Na sukces pooperacyjny składa się wiele czynników przed-, śród- i pooperacyjnych. O powodzeniu operacji jaskry możemy mówić dopiero po 2-3 latach od zabiegu, dlatego ważna jest długoterminowa opieka nad pacjentem.
Jaskra to grupa chorób oczu, w których dochodzi do stopniowego niszczenia nerwu wzrokowego. Jest to schorzenie przewlekłe, o przebiegu postępującym. Według Światowej Organizacji Zdrowia jaskra to druga po zaćmie najczęstsza przyczyna ślepoty w krajach rozwiniętych, ale w przeciwieństwie do zaćmy jej skutki są nieodwracalne.
Leczenie jaskry
Jedynym leczeniem jaskry o udowodnionej skuteczności jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Najpowszechniej stosowaną terapią jest leczenie farmakologiczne pod postacią kropli ocznych. W przypadku niewystarczającej skuteczności leczenia farmakologicznego stosowane jest leczenie laserowe lub chirurgiczne.
Wskazania do leczenia operacyjnego w jaskrze obejmują:
? konieczność zastosowania więcej niż dwóch leków miejscowych do osiągnięcia docelowego IOP,
? bardzo wysokie wyjściowe IOP ? wykluczające osiągnięcie bezpiecznych wartości IOP za pomocą leczenia miejscowego,
? bardzo zaawansowana jaskra w momencie rozpoznania ? konieczność uzyskania niskich wartości IOP,
? brak dostępu do innych form leczenia,
? zła współpraca ze strony pacjenta (non-compliance),
? nietolerancja leków miejscowych,
? źle kontrolowana jaskra mimo maksymalnego leczenia miejscowego,
? jaskra wrodzona.
U młodych pacjentów z długim przewidywanym czasem życia, leczenie operacyjne należy rozważyć na wczesnym etapie choroby, tak aby nie doszło do trwałych zmian w beleczkowaniu i spojówce.
Aktualnie dostępny jest szeroki wybór technik operacyjnych pozwalający na dobór rodzaju operacji do stopnia zaawansowania choroby i stylu życia pacjenta. Na całkowity sukces leczenia chirurgicznego jaskry składają się po równo: prawidłowa kwalifikacja pacjenta, właściwa technika operacyjna oraz prawidłowe prowadzenie po operacji.
Prawidłowe prowadzenie pacjenta po operacji przeciwjaskrowej obejmuje: szczegółowe zalecenia co do przyjmowania leków i zachowania się po operacji, identyfikacje grup ryzyka pacjentów narażonych na wystąpienie powikłań, dostosowanie schematu kontroli pooperacyjnych, odpowiednia farmakoterapia ze szczególnym uwzględnieniem steroidów i leków przeciwjaskrowych, w razie konieczności przeprowadzenie dodatkowych procedur, monitorowanie progresji choroby.
Zalecenia dla pacjenta
Należy poinformować o możliwym przejściowym pogorszeniu ostrości wzroku w pierwszych dobach po operacji (możliwość krwawienia, astygmatyzm pooperacyjny, przejściowa hipotonia). Pacjent powinien przyjmować po operacji odpowiednią pozycję ciała (pozycja na wznak z lekko uniesioną głową), unikać schylania się, większych wysiłków oraz uciskania gałki ocznej. W razie wystąpienia niepokojących objawów powinien pilnie zgłosić się do lekarza.
Identyfikacja grup ryzyka pacjentów:
? pacjenci młodzi ? u osób < 30 r.ż. torebka Tenona jest grubsza, a w spojówce znajduje się więcej limfocytów i komórek tucznych,
? rasa czarna ? u pacjentów czarnoskórych występuje większa tendencja do tworzenia bliznowców, a spojówka zawiera więcej makrofagów i fibroblastów,
? jaskra zapalna lub neowaskularna ? w jaskrze zapalnej dochodzi do przerwania bariery krew/ciecz wodnista i krew/siatkówka, występuje większa liczba leukocytów w spojówce oraz większa jest aktywność TNF TGF ?, PDGF,
? operacje okulistyczne z nacięciem spojówki w wywiadzie ? po operacjach związanych z nacięciem spojówki dochodzi do bliznowacenia, nagromadzenia leukocytów i wzrostu aktywności interferonu ?,
? długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych.
