Celem leczenia jaskry jest utrzymanie jakości życia pacjenta przez zachowanie funkcji widzenia. Najczęściej stosowaną formą leczenia jest terapia farmakologiczna z użyciem kropli. Dla większości pacjentów oznacza to konieczność przyjmowania kropli do końca życia.
Jaskra to przewlekła choroba oczu, polegająca na stopniowym obumieraniu nerwu wzrokowego. W konsekwencji prowadzi do pojawiania się ubytków w polu widzenia, a w postaci zaawansowanej do całkowitej ślepoty. Jaskra jest drugą co do częstości przyczyną nieodwracalnej ślepoty. Jedynym znanym sposobem leczenia jaskry ? o udowodnionej skuteczności ? jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Efekt ten można osiągnąć, stosując leczenie farmakologiczne, laserowe lub chirurgiczne.
Celem leczenia jaskry jest utrzymanie jakości życia pacjenta przez zachowanie funkcji widzenia oraz ochrona lub opóźnienie znaczącego upośledzenia czynnościowego przy akceptowanych nakładach finansowych na leczenie[1].
Działania niepożądane kropli do oczu
Najczęściej stosowaną formą leczenia jest terapia farmakologiczna z użyciem kropli. Dla większości pacjentów oznacza to konieczność przyjmowania kropli do końca życia. Terapia miejscowa związana jest z występowaniem działań niepożądanych, które negatywnie wpływają na jakość życia pacjenta, oraz na compliance. Występowanie działań niepożądanych może być związane z substancją czynną leku, jak również z zawartymi w leku konserwantami. Obecnie na rynku występują preparaty zarówno bez konserwantów, jak i z konserwantami. Te drugie różnią się rodzajem substancji konserwującej oraz jej stężeniem. Najpowszechniej stosowanym, ale również najbardziej toksycznym środkiem jest chlorek benzalkonium. Obecnie dostępne są preparaty konserwowane innymi substancjami, jak Polyquad czy środki utleniające, które cechują się mniejszą toksycznością[2]. Najczęstszym działaniem niepożądanym konserwantów są zaburzenia powierzchni oka. Są to zazwyczaj: niewydolność gruczołów Meiboma, zmniejszenie wydzielania łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego, ubytki nabłonka spojówki i rogówki. Efektem tych działań są: dyskomfort, zaczerwienienie spojówek, pojawienie się uczucia ciała obcego, łzawienia, pieczenia, swędzenia.
Grupami, które szczególnie narażone są na wystąpienie działań niepożądanych konserwantów, są pacjenci:
? z istniejącymi chorobami powierzchni oka,
? stosujący kilka rodzajów kropli zawierających konserwanty,
? z atopią,
? z chorobami rogówki,
? po operacjach na rogówce (zabiegi refrakcyjne, przeszczepienia rogówki),
? z chorobami układowymi tkanki łącznej,
? z trądzikiem różowatym,
? kobiety w wieku okołomenopauzalnym.
Nasilenie zaburzeń powierzchni oka zależy od stężenia konserwantu oraz długości stosowania leku. W badaniu opublikowanym w Cornea, oceniającym wpływ ilości stosowanych leków na stan powierzchni oka stwierdzono, że występowały one u 12,9 proc. pacjentów stosujących jeden lek, 16,7 proc. stosujących dwa leki i u 19,4 proc. pacjentów stosujących trzy leki[3].
Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) nawet 75 proc. pacjentów może wymagać zastosowania dwóch lub więcej preparatów obniżających ciśnienie po dwóch latach od postawienia diagnozy. Wobec tego z czasem trwania leczenia przeciwjaskrowego problem zaburzeń powierzchni oka narasta.
Badania kliniczne wykazały, że toksyczny wpływ konserwantów na powierzchnię oka jest przynajmniej częściowo odwracalny, po przestawieniu pacjenta na lek ich pozbawiony. Po zamianie terapii na lek bez konserwantów, dochodzi do znaczącej redukcji częstości występowania objawów zaburzeń powierzchni oka (Ryc. 1.).
Zmniejszenie działań niepożądanych
Przewlekłe stosowanie kropli z konserwantami wiąże się również z gorszym rokowaniem co do skuteczności chirurgicznych filtracyjnych zabiegów przeciwjaskrowych. Związane jest to z występowaniem przewlekłej reakcji zapalnej w spojówce, związanej z konserwantami, która polega na migracji do niej limfocytów i makrofagów[4]. Badanie Broadwaya i wsp. wykazało, że co najmniej trzyletnia terapia kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych znamiennie zwiększa odsetek niepowodzeń zabiegów filtracyjnych, do 45-72 proc. u chorych leczonych co najmniej dwoma lekami, oraz że istotnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia operacji przeciwjaskrowej jest też skumulowany czas trwania farmakoterapii miejscowej[5].
Aby zmniejszyć działania niepożądane związane z obecnością konserwantów w lekach przeciwjaskrowych, należy:
? zminimalizować ilość stosowanych preparatów poprzez używanie leków łączonych,
? poinstruować pacjenta, aby wpuszczał tylko jedną kroplę leku,
? stosować leki o możliwie najniższym stężeniu konserwantu,
? przy potrzebie stosowania innych kropli należy wybierać preparaty bez konserwantów,
? stosować preparaty zawierające inny konserwant niż chlorek benzalkonium,
? stosować leki bez konserwantów.
Preparaty bez konserwantów mogą występować w postaci minimsów lub w opakowaniach zaopatrzonych w specjalne systemy zastawkowe, zapewniające jałowość roztworu.
Aktualnie na polskim rynku w postaci bez konserwantów dostępne są substancje przedstawione w Tabeli 1.
| analogi prostaglandyn | latanoprost, bimatoprost, tafluprost |
| inhibitory anhydrazy węglanowej | dorzolamid |
| ?-blokery | timolol |
Tabela 1. Substancje czynne w kroplach bez konserwantów.
Wybierając preparat bez konserwantów, należy rozważyć dodatkowe kwestie związane z rodzajem opakowania. Preparaty w minimsach są droższe w produkcji, trudniejsze do stosowania u starszych pacjentów z problemami motorycznymi, ale łatwiej jest monitorować ilość pozostałego leku. Preparaty w opakowaniach wielorazowych czasami są skomplikowane w użyciu, a przy nieprawidłowej technice zakraplania powodują ryzyko kontaminacji końcówki zakraplacza.
Stosowanie leków bez konserwantów znacząco poprawia komfort życia pacjenta jaskrą oraz jego dostosowanie się do zaleceń lekarza. Ponieważ na rynku dostępne są liczne preparaty bez konserwantów, pozwala to na indywidualizację leczenia. Terapia tego typu może być szczególnie cenna u pacjentów z grup ryzyka wystąpienia działań niepożądanych konserwantów oraz u pacjentów młodych, mających przed sobą wiele lat leczenia. Dodatkowo pacjent leczony na jaskrę powinien stosować inne sposoby leczenia zaburzeń powierzchni oka, takie jak: krople nawilżające, higiena brzegów powiek, modyfikacja leczenia ogólnego.
Piśmiennictwo:
1. EGS Guidelines 4th Ed.
2. Ammar D.A., Noecker R.J., Kahook M.Y. Effects of benzalkonium chloride- and polyquad-preserved combination glaucoma medications on cultured human ocular surface cells. Adv. Ther. 2011;28:501?510.
3. Fechtner RD, Prevalence of Ocular Surface Complaints in Patients With Glaucoma Using Topical Intraocular Pressure?Lowering Medications Cornea. 2010;29:618?621.
4. Baudouin C., Pisella P.J., Goldschild M. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs: human and animal studies. Ophthalmology. 1999;105 556-556.
5. Broadway DC, Grierson I, O?Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol. 1994;112(11):1446-1454
tekst: Lek. Monika Łazicka-Gałecka1,2 | Lek. Tomasz Gałecki2
1. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO Uniwersytetu Medycznego
2. Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie