ROZMOWA Z PROF. PIOTREM PRUSZCZYKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI
CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I KARDIOLOGII Z CENTRUM DIAGNOSTYKI
I LECZENIA ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ
WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.
Podczas odbywającego się kilka dni temu w Paryżu Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zostały zaprezentowane najnowsze wytyczne dotyczące m.in. zatorowości płucnej (OZP). Jest Pan współautorem wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej.
Rzeczywiście podczas paryskiego kongresu zaprezentowano 5 nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto podkreślić, że dokumenty te stają się wytycznymi narodowych towarzystw kardiologicznych i obowiązują w całej Europie. W jednym z opublikowanych dokumentów są wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej, w których przygotowaniu aktywnie uczestniczyłem. Precyzyjnie opisują one zarówno diagnostykę z doborem metod diagnostycznych w konkretnych sytuacjach klinicznych, przedstawiają sposób oceny rokowania i w zależności od ciężkości zatorowości płucnej wskazują optymalny sposób terapii. Zalecenia opisują też sposób opieki nad chorym po już przebytej zatorowości, w tym czas terapii przeciwkrzepliwej.
Czego konkretnie dotyczyły zmiany w wytycznych?
Przybliżę najważniejsze, w moim przekonaniu, zmiany w obecnych wytycznych w porównaniu z ich poprzednią edycją z 2014 roku. Wiemy, że u każdego chorego z podejrzeniem ZP należy ocenić kliniczne prawdopodobieństwo choroby najchętniej za pomocą odpowiednich skal, np. zmodyfikowanej skali genewskiej, co warunkuje sposób diagnostyki. W grupie chorych z umiarkowanym lub niskim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości kluczowe znaczenie odgrywa oznaczanie stężenia dimeru D. Jego niskie stężenie bezpiecznie wyklucza OZP i pozwala na zakończenie diagnostyki. Do tej pory punkt odcięcia stężenia dimeru D wynosił 500 ug/l. Nowe wytyczne wskazują, że u osób powyżej 50. r.ż. wartości stężeń możemy bezpiecznie dostosować do wieku badanego według wzoru: wiek x 10 ug/l. Pozwala to istotnie zmniejszyć liczbę badań obrazowych, szczególnie tomografii komputerowej. W ocenie rokowania podkreślono znaczenie dysfunkcji prawej komory, ponieważ nawet u stabilnych hemodynamicznie osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i bez istotnej tachykardii przeciążenie prawej komory obciąża rokowanie. Tym samym w ocenie rokowania obowiązuje nas łączna ocena stanu hemodynamicznego, obecności echokardiograficznych lub tomograficznych cech przeciążenia prawej komory chorego i chorób współistniejących.
Czy w nowych wytycznych są zalecenia dotyczące farmakoterapii?
W omawianych wytycznych jest kilka istotnych zmian dotyczących leczenia. Po pierwsze bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban dabigatran, rywaroksaban są zdecydowanie preferowane w porównaniu z antagonistami witaminy K u większości chorych z ZP. Wynika to ze znacznie lepszego ich profilu bezpieczeństwa przy podobnej skuteczności. Wiemy, że wysunięcie istotnego klinicznego podejrzenia OZP obliguje nas do rozpoczęcia antykoagulacji. W poprzednich wytycznych heparyny drobnocząsteczkowe były wskazane przy rozpoczynaniu antykoagulacji, a obecnie apiksaban lub rywaroksaban mogą być stosowane już od momentu wysunięcia istotnego klinicznego podejrzenia ZP ? oczywiście dotyczy to stabilnych hemodynamicznie chorych.
Zmiany też dotyczą leczenia niestabilnych hemodynamicznie chorych, czyli tych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka. Wymagają oni natychmiastowej rewaskularyzacji Nadal najczęściej stosowaną metodą jest leczenie trombolityczne. Niestety około 50 proc. takich pacjentów ma przeciwwskazania do takiej terapii z powodu wysokiego ryzyka krwawień: na przykład osoba z zatorowością płucną po niedawno przebytym dużym zabiegu chirurgicznym. Coraz większe znaczenie w terapii tej grupy pacjentów ma leczenie przezskórne, czyli przezskórna embolektomia tętnic płucnych, która powinna być dostępna w specjalistycznych ośrodkach. Pojawiła się koncepcja wielodyscyplinarnych zespołów mogących w optymalny sposób leczyć chorych z ciężką zatorowością płucną. Wytyczne zachęcają do powstawania takich zespołów składających się ze specjalistów różnych dyscyplin: kardiologa, kardiologa interwencyjnego, radiologa, anestezjologa, echokardiografisty, kardiochirurga, specjalistów intensywnej terapii, pulmonologa. Dokładny skład poszczególnych zespołów zależy od możliwości danych ośrodków. Działanie zespołów pozwala na szybkie podejmowanie decyzji i wdrożenie optymalnej terapii w trybie pilnym, np. leczenia trombolitycznego, embolektomii przezskórnej lub chirurgicznej. W naszym ośrodku od 2014 roku z powodzeniem działa taki zespół usprawniający decyzje terapeutyczne u chorych z ciężką zatorowością płucną.
Jak powinno wyglądać leczenie przeciwkrzepliwe w świetle nowych wytycznych?
Bardzo ważną częścią obecnych wytycznych jest ocena czasu trwania antykoagulacji u chorego z zatorowością płucną. Wiemy, że osoby z pierwszym epizodem zatorowości płucnej, która była spowodowana przemijającym czynnikiem ryzyka, na przykład w okresie po dużej operacji brzusznej albo po złamaniu kości kończyny dolnej, powinny być leczone przeciwkrzepliwie jedynie 3 miesiące i po tym okresie należy przerwać terapię. Zdefiniowano pacjentów, u których powinniśmy bezterminowo prowadzić leczenie. Do tej grupy należą osoby z nawrotową zatorowością, ze współistniejącym nowotworem oraz z zespołem antyfosfolipidowym. Tutaj może warto podkreślić, że w przypadku pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym w terapii preferowani są antagoniści witaminy K. Wynika to z badań wskazujących, że te leki są skuteczniejsze od bezpośrednich doustnych antykoagulantów. Decyzja o czasie trwania antykoagulacji u osób, u których zatorowość płucna była związana albo z umiarkowanym słabym czynnikiem ryzyka, na przykład długotrwała podróż lub stosowanie doustnej antykoncepcji, jest indywidualna, ale zawsze należy rozważyć wydłużoną antykoagulację. Bardzo ważna jest opieka po zatorowości płucnej. Jak wspomniałem, każdy chory powinien być leczony przeciwkrzepliwie przez co najmniej 3 miesiące. Wytyczne wskazują, że po około 3 miesiącach każdy chory powinien być oceniony pod kątem czasu trwania antykoagulacji, a także ewentualnego rozwoju nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej. Warto podkreślić, że około 50 proc. chorych po zatorowości płucnej zgłasza obniżenie wydolności fizycznej w stosunku do okresu sprzed choroby. Oczywiście jest wiele przyczyn, między innymi roztrenowanie się pacjenta, który przez kilka miesięcy ograniczał swoją aktywość fizyczną. Należy podkreślić, że u części chorych nawet pomimo prawidłowej antykoagulacji nie dochodzi do pełnej rekanalizacji skrzeplin w tętnicach płucnych i u około 3-5 proc. osób może dojść do rozwoju zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Tym samym u osób, u których nie ma powrotu do pełnej wydolności fizycznej, zgłaszających duszność wysiłkową, powinniśmy rozważyć diagnostykę oraz możliwość rozwoju tej postaci nadciśnienia płucnego.
Ile osób rocznie choruje na zatorowość płucną? Czy można określić, kto jest zagrożony tą chorobą?
Przyjmuje się, że na zatorowość płucną rocznie zapada około jednej osoby na 1000. Oczywiście jesteśmy w stanie określić grupy ryzyka osób zagrożonych zatorowością płucną. Należą do nich osoby w podeszłym wieku, z chorobami nowotworowymi, pacjenci po operacjach, dosyć istotną grupę stanowią młode kobiety z ciążą in vitro, ponieważ w pierwszym trymestrze takiej ciąży zagrożenie zatorowością płucną jest ponad sześciokrotnie większe niż w przypadku ciąży fizjologicznej. W grupach wysokiego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna być stosowana profilaktyka. Coraz częściej w szpitalach na oddziałach zarówno chirurgicznych, jak i zachowawczych stosujemy taką profilaktykę. Należy mocno podkreślić wagę rehabilitacji, wczesnego uruchamiania, a także stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w dawkach profilaktycznych podawanych podskórnie.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska