Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.
Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?
Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.
Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.
Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.
Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?
W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.
Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?
W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.
Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.
Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?
Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.
Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.
Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.
Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?
Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz