkcji nerek.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w stabilnej IHD

Podobnie jak u pacjentów z NPL i ACS mamy duże trudności w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym z pacjentami ze stabilną IHD[13]. Problem rozpoznawania IHD u pacjenta z NPL, jak i wpływu chemio- i radioterapii doskonale wpisuje się w aktualne spojrzenie na patofizjologię niedokrwienia myocardium. Mianowicie w centrum rozważań patofizjologicznych leży niedokrwienie, do którego doprowadza obecność istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, ale także dysfunkcja śródbłonka i mikrokrążenia, wazospasm, a także nadmiernie wyrażone zjawiska prozakrzepowe i pozapalne[15]. Wielokrotnie u podłoża niedokrwienia w IHD u chorych z NPL leży kilka w/w mechanizmów[16]. W grupie pacjentów z NPL klasyczna stratyfikacja ryzyka IHD mniej przydatna i rzadziej stosowana. Z kolei zasady kwalifikacji do koronarografii są podobne jak w ogólnej populacji, chociaż u pacjentów z zaawansowanym procesem NPL koronarografia często jest pierwszym badaniem diagnostycznym. Zwyczajowo w tej populacji koronarografia wykonywana jest z dostępu przez tętnicę promieniową i w jej trakcie koniecznie należy ocenić stan tętnic piersiowych, jeśli wcześniej pacjent poddany był radioterapii. W koronarografii należy liczyć się z możliwością potwierdzenia występowania zatorów skrzeplinami i fragmentami guza.

W sytuacji konieczności operacji chirurgicznej z powodu NPL należy zwrócić uwagę na pilność zabiegu (ratowanie życia ? natychmiast), ryzyko zabiegu (większość niskie lub umiarkowane ? nie ma potrzeby wykonywania PCI/CABG przed operacją) i na stabilność wieńcową i hemodynamiczną (operacja ?7 dni po PCI i 2-4 tyg. po CABG) oraz na wydolność pacjenta.

Kwalifikując pacjenta z NPL do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego (CABG) napotykamy na szereg problemów wynikających z nielicznych publikacji, w których opisywane są jedynie serie przypadków (2/3 guzy lite i 1/3 schorzenia hematologiczne)[17-21]. Śmiertelność 30-dniowa jest porównywalna jak u pozostałych poddawanych CABG, ale częściej wykonuje się transfuzje, reintubacje, a także częściej rejestruje się zapalenie płuc, sepsę i zaburzenia rytmu. Istnieją rozbieżne dane odnośnie progresji NPL u chorych poddanych CABG z użyciem krążenia pozaustrojowego. Ostateczna decyzja o CABG powinna zapaść po konsultacji onkologa, który powinien określić, jakie jest rokowanie w danym stadium zaawansowania NPL[22-24].

Koniecznym jest rozważenie przed CABG, jaką przyjąć ostateczną strategię? Czy to ma być jednoczasowa operacja, w trakcie której należy zaakceptować wzrost ryzyka krwawienia? Czy jednak wykonać w pierwszej kolejności CABG, a po 3-6 tygodniach wykonać operację z powodu NPL, czy odwrotnie? A może wykonać zabiegi hybrydowe tj. zabieg balonowej plastyki i po 1-2 tygodniach resekcja guza NPL, a następnie po 3-6 tygodniach PCI lub CABG? Jeżeli w przeszłości pacjent był leczony chemio- i radioterapią należy unikać wykorzystania przęseł z tętnic piersiowych wewnętrznych, a zastosować tętnicę promieniową lub przęsła żylne. Każdorazowo przed CABG należy ocenić stopień zwłóknienia w śródpiersiu w badaniu tomograficznym.

Wystąpienie trombocytopenii w wyniku procesu NPL czy stosowanego leczenia jest częstym zjawiskiem klinicznym nastręczającym szereg problemów[12, 24, 25]. Występuje u ok. 10-25% przypadków NPL, z czego u 10% stwierdza się liczbę PLT <100 tys./l. Wydaje się, że ważniejsza jest funkcja, a nie ostateczna liczba PLT. Gdy liczba PLT spada <30 tys./l należy wykonać tromboelastogram w celu oceny ich funkcji. Jeżeli liczba PLT spada <10 tys./l należy przetoczyć masę płytkową. Profilaktyczną transfuzję PLT należy wykonać jeżeli liczba PLT <20 tys./l i towarzyszy jej wysoka gorączka, leukocytoza, nagły spadek liczby PLT i inne zaburzenia układu krzepnięcia lub gdy PLT <20 tys./l w trakcie chemioterapii raka pęcherza moczowego, narządu rodnego, jelita grubego lub czerniaka.

Podsumowując, należy stwierdzić, że liczba pacjentów z IHD i NPL będzie w następnych latach narastać, co zmusza kardiologów i onkologów do ścisłej współpracy w celu zapewnienia leczonym nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim bezpiecznej terapii obydwu schorzeń.

Piśmiennictwo:

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en
2. Radomski M. i wsp. Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z nowotworem. Pol Med. Paliatywna 2005;4(3):119-123.
3. Roffi M. i wsp. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
4. Yusuf SW. i wsp. Treatment and outcomes of acute coronary syndrome in the cancer population. Clin Cardiol. 2012;35(7):443-50.
5. Innaccone M. i wsp. Prevalence and outcome of patients with cancer and acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: a BleeMACS substudy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Jun 1:2048872617706501. doi: 10.1177/2048872617706501. [Epub ahead of print]
6. Hess CN. i wsp. Relationship Between Cancer and Cardiovascular Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2015 Jul 6;4(7). pii: e001779. doi: 10.1161/JAHA.115.001779.
7. Guddati AK. i wsp. Analysis of outcomes of percutaneous coronary intervention in metastatic cancer patients with acute coronary syndrome over a 10?year period. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142:471?479.
8. Liang JJ. i wsp. Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention With Stents in Patients Treated With Thoracic External Beam Radiation for Cancer. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1412?20.
9. Landes U. i wsp. Long-term outcomes after percutaneous coronary interventions in cancer survivors. Coron Artery Dis. 2017 Jan;28(1):5-10.
10. Binder RK, Luscher TF. Duration of dual antiplatelet therapy after coronary artery stenting: where is the sweet spot between ischaemia and bleeding? Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1207-11.
11. Villanueva C.i wsp. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21.
12. Schiffer CA. i wsp. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.. J Clin Oncol. 2001 Mar 1;19(5):1519-38.
13. Iliescu CA. i wsp. SCAI Expert consensus statement: Evaluation, management, and special considerations of cardio-oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by the cardiological society of india, and sociedad Latino Americana de Cardiolog?a intervencionista). Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Apr;87(5):E202-23.
14. Pipilis A i wsp. Gastrointestinal bleeding in patients receiving antiplatelet and anticoagulant therapy: practical guidance for restarting therapy and avoiding recurrences. Hellenic J Cardiol. 2014 Nov-Dec;55(6):499-509.
15. Pepine CJ i wsp. Rethinking stable ischemic heart disease: is this the beginning of a new era? J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 11;60(11):957-9.
16. Zamorano JL. i wsp. 2016 The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC).?ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: Eur Heart J. 2016 Sep 21;37(36):2768-2801.
17. Tourmousoglou CE. i wsp. Simultaneous occurrence of coronary artery disease and lung cancer: what is the best surgical treatment strategy? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 19 (2014) 673?681.
18. Borde D. i wsp. Management of patients with hematological malignancies undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Cardiac Anaesth 2013;16(1):47-50.
19. Chan J. i wsp. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):804-10.
20. Fecher AM. i wsp. Cardiac operations in patients with hematologic malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Apr;25(4):537-40.
21. Darwazah AK. i wsp. Detrimental effect of cardiopulmonary bypass (CPB) on malignant disease. J Cardiothorac Surg. 2011 Feb 4;6:13. doi: 10.1186/1749-8090-6-13.
22. Fecher AM. i wsp. Cardiac operations in patients with hematologic malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Apr;25(4):537-40.
23. Bablekos GD. i wsp. Management and postoperative outcome in primary lung cancer and heart disease co-morbidity: a systematic review and metaanalysis. Ann Transl Med. 2016;4(11):1-21.
24. Yang Y. i wsp. Simultaneous surgery in patients with both cardiac and noncardiac diseases. Patient Prefer Adherence. 2016 Jul 18;10:1251-8.
25. Morici N. i wsp. Antiplatelet therapy for patients with stable ischemic heart disease and baseline thrombocytopenia: Ask the hematologist. Platelets, 2014;25(6):455?460.

Artykuł Choroba niedokrwienna serca u pacjenta z rozpoznaniem onkologicznym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Marcinem Wojnarem z Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy to prawda, że w ostatnich latach w Polsce wzrosła liczba osób zmagających się z różnymi typami uzależnień?

Tak, to prawda, chociaż bardzo wiele zależy od tego, które zjawiska obejmujemy pojęciem ?uzależnienie?. W lawinowym tempie rośnie w ostatnich latach liczba osób z niektórymi uzależnieniami behawioralnymi, np. od internetu, hazardu. To zjawiska stosunkowo nowe, nie zawsze potrafimy sobie z nimi radzić. Jeśli chodzi o uzależnienie od alkoholu czy nikotyny, to od lat utrzymuje się ono mniej więcej na tym samym poziomie ? choć nie jest on niski. Rośnie natomiast liczba osób uzależnionych od stymulantów, do których możemy zaliczyć także niektóre dopalacze. Niekiedy są one przygotowywane w domowej produkcji, np. efedron jest produkowany z lekarstw zawierających pseudoefedrynę. Tego typu środki stają się coraz bardziej popularne. Nie zawsze jesteśmy przygotowani do rozpoznania tych problemów i ich leczenia.

Czy wszyscy mamy taką samą skłonność do uzależnień?

Nie, choć nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, komu grozi uzależnienie. To złożone zjawisko. Są osoby z wrodzoną predyspozycją, obciążone genetycznie. Dużo bardziej podatni na uzależnienie od alkoholu są mężczyźni, u których w rodzinie uzależnienie występuje w linii męskiej: u ojca, dziadka, braci, stryjków. Te osoby zwykle uzależniają się od alkoholu w młodszym wieku, piją znacznie intensywniej. Inną grupą predysponowaną do uzależnień są osoby, u których współwystępują różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Sięganie po alkohol, leki uspokajające czy innego typu środki jest dla nich formą szukania ulgi, łagodzenia objawów zaburzeń, ?samoleczenia?. W tym przypadku możemy mówić o uzależnieniu wtórnym w stosunku do wcześniej istniejącego problemu. Taką skłonność do uzależnienia mają np. kobiety, które cierpią na zaburzenia lękowe lub depresyjne. Niestety, zdarza się, że trafiają do lekarzy innych specjalności niż psychiatrzy, zaburzenia psychiczne nie są właściwie rozpoznane, albo są rozpoznane, ale niewłaściwie leczone. Te osoby otrzymują leki uspokajająco-nasenne, szczególnie benzodiazepiny, które przynoszą ulgę, jednak pomagają tylko pozornie, nie leczą. Przewlekłe przyjmowanie tych leków może prowadzić do wtórnego uzależnienia.

Trzecią grupą bardziej skłonną do uzależnień są osoby, które mają pewnego rodzaju cechy osobowości utrudniające codzienne funkcjonowanie społeczne. Sięganie po alkohol może być dla nich np. próbą poradzenia sobie z problemami emocjonalnymi.

Gdzie przebiega granica pomiędzy tym, że ktoś pije, ale jeszcze nie jest uzależniony, a uzależnieniem?

Ustalona jest lista objawów, które świadczą o uzależnieniu, czyli kryteria diagnostyczne. WHO określiła normę ilości spożycia alkoholu, po przekroczeniu której można powiedzieć, że picie ma charakter ryzykowny. Dla mężczyzny są to cztery porcje standardowe alkoholu (1 porcja = 10 g czystego etanolu), a dla kobiety dwie porcje dziennie wypijane przez pięć dni w tygodniu. Jednocześnie trzeba obalić mit, zgodnie z którym niewielkie dawki alkoholu są całkowicie bezpieczne. Tak nie jest: alkohol wypijany nawet w małych ilościach, ale przez długi okres, u części osób ? choć nie u wszystkich ? może doprowadzić do uszkodzenia wątroby, a nawet marskości. Jest też wiele nowotworów, których wystąpienie ma związek z piciem alkoholu: to głównie nowotwory okolic głowy, nosogardła, krtani, przełyku, a także jelita grubego, u kobiet również piersi.

Jedną z konsekwencji zdrowotnych picia alkoholu jest uzależnienie. Można o nim mówić, kiedy człowiek przestaje kontrolować ilość wypijanego alkoholu, np. nie jest w stanie ograniczyć się do jednego kieliszka, tylko pije dotąd, aż skończy mu się alkohol albo aż się głęboko upije. Czasami pije tak długo, aż wydarzy się coś, co zahamuje picie, bo samodzielnie nie jest w stanie się powstrzymać.