W tych grupach pacjentów należy częściej odbywać wizyty kontrolne oraz w przypadku wystąpienia powikłań szybko wykonywać konieczne procedury dodatkowe (needling, rewizja klapki, goniopunktura, suturoliza, doszycie klapki).
Odpowiednia farmakoterapia
Po zabiegach przeciwjaskrowych należy stosować miejscowo antybiotyk (7-10 dni), steroidy, niesterydowe leki przeciwzapalne oraz po zabiegach filtracyjnych także mydriatyki.
Kluczem do osiągnięcia sukcesu jest odpowiednie leczenie przeciwzapalne, oparte głownie o glikokortykosteroidy. Długość prowadzonego leczenia przeciwzapalnego zależy od rodzaju zabiegu (Ryc. 1).
Po zabiegach filtracyjnych należy szczególnie długo prowadzić leczenie steroidami ? nawet do 6 miesięcy. W leczeniu stosujemy steroidy o wysokiej i średniej mocy jak octan deksametazonu, roztwór alkoholowy deksametazonu,, octan prednizolonu (obecnie niedostępny na polskim rynku) czy etabonian loteprednolu. Największą zaletą tego ostatniego jest bardzo niski potencjał do podnoszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego przy jednocześnie wysokiej skuteczności przeciwzapalnej.
Częstość stosowania steroidów uzależniamy od morfologii pęcherzyka filtracyjnego. Przy pęcherzykach płaskich z poszerzonymi naczyniami zwiększamy częstotliwość podawania kropli, a w przypadku pęcherzyków cienkościennych lub awaskularnych zmniejszamy ich częstość lub w ogóle odstawiamy.
Należy pamiętać, że po każdej procedurze dodatkowej mającej na celu przywrócenie drożności przetoki konieczne jest włączenie na nowo lub zwiększenie częstości podawania kropli steroidowych. Krople steroidowe po operacjach przetokowych należy czasowo zredukować (czasem nawet zaprzestać ich stosowania), jeśli występuje hipotonia związana z hiperfiltracją.
Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipotonii, leki przeciwjaskrowe ? jeśli to możliwe ? odstawiamy już na kilka dni przed operacją. Można na kilka dni przejść na leczenie doustne. W okresie pooperacyjnym staramy się unikać podawania leków jaskrowych miejscowych. Jeśli występuje potrzeba podania leków hipotensyjnych po operacjach przetokowych, należy unikać leków hamujących produkcję zwłaszcza ?-blokerów i inhibitorów anhydrazy węglanowej.
Schemat postępowania w pierwszym miesiącu po zabiegach filtracyjnych u pacjentów, u których dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedstawiono na Ryc. 2.
Odmienne postępowanie należy przeprowadzić w przypadku wystąpienia hipotonii pooperacyjnej. Jeśli w pierwszych dobach po operacji doszło do hipotonii ze spłyceniem komory przedniej i płaskim pęcherzykiem filtracyjnym, należy poszukać przecieku i zamknąć go dodatkowymi szwami, ewentualnie można założyć soczewkę kontaktową opatrunkową. W tych sytuacjach nie stosujemy opatrunków uciskowych. W przypadku wystąpienia hipotonii w pierwszych dobach po zabiegu ze spłyceniem komory przedniej i z obecnością wypukłego pęcherzyka filtracyjnego należy zastosować cykloplegię, można założyć soczewkę kontaktową opatrunkową oraz zastosować opatrunek uciskowy.
W obu sytuacjach, przy braku reakcji na zastosowane leczenie, można podać powietrze lub wiskoelastyk do komory przedniej, założyć szwy prasujące przez spojówkę lub wykonać rewizję przetoki z założeniem dodatkowych szwów na klapkę twardówki.
Podsumowanie
Na sukces pooperacyjny składa się wiele czynników przed-, śród- i pooperacyjnych. Zbyt krótka opieka pooperacyjna może być przyczyną nieskuteczności zabiegu. Nie należy unikać i odwlekać stosowania działań naprawczych w przypadku wystąpienia powikłań (np. hipotonia, bliznowacenie przetoki). O powodzeniu operacji jaskry możemy mówić dopiero po 2-3 latach od zabiegu, dlatego ważna jest długoterminowa opieka nad pacjentem.
tekst: Lek. Monika Łazicka-Gałecka | prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik | Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO Uniwersytetu Medycznego | Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie