Nieodwoływane wizyty, pacjenci zapisujący się do kilku specjalistów, powtarzanie badań na kolejnych poziomach opieki i zmarli, którzy nadal zajmują miejsce w kolejce. Prof. Waldemar Wierzba, redaktor naczelny „Świata Lekarza”, punktuje problemy polskiej ochrony zdrowia. Wskazuje na potrzebę zapewnienia ciągłości leczenia, ograniczenia powielania badań i lepszej organizacji opieki nad pacjentem.

Zacznijmy od problemu nieodwoływanych wizyt. Jaki mają wpływ na funkcjonowanie ochrony zdrowia w Polsce?

Problem jest złożony. Po pierwsze, pacjenci często zapisują się jednocześnie do kilku specjalistów. Ponieważ nie ma centralnego rejestru wizyt, który by to wyłapał – dotychczasowe próby jego stworzenia były nieudolne – w ten sposób zajmują miejsca w kolejkach innym pacjentom.

Po drugie, pacjent, który chce anulować lub przełożyć umówioną wizytę, często nie może dodzwonić się do rejestracji. A inny sposób, który by mu to umożliwił, nie istnieje.

Po trzecie, tzw. system ochrony zdrowia – celowo mówię „tak zwany”, ponieważ według mnie w Polsce system ochrony zdrowia nie istnieje – stworzył oddzielne byty. Jednym jest podstawowa opieka zdrowotna, drugim – ambulatoryjna opieka specjalistyczna, a trzecim – lecznictwo szpitalne.

Największym złem w tym wszystkim jest sytuacja, w której pacjent zostaje skierowany z POZ-u do lekarza specjalisty, który to, żeby potwierdzić podejrzewaną diagnozę, zleca badania: diagnostykę laboratoryjną, obrazową, genetyczną, po czym mówi, żeby pacjent zgłosił się do niego za 2–3 tygodnie. Co więc się dzieje? Pacjent wychodzi z gabinetu, robi badania i zapisuje się na kolejną wizytę z terminem… za rok. Jak więc mamy leczyć ludzi?

W jakich krajach organizacja opieki zdrowotnej pozwala lepiej zapewnić ciągłość leczenia?

Bardzo dobre rozwiązanie funkcjonuje w Czechach, gdzie rozwijane są elektroniczne skierowania, które pozwalają na przekazywanie i monitorowanie skierowań między lekarzami i placówkami.

Dobrze robią to w krajach skandynawskich – podejmuje się tam działania na rzecz lepszej współpracy między podstawową opieką zdrowotną, specjalistami i szpitalami, a także w celu zapewnienia ciągłości leczenia pacjentom z chorobami przewlekłymi. Wykorzystuje się m.in. zespoły interdyscyplinarne oraz plany opieki.

We Francji lekarz prowadzący odgrywa ważną rolę w koordynowaniu leczenia pacjenta i kierowaniu go do specjalistów. Dzięki temu pacjent może być prowadzony w sposób bardziej ciągły, a informacje o jego diagnostyce i leczeniu przepływają między poszczególnymi poziomami opieki.

W Austrii funkcjonuje ogólnokrajowy system Elektronicznych Akt Zdrowotnych (ELGA), który umożliwia uprawnionym pracownikom ochrony zdrowia dostęp do istotnych informacji o pacjencie, m.in. wyników badań i wypisów ze szpitala. Również w Niemczech rozwijana jest elektroniczna dokumentacja medyczna, której celem jest ułatwienie wymiany danych o pacjentach.

Powyższe kraje mają sposób na zapewnienie ciągłości i płynności leczenia. A u nas? Jest jedno wielkie nieszczęście.

Kolejnym problemem są pacjenci zmarli, którzy nadal pozostają zapisani na wizyty i zajmują miejsce w kolejce.

Dokładnie. Nieraz zdarza się, że pacjent nie doczeka się wizyty kontrolnej. Ma poważną chorobę, czasem odchodzi, a mimo to nadal blokuje miejsce w kolejce. System tego nie rozpoznaje, chociaż NFZ ma dostęp do ewidencji ludności, w tym do bazy zgonów GUS-u.

Zdarzało się, że na potrzeby badań naukowych prosiliśmy o informacje dotyczące zmarłych pacjentów i bez problemu je otrzymywaliśmy. Tylko że w codziennym funkcjonowaniu systemu to nie działa, bo nie ma odpowiedniego mechanizmu.

Co musiałoby się wydarzyć, żeby organizacja opieki zdrowotnej w Polsce zaczęła sprawnie funkcjonować?

Moim zdaniem dobre rozwiązanie już kiedyś mieliśmy. Były nim kasy chorych – terytorialnie ograniczone do województwa, a także kasa chorych dla służb mundurowych. W takim modelu system informatyczny służący do zarządzania kolejkami mógłby działać w ramach jednego województwa, a nie całego kraju. Pacjent przecież zwykle nie jeździ po całej Polsce. Szuka pomocy jak najbliżej albo – jeśli ma taką możliwość – w mieście wojewódzkim czy ośrodku akademickim.

Dziś ośrodki akademickie są w całej Polsce, dlatego uważam, że tworzenie jednego systemu, obejmującego 36 mln potencjalnych pacjentów, nie ma sensu. Taki system zawsze będzie w jakimś stopniu niedoskonały. Podam przykład: Słowenia, która ma ok. 2,5 miliona mieszkańców, czyli mniej niż Warszawa, może sobie pozwolić na system obejmujący cały kraj. W Polsce to się nie sprawdzi. Stworzyłbym systemy ograniczone do poszczególnych województw, z uwzględnieniem poziomów referencyjności. Dzięki temu można byłoby zapewnić ciągłość leczenia i uniknąć niepotrzebnego powtarzania badań.

Powtarzanie badań na kolejnych poziomach opieki to kolejny problem, na który zwraca pan uwagę. Jak to wygląda w praktyce?

To kolejne nieszczęście. Pacjent idzie do lekarza POZ, który niewiele może, ponieważ ma możliwość zlecenia tylko kilku badań. Kieruje więc pacjenta do specjalisty. Ten zleca następne badania i kieruje pacjenta do szpitala. Tam powtarzają wszystkie badania zlecone wcześniej przez lekarza POZ i specjalistę, a także wykonują nowe.

Gdy okazuje się, że szpital nie jest w stanie pomóc pacjentowi (albo wykonuje podstawową operację i wdraża leczenie), kieruje go do szpitala wojewódzkiego. Wówczas wszystkie badania są wykonywane ponownie. Później pacjent trafia na kolejny poziom opieki – do ośrodka akademickiego. Jeśli wcześniej nie udało się mu pomóc, również tam nie uzupełnia się wyłącznie brakujących wyników, lecz wykonuje zupełnie nowy komplet badań.

Jak widać, tych nieszczęść jest multum. Jerzy Ostrouch, prezes Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Gorzowie Wielkopolskim, w wywiadzie dla „Gazety Lubuskiej” zwraca uwagę na problemy związane z finansowaniem ochrony zdrowia i pokazuje, jak trudne jest zarządzanie szpitalem w obecnych warunkach. Moim zdaniem największym marnotrawcą pieniędzy podatników przeznaczanych na ochronę zdrowia jest NFZ, a nie szpitale.

Dlaczego?

Pieniądze nie zawsze są wydawane tam, gdzie rzeczywiście są potrzebne. Mamy niewydolny system, brak ciągłości leczenia, powtarzanie tych samych badań i pacjentów krążących między kolejnymi poziomami opieki. To wszystko generuje ogromne koszty. Jeżeli pacjent w każdym kolejnym szpitalu musi mieć wykonywany od nowa cały komplet badań, to płacimy za te same świadczenia wielokrotnie. Brakuje systemu, który pozwalałby przekazywać informacje i wyniki między placówkami oraz racjonalnie zarządzać środkami.

Nie chodzi tylko o to, ile pieniędzy przeznaczamy na ochronę zdrowia, ale przede wszystkim o to, jak są one wydawane i czy przekładają się na skuteczne leczenie.

Jest jeszcze jedna bolączka medycyny, o której się nie mówi. Otóż w publikacjach naukowych coraz częściej dochodzi do oszustw polegających na przedstawianiu wyników badań opartych na fałszywych, sztucznie wygenerowanych danych. Oznacza to, że publikowane są badania, w których dane dotyczące pacjentów lub wyniki eksperymentów zostały wymyślone.

Z pomocą AI?

Najczęściej tak. Sztuczna inteligencja może dziś generować fikcyjne dane dotyczące pacjentów. W efekcie ktoś przebadał pięć osób, a w publikacji przedstawia wyniki tak, jakby badanie objęło pięć tysięcy pacjentów. Następnie na podstawie takich publikacji lekarze podejmują decyzje kliniczne – decydują, jak leczyć, czego nie leczyć i jakie dalsze postępowanie zalecić.

Ciekawe, jak wygląda to w Polsce…

Podejrzewam, że u nas sytuacja nie różni się od tej obserwowanej na świecie. Stany Zjednoczone są jedynym krajem, który publikuje dane dotyczące liczby zgonów będących wynikiem błędów medycznych. Mowa o setkach tysięcy osób rocznie. Tym bardziej powinniśmy więc przyglądać się jakości publikacji naukowych i wiarygodności danych, na podstawie których podejmowane są decyzje kliniczne. Jeśli lekarze opierają się na nierzetelnych wynikach badań, konsekwencje mogą być bardzo poważne – i bezpośrednio dotykać pacjentów.

Jak widać na powyższych przykładach, ochrona zdrowia potrzebuje dziś nie tylko odpowiedniego finansowania i sprawnej organizacji, lecz także wiarygodnej wiedzy, na której opiera się codzienna praktyka medyczna.

Artykuł Prof. Waldemar Wierzba o niewydolności ochrony zdrowia: „Płacimy za te same świadczenia wielokrotnie” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polacy uwielbiają chodzić do kilku lekarzy, by potwierdzić diagnozę. Tylko dlaczego robią to za pieniądze podatników? Jak ograniczyć to zjawisko i zaoszczędzić miliardy? Z prof. Waldemarem Wierzbą, redaktorem naczelnym i założycielem „Świata Lekarza”, członkiem Rady Zdrowia przy Prezydencie RP, rozmawia Paweł Kruś

Paweł Kruś (PK): Poprzednią rozmowę zakończyliśmy konkluzją, że ochrona zdrowia w Polsce jest niedofinansowana, zwłaszcza jeśli chodzi o zarobki części lekarzy i pielęgniarek oraz innych zawodów medycznych i niemedycznych zatrudnionych w placówkach publicznych. Brakuje też funduszy na wymianę sprzętu w niektórych szpitalach powiatowych i miejskich. Dzisiejszą rozmowę poświęcimy przyczynom trudnego dostępu do świadczeń gwarantowanych dla pacjentów. Jak zmienić tę sytuację?

Prof. Waldemar Wierzba (WW): Problem dostępu do świadczeń jest bardziej skomplikowany niż skierowanie strumienia dodatkowych pieniędzy do szpitali. Tak można by było na chwilę zmniejszyć kolejki. Rzecz w tym, że nie ma możliwości zakontraktowania odpowiedniej liczby procedur.

PK: Dlaczego?

WW: To bodaj największa luka finansowa w systemie: płatnik kontraktuje liczbę świadczeń na podstawie danych historycznych. Pomagają mu w tym różne instytucje, w tym Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która zbiera informacje o historycznie wykonywanych świadczeniach oraz liczbie nadwykonań, wykonań czy niedowykonań. Brak rejestrów pacjentów chorujących na konkretne schorzenia, a nie wizyt u lekarzy, prędzej niż później doprowadzi do bankructwa systemu ochrony zdrowia w Polsce.

PK: Dlaczego ten wątek nie pojawia się w obecnej dyskusji o reformie?

WW: Moim zdaniem brak rejestrów medycznych nie pojawia się z dwóch powodów: po pierwsze, nie jest to nośny temat, a po drugie, decydentom wstyd się przyznać, że po tylu latach nie wiemy, jakie mamy prawdziwe potrzeby zdrowotne – ilu mamy cukrzyków, ilu chorych kardiologicznie itd.

PK: Największe zaległości są chyba w nefrologii, bo tam, nie wiadomo z jakich powodów, lekarze nie zlecają oznaczenia znanego i dostępnego wskaźnika UACR, wcześnie wskazującego na zagrożenie chorobami nerek.

WW: Tak jest we wszystkich dziedzinach medycyny, za wyjątkiem może kilku chorób rzadkich i hipercholesterolemii rodzinnej.

PK: A przecież były kilkakrotnie tworzone mapy potrzeb zdrowotnych…

WW: Jest wiele instytucji zbierających dane, np. Narodowy Zakład Higieny, Instytut Zdrowia Publicznego, w wielu obszarach Agencja Oceny Technologii, Technologii Medycznych i oczywiście ogromna baza danych NFZ, która zawiera informacje o wykonywanych świadczeniach pogrupowanych w tzw. jednorodne grupy pacjentów. Niestety, to system mocno przestarzały, który w dużej części zaciemnia informacje, jeśli chodzi o to, co jest potrzebne, bo pokazuje liczbę wykonanych świadczeń zakontraktowanych, a nie liczbę pacjentów.

PK: Jeśli pewne świadczenia są modne, bo są dobrze wycenione, to szpitale wykonują ich więcej, niż rzeczywiście potrzeba?

WW: Nie mamy rejestru obiektywnego, na podstawie którego można by to wykazać. W tym tkwi problem. Wszyscy intuicyjnie czujemy, że coś nie gra, tylko dowodów na to nie ma. A liczba skierowań na modne procedury nieoczekiwanie rośnie. Bez uzasadnienia medycznego.

PK: Tylko rzetelne rejestry pacjentów mogą to zmienić?

WW: Tak. Szczególnie dotyczy to chorób cywilizacyjnych. Jak można zaplanować leczenie chorych na cukrzycę, jeśli nie wiemy, ilu ich jest! Tylko rzetelna informacja z rejestrów i ich uczciwa analiza po numerach PESEL jest w stanie natychmiast wygenerować miliardowe oszczędności w budżecie.

PK: W jaki sposób?

WW: Przypisanie pacjentów do konkretnych jednostek chorobowych umożliwi skontrolowanie, przy pomocy numeru PESEL, liczby wizyt u lekarzy w tym samym celu.

PK: Polacy uwielbiają sprawdzać diagnozy lekarzy i chodzą do kilku.

WW: Tylko dlaczego ma za to płacić NFZ, dlaczego za taką beztroskę płacimy wszyscy?! Jeśli ktoś chce sześć razy iść do diabetologa, droga wolna, tylko drugi i kolejne razy już za własne pieniądze.

PK: W systemach e-skierowań muszą pojawić się ograniczniki, takie „czerwone lampki”, jak w przypadku leków wchodzących w interakcje z innymi. I rejestry pacjentów nagle staną się wiarygodne.

WW: Rejestry pokażą jednego pacjenta, a nie sześć wizyt. Dzięki temu planowane będą świadczenia gwarantowane dla jednej osoby, nie dla sześciu. Można by uwolnić pieniądze i skrócić kolejki. To byłaby rewolucja i oczekiwana zmiana.

PK: I do niej zmierzajmy.

Artykuł Brak rejestrów pacjentów doprowadzi do bankructwa systemu ochrony zdrowia w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Po aferze w Szpitalu Południowym mówi się, że pieniędzy w systemie ochrony zdrowia jest bardzo dużo, ale są one marnowane bądź, mówiąc wprost, defraudowane przez osoby nieuczciwe. Z prof. Waldemarem Wierzbą, redaktorem naczelnym i założycielem „Świata Lekarza”, członkiem Rady Zdrowia przy Prezydencie RP, rozmawia Paweł Kruś

Paweł Kruś (PK): Po aferze w Szpitalu Południowym mówi się, że pieniędzy w systemie jest bardzo dużo, ale są one marnowane bądź, mówiąc wprost, defraudowane przez osoby nieuczciwe. Co pan profesor myśli na ten temat?

Prof. Waldemar Wierzba (WW): Pan redaktor użył pojęcia „system”, zacznijmy więc od wyjaśnienia mojego punktu widzenia na znaczenie tego słowa. Uważam, że w Polsce nie ma żadnego systemu ochrony zdrowia, tylko jest zlepek różnych rozwiązań i są co najwyżej jeszcze łatki dokładane interwencyjnie w kolejnych latach.

PK: By ten dziwny mikrokosmos zdrowia mógł w ogóle funkcjonować?

WW: Tak, w związku z tym nie będę mówił o pieniądzach w systemie, tylko o jakości tych rozwiązań, które w tej chwili funkcjonują w opiece zdrowotnej, a w zasadzie o części ochrony zdrowia zwanej medycyną naprawczą, czyli o opiece zdrowotnej finansowanej z pieniędzy publicznych, ze składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne.

PK: Mówi się ostatnio, że w tym mikrokosmosie zdrowia jest za dużo pieniędzy. Co pan o tym sądzi?

WW: Nie zgadzam się, że pieniędzy jest za dużo. Więcej, pieniędzy w tzw. systemie jest dużo za mało, o czym świadczy nasza pozycja, jeśli chodzi o nakłady w stosunku do produktu krajowego, w porównaniu do innych krajów europejskich. Zawsze trzeba o tym mówić. To, że są patologie i jest bardzo dużo przykładów, że pieniądze są źle wydawane – pełna zgoda, ale nawet takie usprawnienie systemu, że te patologie wyeliminujemy do zera, co zresztą jest niemożliwe, nie rozwiąże problemu większych nakładów na opiekę zdrowotną i na leczenie Polaków w Polsce. W Europie wydaje się więcej.

PK: Mnie to nie przekonuje, bo argument, że ktoś wydaje więcej, nie jest dla mnie konkretem – to jego sprawa. Wydaje, bo go stać i tak chce. Na refundację leków wydajemy już tyle samo, co Europa. Grupa lekarzy zarabia więcej w Polsce niż w Niemczech. Gdzie zatem widzi pan profesor braki?

WW: Warto pamiętać, że jak to pan redaktor określił, w „mikrokosmosie zdrowia” głównym elementem są jednak wynagrodzenia personelu medycznego. Niedługo zobaczymy, ilu w rzeczywistości jest lekarzy milionerów, a ilu w swoim podstawowym miejscu pracy zarabia poniżej średniej krajowej.

PK: Jak choćby – o zgrozo – tak potrzebni obecnie pediatrzy i psychiatrzy.

WW: Jako wieloletni dyrektor różnych szpitali mogę domyślać się, że milionerów będzie 2–3 proc., a zarabiających poniżej średniej krajowej niestety ok. 30 proc. Generalnie: lekarze wielu specjalności zarabiają jeszcze o wiele mniej niż średnia europejska w ich dziedzinach; poprawiły się wynagrodzenia pielęgniarek, choć jeszcze są dalekie od oczekiwań środowiska. Ale poza tymi dwoma grupami zawodowymi jest jeszcze cały szereg zawodów medycznych i niemedycznych, które zarabiają w lecznictwie bardzo źle albo słabo. W związku z tym każde pieniądze wypracowane przez placówki medyczne będą i powinny być kierowane na zwiększenie uposażenia pozostałych pracowników opieki zdrowotnej. To jest pierwsze źródło niedoborów finansowych w ochronie zdrowia.

PK: A drugie?

WW: W dalszym ciągu, poza nielicznymi ośrodkami, które są wyposażone w bardzo dobry i nowoczesny sprzęt, większość szpitali powiatowych pierwszego poziomu referencyjnego i małych szpitali miejskich posiada bardzo przestarzałe wyposażenie.

PK: Nadal?

WW: Tak, w dalszym ciągu jest ogromna potrzeba sprzętu nowej generacji, żeby zapewnić odpowiednią jakość leczenia.

PK: Jak szpitale mają na ten sprzęt zarobić?

WW: W Polsce przeciętny szpital przeznacza 80 proc. swojego budżetu na wynagrodzenia, a teoria zarządzania zakładem opieki zdrowotnej mówi, że powinien wydawać między 50 a 65 proc. Dobrze zarządzany szpital w normalnym systemie powinien wydawać na płace ok. 60 proc. budżetu, a resztę na podnoszenie jakości świadczeń, czyli m.in. na sprzęt i własne badania. Jeśli, jak ostatnio podaje ministerstwo, są szpitale wydające powyżej 100 proc. budżetu na płace, skąd mają brać fundusze na jakość świadczeń, choćby na sprzęt? Oszczędzając: na dyżurze jest niewystarczająca obsada, za mało lekarzy i pielęgniarek… Jak w takich warunkach budżetowych myśleć o zakupach nowego sprzętu?

PK: Trzeci element niedofinansowania to dostęp do świadczeń?

WW: Tak, ale tu sytuacja jest bardziej skomplikowana. Poświęcimy jej kolejną rozmowę.

PK: Będzie się działo.

Artykuł Za mało pieniędzy w medycynie naprawczej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z Andrzejem Stachnikiem, prezesem Związku Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych (ZPHF), rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska. Komentuje prof. Waldemar Wierzba

Podczas ostatniego spotkania prezydenckiej Rady Zdrowia przy Prezydencie RP, które poświęcono bezpieczeństwu lekowemu Polski, rozmawiano m.in. o pomyśle stworzenia narodowej rezerwy lekowej. To dobry kierunek?

Tak – i jest to inicjatywa PZHF. Przedstawiliśmy już tę propozycję Ministerstwu Zdrowia, Głównemu Inspektoratowi Farmaceutycznemu przedstawicielom różnych partii politycznych oraz urzędów państwowych. Cieszę się, że ten temat został podchwycony i wstępnie poparty przez zacne grono w Pałacu Prezydenckim. Chodzi o to, aby poprawić dostępność lekową na wypadek klęsk bądź nieprzewidywalnych zdarzeń – w tym, nie bójmy się tego słowa, wojny – bez ogromnych nakładów finansowych, organizacyjnych i nie czekając 10 lat na wybudowanie fabryk.

Na czym dokładnie miałoby to polegać?

W oparciu o istniejącą w Polsce sieć hurtowni farmaceutycznych, zaopatrujących apteki ogólnodostępne i szpitalne, należy stworzyć im odpowiednie warunki finansowe do zwiększenia poziomu niezbędnych zapasów. Jest to sposób na dywersyfikację dostaw, ponieważ zgromadzenie leków w jednym magazynie rodzi ogromny problem – np. jeśli ten magazyn ulegnie szkodzeniu czy zniszczeniu, utracimy całe bezpieczeństwo lekowe. Musimy więc objąć rezerwą wszystkie regiony kraju. I, co bardzo ważne, nie planujemy budowy fabryk. Jedyny podmiot należący do Skarbu Państwa – Centrala Farmaceutyczna – realizuje obecnie inwestycję w nowy, duży magazyn, który w pewnym zakresie mógłby być wykorzystywany także na potrzeby narodowych rezerw lekowych, generalnie jednak chodzi o stworzenie rezerwy lekowej na bazie istniejących już hurtowni farmaceutycznych.

Leków na rynku jest mnóstwo. Które miałyby być przechowywane?

Mamy już opracowaną listę leków krytycznych i bardzo możliwe, że stanie się ona bazą dla narodowej rezerwy lekowej. W praktyce wyglądałoby to tak, że hurtownie, posiadając specjalną linię kredytową do finansowania tego typu przedsięwzięć, nabywałyby te leki w takich ilościach, aby móc je rotować. Oznacza to, że leki nie będą trzymane w magazynie przez lata, a następnie utylizowane – jak często dzieje się np. w przypadku rezerw strategicznych – tylko właśnie rotowane w bieżącej sprzedaży; np. gdy minie połowa terminu ważności, zostaną wprowadzone do obrotu. Dzięki temu system będzie efektywny pod względem kosztowym.

Tylko jak to zrobić?

Należy przede wszystkim ustalić finansowanie projektu obejmujące składowanie i rotowanie leków, a następnie dostosować odpowiednie przepisy prawa. Jeśli zaczniemy już teraz, wdrożenie narodowej rezerwy lekowej mogłoby nastąpić nawet na przestrzeni roku. Jako środowisko dystrybucyjne jesteśmy otwarci na rozmowy. Naszym zdaniem w pomysł nie powinien być zaangażowany wyłącznie jeden podmiot hurtowy, tylko grono np. 10 podmiotów hurtowych, które prowadzą dystrybucję, odpowiadając za 90 proc. rynku. Do przedsięwzięcia muszą się też włączyć producenci leków.

Kto za to zapłaci? Czy w ramach ZPHF próbowaliście oszacować spodziewaną skalę wydatków?

To musi być projekt rządowy finansowany np. przez Bank Gospodarstwa Krajowego. Dokładnej skali spodziewanych wydatków jeszcze nie znamy, bo zależy ona od wielkości zapasów oraz rodzaju leków, które miałyby być przechowywane. Poza tym myślimy o rozszerzeniu systemu, aby w sytuacjach awaryjnych, kiedy nie działałby apteki, można byłoby dostarczyć leki bezpośrednio do pacjenta. Ciekawym rozwiązanym są mobilne punkty apteczne czy pakiet ratunkowy dla osób przewlekle chorych. Pomysłów jest dużo, tym bardziej cieszę się więc, że zainicjowaliśmy tę dyskusję. O rezerwie lekowej już dwa lata temu rozmawiałem z ministrem Maciejem Miłkowskim, który wyraził zainteresowanie naszym pomysłem, potem doszło jednak do zmian w resorcie i przez rok nic się nie wydarzyło.

Dziś w przemyśle farmaceutycznym właściwie wszystko odbywa się w formie cyfrowej. Czy macie pomysł, jak zabezpieczyć się na wypadek blackoutu lub poważnej awarii infrastruktury?

To jedno z kluczowych wyzwań. Cały obrót lekami – recepty, sprzedaż, raportowanie – opiera się dziś na systemach informatycznych, wystarczy więc dłuższy brak prądu lub internetu, aby apteki przestały działać. UPS-y (zasilacze awaryjne – przyp. red.) mogą podtrzymać zasilanie tylko przez kilka godzin, jednak przy większej awarii to zdecydowanie za mało. Dlatego potrzebny jest awaryjny system zaopatrywania pacjentów oparty na hurtowniach, które dysponują agregatami i zapleczem logistycznym. W sytuacji kryzysowej możliwa byłaby tzw. dystrybucja stresowa uruchamiana wyłącznie wtedy, gdy apteki nie byłby w stanie funkcjonować. Cyfryzacja jest niezbędna, ale musimy mieć przygotowane rozwiązania analogowe.

To co teraz?

Zgodnie z ustaleniami podczas spotkania Rady Zdrowia przekażemy panu przewodniczącemu (prof. Piotr Czauderna – przyp. red.) naszą propozycję w formie pisemnej oraz Ministerstwu Zdrowia i będziemy oczekiwać na powołanie grupy roboczej, która zajmie się dopracowaniem szczegółów. Pamiętajmy, że prawo farmaceutyczne nie pozwala hurtowniom na bezpośrednie zaopatrywanie pacjentów. Mówimy jednak o rozwiązaniu wyjątkowym, uruchamianym wyłącznie w sytuacjach kryzysowych – i to powinno zostać jasno zapisane w przepisach. Taki system od lat funkcjonuje w Finlandii, gdzie państwo finansuje zapasy, leki są rotowane, a cały mechanizm oparty jest na istniejących hurtowniach. To rozwiązanie sprawdzone i skuteczne. Chcielibyśmy stworzyć podobny system w Polsce, dostosowany do naszych realiów.

Bezpieczeństwo lekowe wymaga konkretów
Po latach ogólnych deklaracji pojawiły się wreszcie propozycje konkretnych działań, a to właśnie konkretów w obszarze bezpieczeństwa lekowego potrzebujemy dziś najbardziej. W czasie styczniowego spotkania prezydenckiej Rady Zdrowia jednym z kluczowych tematów była koncepcja tworzenia rezerw leków w oparciu o sieć hurtowni farmaceutycznych rozmieszczonych na terenie całego kraju. Posiadanie takich zapasów jest niezwykle istotne, trzeba jednak jasno powiedzieć, że każda rezerwa ma swoje ograniczenia – może zabezpieczyć system jedynie na określony, początkowy czas. I właśnie ten czas jest kluczowy, bo pozwala w inny sposób zorganizować dostawy oraz ustabilizować sytuację, dlatego najważniejszym przesłaniem spotkania była konieczność wzmocnienia własnego przemysłu farmaceutycznego. Musimy dążyć do tego, aby jak najwięcej kluczowych produktów leczniczych było wytwarzanych w Polsce; bez tego nie zbudujemy trwałego bezpieczeństwa lekowego.

Rada Zdrowia ma potencjał, aby stać się realnym zapleczem eksperckim – nie tylko forum dyskusji, ale także miejscem identyfikowania problemów i proponowania rozwiązań. Duże zaangażowanie ekspertów z całej Polski pokazuje, jak duża jest potrzeba zaangażowania i współtworzenia rozwiązań systemowych.

Prof. Waldemar Wierzba, członek Rady Zdrowia przy Prezydencie RP, redaktor naczelny „Świata Lekarza”

Artykuł Narodowa rezerwa lekowa bez budowania fabryk. „To najszybszy i najbardziej efektywny kosztowo system” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O przełomowych, unikatowych w skali świata testach pomagających ocenić ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia koronawirusem podczas I Konferencji „Medycyna z Diamentami” opowiedział prof. dr hab. n. med. Waldemar Wierzba.

COVID-SNIPER to pierwszy na świecie test przewidujący ciężkość przebiegu COVID-19 oraz ewentualnych powikłań pochorobowych – zarówno u osób zdrowych, jak i już zakażonych wirusem SARS-CoV-2.

– Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w trakcie pandemii był największym ośrodkiem opiekującym się pacjentami chorymi na COVID-19, dlatego zgromadził największą bazę danych o przebiegu tej infekcji także w postaci zbadanych genotypów pacjentów hospitalizowanych. Wstępne analizy wykazały, że ok. 94 proc. pacjentów przechodziło chorobę lekko, natomiast 6 proc. chorych bardzo ciężko – analizy wykazały, że ciężki przebieg koreluje z obecnością pewnej sekwencji genów – tłumaczy prof. Waldemar Wierzba, główny badacz w projekcie, redaktor naczelny „Świata Lekarza”, Kierownik Katedry Medycyny Cyfrowej, Wdrożeń i Innowacji w PIM MSWiA.

Zapraszamy do obejrzenia wykładu „Wykorzystanie nowatorskich polskich testów COVID-SNIPER do programów profilaktycznych ciężkiego zakażenia chorobami wirusowymi”.

Artykuł Polski test COVID-SNIPER: wykład prof. Waldemara Wierzby (WIDEO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To odkrycie wyprzedziło świat o wiele lat – testy diagnostyczne COVID-SNIPER pomagają ocenić ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia koronawirusem. Wykład na ten temat prof. Waldemar Wierzba wygłosi 5 listopada podczas I Konferencji „Medycyna z Diamentami”.

COVID-SNIPER to pierwszy na świecie test przewidujący ciężkość przebiegu COVID-19 oraz ewentualnych powikłań pochorobowych – zarówno u osób zdrowych, jak i już zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Oparty o analizę PCR test został opracowany w celu szybkiej i łatwej identyfikacji osób o szczególnej predyspozycji do ciężkiego przebiegu choroby COVID-19 oraz testowania już zakażonych osób w celu prognozowania przebiegu infekcji.

– Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w trakcie pandemii był największym ośrodkiem opiekującym się pacjentami chorymi na COVID-19, dlatego zgromadził największą bazę danych o przebiegu tej infekcji także w postaci zbadanych genotypów pacjentów hospitalizowanych. Wstępne analizy wykazały, że ok. 94 proc. pacjentów przechodziło chorobę lekko, natomiast 6 proc. chorych bardzo ciężko – analizy wykazały, że ciężki przebieg koreluje z obecnością pewnej sekwencji genów – tłumaczy prof. Waldemar Wierzba, główny badacz w projekcie, redaktor naczelny „Świata Lekarza”, Kierownik Katedry Medycyny Cyfrowej, Wdrożeń i Innowacji w PIM MSWiA.

Dodatni wynik testu COVID-SNIPER jest istotną informacją pozwalają zabezpieczyć osoby podatne na ciężki przebieg infekcji zarówno w miejscu pracy, jak i w codziennym postępowaniu. Podobnie do wiedzy np. o ciężkiej reakcji alergicznej na jad pszczoły czy uczulenie na orzechy. – Przykładowo: pracownicy z grupy ryzyka mogą być w okresie epidemicznym przeniesieni z miejsc, gdzie narażeni są na ryzykowny kontakt np. z tłumem do innej pracy. Drugi aspekt to hospitalizacje: 6 proc. ludzi najbardziej narażonych powinno być hospitalizowanych jak najszybciej i bezwzględnie, inni mogą leczyć się w domu. To więc ogromna szansa dla systemu ochrony zdrowia. Dzięki testom szpitale nie muszą być przepełnione, a i tak leczenie będzie bardziej efektywne, bo tłumy pacjentów nie będą zarażać siebie nawzajem – wyjaśnia prof. Wierzba.

PIM MSWiA we współpracy z Komendą Główną Straży Granicznej i Wielospecjalistycznym Szpitalem Wojewódzkim w Gorzowie Wielkopolskim rozpoczął profilaktyczny program badawczy w celu oceny ryzyka i wykonania testów u funkcjonariuszy straży granicznej mającej kontakt z dużymi grupami ludzi.

Prof. Waldemar Wierzba podczas I Konferencji „Medycyna z Diamentami” wygłosi wykład „Wykorzystanie nowatorskich polskich testów COVID-SNIPER do programów profilaktycznych ciężkiego zakażenia chorobami wirusowymi”.

Wykład odbędzie się we wtorek, 5 listopada, w godz. 13.45–14.15 w Sali Balowej hotelu Polonia Palace w Warszawie. Będzie to pierwsza publiczna prezentacja z transmisją.

Podczas wykładu prof. Wierzby spodziewamy się obecności takich osobistości jak m.in. Senator Ewa Monika Kaliszuk, Posłanki Wioleta Tomczak, Jolanta Zięba-Gzik i Żaneta Cwalina-Śliwowska, Poseł Patryk Wicher, prof. Wojciech Fendler – prezes ABM, Dominika Janiszewska-Kajka – zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, Daniel Rutkowski – Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Monika Pintal-Ślimak – prezes KIDL, Stanisław Maćkowiak – prezes ORPHAN, Jacek Hołub – rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita”, Krzysztof Kopeć – prezes PZPPF, Katarzyna Urbańska – Servier Polska, Laureatka Nagrody Zaufania Złoty OTIS z Diamentami, red. Ewa Kurzyńska, red. Krzysztof Jakubiak, red. Michał Dobrołowicz, Szymon Chrostowski – prezes „Wygrajmy Zdrowie”.

***

Jeszcze tylko przez kilka dni przyjmujemy zgłoszenia akcji edukacyjnych lub profilaktycznych, wykładów oraz działań CSR Państwa Firm na I Konferencję „Medycyna z Diamentami”.

Do 28 października na Państwa zgłoszenia czekają:

• Biuro Obsługi Klienta Złoty OTIS Natalia Kadzikiewicz: tel. 690 454 799 bok.zlotyotis@mediatv.com.pl,
• Mariusz Słomka: tel. 517 211 799 mariusz.slomka@zlotyotis.pl,
• Paweł Kruś: tel. 501 030 854 pawel.krus@zlotyotis.pl.

Na bieżąco aktualizowany program konferencji znajduje się tutaj.

Artykuł Polskie testy COVID-SNIPER wielką szansą dla systemu ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:

Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska, kierownik kliniki chorób wewnętrznych i gastroenterologii, PIM MSWiA
Prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Prof. Waldemar Wierzba, dyrektor PIM MSWiA
Mateusz Oczkowski, naczelnik Wydziału Refundacyjnego Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia
Red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Kruś („Świat Lekarza”)

RED. KATARZYNA PINKOSZ: Na nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) choruje w Polsce ponad 100 000 osób. To poważny problem zdrowotny. Jaka jest specyfika tych chorób i osób na nie cierpiących?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Zapadalność na choro­by zapalne jelit rośnie (choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego); to trend nie tylko polski, ale też światowy, najprawdopodobniej spo­wodowany czynnikami środowiskowymi, stylem życia. Bardzo dobrze widzimy to na przykładzie Azji, gdzie do niedawna te choroby w ogóle nie występowały. Częstość zachorowań będzie wzrastać, podobnie jak na wszystkie choroby autoimmunologiczne.

Charakterystyczne jest to, że większość osób, które zaczynają chorować na NZJ, jest młoda. Przez wiele lat prowadziliśmy rejestr w chorobie Leśniowskiego-Croh­na; 75% osób w momencie zapisywania do rejestru mia­ło mniej niż 35 lat. ¼ osób w momencie zachorowania to dzieci. To ogromny problem; choroba ma wpływ na ży­cie tych młodych osób, na podejmowane wybory doty­czące założenia rodziny, zawodu, oddziałuje też na ich pracę. Dane w raporcie opracowanym przez Uczelnię Łazarskiego wskazywały, że ci pacjenci przebywają na zwolnieniach lekarskich średnio powyżej 30 dni w roku.

Obciąża to pacjenta, może on mieć problemy ze znale­zieniem pracy, w której będzie możliwe tak długie prze­bywanie na zwolnieniu. Jest to też dużym obciążeniem dla budżetu. Z kolei gdy pacjenci są dobrze leczeni, uzy­skujemy remisję choroby, kontrolujemy ją, mamy także oszczędności ekonomiczne.

To młodzi pacjenci u progu życia, z ciężką, wyniszcza­jącą chorobą, którą trudno się kontroluje. Do niedaw­na było tragicznie; obecnie dzięki współpracy z Minister­stwem Zdrowia, z wiceministrem Miłkowskim sytuacja bardzo mocno się zmieniła: mamy większy wybór leków biologicznych, możemy pacjentów leczyć dłużej, nie mu­simy odstawiać skutecznych leków (a do niedawna tak było). Jesteśmy wdzięczni za te zmiany, pojawiają się jed­nak nowe leki, m.in. nowe inhibitory JAK; mamy nadzieję, że będą one wchodziły do refundacji. Dużym problemem są pacjenci z postacią przetokową w chorobie Leśniow­skiego-Crohna. Jest ona niesłychanie trudna do leczenia. Zostało to zauważone przez ministerstwo – od kilku lat postać przetokowa jest niezależnym wskazaniem do le­czenia biologicznego. Nie zawsze jednak jest ono sku­teczne.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Warte podkreślenia jest to, że stworzyliśmy algorytm pozwalający na bieżąco ana­lizować liczbę chorych. Na podstawie danych NFZ wy­chwytuje on rozpoznanie jednej z tych dwóch chorób (choroba Leśniowskiego-Crohna lub WZJG) i dzięki temu możemy aktualizować liczbę chorych i sposób leczenia. Na tej podstawie wiemy, że takich chorych w Polsce jest już ponad 102 tysiące.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Czy dzięki temu rejestrowi można przeanalizować koszty społeczne choroby, np. policzyć liczbę osób odchodzących na renty?

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Ostatnio wiele mówi się na temat możliwości łączenia baz danych NFZ i ZUS. Z ta­kiej połączonej bazy można by pozyskiwać te informacje. Mamy już pewne dane, które wskazują, że wprowadze­nie leków innowacyjnych powoduje zmniejszenie kosz­tów rent, za to niestety rosną koszty zwolnień lekarskich. Oznacza to, że pacjenci dłużej pracują, dłużej są czynni zawodowo, nie przechodzą na renty.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Warto zwrócić uwagę na to, że ZUS płaci za zwolnienia lekarskie dopiero powyżej 30 dni; jeśli pacjent jest na zwolnieniu krócej, obciąża to pracodawców. Tak więc warto byłoby pozyskać tego typu dane także od nich, by przeanalizować ponoszone przez nich koszty. Bardzo chętnie moglibyśmy wspólnie z ZUS wykonać takie opracowanie – to pokazałoby, że bardzo opłaca się dobrze leczyć, refundować nowe leki.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Należałoby też wziąć pod uwagę koszty zwolnień lekarskich rodziców, gdyż ¼ populacji chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna to dzieci, tak więc na zwolnieniach często są ich rodzice.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Czy innowacyjne terapie spowodowały, że mniej pacjentów obecnie zmaga się z wykluczeniem z powodu ciężkości choroby, jest w stanie normalnie żyć, funkcjonować?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jako Polskie Towarzy­stwo Gastroenterologii prowadzimy szkolenia m.in. dla pielęgniarek opiekujących się pacjentami z nieswoisty­mi chorobami zapalnymi jelit. Ostatnio jednym z naszych gości był pacjent, który opowiadał o swoim życiu z cho­robą i nowoczesnych terapiach. Jest na żywieniu poza­jelitowym, ale pracuje, ma rodzinę, dzieci. Widzimy, że osoby z NZJ starają się wrócić do normalnego życia, być aktywne. Są jednak pewne postaci choroby, gdzie nadal pacjenci są nieoptymalnie leczeni i mogą czuć się wyklu­czeni. Jeśli trzydziestokilkulatek chodzi w pampersie, bo z cieknie mu ropa, to nie będzie aktywnie uczestniczył w życiu, nie umówi się z dziewczyną do kawiarni, nie zało­ży rodziny. Postać przetokowa w chorobie Leśniowskie­go-Crohna to ogromny problem.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Skutkiem tych restrykcyjnych zapisów jest to, że leczymy bardzo późno, co odbija się też na skuteczności terapii. Tak naprawdę leki biologiczne możemy stosować tylko w trybie ratunkowym, u pacjentów, u których inne leki nie zadziałały. To są bardzo ciężko chorzy, dlatego efekty leczenia są gorsze.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Czy w procesie refundacyjnym Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę koszty społeczne, koszty ZUS, zwolnień lekarskich, rent?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Podmiot odpowiedzial­ny przy składaniu wniosku refundacyjnego zamiesz­cza analizy HTA. Może dostarczyć również informacje o kosztach pośrednich. Nie zawsze jednak takie analizy są wykonywane, to zależy od specyfiki choroby i pod­miotu odpowiedzialnego. My nie jesteśmy w stałym kontakcie z ZUS i nie analizujemy danych ZUS. Ocenia­my terapie tak, jak to przedstawił podmiot odpowie­dzialny we wniosku.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

A jak Ministerstwo Zdrowia ocenia sytuację tej grupy chorych?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Jest duży postęp. Od 2018 r. istnieją programy lekowe w zakresie choro­by Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapale­nia jelita grubego. Od tego czasu wydatki na te cho­roby rosną. Dużą inwestycję poczyniliśmy 1 stycznia 2022 r., kiedy to rozwiązaliśmy największy problem: udało się zdjąć ograniczenia czasowe stosowania nowoczesnych leków biologicznych. Wydatki płatni­ka publicznego zwiększyły się dwukrotnie. To była bardzo duża inwestycja: refundacja nowych leków nie wygenerowała takich wydatków jak ta zmiana or­ganizacyjna w programach lekowych. Pojawiły się też nowe formy leczenia – np. wedolizumab w formie podskórnej w obu programach lekowych. W 2023 r. w refundacji pojawiły się kolejne nowe terapie. Uda­ło się też zdjąć ograniczenia w przypadku stosowa­nia cyklosporyny.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Bardzo się cieszymy, że Ministerstwo Zdrowia postrzega te zmiany w kategoriach inwestycji. A jak eksperci oceniają jej skuteczność? Czy wczesna diagnostyka pozwala dziś na skuteczniejsze, wcześniejsze leczenie?

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: W imieniu pacjentów bar­dzo dziękuję za tę inwestycję i za decyzje, które zostały podjęte. Ograniczenia czasowe stosowania leków biolo­gicznych w programach to był ogromny problem. Prze­rywanie leczenia u pacjenta, który dobrze się czuje, było tak naprawdę nieludzkie. Zniesienie tego ograniczenia to był ogromny postęp. Doskonale wiemy, że oznacza to nawet podwojenie wydatków płatnika. Równolegle zo­stały wprowadzone nowe cząsteczki i dziś mamy moż­liwość stosowania prawie wszystkich leków, które są zarejestrowane. Brakuje nam pojedynczych, które znajdują się w procesie rejestracji.

Problem jednak stanowi dostępność do leczenia bio­logicznego, które w całej Polsce jest prowadzone w ok. 50-60 ośrodkach. Są one bardzo nierównomiernie roz­mieszczone. W województwie mazowieckim jest ich naj­więcej, są jednak takie województwa, gdzie jest tylko je­den ośrodek. Część szpitali nie występuje z gotowością do prowadzenia leczenia biologicznego. Problem tkwi w finansach: jest refundowany sam lek, ale prowadze­nie terapii wiąże się z kosztami organizacyjnymi, braku­je nam też personelu, ponieważ zwiększyła się liczba pa­cjentów. Są także koszty związane z diagnostyką, czasami z hospitalizacją. Pieniądze, które dostaje ośrodek, nie po­krywają wydatków ponoszonych przez szpital.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Brak ograniczeń czasowych trwania terapii biologicznych jest ogromnym sukcesem. A czy dziś jest możliwe stosowanie leczenia biologicznego odpowiednio wcześnie?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Z tym niestety mamy problem. W Polsce dostępność do leczenia biologiczne­go jest kilkukrotnie niższa niż w wielu krajach europej­skich. Wynika to m.in. z tego, o czym mówił prof. Reguła, ale jest jeszcze inny bardzo poważny problem – mamy bardzo restrykcyjne kryteria wejścia do programu lecze­nia biologicznego: CDAI powyżej 300 pkt w chorobie Leś-niowskiego-Crohna. Oznacza to, że takie leczenie może dostać tylko ciężko chory pacjent. Skutkiem tych restryk­cyjnych zapisów jest to, że leczymy bardzo późno, co od­bija się też na skuteczności terapii. Tak naprawdę leki biologiczne możemy stosować tylko w trybie ratunko­wym, u pacjentów, u których inne leki nie zadziałały. To są bardzo ciężko chorzy, dlatego efekty leczenia są gor­sze. Znacznie bardziej efektywne byłoby rozpoczynanie terapii biologicznej wcześniej. Być może nie spowodo­wałoby to nawet wzrostu kosztów leczenia, gdyż pacjent uniknąłby hospitalizacji, postępowania chirurgicznego, żywienia pozajelitowego. Szybszy dostęp do terapii bio­logicznych to nasz kolejny postulat – zależy nam na przy­jęciu takich kryteriów, jakie są w innych krajach, czyli CDAI 220. Dziś w Polsce progiem wejścia do programu leko­wego jest CDAI 300, czyli leczenie jest terapią ratunkową.

PROF. WALDEMAR WIERZBA:
ZUS płaci za zwolnienia lekarskie dopiero powyżej 30 dni; jeśli pacjent jest na zwolnieniu krócej, obciąża to pracodawców. Tak więc warto byłoby pozyskać tego typu dane także od nich, by przeanalizować ponoszone przez nich koszty.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Obie choroby, o których mówimy, są postępujące. Skala CDAI to skala od 0 do 450. W wielu krajach leczenie biologiczne włącza się już od CDAI 220, a w Polsce dopiero od CDAI 300, czy­li trzeba być znacznie bardziej chorym, by móc je roz­począć. W niektórych przypadkach może to być za póź­no, gdyż choroba poczyniła znaczny postęp, powodując nieodwracalne efekty, szczególnie w chorobie Leśniow­skiego-Crohna, gdzie występuje przewlekłe zapalenie, zwłóknienie, zwężenia, przetoki. W niektórych krajach pojawia się nawet podejście, żeby zaczynać terapię od leczenia biologicznego, szczególnie gdy pacjent już na starcie ma duże czynniki ryzyka rozwinięcia ciężkiej po­staci choroby. W niektórych krajach, po przeanalizowa­niu czynników ryzyka, można zacząć leczenie od terapii biologicznej.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Na pewno nie jest re­alne wprowadzenie wszystkich zmian od razu, jednak bardzo zależy nam na tym, żeby rozpoczynać wcześniej leczenie biologiczne. Cieszymy się, że w Polsce mamy wy­bór, często możemy dostosowywać leki do pacjenta, na­tomiast niestety nie możemy zacząć leczenia biologicz­nego wcześniej, choć bardzo chcielibyśmy to robić, a nie wtedy, gdy występują już powikłania.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

W których krajach można wcześniej rozpoczynać leczenie biologiczne?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: We wszystkich, gdzie jest prowadzone leczenie biologiczne, także na Wę­grzech, w Rumunii, Słowacji, Słowenii, Czechach. Nie po­równujemy się do Belgii, gdzie leczenie biologiczne jest bardzo dobrze rozwinięte, czy Niemiec, gdzie każdy le­karz może wypisać receptę na lek biologiczny do zreali­zowania w aptece.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Najważniejszym pyta­niem pozostaje, dlaczego podmiot odpowiedzialny, skła­dając wniosek refundacyjny, ustala takie zasady, dlacze­go referuje do obecnych zapisów programu, a nie żąda złagodzonych kryteriów kwalifikacji do programu. Nieste­ty, w Polsce rozwinął się tzw. odwrócony łańcuch wnio­skowania: firma składa wniosek, zawężając kryteria i do­pasowując ofertę cenową do węższego wskazania. Wie, że specjaliści będą później wnioskować o rozszerzenie programu, a minister może go zmienić. Dzięki temu pro­ducent uzyskuje lepszą ofertę cenową niż w standar­dowym postępowaniu refundacyjnym. W 2022 r. takich zmian było 35, przy tym rzadko się zdarza, by wniosko­dawcy zmieniali swoje warunki finansowe. A przecież im większa populacja objęta leczeniem, tym cena powinna być niższa.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI:
Warto też zauważyć, jak skrócił się w Polsce czas do refundacji: kilka lat temu od momentu rejestracji leku do jego refundacji w Polsce mijało 6 lat, obecnie – 3 lata i 4 miesiące. Wiele już się zmieniło.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Kto powinien wystąpić z propozycją zmiany kryteriów: podmiot odpowiedzialny czy środowiska eksperckie?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: W przypadku wielu pro­gramów lekowych praktyka jest taka, że podmiot odpo­wiedzialny zawęża kryteria, a potem są one rozszerzane na prośbę ekspertów. Gospodarzem programu lekowego jest jednak firma farmaceutyczna. To ona decyduje, jak składa wniosek. Jeśli chodzi o wskazania w nieswo­istych chorobach zapalnych jelit, to nie odmówiliśmy ni­komu refundacji, jeśli chodzi o innowacyjne leki.

Warto też zauważyć, jak skrócił się w Polsce czas do refundacji: kilka lat temu od momentu rejestracji leku do jego refundacji w Polsce mijało 6 lat, obecnie – 3 lata i 4 miesiące. Wiele już się zmieniło. Udało nam się też wpro­wadzić wyjątkową ścieżkę poprzez Fundusz Medyczny, gdzie ten czas jest jeszcze krótszy. Jeden wniosek udało nam się przeprocedować w ciągu 60 dni. Jest to możli­we, jednak inicjatywa zawsze wychodzi od podmiotu od­powiedzialnego.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jako grono ekspertów PTG, we współpracy z konsultantem krajowym, złożyli­śmy wniosek o złagodzenie kryteriów dla wszystkich le­ków biologicznych. Dla nas nie jest zrozumiałe to, że mu­simy czekać, co zrobi firma. My wiemy, jak świat leczy pacjentów, naszą rolą jest zadbanie o to, żeby nasi pa­cjenci byli leczeni odpowiednio, czyli wcześniej.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Ważne jest, żeby eks­perci zgłaszali swoje uwagi na etapie składania wnio­sków przez firmy, które przecież konsultują się z eks­pertami.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Rozumiem jednak, że eksperci mieli wpływ na te kryteria. Przecież progu CDAI 300 nie wymyślili urzędnicy Ministerstwa Zdrowia.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Mówimy o programach z 2018 r. Ja byłam wówczas konsultantem krajowym i brałam udział w rozmowach oraz negocjacjach. Nie bardzo był wtedy wybór, mieliśmy możliwość albo zaak­ceptować warunki, albo nawet najciężej chorzy mogliby nie mieć leczenia biologicznego. To były jednak inne cza­sy, wiele się zmieniło, dlatego tak zależy nam na zmianie przepisów.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Może warto byłoby zasta­nowić się, jak ten problem rozwiązać? Być może przepisy refundacyjne powinny być zmienione, bo nie jest to naj­lepsze wyjście, żeby zawsze inicjatywa musiała wychodzić tylko od firmy.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA:
Problem jednak stanowi dostępność do leczenia biologicznego, które w całej Polsce jest prowadzone w ok. 50-60 ośrodkach. Są one bardzo nierównomiernie rozmieszczone. W województwie mazowieckim jest ich najwięcej, są jednak takie województwa, gdzie jest tylko jeden ośrodek.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Taka zmiana jest pro­cedowana w nowelizacji ustawy refundacyjnej, Minister­stwo Zdrowia będzie mogło samo decydować o kształcie programu lekowego. Warto jednak zwrócić uwagę na to, że np. w łuszczycy były przypadki, kiedy firmy wniosko­wały o zmianę programu. Tam również początkowo le­czenie biologiczne było zarezerwowane tylko do postaci ciężkiej. Na skutek działań firm udało się zmienić progra­my lekowe.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Nowelizacja ustawy refundacyjnej spowoduje, że będzie można łatwiej zmienić program lekowy?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Tak. Obecnie program lekowy jest elementem decyzji refundacyjnej – jeśli chcemy go zmienić, musimy uzyskać zgodę od każdego z uczestników programu, co często jest problemem. Po zmianie ustawy program lekowy nie będzie już stanowił elementu decyzji refundacyjnych, minister zdrowia bę­dzie sam kreował treść programów, zgodnie z wytyczny­mi klinicznymi.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Jest jeszcze jedna ważna kwestia: czy programy leczenia biologicznego powinny być realizowane w trybie opieki jednodniowej, czy ambulatoryjnej?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jeden i drugi tryb jest możliwy. Tryb opieki jednodniowej jest obecnie trochę lepiej płatny dla ośrodków, pozwala mniej zadłużać szpi­tal. W naszej klinice stosujemy tryb hospitalizacji jedno­dniowej w przypadku wlewów dożylnych, gdyż musimy obserwować pacjentów.

Na pewno jednak podwyższenie wyceny ryczałtu ambulatoryjnego sprzyjałoby częstszemu korzystaniu z niego. Często nie trzeba pacjenta hospitalizować, co jest przecież droższe i bardziej angażuje personel me­dyczny.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Tryb ambulatoryjny jest co­raz częściej wykorzystywany, szczególnie w przypadku stosowania leków podskórnych lub tabletkowych. Wizyty mogą odbywać się rzadziej – wówczas, gdy pacjent fak­tycznie ich potrzebuje.

Dla nas dużym problemem jest również system roz­liczania programów lekowych – SMPT, który jest bardzo nieprzyjazny dla użytkownika. Musimy dublować doku­mentację medyczną. Sekretarki i pielęgniarki często prze­pisują z jednego ekranu na drugi wyniki badań, których nawet nie da się skopiować. Wymaga to zaangażowania co najmniej jednej osoby, która nic innego nie robi, tylko wpisuje do SMPT dane będące w systemie szpitalnym.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Wiem, że jest tworzona druga wersja programu SMPT, ma być bardziej przyja­zna, będzie możliwa opcja synchronizacji z wewnętrzny­mi systemami szpitalnymi. Pilotaż nowego systemu ma wkrótce ruszyć.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Dużym problemem są dla nas też instrumenty dzielenia ryzyka, czyli RSS, gdzie np. firma płaci za pacjentów, którzy nie odpowiedzą na leczenie. Wiąże się to dla nas z kolejną sprawozdawczo­ścią – dla firmy. Dlatego programy lekowe sprawozdaje­my w trzy miejsca: do NFZ, do SMPT i do firmy farmaceu­tycznej. Administracja nas zabija.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Czy opieka nad chorym z NZJ nie powinna być prowadzona w modelu koordynowanym? Pani Profesor od dawna o to zabiegała. Jacy specjaliści powinni być włączeni w proces terapeutyczny?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jeszcze przed pande­mią był przygotowany program pilotażowy: na bazie ośrodków leczenia biologicznego miały być budowane ośrodki kompleksowej opieki, gdzie pacjent miałby moż­liwość konsultacji m.in. gastroenterologa, dietetyka, psy­chologa, chirurga, dermatologa, psychologa. Potrzebne są też dobrze wyszkolone pielęgniarki oraz osoba, któ­ra będzie koordynowała postępowanie z pacjentem. Jest ogromna potrzeba stworzenia takich ośrodków, podob­nie jak to już dzieje się w onkologii czy kardiologii. Osoby z chorobami zapalnymi jelit również powinny być obję­te taką opieką. Lepsza organizacja poprawiłaby ich losy. W krajach zachodnich są ośrodki opieki kompleksowej w chorobach zapalnych jelit, nasz model budowaliśmy na modelu angielskim. Obecnie przygotowujemy nowy model opieki, na podstawie nowych wytycznych i nowych możliwości leczenia.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Cała nasza ochrona zdro­wia powinna być dobrze koordynowana. To powinien być proces we wszystkich specjalnościach. Na pewno w cho­robach zapalnych jelit powinny powstać centra dosko­nałości.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Widzimy, że jest kilka elementów, które wymagają poprawy w chorobach zapalnych jelit. To m.in. weryfikacja kryteriów wejścia do programów lekowych, wcześniejsze stosowanie terapii biologicznych, konieczność wprowadzenia opieki koordynowanej, lepszy ryczałt. Problemem są też braki terapeutyczne w leczeniu przetok?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jak już wspominałam, postać przetokowa choroby Leśniowskiego-Crohna jest najtrudniejsza do leczenia. Jest wskazaniem do terapii biologicznej – podajemy ją niezależnie od CDAI. To bar­dzo ważne. Niestety, to nie wystarcza u wszystkich cho­rych. Szacujemy, że jest ok. 20-30 chorych rocznie z bardzo złożonymi przetokami, których nie daje się wyleczyć. Dla nich wskazane byłoby podanie preparatu zawiera­jącego komórki macierzyste. W naszej klinice mamy do­świadczenia z komórkami mezenchymalnymi – były bar­dzo dobre. A teraz jest gotowy preparat, niestety jeszcze w Polsce niedostępny. To jedna z niezaspokojonych po­trzeb naszych pacjentów.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: To bardzo poważny pro­blem. Chirurg oczyszcza przetokę, udrażnia ją, żeby się zagoiła, jednak u niektórych pacjentów dodatkowo powi­nien mieć możliwość zastosowania komórek macierzy­stych w kanał przetoki albo w jego okolice. Podwyższa to skuteczność leczenia tych najtrudniejszych przetok.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Panie Naczelniku, jakie kwestie w tej debacie Pana zaniepokoiły i powinny stać się obiektem prac Ministerstwa Zdrowia?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Jesteśmy w stałym kontakcie z krajowym konsultantem, prof. Jarosła­wem Regułą; staramy się poruszać wszystkie kwestie, o których tu mówiliśmy. Nie wszystko da się zmienić od razu, zwykle zmiany w programie dokonują się, gdy dochodzą nowe terapie. Obecnie procedujemy jeden z leków, jest też w procesie lek o innej formie podania. Problem stanowi to, że na każdą zmianę w programie lekowym musimy uzyskiwać zgodę wszystkich uczest­ników programu, dlatego nowelizacja ustawy refunda­cyjnej bardzo by nam ułatwiła pracę.

Jesteśmy otwarci na dalsze zmiany. Mamy również w procesie lek na przetoki okołoodbytnicze i mamy na­dzieję, że uda się ten proces doprowadzić do końca.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Bardzo wysoko oce­niam dzisiejszą debatę. Niezwykle trudne jest sku­teczne zarządzanie przewlekłą chorobą. Jest to jednak możliwe, a przede wszystkim bardzo potrzebne. Roz­mawialiśmy o wielu problemach, które trzeba rozwią­zać. Optymizmem napawa dobra współpraca z Mini­sterstwem Zdrowia i wysoka merytoryczność naszej dzisiejszej dyskusji, za co również bardzo dziękujemy.

W leczeniu chorób zapalnych jelit na pewno po­trzebna jest opieka koordynowana. Problemem są jednak jej koszty, co widzimy również na podsta­wie funkcjonowania opieki koordynowanej w naszym POZ, gdzie koszty wzrosły o 30%. Jeśli chcemy mieć opiekę koordynowaną w chorobach zapalnych jelit, co na pewno poprawi opiekę nad tą grupą chorych, to na pewno trzeba zabiegać o zwiększenie finanso­wania.

Artykuł Debata „Świata Lekarza” i Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA: Nieswoiste zapalenia jelit – nowe standardy leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Towarzystwo Lekarskie Częstochowskie przyznało Honorową Nagrodę im. dr. Władysława Biegańskiego prof. Waldemarowi Wierzbie, dyrektorowi Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

Profesor Waldemar Wierzba jest absolwentem Wydziału Elektroniki Politechniki Warszawskiej oraz Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie.
W 1995 r. uzyskał tytuł naukowy dokto­ra nauk medycznych, w 2019 r. stopień doktora habilitowanego, a w 2022 r. odebrał nominację profe­sorską z rąk Prezydenta RP Andrzeja Dudy. W latach 1993-2019 prof. Wierzba pełnił wiele funkcji w sekto­rze ochrony zdrowia oraz wielu ośrodkach akademic­kich. Tworzył m.in. Urząd Rejestracji Produktów Leczni­czych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Biuro Rozliczeń Międzynarodowych oraz Agencję Oce­ny Technologii Medycznych, której był pierwszym pre­zesem. Kierował zespołem ponad 400 ekspertów opra­cowujących koszyk świadczeń gwarantowanych. Od lutego 2018 r. do listopada 2019 r. pełnił funkcję dyrek­tora Departamentu Zdrowia MSWiA. Od grudnia 2019 r. sprawował funkcję Dyrektora Centralnego Szpitala Kli­nicznego MSWiA w Warszawie. Od 15 lat jest redakto­rem naczelnym magazynu ,,Świat Lekarza?. Opublikował (jako autor i współautor) ponad 160 artykułów nauko­wych i popularnonaukowych w dziedzinie medycyny i nauk o zdrowiu.

?Nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest do­brym człowiekiem? ? te słowa dr. Władysława Biegań­skiego są mottem Towarzystwa Lekarskiego Często­chowskiego. Dr Biegański był lekarzem, naukowcem, filozofem i etykiem. Towarzystwo Lekarskie Często­chowskie przyznaje Nagrody im. dr. W. Biegańskie­go osobom wyróżniającym się wybitną oraz zna­czącą działalnością w ochronie zdrowia i pracą na rzecz pacjenta. Nagrody przyznawane są w formie dyplomów, statuetek oraz gratyfikacji finansowej. Statuetki zostaną wręczone podczas Konferencji Na­ukowej Towarzystwa Lekarskiego Częstochowskiego w październiku 2023 r. Gratulujemy!

Artykuł <strong>Prof. Waldemar Wierzba laureatem Honorowej Nagrody im. dr. Władysława Biegańskiego</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Debata odbyła się w Centrum Konferencyjnym Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

W debacie udział wzięli:

MACIEJ MIŁKOWSKI, PODSEKRETARZ STANU W MINISTERSTWIE ZDROWIA

POSŁANKA BARBARA DZIUK, PRZEWODNICZĄCA ZESPOŁU PARLAMENTARNEGO DS. CHORÓB RZADKICH

PROF. JOLANTA SYKUT-CEGIELSKA, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII METABOLICZNEJ

PROF. ANNA LATOS-BIELEŃSKA, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE GENETYKI KLINICZNEJ PROF. ANNA TYLKI-SZYMAŃSKA, INSTYTUT POMNIK-CENTRUM ZDROWIA DZIECKA

PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE ENDOKRYNOLOGII I DIABETOLOGII DZIECIĘCEJ

STANISŁAW MAĆKOWIAK, KRAJOWE FORUM NA RZECZ TERAPII CHORÓB RZADKICH ORPHAN PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA, KIEROWNIK KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I GASTROENTEROLOGII, PIM MSWIA W WARSZAWIE

DR N. MED. LESZEK KRAJ, KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, HEMATOLOGII I ONKOLOGII, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

DYSKUSJĘ MODEROWALI:

PROF. WALDEMAR WIERZBA, DYREKTOR PAŃSTWOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO MSWIA W WARSZAWIE RED. KATARZYNA PINKOSZ, ?ŚWIAT LEKARZA?

RED. PAWEŁ KRUŚ, ?ŚWIAT LEKARZA?

FOT. TOMASZ ADAMASZEK

RELACJĘ PRZYGOTOWAŁY: KATARZYNA PINKOSZ, BOŻENA STASIAK

PROF. WALDEMAR WIERZBA: To pierwsza z debat, jakie Państwo­wy Instytut Medyczny MSWiA pla­nuje organizować raz w miesiącu. Najpóźniej w czerwcu rozpoczniemy cykl autorskich konferencji nauko­wych PIM dla lekarzy różnych specjalności. Chciałbym, aby tak jak pod­czas pandemii, właśnie w naszym Instytucie powstawały wytyczne te­rapeutyczne i rozwiązania systemo­we. Tworzenie medycyny przyszłości to nasza misja. Mamy znakomitą ka­drę, a status Państwowego Instytutu Medycznego zobowiązuje nas do ak­tywności naukowej.

Ta aktywność jest widoczna w konkretnych działaniach. I tak np., widząc ogromną potrzebę w obsza­rze rozwoju badań genetycznych, stworzyliśmy unikalny w Polsce Za­kład Genetyki i Genomiki, a w poro­zumieniu z Instytutem Matki i Dziec­ka oraz Centrum Zdrowia Dziecka ? Centrum Leczenia Chorób Rzad­kich. Weszliśmy wraz z nimi w in­nowacyjny projekt przejmowania opieki nad wchodzącymi w doro­słość dziećmi z chorobami rzadkimi. Do tej pory były one pozostawione same sobie, młody człowiek sam musiał szukać dla siebie dalszej terapii. W tym celu nawiązaliśmy również współpracę ze szpitalem w Dziekanowie Leśnym i Szpitalem Bródnowskim.

RED. PAWEŁ KRUŚ: Prowadzony przez posłankę Barbarę Dziuk Parla­mentarny Zespół ds. Chorób Rzad­kich wiele zmienił w sytuacji pa­cjentów. Pani Poseł nie mogła dziś z nami być, przesłała swój głos w de­bacie.

POSŁANKA BARBARA DZIUK: Cho­roby rzadkie są w centrum zainte­resowania Zespołu Parlamentarne­go, którym kieruję już czwarty rok. Postęp w organizacji ich leczenia jest bezprecedensowy. Nigdy przed­tem nikt nie przywiązywał takiej wagi do tej grupy chorych. Obecnie, od­kąd działa Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich i jest Plan dla Cho­rób Rzadkich, sytuacja bardzo się zmieniła. Przed nami jeszcze wie­le wyzwań, jak choćby diagnostyka chorób rzadkich, utworzenie ośrod­ków specjalizujących się w opiece nad pacjentami, są nowe terapie, jednak dzięki wspólnemu działaniu możemy robić więcej dla pacjentów, których dotknęła choroba rzadka. Najważniejsze jest dobro pacjenta, każdego pacjenta.

PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Wiele nadziei wiążemy z powsta­niem Funduszu Medycznego, dzię­ki któremu będzie ułatwiony dostęp do terapii, zwłaszcza tych bardzo drogich. Nadal jednak wielu chorych czeka na leki.

Chciałbym też podkreślić, jak waż­ne jest przystosowywanie chorych do w miarę normalnego życia w spo­łeczeństwie, takie zintegrowane po­dejście do chorób rzadkich, w kilku sferach. Bo rozpoznanie choroby, wdrożenie leczenia to nie wszyst­ko. My musimy iść dalej. Nie wystar­czy powiedzieć ?A?, trzeba być go­towym na powiedzenie ?B?. Pacjent jest leczony, ale ? co dalej? Przecież nie chodzi o to, żeby powiększać liczbę pacjentów, którzy będą co­raz bardziej obciążali rodzinę, społe­czeństwo, system. Część z tych osób może nie tylko samodzielnie funk­cjonować, ale też być aktywna zawo­dowo i zarabiać na siebie, a może i na innych. Do tego konieczne jest prowadzenie odpowiedniej eduka­cji, aby i chorzy, i ich rodziny oraz le­karze mieli świadomość, że nie tylko diagnostyka i leczenie, nie tylko plan ?A?, ale i plan ?B?. I z taką misją po­winniśmy wchodzić w szeroko poję­ty problem chorób rzadkich.

RED. PAWEŁ KRUŚ: Przyjrzyjmy się wyzwaniom w konkretnych choro­bach rzadkich.

RED. KATARZYNA PINKOSZ: Do chorób rzadkich zaliczamy m.in. lizosomalne choroby spichrze­niowe. To grupa kilkudziesięciu chorób metabolicznych uwarunkowanych genetycznie, u podło­ża których leży najczęściej de­fekt enzymatyczny prowadzący do gromadzenia się różnych sub­stancji w lizosomach. Prowadzi to do uszkodzenia komórek i tkanek. Do chorób spichrzeniowych nale­ży między innymi niedobór lizoso­malnej kwaśniej lipazy (LAL-D). Jest to rzadka choroba wieloukładowa, wywołana defektem genetycznym powodującym znaczne zmniejszenie lub całkowity brak aktywności lizosomalnej kwaśnej lipazy. Jakie są objawy tej choroby?

PROF. ANNA TYLKI-SZYMAŃSKA: Globalne spojrzenie na choroby rzadkie jest oczywiście bardzo waż­ne, jednak lekarz praktyk staje wo­bec konkretnego pacjenta, któremu trzeba pomoc. Niedobór lizosomal­nej kwaśniej lipazy jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dzie­dziczoną autosomalnie recesywnie. Wyróżnia się dwa fenotypy kliniczne tego defektu: pierwszy, znany jako choroba Wolmana, który charakte­ryzuje się bardzo ciężkim przebie­giem i niepomyślnym rokowaniem. Jest to skutkiem głębokiego deficytu aktywności kwaśnej lipazy, co wyni­ka z ciężkich mutacji w genie kodu­jącym ten enzym. Drugą postacią jest choroba spichrzania estrów cholesterolu, o stosunkowo póź­nej ekspresji i raczej powolniejszym przebiegu ? tak przynajmniej odbie­ra to pacjent, który długo może nie odczuwać dolegliwości.

W przypadku pierwszego fenoty­pu, rzadziej rozpoznawanego, więk­szość dzieci nie dożywa pierwszego roku życia. Dlatego może się zda­rzyć, że nie zdążymy dostatecznie szybko przeprowadzić diagnosty­ki. W przypadku fenotypu drugie­go, charaktertyzującego się póź­niejszym wystąpieniem objawów, pacjenci długo nie zdają sobie spra­wy z istnienia swojej choroby, gdyż długo nie odczuwają objawów. Jed­nak choroba nieubłaganie postę­puje. W chorobie spichrzania es­trów cholesterolu rozwój choroby jest powolniejszy, dlatego przebieg jest pozornie łagodniejszy. W prze­biegu tej choroby dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony, podwyższenia stężenia cholestero­lu i zaburzenia homeostazy lipido­wej, co może z czasem skutkować objawami ogólnoustrojowymi.

W Polsce diagnostyka enzyma­tyczna deficytu LAL jest prowadzo­na od lat 90. XX wieku. Od tego czasu udało nam się rozpoznać kil­kadziesiąt przypadków tej choroby. Kontynuowaliśmy w naszym ośrod­ku, to znaczy w Instytucie-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, obser­wację zdiagnozowanych pacjentów, mieliśmy nawet otwarte badanie kli­niczne i chorzy przez 5 lat otrzymy­wali leczenie enzymatyczne. Dzię­ki enzymatycznej terapii zastępczej normalizowała się funkcja wątro­by, zmniejszała się objętość wątro­by i śledziony, poprawiała się też homeostaza lipidowa. Jest to niewątpliwy sukces terapeutyczny, jeśli chodzi o łagodzenie objawów i po­myślną prognozę dla dalszego prze­biegu choroby.

FOT. TOMASZ ADAMASZEK

RED. KATARZYNA PINKOSZ: W Polsce aktualne leczenie tej cho­roby opiera się na stosowaniu te­rapii wspomagających mających na celu jedynie kontrolę jej objawów i leczenie powikłań. Czy są obecnie dostępne opcje terapeutyczne? Ja­kie są doświadczenia ze stosowania tej terapii w Polsce w ramach badań klinicznych? Co z pacjentami, którzy już nie są w badaniu?

PROF. ANNA TYLKI-SZYMAŃSKA: Leczenie enzymatyczne ? tzw. en­zymatyczna terapia zastępcza ? jest możliwe od ponad trzydziestu lat. Po raz pierwszy zastosowano je w chorobie Gauchera. Obecnie ten sposób leczenia stosuje się w innych chorobach lizosomalnych, m.in. w deficycie LAL. Polega on na podawaniu brakującego enzymu dożylnie ? raz na 2 tygodnie. Poda­ny enzym uzupełnia deficyt aktyw­ności enzymu pacjenta. Po zakoń­czeniu badania klinicznego czworo pacjentów otrzymuje ten preparat w ramach darowizny od producen­ta. Inni pacjenci niestety nie są le­czeni.

RED. KATARZYNA PINKOSZ: Dla­czego terapie enzymatyczne są tak ważne w przypadku chorób spichrzeniowych u dzieci i jak wy­gląda ich skuteczność?

PROF. JOLANTA SYKUT-CEGIELSKA: Choroby spichrzeniowe są choroba­mi postępującymi, mają różny fe­notyp: niektóre z nich przebiegają bardzo łagodnie, bezobjawowo, inne mają bardzo ciężki przebieg, mogą spowodować śmierć już w pierw­szym miesiącu czy pierwszych mie­siącach życia. Ta progresja objawów może być zahamowana poprzez en­zymatyczne terapie substytucyjne, znane od bardzo dawna. Powsta­ją jednak nowe terapie enzymatycz­ne dla poszczególnych chorób, dla których do tej pory nie było żadnej opcji, tak jak dla deficytu kwaśniej li­zosomalnej lipazy, dlatego dobrze by było, żeby były dostępne. Dla pacjen­ta dostęp do enzymatycznej terapii zastępczej oznacza żyć albo nie.

W ostatnim czasie dostępność do różnych terapii, również we wrodzo­nych wadach metabolizmu, bardzo się poprawiła. Na pewno jednak by­łoby dobrze, gdyby pojawiła się moż­liwość podawania nowych terapii enzymatycznych.
Kolejną rzeczą jeśli chodzi o cho­roby metaboliczne jest takie aktu­alizowanie zapisów programów le­kowych, aby były zgodne z obecną wiedzą, co dotyczy np. ograniczeń wieku leczonych pacjentów. Np. w chorobie Fabry’ego do leczenia doustnego czaperonem farmakolo­gicznym kwalifikowani są aktualnie pacjenci powyżej 16. r.ż., chociaż są już wyniki badań klinicznych obej­mujących pacjentów w wieku od 12 do 16 lat; więc dobrze by było, by właściwy program lekowy nawią­zał do obowiązującej charakterysty­ki produktu leczniczego, tzn. objął również tych pacjentów.

RED. PAWEŁ KRUŚ: W ostatnich latach stopniowo zmienia się sy­tuacja pacjentów z metabolicznymi chorobami rzadkimi w dostępie do nowych terapii (pojawiły się refundacje m.in. w chorobie Pompego, zespole Huntera). Czy postęp me­dycyny i stopniowe zmiany w sys­temie organizacji dają szanse na to, by kolejne populacje pacjentów z rzadkimi chorobami metabolicz­nymi miały zapewnione leczenie?

PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Chciałbym bardzo podziękować panu ministrowi Adamowi Niedziel­skiemu za to, że udało się po wielu latach starań wprowadzić Plan dla Chorób Rzadkich. Powstała Rada ds. chorób rzadkich, dlatego jest szansa, że kolejne elementy związa­ne z tym planem zostaną wprowa­dzone. Oczywiście plan jest jeszcze bardzo ułomny, gdyż nie zawiera kwestii nauczania, opieki społecz­nej i socjalnej, poradnictwa zawo­dowego.

Chciałbym również podziękować ministrowi Maciejowi Miłkowskie­mu, gdyż tyle, ile zostało zrobione w ostatnim okresie, nie zostało zro­bione w ostatnich kilkunastu latach. W bardzo krótkim czasie wchodzą do refundacji nowe terapie. Sądzę, że będą pojawiały się kolejne. Jesz­cze kilka lat temu byliśmy w ogo­nie Europy, jeśli chodzi o dostęp do refundacji nowych terapii w choro­bach rzadkich. Obecnie Polska jest już w środku Europy, a sądzę, że wkrótce będziemy na szczycie.

Nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne powodują, że nie tyl­ko w chorobach metabolicznych, ale także w innych chorobach rzadkich zostanie wprowadzonych do refun­dacji jeszcze więcej nowych terapii. W ostatnich 2-3 latach w chorobach rzadkich zrobiono więcej niż przez ostatnie dziesięciolecia. Żyjemy już w innym świecie. Chciałbym bardzo panu ministrowi podziękować, że w tym kierunku zmierzamy.

RED. PAWEŁ KRUŚ: A jak wygląda postęp w leczeniu chorób rzadkich z punktu widzenia pacjentów?

STANISŁAW MAĆKOWIAK: Pacjen­ci dostrzegają postęp, jaki ostatni­mi laty zaczął się realizować w lecze­niu chorób rzadkich, ale widzą też, że problemów nadal pozostaje spo­ro. Aż 92% organizacji pacjenckich zwraca uwagę na potrzebę wprowadzenia usprawnień i optymaliza­cji opieki, a zwłaszcza utworzenia ośrodków referencyjnych, modelu opieki koordynowanej oraz włącze­nia do procesu opieki fizjoterapeu­tów i rehabilitantów. 85% oczekuje poprawy w dostępie do nowocze­snych technologii lekowych, 83% wi­dzi konieczność poprawy dostępu do diagnostyki, głównie do badań genetycznych, ale również innych. 71% organizacji pacjenckich zwraca uwagę na potrzebę zmian organiza­cyjnych w zakresie edukacji lekarzy, przyznawania świadczeń pacjentom, wsparcia dla rodzin i opiekunów.

Problemem pozostaje wciąż sprawa komunikacji, przekazu informacji mię­dzy lekarzem a pacjentem. Pacjenci wi­dzą ogromną potrzebę w uzupełnieniu wiadomości na temat chorób rzad­kich wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ale też innych środowisk ? czy to poprzez szkolenia, czy kampanie społeczne.
Wielu pacjentów po usłyszeniu diagnozy jest pozostawionych sa­mym sobie, błąkają się, po omac­ku szukając dalszych ścieżek. Taki przekaz powinien być systemowy, jasno określony, co usprawniłoby dalszy proces terapii, podobnie jak określenie ścieżek diagnostycznych dla chorób rzadkich czy stworzenie rejestru chorych wraz z dostępem do dokumentacji medycznej, co po­zwoliłoby na skorzystanie z wiedzy i doświadczeń innych lekarzy.

RED. KATARZYNA PINKOSZ: Pa­nie Ministrze, jakie są plany Mini­sterstwa Zdrowia, jeśli chodzi o dal­szy postęp zarówno w diagnostyce, jak i w dostępie do terapii w chorobach rzadkich?

MINISTER MACIEJ MIŁKOWSKI: Chciałbym podkreślić, że jeśli cho­dzi o choroby rzadkie, to w niektó­rych zakresach jesteśmy w czołów­ce w Europie, np. od wielu lat mamy europejski, światowy system badań przesiewowych noworodków; je­steśmy pod tym względem lidera­mi. Działa on od dawna perfekcyj­nie pod względem organizacyjnym. To najlepsza metoda diagnozowa­nia, wykrywa się w ten sposób 30 jednostek chorobowych, ostatnio w ramach przesiewu pojawiło się ba­danie w kierunku SMA.

W ostatnich latach dużo zosta­ło zrobione, jeśli chodzi o dostęp do badań genetycznych, przede wszyst­kim w onkologii, ale też w innych dziedzinach medycyny. Dużo jednak brakuje, jeżeli chodzi o dostęp do badań genetycznych w chorobach rzadkich ? poprawa w tej kwestii jest celem prowadzonych obecnie prac. Niedawno została zmieniona usta­wa o Funduszu Medycznym, dzięki której finansowanie badań genetycz­nych dla pacjentów do 18. r.ż. będzie miało miejsce w ramach Funduszu Medycznego. Wiele się dzieje pod tym względem.

Finansowanie jest zapewnione. Dzięki dobremu dostępowi do ba­dań możemy nie tylko pomóc pa­cjentom, ale też zaoszczędzić na wy­datkach na terapie czy niepotrzebne leczenie. Prace nad udostępnieniem badań genetycznych trwają: część z nich już została oceniona przez AOTMiT. Do rozwiązania pozostaje jednak określenie wskazań do wyko­nania badań.

Jeśli chodzi o finansowanie tech­nologii lekowych, to w ostatnich la­tach dużo się zmieniło, faktycznie wiele technologii lekowych zostało przyjętych do refundacji. Jednak de­cyzji negatywnych będzie sporo, wię­cej niż w innych chorobach, gdyż dowody naukowe często są słabe, nie najlepszej jakości, a osiągnięte punk­ty końcowe często mało istotne kli­nicznie. Za każdym razem decyzje dotyczące leczenia powinny być roz­patrywane indywidualnie, zwłaszcza że często koszty leczenia są bardzo wysokie, istotnie wyższe niż przyję­ty w Polsce koszt dodatkowego roku życia związanego z jego jakością. Tym bardziej też, że w większości przypadków leki w chorobach rzad­kich przyjmuje się do końca życia. Ich koszty są bardzo wysokie, nierzadko jest to pół miliona czy milion złotych rocznie, a w przypadku leków dopasowywanych do wagi pacjenta koszt rocznego leczenia może wynosić na­wet kilkadziesiąt mln rocznie na jed­nego pacjenta.

Terapie są kosztowne, dlatego bę­dziemy poszukiwać takich rozwią­zań, które byłyby z jak największą ko­rzyścią dla pacjentów. A jeśli chodzi o terapię, o której mówiły Panie Pro­fesor Anna Tylki-Szymańska i Jolan­ta Sykut-Cegielska, to cały czas toczą się prace w tym zakresie.

Widzimy też, że jest jeszcze bar­dzo dużo do zrobienia, jeśli chodzi o określenie standardów postępo­wania w chorobach rzadkich, po­wołanie ośrodków referencyjnych w sieciach referencyjnych.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Tech­nologiami sierocymi są też techno­logie lekowe w raku trzustki, np. irynotekan liposomowy stosowany w terapii 2 linii pacjentów z przerzu­tową postacią raka trzustki. Chciał­bym jednak zaznaczyć, że wraz z panią prof. Grażyną Rydzewską wdrożyliśmy jako jedyni w Polsce, a być może jako jedyni w tej części świata, najnowszą technologię w le­czeniu raka trzustki: tylko w naszym szpitalu operuje się choroby trzust­ki z wykorzystaniem robotyki da Vin­ci. To nasz wkład, jeśli chodzi o tech­niki sieroce.

DR N. MED. LESZEK KRAJ: Ktoś mógłby powiedzieć: jak to nowotwo­ry i choroby rzadkie, przecież to są choroby cywilizacyjne. 200 tys. za­chorowań oznacza, że co trzeci z nas zachoruje na chorobę nowotworo­wą. Jednak choroby nowotworowe to kilkaset różnych chorób, w tym ta­kie, które są rzadkie.

Pojawiły się nowoczesne tera­pie dla pacjentów z BRCA-zależnym rakiem trzustki, który dotyczy ok. 5-10% chorych, czyli 100-200 pa­cjentów. Mamy dostępne terapie, ale mamy trochę problemów z dia­gnostyką molekularną. W przypadku tego nowotworu jesteśmy przyzwy­czajeni do badania mutacji soma­tycznych, a tymczasem w tym progra­mie lekowym musimy badać mutacje geminalne, czyli zarodkowe, tzn. ba­damy krew. Dużo ośrodków ma wąt­pliwości, czy mogą to robić, bo to nie jest tkanka nowotworowa. Badania genetyczne wykonujemy u kilkudzie­sięciu osób rocznie, a powinniśmy u 1-2 tys. osób. Czy wynika to z pro­blemów organizacyjnych, czy niezrozumienia pewnych kwestii? Mimo że od 1,5 roku mamy procedurę refun­dacji metody diagnostycznej, lekarze nadal potrzebują informacji, jak dia­gnozować BRCA-zależny rak trzustki, jak pobierać materiał, jak rozliczać.

Dużym wyzwaniem w leczeniu tych nowotworów jest komplekso­wość rozumiana jako patrzenie na istniejące potrzeby jak na puzzle, którymi dysponujemy. Rak trzust­ki to jeden z najtrudniejszych nowo­tworów, z którymi przychodzi nam się zmierzyć. Te puzzle, którymi dys­ponujemy, to terapie sieroce: lipo­somalny irynotekan w 2 linii leczenia pacjentów z rakiem trzustki. Ta grupa pacjentów będzie przykładem takiej rzadkiej choroby, bo mówimy o zaledwie ok. 200-300 pacjentach rocznie. Irynotekan liposomalny sto­sowany w 2 linii leczenia raka trzustki to jedyny lek o udowodnionej w RBK skuteczności klinicznej, lek ten wy­dłuża życie pacjentów. Dane sprzed miesiąca pokazują, że terapia liposo­malnym irynotekanem także w 1 linii leczenia jest lepsza niż standardowe leczenie, którym dysponujemy w ra­mach programu lekowego. Chcieliby­śmy zaproponować pacjentom ten kolejny krok ? te apele będziemy powtarzać, bo kompleksowość, różno­rodność jest tym, czego potrzebuje­my we współczesnej onkologii.

FOT. TOMASZ ADAMASZEK

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Z mojego doświadczenia jako pierw­szego prezesa AOTMiT wiem, że nowe technologie, które wprowa­dzałem, choć na początku nie zapowiadały przełomu, z czasem oka­zywały się skuteczne, zwłaszcza dla ściśle zdefiniowanych grup chorych. Liposomalny irynotekan, rekomen­dowany w Polsce dla ok. 200-300 pacjentów z rakiem trzustki, jest je­dyną dla nich szansą i znamy już przypadki przedłużenia dzięki temu lekowi pacjentom życia o ponad rok, a nawet dłużej. Nie można pozba­wiać nikogo z tej nielicznej grupy szans na wydłużenie życia.

RED. PAWEŁ KRUŚ: Poproszę o wy­powiedź posłanki Barbary Dziuk na ten temat.

POSŁANKA BARBARA DZIUK: Kiedy pacjent słyszy diagnozę: rak trzustki, to jest dla niego dramatyczny komu­nikat. Doskonale znam to uczucie, kiedy ciężka choroba ? w moim przy­padku dramatyczny przebieg CO­VID-19 ? sprawia, że odczuwamy lęk przed utratą życia. Ja mam to szczę­ście, że dzięki wspaniałym lekarzom i terapii, która została wtedy wdrożo­na, jestem dzisiaj zdrowa i mogę wal­czyć o zdrowie dla pacjentów. Wiem, jak ten podarowany czas jest ważny.

Dla pacjentów onkologicznych do­stęp do szybkiej i nowoczesnej dia­gnostyki, a potem walka o każdy mie­siąc życia jest ogromną wartością, a każda dostępna metoda leczenia stanowi szansę i nadzieję na dłuż­sze życie. Każdy z nas zasługuje na tę szansę. Czasem są to miesiące, a czasem lata.

Pacjenci z rakiem trzustki są w szczególnie trudnej sytuacji. Przy­tłaczające statystyki nie pomagają im w tej nierównej walce. Są zdeter­minowani do walki, nie poddają się, sami szukają rozwiązań, śledzą roz­wój metod leczenia chirurgicznego i farmakologicznego. Wiem, że są świadomi istnienia terapii, z której nie mogą skorzystać, terapii, która wydłuży ich życie, leczenia o skutecz­ności potwierdzonej w badaniach kli­nicznych. Bardzo o nią proszą. A ja proszę w ich imieniu.

RED. PAWEŁ KRUŚ: Czy jest szansa, że zaawansowany rak trzustki stanie się chorobą przewlekłą, jak rak jeli­ta grubego?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Rak trzustki to może nie jest cho­roba rzadka, ale są grupy pacjen­tów, które są rzadkie. Rak trzustki to kilka tysięcy pacjentów rocznie. Niestety ten nowotwór jest bardzo późno rozpoznawalny. Reprezen­tuję inny biegun opieki nad pacjen­tem z rakiem trzustki niż dr Kraj: my zajmujemy się diagnostyką. Apelu­jemy o stworzenie ośrodków refe­rencyjnych, bo tylko w takich ośrod­kach rak trzustki będzie mógł być szybciej, lepiej diagnozowany oraz szybciej leczony, a nie jedynie ob­serwowany. Powinna być dostęp­na dobra diagnostyka z endosono­grafią endoskopową, która niestety wciąż jest metodą niedoszacowaną i niedocenianą, a to znakomita me­toda diagnostyczna w raku trzustki. W tych ośrodkach referencyjnych wszystko powinno być komplemen­tarne i pacjenci powinni mieć do­stęp do wszystkich terapii.

Pacjent z rakiem trzustki poza immunoterapią, która obejmuje za­ledwie 5% pacjentów w 1 linii te­rapii, jako leczenie podtrzymujące, nie ma obecnie leczenia w 2 linii o udowodnionej skuteczności kli­nicznej, a jest to zaledwie ok. 200–300 chorych, którzy jeśli nie od­powiedzą na terapię pierwszego wyboru, a wiemy, że prędzej czy później dojdzie do progresji cho­roby, to nie mają leczenia. Cuda w medycynie mogą się zdarzać, sami to obserwujemy także w cho­robach, gdzie przeżywalność liczy się w miesiącach. Mogę podać przy­kład pacjentki, u której 8 lat temu zdiagnozowano zaawansowanego raka trzustki. Ta pacjentka (młoda kobieta, skończyła studia, wychowuje dzieci) dziś cieszy się życiem ? dzięki temu, że otrzymała leczenie. Aczkolwiek wiemy, że średnie prze­życie w raku trzustki 5-letnie doty­czy tylko 3% chorych.

To są terapie dla naszych pacjen­tów. Przypomnę, że mamy ogrom­ny postęp w terapiach w nieswo­istych chorobach zapalnych jelit, mamy pacjentów, których trzeba było poprzednio operować, a te­raz są w stabilnej remisji. Przyłą­czam się do apelu o udostępnienie pacjentom z rakiem trzustki tera­pii 2 linii. Podam jeszcze przykład raka jelita grubego, gdzie przed laty wydawało się, że leczenie wy­dłuża życie o 2-3 miesiące. W tej chwili mówimy, że rak jelita grube­go jest chorobą przewlekłą. I to sta­ło się możliwe dzięki wprowadzaniu nowych terapii. Dlatego dajmy też szansę pacjentom z rakiem trzustki.

FOT. TOMASZ ADAMASZEK

DR N. MED. LESZEK KRAJ: Rzeczy­wiście mamy tu magię statystyki. Je­śli mówimy o terapiach, które wy­dłużają medianę przeżycia o 2-3 miesiące, to wiemy, że u kogoś ta terapia nie przyniosła rezultatu, ale u innego zdziałała cuda. Pacjentów, którzy mieli przeżyć 2-3 miesiące, leczymy 2-3 lata. W większości tera­pii nie znamy czynników predykcyj­nych. Dopóki nie rozpoczniemy tej terapii, nie wiemy, czy jest ona sku­teczna u danego pacjenta.

PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Je­śli ten program lekowy jest dobrze opracowany, to jestem przekona­ny, że zespół przy panu ministrze to rozpatrzy, biorąc pod uwagę do­wody naukowe, takie jak pozytywna opinia AOTMiT.

MINISTER MACIEJ MIŁKOWSKI: Nie mogę się wypowiadać, bo we wrześniu ubiegłego roku wydałem decyzję negatywną. Obecnie jest w drugiej instancji, to jest postępo­wanie typowo administracyjne.

RED. KATARZYNA PINKOSZ: Ja­kie są jeszcze potrzeby pacjentów z chorobami rzadkimi?

PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Choć dostęp do diagnostyki i lecze­nia chorób rzadkich znacznie się poprawił i nadal się poprawia, jesz­cze sporo brakuje, aby było bardzo dobrze. Istotna jest poprawa do­stępu do diagnostyki genetycznej, tym bardziej że nawet 80% chorób rzadkich może być uwarunkowane genetycznie. Za niezbędne uważam stworzenie specjalistycznych cen­trów referencyjnych, w których pa­cjent miałby zapewnioną komplek­sową opiekę nie tylko tę medyczną, ale też psychologiczną, socjalną, prawną, rehabilitacyjną. W takim zespole powinni się znaleźć specja­liści z różnych dziedzin, np. w moim zespole mamy pediatrów, specjalistów chorób wewnętrznych, nefro­logów, również dziecięcych, neuro­logów, genetyków, specjalistów od chorób metabolicznych i innych.

W Narodowym Planie dla Cho­rób Rzadkich, który został uchwa­lony w zeszłym roku, ujęto wyłącz­nie aspekty medyczne, nie udało się umieścić aspektów związanych z edukacją czy pomocą społeczną. Nad tym musimy teraz popraco­wać.

Edukacja powinna objąć także lekarzy podstawowej opieki zdro­wotnej, dla nich należałoby orga­nizować szkolenia, kursy, ale też edukować powinniśmy całe społeczeństwo.

Na podkreślenie zasługuje spra­wa badań przesiewowych noworod­ków. Takimi badaniami jest obję­tych ponad 30 chorób rzadkich. Tu szczególne miejsce zajmują badania w kierunku SMA. Mamy je zorganizo­wane najlepiej w całej Europie.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Wie­rzę, że krok po kroku, systematycz­nie, sytuacja pacjentów z choroba­mi rzadkimi będzie się poprawiać, choć naprawdę nie jest to ani łatwy, ani do końca rozpoznany temat.

KOMENTARZE EKSPERTÓW:

PROF. JOLANTA SYKUT-CEGIELSKA, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej:

Niedobór lizosomalnej kwaśniej lipazy (LAL-D)to wrodzona wada metabolizmu związa­na głównie ze spichrzaniem we­wnątrz lizosomów, należąca do grupy lizosomalnych chorób spichrzeniowych. Jej przyczyną jest zmiana w genach, która po­woduje zaburzenie aktywności enzymu kwaśnej lizosomalnej li­pazy. Występuje w dwóch posta­ciach: pierwsza, zwana też choro­bą Wolmana, jest bardzo ciężka ? dziecko często już po urodze­niu jest w złym stanie. Bez lecze­nia dzieci nie przeżywają pierwszych miesięcy życia.

Większość przypadków deficy­tu enzymu kwaśnej lizosomalnej lipazy manifestuje się jednak kli­nicznie później, u starszych dzieci i u dorosłych. Ta postać jest nazy­wana chorobą spichrzania estrów cholesterolu. Objawami są głów­nie powiększenie wątroby, zabu­rzona jej funkcja oraz zaburzenia lipidowe (dyslipidemia). Choroba ma charakter postępujący, dla­tego nawet jeśli ujawnia się póź­niej, to należy się spodziewać postępującej dysfunkcji narządów, przede wszystkim wątroby. Poja­wiają się też odchylenia w meta­bolizmie lipidów: zbyt dużo cho­lesterolu LDL, obniżona frakcja HDL (tj. frakcja chroniąca przed miażdżycą), często podwyższenie triglicerydów. Może to prowadzić do niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Trudno ocenić, jaki będzie przebieg choroby u każ­dego pacjenta, wiemy jednak, że choroba ma przebieg postępujący, dlatego należy ją leczyć, jeśli to moż­liwe. Im wcześniej zostanie włączo­ne leczenie, tym lepsze będą jego efekty, nawet jeśli w chwili rozpoczę­cia leczenia choroba nie jest jeszcze pełnoobjawowa.

Enzymatyczna terapia zastępcza w niedoborze lizosomalnej kwa­śniej lipazy jest stosunkowo nowa na świecie. Okazała się skuteczna w późnej postaci LAL-D, czyli w cho­robie spichrzania estrów choleste­rolu. Natomiast do niedawna uwa­żało się, że choroba Wolmana to jest wręcz wyrok dla dziecka. Z ba­dań przeprowadzanych nad sebe­lipazą alfa (czyli enzymatyczną te­rapią zastępczą) wynika jednak, że jej podawanie może przynosić efek­ty także w chorobie Wolmana. Pro­blem polega na tym, że choroba ujawnia się bardzo wcześnie, tuż po urodzeniu, i często ma przebieg gwałtowny (obfite wymioty, biegun­ki, powiększenie wątroby, śledzio­ny, anemia, zwapnienia w nadner­czach). Jeśli jednak zdiagnozuje się ją w odpowiedniej chwili i odpo­wiednio wcześnie włączy leczenie, to istnieje szansa, żeby chorobę za­trzymać.

Niedobór lizosomalnej kwaśnej li­pazy to choroba rzadka, nawet ulta­rzadka: według światowych wyliczeń częstość zachorowań to od 1:40 000 do 1:300 000 urodzeń. Są to jednak tylko szacunki, ponieważ większość przypadków nie jest rozpoznawa­nych. W przypadku późnej manife­stacji choroby nie daje ona długo objawów. Gdy dochodzi do zawa­łu serca, udaru mózgu, to często za przyczynę uważa się wysokie stęże­nie cholesterolu, myśli się o hiper­cholesterolemii rodzinnej, nie szuka się jednak przyczyny głębiej, bo nie­wielu lekarzy wie o istnieniu takiej choroby. Żeby obniżyć ryzyko serco­wo-naczyniowe, zawału, udaru czę­sto podejmuje się leczenie objawo­we, podaje leki przeciwmiażdżycowe. Jednak niesie ono również ryzyko działań niepożądanych, a u dzie­ci większość tego typu leków jest przeciwwskazana. Ponadto LAL-D może prowadzić do włóknienia wą­troby, z marskością włącznie ? i te objawy również zwykle nie są kore­lowane z LAL-D.

Powodem jest mała znajomość tej choroby wśród lekarzy, którzy dlatego bardzo rzadko zlecają bada­nia w jej kierunku. Nawet jednak jeśli pomyśleliby o LAL-D, to problemem jest diagnostyka: badania enzyma­tyczne są kosztowne, czasochłonne. Na pewno sytuację poprawiłby lep­szy dostęp do badań enzymatycz­nych z krwi, do badań z użyciem ?su­chej? kropli krwi (które dziś można wykonać właściwie tylko za granicą), a także do badań molekularnych, np. metodą sekwencjonowania następ­nej generacji.

PROF. DR HAB. N. MED. ANNA LATOS-BIELEŃSKA, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu:

W związku z ogromnym postępem w gene­tyce zmienia się medycyna, która staje się w coraz większym stopniu medycyną geno­mową. Badania genetyczne są niezbędną częścią diagnostyki wielu chorób i podstawą terapii ce­lowanej, a ogólnie mówiąc: podstawą medycyny perso­nalizowanej.

Dwie wielkie grupy pacjentów potrzebują diagnostyki genetycznej w sposób szczególny ? są to chorzy z nowo­tworami (także osoby zdrowe z obciążonym nowotwora­mi wywiadem rodzinnym) oraz chorzy z chorobami rzad­kimi. Dostęp do badań genetycznych jest bardzo mocno akcentowany zarówno w Narodowej Strategii Onkolo­gicznej, jak i w Planie dla Chorób Rzadkich. Obserwuje­my skokowy wzrost zapotrzebowania na diagnostykę ge­netyczną.

Obie te grupy pacjentów potrzebują zwłaszcza wyso­koprzepustowych badań genomowych. W diagnostyce genetycznej w chorobach rzadkich są to porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy (aCGH) oraz sekwencjonowanie następnej generacji ? panele celowa­ne NGS i WES. Obydwa badania zostały już pozytywnie ocenione przez AOTMiT.

Pozostając przy diagnostyce genetycznej chorób rzad­kich należy podkreślić, że 6-8% populacji zachoruje na chorobę rzadką oraz że 80% chorób rzadkich to choro­by genetyczne, zatem zapotrzebowanie na badania gene­tyczne w tej grupie chorych jest naprawdę duże.

Diagnostyka genetyczna chorób rzadkich z wykorzysta­niem wysokoprzepustowych badań genomowych wy­maga laboratoriów wyposażonych w nowoczesny sprzęt oraz zatrudniających wysokiej klasy specjalistów, a wynik badania musi być interpretowany przez lekarza w kontek­ście rodowodowo-klinicznym.

Optymalna organizacja badań genetycznych u chorych na choroby rzadkie:

? wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych aCGH i NGS (2023);

? certyfikacja laboratoriów prowadzących wysokoprze­pustowe badania genomowe (2023) i nadzór nad tymi laboratoriami;

? wyposażenie wybranych laboratoriów genetycznych w sprzęt do wysokoprzepustowych badań genomo­wych (2024);

? udostępnienie badań genetycznych nie tylko porad­niom genetycznym prowadzącym diagnostykę chorób rzadkich, ale także ośrodkom eksperckim dla chorób rzadkich (2023);

? zabezpieczenie wysoko wykwalifikowanej kadry prowa­dzącej diagnostykę genetyczną ? są to specjaliści labo­ratoryjnej genetyki medycznej, specjaliści medycznej genetyki molekularnej (nowa specjalizacja!) oraz dia­gności laboratoryjni i absolwenci biotechnologii, biolo­gii, genetyki i biomedycyny;

? pielęgniarka genetyczna (nowa specjalizacja dla magi­strów pielęgniarstwa) wraz z nowym rodzajem świad­czenia ? wizytą u pielęgniarki genetycznej;

? lekarze specjaliści genetyki klinicznej (opracowany cał­kowicie nowy program tej specjalizacji, przygotowujący do medycyny genomowej);

? rekomendacje dotyczące diagnostyki genetycznej cho­rób rzadkich (przygotowane przez PTGC i Zespół KK w dziedzinie genetyki klinicznej w ramach Rady ds. Chorób Rzadkich);

? konsylia lekarskie z udziałem genetyków klinicznych i laboratoryjnych;

? nowe rodzaje wizyt lekarskich: pierwszorazowa wizy­ta pacjenta z podejrzeniem choroby rzadkiej, telewi­zyta orphanowska (nadanie kodu ORPHA i zgłosze­nie do Polskiego Rejestru Chorób Rzadkich), wizyta zamykająca diagnostykę genetyczną (opracowanie wyniku w kontekście rodowodowo-klinicznym, pora­da genetyczna, wydanie zaleceń dotyczących dalszej opieki medycznej, opracowanie karty informacyjnej).

Istotną sprawą jest również ustawa o testach gene­tycznych, która ureguluje rynek badań genetycznych w Polsce i zapewni pacjentom wysoką jakość badań genetycznych i bezpieczeństwo w korzystaniu z diagnosty­ki genetycznej.

Artykuł Optymalny model diagnostyki i leczenia chorób rzadkich w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to dziś jedno z największych wyzwań. W ostatnim czasie pojawiają się jednak coraz skuteczniejsze metody diagnostyki i leczenia tego nowotworu, które dają pacjentom szansę. Konieczne jest jednak diagnozowanie i leczenie w wysoko specjalistycznych ośrodkach oraz dostęp do nowoczesnych metod diagnozowania i leczenia – podkreślali eksperci podczas debaty z wiceministrem Maciejem Miłkowskim, organizowanej przez Świat Lekarza i CSK MSWiA.

Prof. Waldemar Wierzba: Jak dziś wygląda diagnostyka raka trzustki? Dlaczego pacjenci najczęściej trafiają do lekarzy w zaawansowanym stadium choroby, z przerzutami? Jakie badania powinniśmy wykonać, by postawić jednoznaczną diagnozę?