Są też fizjologiczne objawy uzależnienia. Pierwszy z nich to narastanie tolerancji: człowiek potrzebuje pić coraz więcej, mniejsze ilości alkoholu już na niego nie działają. Drugi to zespół abstynencyjny, czyli pojawiające się po przerwaniu lub ograniczeniu picia przykre objawy, np. drżenie rąk, przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia, potliwość, niepokój, bezsenność. Człowiek sięga wtedy po alkohol, by nie odczuwać tych przykrych objawów.

Czy osoba uzależniona może sama zobaczyć tę granicę, zorientuje się, że się uzależnia?

Raczej nie, wyjątkowo. Jednym z psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest wyparcie istnienia problemów z piciem alkoholu. Większość osób uzależnionych nie ma świadomości problemu, wręcz przeciwnie: wynajduje mnóstwo argumentów świadczących o tym, że musi pić w danej sytuacji i że pije tyle samo, co inni.

Z reguły muszą wystąpić poważne konsekwencje picia, żeby ktoś sam zauważył, że jest uzależniony. Mówi się, że musi doświadczyć strat. Może to być wyrzucenie z pracy, odejście współmałżonka, problemy zdrowotne. Innym razem jest to spowodowanie wypadku drogowego albo uraz lub poważna choroba somatyczna.

Czyli w większości przypadków osobę uzależnioną trzeba przyprowadzić na leczenie?

Zwykle ktoś musi ją do tego skłonić: ktoś bliski, rodzina, pracodawca. W wielu krajach (np. w USA) zgodnie z obowiązującym prawem, jeśli kierowca zostanie zatrzymany po wypiciu alkoholu, to policja najpierw wysyła go na konsultację i diagnozę, by sprawdzić, czy nie jest uzależniony i czy nie trzeba go najpierw leczyć, a nie karać czy odbierać prawo jazdy. Uznaje się, że skoro uzależnienie od alkoholu jest chorobą, to taka osoba potrzebuje najpierw pomocy medycznej.

Czy metody leczenia uzależnienia od alkoholu zmieniają się?

Tak, pojawiają się nowe koncepcje i pomysły na leczenie. Aktualnie specjalistyczne ośrodki leczenia uzależnień oferują kompleksowe programy nastawione na pracę nad mechanizmami prowadzącymi do uzależnienia i je podtrzymującymi.

W ostatnich latach bardzo zmieniło się podejście do leczenia uzależnienia od alkoholu. Zaczęliśmy uznawać to, że ograniczenie spożycia alkoholu może być jednym z możliwych celów terapii, nie musi to być koniecznie całkowita abstynencja. Nie każdy pacjent był w stanie ją zaakceptować. Na początku terapii powinniśmy omawiać i uzgadniać z pacjentem jej cele: bierze on większą odpowiedzialność za swoje leczenie, jeśli od początku bierze aktywny udział w procesie terapeutycznym. Jest wówczas większa szansa, że będzie stosował się do zaleceń, przyjdzie na kolejną wizytę.

Wiemy obecnie, że najlepsze efekty daje połączenie psychoterapii i farmakoterapii, ale samo stosowanie leków bez oddziaływań psychoterapeutycznych nie jest efektywne.

Jakie leki są stosowane w terapii?

Leki działające awersyjnie, np. disulfiram, w postaci implantów domięśniowych, w dłuższym okresie nie są skuteczne. Znacznie lepsze efekty daje stosowanie leków, które blokują receptory opioidowe i zmniejszają przyjemność związaną z piciem alkoholu. W Polsce są dostępne dwa takie leki: naltrekson i nalmefen. Środki te mają różne zastosowania. Nalmefen może być przyjmowany doraźnie, kiedy pacjent spodziewa się, że danego dnia może wypić więcej. Natomiast naltrekson jest przeznaczony do codziennego przyjmowania: pomaga ograniczyć picie i zapobiega nawrotom. Z kolei akamprozat, lek o jeszcze innym mechanizmie działania, jest przeznaczony dla osób, które nastawiają się na całkowitą abstynencję.

Czy równie trudne jest leczenie uzależnienia od środków uspokajających, nasennych?

Leczenie tego typu uzależnień jest jeszcze trudniejsze, są one bardziej zamaskowane ze względu na to, że pacjent przecież przyjmuje leki przepisane przez lekarza. Otoczenie pacjenta często także nie ma świadomości, że mógł zaistnieć problem. Dlatego poszukiwanie pomocy odbywa się późno. Niezwykle zdradliwe są nowe niebenzodiazepinowe leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiclon czy zaleplon, które łatwo uzależniają, a niestety lekarze często je przepisują. Te leki można przyjmować krótko, najwyżej przez 2-3 tygodnie, tymczasem pacjenci, a zwykle także lekarze pierwszego kontaktu, nie mają świadomości takiego ograniczenia. Pacjent przyjmujący leki uspokajające i nasenne czuje się komfortowo, wreszcie zaczyna spać, nie skarży się na dolegliwości, z których wiele mogło wynikać z zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Nie ma świadomości zagrożenia.

Po pewnym czasie pojawia się tolerancja na lek: pacjent musi wziąć większą dawkę, by usnąć. Jeśli próbuje odstawić lek, pojawiają się objawy abstynencyjne, niekiedy bardzo podstępne. W przypadku alkoholu objawy abstynencyjne pojawiają się zwykle już następnego dnia, a po przerwaniu przyjmowania benzodiazepin nawet po 2-3 tygodniach: pacjent często nie łączy tego z odstawieniem leków. Nie może spać, jest roztrzęsiony, niespokojny, ma szereg dolegliwości somatycznych, przyspieszoną czynność serca, wysokie ciśnienie, poci się. Pomaga jedynie przyjęcie leków.

Jak przerwać to błędne koło?

Bardzo trudno to zrobić, niekiedy łatwiej odstawić alkohol niż benzodiazepiny. Staramy się leczyć pacjenta ambulatoryjnie, zamieniamy benzodiazepiny krótkodziałające na takie, które mają długi okres półtrwania: wtedy będzie je łatwiej odstawić. Często dodajemy leki o innym mechanizmie działania, np. przeciwdepresyjne. Następnie próbujemy stopniowo zmniejszać dawkę benzodiazepin. Czasem leczenie ambulatoryjne nie daje efektu i konieczny jest pobyt w szpitalu. Leczenie tego typu uzależnienia jest trudne, żmudne, długotrwałe.

Lekarze pierwszego kontaktu, jeśli przepisują leki, powinni przynajmniej skierować pacjenta na konsultację do psychiatry, albo zapisać raczej lek przeciwdepresyjny, a nie uspokajający, żeby nie ryzykować rozwoju uzależnienia.

Obecnie coraz częściej słychać głosy dotyczące legalizacji marihuany. Czy jest to substancja bezpieczna, nie powodująca uzależnienia, jak to się słyszy w mediach?

Nie jest bezpieczna. Marihuana to nazwa narkotyku, a nie pojedynczej substancji psychoaktywnej, jak amfetamina czy kokaina. To wysuszone części roślin, które zawierają szereg różnych substancji. Najbardziej uzależniający tetrahydrokannabinol jest jednym z 60 różnych kannabinoidów znajdujących się w konopiach indyjskich.

To prawda, że marihuana uzależnia rzadziej niż alkohol, jednak około 10 proc. osób palących często marihuanę uzależnia się od niej. Ale nie tylko uzależnienie niesie ze sobą ryzyko dla zdrowia; niebezpieczne jest także regularne palenie marihuany. Jest ona 5 razy bardziej toksyczna niż papierosy zawierającej tytoń: ocenia się, że paczce papierosów odpowiadają 4 jointy. Marihuana jest bardzo groźna dla dróg oddechowych: znacząco zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłych chorób płuc, raka płuc.

Dlaczego tak mało mówi się na ten temat? W powszechnej opinii jest uznawana za najbardziej bezpieczny narkotyk?

Niewiele na ten temat się mówi, bo dużo częściej dopuszczane są do głosu osoby, które chcą zalegalizować marihuanę. Ona była zawsze symbolem liberalizmu, pełni możliwości korzystania ze swobód obywatelskich. Tak było w latach 50-60. XX wieku w USA, gdzie to był narkotyk-symbol tych wszystkich osób, które chciały pokazać, że są wolne od społeczeństwa, państwa. Dziś jest podobna sytuacja: trzeba pokazać, że zachodnie, współczesne, nowoczesne społeczeństwo jest wolne, może w pełni korzystać z ?wolności? i praw obywatelskich ? a palenie marihuany jest jednym z tych praw.

Czy oprócz szkód dla układu oddechowego marihuana w inny sposób też szkodzi?

Tak. Marihuana bardzo niekorzystnie działa na układ krążenia. Już jednorazowe zapalenie prowadzi do znaczącego przyspieszenia czynności serca, wzrostu ciśnienia tętniczego. U osób z innymi czynnikami ryzyka oraz z już rozwijającą się chorobą wieńcową marihuana kilkakrotnie zwiększa ryzyko zespołów wieńcowych, zawału serca. Podnosi też ryzyko jaskry. W przypadku osób z predyspozycją wrodzoną zwiększa kilkanaście razy ryzyko rozwoju schizofrenii ? jest na to wiele dowodów z dużych badań epidemiologicznych. Osoby palące marihuanę częściej miewają myśli samobójcze, zaburzenia lękowe, a także ostre psychozy. O tym się nie mówi, jednak gdyby klasyfikować marihuanę do rodzaju substancji ze względu na sposób działania, to jest ona środkiem halucynogennym, podobnie jak LSD. Jest także bardzo niebezpieczna w ciąży: opóźnia rozwój dziecka.

Jest pan przeciwnikiem legalizacji marihuany?

Tak. Jestem też przeciwnikiem używania w tym celu argumentów medycznych. Nie istnieje pojęcie marihuany medycznej czy leczniczej. Nie marihuana działa leczniczo, tylko niektóre kannabinoidy ? inne niż psychoaktywny tetrahydrokannabinol.

Zwolennicy legalizacji marihuany powołują się na to, że alkohol i nikotyna są legalne…

To prawda, ale po co legalizować jeszcze jedną szkodliwą substancję, która jest bardziej szkodliwa niż papierosy? Niestety, świadomość społeczna tego problemu jest znikoma.

Artykuł Trudno jest zerwać z nałogiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Krzysztofem Tronczyńskim, psychiatrą, psychoterapeutą, członkiem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Coraz więcej mówimy o nerwicach i depresji w kontekście chorób cywilizacyjnych. Czy rzeczywiście skala tego zjawiska jest tak przerażająca?

Gdy mówimy o chorobie afektywnej to jest to około 2-3 proc. populacji i ta liczba jest mniej więcej stała. Zakładamy, że jest ona wywoływana przez pewien defekt rozwojowy ? jak w przypadku schizofrenii. Natomiast jeżeli mówimy o zaburzeniach depresyjnych, w bardzo szerokim spektrum (nerwicowych, reaktywnych itd.), to szacuje się, że około 30 proc. społeczeństwa miało w swoim życiu epizody zaburzeń depresyjnych. Depresja jest dziś bardzo dużym zmartwieniem głównie dlatego, że jest jednym z takich stanów w psychiatrii, który bezpośrednio zagraża życiu. W depresji pojawiają się myśli samobójcze, co więcej ? próby samobójcze, często skuteczne. I ta liczba samobójstw sukcesywnie się zwiększa. Obniża się także wiek pacjentów popełniających samobójstwo.

Czyli mówiąc o pewnej ekspansji depresji, nie mówimy o jednostce chorobowej, tylko o zaburzeniach?

Zwiększa się liczba depresji reaktywnych, tak zwanych depresji nerwicowych ? bo takiego rozpoznania w zasadzie nie ma. Ale te zespoły depresyjne są de facto chorobą. Jeśli chory straci pracę, wpada w depresję, a co za tym idzie również może popełnić samobójstwo. W porównaniu ze światem, w Polsce nie mamy do końca rozpoznanych wszystkich zaburzeń depresyjnych. Moim zdaniem jest ich znacznie więcej. Szczególnie dotyczy to osób starszych, u których przejście na emeryturę, rentę, utracenie więzi rodzinnych powodują zaburzenia psychiczne pod postacią zespołów depresyjnych. Widząc koniec swojego życia, gorszą wydolność intelektualną i funkcjonalną, wpadają w depresję, która czasami jest mylnie rozpoznawana jako demencja. A to nie są zaburzenia otępienne, tylko depresyjne. Myślę, że jest jeszcze duże pole do diagnostyki, dokładnego i sensownego leczenia.

Kto jest najbardziej narażony na występowanie depresji?

Choroba afektywna występuje niestety u osób stosunkowo młodych, czyli w wieku 20-30 lat. Dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Okresami, które są szczególnie niebezpieczne są: okres dojrzewania u młodzieży, okres pokwitania u kobiet i mężczyzn, wreszcie okres ciąży, porodu i połogu, ze względu na przestrojenie hormonalne. Natomiast jeśli chodzi o zaburzenia depresyjne, nazwijmy niereaktywne, czyli z czegoś wynikające, to najczęstszą przyczyną jest jakaś strata. To może być strata rodzica, bliskiej osoby, kochanego zwierzęcia. To może być utrata pracy lub czegoś, co wydawało się ważne dla pacjenta.

A jaka jest rozpoznawalność depresji?

W porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi czy Europą Zachodnią, w Polsce nadal jest stosunkowo mało osób poddających się leczeniu. Chociaż bez wątpienia, po części dzięki temu, że kilku celebrytów przyznało się do depresji, po części dzięki osobom, które działają w tym kierunku, rzeczywiście depresja przestała być tym odium społecznym. Przestano identyfikować ją z ciężką chorobą psychiczną, której pacjent jest niebezpieczny. Brakuje jednak edukacji na bardzo podstawowym poziomie: szkół, dzieci, rodziców, nauczycieli. Uczulania rodziców na to, że niegrzeczne zachowanie jego dziecka, nieustanne powtarzanie słowa ?nie?, nie musi oznaczać modnego ostatnio ADHD, ale należy sprawdzić, czy to dziecko nie ma przypadkiem zaburzeń depresyjnych lub co gorsze, innego rodzaju zaburzeń, które mogą prowadzić do schizofrenii.

Czyli tak naprawdę powinien powstać jakiś program diagnostyczny?

Nie ukrywam, że kończę pisać taki program edukacyjny, który chcę zaproponować szkołom do realizacji. Może on pomógłby osiągnąć cel, jakim jest zmniejszenie liczby samobójstw. Proszę pamiętać, że bardzo zmienił się świat wokół nas, stał się bardziej wirtualny. Dzieciom miesza się on z realnym życiem do tego stopnia, że wydaje im się, iż nie ma znaczenia czy strzelą sobie w głowę, czy nałykają proszków ? potem przecież wstaną. Tak było w filmie czy w grze.

Edukacja, diagnostyka, a jak jest z dostępem do publicznego leczenia?

Niestety pacjent czeka na pierwszą wizytę zazwyczaj trzy miesiące od zachorowania, a nawet pół roku. W tym czasie jego choroba się rozwija. Tracimy więc na jakiś czas młodego człowieka, który mógłby w tym okresie normalnie funkcjonować. Uważam, że depresję można byłoby wydzielić do samodzielnego leczenia. Stworzyć sieć poradni leczenia depresji, które pozwoliłyby zająć się dokładnie tą chorobą. Tymczasem, ponieważ NFZ stał się instytucją policyjno-kontrolną, która za naczelne zadanie przyjęła ?złapanie złodzieja?, nie myśląc o pacjencie w ogóle, lekarze nie chcą z nim podpisywać kontraktów. Po co im to obciążenie, skoro pacjenci i tak do nich przyjdą. Psychiatrów jest niewielu, więc nie ma z tym problemu.

Depresja i nerwica – jak je dziś leczymy ?

Zaburzenia nerwicowe powinny być leczone przede wszystkim psychoterapią. Farmakoterapię stosuje się wyjątkowo, jako wspomagającą leczenie. Zaburzenia depresyjne głębokie, czyli choroba depresyjna: farmakoterapią, aby jak najszybciej podjąć leczenie, psychoterapia w tym przypadku jest wspomagająca. W zaburzeniach reaktywnych zarówno jedno i drugie; czasami można zrezygnować z farmakoterapii. W moim przekonaniu wydzielenie tego pionu nerwicowo-depresyjnego do jednego sposobu leczenia dałoby dużą skuteczność w zmniejszeniu liczby pacjentów popełniających samobójstwo. Koncepcja budowania takich kołchozów pod nazwą Powiatowych Centrów Zdrowia Psychicznego może być chybioną, bo tam będzie znowu mydło i powidło razem.

Jaki jest udział nowoczesnych leków w leczeniu depresji?

Oczywiście na rynku są nowe leki, które mają znacznie mniej działań niepożądanych. Nie są one specjalnie uciążliwe, pacjenci mogą normalnie na tych lekach funkcjonować, żyć, pracować. W depresji staramy się szukać leków, które zadziałają szybko, bo nie wszystkie działają od razu. Czasami po 2-3 tygodniach po podaniu, a zdarza się, że i do 6 tygodni. Niestety nie wszystkie nowoczesne leki są refundowane. Uważam, że to też jest pewnym wypaczeniem. Nie są tak refundowane, jak być powinny. Na przykład liczba pacjentów z rozpoznaniem chorób endogennych, tzn. choroby afektywnej będzie większa, bo tutaj leki są refundowane. Często więc będziemy nadrozpoznawali tę depresję po to, żeby pacjentowi z depresją reaktywną móc przepisać odpowiednie leczenie. To znowu jest wypaczenie systemu refundacyjnego. Generalnie jednak możemy dzisiaj leczyć depresję bardzo skutecznie.

Wydaje się, że dostęp do nowoczesnych leków, powinien być w interesie państwa.

Tak. NFZ i ZUS ponoszą ogromne koszty nieleczonej, bądź źle leczonej depresji. Zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie. Pacjent z depresją skutecznie leczony będzie normalnie żył, pracował, rozwijał się, płodził dzieci, funkcjonował jak każdy. Państwo nie ponosi wtedy kosztów z tytułu zwolnień, rent, świadczeń rehabilitacyjnych itd. Dzisiaj jest często tak, że depresja reaktywna powoduje pójście na zwolnienie na jakiś czas. I tu trzeba byłoby szybko wejść z interwencją terapeutyczną. Nie tylko farmakologiczną, ale właśnie psychoterapeutyczną, żeby ten człowiek, który utracił pracę chciał do niej wrócić lub otworzyć się na nowe możliwości, np. na własny biznes. Trzeba byłoby edukować, pracować z nim. I ten element społecznej pracy środowiskowej jest bardzo ważny.

Czego dziś można byłoby sobie jeszcze życzyć w leczeniu nerwic i depresji?

Na pewno rozwoju farmakoterapii, edukacji nie tylko lekarzy, dzieci i rodziców, ale nauczycieli, księży, dziennikarzy ? czyli wszystkich tych, którzy mają jakieś społeczne oddziaływanie na szersze grupy. To, co jest dla mnie najważniejszym wyzwaniem w Polsce, to żeby sensownie rozwinąć psychoterapię i leczenie środowiskowe w depresji.

Artykuł Ekspansja depresji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Debata ?Aktywizacja zawodowa osób ze schizofrenią? zorganizowana przez ?Świat Lekarza?, wzbudziła duże zainteresowanie. Dzięki stosowaniu nowoczesnych leków chorzy na schizofrenię mogliby normalnie funkcjonować w społeczeństwie, być aktywni zawodowo. Dlaczego w Polsce są problemy ze stosowaniem nowoczesnych leków?

W debacie udział wzięli:

prof. Bartosz Łoza, Kierownik Kliniki Psychiatrii WUM, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego,
dr Krzysztof Tronczyński, psychiatra, były wiceminister zdrowia,
dr Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego,

pacjenci i ich rodziny, przedstawiciele mediów.

Moderatorem był dr n. med. Waldemar Wierzba, redaktor naczelny ?Świata Lekarza?.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Liczba Polaków z chorobami psychicznymi w ostatnich latach wzrasta. Jednocześnie jesteśmy krajem o najmniejszym w Europie wskaźniku liczby psychiatrów i pielęgniarek psychiatrycznych na 100 tys. mieszkańców. Osoby z chorobami psychicznymi są skazane na opiekę rodzin. Co robić, by chorzy mogli normalnie funkcjonować, a nie powiększać grupy rencistów? Jaka jest ekonomiczna skala problemów: o tym mówi raport na temat schizofrenii opracowany przez Uczelnię Łazarskiego.

Dr Jerzy Gryglewicz:

W dobrym momencie zaczynamy debatę na temat psychiatrii, ponieważ ostatnio mieliśmy trzy sygnały świadczące o pewnych zmianach w naszym systemie ochrony zdrowia. Pierwszy: Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rozpoczęła swoją działalność od wyceny świadczeń psychiatrycznych. Drugi: projekt ustawy o zdrowiu publicznym ? są tam mocno zaakcentowane obszary związane ze zdrowiem psychicznym. Trzeci: rozpoczęcie prac przez Ministerstwo Zdrowia nad tworzeniem map potrzeb zdrowotnych. Te trzy zmiany mogą doprowadzić do większej efektywności realizacji świadczeń psychiatrycznych.

Raport, który opracowaliśmy, zawiera m.in. analizę świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem schizofrenii. Kwoty, jakie NFZ wydaje rocznie na świadczenia pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, to ponad 550 mln zł. W ostatnich 5 latach obserwujemy wzrost wydatków o ponad 15 proc. W 2014 roku w publicznym systemie leczonych było około 190 tys. osób z rozpoznaniem schizofrenii. Należy zaznaczyć, że część chorych leczy się w gabinetach prywatnych: liczba tych pacjentów nie jest znana. W ramach świadczeń finansowanych przez NFZ w 2014 roku zrealizowano przede wszystkim ponad 50 tys. hospitalizacji z powodu schizofrenii.

Największe wydatki ponoszone na świadczenia pacjentów na schizofrenię w przeliczeniu na jednego ubezpieczonego były w woj. lubuskim ? 26 zł, najniższe w wielkopolskim ? 9 zł.

W strukturze kosztów związanych z leczeniem psychiatrycznym największe są wydatki związane ze świadczeniami stacjonarnymi ? hospitalizacją ? to około 72 proc. Natomiast niepokojącym zjawiskiem jest zmniejszenie liczby poradni ambulatoryjnych. Mamy obecnie 970 poradni, o 7 mniej niż w 2014 roku.

Wydatki ZUS związane ze świadczeniami na chorych na schizofrenię są wyższe niż wydatki na opiekę zdrowotną ponoszoną przez NFZ. Jeśli chodzi o absencję chorobową, to w 2013 roku wydano 9 tys. pacjentom ze schizofrenią 38 tys. zwolnień lekarskich. Jeśli liczbę 9 tys. zestawimy z prawie 190 tys. osób chorych na schizofrenię, to widać, jak niewiele osób jest aktywnych zawodowo.

Roczne wydatki ZUS związane z leczeniem schizofrenii to około 1 mld zł: czyli dwa razy więcej niż wydatki NFZ. Charakterystyczne jest to, że wydatki dotyczą głównie rent z tytułu niezdolności do pracy, na drugim miejscu są renty socjalne, przydzielane osobom, które nie wypracowały możliwości uzyskania rent z tytułu niezdolności do pracy. Pacjenci ze schizofrenią zwykle bardzo szybko otrzymują renty z tytułu niezdolności do pracy znacząco obciążając budżet ZUS.

W raporcie przeanalizowaliśmy także dane dotyczące lekarzy psychiatrów w Polsce. Jesteśmy jednym z ostatnich państw, jeśli chodzi o liczbę psychiatrów w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców. Mamy 4275 psychiatrów, 3976 jest aktywnych zawodowo.

W raporcie podaliśmy rekomendacje, w jaki sposób poprawić organizację leczenia pacjentów ze schizofrenią. Przede wszystkim należy opracować strategię leczenia schizofrenii ? strategia ta powinna być integralną częścią Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. W celu monitorowania populacji chorych ze schizofrenią należy utworzyć krajowy rejestr pacjentów ze schizofrenią, oparty na rzeczywistych danych epidemiologicznych. Istotnym elementem poprawy dostępności do leczenia jest uznanie schizofrenii za jednostkę priorytetową w obszarze chorób psychicznych, ze względu na wysokie koszty społeczne i zdrowotne. Wzorem innych specjalności medycznych trzeba bardziej wydzielić procedury nielimitowe, które nie byłyby ograniczone wysokością kontraktu z NFZ. Taką procedurą powinno być np. stworzenie kompleksowej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, tak jak to zrobiono w przypadku chorych na cukrzycę czy AIDS, dzięki czemu pacjent nie ma problemu np. z dostępem do lekarza czy nowoczesnych terapii. Ważnym nowym rozwiązaniem będą mapy potrzeb zdrowotnych. Powołane zostały zespoły do stworzenia map potrzeb zdrowotnych na szczeblu wojewódzkim. Będą podstawą kontraktowania świadczeń z NFZ na 2016 rok. Ostatnia rekomendacja dotyczy wykorzystania sfinansowania świadczeń psychiatrycznych ze środków ZUS. W ramach prewencji rentowej należy stworzyć program zdrowotny dedykowany pacjentom ze schizofrenią, który da szansę na przywrócenie tych pacjentów do aktywności.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Te dane są przerażające: tylko 9 tys. chorych na schizofrenię pracuje. Koszty ZUS to ponad 1 mld zł, a do tego dochodzi kilkadziesiąt mln zł, które zapłacili pracodawcy, bo przecież za pierwsze 30 dni zwolnienia płaci pracodawca. Panie profesorze, czy współczesna psychiatria wypracowała skuteczne metody leczenia schizofrenii, czy chorzy nadal muszą żyć na granicy społeczeństwa?

Prof. Bartosz Łoza:

Temat schizofrenii jest ważny społecznie. Stosunek do chorych psychicznie to papierek lakmusowy naszej wrażliwości. Od lat 50. XX wieku są rozwijane skuteczne metody leczenia schizofrenii. Obecnie mamy metody skutecznego leczenia i można je stosować. Są to też metody opłacalne dla systemu opieki.

Inaczej patrzymy dziś na schizofrenię niż kilkadziesiąt lat temu. Podstawową sprawą jest to, że dziś już wiemy, że schizofrenia jest chorobą śmiertelną, która bardziej skraca życie niż nowotwory czy AIDS. WHO obliczyła, że schizofrenia powoduje skrócenie przewidywanej długości życia o około 20 lat. To ciężka, psychobiologiczna, śmiertelna choroba. Ten fakt przebudowuje nasze rozumienie schizofrenii. To, że ktoś zachoruje, rozpoczyna pewien proces niekorzystnych zjawisk w ośrodkowym układzie nerwowym, który prowadzi do tego, że ludzie około 60. roku życia umierają. I to nie jest tylko kwestia palenia, przejadania się, lecz zjawisko wbudowane w chorobę. Jeśli podejdziemy z powagą do faktu, że jest to choroba śmiertelna, to nieco inaczej będziemy patrzeć na jej leczenie. Depresja nawrotowa skraca życie o 10 lat, schizofrenia ? o 20 lat. Leczyć czy nie leczyć schizofrenię, to dla pacjenta w istocie pytanie: żyć czy nie żyć.

Czy jest możliwe wyzdrowienie w schizofrenii? Nie, ale jest możliwe osiągnięcie takich rezultatów, w których dzięki lekom pacjent funkcjonuje tak, jakby to wyzdrowienie miało miejsce. Muszą zaistnieć równocześnie: poprawa kliniczna (pacjent nie ma urojeń, halucynacji, itp.), poprawa funkcjonalna (chory funkcjonuje społecznie, uczy się, pracuje, zakłada nową rodzinę) i trzeci element: trwałość poprawy (efekt wieloletni). Te trzy elementy składają się na wyleczenie.

Jak obecnie leczymy schizofrenię? Wypisujemy pacjentowi receptę na lek, a ona często nawet nie jest zaniesiona do apteki. Zaledwie w 30 dni od wypisu ze szpitala, ponad połowa pierwszorazowych pacjentów już nie przyjmuje żadnych leków! Oznacza to tylko, że choroba, rozumiana jako proces postępującego uszkodzenia OUN, będzie rozwijać się nadal. Między pierwszym a drugim epizodem schizofrenii jest złoty czas: albo go wykorzystamy i zatrzymamy uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, albo nie. Powiedzmy wprost: nieleczona schizofrenia prowadzi do spadku inteligencji o dwa odchylenia standardowe: jeśli ktoś ma IQ 100, to będzie miał 70, kto miał 130, będzie miał 100. Pacjent, u którego nie prowadzimy intensywnej terapii od samego początku, staje się zupełnie inną osobą. To hańba, że pacjenci pierwszorazowi są pozostawiani samym sobie, gdy jest to najważniejszy czas terapii. Każdy kolejny nawrót prowadzi do pogorszenia funkcjonowania, każdy kolejny nawrót jest toksyczny dla mózgu.

W przypadku leczenia neuroleptykami doustnymi ? ryzyko nawrotów spada dwukrotnie, a w przypadku leczenia długodziałającymi, iniekcyjnymi neuroleptykami ? ryzyko spada nawet trzykrotnie. Jeśli natomiast porównamy te same leki ? w postaci doustnej i iniekcyjnej ? okazuje się, że postacie iniekcyjne są średnio 2-krotnie skuteczniejsze w profilaktyce nawrotów. Niestety, w Polsce tylko 7 proc. leków w schizofrenii to neuroleptyki długodziałające. Co gorsza, w ramach tych 7 proc. udział nowoczesnych leków tylko nieznacznie przekracza połowę. Podawanie leków starszej generacji, jak haloperidol długodziałający nie prowadzi do poprawy funkcjonalnej. Nie ma możliwości, by pacjent przyjmujący leki starszej generacji zadziwił otoczenie żartem, zdumiał pracodawcę, dokończył szkołę. A jednak nasze państwo w żaden sposób nie promuje nowoczesnych leków długodziałających. Brytyjskie opracowania pokazują, że ich zastosowanie powoduje, że jest dwa razy mniej hospitalizacji i są one dwa razy krótsze.

Warto też pamiętać, że w leczeniu schizofrenii jest wiele elementów koniecznych i wzajemnie się uzupełniających: farmakoterapia, terapia środowiskowa, rehabilitacja, praca chroniona. Na koniec przynajmniej wspomnijmy o kondycji opiekunów: bez ich wsparcia leczenie nie może się udać, to oni są prawdziwym filarem systemu leczenia osób ze schizofrenią.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

W przypadku schizofrenii mamy przedziwną sytuację: są refundowane długodziałające neuroleptyki, a tylko 7 proc. pacjentów z nich korzysta. Dlaczego tak się dzieje?

Prof. Bartosz Łoza:

Obecnie w Polsce są refundowane dwa nowoczesne neuroleptyki długodziałające (olanzapina i risperidon). Wprowadzenie ich do refundacji nie było wcale sprawą prostą, kilka lat trwały procesy dopuszczenia do refundacji. Natomiast dwa inne leki, dostępne już w UE (aripiprazol, paliperidon), nie mają refundacji, podczas gdy np. na Węgrzech wszystkie długodziałające neuroleptyki są refundowane. Dlaczego? Bo leczenie długodziałającymi neuroleptykami opłaca się systemowi. Mamy ściśle określoną, ograniczoną liczbę pacjentów, których usprawnienie za pomocą nowoczesnych leków, mogłoby przynieść wymierne korzyści wszystkim. Na przykład zwiększyć liczbę osób pracujących. Niestety, kwestia objęcia refundacją kolejnych dwóch leków długodziałających wędruje przez biurka urzędników i wcale nie jestem pewien, czy zostaną uznane za warte refundacji. Aktualnie obowiązuje polityka oszczędności na najsłabszych pacjentach, którzy nie zaprotestują. I dlatego nie spodziewam się pomocy dla psychiatrii ani ze strony nowych wycen świadczeń psychiatrycznych przez AOTMiT, ani ze strony nowej ustawy o zdrowiu publicznym.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jest z nami minister Krzysztof Tronczyński, znakomity psychiatra, znawca systemu. Czy widzi pan możliwość, by te proporcje stosowania neuroleptyków długodziałających były w Polsce przynajmniej takie jak na Węgrzech?

Dr Krzysztof Tronczyński:

Po wysłuchaniu wypowiedzi dr. Gryglewicza i prof. Łozy ciśnie się wiele komentarzy. W Polsce psychiatrzy pracują w złej organizacji, nie wymaga się od nich sensownego myślenia. W naszym systemie wydajemy mnóstwo pieniędzy na hospitalizacje, tymczasem mimo wielu programów od lat niewiele w szpitalach się zmieniło: często panują w nich fatalne warunki. Liczba prywatnych gabinetów psychiatrycznych rośnie jak grzyby po deszczu. Gdy otwierałem prywatny gabinet psychiatryczny, jeszcze w Polsce Ludowej, musiałem pokazać zaświadczenie, że pracuję na cały etat w społecznej służbie zdrowia. Dziś ktokolwiek uzyskuje specjalizację z psychiatrii, zaraz otwiera prywatny gabinet. Czy to dobrze? Może tak, faktem jest jednak, że psychiatrów jest za mało, a oczekiwanie na pierwszorazową wizytę w poradni to 3-6 miesięcy. Co przez ten czas ma zrobić pacjent? Choroba rozwinie się błyskawicznie, tracimy młodego człowieka, który mógłby normalnie funkcjonować.

Powinniśmy położyć nacisk na leczenie ambulatoryjne, dzienne. Leczenie schizofrenii obejmuje całe szerokie spektrum: chorego, rodzinę, jego środowisko pracy. Jeśli o tym zapomnimy, to chory na schizofrenię będzie traktowany jak niebezpieczny ?wariat?, przepraszam za to określenie. Jeśli chodzi o nowe leki, to trzeba wytłumaczyć pacjentowi i rodzinie, dlaczego jest lepiej, gdy jest leczony iniekcjami długodziałającymi. Oczywiście mogą być przeciwwskazania, działania niepożądane. Pacjent musi o tym wiedzieć. Ale psychiatra musi mieć czas o tym wszystkim mu powiedzieć.

Terapia musi być kompleksowa, obejmować też terapię środowiskową, odpowiednie postępowanie psychoterapeutyczne z rodziną i z chorym. Dla rodziny rozpoznanie schizofrenii u młodego człowieka jest strasznym wydarzeniem, to bardzo duże przeżycie. Praktycznie nie ma terapii dla rodzin. Farmakoterapia jest leczeniem z wyboru w schizofrenii, ale poza farmakoterapią konieczne jest wsparcie dla chorego i dla jego rodziny. Mam wiele zastrzeżeń do Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego, jest on zbiorem ładnych zapisów, które nie zostały zrealizowane.

Jest wiele rzeczy do poprawienia w systemie. W zakresie refundacji też. Neuroleptyki przepisujemy dla ludzi chorych psychicznie, żeby funkcjonowali w społeczeństwie, dlaczego nie mamy im dać natychmiast wszystkiego, co jest dostępne? Po co robić ograniczenia?

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jak z tego wynika, utrzymanie pacjenta jak najdłużej w remisji powinno być nadrzędnym celem NFZ i ZUS. W art. 62 ustawy o zabezpieczeniu społecznym jest napisane, że powinna być koordynacja wydawanych środków na zabezpieczenie zdrowotne i zabezpieczenie społeczne. Brytyjczycy, podając najnowocześniejsze leczenie w chorobie dwubiegunowej, uzyskali odwrócenie proporcji, jeśli chodzi o remisję i nawrót choroby. W Polsce dwa długodziałające neuroleptyki są w refundacji, dwa jeszcze nie, będziemy śledzić, jaką rekomendację wyda AOTMiT.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania nowoczesnych długodziałających neuroleptyków?

Prof. Bartosz Łoza:

Tak, zdarza się, że pacjent ma przejściowo drżenie rąk, może rosnąć jego masa ciała. Jednak tych objawów jest dużo mniej niż w leczeniu doustnym. I ryzyko śmierci jest dwa razy mniejsze, jeśli tylko systematycznie leczymy schizofrenię. Pomiędzy długodziałającymi neuroleptykami są oczywiście różnice w działaniach niepożądanych. Pierwszy z tych leków pojawił się w 1966 roku, miał pewnie wszystkie wady pierwszych statków kosmicznych. Dziś można już powiedzieć o pewnej rutynie stosowania neuroleptyków w tej postaci i są one zasadniczo znacznie bezpieczniejsze.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Ile jest neuroleptyków długodziałających? Jak często trzeba je podawać?

Prof. Bartosz Łoza:

Mamy sześć cząsteczek. Pierwszym lekiem był risperidon długodziałający, potem pojawiła się długodziałająca olanzapina ? obydwa leki są w Polsce zarejestrowane, refundowane, aczkolwiek formuła refundacyjna jest bardzo trudna: trzeba udowadniać, że mamy do czynienia ze schizofrenią lekooporną: to jest niekonstytucyjne zachowanie NFZ, który tworzy niemedyczne kryteria podawania leku.

Dwa kolejne leki: paliperidon i aripiprazol: są w Europie, ale nie są w Polsce refundowane. Obie cząsteczki przeszły surową ocenę amerykańskiej FDA, która potwierdziła, że działają, są bezpieczne. Są jeszcze dwie cząsteczki aktualnie rejestrowane w UE; ich okres działania to 2-3 miesiące. Wyraźnie widać, jaka jest tendencja w rozwoju farmakoterapii schizofrenii.

Red. Bartosz Kwiatek:

Czy zostały wyciągnięte wnioski i czy mamy szansę, by rekomendacje dr. Gryglewicza dotyczące schizofrenii zostały zauważone przez środowisko, regulatorów i decydentów?

Prof. Bartosz Łoza:

Moim zdaniem, przede wszystkim nie przeprowadzono analizy błędów. Nie mogę powiedzieć, że nie ma dobrej woli Ministerstwa Zdrowia. Tym niemniej obecny Narodowy Program praktycznie jedynie ukrył bezczynność, gdy w tym czasie np. wskaźniki samobójstw osiągnęły rekordowy poziom: wzrosły o ponad 50 proc. Nie ma chętnych do przyjęcia za to odpowiedzialności. Myślę, że kierownictwo Ministerstwa Zdrowia ma teraz swoje pięć minut i albo przełoży dobrą wolę w czyn, albo będziemy musieli poddać je krytyce.

Dr Krzysztof Tronczyński:

Narodowy Program był oderwany od życia, to był piękny dokument do postawienia na półce. Wraz z profesorem Łozą jesteśmy w szerokim komitecie, który został powołany do napisania nowego narodowego programu. Jestem optymistą, wierzę, że będzie on lepszy, być może uda nam się zająć schizofrenią, depresją, ale będą to wycinki. Ważne jest, żeby nowe leki były refundowane: wiele firm pracuje nad nowymi neuroleptykami, które będą działały coraz dłużej, może pół roku, to jest naprawdę ogromna szansa dla pacjentów. Zastanawianie się przez lata, czy je refundować, naprawdę nie ma sensu.

Artykuł Pacjenci ze schizofrenią mogą być aktywni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według Światowej Organizacji Zdrowia POChP zajmuje obecnie czwarte miejsce na liście najbardziej śmiercionośnych schorzeń. Astma zaś jest uznawana za jedną z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych na świecie. W terapii tych chorób stosuje się długodziałający lek cholinolityczny.

W Polsce około 2,5 mln osób choruje na POChP, a rocznie umiera 15 tys. osób. Postępujące ograniczenia czynności płuc sprawiają, że pacjent staje się niewydolny oddechowo, jest mu duszno nawet przy wykonywaniu najprostszych czynności, męczy go kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Często cierpi z powodu zaostrzeń choroby. Pacjenci mają różne współistniejące choroby, często zależne od palenia tytoniu, np. choroby serca, nadciśnienie, rak płuca.

W leczeniu POChP ważne jest postępowanie kompleksowe: farmakoterapia, rehabilitacja, psychoterapia, odpowiednia dieta. Istotna jest także profilaktyka antynikotynowa, ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska oraz szczepienia ochronne przeciw grypie.

W terapii POChP stosuje się leki, które zmniejszają odczuwanie duszności i inne objawy choroby oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń: leki rozszerzające oskrzela (cholinolityki ? bromek ipratropium i bromek tiotropium ? oraz ß2-agoniści), wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), inhibitory fosfodiesterazy IV.

Tiotropium jest względnie selektywnym cholinolitykiem. Działa ponad 24 godziny, a początek jego działania rozpoczyna się po około 30 minutach od zainhalowania (LAMA, long acting muscarinic antagonist). Tiotropium w leczeniu przewlekłym istotnie zmniejsza częstość zaostrzeń choroby i liczbę hospitalizacji. Stosuje się go raz na dobę (18 ?g) z inhalatora proszkowego. Stanowi najczęściej na świecie przepisywaną terapię podtrzymującą dla pacjentów z POChP.

Tiotropium podaje się za pomocą specjalnego inhalatora Respimat?, który uwalnia pojedyncze dawki leku w postaci delikatnej mgiełki. Taka postać preparatu pozwala na dłuższą i efektywniejszą inhalację, a przede wszystkim na dobrą depozycję leku w płucach.

Natomiast astma jest uznawana za jedną z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych na świecie. W Polsce na astmę cierpi ponad 3 mln osób, w tym 200 tys. ciężko. Eksperci GINA (Global Initiative for Asthma) wyodrębnili niekontrolowaną astmę jako tzw. astmę trudną do leczenia. Dotyczy ona około 40 proc. pacjentów z astmą.

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność oskrzeli oraz rozlana, zmienna i często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia obturacja drzewa oskrzelowego. Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym jest świszczący oddech. W niekontrolowanej astmie objawy mogą występować częściej niż dwa razy w tygodniu, a nawet codziennie.

Do najważniejszych leków kontrolujących astmę należą glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) i systemowe. Ważną rolę w leczeniu pełnią również krótko- (SABA) i długodziałające ß2-mimetyki (LABA), leki antycholinergiczne (bromek tiotropium), teofilina, leki przeciwleukotrienowe, przeciwciała anty-IgE. Tiotropium jest stosowane jako leczenie uzupełniające do terapii podstawowej (sterydy i ß2-mimetyk) u pacjentów, którzy nie uzyskują poprawy i mają co najmniej jedno zaostrzenie wymagające podwyższenia dawki sterydu lub wymagające sterydów doustnych.

W leczeniu POChP i astmy ważne jest regularne stosowanie leków przez pacjenta, zgodnie z zaleceniami lekarza. Inną kwestią jest właściwe stosowanie inhalatorów. Aby lek działał, musi być przyjęty we właściwy sposób, pacjent musi więc przeczytać ulotkę, a najlepiej ? nauczyć się prawidłowej inhalacji u lekarza. Skuteczność leku zależy od tego, czy zostanie on właściwie przyjęty.

Artykuł POChP i astma – przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Piotrem Gałeckim z Kliniki Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, konsultantem krajowym ds. psychiatrii.

O psychiatrii mówi się nie najlepiej: na choroby psychiczne zapada w Polsce coraz więcej osób, tymczasem opieka nie jest najlepsza, a psychiatrów brakuje. Jak pan ocenia stan psychiatrii w Polsce?

Nie jest tak źle, opinia społeczna nie zawsze odzwierciedla faktyczny stan. Ale dziękuję, że jako media piszecie częściej o niedociągnięciach niż sukcesach. Na pewno brakuje psychiatrów: to duży problem. W Polsce pracuje obecnie zawodowo ponad 6 tysięcy psychiatrów, a wydaje się, że mogłoby być ich dwa razy więcej: takie jest zapotrzebowanie. Najlepsza sytuacja pod tym względem jest w województwie mazowieckim i podlaskim, najgorsza w województwie podkarpackim i opolskim. Na szczęście nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dotycząca całej medycyny, pozwala rozszerzyć liczbę ośrodków, które mogą kształcić lekarzy specjalistów, w tym lekarzy psychiatrów. Ministerstwo traktuje psychiatrię priorytetowo. Mamy obietnicę, że w jesiennym rozdaniu rezydentur będzie znacznie więcej miejsc dla psychiatrii niż do tej pory.

Na wizytę do psychiatry w Warszawie trzeba czekać nawet kilka miesięcy, często czeka się też na przyjęcie do szpitala. To bezpieczne?

Na pewno tak nie jest. W dużych miastach nie ma większego problemu z zarejestrowaniem się do psychiatry, zarówno w opiece ambulatoryjnej, jak szpitalnej. Natomiast w mniejszych miejscowościach, gdzie nie ma szpitala psychiatrycznego, ten problem jest duży. W Łodzi, gdzie pracuję, jest całodobowy dostęp do lekarzy psychiatrów w trybie pilnym ? są dwa duże szpitale psychiatryczne, jest izba przyjęć, gdzie w razie nagłego zachorowania można zgłosić się przez całą dobę. Jeśli pacjent pilnie zgłosi się do poradni zdrowia psychicznego, jest natychmiast przyjęty. Nie jest możliwa sytuacja, żeby ktoś, kto ma np. myśli samobójcze, musiał czekać dwa tygodnie, albo usłyszał, że ma zadzwonić w połowie miesiąca. Izba przyjęć ma bezwzględny obowiązek konsultować stany nagłe. Sytuacja może być inna w mniejszych miejscowościach, gdzie nie ma szpitala psychiatrycznego.

To prawda jednak, że wiele osób długo czeka na wizytę i tak późno rozpoczyna leczenie, że choroba jest już mocno zaawansowana. Tak nie powinno być. Chorzy powinni mieć równomierny dostęp do opieki psychiatrycznej w całej Polsce.

Należy pamiętać, że co roku zwiększa się zachorowalność na choroby psychiczne. Dodatkowo nie są to choroby, w których wystarcza jednorazowa konsultacja, jak u chirurga. Leczenie trwa kilka miesięcy, kilka lat, a nawet całe życie. Pacjentów przybywa, musi się więc zwiększyć liczba psychiatrów.

W Polsce jest jednak zdecydowanie za duża liczba hospitalizacji z powodu chorób psychicznych niż jest to konieczne. Przyczyną jest brak należytej opieki środowiskowej.

Jak należałoby dbać o swoje zdrowie psychiczne?

Ważny jest zdrowy styl życia: właściwe odżywianie, wysiłek fizyczny, higiena pracy, czas na odpoczynek, profilaktyka chorób cywilizacyjnych, bo wszystkie choroby cywilizacyjne są czynnikiem ryzyka, np. depresji. Gdyby zapytać kardiologa, diabetologa, onkologa i psychiatrę, co robić, by dbać o zdrowie, wszyscy udzielą tej samej odpowiedzi: zdrowy styl życia, zdrowe odżywianie, wysiłek fizyczny.

Wzrasta świadomość, że warto chodzić do psychiatry?

Oczywiście! Widać różnicę pokoleniową, pacjenci w wieku 50 lat i więcej mają jednak obawy, które wiążą się z pewną negatywną konotacją wizyt u psychiatry i społecznymi stereotypami. Pojawiają się u psychiatry dość późno, kiedy objawy choroby są już nasilone. Natomiast osoby młode bardzo chętnie przychodzą do psychiatry nawet z najmniejszymi problemami psychicznymi, radzą się, szukają form terapii, psychoterapii, bo czasem nie jest konieczna intensywna farmakoterapia. Widzę ogromną różnicę w podejściu do leczenia psychiatrycznego. Pewne jednostki chorobowe przestają stygmatyzować.

Coraz więcej osób choruje w Polsce na depresję, dotyka ona zwłaszcza osób młodych. Dlaczego tak się dzieje?

Depresja jest chorobą cywilizacji. Rośnie liczba czynników ryzyka: jesteśmy coraz bardziej samotni, żyjemy coraz szybciej, bez refleksji, w ciągłej sytuacji zagrożenia i niepewności. W mediach nie pisze się, że jest lepiej, tylko przekazuje się informacje negatywne i niekorzystne. To pierwsza przyczyna wzrostu zachorowań. Druga: pacjenci znacznie częściej niż kiedyś zgłaszają się po pomoc, kiedyś lekceważyli objawy depresji, teraz wiedzą, że to jest problem. Jest większa świadomość społeczna choroby i tego, że trzeba i można ją leczyć. Kolejną ważną przyczyną wzrostu zachorowań na depresję jest współchorobowość somatyczna. Każda choroba przewlekła, przebiegająca z przewlekłym procesem zapalnym, jest czynnikiem ryzyka pojawienia się depresji. Żyjemy coraz dłużej, coraz więcej osób zapada na choroby cywilizacyjne: nadciśnienie, cukrzycę, otyłość. Wszystkie te jednostki chorobowe predysponują do pojawienia się depresji. Uważa się, że w 2020 roku będzie ona drugim powodem niesprawności do pracy osób w wieku produkcyjnym.

Chorzy na depresję w Polsce mają możliwość leczenia zgodnie ze standardami światowymi?

Tak, w leczeniu depresji stosuje się w Polsce takie same formy terapii, jak w krajach zachodnich. Wszystkie kluczowe leki są dostępne, choć nie wszystkie są refundowane. Jednak skuteczność leków przeciwdepresyjnych jest wysoka. Pełną remisję można osiągnąć u ponad 70 proc. pacjentów.

Jest jednak problem z dostępnością do długodziałających leków w schizofrenii.

Nie ma takiego problemu, choć spośród czterech dostępnych na świecie preparatów, w Polsce refundowane są dwa z nich. Pozostałe są jednak w trakcie procesu uzyskiwania refundacji. Leki w formie depot są stosowane w iniekcjach ? raz na 2 lub 4 tygodnie. Zamiast więc przyjmować codziennie tabletki, pacjent może otrzymać iniekcję ? a efekt terapeutyczny trwa kilka tygodni. Jest to dla pacjentów znacznie bardziej wygodne: nie musi pamiętać o przyjmowaniu leku. W przypadku schizofrenii pacjent często nie chce przyjmować leków, gdyż po wyjściu ze szpitala uważa się ciągle za osobę zdrową. Dlatego podanie leku w formie iniekcji raz na 2-4 tygodnie jest bardzo korzystnym rozwiązaniem.

Po nowoczesnych lekach na schizofrenię pacjent inaczej funkcjonuje?

Nowoczesne leki zmieniły przebieg naturalny schizofrenii. Spowodowały, że pacjenci nie mają objawów pozapiramidowych, które sprawiały, że były u nich widoczne charakterystyczne objawy. Nowoczesne leki jednak również niosą pewne ryzyko, o czym należy pamiętać. Są obarczone dużym ryzykiem pojawienia się zespołu metabolicznego: nadciśnienia, cukrzycy, otyłości. Oczywiście, są one znacząco bezpieczniejsze niż leki starego typu, dokonały przełomu w leczeniu schizofrenii, jednak nie można zapominać o objawach niepożądanych. Ich przewaga polega przede wszystkim na wysokiej skuteczności zarówno na objawy negatywne, jak i pozytywne schizofrenii.

To prawda, że psychiatria jest dziedziną deficytową i szpitalom nie opłaca się leczenie?

NFZ płaci szpitalom za tzw. osobodzień, czyli za pacjenta spędzającego dobę w szpitalu: tyle samo bez względu na to, czy jest on tylko poddany obserwacji, i nie przyjmuje żadnego leku, czy ma intensywną nowoczesną farmakoterapię, połączoną z psychoterapią i leczeniem innych chorób somatycznych. Wycena świadczeń w psychiatrii jest rzeczywiście zaniżona, dlatego Agencja Oceny Świadczeń Medycznych i Taryfikacji, która podjęła się wyceny we wszystkich dziedzinach medycyny, rozpoczęła ją właśnie od psychiatrii. Ta wycena w psychiatrii zostanie wkrótce urealniona ? mam taką nadzieję.

W jednym ze znanych warszawskich znanych szpitali pacjenci mają tylko farmakoterapię, bo szpitala nie stać, żeby zorganizować im np. psychoterapię. A jak jest w szpitalu, w którym pan pracuje?

W naszej klinice są bardzo komfortowe warunki hospitalizacji: dwuosobowe sale dla chorych z łazienkami, pełen monitoring pacjentów. Leczenie to nie tylko farmakoterapia i przebywanie w łóżku. Od 7.30 do 19.00 pacjenci uczestniczą na zmianę w psychoterapii, terapii zajęciowej. Są prowadzone zajęcia indywidualne i grupowe. Owszem, w psychiatrii polskiej wiele należy zmienić, jednak są szpitale psychiatryczne, które funkcjonują należycie, a pacjenci mają dobre warunki. Choć są też szpitale, w których wiele powinno się zmienić.

Powiedział pan jednak, że w Polsce jest zbyt dużo hospitalizacji z powodu chorób psychicznych. Często są to zbędne hospitalizacje?

Tak. Lekarze psychiatrzy są zgodni co do tego, że musimy położyć nacisk na centra zdrowia psychicznego. Jest projekt, by były one uwzględnione w nowym koszyku świadczeń, który będzie obowiązywał od wiosny 2016 roku. Od stycznia 2016 zacznie obowiązywać nowy Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Centra zdrowia psychicznego będą obejmowały poradnie, zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny, oddział całodobowy. Celem Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego jest to, by w każdym powiecie było przynajmniej jedno takie centrum. To spowoduje, że pacjent, który wyjdzie ze szpitala, nie przestanie przyjmować leków, bo będzie pod opieką zespołu (koordynatora, pielęgniarki, lekarza). Nie wróci za pół roku do szpitala. Centrum zdrowia psychicznego będzie miało za zadanie zadbać, by pacjent wykupił leki i zaczął je przyjmować. Jeśli będzie mu potrzebna dodatkowa terapia, to może trafić do oddziału dziennego. Jedynie w ostateczności znajdzie się w szpitalu. Centra zdrowia psychicznego to będzie przełom w leczeniu psychiatrycznym w Polsce. Wszyscy są co do tego zgodni: psychiatrzy, Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne.

To brzmi trochę jak bajka, te pomysły nie pozostaną tylko na papierze?

Centra zdrowia psychicznego, wszystko na to wskazuje, będą nowym produktem w koszyku świadczeń w NFZ. Myślę, że na przełomie 2015/2016 roku rozpocznie się nowy konkurs NFZ na świadczenia. Świadczeniodawcy, którzy zaproponują kompleksową ofertę, powinni być traktowani priorytetowo, otrzymają więcej punktów niż ci, którzy zaproponują osobno świadczenie ambulatoryjne czy szpital. Dużym plusem takiego centrum jest to, że pacjent nie będzie anonimowy. Informacja o pacjencie ze szpitala będzie przekazywana do poradni, koordynator będzie monitorował, co dzieje się z chorym, czy przychodzi do poradni, czy wykupuje leki ? jednak z zachowaniem bezwzględnie tajemnicy zawodowej i w zgodzie z ustawą o ochronie danych osobowych.

Zostaną opracowane też, celowane programy profilaktyczne, ukierunkowane na główne problemy, adresowane do najbardziej zagrożonych grup społecznych: zostanie przygotowany program przeciwdziałania depresji, program przeciwdziałania samobójstwom, wczesnego rozpoznawania zaburzeń neurorozwojowych u dzieci do 3. roku życia.

A czy planowany jest też program przeciwdziałania alkoholizmowi i braniu narkotyków przez młodzież? Coraz młodsze osoby sięgają po tego typu środki, a tego typu programów w szkołach brakuje?

Taki program do tej pory nie został stworzony, choć to z pewnością poważny problem.

Optymistycznie widzi pan przyszłość psychiatrii w Polsce?

Oczywiście, a dlaczego nie? Psychiatria w Polsce nie jest w tak złym stanie, w jakim się ją określa, choć na pewno wiele trzeba poprawić. Staramy się to zrobić. Narzekać można zawsze, w naszym kraju to nie wychodzi z mody.

A jak panu udaje się dbać o swoje zdrowie psychiczne?

Staram się, choć w tym zawodzie nie jest to łatwe. Dbam o to, żeby mieć czas wolny potrzebny na odpoczynek, biegam trzy razy w tygodniu.

Artykuł Szykują się zmiany w psychiatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Vetulanim, psychofarmakologiem, neurobiologiem i biochemikiem.

W jaki sposób można farmakologicznie leczyć depresję?

Depresja jest chorobą, która bardzo niechętnie poddaje się leczeniu, gdyż praktycznie nie ma leków, które powodowałyby szybkie zniesienie jej objawów. Pierwsze leki przeciwdepresyjne zostały odkryte właściwie przypadkiem: okazało się, że przewlekłe podawanie niektórych leków przeciwgruźliczych oraz leków przeciw schizofrenii powoduje ustąpienie objawów depresji ? ale dopiero co najmniej po 2-3 tygodniach stosowania.

Klasyczne leki przeciwdepresyjne stosowano od połowy lat 50. XX wieku: miały zwiększać przekaźnictwo w pewnych określonych grupach neuronów: albo zwiększały aktywację i przekaźnictwo neuronów noradrenalinowych albo neuronów serotoninowych. Toczyły się spory, czy dla leczenia depresji ważniejsze jest pobudzenie układu serotoninowego czy noradrenalinowego, jednak okazało się, że potrzebne jest jedno i drugie. Są różne typy depresji: niektóre przebiegają z obniżeniem nastroju, poczuciem smutku, można je nazwać depresjami melancholicznymi; w innych typach depresji czujemy się słabi, zniechęceni do życia, wolniej działamy. Wydaje się, że w depresjach melancholijnych bardziej chodzi o deficyty układu serotoninowego, a w depresjach przebiegających ze zmęczeniem najprawdopodobniej jest problem z układem noradrenalinowym lub dopaminowym. W każdym razie bardzo długo sądzono, że w celu wyleczenia depresji niezbędne jest podniesienie poziomu co najmniej jednej aminy biogennej: noradrenaliny albo serotoniny, a później także dopaminy. Oczywiście, nie chodzi o to, żeby poziom aminy zwiększył się w całym mózgu, tylko w sąsiedztwie odpowiedniego receptora. Nowoczesne leki działają w ten sposób, że blokują transport zwrotny amin: raz uwolniona do szczeliny synaptycznej noradrenalina czy serotonina pozostaje tam dłużej.

Wielką karierę w leczeniu depresji zrobiły swoiste inhibitory wychwytu serotoniny, których przedstawicielem był Prozac, legendarny lek przeciwdepresyjny: efekty jego stosowania były bardzo dobre, miał mało działań nieopożądanych.

Problemy w depresji są w zasadzie dwa: obniżony nastrój oraz obniżona motoryka, stan apatii. Jeśli jednak podajemy leki, które szybciej poprawiają funkcje motoryczne niż nastrój, to mogą one doprowadzić do bardzo negatywnego zjawiska: wracają nam siły, ale ciągle mamy słaby nastrój. W efekcie może pojawić się chęć popełnienia samobójstwa. Jeśli bardzo uaktywnimy pacjenta motorycznie, ale on nadal uważa, że świat jest nic niewarty, to znika u niego apatia, ale może popełnić samobójstwo.

Nieprawidłowo dobranymi lekami można więc pogorszyć sytuację?

Tak. Innym problemem niektórych leków przeciwdepresyjnych było to, że co prawda podnosiły nastrój, ale obniżały poziom libido, co dla wielu pacjentów było rzeczą bardzo bolesną. Pojawiły się jednak leki, które nie hamują libido, ale nawet mogą je zwiększać, takie jak bupropion, trazodon.

Na czym polega nowe podejście do leczenia depresji?

Postęp w wynajdywaniu nowych leków na depresję jest dość powolny, bo nie ma szybkich, obiektywnych testów sprawdzających, czy lek działa. Dodatkowo istnieje ryzyko, że lek zadziała w sposób niekorzystny na mózg, dlatego była tendencja, żeby stosować leki o znanym mechanizmie działania. Przez długie lata jedynym realnym postępem, jeśli chodzi o nowy typ leków, była tianeptyna. Daje ona efekty przeciwdepresyjne, nie blokując wychwytu żadnego z neuroprzekaźników. Mechanizm działania tianeptyny polega na zwiększeniu aktywności neuronalnej. Wynalezienie tego leku było spowodowane nową koncepcją, a mianowicie taką, że przyczyną depresji nie są deficyty neurotransmisji, tylko mniejsze możliwości adaptacji mózgu u chorych na depresję. Plastyczność mózgu to umiejętność reagowania na nowe bodźce. Gdy mózg nie ma plastyczności, nie potrafimy wyjść ze skomplikowanej sytuacji, działamy rutynowo.

Moim zdaniem, depresja to w dużej mierze zaburzenie poznawcze: wydaje mi się, że wszyscy mnie nienawidzą. Ale dalej reaguję prawidłowo: skoro wszyscy mnie nienawidzą, to jestem smutny, apatyczny. Proces myślowy jest dobry, tylko opiera się na złej przesłance. Jeśli mózg jest plastyczny, to kombinuje: może to nie jest tak, że wszyscy mnie nienawidzą, może wina jest po mojej stronie?

Jednym z objawów depresji jest anhedonia, czyli nieumiejętność cieszenia się życiem. Dla osoby z depresją cały świat jest przykryty brudną, szarą ścierką. Nie ma radości, słońca. Za nastrój w dużej mierze odpowiadają neurony znajdujące się w hipokampie. U osób cierpiących na depresję zmniejsza się objętość hipokampu, a to jest dowodem zmniejszonej plastyczności neuronalnej. Hipokamp jest o tyle ciekawą strukturą, że ciągle powstają w nim nowe neurony. Jeśli organizm ma dużo nowych bodźców, dużo nowych rzeczy do uczenia się, to powstają nowe neurony. Ich powstawanie wiąże się z lepszym rozwiązywaniem problemów poznawczych. Neurony w hipokampie są jednak bardzo wrażliwe na stres, który działa szkodliwie na neurony, powoduje, że zmniejsza się plastyczność mózgu.

Warto przyjrzeć się zachowaniom zwierząt. To, czy np. szczur ma depresję, można stwierdzić na podstawie tego, czy potrafi cieszyć się życiem. Zwierzęta lubią słodkie rzeczy, dlatego w normalnej sytuacji, jeśli szczur ma wybór pomiędzy wodą zwykłą a posłodzoną, wybierze słodką. Gdy wywołamy u niego stan depresji, przestaje preferować to, co słodkie. Pije taką wodę, którą znajdzie jako pierwszą. Po dwóch tygodniach stosowania łagodnego, chronicznego stresu, badane szczury piły tyle samo wody słodkiej, co nieposłodzonej.

Można zwiększyć plastyczność mózgu?

Tak, plastyczność mózgu jest zwiększana dzięki nowym wrażeniom, bodźcom: warto iść na spacer, do kina, siłowni. Doświadczenia na zwierzętach pokazują, że jeśli są one umieszczone w tzw. wzbogaconym środowisku, np. w klatce dla szczura jest huśtawka, kółko czy inne przedmioty, w dodatku często się zmieniające, to wtedy szczury mają bardziej rozwinięty hipokamp i większą zdolność rozwiązywania problemów poznawczych. Tianeptyna to pierwszy lek mający odpowiadać teorii, że depresja jest wynikiem zmniejszenia plastyczności mózgu. U części osób bardzo dobrze działa, ma mało działań niepożądanych.

Czy w leczeniu depresji pojewił się nowy lek?

Drugim przełomem w leczeniu depresji było zauważenie faktu, że bardzo często pojawia się ona, gdy zmienia się nasz normalny rytm życia. Zauważono np., że u mężczyzn jest duży wzrost śmiertelności w momencie przejścia na emeryturę, kiedy zmieniał się ich tryb życia. Bardzo ciekawy był opisywany przypadek kobiety, która rozwinęła depresję po śmierci ukochanego psa. Nie była to jednak depresja reaktywna z żalu za psem. Za poradą psychiatry zaczęła wychodzić na spacery dokładnie w tym samym czasie, co wtedy, gdy miała psa ? po dwóch tygodniach objawy zniknęły. Jeśli więc depresja jest związana z zaburzeniami rytmu dobowego, to warto kompensować zaburzenia rytmu: takie założenie legło u podstaw drugiego nowoczesnego leku na depresję ? agomelatyny. To lek, który kojarzy w sobie z jednej strony regulujące działanie na sen melatoniny ? działa bowiem na receptory melatoninowe, a z drugiej oddziałuje na pewien podtyp receptorów serotoninowych, który powoduje podniesienie nastroju. Jak widać, to lek o bardzo ciekawym mechanizmie działania, który może pomóc wielu osobom z depresją.

Jaki jest mechanizm działania agomelatyny?

Agomelatyna działa równocześnie na dwa mechanizmy mające wpływ na depresję. Pierwszy polega na pobudzeniu receptorów melatoninowych M1 i M2, drugi na blokadzie receptorów 5HT2C w korze przedczołowej.

Pobudzenie receptorów melatoninowych normuje rytmy dobowe, z reguły zaburzone w depresji. Te zaburzenia mogą być nie tylko skutkiem, ale i przyczyną depresji. Osoby chore na depresję mają kłopoty z zasypianiem, budzą się wcześnie, często nie śpią w nocy, mają rozkojarzony rytm dobowy, a osoby zmieniające rytm dobowy (na przykład po przejściu na emeryturę lub po śmierci psa, kiedy znika konieczność regularnych spacerów z czworonogiem) często rozwijają depresję. Melatonina jest hormonem, który sygnalizuje organizmowi, że trzeba iść spać, w zależności od tego, jakie jest oświetlenie.

Wiązanie melatoniny do swoistych receptorów M1 i M2 nie jest jednak bardzo silne i stąd melatonina sama działa przeciwdepresyjnie słabo. Agomelatyna natomiast wiąże się z receptorami melatoninowymi M1 i M2 mocniej, działa więc dłużej od melatoniny, a ponadto aktywując fosfolipazę C.

Drugi mechanizm działania agomelatyny to blokada receptora 5HT2C. Receptory te tonicznie hamują uwalnianie dopaminy w korze przedczołowej i są zaangażowane w skłonnościach samobójczych, schizofrenii, lęku, depresji i spadku pamięci przestrzennej. Blokada receptorów 5HT2C powinna nasilać uwalnianie dopaminy, a badania dowiodły, że agomelatyna rzeczywiście zwiększa uwalnianie amin katecholowych, dopaminy i noradrenaliny, w korze przedczołowej. To działanie agomelatyny jest nasilane przez aktywację receptorów melatoninowych.

Uwalnianie dopaminy w korze mózgowej zwiększa poczucie radości życia (hedonię), a uwalnianie noradrenaliny ? napęd. Podsumowując: dzięki synergistycznemu działaniu równoczesnej aktywacji receptorów M1 i M2 oraz blokady receptorów 5HT2C w korze przedczołowej, agomelatyna wywiera kompleksowe pozytywne działanie psychotropowe, przekładające się w sumie na poprawę nastroju, dobrostanu i poczucie hedonii, przeciwdziałając w ten sposób depresji.

Artykuł Jak działają leki przeciwdepresyjne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Januszem Heitzmanem, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Jeżeli mówimy o depresji, to o jak powszechnym zjawisku mówimy?

Depresja należy do bardzo rozpowszechnionych schorzeń w świecie. To nie jest tylko problem Polski czy Europy. To jest problem świata. W tej chwili jest na czwartym miejscu, jeśli chodzi o najpowszechniejsze choroby, a szacuje się, że do 2020 roku wysunie się na miejsce drugie. Takie są ekspertyzy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Czyli jest to problem poważny, narastający i międzynarodowy.

Czy w takim razie można wysunąć tezę, że jest to choroba naszych czasów?

Tak, jest to choroba współczesnego człowieka. I niestety współczesnego państwa. Jest to bowiem także dolegliwość, która stanowi, poza tym zdrowotnym, ogromne obciążenie ekonomiczne. Wpływa w sposób szczególny na produktywność ludzi, ich aktywność zawodową, społeczną i rodzinną. Na ich mobilność jako taką.

Coraz częściej mówi się o depresji w kontekście wyzwania dla państwa i służby zdrowia ze względu na koszty.

Na koszty ekonomiczne, ale też te koszty nieprzeliczalne. Depresja z jednej strony jest jednostką chorobową, którą można postrzegać w kategoriach rynku zdrowia, z drugiej to przecież obszar, w którym mnóstwo ludzi ze swoimi problemami psychicznymi nigdy do lekarza nie poszli i nie pójdą. Cierpią oni z powodu obniżonego nastroju, z powodu zmniejszonej aktywności, trudności w pracy, braku satysfakcji itd. Czyli patrzenie na depresję musi być dwukierunkowe. Jest to problem zdrowotny związany z uruchomieniem mechanizmów, które mają zmierzać do zidentyfikowania jednostki chorobowej i podjęcia skutecznego leczenia, określenia polityki zdrowotnej państwa w stosunku do tej choroby, ale z drugiej strony musimy patrzeć na depresję w wymiarze indywidualnego przeżywania człowieka. Jego poczucia szczęścia, zadowolenia, jego funkcjonowania rodzinnego czy ekonomicznego. Dla mnie to są dwa różne obszary. Oczywiście mogą się one w pewnym momencie gdzieś połączyć. Poczucie niezadowolenia, cierpienia u indywidualnego człowieka przybierze taki rozmiar, że podejmie on próbę samobójczą. Albo rodzina zauważając niepokojące objawy skłoni taką osobę do zidentyfikowania medycznego choroby i podjęcia leczenia.

Poruszył pan dwa problemy, które gdzieś się wzajemnie przenikają. Pierwszym jest ten obszar niezdiagnozowany. Ile osób z depresją podejmuje leczenie?

Trudno podać konkretne liczny, ale jeżeli przyjmiemy założenie, że w ciągu swojego życia co trzeci człowiek z populacji ma objawy depresyjne, a jedna szósta tej populacji ma objawy dużej depresji, to oczywiście do leczenia trafia ta druga grupa. Ta, gdzie rzeczywiście ten problem zdrowotny jest na pierwszym miejscu. Myślę, że jest to rząd około 50-60 proc. Można zatem przyjąć, że około 40 proc. osób, które ma depresję czy objawy depresyjne, w ogóle się nie leczy. Albo leczy się na inne choroby, ponieważ depresja wpływa również na ogólny stan zdrowia. Co więcej, depresja może być maskowana dolegliwościami somatycznymi. Osoba cierpiąca na dolegliwości bólowe, które mogą obejmować właściwie wszystkie narządy, nie wie, że są one spowodowane depresją i leczy chorobę, która tak naprawdę nie istnieje. Nie ma tej choroby somatycznej, a jest depresja, której się często nie rozpoznaje.

Drugą bardzo istotną sprawą, o której pan wspomniał, są te koszty pośrednie, m.in. związane z nieproduktywnością, absencją w pracy czy rentami. Rozumiem, że szybkość leczenia, radzenia sobie z depresją wpływa na PKB?

Oczywiście. Problem leczenia depresji wiąże się z wczesną identyfikacją zagrożenia. Są osoby, które są bardziej predysponowane do ujawniania się objawów depresyjnych. Są osoby, które mogą stanowić jakąś szczególną grupę ryzyka zapadalności na zaburzenia depresyjne. To są najczęściej osoby szczególnie obciążone stresem, które nie mają wsparcia społecznego. Są to osoby młode i aktywne zawodowo, które nie potrafią sobie poradzić z codziennym obciążeniem pracą, wymaganiami, które im się stawia, z poczuciem zagrożenia społeczno-zawodowego, czyli uodpornić się na ten stres pracobiorcy. Dotychczas uważano, że na depresję najczęściej chorują kobiety i tak rzeczywiście jest, jednak ta przewaga kobiet znacząco się zmniejsza.

Mówi pan o przewadze płciowej, a czy depresję predysponuje także wiek?

Nie można powiedzieć, że depresja jest chorobą ludzi starych. Na pewno starość jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zaburzeń depresyjnych, ale w tej chwili problem dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym, między 30. a 45. rokiem życia. I to jest największy problem, ponieważ w tej grupie są generowane największe koszty. Depresja u osób powyżej 65. roku życia ujawnia się najczęściej jako dolegliwość towarzysząca innym schorzeniom. Najczęściej somatycznym, ale też tym uwarunkowanym psychologicznie i społecznie. Wiąże się przede wszystkim ze zmianą swojej pozycji społecznej, zawodowej, przejściem na emeryturę, wyjściem dzieci z domu, chorobami somatycznymi, utratą, samotnością.

Wrócę zatem do tej grupy najbardziej produktywnej, czyli stanowiącej największy problem. Czy są jakieś rozwiązania systemowe, refundacja, dostęp do nowoczesnych leków?

Obecnie na rynku dostępnych jest około 40 leków przeciwdepresyjnych, należących do różnych grup ze względu na mechanizm działania. Jednak tylko część z nich działa skutecznie, ponieważ mamy obszar trzydziesto-, a niektórzy mówią nawet że czterdziestoprocentowy tzw. depresji, gdzie stosowanie różnych leków nie przynosi oczekiwanego efektu. W związku z tym nie można powiedzieć, że mamy kilkadziesiąt leków, które wyleczą każdą depresję. Istnieje duży obszar do zagospodarowania lekami, które stwarzają nadzieję, a nie są jeszcze refundowane. Nie weszły jeszcze mocno na rynek leków, nie są tak rozpowszechnione, więc też nie są tanie. To są przede wszystkim te leki najnowszej generacji, które są zarejestrowane, dostępne, tylko nie ma na nie refundacji. Wśród nich, np. agomelatyna, która jest lekiem ostatniej dekady z udowodnioną skutecznością w kilku obszarach. W przypadku depresji ? co należy silnie zaakcentować ? nie mamy do czynienia wyłącznie z obniżonym nastrojem, ale też z towarzyszącym zanikiem aktywności, zaburzeniami snu i wreszcie, poczuciem mniejszej intelektualnej sprawności. Zatem szukamy takich leków, które z jednej strony poprawią nastrój i spowodują, że osoby będą nastawione bardziej optymistyczne do życia, a z drugiej ? osiągną normalizację snu, czy poprawią funkcję poznawcze w zakresie większej sprawności, wydolności intelektualnej. I chociaż czasem lek, jak w przypadku wspomnianej agomelatyny, nie jest lekiem stricte poprawiającym funkcje poznawcze, to jeżeli nie ma ona działań niepożądanych i zwiększa ogólną aktywność człowieka, również intelektualną, to na pewno takiej osobie z depresją łatwiej wrócić do normalnej aktywności zawodowej, nauki czy pracy wymagającej wysiłku umysłowego.

Jak zatem skutecznie leczyć depresję?

Depresję skutecznie leczyć trzeba w sposób kompleksowy. Stosować sprawdzone leki, które nie dają działań niepożądanych, lub dają ich najmniej i są przyjazne. To znaczy, że nie widać po osobie, która je przyjmuje, że się leczy. Wiele osób pożąda właśnie takiego efektu. A zdarza się przy lekach, które są jeszcze stosowane, które są najtańsze czy wydawane bezpłatnie, że mimo zachowania tego efektu przeciwdepresyjnego, związane są jednak z szeregiem działań niepożądanych. Zwłaszcza jeśli chodzi o objawy wegetatywne, objawy związane z możliwością wystąpienia działań kardiotoksycznych, zatrucia przy przedawkowaniu itd. Depresja jest związana z dużym ryzykiem samobójczym i trzeba mieć to na względzie. Profilaktyka samobójstw polega między innymi i na tym, aby nie zachęcać osób do połknięcia całego opakowania leku przeciwdepresyjnego. Te leki klasyczne w przypadku przyjęcia niekontrolowanej ilości mogą doprowadzić do śmierci. Staramy się zatem przechodzić całkowicie na obszar leków o takim działaniu, by to ryzyko przedawkowania wyeliminować.

To wiąże się też z tym, że nie ograniczamy się tylko i wyłącznie do farmakoterapii. Badania wskazują na to, że połączenie farmakoterapii z psychoterapią czy rozwiązywaniem problemów, bo tak to trzeba też określić, daje na pewno lepszy efekt przeciwdepresyjny niż stosowanie ich samodzielnie. Stosuje się również inne metody leczenia depresji: biologiczne, leczenie światłem, leczenie wymuszoną bezsennością. Te metody pomagają, ale nie doprowadzają do całkowitego ustąpienia objawów.

Jakie są w takim razie wyzwania w leczeniu depresji? Wspominał pan o refundacji nowoczesnych leków, czy coś jeszcze?

Oczywiście jest ich wiele. Przede wszystkim leczenie depresji musi polegać na zapobieganiu pogłębiania się objawów związanych na przykład z zagrożeniem samobójstwa. To po pierwsze. Po drugie leczenie musi być przyjazne, czyli bez objawów niepożądanych, ubocznych. Zatem jeżeli prozdrowotna polityka państwa ma być sensowna, ma być związana z jakąś określoną koncepcją, to szkoda finansować leki, które tak naprawdę stanowią większe zagrożenie dla zdrowia czy przynoszą nasilanie się innych niepożądanych objawów. Refundacja leków, które są przestarzałe, ryzykowne, złe, mija się z celem. Warto umożliwić dostęp do skutecznego leczenia.

Artykuł Depresja chorobą naszych czasów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med.  Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, prodziekanem Wydziału  Lekarskiego WUM, past-prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo?Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Podobno wycena kardiologicznych procedur jest w Polsce zawyżona. Czy to dlatego tak dobrze leczymy zawały serca? To dlatego mamy w Polsce tak dobrze rozwiniętą sieć, także prywatnych, pracowni hemodynamicznych?

Udzielałem w tej kwestii już kilku wywiadów, zarówno w czasopismach, jak i internecie, i zawsze powtarzam to samo: przede wszystkim ustalmy priorytety. Jeżeli ponad połowa Polaków umiera nadal z powodu chorób układu krążenia, a zgony te przewyższają ogólną liczbę zgonów z powodu chorób nowotworowych, to zadajmy sobie pytanie, czy wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) są proporcjonalne do tej najważniejszej przyczyny zgonów w Polsce? Odpowiedź jest prosta: kardiologia jest nadal niedofinansowana. To prawda, że leczenie zawałów serca w Polsce stoi na bardzo wysokim poziomie, ale w moim przekonaniu osiągnęliśmy to ciężką pracą setek polskich kardiologów, zbudowaniem sieci ponad 150 całodobowych pracowni kardiologii inwazyjnej, znakomitym wyszkoleniem kadry polskich kardiologów, intensyfikacją edukacji podyplomowej, inwestycjami w infrastrukturę. Dodałbym również ? znakomitym zarządzaniem, szczątkowym już dzisiaj Ogólnopolskim Programem Prewencji i Terapii Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD, który realizowany był w ostatniej dekadzie pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, odwołanego właśnie konsultanta krajowego w tej dziedzinie.

Niestety w Polsce często kierujemy się zazdrością o sukcesy innych. To prawda, kardiologom w Polsce się udało, ale udało się przede wszystkim naszym pacjentom. Według danych właśnie opublikowanych na łamach European Heart Journal dostępność usług kardiologii inwazyjnej najwyższa jest w trzech krajach Europy: Niemczech, Holandii i Polsce. Mamy się tego wstydzić czy raczej być z tego dumni? Raczej życzyłbym innym polskim specjalnościom medycznym takich sukcesów. To te właśnie sukcesy budują pozytywny obraz naszego kraju w Europie. Śmiem twierdzić, że to dzięki takim właśnie sukcesom ? różnych grup zawodowych naszej ?zielonej wyspy? ? nasi politycy sięgają dziś po przywództwo w Unii Europejskiej.

Rocznie w polskich szpitalach leczy się blisko 120 tys. chorych z rozpoznaniem zawału serca lub niestabilnej choroby wieńcowej. A jak wygląda leczenie w tzw. prewencji wtórnej, tak aby pacjentowi nie przytrafił się drugi zawał serca, udar mózgu, zgon w obserwacji poszpitalnej?

Leczenie to określone jest w europejskich wytycznych postępowania, propagowanych przez narodowe towarzystwa kardiologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. W dużym skrócie ? obejmuje ono stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych przez rok po zawale serca, jednego leku przeciwpłytkowego do końca życia, a także innych leków poprawiających rokowanie odległe: inhibitorów konwertazy angiotensyny, statyn, beta-adrenolityków, u niektórych pacjentów antagonistów aldosteronu. Część chorych wymaga po zawale wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD), wszyscy powinni być aktywnie rehabilitowani. To najkrótsza odpowiedź na to pytanie.

Wersja dłuższa odpowiedzi powinna szacować rzeczywiste zapotrzebowanie na procedury lekarskie po zawale serca. Popatrzmy na to z punktu widzenia płatnika. Każdy pacjent po zawale serca ? a co roku grupa ta powiększa się o około 100 000 osób ? wymaga podawania leków w prewencji wtórnej do końca życia. Optymalna opieka kardiologiczna powinna rozpocząć się zaraz po wyjściu ze szpitala: w 40. dobie u części osób po zawale serca powinno się jeszcze raz wykonać badanie echokardiograficzne i ustalić ewentualne wskazania do wszczepienia wspomnianego już ICD u tych z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. U każdego chorego po zawale powinno się rozważyć odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wielokierunkową konsultację dotyczącą zmian stylu życia, aktywności fizycznej, diety. Należy znaleźć czas na rozmowę o paleniu papierosów, życiu seksualnym, depresji, stresie, pracy zawodowej. Kiedy to zrobić i jak monitorować okres pozawałowy, gdy chory dowiaduje się, że na konsultację kardiologiczną może czekać wiele miesięcy? Wielu chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej komory serca wymagać będzie dodatkowo zabiegów elektrostymulacji (terapia resynchronizująca). Jeżeli chory z pozawałową niewydolnością serca rozwinie po kilku latach migotanie przedsionków, wymagać będzie skutecznych i bezpiecznych doustnych leków przeciwkrzepliwych. Niestety, wszystkie trzy takie leki ? dabigatran, apiksaban, riwaroksaban ? nie są w Polsce refundowane, co znacznie odbiega od sytuacji chorych w Europie. Ta grupa pacjentów w Polsce jest chroniona przed ewentualnym udarem mózgu o wiele mniej skutecznie i narażana na większe ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych, związanych z terapią lekami starymi ? acenokumarolem i warfaryną.

Jak widać, problemów do rozwiązania mamy wiele i nadal liczymy na większe zaangażowanie środków publicznych w przedłużenie życia i poprawę jakości życia chorych po zawale serca. Osobną kwestią jest kompromitujący system opieki zdrowotnej w Polsce ? brak dostępności do nowoczesnych leków przeciwpłytkowych.

Jak widzę, do ostatniego problemu podchodzi pan profesor bardzo emocjonalnie. Z czego to wynika?

Pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) nowsze leki przeciwpłytkowe (prasugrel, tikagrelor) nie są w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że dla większości chorych nie są dostępne. To, w moim odczuciu, jedno z najbardziej bolesnych zaniechań Ministra Zdrowia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, już kilka lat temu wprowadziło nowe wytyczne leczenia osób po zawale serca. Wiemy, że stosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (tikagrelor, prasugrel) razem z kwasem acetylosalicylowym wiąże się z poprawą rocznego rokowania w porównaniu ze stosowaniem zestawu starszego: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Co więcej, wytyczne europejskie każą nam stosować klopidogrel tylko wtedy, gdy nowsze leki są niedostępne?

Dodajmy, że Polska to jeden z ostatnich krajów w Europie, który nie refunduje tych leków pacjentom po zawale serca. Tak więc to zaniechanie przekłada się na pogorszenie rokowania polskich pacjentów po zawale serca i mówię to z całą odpowiedzialnością. To szczególnie bolesne, bo wiemy, że wprowadzona ustawa refundacyjna dała duże oszczędności budżetowe ? niestety nie przełożyły się one na większą dostępność tych ważnych, nowych leków kardiologicznych. Oba te leki przeciwpłytkowe są nadal nierefundowane, a my leczymy chorych klopidogrelem.

Czy są chorzy, którzy szczególnie korzystają z tych nowych leków?

Obowiązujące na naszym kontynencie wytyczne leczenia podkreślają, że prasugrel jest szczególnie zalecany pacjentom z zawałem serca typu STEMI (zawał z zamknięciem naczynia) i współistniejącą cukrzycą. Jako lekarz praktyk, oczekiwałbym przynajmniej refundacji w tym wąskim wskazaniu klinicznym, bowiem z międzynarodowego badania klinicznego TRITON wiem, że w tej grupie chorych stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się w odległej, ambulatoryjnej obserwacji z mniejszym ryzykiem ponownego zawału serca, zakrzepicy w stencie, przy podobnym ryzyku krwawień.

Z kolei z analizy międzynarodowego badania klinicznego PLATO, wiem, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego z tikagrelorem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego i ponownych zawałów serca w szerokiej grupie osób, ale szczególnie widoczne jest to w trudnej do leczenia grupie osób podwyższonego ryzyka krwawień ? np. chorych z zawałem serca typu NSTEMI (zawał serca przebiegający bez całkowitego zamknięcia naczynia) i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Co więcej, pozytywne rekomendacje AOTM również podkreślają znaczenie leku w tych grupach chorych.

W ostatnim tygodniu, kolejne korzystne dane napłynęły na temat tikagreloru. Lek ten w badaniu ATLANTIC, ogłoszonym na europejskim kongresie kardiologicznym w Barcelonie, okazał się bezpiecznym i skutecznym doustnym lekiem przeciwpłytkowym także w transporcie chorego karetką do szpitala. Wniosek jest prosty ? to właśnie ten lek, razem z kwasem acetylosalicylowym, powinien trafić do karetek pogotowia. Niestety, tego leku odmawia się naszym chorym w Polsce.

Cóż można dodać? Mamy dwa nowe, lepsze leki od klopidogrelu. Mamy dwa badania kliniczne ? TRITON (blisko 14 tys. pacjentów) oraz PLATO (blisko 19 tys. pacjentów) ? prospektywne, randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Mamy wytyczne towarzystw naukowych. Mamy pozytywne decyzje AOTM. Mamy apele kardiologów. Mamy sprzęt, infrastrukturę, kadry przygotowane do wdrażania nowości w kardiologii. Reprezentujemy dziedzinę medycyny, która udowodniła, że wydawane na nią środki finansowe przekładają się na istotną poprawę wskaźników umieralności i chorobowości. I co jeszcze mamy? Nadal brak refundacji i pozytywnej decyzji ministra zdrowia w tym względzie?

Czyli jest pan profesor jednak pesymistą co do poziomu opieki kardiologicznej w Polsce?

Z poziomu kardiologii w Polsce jestem dumny, zwłaszcza gdy mówię o opiece szpitalnej. W okresie szpitalnym zawały serca leczone są w Polsce na światowym poziomie. Jesteśmy w trójce najlepszych krajów w Europie. Ale po wyjściu ze szpitala pacjent wpada w chory system, a więc wszelkie niedomogi publicznego sektora opieki zdrowotnej. Polscy kardiolodzy mają więc poczucie, że ich praca włożona w ratowanie życia i zdrowia osób ze świeżym zawałem serca, ten niewątpliwy sukces, marnotrawiony jest w ambulatoryjnej opiece.

Dla potwierdzenia moich słów przytoczę proste dane: w ciągu ostatniej dekady śmiertelność wewnątrzszpitalna w tzw. zawale serca typu STEMI (zawał serca z zamknięciem naczynia wieńcowego) spadła z 10 proc. do 5 proc. i jest jedną z niższych w Europie. W tym samym czasie, roczna śmiertelność po zawale serca w tej samej grupie spadła z 20 proc. tylko do 15 proc. Ten spadek o połowę, porównany ze spadkiem o jedną czwartą w perspektywie rocznej obserwacji, pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.

Kardiolodzy bardzo niepokoją się płynącymi sygnałami o planach przesunięć środków z finansowania kardiologii na finansowanie onkologii. Nie da się ?włożyć więcej? w onkologię, nie podwyższając składki zdrowotnej. Trzeba komuś zabrać, nawet gdy ministerstwo zdrowia temu zaprzecza. A ?pakiety kolejkowe?, ?zielone światło dla chorych z nowotworem? są, wedle specjalistów, źle przygotowane, kosztochłonne, napotkają na obiektywne trudności ? np. brak wystarczającej liczby patomorfologów. To wręcz kliniczny przykład, jak szczytną ideę można przekuć w nierealny, groźny dla finansowania innych dziedzin medycyny, program. Naprawiajmy to, co złe i niewydolne, ale nie kosztem tego, co działa modelowo i z czego możemy być dumni.

Ale czy jest czemu się dziwić? Gdy pytam moich studentów o jakiej specjalizacji myślą, połowa grupy rozważa emigrację zarobkową. Żyjemy w kraju, w którym liczba lekarzy na 100 000 osób jest jedną z najniższych w Europie. Jeżeli premierem tego kraju zostanie lekarz, te dane będą tym bardziej przykre i wymowne. Żeby zakończyć nasz wywiad pozytywnym aspektem, powiem tak: reformujmy polski system ochrony zdrowia, zmieńmy ustawę refundacyjną i zwiększmy dostępność do nowych leków, w tym leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, bierzmy przykład z kardiologów, inwestujmy w to, co dobrze funkcjonuje; i mówmy szerzej o ogromnym sukcesie, jakim jest dostępność do leczenia ostrego zawału serca w Polsce w fazie szpitalnej. Warto słuchać specjalistów.

Rozmawiała Katarzyna Kaczmarek

Artykuł Ostre zespoły wieńcowe ? czego nam brakuje w Polsce? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.