Więcej

    Nowe terapie dają większe szanse chorym na zaawansowanego raka piersi

    Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim, kierownikiem, Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie, Prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

    Panie Profesorze, jak to jest, że rak piersi, który wydaje się najbardziej zaopiekowany spośród innych rodzajów nowotworów złośliwych, wciąż jest najczęściej rozpoznawanym rakiem u kobiet i jedną z głównych przyczyn zgonów z tego powodu?

    Istotnie, mimo postępów medycyny, pojawiania się innowacyjnych leków o nowych mechanizmach działania, rak piersi wciąż stanowi dla nas wyzwanie, jak zresztą wiele innych nowotworów. W Polsce każdego roku przybywa ok. 18 tys. nowych zachorowań na raka piersi i liczba ta stale rośnie, ale umieralność utrzymuje się na stałym poziomie – ok. 6 tys. rocznie. Te dane potwierdzają, że cały czas rośnie odsetek chorych, które udało się wyleczyć. Co więcej, chorych, które przeżyją po diagnozie 10 i więcej lat, jest dwa razy tyle niż 40 lat temu. W porównaniu z większością krajów starej Unii Europejskiej nadal jesteśmy w tyle, to tutaj akurat ten dystans się zmniejsza.

    Wspomniał Pan o nowoczesnych lekach. Tu chyba najbardziej widać zmiany. Kiedyś lekarz mógł pacjentce zaproponować jedynie operację chirurgiczną, pod warunkiem że kwalifikowała się do takiej interwencji, agresywną chemioterapię – bo innej nie było – bądź równie wyniszczającą radioterapię.

    Zacznijmy od tego, że rak piersi to nie jest jedna choroba, może występować w różnym stopniu zaawansowania, złośliwości, ma wiele podtypów, a każdy wymaga odpowiedniego, nieco odmiennego leczenia, każdy też inaczej rokuje. Inaczej będziemy leczyć chorą na wczesnego raka piersi, odmiennie w stadium zaawansowanym miejscowo, w inny sposób w stadium uogólnienia. Wreszcie, dzisiejsza chemioterapia już praktycznie nie przypomina tego ciężkiego, toksycznego leczenia, które stosowaliśmy przed laty. Mamy liczne leki wspomagające, zmniejszające nasilenie i czas trwania działań niepożądanych. Co więcej, w przypadku przewlekłego leczenia choroby uogólnionej, czyli nieuleczalnej, coraz częściej sięgamy po chemioterapię metronomiczną, polegającą na stosowaniu leków w formie doustnej, w niskich dawkach, w krótkich odstępach czasowych (nawet kilka razy dziennie). Taką terapię można bezpiecznie stosować w skojarzeniach z innymi lekami. Jest ona o wiele mniej toksyczna i lepiej tolerowana.

    Dużo się dziś mówi o systemowym leczeniu nowotworów. Jak to powinno wyglądać w przypadku raka piersi?

    Wybór odpowiedniej, a więc najlepszej z możliwych, strategii leczenia zależy od wielu czynników. Przede wszystkim od tego, czy leczenie ma mieć charakter radykalny, czy paliatywny. W przypadku leczenia raka piersi o założeniu radykalnym, gdzie celem jest wyleczenie, farmakoterapia stanowi element leczenia skojarzonego, razem z chirurgią i radioterapią. W takiej sytuacji leczenie systemowe jest relatywnie krótkie, ale intensywne. Z kolei, w przypadku leczenia paliatywnego (przewlekłe leczenie choroby nieuleczalnej), gdzie celem jest wydłużenie przeżycia i maksymalizacja jakości życia, leczenie musi być dopasowane do zaawansowania choroby, objawów, stanu ogólnego chorej i chorób towarzyszących.

    Generalnie, w leczeniu paliatywnym chorych na raka piersi wychodzimy z założenia, że w przypadku, gdy choroba nie jest agresywna, nie musimy agresywnie postępować, a jeżeli choroba się „nie spieszy”, to możemy podejmować decyzje rozważne i bez pośpiechu.

    Bardzo ważne przy wyborze właściwej strategii leczenia systemowego jest określenie cech molekularnych nowotworu, stanowiących jego słabe punkty, w które mogą uderzyć terapie celowane.

    Ale rak piersi HER2-dodatni źle rokuje…

    Rak piersi z nadekspresją białka HER2 rzeczywiście historycznie był rakiem bardzo źle rokującym. Wiadomo było, że chore, u których taki nowotwór wykryto, miały bardzo złe rokowanie, nawet po agresywnym leczeniu chirurgicznym i chemioterapii. Ten rak charakteryzuje się występowaniem na powierzchni komórki nowotworowej nadmiernej ilości receptorów HER2, które przewodzą do wnętrza komórki sygnały, stymulując ją do szybszego wzrostu i rozsiewu. Okazało się jednak, że ten receptor jest również piętą achillesową komórki nowotworowej, ponieważ jest ona od niego uzależniona. Blokada receptora HER2 po zastosowaniu leków celowanych, w skojarzeniu z chemioterapią, niezwykle poprawiła rokowanie chorych.

    A jak rokują inne podtypy raka piersi?

    Najlepiej rokującym rakiem piersi są nowotwory hormonozależne, charakteryzujące się najczęściej relatywnie wolnym wzrostem i agresywnością, pobudzające się hormonami płciowymi obecnymi w organizmie kobiety. Komórki nowotworowe raka hormonozależnego charakteryzują się obecnością receptorów steroidowych – estrogenowego i progesteronowego, które jednocześnie stanowią słabe punkty tego nowotworu. Dzięki lekom hormonalnym można wyłączyć receptory hormonalne i wyeliminować podstawowy mechanizm pobudzający komórki hormonozależnego raka piersi.

    Najgorzej rokującym jest rak potrójnie ujemny, który stanowi 10-15 proc. wszystkich nowotworów piersi. W tym przypadku komórki nie mają ani receptorów hormonalnych, ani HER2. W przypadku tego raka niestety wciąż nie mamy dostępnych nowoczesnych opcji terapeutycznych, chociaż w ostatnim czasie pojawiają się pierwsze sygnały, że immunoterapia w tym akurat typie może być aktywna.

    A w raku HER2-dodatnim i hormonozależnym pojawiają się jakieś opcje?

    Tak, w ostatnim dwudziestoleciu najwięcej się zmieniło w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi. Pojawiło się kilka leków celowanych, które zmieniły naturalny przebieg choroby i większość tych leków, chociaż z pewnymi ograniczeniami, jest w Polsce refundowana. Niestety wciąż brakuje nam dostępu do leku anty-HER2 najnowszej generacji (T-DM1), będącego skojarzeniem przeciwciała z lekiem cytotoksycznym. Przeciwciało to, łącząc się z receptorem HER2, wprowadza do komórki nowotworowej bardzo silnie działający chemioterapeutyk. Terapia ta, która może być nazwana celowaną chemioterapią, jest skuteczna u chorych, u których klasyczne leki anty-HER2 nie działają.

    Z kolei w terapii raków hormonozależnych pojawiły się nowe leki, niebędące stricte lekami o działaniu hormonalnym, ale efektywnie działającymi w skojarzeniu z hormonoterapią. Leki te, inhibitory CDK4/6, blokując, w sposób celowany cykl komórkowy, hamują podziały komórki nowotworowej. Połączenie ich z lekami hormonalnymi podwaja czas aktywności hormonoterapii.

    Jednym z nich jest palbociclib, lek dla chorych na nieoperacyjnego lub rozsianego raka piersi hormonozależnego (HR+) z negatywnym stanem ekspresji receptora HER2 (HER2 ujemnego). Lek ten uzyskał wiele rekomendacji klinicznych (m.in. NCCN, ASCO, ESMO), pozytywnych rekomendacji światowych agencji oceny technologii medycznych (NICE, HAS, CADTH, SMC), a także Polskich Wytycznych Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi. Jednak, mimo tych wszystkich rekomendacji oraz Polskich Wytycznych Postepowania Klinicznego, nie jest u nas objęty refundacją…

    Z pewnością jest to kolejny aktywny lek wyraźnie opóźniający moment progresji choroby w trakcie hormonoterapii. Jest to lek bezpieczny i aktywny, który, po raz pierwszy od wielu lat, poszerza wachlarz terapeutyczny w przypadku nowotworów hormonozależnych.

    W strategii, którą podejmuje lekarz, rozpoczynając leczenie antynowotworowe, trzeba pamiętać, że nie ma jednej, uniwersalnej terapii dla wszystkich. Najważniejsze, żeby lekarz miał możliwość wyboru i dopasowania terapii do indywidualnej charakterystyki pacjenta i choroby. Dlatego, im więcej nowych terapii stanie się dostępnych dla pacjentów, tym większe szanse na dłuższe i w dobrej jakości życie.

    Rozmawiała Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prezes Grądkowski: „Ta ustawa może pogrążyć polskich producentów”. Posłowie uspokajają

    Założenia są bardzo dobre: ustawa ma zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Popieram ten postulat, jednak najwięcej wątpliwości budzą przepisy dotyczące propozycji kar. Nasza propozycja polega na dodaniu...

    Czy higiena jamy ustnej powinna zostać włączona do metod walki z COVID-19? Dzień Nitkowania – 26 listopada 2021 r.

    Nitkowanie zębów znacząco wpływa na poprawę jakości zdrowia jamy ustnej i powinno stanowić nieodłączny element codziennej higieny.Samo szczotkowanie zębów nie wystarczy, aby zapobiegać namnażaniu...

    Michał Nitka: Leki blisko pacjentów

    Europa straciła pozycję lidera w obszarze produkcji aktywnych składników farmaceutycznych w  sektorze leków generycznych. Teva, jako jeden z największych dostawców leków do europejskich  systemów  opieki zdrowotnej, dba o zaopatrzenie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D