Rozmowa z prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, prodziekanem Wydziału Lekarskiego WUM, past-prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo?Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Podobno wycena kardiologicznych procedur jest w Polsce zawyżona. Czy to dlatego tak dobrze leczymy zawały serca? To dlatego mamy w Polsce tak dobrze rozwiniętą sieć, także prywatnych, pracowni hemodynamicznych?
Udzielałem w tej kwestii już kilku wywiadów, zarówno w czasopismach, jak i internecie, i zawsze powtarzam to samo: przede wszystkim ustalmy priorytety. Jeżeli ponad połowa Polaków umiera nadal z powodu chorób układu krążenia, a zgony te przewyższają ogólną liczbę zgonów z powodu chorób nowotworowych, to zadajmy sobie pytanie, czy wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) są proporcjonalne do tej najważniejszej przyczyny zgonów w Polsce? Odpowiedź jest prosta: kardiologia jest nadal niedofinansowana. To prawda, że leczenie zawałów serca w Polsce stoi na bardzo wysokim poziomie, ale w moim przekonaniu osiągnęliśmy to ciężką pracą setek polskich kardiologów, zbudowaniem sieci ponad 150 całodobowych pracowni kardiologii inwazyjnej, znakomitym wyszkoleniem kadry polskich kardiologów, intensyfikacją edukacji podyplomowej, inwestycjami w infrastrukturę. Dodałbym również ? znakomitym zarządzaniem, szczątkowym już dzisiaj Ogólnopolskim Programem Prewencji i Terapii Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD, który realizowany był w ostatniej dekadzie pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, odwołanego właśnie konsultanta krajowego w tej dziedzinie.
Niestety w Polsce często kierujemy się zazdrością o sukcesy innych. To prawda, kardiologom w Polsce się udało, ale udało się przede wszystkim naszym pacjentom. Według danych właśnie opublikowanych na łamach European Heart Journal dostępność usług kardiologii inwazyjnej najwyższa jest w trzech krajach Europy: Niemczech, Holandii i Polsce. Mamy się tego wstydzić czy raczej być z tego dumni? Raczej życzyłbym innym polskim specjalnościom medycznym takich sukcesów. To te właśnie sukcesy budują pozytywny obraz naszego kraju w Europie. Śmiem twierdzić, że to dzięki takim właśnie sukcesom ? różnych grup zawodowych naszej ?zielonej wyspy? ? nasi politycy sięgają dziś po przywództwo w Unii Europejskiej.
Rocznie w polskich szpitalach leczy się blisko 120 tys. chorych z rozpoznaniem zawału serca lub niestabilnej choroby wieńcowej. A jak wygląda leczenie w tzw. prewencji wtórnej, tak aby pacjentowi nie przytrafił się drugi zawał serca, udar mózgu, zgon w obserwacji poszpitalnej?
Leczenie to określone jest w europejskich wytycznych postępowania, propagowanych przez narodowe towarzystwa kardiologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. W dużym skrócie ? obejmuje ono stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych przez rok po zawale serca, jednego leku przeciwpłytkowego do końca życia, a także innych leków poprawiających rokowanie odległe: inhibitorów konwertazy angiotensyny, statyn, beta-adrenolityków, u niektórych pacjentów antagonistów aldosteronu. Część chorych wymaga po zawale wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD), wszyscy powinni być aktywnie rehabilitowani. To najkrótsza odpowiedź na to pytanie.