Prof. Grażyna Rydzewska: Bardzo dziękuję Panu Dyrektorowi za pomoc w profesjonalnym zorganizowaniu tego spotkania oraz Panu Ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu za dotychczasową pomoc. Nikt tyle nam nie pomógł w kwestii leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit, co Pan Minister. Choroby trzustki to moja druga pasja, mam nadzieję, że również Pan Minister pomoże nam w lepszym zorganizowaniu opieki nad pacjentami z rakiem trzustki. To są 4 tysiące pacjentów rocznie ? na dzień dzisiejszy niestety z wyrokiem śmierci. 4 tysiące pacjentów, którzy błąkają się od lekarza do lekarza, którym diagnoza jest stawiana często zbyt późno, gdyż małe zmiany w trzustce są często bagatelizowane przez lekarzy na co dzień niezajmujących się tym problemem. Zdarza się, że w tomografii komputerowej widać 5-6-milimetrowe zmiany w trzustce, a zaleceniem jest obserwacja i kontrola za pół roku. Tymczasem za pół roku jest już za późno na właściwe leczenie.
Chcielibyśmy, by ten nowotwór, który ma tak złe rokowania ? chyba najgorsze ze wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego ? mógł być leczony w centrach dysponujących dobrą diagnostyką, gdzie od początku jest nakreślona droga pacjenta. To powinna być diagnostyka nacelowana na trzustkę, konieczny jest dobry zakład radiologii ? w naszym szpitalu taki zakład jest, dysponujemy znakomitym tomografem komputerowym, rezonansem magnetycznym; ważna jest też opcja wykonania cholangiopankreatografii, ale przede wszystkim endoskopowej endosonografii. Nie wyobrażam sobie ośrodka zajmującego się leczeniem trzustki, który diagnozowałby pacjenta bez endoskopowej endosonografii. Nie chodzi tu o zaawansowane guzy, tylko o czujność wobec małych zmian.
Obecnie, prawdopodobnie na skutek nie do końca optymalnej organizacji leczenia, 5-letnie przeżycia w raku trzustki wynoszą poniżej 5 proc. To bardzo mało w stosunku do innych nowotworów przewodu pokarmowego. Z jednej strony jest postęp, ponieważ nauczyliśmy się już w małych zmianach w trzustce lepiej diagnozować autoimmunologiczne zapalenia i guzy neuroendokrynne; możemy tych chorych leczyć lepiej. Z drugiej strony: pacjenci z rakiem trzustki nadal rokują źle. Żeby to zmienić, konieczny jest szybki dostęp do ośrodka, gdzie jest bardzo dobra diagnostyka ? nie tylko gastrologiczna, endoskopia, możliwość pobrania biopsji, ale także znakomita histopatologia. Mamy to szczęście, że w naszym szpitalu jest także diagnostyka histopatologiczna na bardzo dobrym poziomie. Kolejnym elementem jest chirurgia ? pacjenci z nowotworami trzustki powinni być operowani w ośrodkach, które mają w tym zakresie doświadczenie, operują wielu pacjentów z taką diagnozą. Chcielibyśmy, by leczenie raka trzustki było skupione w tego typu ośrodkach, tzw. high volume center.
Kilka lat temu próbowaliśmy stworzyć skrining raka trzustki ? podobnie jak funkcjonuje on w przypadku raka jelita grubego. Z zazdrością patrzę, że w przypadku tego nowotworu możemy zrobić kolonoskopię, usunąć polipy, zapobiec rozwojowi raka. W przypadku nowotworu trzustki nie ma takiej możliwości, badania byłyby zbyt obciążające i zbyt kosztowne. Ważne byłoby natomiast wprowadzenie skriningu w grupach ryzyka, którymi są pacjenci z nowo wykrytą cukrzycą po 50. roku życia, z rozchwianą cukrzycą po 50. roku życia, a także pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki, szczególnie palący papierosy.
Po to, by poprawić wyniki leczenia, musimy myśleć o pacjentach, którzy mają małe zmiany w trzustce. Wymagają specjalistycznej diagnostyki i jak najszybszej operacji, a nie czekania, obserwowania progresji. Konieczne jest też różnicowanie raka trzustki z nowotworami neuroendokrynnymi, z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki. To jest możliwe tylko w dobrze wyposażonych ośrodkach, z dobrymi specjalistami.

Red. Paweł Kruś: A jak obecnie wygląda diagnostyka onkologiczna raka trzustki?

Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer: W każdym nowotworze, gdzie myślimy o poprawie przeżycia chorych, powinniśmy poprawić diagnostykę zmian prekursorowych. W przypadku raka trzustki zmiany prekursorowe można określić właściwie dopiero w materiale pooperacyjnym. Gdy badamy pod mikroskopem guz zapalny trzustki, to na jego obwodzie często znajdujemy wczesne zmiany prekursorowe, neoplazję śródnabłonkową w drobnych przewodach. Gdybyśmy mogli zdiagnozować te zmiany wcześniej, wykonać badania molekularne, byłaby to droga do poprawy przeżycia chorych. Dziś jest to jednak niewykonalne.
Jeśli nowotwór trzustki jest już guzem dużym, zaawansowanym, to nasza diagnostyka sprowadza się do wykonania biopsji cienkoigłowej lub gruboigłowej, a wynik jest podstawą do wdrożenia leczenia neoadiuwantowego. Jeżeli po leczeniu jest chociaż częściowa regresja guza, to niekiedy można przystąpić do operacji.
Inną kategorią są zmiany litotorbielowate ? tu ogromną rolę odgrywa diagnostyka gastroenterologiczna, ultrasonografia endoskopowa. W naszym ośrodku jest ona na bardzo wysokim poziomie, współpracujemy w diagnostyce zmian prekursorowych, które rozwijają się w guzach torbielowatych. Dysponujemy nowoczesnymi technikami wykonania preparatu histopatologicznego z materiału cytologicznego, czyli z biopsji cienkoigłowej. Te nowoczesne metody ? tzw. technika cell block ? bardzo poprawiły nie tylko wykrywalność, ale też analizę zaburzeń molekularnych przed podjęciem decyzji terapeutycznej. W strukturze torbielowatej możemy rozpoznać zmiany o niskim i wysokim stopniu złośliwości, które predysponują do wykonania operacji. Możemy operować zmiany już na wczesnym etapie rozwoju nowotworu, jednak pacjenci muszą być pod dobrą opieką gastrologiczną, mieć wykonane dokładne badania obrazowe. Badając dokładnie materiał operacyjny z lito-torbielowatymi guzami typu wewnątrzprzewodowego brodawkowatego nowotworu głównego przewodu trzustkowego lub śluzowego nowotworu torbielowatego, jesteśmy w stanie wykryć nawet maleńkie mikroogniska raka inwazyjnego. Chorzy z tymi nowotworami stanowią grupę lepiej rokującą niż chorzy z klasycznym rakiem przewodowym trzustki. Końcowym etapem diagnostycznym jest wykonanie raportu synoptycznego. Dzięki olbrzymiemu wsparciu Pana Dyrektora, wdrażamy specjalny program internetowy, z którego ? po wpisaniu istotnych i niezbędnych danych mikroskopowych ? zostanie wygenerowana ujednolicona elektroniczna wersja rozpoznania patomorfologicznego będącego podstawą dalszych decyzji terapeutycznych.

Red. Katarzyna Pinkosz: Kierowana przez Panią Poseł Barbarę Dziuk podkomisja stała ds. onkologii zajmuje się wszystkimi nowotworami, w tym rakiem trzustki. Jak wygląda sytuacja z punku widzenia pacjentów z tym nowotworem?

Posłanka Barbara Dziuk: Na podkomisji stałej do spraw onkologii omawiamy problemy chorych z wszystkimi nowotworami, w tym z rakiem trzustki. W przeważającej większości są to przypadki już bardzo zaawansowanej choroby ? z przerzutami do innych narządów. Statystyki są bezlitosne: eksperci zwracają uwagę, że w raku trzustki mamy prawie tyle samo zgonów co zachorowań. Kiedy pacjent słyszy diagnozę ?rak trzustki?, to jest to dla niego dramatyczny komunikat.
Dla pacjentów onkologicznych dostęp do szybkiej i nowoczesnej diagnostyki, a potem walka o każdy miesiąc życia to ogromna wartość, a każda dostępna metoda leczenia jest szansą i nadzieją na dłuższe życie. Każdy z nas zasługuję na tę szansę. Czasem są to miesiące, a czasem lata. Pacjenci z rakiem trzustki są w szczególnie trudnej sytuacji. Często znają przytłaczające statystyki, które nie pomagają im w tej nierównej walce.
Są zdeterminowani do walki, nie poddają się, szukają rozwiązań, śledzą rozwój metod leczenia chirurgicznego i farmakologicznego, wszystkie nowe doniesienia naukowe. Są świadomi istnienia terapii, z której nie mogą dziś skorzystać, która wydłuży ich życie, leczenia o skuteczności potwierdzonej w badaniach klinicznych. Bardzo o nie proszą.
Bardzo często na komisji współpracujemy z ministrem Maciejem Miłkowskim, by poprawiać jakość życia pacjentów. Udało nam się w wielu przypadkach znaleźć dobre rozwiązania. Wiemy, że proces refundacji jest złożony. Zawsze jestem otwarta na pacjentów, rozmawiamy z Panem Ministrem na temat właściwych rozwiązań. To nie są proste decyzje, zawsze jednak staramy się zrobić wszystko, by poprawić komfort życia pacjentom.

Prof. Waldemar Wierzba: Czy polscy lekarze mają dziś do dyspozycji wszystkie procedury diagnostyczne? Czy wszystkie są refundowane?

Prof. Grażyna Rydzewska: Jeśli chodzi o procedury diagnostyczne w leczeniu raka trzustki, to są one dostępne i refundowane. Problemem jest to, że nie są one dość dobrze rozpropagowane, stąd nasz apel, żeby diagnostyka odbywała się w specjalistycznych ośrodkach. Dostępność do badań TK, rezonansu magnetycznego bardzo się poprawiła. Gorzej jest z endoskopią, np. endosonografią endoskopową. Z ramienia Polskiego Klubu Trzustkowego, którego prezesem byłam przez dwie kadencje, organizowaliśmy Polskie Szkoły Endosonografii, by rozbudzić zainteresowanie lekarzy. Te procedura jest dobrze refundowana. Ważna jest jednak świadomość, żeby nie bagatelizować małych zmian, zmian torbielowatych, a także współpraca gastroenterologa z patomorfologiem. Wykonanie endosonografii jest zależne od operatora. W naszym ośrodku mamy dwie pracownie endosonografii, badania są wykonywane codziennie, wykonujemy ich prawdopodobnie najwięcej w Polsce we wskazaniu chorób trzustki. 90 proc. diagnozowanych zmian to właśnie zmiany w trzustce. Zapotrzebowanie jest ogromne: nasi lekarze wykonują 10-15 badań dziennie, mają ogromne doświadczenie. Oczywiście, te badania są też wykonywane w innych ośrodkach, jednak często są to 2-3 badania w tygodniu. Stąd nasz apel o stworzenie high volume center.

Wiceminister Maciej Miłkowski: Cieszę się, że prawie wszystkie procedury diagnostyczne są finansowane. Jeśli chodzi o ośrodki, to po pierwszej publikacji Map Potrzeb Zdrowotnych i wykazaniu, że jednym z głównych czynników decydujących o jakości leczenia operacyjnego jest liczba wykonanych operacji przez operatora oraz w danym ośrodku, NFZ ustalił w wielu zakresach wskaźniki korygujące. Promują one skupienie się niektórych ośrodków na wykonywaniu trudnych zabiegów, jednocześnie pokazując pozostałym szpitalom, że nie warto operować małej liczby pacjentów z danym schorzeniem. W raku trzustki też warto obrać taki kierunek.
Widzimy, że trzeba skupić się na szybkim diagnozowaniu raka trzustki, szybko i dobrze wykonanej operacji, która odgrywa największą rolę w leczeniu. Wiem, że ośrodek, w którym obecnie się znajdujemy, jest bardzo dobrze znany z opieki nad pacjentami z rakiem trzustki. Przy wykonywaniu operacji dużą rolę mogą odegrać nowoczesne technologie ? będziemy o nich rozmawiać. Na pewno jednak ośrodków wykonujących tego typu operacje nie powinno być w Polsce wiele. Najważniejsze jest doświadczenie osób wykonujących operacje.
Jeśli chodzi o leki w raku trzustki, to przez wiele lat nie działo się nic. Obecnie po raz pierwszy pojawiło się kilka nowych terapii, proces refundacyjny dla części z nich już się zakończył. Jeden z leków udało się przyjąć, ma bardzo dobre efekty kliniczne, jednak jest stosowany w wąskich populacjach.

Prof. Grażyna Rydzewska: Sytuacja jest bardzo dobra, jeśli nowotwór jest wykryty w takim stadium, że pacjenta można zoperować. Dlatego niezbędna jest szybka diagnostyka i leczenie w ośrodkach, które robią to kompleksowo. Zgadzam się ze słowami Pana Ministra, że nic tak nie zmieni losu chorego jak dobrze wykonana operacja, co jest możliwe tylko w tego typu ośrodkach. Również sama kwalifikacja do leczenia powinna być odpowiednia: zdarzało mi się widzieć wiele sytuacji, kiedy wykonano resekcję trzustki, choć nie było to konieczne.
Niestety, mamy też grupę pacjentów ? ok. 200-300 rocznie ? którym na dziś nie jesteśmy w stanie nic zaoferować. Polski Klub Trzustkowy, podobnie jak Europejski oraz Światowy Klub Trzustkowy, w którego jestem zarządzie, rekomenduje stosowanie wszystkich leków dostępnych w leczeniu drugiego rzutu raka trzustki. Z perspektywy czasu, gdy patrzę na leczenie raka jelita grubego, to widzę, że dzięki postępowi chemioterapii i wdrażaniu nowych cząsteczek, stał się on chorobą przewlekłą. Na początku nowe leki tylko w niedużym stopniu przedłużały życie; obecnie dzieje się to w dużo większym stopniu. Dlatego warto dać szansę również pacjentom z rakiem trzustki. Taka szansa im się po prostu należy.

Dr n. med. Paweł Nurzyński: Do oddziału onkologii trafiają pacjenci po radykalnych zabiegach operacyjnych oraz chorzy z zaawansowanym rakiem trzustki. Jeśli kwalifikują się do leczenia operacyjnego, to dysponujemy schematami chemioterapii, które podajemy przed leczeniem operacyjnym. To bardzo dobre i skuteczne leczenie, często jego zastosowanie pozwala zoperować pacjentów. Jeśli nowotwór jest zaawansowany i nie ma już możliwości leczenia operacyjnego, to zwykle kwalifikujemy chorych do jednego z dwóch schematów chemioterapii. Pierwszy to leczenie gemcytabiną w skojarzeniu paklitakselem opartym o albuminy. To bardzo skuteczne leczenie, pomaga większości chorym. Jeśli pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, możemy zaproponować leczenie schematem trójlekowym FOLFIRINOX, który jest dużo bardziej agresywny, ale daje dużo lepsze odsetki odpowiedzi.
Przed dużym znakiem zapytania stajemy w drugiej linii leczenia. Zwykle po niepowodzeniu leczenia gemcytabiną w skojarzeniu z paklitakselem pacjenci otrzymują schematy oparte o 5-fluorouracyl, oksaliplatynę albo o irinotecan. Jest również liposomalny irinotecan, w Polsce na razie niedostępny. Ma udowodniony wpływ na przeżycie, leczenie jest skuteczne. Chcielibyśmy móc stosować ten lek u naszych chorych. Dostęp do niego byłby dla nas bardzo cenny, dajemy wtedy pacjentom czas, przedłużając życie.
Leczenie staramy się tak konstruować, by było jak najmniej toksyczne dla chorych, a jednocześnie przedłużające życie. Dostęp do każdej nowej terapii daje nam nowe możliwości terapeutyczne. Bardzo się cieszymy, że jest już dostępny lek dla pacjentów z mutacjami germinalnymi BRCA1, 2. To jednak niewielka grupa chorych. Niestety pacjentom, którzy nie mają tej mutacji, na dziś mamy niewiele do zaoferowania. Chcielibyśmy móc podać im liposomalny irinotecan, który w wielu przypadkach pozwala przedłużyć im życie, a jednocześnie to lek bardzo bezpieczny.

Senator Beata Małecka-Libera: W leczeniu onkologicznym widzimy dziś ogromny postęp, jednak rak trzustki to nadal duże wyzwanie. Mamy wiele do zrobienia, by poprawić wyniki jego leczenia. Ponieważ jestem nie tylko lekarzem, ale też specjalistą zdrowia publicznego, to bardzo zaintrygowało mnie to, o czym mówiła Pani Profesor Grażyna Rydzewska: że chociaż w tym nowotworze nie ma profilaktyki i skutecznych metod skriningowych, to warto byłoby wdrożyć badania skriningowe w grupach ryzyka, np. u osób, u których po 50. roku życia , u których jest wykrywana cukrzyca typu 1.
Widzimy, że nowotwór trzustki jest wykrywany późno, również dlatego, że wczesna diagnostyka jest utrudniona. Brakuje elementu kompleksowości. Warto więc budować interdyscyplinarne zespoły, nastawione na wczesne wykrycie raka trzustki, w których swoją wiedzą wymieniają się interniści, gastroenterolodzy, ultrasonogafiści, onkolodzy. To ważne, gdyż na dziś tylko 20 proc. chorych kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.
Jeśli chodzi o leki, to warto zwrócić uwagę na pewien szczegół, o którym wspomniał Pan Minister ? w tym nowotworze wciąż mamy niewiele do zaoferowania. Dlatego każdy nowy lek, który przedłuża życie i daje szansę chorym, jest wart uwagi. Warto też pamiętać o leczeniu paliatywnym, gdyż część chorych będzie musiała być w ten sposób leczona. Zwróćmy uwagę na konieczność opieki kompleksowej, również na opiekę paliatywną.
Tylko kompleksowe podejście da nam efekt w postaci poprawy rokowania. Nie możemy działać tylko w jednym punkcie. Dlatego chciałabym też zaapelować do pana ministra o to, żebyśmy zweryfikowali Narodowy Program Zdrowia, bo są tam elementy związane z profilaktyką i czynnikami ryzyka, możliwe do zrealizowania. Program powinien mieć należyty priorytet. Wierzę, że jeśli te działania zostaną podjęte, to zdecydowanie poprawią się wyniki leczenia raka trzustki.

Prof. Waldemar Wierzba: Po to, żeby stworzyć ośrodki kompleksowej diagnostyki i leczenia raka trzustki, konieczne są kompleksowe rekomendacje. W naszym szpitalu udało się takie rekomendacje stworzyć, jeśli chodzi o leczenie COVID-19. Znakomite osiągnięcia ma też prof. Grażyna Rydzewska, gdy chodzi o opracowanie modelu dla choroby Leśniowskiego-Crohna. ?Świat Lekarza? relacjonował te znakomite osiągnięcia. Czy jest przygotowywany taki kompleksowy model, jeśli chodzi o leczenie raka trzustki?

Prof. Grażyna Rydzewska: Na pewno jeśli chodzi o raka trzustki, to bardzo ważne jest stworzenie kompleksowych ośrodków, wyspecjalizowanych w diagnozowaniu i leczeniu. Takie ośrodki funkcjonują w wielu krajach Europy. Ważna jest też nowoczesna chirurgia. W przypadku raka jelita grubego na początku były wykonywane operacje tylko w przypadku wcześnie rozpoznanego nowotworu o małych rozmiarach, później ? coraz większych. Obecnie możliwości leczenia chirurgicznego rozszerzają się, wykonuje się resekcje przerzutów do wątroby. Być może tak będzie za kilka lat w przypadku raka trzustki?

Prof. Waldemar Wierzba: Podczas niedawnej konferencji w naszym szpitalu prezentowaliśmy techniki oparte o małoinwazyjną chirurgię, wspomaganą robotyką. Na żywo transmitowaliśmy bardzo oszczędzające operacje w chorobach trzustki. Jeszcze przed świętami będzie w naszym szpitalu jeden z dziesięciu najnowocześniejszych w Polsce skanerów PET-CT, wykorzystywany w diagnostyce i leczeniu. Będzie pełnił bardzo ważną rolę również dla pacjentów z rakiem trzustki ? dla pacjentów z Mokotowa, Warszawy, Mazowsza i całej Polski: wszystkim którzy się do nas zgłoszą, bo nikomu nie odmawiamy pomocy. Już jesteśmy takim kompleksowym ośrodkiem diagnostyki i leczenia raka trzustki.

Red. Katarzyna Pinkosz: Ponieważ jesteśmy w ośrodku, który jest kompleksowym miejscem leczenia raka trzustki, to jakie są rekomendacje, by poprawić leczenie pacjentów? I ile takich ośrodków powinno być w Polsce?

Prof. Grażyna Rydzewska: Takie ośrodki powstają w sposób naturalny, obecnie w Polsce jest ich kilka. Jak mówiłam, ważna jest nie tylko diagnostyka, ale także możliwości zastosowania nowoczesnych metod chirurgicznych. Budujemy model kompleksowej diagnostyki i leczenia raka trzustki ? to jest zachęta dla innych ośrodków, by tworzyć taki model. Podobnie stało w przypadku pacjentów z chorobą Leśniewskiego-Crohna: wyznaczyliśmy standardy i każdy ośrodek, kto je spełnił, mógł sięgnąć po taki model. Chcielibyśmy, by taki ośrodek leczenia raka trzustki był u nas, chcielibyśmy też, by były budowane ośrodki o podobnym standardzie opieki w Polsce.

Prof. Waldemar Wierzba: Nasz szpital mógłby być ośrodkiem wiodącym, zainteresowani młodzi chirurdzy mogliby się u nas uczyć technik operacyjnych. Cieszę się, że jest duża grupa młodych ludzi, którzy chcą uczyć się chirurgii. Nasz ośrodek mógłby być liderem i ośrodkiem szkoleniowym dla młodych chirurgów.

Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer: Chciałabym zwrócić uwagę na to, że w Polsce jest zdecydowanie za mało patomorfologów; to ogromny problem. A jednocześnie, wraz z rozwojem nowych metod leczenia, czynniki predykcyjne w różnych nowotworach są coraz lepiej rozpoznawane. Opierają się one na badaniach molekularnych i immunohistcohemicznych. Patomorfolodzy muszą podążać za klinicystami, rozwijając wiedzę na temat nowotworowych czynników predykcyjnych, znać szlaki kancerogenezy, na każdym etapie rozwoju nowotworu wiedzieć, jaki czynnik należy badać. Często musimy wykonać badania dodatkowe, immunohistochemiczne. Niestety, są one niedofinansowane, stanowią koszty szpitala, nie w pełni finansuje je NFZ. W naszym szpitalu nie mamy problemu z wykonywaniem takich badań, dzięki przychylności dyrekcji, jednak w wielu szpitalach w Polsce dyrekcje nie pozwalają wykonywać tych badań, bo wpędzają się w koszty.

Dr Paweł Nurzyński: Dziś nie ma już jednak możliwości dobrego leczenia nowotworów bez dobrego zakładu genetyki, dlatego że konieczne jest oznaczenie mutacji genetycznych. Wymaga to bardzo dokładnej diagnostyki. Dobra pracownia genetyczna daje nam dużo większe możliwości terapeutyczne.

Prof. Waldemar Wierzba: I tu chciałbym zwrócić uwagę Pana Ministra, że w tym roku otworzyliśmy zakład genetyki i genomiki, gdzie oznaczamy całe sekwencje DNA. Korelujemy je z ciężkością przebiegu choroby, mamy już na ten temat publikacje. Na razie dotyczą one COVID-19. Niedawno otworzyliśmy Centrum Wsparcia Badań Klinicznych, gdzie będą stosowane te wszystkie nowoczesne metody, oparte o medycyną personalizowaną. Ja również, tak jak Pani Senator, jestem specjalistą zdrowia publicznego, dlatego podkreślając rolę centrów właściwej diagnostyki i leczenia, mam też na myśli centra szkoleniowe, by właśnie inni lekarze mogli tu u nas zasięgnąć informacji, rady, jeśli będą ich potrzebować.

Senator Beata Małecka-Libera: Bardzo wspieram powstanie takich centrów, żeby jednak mogli do nich trafić pacjenci na wczesnym etapie choroby, to konieczna jest ścisła współpraca ośrodka z lekarzami POZ i specjalistami.

Prof. Grażyna Rydzewska: Bardzo ważny jest dostęp do szybkiej i właściwej diagnostyki, możliwość przesłania pacjenta z podejrzanymi zmianami w USG do centrów, gdzie zostaną dobrze zdiagnozowani. To powinna być też edukacja w zakresie diagnostyki, np. endosonografii zabiegowej. Tego bardzo brakuje.

Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer: Diagnostyka cytologiczna guzów trzustki jest bardzo specyficzna; patomorfolodzy, którzy mieliby diagnozować zmiany na wczesny etapie powinni mieć doświadczenie. Ponieważ mamy stosunkowo dużo materiałów w porównaniu do innych ośrodków, to również moglibyśmy dzielić się swoją wiedzą z mniej doświadczonymi kolegami. Dostaję telefony, nawet z dużych ośrodków onkologicznych, od kolegów, którzy mają problemy z diagnozowaniem. Dlatego udostępnienie naszych materiałów na stronie naszego szpitala, stworzeni biblioteki guzów trzustki, na pewno byłoby bardzo przydatne w diagnozowaniu.
Prof. Grażyna Rydzewska: Często weryfikujemy u nas preparaty pochodzące z różnych ośrodków. Wielokrotnie preparaty rozpoznawane jako rak trzustki okazywały się np. guzem neuroendokrynnym lub zapaleniem autoimmunologicznym. Wtedy w ogóle nie trzeba wykonywać operacji, albo wykonuje się ją, zupełnie inaczej.

Red. Katarzyna Pinkosz: Wracając do możliwości leczenia pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki ? w jakim stopniu dostęp do nowych leków poprawiłby sytuację chorych?