Wersja dłuższa odpowiedzi powinna szacować rzeczywiste zapotrzebowanie na procedury lekarskie po zawale serca. Popatrzmy na to z punktu widzenia płatnika. Każdy pacjent po zawale serca ? a co roku grupa ta powiększa się o około 100 000 osób ? wymaga podawania leków w prewencji wtórnej do końca życia. Optymalna opieka kardiologiczna powinna rozpocząć się zaraz po wyjściu ze szpitala: w 40. dobie u części osób po zawale serca powinno się jeszcze raz wykonać badanie echokardiograficzne i ustalić ewentualne wskazania do wszczepienia wspomnianego już ICD u tych z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. U każdego chorego po zawale powinno się rozważyć odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wielokierunkową konsultację dotyczącą zmian stylu życia, aktywności fizycznej, diety. Należy znaleźć czas na rozmowę o paleniu papierosów, życiu seksualnym, depresji, stresie, pracy zawodowej. Kiedy to zrobić i jak monitorować okres pozawałowy, gdy chory dowiaduje się, że na konsultację kardiologiczną może czekać wiele miesięcy? Wielu chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej komory serca wymagać będzie dodatkowo zabiegów elektrostymulacji (terapia resynchronizująca). Jeżeli chory z pozawałową niewydolnością serca rozwinie po kilku latach migotanie przedsionków, wymagać będzie skutecznych i bezpiecznych doustnych leków przeciwkrzepliwych. Niestety, wszystkie trzy takie leki ? dabigatran, apiksaban, riwaroksaban ? nie są w Polsce refundowane, co znacznie odbiega od sytuacji chorych w Europie. Ta grupa pacjentów w Polsce jest chroniona przed ewentualnym udarem mózgu o wiele mniej skutecznie i narażana na większe ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych, związanych z terapią lekami starymi ? acenokumarolem i warfaryną.
Jak widać, problemów do rozwiązania mamy wiele i nadal liczymy na większe zaangażowanie środków publicznych w przedłużenie życia i poprawę jakości życia chorych po zawale serca. Osobną kwestią jest kompromitujący system opieki zdrowotnej w Polsce ? brak dostępności do nowoczesnych leków przeciwpłytkowych.
Jak widzę, do ostatniego problemu podchodzi pan profesor bardzo emocjonalnie. Z czego to wynika?
Pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) nowsze leki przeciwpłytkowe (prasugrel, tikagrelor) nie są w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że dla większości chorych nie są dostępne. To, w moim odczuciu, jedno z najbardziej bolesnych zaniechań Ministra Zdrowia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, już kilka lat temu wprowadziło nowe wytyczne leczenia osób po zawale serca. Wiemy, że stosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (tikagrelor, prasugrel) razem z kwasem acetylosalicylowym wiąże się z poprawą rocznego rokowania w porównaniu ze stosowaniem zestawu starszego: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Co więcej, wytyczne europejskie każą nam stosować klopidogrel tylko wtedy, gdy nowsze leki są niedostępne?
Dodajmy, że Polska to jeden z ostatnich krajów w Europie, który nie refunduje tych leków pacjentom po zawale serca. Tak więc to zaniechanie przekłada się na pogorszenie rokowania polskich pacjentów po zawale serca i mówię to z całą odpowiedzialnością. To szczególnie bolesne, bo wiemy, że wprowadzona ustawa refundacyjna dała duże oszczędności budżetowe ? niestety nie przełożyły się one na większą dostępność tych ważnych, nowych leków kardiologicznych. Oba te leki przeciwpłytkowe są nadal nierefundowane, a my leczymy chorych klopidogrelem.
Czy są chorzy, którzy szczególnie korzystają z tych nowych leków?
Obowiązujące na naszym kontynencie wytyczne leczenia podkreślają, że prasugrel jest szczególnie zalecany pacjentom z zawałem serca typu STEMI (zawał z zamknięciem naczynia) i współistniejącą cukrzycą. Jako lekarz praktyk, oczekiwałbym przynajmniej refundacji w tym wąskim wskazaniu klinicznym, bowiem z międzynarodowego badania klinicznego TRITON wiem, że w tej grupie chorych stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się w odległej, ambulatoryjnej obserwacji z mniejszym ryzykiem ponownego zawału serca, zakrzepicy w stencie, przy podobnym ryzyku krwawień.
Z kolei z analizy międzynarodowego badania klinicznego PLATO, wiem, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego z tikagrelorem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego i ponownych zawałów serca w szerokiej grupie osób, ale szczególnie widoczne jest to w trudnej do leczenia grupie osób podwyższonego ryzyka krwawień ? np. chorych z zawałem serca typu NSTEMI (zawał serca przebiegający bez całkowitego zamknięcia naczynia) i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Co więcej, pozytywne rekomendacje AOTM również podkreślają znaczenie leku w tych grupach chorych.
W ostatnim tygodniu, kolejne korzystne dane napłynęły na temat tikagreloru. Lek ten w badaniu ATLANTIC, ogłoszonym na europejskim kongresie kardiologicznym w Barcelonie, okazał się bezpiecznym i skutecznym doustnym lekiem przeciwpłytkowym także w transporcie chorego karetką do szpitala. Wniosek jest prosty ? to właśnie ten lek, razem z kwasem acetylosalicylowym, powinien trafić do karetek pogotowia. Niestety, tego leku odmawia się naszym chorym w Polsce.
Cóż można dodać? Mamy dwa nowe, lepsze leki od klopidogrelu. Mamy dwa badania kliniczne ? TRITON (blisko 14 tys. pacjentów) oraz PLATO (blisko 19 tys. pacjentów) ? prospektywne, randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Mamy wytyczne towarzystw naukowych. Mamy pozytywne decyzje AOTM. Mamy apele kardiologów. Mamy sprzęt, infrastrukturę, kadry przygotowane do wdrażania nowości w kardiologii. Reprezentujemy dziedzinę medycyny, która udowodniła, że wydawane na nią środki finansowe przekładają się na istotną poprawę wskaźników umieralności i chorobowości. I co jeszcze mamy? Nadal brak refundacji i pozytywnej decyzji ministra zdrowia w tym względzie?
Czyli jest pan profesor jednak pesymistą co do poziomu opieki kardiologicznej w Polsce?
Z poziomu kardiologii w Polsce jestem dumny, zwłaszcza gdy mówię o opiece szpitalnej. W okresie szpitalnym zawały serca leczone są w Polsce na światowym poziomie. Jesteśmy w trójce najlepszych krajów w Europie. Ale po wyjściu ze szpitala pacjent wpada w chory system, a więc wszelkie niedomogi publicznego sektora opieki zdrowotnej. Polscy kardiolodzy mają więc poczucie, że ich praca włożona w ratowanie życia i zdrowia osób ze świeżym zawałem serca, ten niewątpliwy sukces, marnotrawiony jest w ambulatoryjnej opiece.
Dla potwierdzenia moich słów przytoczę proste dane: w ciągu ostatniej dekady śmiertelność wewnątrzszpitalna w tzw. zawale serca typu STEMI (zawał serca z zamknięciem naczynia wieńcowego) spadła z 10 proc. do 5 proc. i jest jedną z niższych w Europie. W tym samym czasie, roczna śmiertelność po zawale serca w tej samej grupie spadła z 20 proc. tylko do 15 proc. Ten spadek o połowę, porównany ze spadkiem o jedną czwartą w perspektywie rocznej obserwacji, pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.
Kardiolodzy bardzo niepokoją się płynącymi sygnałami o planach przesunięć środków z finansowania kardiologii na finansowanie onkologii. Nie da się ?włożyć więcej? w onkologię, nie podwyższając składki zdrowotnej. Trzeba komuś zabrać, nawet gdy ministerstwo zdrowia temu zaprzecza. A ?pakiety kolejkowe?, ?zielone światło dla chorych z nowotworem? są, wedle specjalistów, źle przygotowane, kosztochłonne, napotkają na obiektywne trudności ? np. brak wystarczającej liczby patomorfologów. To wręcz kliniczny przykład, jak szczytną ideę można przekuć w nierealny, groźny dla finansowania innych dziedzin medycyny, program. Naprawiajmy to, co złe i niewydolne, ale nie kosztem tego, co działa modelowo i z czego możemy być dumni.
Ale czy jest czemu się dziwić? Gdy pytam moich studentów o jakiej specjalizacji myślą, połowa grupy rozważa emigrację zarobkową. Żyjemy w kraju, w którym liczba lekarzy na 100 000 osób jest jedną z najniższych w Europie. Jeżeli premierem tego kraju zostanie lekarz, te dane będą tym bardziej przykre i wymowne. Żeby zakończyć nasz wywiad pozytywnym aspektem, powiem tak: reformujmy polski system ochrony zdrowia, zmieńmy ustawę refundacyjną i zwiększmy dostępność do nowych leków, w tym leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, bierzmy przykład z kardiologów, inwestujmy w to, co dobrze funkcjonuje; i mówmy szerzej o ogromnym sukcesie, jakim jest dostępność do leczenia ostrego zawału serca w Polsce w fazie szpitalnej. Warto słuchać specjalistów.
Rozmawiała Katarzyna Kaczmarek