Dr Paweł Nurzyński: Wspominałem już o tym, że liposomalny irinotecan ma udowodnioną skuteczność w drugiej, trzeciej linii. W badani NAPOLI schemat oparty o irinotecan liposomalny porównywano do schematu opartego o 5-fluorouracylu. Liposomalny irinotecan udowodnił swoją skuteczność, jeśli chodzi o czas do progresji choroby i czas przeżycia chorych. Nie ma więc wątpliwości, że lek działa. Dla onkologów możliwość jego stosowania byłaby bardzo wartościowa. Każdy schemat, który jest w stanie przedłużyć tym pacjentom życie, jest wartościowy w raku trzustki.
Co ciekawe, bywa tak, że u pacjenta nie zawsze ?sprawdza się? standardowy irinotecan, natomiast irinotecan liposomalny czasem okazuje się bardziej skuteczny. Ważne jest też to, że nie jest to lek toksyczny, jest bezpieczny, ma niewiele skutków ubocznych. Czasem pacjenci sami ten lek są w stanie sobie zakupić, jednak takich osób jest niewiele. Chcielibyśmy mieć możliwość zaproponowania chorym takiego leczenia w drugiej linii, po niepowodzeniu pierwszej.

Prof. Waldemar Wierzba: Warto zwrócić uwagę na to, że nie jest to tylko kwestia przedłużenia życia; jednemu pacjentowi przedłużymy życie o dwa miesiące, innemu znacznie dłużej. Nie mniej ważną kwestią jest to, że mamy do czynienia z postępem, tak rozwija się medycyna. Nabieramy doświadczenia w leczeniu, wiedzy, mamy publikacje naukowe. Oznacza postęp medycyny. Również z tego powodu należałoby tę terapię refundować. Za te pieniądze ?kupujemy? nie tylko dłuższy czas życia chorych, ale też naszą wiedzę.

Prof. Grażyna Rydzewska: Tym bardziej, że to jest 200-300 pacjentów rocznie, dla których nie mamy innej propozycji leczenia.

Prof. Waldemar Wierzba: Bardzo dziękuję za udział w debacie. Wierzę, że w krótkim czasie powstanie ogólnopolski standard opieki koordynowanej w raku trzustki oraz że Pan Minister wprowadzi go możliwie najszybciej, kontynuując wolę poprawy jakości leczenia.

W debacie wzięli udział:

*Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski

*Senator Beata Małecka-Libera, przewodnicząca Komisji Zdrowia Senatu RP

*Posłanka Barbara Dziuk, przewodnicza Podkomisji Stałej Sejmu RP ds. Onkologii

*Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA

*Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer, kierownik Zakładu Patomorfologii CSK MSWiA

*Dr n. med. Paweł Nurzyński, zastępca kierownika Kliniki Onkologii CSK MSWA

Debatę moderowali:

*Prof. Waldemar Wierzba, dyrektor CSK MSWiA w Warszawie

*Red. Katarzyna Pinkosz i red. Paweł Kruś, Świat Lekarza

Artykuł Kompleksowe leczenie raka trzustki: konieczność powołania ośrodków specjalistycznych – debata Świata Lekarza i CSK MSWiA z ministrem Miłkowskim pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Już dziś wiele naszych klinik leczy na europejskim i światowym poziomie. Przekształcenie szpitala w Państwowy Instytut Medyczny pozwoli nam dodatkowo pozyskiwać nowoczesny sprzęt, starać się o granty. Zyskają przede wszystkim pacjenci. Nigdy nie było pomysłu, by był to szpital dla VIP-ów. Naszym podstawowym zadaniem było i zawsze będzie leczenie wszystkich pacjentów – mówi prof. Waldemar Wierzba, dyrektor CSK MSWiA w Warszawie.

Szpital CSK MSWiA ma zostać przekształcony w Państwowy Instytut Medyczny. Skąd pomysł na taką zmianę?

Szpital ma duży potencjał naukowo-badawczy, co widać było w ostatnich latach. Oprócz działalności leczniczej podejmowaliśmy wiele działalności naukowych, aplikowaliśmy o granty do Agencji Badań Medycznych, Narodowego Centrum Badań i Rozwoju. Z powodzeniem je realizujemy: dla dobra szpitala, medycyny, a przede wszystkim dla pacjentów.

Pojawiały się jednak głosy, że po przekształceniu będzie to ?szpital dla VIP-ów? i służb mundurowych. A stracą zwykli pacjenci.  

To nieprawda. Nigdy nie było pomysłu, by był to szpital dla VIP-ów. Naszym podstawowym zadaniem było i zawsze będzie leczenie ogółu obywateli, szczególnie mieszkańców Mokotowa i Warszawy, a także Mazowsza i całej Polski. Są u nas leczeni (i zawsze byli) pacjenci z całej Polski, którzy wymagali wysoko specjalistycznej pomocy. Po przekształceniu szpitala w Państwowy Instytut Medyczny, jedynie część naukowa ma być m.in. ukierunkowana na problemy zdrowotne funkcjonariuszy służb mundurowych, ponieważ pojawiają się u nich problemy zdrowotne związane z pełnioną służbą, zarówno somatyczne, jak z zakresu zdrowia psychicznego. Wszyscy chcielibyśmy, żeby strażak, policjant, funkcjonariusz straży granicznej zawsze był w gotowości i nas chronił. Ta część działalności naukowej ma być nastawiona na profilaktykę i prewencję u funkcjonariuszy i realizowana w ramach grantów. Poza tym wszyscy pacjenci będą traktowani tak samo.

Czy na przekształceniu szpitala w instytut mogą zyskać pacjenci?

Oczywiście, ponieważ przekształcenie w Instytut otwiera możliwość pozyskiwania dodatkowych dużych środków finansowych, które będą wykorzystywane na nowoczesne metody diagnostyczne i lecznicze ? dla wszystkich pacjentów. Mamy szansę na nowszy, nowocześniejszy sprzęt, wprowadzanie nowych technologii. Niedawno wprowadziliśmy minimalnie inwazyjną chirurgię robotyczną. Z punktu widzenia pacjenta to kamień milowy, jeśli chodzi o jakość leczenia. Przekształcenie w Państwowy Instytut Medyczny pozwoli nam dodatkowo pozyskać nowoczesny sprzęt. Obecnie nasza baza jest w dramatycznym stanie, jeśli chodzi o centralną sterylizację, aptekę, zakład patomorfologii, dział inżynierii medycznej. Pozyskane pieniądze mają być wydane na poprawę tej bazy, na nowoczesny sprzęt, rozwój nauki, lepsze leczenie. Nie było zaplanowanych pieniędzy na podwyżki, a już na pewno nie na podwyżki dla osób kierujących szpitalem. Pozyskane środki mają być przeznaczone na rozwój i poprawę działalności klinicznej dla społeczeństwa.

Pojawiały się zarzuty, że takie przekształcenie będzie kosztowne.

Oczywiście, że będzie kosztowne, to jednak będą pieniądze przeznaczone na poprawę jakości leczenia, poszerzenie jego oferty i na leczenie najwyższej jakości, jeśli chodzi o sprzęt, wiedzę personelu, nową bazą łóżkową.

Wspomniał Pan, że niedawno w szpitalu zostały wprowadzone techniki robotowe w chirurgii. Jaką jeszcze działalnością szpital MSWiA może się pochwalić, która pokazuje, że to jest szpital, który warto przekształcić w Państwowy Instytut Medyczny?

Możemy pochwalić się leczeniem na najwyższym poziomie w zakresie kardiochirurgii, kardiologii klinicznej, kardiologii interwencyjnej, hematologii, laryngologii, gastroenterologii. Operacje chirurgiczne trzustki są u nas wykonywane na poziomie najwyższym w Polsce poziomie. Funkcjonuje u nas jedyne z prawdziwego zdarzenia centrum leczenia chorób rzadkich ? w porozumieniu z Instytutem Matki i Dziecka i Centrum Zdrowia Dziecka weszliśmy w unikalny projekt: przejmujemy opiekę nad wchodzącymi w dorosłość dziećmi z chorobami rzadkimi. Do tej pory były pozostawione same sobie.

Mamy niedawno otwarte bardzo nowoczesne centrum wsparcia badań klinicznych. Stworzyliśmy zakład genetyki i genomiki ? unikalny w Polsce. Jako jeden z nielicznych szpitali w Polsce stosujemy wsparcie robotyczne w pięciu obszarach: nie tylko w operacjach urologicznych, ale też ginekologicznych, operują też z użyciem robota chirurdzy jamy brzusznej, chirurdzy gastroenterologiczni, kardiochirurdzy, a laryngolodzy kończą szkolenia w tym zakresie. W żadnym szpitalu w Polsce robot da Vinci nie jest wykorzystywany w tylu obszarach.

Niedawno rozszerzyliśmy klinikę kardiochirurgii o transplantologię ? przeszczepiliśmy płuca po raz pierwszy na Mazowszu. Pacjentka czuje się znakomicie. To są unikalne rzeczy w skali europejskiej, światowej. Stworzyliśmy unikalną klinikę diagnostyki i leczenia chorób piersi, centrum szybkiej diagnostyki chorób urologicznych.

Na takie nowoczesne leczenie potrzebne są jednak środki, a łatwiej nam będzie je pozyskać jako instytut. Zwłaszcza że chcemy występować też o granty naukowe.

Przekształcenie szpitala w Państwowy Instytut Medyczny to więc szansa ? dla szpitala, lekarzy, ale przede wszystkim dla pacjentów na bardzo nowoczesne leczenie?

To ogromna szansa: dla lekarzy i pielęgniarek, którzy będą mieli lepsze warunki pracy, dla naukowców, którzy będą mogli sięgać po granty naukowe, do których realizacji często też jest niezbędny zakup najnowszego sprzętu. Przede wszystkim to szansa dla pacjentów, którzy będą leczeni najnowocześniejszymi metodami.

Nie ukrywamy, że dzięki przekształceniu szpitala w instytut możemy ubiegać się o większe nakłady. Bez nich szpital będzie musiał część osób zwolnić, przestać wykonywać wysoko kosztochłonne specjalistyczne procedury, zamknąć niektóre kliniki.

Będą łóżka i osobne sale dla VIP-ów?

To nieprawda i nigdy nie było takiego pomysłu. Sale i łóżka dla VIP-ów zostały zlikwidowane kilkanaście lat temu. Za mojej kadencji jako dyrektora szpitala nigdy nie było, nie ma i nie będzie żadnych łóżek VIP-owskich. To, w jakiej sali leży pacjent, zależy przede wszystkim od jego stanu zdrowia.

Skąd w takim razie pogłoski o ?specjalnej ochronie zdrowia? dla VIP-ów? W tej sprawie wystosowała swoje stanowisko nawet Naczelna Rada Lekarska.

Dziwię się, że Naczelna Rada Lekarska protestuje, gdy placówka medyczna wnioskuje o pieniądze dla szpitala i dla medycyny. Myślę, że została przez kogoś wprowadzona w błąd. Wystarczy logicznie pomyśleć, że gdybyśmy przestali leczyć zwykłych pacjentów, to szpital pogrążyłby się finansowo. 100 procent finansowania naszej działalności ? poza grantami naukowymi ? pochodzi z NFZ i obowiązuje nas kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń. Jesteśmy zobowiązani przyjmować wszystkich pacjentów i chcemy ich przyjmować i leczyć. Zawsze tak robiliśmy. W okresie pandemii leczyliśmy pacjentów z całej Polski. Często podejmujemy się leczenia najtrudniejszych pacjentów i nigdy nie było pomysłu, żeby to zmieniać.  Zgodnie z obowiązującą ustawą, szpital MSWiA ma obowiązek zapewnić opiekę medyczną czterem najważniejszym osobom w państwie. I nadal tak będzie, nic się pod tym względem nie zmieni. Jeśli będzie nowoczesny sprzęt i super fachowcy, to będzie super opieka: dla wszystkich pacjentów. Jeśli nie będzie super sprzętu i super fachowców, bo odejdą, to nie będzie super opieki ? dla nikogo.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

11 listopada 2022 r. w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie odbyło się przeszczepienie płuc u 64-letniej pacjentki.

Rozwój nowego ośrodka transplantacyjnego to szansa dla chorych wymagających pilnej transplantacji oraz opieki pooperacyjnej.

– Centralny Szpital Kliniczny MSWiA jest szpitalem wielospecjalistycznym, co pozwala na zbudowanie modelu całościowej i długofalowej opieki nad pacjentami po przeszczepach płuc w zakresie wszystkich ich schorzeń oraz ułatwia zaawansowaną diagnostykę tuż przed zabiegiem. To unikalna cecha naszego ośrodka, która gwarantuje bezpieczeństwo i kontynuację terapii chorym – podkreśla dyrektor placówki, prof. dr hab. n. med. Waldemar Wierzba.

Doświadczenia wyniesione z okresu, gdy CSK MSWiA był szpitalem jednoimiennym oraz prowadzenie Centrum Terapii Pozaustrojowych pokazały głęboką potrzebę objęcia pacjentów holistyczną terapią również w zakresie transplantologii płuc. Zespół CSK MSWiA przygotowywał się do tego momentu od kilkunastu miesięcy uczestnicząc w wieloetapowym procesie szkoleń.

– 64-letnia pacjentka przed przeszczepieniem cierpiała na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), była pacjentka leżącą, wymagającą stałej tlenoterapii. W rozmowie przed operacją powiedziała zespołowi, że jej marzeniem jest spędzić 40. rocznicę ślubu z mężem. W takich momentach czujemy, że przywracamy nie tylko zdrowie, ale i nadzieję, możliwość budowania dalszych planów życiowych – mówi prof. dr hab. n.med. Piotr Suwalski, Kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii CSK MSWiA w Warszawie.

W dobę po zabiegu pacjentka czuje się dobrze, powoli dochodzi do siebie pod opieką lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów.

(Źródło: CSK MSWiA)

Artykuł Pierwsze przeszczepienie płuc w Warszawie i na Mazowszu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z okazji 70-lecia Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie odbyła się uroczysta konferencja, podczas której uhonorowano najbardziej zasłużonych pracowników wysokimi odznaczeniami państwowymi.

Mariusz  Kamiński,  minister  spraw  wewnętrznych  i  administracji,  otwierając  konferencję 70-lecia  istnienia  szpitala  MSWiA  podziękował w imieniu całego społeczeństwa za uratowanie tysięcy istnień ludzkich. Wyraził też podziękowanie za profesjonalizm, ofiarność, oddanie służbie i misji, jaka wiąże się z zawodem lekarza, i wielkie słowa uznania dla wszystkich: lekarzy, pielęgniarek, ratowników, pracowników administracyjnych. ? To, co robicie, jest niezwykłe. To ważna placówka dla całego społeczeństwa. Walczyliście z czymś, co zaskoczyło cały świat. Byliście wizytówką polskiej służby zdrowia ? mówił minister Mariusz Kamiński.

W czasie uroczystości Mariusz Kamiński, minister spraw wewnętrznych i administracji, i Błażej Poboży, wiceminister spraw wewnętrznych i administracji, wręczyli odznaczenia najbardziej zasłużonym pracownikom CSK MSWiA.

Prof. Waldemar Wierzba, dyrektor Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie (a także redaktor naczelny ?Świata Lekarza?), oraz dr Artur Zaczyński, zastępca dyrektora szpitala, zostali uhonorowani Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski.

Złoty Krzyż Zasługi otrzymali: prof. Andrzej Gietka, prof. Robert Gil, Alicja Jakubowska, dr Bogusław Kostkiewicz, prof. Anna Nasierowska-Guttmejer, dr Zbigniew Król, prof. Andrzej Rydzewski, prof. Adam Sybilski, prof. Irena Walecka.

Srebrny Krzyż Zasługi otrzymali: dr Iwona Bartecka-Szarek, dr Tadeusz Budlewski, prof. Paweł Dobrzyński, dr Ewa Filipiak, prof. Edward Franek, dr Mariusz Furmanek, prof. Artur Jakimiuk, dr Jolanta Kołakowska, Renata Mądra, Krzysztof Płaciszewski, dr Hanna Rdzanek, Romuald Tokarski.

Brązowy Krzyż Zasługi otrzymała dr Małgorzata Cicha.

Medal  Stulecia  Odzyskanej  Niepodległości  otrzymali: prof. Piotr Andziak, prof. Andrzej Deptała, prof. Ireneusz Kotela, prof. Piotr Suwalski.

Podczas konferencji wyświetlono spoty o CSK MSWiA oraz przypomniano historię szpitala. Wykład o innowacyjnych technikach diagnostycznych wygłosił prof. dr hab. n. med. Waldemar Priebe z MD Anderson Cancer Center University of Texas. Natomiast o wybranych zagadnieniach w chirurgii robotycznej mówił prof. Piotr Suwalski, kierownik Kliniki Kardiochirurgii. Uroczystość uświetnił koncert wokalno-instrumentalny ?Pięknych melodii czar?.

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie został otwarty 8 października 1951 r. To placówka przystosowana do łączenia wszystkich etapów leczenia, poczynając od podstawowej opieki zdrowotnej, poprzez leczenie specjalistyczne, leczenie szpitalne oraz rehabilitację. Aktualnie w szpitalu rozwijany jest m.in. program chirurgii robotycznej, w ramach którego wykonywane są zabiegi za pomocą robota da Vinci (kardiochirurgia, chirurgia gastrologiczna, ginekologia, laryngologia).

Honorowanie pracowników CSK MSWiA Srebrnymi Krzyżami Zasługi.
FOT. GRZEGORZ SAMORAJ/CSK MSWIA

Prof. Waldemar Wierzba i dr Zbigniew Król przyjmują gratulacje od prof. Marka Durlika.
FOT. GRZEGORZ SAMORAJ/CSK MSWIA

Min. Mariusz Kamiński i min. Błażej Poboży wręczają Złote Krzyże Zasługi
FOT. GRZEGORZ SAMORAJ/CSK MSWIA

Artykuł CSK MSWiA to wizytówka polskiej służby zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podczas uroczystszej inauguracji roku akademickiego 2021/22 na Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie prof. Mieczysław Walczak otrzymał prestiżową statuetkę Złotego OTISA. Nagrodę wręczyli prof. Waldemar Wierzba, dyrektor naczelny CSK MSWiA, red. naczelny ?Świata Lekarza? oraz red. Paweł Kruś, przewodniczący Kapituły Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Kapituła Nagrody Zaufania Złoty OTIS postanowiła przyznać prof. Walczakowi nagrodę w uznaniu za wybitne osiągnięcia w organizacji leczenia chorób rzadkich w Polsce.

– Podczas pandemii starałem się wspierać i inicjować działania, które nie ograniczałyby dostępu chorym do leczenia, a jednocześnie zapewniałyby im bezpieczeństwo ? powiedział prof. Walczak w wywiadzie do folderu ?18 lat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2003-2021?.

Prof. Mieczysław Walczak jest kierownikiem Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, konsultantem krajowym w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, przewodniczącym Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich.

Prof. Bogusław Machaliński, rektor PUM, w przemowie inauguracyjnej podkreślił, że ?tylko dzięki zharmonizowanej współpracy, będącej filarem naszych projektów możemy dostrzec rezultaty, które zmieniają regionalną, a także krajową rzeczywistość?.

Warto przypomnieć, że w tegorocznej edycji Złotego OTISA w kategorii ?debiut naukowy w medycynie? aż trzy nagrody trafiły do reprezentantów PUM: Wojciech Marciniak z Zakładu Genetyki i Patomorfologii; Filip Machaj i Jakub Rosik, studenci VI roku kierunku lekarskiego Wydziału Medycyny i Stomatologii PUM.

Nagroda Zaufania Złoty OTIS przyznawana jest od 2004 r. z inicjatywy kapituły, wybitnym lekarzom, farmaceutom, dziennikarzom, organizacjom pacjenckim oraz firmom farmaceutycznym.

Zdjęcie: PUM

Artykuł Złoty OTIS 2021 dla prof. Mieczysława Walczaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dostęp do technologii stosowanych w opiece zdrowotnej zależy od wielu czynników i w zależności od tego, czy mamy do czynienia z technologią lekową czy nielekową występują różnice, które zostaną w pewnym uproszczeniu (ze względu na złożoność problemu) omówione w niniejszym opracowaniu.

Omawiając technologie lekowe skupiono się na omówieniu kanałów dystrybucji produktów leczniczych. W przypadku technologii nielekowych omówione zostaną zasady wprowadzania do obrotu i dystrybucji wyrobów medycznych oraz pokrótce innych technologii nielekowych nie będących pojedynczymi wyrobami medycznymi i w tym przypadku wydaje się, że właściwszym terminem jest ?dyfuzja? lub ?implementacja? technologii nielekowej w naszym kraju.

Produkty lecznicze i wyroby medyczne to towary, które podlegają zasadom jednolitego rynku, w związku z czym UE posiada kompetencje dotyczące udzielania na nie pozwoleń zgodnie z procedurami oceny i nadzoru. Z uwagi na ochronę zdrowia publicznego, nowe produkty lecznicze stosowane u ludzi przed wprowadzeniem do obrotu muszą otrzymać pozwolenie wydawane zgodnie z procedurą scentralizowaną, przeprowadzaną przez Europejską Agencję Leków (EMA), lub zgodnie z procedurą zdecentralizowaną, przeprowadzaną przez agencje krajowe, w Polsce Urząd Rejestracji produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPLWMiPB). Podstawowym aktem prawnym jest Ustawa Prawo Farmaceutyczne (Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381 z późn. zm.)

Na straży jakości dystrybucji stoi Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 marca 2015 r. w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Dystrybucyjnej(Dz.U. nr 0, poz. 381).

Dopuszczenie wyrobów medycznych do obrotu jest obwarowane szczegółowymi ramami regulacyjnymi, których spełnienie weryfikują organizacje sektora prywatnego zwane ?jednostkami notyfikowanymi?. Podstawowym aktem prawnym jest Ustawa o wyrobach medycznych (Dz.U. nr 107, poz. 697).

Inne technologie nielekowe wprowadzane są m.in. na podstawie zarządzeń Ministra Zdrowia i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia po opinii Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Dystrybucja technologii lekowych w Polsce

Dystrybucja technologii lekowych oznacza proces przemieszczania leków od momentu wytworzenia do końcowych nabywców(pacjentów, jednostki opieki zdrowotnej) i obejmuje dwa zasadnicze obszary: kanały dystrybucji i logistykę, czyli fizyczne przemieszczanie produktów.

Zasadniczo stosowane są dwa sposoby dystrybucji na polskim rynku:

?      dystrybucja bezpośrednia, w której producent na własny koszt wykonuje i kontroluje wszystkie czynności związane z dostarczaniem farmaceutyków ostatecznemu nabywcy ? stosowana jest przy dystrybucji leków nowej generacji oraz pozostałych lekarstw,

?      dystrybucja pośrednia, w której poszczególni wyspecjalizowani pośrednicy przejmują na siebie obowiązki przesuwania towarów do finalnego nabywcy.

Na przebieg dystrybucji istotnie wpływa producent. Firma prowadzi również sprzedaż produktów farmaceutycznych z pominięciem pośredników (hurtowni) i bezpośrednio dociera do punktu detalicznego. Nie oznacza to jednak rezygnacji ze sprzedaży we współpracy z pośrednikami, gdyż możliwe jest stosowanie jednocześnie wielu kanałów dystrybucji. Poszczególni pośrednicy również stosują odrębne instrumenty promocji w relacjach między sobą. Najczęściej relacje te są nawiązywane dzięki kontaktom przedstawicieli handlowych (medycznych) w poszczególnych szczeblach kanału dystrybucji.

Dystrybucja bezpośrednia

Jedną z tendencji widocznych na rynku farmaceutycznym, zarówno w Polsce, jak i zagranicą, jest wzrost zainteresowania dystrybucją bezpośrednią (ang. Direct to Pharmacy), która jest alternatywą dla tradycyjnego modelu hurtowego.

Podstawową różnicą między tradycyjnym modelem hurtowym a dystrybucją bezpośrednią jest kwestia własności produktów leczniczych oraz związana z nią odpowiedzialność za realizację procesu dystrybucji. W pierwszym przypadku prawo własności farmaceutyków przechodzi na hurtownię, która od momentu zakupu leków odpowiada za ich magazynowanie i transport oraz, co najważniejsze, rozporządza nimi we własnym imieniu. W drugim modelu podmiot zajmujący się obsługą dystrybucji bezpośredniej współdzieli z wytwórcą odpowiedzialność prawną i operacyjną za leki, podczas gdy ich właścicielem (tym samym decydentem w kwestiach warunków handlowych) w całym kanale dystrybucji pozostaje wytwórca.

Dystrybucja pośrednia

Poszczególne kanały dystrybucji różnią się liczbą pośredników znajdujących się na drodze przesuwania produktu z firmy farmaceutycznej do finalnego nabywcy. Najkrótszy kanał dystrybucji na rynku to bezpośrednia sprzedaż leków przez wytwórcę ostatecznemu nabywcy. Występuje on rzadko i w praktyce dotyczy wyłącznie możliwości internetowej sprzedaży produktów leczniczych.

Kanał dystrybucji produktów leczniczych obejmujący wyłącznie jednego pośrednika występuje w przypadku dostarczania przez producentów różnego rodzaju leków bezpośrednio do aptek szpitalnych, a za ich pomocą konkretnym pacjentom.

Rozbudowane kanały dystrybucji mogą zawierać ogniwa przedhurtu (np. składy celne leków), hurtu instytucjonalnego (zarówno międzynarodowe, jak i lokalne hurtownie), pośredników sprzedaży leków (tzw. vansellerów), jak również placówki sprzedaży detalicznej (apteki, punkty apteczne, sklepy spożywcze, kioski, stacje benzynowe, itp.). Warto zauważyć, iż w przypadku produktów leczniczych wydawanych na receptę, dodatkowym ogniwem kanału dystrybucji jest lekarz ? decydujący o wyborze konkretnej marki medykamentu.

Modelowanie kanałów dystrybucji oraz innych procesów logistycznych w przedsiębiorstwie ma duży wpływ na postrzeganie oferowanych produktów, a także uzyskiwanie dobrej pozycji na rynku. Realizacja szybkiej i efektywnej dystrybucji możliwa jest do osiągnięcia tylko i wyłącznie przy wykorzystaniu odpowiednich strategii i odpowiednich pośredników biorących udział w dostarczeniu klientowi wyrobu. Także wiele czynności logistycznych związanych z działalnością firmy ma znaczenie dla uzyskania dobrej pozycji przedsiębiorstwa na wymagającym rynku.

Specyfika dystrybucji na rynku produktów leczniczych powoduje, że zapotrzebowanie pojedynczego konsumenta (pacjenta) w danym momencie jest niekiedy minimalne w stosunku do standardowej wielkości partii dostaw, producent zaś zainteresowany jest zbywaniemjednorazowodużychpartii.Istotnarozbieżnośćpowstajerównieżmiędzy profilem asortymentowym produkcji firmy farmaceutycznej a oczekiwaniami pacjentów uwarunkowanymi trudną do przewidzenia jednostką chorobową. Zapotrzebowanie na leki powstaje, więc niekiedy bardzo gwałtownie i w różnych miejscach trudnych do przewidzenia. Szczególnego znaczenia nabiera, zatem również system dostaw natychmiastowych (ang. just in time) i do miejsc, w których pojawia się popyt na dany lek.

Hurt farmaceutyczny

Obrót hurtowy w Polsce prowadzą hurtownie farmaceutyczne, składy celne oraz składy konsygnacyjne. Zasadniczą funkcją hurtu farmaceutycznego jest dostarczanie produktów leczniczych od producentów do placówek zajmujących się obrotem detalicznym. Działanie hurtowni farmaceutycznych można podzielić na trzy etapy:

1. przyjęcie leków do magazynu,
2. składowanie leków,
3. dostarczanie leków odbiorcom finalnym.

Rola hurtu farmaceutycznego w obrocie produktami leczniczymi jest ogromna. Potwierdza to fakt znacznej liczby hurtowni istniejących w Polsce oraz zjawisko tworzenia nowego ogniwa obrotu produktami leczniczymi: przedhurtu oraz półhurtu. Przedhurt organizowany jest m. in. przez producentów leków w celu ominięcia hurtu instytucjonalnego, natomiast półhurt jest pośrednikiem, który pojawia się często między tradycyjną hurtownią pełniącą wszystkie funkcje handlowe a apteką lub innymi odbiorcami detalicznymi.

Istnieją dwa zasadnicze kryteria kwalifikacji hurtu farmaceutycznego:

1. ze względu na zakres przestrzenny działania,
2. na podstawie zakresu asortymentu.

Ze względu na geografię, wyróżnić można:

1. hurtownie o zasięguregionalnym,funkcjonujące naokreślonymterenie,
2. hurtownie o zasięgu ogólnokrajowym, posiadające swoje oddziały w całej Polsce, prowadzące podobną politykę sprzedaży,
3. hurtownie o zasięgu międzynarodowym, posiadające swoje oddziały w wielu krajach.

Ze względu na zakres asortymentu, wyróżnić można:

1. hurtownie pełno asortymentowe ? posiadające zarówno szeroki, jak i głęboki asortyment produktów leczniczych, co stanowi dla aptek istotną wartość dodaną,
2. hurtownie zajmujące się obrotem lekami konkretnych producentów,
3. hurtownie posiadające jedynie wybrane formy medykamentów, np. maści czy tabletki,
4. hurtownie zajmujące się wyłącznie obrotem pro- duktami leczniczymi dostępnymi bez recepty (OTCover-the-counter),
5. hurtownie prowadzące wyłącznie sprzedaż materiałów medycznych, środków opatrunkowych czy materiałów stomatologicznych.

Po przyjęciu leków od producenta hurtownie mają obowiązek przechowywać leki w warunkach określonych przez producenta. Dodatkowo, warto mieć na uwadze odpowiednie gospodarowanie zapasami produktów leczniczych, uwzględniające sprzedaż sezonową leków, ciągłość zapasów, możliwość zmian odpłatności (np. przesunięcia na listach refundacyjnych).

Przyjęcie zamówienia na produkty lecznicze od podmiotów zewnętrznych może odbywać się poprzez telemarketing (stałe kontakty z określonymi klientami) lub dzięki przedstawicielom handlowym, utrzymującym bezpośrednie kontakty z właścicielami aptek.

Dostarczanie leków do podmiotów zamawiających może odbywać się metodą just in time lub poprzez z góry ustalony termin. Zazwyczaj zamówienia składane przez aptekę szpitalną realizowane są bez żadnej zwłoki.

Medyczne technologie nielekowe

Wprowadzenie do obrotu i dystrybucja wyrobów medycznych w Polsce

Przez wprowadzenie do obrotu wyrobu medycznego należy rozumieć udostępnienie przez wytwórcę, dostawcę lub autoryzowanego przedstawiciela, za odpłatą albo nieodpłatnie, po raz pierwszy, wyrobu fabrycznie nowego lub całkowicie odtworzonego, w celu używania lub dystrybucji.

Wprowadzenie do używania natomiast to pierwsze udostępnienie użytkownikowi wyrobu, w celu używania zgodnie z przewidzianym zastosowaniem.

Podmiotami upoważnionymi do wprowadzenia do obrotu i do używania wyrobów medycznych są: wytwórca, jego autoryzowany przedstawiciel, importer, dystrybutor i podmiot odpowiedzialny za wprowadzenie do obrotu wyrobu medycznego.

Podstawowym aktem prawnym w naszym kraju, regulującym zasady wprowadzenia do obrotu i dystrybucji wyrobów medycznych, jest ustawa z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107, poz. 697).

Ustawa określa:

1. zasady wprowadzania do obrotu i do używania wyrobów medycznych,
2. zasady sprawowania nadzoru nad wytwarzaniem i wprowadzaniem do obrotu i używania
3. oraz nadzoru nad wyrobami już wprowadzonymi,
4. klasyfikację wyrobów medycznych i ich wyposażenia,
5. zasady przekazywania wyrobu do oceny działania,
6. zasady dokonania oceny klinicznej,
7. wymagania zasadnicze,
8. procedury oceny zgodności wyrobów,
9. obowiązki importerów i dystrybutorów,
10. zasady używania i utrzymywania wyrobów,
11. zasady dokonywania zgłoszeń i powiadomień.

Ustawa o wyrobach medycznych wdraża poniższe akty prawne, będące filarem w zakresie prawa UE określającym zasady wprowadzenia do obrotu i do używania wyrobów medycznych:

1. Dyrektywa Rady 90/385/EWG z dnia 20 czerwca 1990 r. w sprawie zbliżenia ustawodawstw Państw Członkowskich odnoszących się do wyrobów medycznych aktywnego osadzania.
2. Dyrektywa Rady 93/42/EWG z dnia 14 czerwca 1993 r. dotycząca wyrobów medycznych.
3. Dyrektywa 98/79/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 października 1998r. w sprawie wyrobów medycznych używanych do diagnostyki in vitro.

Wdrożone przez ustawę dyrektywy medyczne mają na celu uregulowanie zasad postępowania z wyrobami medycznymi, tak aby zapewnić ich bezpieczeństwo, spełnianie funkcji i skuteczność, jak również ochronę zdrowia i niezbędne zabezpieczenia pacjentów, użytkowników i innych osób.

Obowiązek oceny, czy dany wyrób podlega jednej z dyrektyw, ciąży na wytwórcy.

Do obrotu i używania mogą być wprowadzone wyroby medyczne spełniające następujące wymagania:

?      spełniają tzw. wymagania zasadnicze w zakresie projektowania, wytwarzania, opakowania, oznakowania tych wyrobów, a także informacji dostarczonej przez wytwórcę,

?      wystawiono dla nich deklarację zgodności, czyli oświadczenie wytwórcy lub jego autoryzowanego przedstawiciela, stwierdzające, że wyrób jest zgodny z wymaganiami zasadniczymi,

?      są oznakowane znakiem CE.

Po przeprowadzeniu odpowiednich badań potwierdzających spełnienie wymagań zasadniczych wyrób opatruje się znakiem CE. Jeżeli ocena zgodności była przeprowadza na z udziałem jednostki notyfikowanej, to obok znaku CE należy umieścić numer tej jednostki. Znak CE powinien być widoczny, czytelny i nieusuwalny. Powinien znajdować się także w instrukcji używania wyrobu i na opakowaniu handlowym wyrobu.

Znakiem CE nie oznakowuje się wyrobu wykonanego na zamówienie, do badań klinicznych, czy do oceny działania.

Dyfuzja nowych technologii nielekowych w opiece zdrowotnej

Nowe i innowacyjne technologie pomimo czasami oczywistych zalet wymagają czasu, po którym stają się powszechnie stosowane przez świadczeniodawców. Niektóre podmioty wdrażają nowe technologie szybciej, inni wolniej, jeszcze inni wcale. Wprowadzanie nowych technologii na rynek ochrony zdrowia powodowane jest na dwóch podstawowych zasadach: zasadzie zysku i zasadzie kanałów informacji. Zasada zysku zakłada, że po wdrożeniu nowej technologii osiągniemy większe przychody poprzez poprawę jakości leczenia i satysfakcję pacjenta, ale także poprzez wzrost prestiżu w środowisku.

Zasada kanałów informacji opiera się na informacyjnych efektach zewnętrznych torując drogę dla nowej technologii kanałami informacyjnymi w ramach publikacji, seminariów itp., zyskując prestiż innowatora i tym samym obniża koszt przyjęcia danej technologii przez innych lekarzy czy inne ośrodki.

Rozwojowi nowych technologii najbardziej sprzyjają zachęty finansowe, natomiast największym hamulcem są stałe restrykcyjne stawki za świadczenia zdrowotne, które w założeniu mając ograniczanie nadmiernych wydatków hamują postęp technologiczny, który prowadzi do poprawy jakości leczenia może prowadzić do obniżenia kosztów.

PO 3600193847

Artykuł Waldemar Wierzba: Dystrybucja technologii lekowych oraz technologii nielekowych w prawie polskim pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jakość usług medycznych to niewątpliwie jeden z najważniejszych elementów działalności podmiotu leczniczego, (szczególnie publicznego) jak również satysfakcji pacjentów. Dobry sprzęt medyczny, fachowa kadra, pełne zabezpieczenie diagnostyczne, infrastruktura i w końcu tzw. niemedyczne podejście do pacjenta (rozmowa, przedstawienie wszystkich informacji na temat leczenia, itp.). Podmiot który to wszystko spełni osiągnie niewątpliwie sukces na rynku usług medycznych, jednak w dalszym ciągu finanse, a szczególnie brak dofinansowania jednostki przekłada się właśnie na jakość. Czy w obecnym systemie opieki zdrowotnej, w którym niedofinansowanie staje się rzeczywistością, coraz większa i dłuższa kolejka oczekujących pacjentów wpływa na jakość udzielanych świadczeń? Z pewnością tak, dlatego pogoń za środkami finansowymi, reorganizacja pracy, zwolnienia, obniżanie wynagrodzeń, balansowanie na granicy ryzyka nie sprzyja takiej jakości jakiej byśmy oczekiwali od świadczeniodawcy.

Kilka definicji na temat jakości.

Jedna z definicji określa jakość jako zespół właściwości jednostki, dzięki którym jednostka ta jest w stanie zaspokajać ustalone lub założone potrzeby. Inna definicja określa jakość jako ogół właściwości obiektu, wiążących się z jego zdolnością do zaspokojenia potrzeb stwierdzonych i oczekiwanych.

Ale definicje to jedno, a tak naprawdę jakość możemy osiągnąć tylko wówczas, gdy każdy pracownik na każdym etapie produkcji bądź usługi (w przypadku usług medycznych) wykonuje swoją pracę z pełną świadomością jakości. Niestety nie zawsze i nie wszyscy o tym na co dzień pamiętają szczególnie jeżeli mamy do czynienia z niedofinansowaniem najważniejszych świadczeń od lat.

Pojęcie „jakości” jest  terminem, który towarzyszy ludzkości od starożytności. Na pewno jednym z najwspanialszych przykładów doskonałości jakości, który przetrwał do naszych czasów są egipskie piramidy. Egipskie malowidła ścienne pochodzące z około 1450 r. p.n.e. stanowią dowód, iż już wówczas istniała kontrola jakości i korzystano z pewnych metod dokonywania pomiarów.^[[1]] Pierwsze pisane definicje jakości, pochodzące od starożytnych filozofów greckich, porównywały ją z doskonałością. Nie stworzono jednak jednej definicji doskonałości, a posługiwano się określaniem jej dla każdego badanego przedmiotu na podstawie charakterystycznych cech. Samo pojęcie jakości powiązanej z doskonałością zostało wprowadzone do filozofii przez Platona, który stwierdził porównując jakość do piękna, że jest ona sądem wartościującym, wyrażonym przez użytkownika. Jeżeli nie ma użytkownika, to nie ma również sądu (A. Kiliński). Inne podejście reprezentował Arystoteles, który jakość określił jako to, co sprawia, że rzecz jest rzeczą, którą jest. Wskazał zatem na ścisłe powiązanie tego pojęcia z jego cechami (E. Skrzypek). Definicje te nie uwzględniają realiów techniczno-technologicznych ani potrzeb klienta. Doskonałość dla producenta jest kosztem, natomiast klient w wielu przypadkach jej nie wykorzystuje lub wręcz stanowi dla niego nadjakość – zbyt wysoki poziom jakości w stosunku do oczekiwań.

Genichi Taguchi (japoński inżynier i statystyk, który wprowadził metody statystyczne do przemysłu w celu poprawy jakości produktów, stworzył m.in. teorię zarządzania przez kompleksowe wyniki – do dziś mało znaną w krajach Zachodu, a rozpowszechnioną na Tajwanie czy w Indiach), podał bardzo krótką definicję jakości, a mianowicie powiedział, że: ?Jakość jest tym, czego brak oznacza starty dla wszystkich?. W 1948 r. podjął pracę w Ministerstwie Zdrowia, gdzie zainteresował się statystyką.

Jakość przed 1999 r. czyli przed reformą opieki zdrowotnej.

Medycyna należy do tych dziedzin działalności ludzkiej, gdzie starania o wysoki poziom jakości świadczeń mają długą tradycję. Nic w tym dziwnego, ponieważ od sprawności lekarzy oraz innego personelu medycznego niekiedy zależy życie i zdrowie człowieka. Przysięga Hipokratesa, zasada primum non nocere i późniejsza etyka lekarska poruszają zawsze problem jakości wykonywanej pracy.

Nowoczesna jakość w ochronie zdrowia miała swoje korzenie w dziedzinie chirurgii. F. Nightingle w 1863 roku opublikowała pracę pt. Propozycja polepszenia statystyki operacji chirurgicznych, celem której było skonfrontowanie różnych operacji  z ich wynikami i wskazanie na statystykę jako narzędzie do mierzenia jakości świadczonych usług. Innym przykładem jest ankieta dla pacjentów po zabiegach operacyjnych, przygotowana przez Codmana w 1914 roku. Model tej ankiety był stosowany przez wszystkie amerykańskie szpitale. Prekursorem w dziedzinie jakości są Stany Zjednoczone. W latach 80. zaczęto interesować się zagadnieniami jakości w krajach europejskich, kiedy politycy zmuszeni nową sytuacją ekonomiczną, socjalną, demograficzną, technologiczną zainteresowali się strukturami zarządzania w systemie świadczeń zdrowotnych. W Polsce zjawisko jakości pojawiło się na tle transformacji politycznej i gospodarczej w 1980 roku. Reforma służby zdrowia, wprowadzenie Kas Chorych i związanych z ich funkcjonowaniem kontraktów na usługi zdrowotne, proces restrukturyzacji opieki zdrowotnej, zmiana formy działalności placówek medycznych z jednostek budżetowych w samodzielne, przejście z systemu administrowanego centralnie do modelu zarządzania (marketingowego czy przez jakość), wymaga zmian nie tylko  strukturalnych ale i obyczajowych.

Po reformie służby zdrowia

Początek reformy służby zdrowia to bardzo burzliwy okres w działalności jednostek opieki zdrowotnej. W pierwszych trzech miesiącach 1999 roku, aż 44% ankietowanych, którzy korzystali z opieki zdrowotnej twierdziło, że doświadczało trudności związanych z uzyskaniem świadczeń. W kolejnych trzech miesiącach trwania reformy takie trudności deklarowało 24% korzystających ze świadczeń. Dużym problemem okazał się brak informacji na temat zasad funkcjonowania nowego systemu. Przy czym dotyczyło to nie tylko pacjentów, ale też personelu placówek medycznych. Najczęściej wymieniane przez pacjentów trudności to kłopoty z dostaniem się do lekarza pierwszego kontaktu (31%), trudności i kłopoty związane ze skierowaniem do specjalisty (28%), niemożność dostania się do specjalisty z powodu kolejek lub braku specjalisty. Respondentów, którzy korzystali ze świadczeń poproszono o ocenę ich jakości w porównaniu z jakością świadczeń przed wprowadzeniem reformy. Okazało się, że 51% respondentów stwierdziło, że usługi mają taką samą jakość, 32% uważało że gorszą jakość, w tym dla 10% była to zdecydowanie gorsza jakość, zaś według 13% usługi były na lepszym poziomie, w tym dla 1% na zdecydowanie lepszym. Można więc uznać, że w odczuciu zdecydowanej większości pacjentów jakość usług medycznych pozostała bez zmian lub nawet uległa pogorszeniu. Wraz z początkiem wprowadzania reformy służby zdrowia zdecydowanie zmalała liczba osób wiążących z nią nadzieje i bardzo wyraźnie wzrósł udział osób mających obawy. Obawy zaczęły żywić osoby, które do tej pory nie miały zdania, lub miały tyle samo obaw co nadziei. W sumie można stwierdzić, ze reforma służby zdrowia była bardzo przez społeczeństwo oczekiwana, jednak w pierwszym roku swego funkcjonowania przyniosła wiele rozczarowań i obaw.

Tak było na początku wprowadzenia reformy służby zdrowia. Dzisiaj musimy powiązać ze sobą dwie najważniejsze rzeczy jakimi są finanse i jakość świadczonych usług medycznych. Niestety środki finansowe przekazywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (głównego płatnika) dla szpitali są zazwyczaj niewystarczające w inwestowanie w nowe technologie, zakup specjalistycznego sprzętu medycznego, czy czasami nawet utrzymanie płynności finansowej przez szpital. Brak bieżących płatności za tzw. nadwykonania
świadczeń medycznych (w szczególności świadczeń ratujących życie, oraz z zagrożeniem zdrowotnym, których zgodnie z art. 15 ustawy o działalności leczniczej realizacji nie można odmówić), powoduje wzrost zobowiązań jednostki wobec dostawców leków, sprzętu medycznego, itp. Obecny system rozliczania wykonanych świadczeń powoduje, iż w niewykonaniach pozostają świadczenia planowe, z które NFZ nie płaci i co gorsza z pewnością nie zapłaci.  Jakość i finanse to bardzo ważny czynnik aby utrzymać się na tym trudnym rynku, szczególnie na pozycji lidera. Zdrowie pacjenta to dzisiaj ?produkt? najbardziej poszukiwany i najcenniejszy na rynku wszystkich usług, dlatego usługa musi być wykonana starannie i z jak najwyższą jakością.

Reforma służby zdrowia spowodowała, że jakość świadczonych usług medycznych ma coraz większe znaczenie dla pacjenta. Obecnie każda procedura medyczna musi mieć zapewnioną odpowiednią jakość. Oznacza to wykonanie świadczenia medycznego w określonym czasie, zgodnie z obowiązującymi standardami i przy wykorzystaniu odpowiedniej liczby środków.

Podobno przełomem dla wzrostu jakości usług medycznych świadczonych w jednostkach ochrony zdrowia była właśnie wspomniana reforma służby zdrowia wprowadzona w życie w 1999 r., ponieważ w znacznym stopniu uległy zmianie zasady funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, płatność za wykonane usługi, itp. ? nastąpiła rywalizacja pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej, zaczął szeroko funkcjonować tzw. ?benchmarking?, a jakość stała się podstawowym czynnikiem tej rywalizacji.

Zmieniająca się sytuacja na rynku, rosnąca konkurencja oraz związana z tym walka o klienta powoduje, że przedsiębiorcy jak również zarządzający podmiotami leczniczymi szukają coraz nowszych i bardziej skutecznych metod zarządzania. Mają one na celu dopomóc w utrzymaniu lub osiągnięciu przewagi konkurencyjnej, a czasem nawet w przetrwaniu organizacji na rynku. Szczególnymi organizacjami na rynku są jednostki opieki zdrowotnej, które obecnie w dużym stopniu finansowane są z publicznych środków. Z tego względu zarządzający tymi zakładami powinni w szczególny sposób dążyć do poprawy gospodarowania środkami finansowymi, przy zachowaniu odpowiedniej jakości świadczonych usług.

Rycina.  Co wpływa na jakość świadczonych usług medycznych z punktu widzenia pacjenta.

To wszystko jest prawdą, jednak niestety i niewątpliwie ostatnio na ustach wielu zarządzających pojawia się pytanie: jak można zagwarantować wysoką jakość świadczonych
usług medycznych przy ciągłym niedoborze środków finansowych?

Wnioski:

1. Brak płatności za nadwykonania, nawet świadczeń realizowanych na podstawie art. 15 ustawy o działalności leczniczej (brak podstaw do odmowy przyjęcia pacjenta, przypadki, które należało skierować bezpośrednio w Oddział).
2. Brak bieżącej płatności za nielimity, których płatność wynika z zarządzenia Prezesa NFZ (w niektórych oddziałach NFZ, opóźnienia nawet roczne lub dłuższe, kończące się sprawą sądową).
3. Ciągłe rosnące wymagania NFZ w stosunku do podmiotów leczniczych przy takich samych finansach (tzn. budżecie) od lat.
4. Kontrole świadczeń medycznych ?wstecz? kwestionowanie tych, które kiedyś zostały uznane przez NFZ jako dobrze rozliczone (przykład: kontrole świadczeń zrealizowanych po roku 2008 tzw. pobyty 14 ? dniowe ? wprowadzenie JGP ? gdzie  informowano iż będzie czas na naukę nowego systemu).
5. Niewykorzystanie w 100% sprzętu zakupionego ze środków unijnych ? brak możliwości komercji na tym sprzęcie.

Czy można wprowadzić jeszcze większe oszczędności w niedofinansowanym podmiocie leczniczym balansując na granicy ryzyka i nie spełniając wymagań NFZ? Czy redukcją etatów do której zostaną zmuszeni zarządzający podmiotami leczniczymi nie doprowadzi niedługo do całkowitego załamania systemu opieki zdrowotnej i szpitali publicznych?, np. w szpitalach powiatowych, które również działają w formie ostrego dyżuru i nie narzekają na brak pacjentów, wręcz przeciwnie ich ilość już powoduje nadwykonania albo jeszcze dłuższą kolejkę oczekujących ? w przypadku świadczeń tzw. planowych, a dobre planowanie staje się już mało realne.   

Podmioty lecznicze należą do organizacji, dla których zapewnienie jak naj­wyższej jakości swoich świadczeń powinno wartoś­cią priorytetową, bowiem dobra jakość prze­kłada się na zdrowie, zaufanie, bezpieczeństwo, a przede wszystkim życie pacjenta. Niestety z obawy o przetrwanie, gdzie brakuje czasu na prawdziwe zarządzanie, a wszystkie nowe pomysły zazwyczaj są kwitowane jednym słowem przez NFZ (?nie – z braku środków finansowych?) zarządzający zapominają już o jakości, system a raczej jego brak przyczynia się właśnie do tego.

Biorąc pod uwagę to co się dzieje obecnie na rynku usług medycznych można dojść do wniosku, iż jesteśmy Państwem bardzo bogatym, potrafiącym świetnie samemu sobie stwarzać problemy, wymagania NFZ nie do przyjęcia (lub kosztem utraty kontraktu), brak możliwości rozwoju świadczeń nawet tych w których występuje nisza na rynku na danym terenie, brak możliwości planowania nawet rocznego nie wspominając o długoletnim. Doprowadza się niestety do sytuacji w której środki publiczne stają się ?grą planszową z pionkami? w postaci nie wartościowych papierów, gdzie następuje manipulowanie nimi i kto silniejszy ten lepszy i wygra; a może system sam już wyznaczył kto ma być silniejszy?. Gdzie jest rozsądek przy tworzeniu Zarządzeń, Ustaw, Rozporządzeń, skoro wiadomym jest, że ich spełnienie będzie wymagało nakładu znacznych środków finansowych, których po prostu nie ma w budżecie? Podmioty lecznicze przecież nie stały się z dnia dzień bardziej niebezpieczne żeby musiały spełnić dodatkowe wymogi, o których się mówi i przekonuje iż znacznie podniosą bezpieczeństwo i jakość leczonych pacjentów, tym bardziej iż limity świadczeń są coraz większe, a kolejka oczekujących pacjentów coraz dłuższa. Jakość kosztuje i nikt nie jest przeciwny jej podnoszeniu jednak za tym powinny iść środki finansowe lub taka wycena świadczeń, która pozwoli na ich spełnienie (np. wartość punktowa, itp.). Takich paradoksów można wymieniać bardzo dużo. A może w tym wszystkim chodzi o coś całkowicie innego?

W wielu debatach o systemie ochrony zdrowia dominował i dominuje temat przekształceń szpitali, czyli zmian formy organizacyjno-prawnej. Taką główną zachętę do zmiany formy prawnej szpitali miał stanowić Plan B – rządowy program, będący alternatywą dla zawetowanego pakietu ustaw zdrowotnych. Doświadczenia płynące z jego realizacji, a nawet ostatnio braku zainteresowania jego realizacją pokazują wyraźnie, że sama zmiana formy organizacyjno-prawnej, zmiana nazwy podmiotu leczniczego bez zasadniczych zmian restrukturyzacyjnych z pewnością nie uzdrowi systemu finansów szpitali publicznych. Biorąc pod uwagę powyższe pozbycie się problemu w postaci ?szpital publiczny? nie jest z pewnością ratunkiem dla obecnej sytuacji w jakiej znalazła się opieka zdrowotna w Polsce. Być może na dzień dzisiejszy jest inny plan, a mianowicie likwidacja placówek medycznych, które nie spełnią coraz to większych wymagań narzuconych Zarządzeniami, Ustawami i Rozporządzeniami. Czy rzeczywiście taka droga jest już jedyną i słuszną? Decydenci, czyli organy założycielskie jakimi są np. starostwa w przypadku publicznych szpitali powiatowych stają przed wielkimi dylematami, czy rzeczywiście zmiana formy organizacyjno-prawnej uzdrowi sytuację, czy już tylko i wyłącznie wprowadzenie operatora zewnętrznego nawet bez gwarancji utrzymania dotychczasowych świadczeń medycznych?

W czasach gospodarki wolnorynkowej w jakiej się obecnie znajdujemy punktem wejścia i wyjścia dla organizacji (szpitala) jest pacjent, jego potrzeby, ponieważ on sam jest najlepszym ?nośnikiem? informacji i reklamy naszego podmiotu leczniczego. Wewnętrzna ocena jakości jest całkiem inna niż obserwacja pacjenta, który ze względu na stan zdrowia zapamiętuje wiele szczegółów nie tylko związanych z procesem leczenia, ale też zachowania personelu z jakim się spotyka.

Negatywne odczucia pacjenta mogą być spotęgowane: 1. Jego złym stanem zdrowia, 2. Nieznajomością fachowego języka, którym posługują się lekarze i personel medyczny, 3. Nieprzyjaznym, bo wzbudzającym lęk wyglądem sprzętu medycznego. Pacjent jako potencjalny świadczeniobiorca usług medycznych, kształtuje współczesny rynek tych usług na płaszczyźnie subiektywnej poprzez wyrażanie swoich opinii i oczekiwań. Niedokładanie należytej troski o specyficzne potrzeby pacjentów i ich ?odbiór otoczenia? stanowią realne niebezpieczeństwo utraty renomy szpitala.

Tak jak powyżej to wszystko jest prawdą. Zadowolony lub nawet zadowoleni pacjenci to niewątpliwie dzisiaj wielki sukces na rynku opieki medycznej i podmiotu leczniczego, jednak czy przy dzisiejszym finansowaniu możliwy?

 Piśmiennictwo u autora.

PO 3600193847

Artykuł Prof. Waldemar Wierzba: Jakość świadczeń zdrowotnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wstęp

Zgodnie ze stanowiskiem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) płatności za świadczenia medyczne wykonane ponad limit określony w kontrakcie będą w pierwszej kolejności dotyczyły świadczeń ratujących życie. Płacenie za tzw. nadlimity jest problemem ogólnopolskim i niestety coraz częściej dotyka również świadczeń nielimitowanych, za które świadczeniodawcy mogą wnioskować o zapłatę po zakończeniu każdego kwartału, zgodnie z zapisami w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarządzeniem NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.

Zgodnie z Art. 15 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o Działalności Leczniczej Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Komunikaty NFZ są sprzeczne z art. 15 ustawy o działalności leczniczej cytowanym powyżej artykułem ustawy o działalności leczniczej. Wszystkie szpitale muszą działań zgodnie z zapisami we wspomnianej ustawie. Szpital nie jest jednostką, która ma tylko i wyłącznie realizować świadczenia ratujące życie, ale wg ustawy o działalności leczniczej art 2, ust. 1 pkt. 11, cyt: świadczenie szpitalne ? wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych?.

Na początku 2010 r. Resort Zdrowia zapowiedział projekt ustawy definiującej procedury ratujące życie, ze względu na to, iż Resort nie widzi uzasadnienia dla płacenia szpitalom za wszystkie zabiegi w ramach tzw. nadwykonań. Resort twierdzi również, iż płacenia za świadczenia wykonane ponad limit określony w kontrakcie jest nielegalne zgodnie z obowiązującym prawem1. Na dzień dzisiejszy nie ma jednak jednoznacznej definicji i kryteriów określających ?świadczeń ratujących życie? lub ?procedury ratującej życie? w lecznictwie szpitalnym.

Art. 3 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w punkcie 8 opisuje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, cyt: ?stan nagłego zagrożenia zdrowotnego – stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia?2

Komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia

Oddziały Wojewódzkie NFZ w 2009 r. ogłosiły na swoich stronach internetowych komunikat dla świadczeniodawców, w którym czytamy:

(Przykład komunikatu WOW NFZ).

Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu informuje, iż uruchomiona została elektroniczna walidacja świadczeń medycznych pod kątem pilności ich udzielania (zgodnie ze statusem zaznaczonym przez Świadczeniodawcę).

Procedura weryfikacji dokonuje oznaczenia pozycji do rozliczenia w następującej kolejności:

A. W pierwszej kolejności świadczenia ratujące życie dla tytułów ubezpieczenia innych niż ubezpieczeni,

B. Następnie świadczenia nieratujące życie dla tytułów ubezpieczenia innych niż ubezpieczeni,

C. Następnie świadczenia ratujące życie dla ubezpieczonych,

D. Następnie świadczenia nieratujące życie dla ubezpieczonych.

Dodatkowo system wykona następujące weryfikacje:

1. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt B system sprawdzi czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt A, a nie wskazana przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt A wykonane przez niego w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi mu rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez niego do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt A.

2. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt C system sprawdzi czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt B lub A, a nie wskazane przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt B lub A wykonane przez niego w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi mu rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez niego do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt B lub A.

3. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt D system sprawdzi czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt C, B lub A, a nie wskazane przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt C, B lub A wykonane przez niego w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi mu rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez niego do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt C, B lub A.

Takie same komunikaty pojawiły się na stronach internetowych pozostałych oddziałów wojewódzkich NFZ. Powyższy komunikat stanowi podstawę rozliczania usług nadwykonań w komputerowym systemie rozliczeń usług medycznych NFZ. Komunikat może budzić wątpliwości co do zgodności z ustawą.

Ustawy i rozporządzenia

Artykuł 20 ust 1. Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mówi, że: cyt. ?1. Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej?.

Czytając logicznie w/w zapis w ustawie należy rozumieć, iż rozliczenia usług należy dokonać wg kolejności zgłoszenia się pacjentów do szpitala i przede wszystkim wg wykonania i zakończenia udzielonych świadczeń medycznych.

Czytając dalej artykuł 20 ustawy? dowiemy się na temat obowiązku świadczeniodawcy i ustalania kolejności świadczeń:, cyt.? Obowiązki świadczeniodawcy związane z ustaleniem kolejności udzielania świadczeń na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy oraz informowania pacjentów są wymienione w ust. 2. Należy podkreślić, że dokonanie określonych w ust. 2 pkt 2 i 3 czynności jest równoznaczne z zobowiązaniem się zakładu opieki zdrowotnej do udzielenia danego świadczenia. Ponadto świadczeniodawca ma obowiązek poinformować pacjenta (w każdy dostępny sposób) o niemożności zachowania terminu wynikającego z listy oraz o jej przyczynie. Taka sytuacja jest dopuszczalna wyłącznie w przypadku wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu wykonania świadczenia?.1

Podstawą rozliczenia świadczeń medycznych wykonanych przez Świadczeniodawcę jest przede wszystkim umowa z NFZ oraz zapisy w ogólnych warunkach umów. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mówi m.in. o warunkach udzielania świadczeni sposobie finansowania świadczeń. Paragraf 20 w/w Rozporządzenia mówi o możliwości zmiany umowy na wniosek świadczeniodawcy i warunków finansowania, cyt: strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy, składany po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmian zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń, z uwzględnieniem art. 158 ustawy? (w tym przypadku ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Komunikaty NFZ dotyczące sposobu kolejności rozliczania świadczeń medycznych w tym przypadku nie mają żadnej podstawy prawnej i są niezgodne z zapisem w art. 15 ustawy o działalności leczniczej, oraz we wspomnianych wyżej zapisach w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak również w ogólnych warunkach umów.

Nie można zmieniać sposobu rozliczania świadczeń medycznych na podstawie komunikatu, który nie jest Rozporządzeniem, ani nawet Zarządzeniem Prezesa NFZ i który nie został w tym przypadku wcześniej przedstawiony do opinii publicznej. Podstawą zmiany sposobu rozliczeń pomiędzy Świadczeniodawcą, a Świadczeniobiorcą są przede wszystkim zmiany w umowie, która musi zostać podpisana i zaakceptowania przez obie strony. Żadne komunikaty dotyczące pierwszeństwa rozliczania świadczeń medycznych nie mogą być podstawą do zapłaty za wykonane usługi medyczne i to w takiej kolejności, jaką ustali sobie jedna strona umowy bez zaakceptowania jej przez drugą.

Świadczenia ratujące życie, a zapobieganie

W przypadku nadwykonań płaci się tylko za świadczenia ratujące życie zrealizowane ponad limit określony w kontrakcie. Natomiast odmowa wykonania zabiegu planowego, jak również odległe terminy mogą doprowadzić w przyszłości do stanu zagrażającemu bezpośrednio życiu pacjenta, za których leczenie NFZ będzie musiał zapłacić znacznie więcej niż w przypadku planowego zabiegu zapobiegającemu pogłębieniu się danej choroby. Konsekwencją takiej sytuacji może być brak środków finansowych w budżecie NFZ.

W efekcie nieleczenie powyższego przykładowego schorzenia, może prowadzić do poważnych powikłań, przewlekłego i ostrego zapalenia pęcherzyka lub trzustki (o ciężkim przebiegu), wodniaka lub ropniaka pęcherzyka, przedziurawienia pęcherzyka, ostrej kamicy w przewodach żółciowych, a nawet nowotworu pęcherzyka żółciowego.

Po kwartale okazało się iż wszystkie Oddziały przekroczyły kontrakt, dlatego nie ma możliwości przesunięcie środków finansowych. Można przyjąć, że wszystkie świadczenia wykonane w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii są świadczeniami ratującymi życie. Z braku środków finansowych i odmowy zapłaty przez NFZ, szpital kredytuje te usługi w wysokości 1700 pkt, czyli na kwotę 88 400 zł (wartość p-ktu 52 zł). A może warto zastanowić się i przesuwać środki finansowe ze szpitali, które nie wykonują kontraktu w 100%?

Innym przykładem przekroczeń świadczeń jest Ambulatoryjna Opieki Specjalistyczna i kolejki do lekarzy specjalistów sięgające odległych terminów w zależności od specjalizacji. W jaki sposób zapobiegać skoro lista oczekujących pęka w szwach? Niebezpieczeństwo pogorszenia stanu zdrowia pacjenta jest kwestią czasu, w efekcie pacjent trafia do szpitala, w którym znowu powstają nadlimity i tak w kółko.

Chociaż NFZ nie zgadza się ze szpitalami w sprawie sfinansowania wszystkich nadwykonań, to te nie rezygnują i coraz skuteczniej dochodzą swoich roszczeń w sądach. W 2010 roku zakończyły się 282 tego typu sprawy, przy czym łączna kwota, jaką NFZ musiał zapłacić świadczeniodawcom, to 175 mln zł. W 2009 roku było ich 151. Szpitale odzyskały z NFZ 65 mln zł za świadczenia wykonane po wyczerpaniu limitu określonego w kontrakcie. Zdaniem NFZ często pacjenci mogli poczekać na przyjęcie do szpitala bez uszczerbku na zdrowiu. Z raportu NFZ wynika, że placówki bez wskazania zagrożenia życia wykonywały np. zabiegi chirurgiczne (np. usunięcie żylaków) czy wycięcia migdałków, mimo że wiedziały, iż przekraczają limit. Najwięcej zakwestionowanych przyjęć z tego zakresu zostało odnotowanych w województwie świętokrzyskim.

Planowanie świadczeń, a problem nadwykonań

Idea planowania i wykonania świadczeń medycznych jest gwarancją zrealizowania określonej ilości punktów zakontraktowanych z NFZ. Z pewnością łatwiej jest zrealizować i rozliczyć świadczenia tzw. planowe, niż oczekiwać na pacjentów, którym zostaną wykonane świadczenia ratujące życie (trudno jest przewidzieć w danym miesiącu w Oddziałach zabiegowych ilości nagłych urazów, np. ortopedycznych, chirurgicznych).

Każdy oddział wykonując świadczenia planowe dokonuje szacunku ilości zrealizowanych punktów w danym miesiącu. Mogą zdarzyć się miesiące, w których wykonane zostaną tylko i wyłącznie w/w świadczenia, natomiast problem pojawia się w momencie, w którym ilość świadczeń nagłych (np. wykonanych po 20 dniu danego miesiąca), tzw. ratujących życie, nagle przekroczy wartość połowy miesięcznego kontraktu, wtedy wg komunikatu NFZ (walidacja świadczeń medycznych) kolejność rozliczaniaświadczeń do zapłaty spowoduje tendencję narastających nadwykonań z miesiąca na miesiąc i w efekcie pozostaną nierozliczone świadczenia tzw. planowe, za które NFZ nie zapłaci Świadczeniodawcy i których zapłaty szpitale będą domagać się na drodze postępowania sądowego w najlepszym wypadku ugody przed sądem.

Zakończenie

Problem nadwykonań nie dotyczy wyłącznie szpitali pierwszego poziomu referencyjnego, jest to problem powszechnie znany wszystkim zarządzającym z branży opieki zdrowotnej (SP ZOZ-ów, Szpitali Klinicznych, NZOZ-ów, Poradni Specjalistycznych) i z pewnością taka tendencja utrzyma się jeszcze długo, bo jak na razie nic nie zapowiada radykalnych zmian w tym zakresie.

Zmiany planów finansowych nie raz wstępnie zakładały zwyżki środków finansowych na lecznictwo szpitalne, między innymi także na tzw. nadwykonania z lat ubiegłych, natomiast rzeczywistość i realny ich podział dla Świadczeniodawców to osobny temat i z pewnością długo jeszcze będziemy mówić tylko o płatności ponad limit określony w kontrakcie, za świadczenia ratujące życie pacjentów1.

Można zrozumieć brak środków finansowych w budżecie NFZ i wiadomo, że każdy z Oddziałów Wojewódzkich dysponuje takimi środkami jakie zakłada plan finansowy, ale problem wynika z kilku innych kwestii, a mianowicie kontraktowania nowych podmiotów medycznych lub nowych zakresów świadczeń. Wiadomo, że w przypadku braku środków finansowych stosuje się zasadę?komuś trzeba zabrać lub ograniczyć, aby komuś dać??. Przykładem może być tutaj pozyskiwanie środków z funduszy unijnych na zakup specjalistycznego sprzętu medycznego (np. TK, RM, USG). Sam projekt i sposób pozyskiwania środków jest oczywiście bardzo pomocny bo bez nich większość inwestycji nie została by zrealizowana (głównie remonty, przebudowy, modernizacje). Głównym problemem staje się uzyskanie kontraktu z NFZ na realizację usług przy wykorzystaniu zakupionego sprzętu medycznego, z braku środków finansowych wiele kosztownych inwestycji nie jest wykorzystywana nawet w 50%, ponosząc koszty amortyzacji sprzętu, który wpływa na wynik finansowy jednostki toczy się tzw. błędne koło, z którego ciężko wybrnąć. Zakupiony sprzęt medyczny nie spełnia oczekiwać jednostki między innymi z powodu braku kontraktu z NFZ (być może instytucja finansująca projekt i główny płatnik jakim jest NFZ powinny razem weryfikować niektóre z projektów, opinia głównego płatnika dotycząca ilości zakontraktowanych świadczeń uchroni potencjalnych beneficjentów do ponoszenia kosztów wynikających z braku wykorzystania danego sprzętu). Innym przykładem jest fakt, iż wszystkie szpitale publiczne, które zakupiły sprzęt z funduszy unijnych nie mogą wykorzystywać go w celach komercyjnych przez okres obowiązywania danego projektu (np. odpłatnych badań dla zakładów pracy).Kolejna kwestia to brak ciągłości projektu, czyli np. niepodpisania z NFZ kontraktu na dane świadczenia nie z winy Beneficjenta, co stanowi zagrożenia zwrotu częściowego dofinansowania2.

Bardzo dużo mówi się dzisiaj na temat przekształceń publicznych szpitali, jako jedynej drogi do uporządkowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce, zresztą art. 59 ustawy o działalności leczniczej dokładnie reguluje tę kwestię. Czy przy dzisiejszym sposobie finansowania jest to jedyna droga do uporządkowania systemu opieki zdrowotnej? Czy na dzień dzisiejszy nie widać już zagrożenia ograniczenia lub całkowitej rezygnacji przyjęć planowych (stale wydłużającej się listy oczekujących pacjentów), między innymi wynikającego właśnie ze sposobu płatności za wykonane świadczenia medyczne i ich wyceny? Takich pytań i wątpliwości nasuwa się wiele natomiast odpowiedzi na nie w dalszym ciągu nie są kluczowymi w procesie podjęcia decyzji przekształcenia szpitali, którą czeka każdą publiczną jednostkę opieki zdrowotnej zgodnie z zapisami w nowej ustawie o działalności leczniczej, chyba że wynik finansowy będzie poniżej wskaźnika określonego w ustawie.

Piśmiennictwo u autora.

PO 3600193847

Artykuł Prof. Waldemar Wierzba: Płacimy za ?przekroczenia? tylko w przypadku świadczeń ratujących życie. Sposób rozliczania świadczeń przez NFZ na przykładzie szpitali powiatowych 1-go poziomu referencyjnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Znaczenie profilaktyki onkologicznej wśród celów zdrowia publicznego

Choroby nowotworowe są w Polsce jedną z głównych przyczyn zgonów, pomimo stałego postępu zarówno w diagnostyce chorób nowotworowych, jak i w dostępie do nowoczesnych terapii. Od wielu lekarze, dziennikarze, publicyści a także osoby publiczne i politycy podejmowali wiele inicjatyw w zakresie walki z tym niezwykle istotnym medycznie i społecznie problemem.

Ograniczenie umieralności z powodu chorób nowotworowych jest jednym z głównych priorytetów realizowanej w Polsce polityki zdrowotnej i jako taki zajmuje znaczącą pozycję wśród celów wyznaczonych w Narodowym Programie Zdrowia. W celu zwiększenia skuteczności działań prowadzonych na rzecz walki z nowotworami w Polsce, opracowano Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, który miał stad się instrumentem do realizacji szerokiej strategii przeciwnowotworowej na terenie całego kraju.

Lekarze i eksperci zdrowia publicznego na świecie są zgodni, że to właśnie działania profilaktyczne wywierają najbardziej pożądany i jednocześnie najbardziej efektywny wpływ na stan zdrowia populacji. Przykłady wiodących państw europejskich są jednoznaczne: skuteczna implementacja strategii profilaktyki zdrowotnej prowadzi do doskonałych rezultatów, w tym do niemal całkowitego wyeliminowania pewnych zagrożeń zdrowotnych. Jest to szczególnie widoczne w odniesieniu do wybranych nowotworów, którym można skutecznie zapobiegać dzięki podejmowanym działaniom profilaktycznym, wykryć we wczesnym stadium i dzięki temu skutecznie leczyć. Do takich nowotworów można zaliczyć raka piersi, raka szyjki macicy, raka prostaty, czy raka jelita grubego.

W każdym z wymienionych przypadków istnieją obecnie bardzo skuteczne metody dzięki którym można albo skutecznie wykrywać wczesne stadia rozwojowe nowotworu (np. cytologia, mammografia, czy kolonoskopia) i je odpowiednio eliminować np. chirurgicznie ? wówczas mówimy o profilaktyce wtórnej.

Istnieją również możliwości ograniczenia lub eliminacji istotnych czynników odpowiedzialnych za rozwój określonych nowotworów w populacji, tak jak np. szczepienia przeciwko zakażeniom wirusem HPV w przypadku raka szyjki macicy, czy wyeliminowanie palenia w przypadku tytonio-zależnych nowotworów złośliwych. W takich przypadkach mówimy o profilaktyce pierwotnej.

Skuteczność działań profilaktyki złośliwych chorób nowotworowych jest wprost powiązana ze zdolnością do systematycznego wykonywania określonych działań profilaktycznych w odniesieniu do wybranej populacji. Dlatego, w przypadku działań profilaktycznych mówi się o ich populacyjnym charakterze, tzn., że sensowność ich prowadzenia jest zapewniona tylko wtedy, gdy obejmują one znaczącą część określonej populacji. Oznacza to konieczność zapewnienia masowości i odpowiedniej powtarzalności takich działań. Dla przykładu, w przypadku szczepień ochronnych (czyli profilaktyki pierwotnej), można mówić o sukcesie jeśli osiągnie się poziom wszczepialności powyżej 85% populacji wskazanej do szczepienia. Podobnie, sensowność prowadzenia działań skriningowych, takich jak badania cytologiczne czy mammografia, jest wprost zależna od możliwości zrealizowania takich badań u co najmniej 70% populacji wskazanej do takiego badania. W przypadku badań cytologicznych, chodzi o docelową populację szacowaną na ok. 9 milionów kobiet w wieku 26-55 lat. Jest to zatem olbrzymie wyzwanie organizacyjne, logistyczne i oczywiście finansowe.

Aby dobrze zrozumieć ogrom i specyfikę wyzwań związanych z realizacją skutecznych działań profilaktyki onkologicznej, należy zdać sobie przede wszystkim sprawę z faktu, że działania profilaktyczne są kierowane do osób zdrowych lub uważających się za zdrowe. Tymczasem, system opieki zdrowotnej i instytucje, na których się on opiera zostały stworzone do tego, żeby zapewnić opiekę ludziom chorym. Jest to fundamentalna różnica, która sprawia, że powodzenie strategii profilaktyki zdrowotnej (w tym onkologicznej) zależy od zdolności do przekonania milionów zdrowych ludzi do podjęcia odpowiednich działań, które często związane są z jakąś niedogodnością i w efekcie których zdrowy człowiek może się dowiedzieć, że jest chory na potencjalnie śmiertelną chorobę.

Można zatem wnioskować, że profilaktyka zdrowotna, a szczególnie profilaktyka chorób nowotworowych, tylko w części dotyczyć będą kwestii czysto medycznych, a w znaczącej mierze będą bazowały na takich dyscyplinach jak psychologia, komunikacja, edukacja i marketing. Wynika to z tego, że do skutecznego wdrożenia konkretnych strategii profilaktyki onkologicznej konieczne jest dokonanie istotnej pracy w takich obszarach jak świadomość społeczna zagrożeń i możliwości jakie daje odpowiednia profilaktyka, czy aktywizacja wybranej populacji do podjęcia konkretnego działania już po uzyskaniu odpowiedniej świadomości. W obecnej chwili nie istnieje w Polsce żadna instytucja publiczna, która byłaby w pełni odpowiedzialna za realizację określonej strategii profilaktyki zdrowotnej z perspektywy komunikacyjnej i edukacyjnej, a podejmowane działania są często realizowane wyłącznie w wąskich obszarach terapeutycznych poprzez tworzone na ten cel programy.

Narzędzia i instrumenty wykorzystywane przez sektor publiczny w profilaktyce onkologicznej na przykładzie raka szyjki macicy

Jednym z nowotworów, który zbiera dramatyczne żniwo w naszym kraju, jest rak szyjki macicy. Problem ten dotyka kobiet w sile wieku, które najczęściej są żonami i matkami. Wobec tego ich choroba oraz często przedwczesna śmierć doświadcza nasze społeczeństwo w sposób szczególny.

Na tle Unii Europejskiej Polska była przez lata niechlubnym przykładem państwa, wyróżniającego się trwającą od kilkudziesięciu lat bezradnością w obszarze zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy i inne nowotwory związane z HPV. Tymczasem, to właśnie te nowotwory, jako jedne z niewielu, mogą być skutecznie eliminowane dzięki istniejącym metodom profilaktyki. W tych krajach, w których skutecznie zastosowano strategię profilaktyki raka szyjki macicy, nowotwór ten już praktycznie nie występuje.

W ostatnich latach, również w Polsce sytuacja ulega stopniowej poprawie, a w niektórych regionach kraju można wręcz mówić o istotnych postępach. W statystykach wykrywalności raka szyjki macicy nasz kraj przesunął się z ostatniej pozycji w UE aż o 8 pozycji do góry. Związane jest to ze stałym wzrostem wykonywanych badań cytologicznych i znaczącym wzrostem ich jakości. W samym roku 2009 pobrano w Polsce ok. 870 tysięcy badań cytologii, co stanowiło 27 procent pokrycia docelowej populacji kobiet w wieku 26-59 lat. Co prawda umieralność z powodu raka szyjki macicy wciąż pozostaje na bardzo wysokim poziomie, w perspektywie ostatnich 20-30 lat widzimy jednak wyraźnie istotną poprawę sytuacji.

Instytucje zdrowia publicznego i inne organizacje aktywnie angażujące się w kształtowanie stanu zdrowia społeczeństwa mają dzisiaj do dyspozycji potężny oręż w obrębie profilaktyki raka szyjki macicy i innych nowotworów związanych z HPV. Oprócz badań cytologicznych służących diagnozie stanów przedrakowych szyjki macicy, mogą korzystać z najnowszych technologii medycznych, które w znaczący sposób zmieniły oblicze profilaktyki. Są to szczepienia przeciwko HPV oraz testy DNA na obecność wirusa HPV.

Największym wyzwaniem dla zdrowia publicznego jest w tych warunkach takie zaprojektowanie strategii profilaktyki, które umożliwi najbardziej optymalne (pod względem zdrowotnym i opłacalności kosztowej) wykorzystanie istniejących sposobów i technologii. W warunkach polskich oznacza to podejmowanie różnych, wzajemnie się uzupełniających działań zarówno na poziomie centralnym jak i regionalnym i lokalnym. Tylko w ten sposób możliwe będzie znaczące obniżenie statystyk dotyczących zapadalności i umieralności na nowotwory związane przyczynowo z zakażeniem HPV, w tym szczególnie na raka szyjki macicy.

W Polsce najwięcej uwagi poświęcano do tej pory badaniom cytologicznym. Od 2005 r. realizowany jest program badań cytologicznych, który jest częścią Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. W jego ramach kobiety w wieku 26-59 lat mają prawo do bezpłatnej (finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia) cytologii raz na trzy lata. Program funkcjonuje na bazie struktury specjalnie na ten cel przygotowanej składającej się z Centralnego Ośrodka Koordynacyjnego (COK) i 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących (WOK).

Celem programu jest zwiększenie wykonywalności badań cytologicznych i tym samym doprowadzenie do znaczącego ograniczenia zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy. Analiza trzech pierwszych lat realizacji programu pokazuje, że szybkie osiągnięcie celu jakim jest pokrycie znaczącej części populacji badaniami cytologicznymi, nie jest łatwe. Program jest kierowany do olbrzymiej populacji ok. 9,5 miliona kobiet w Polsce, z czego rocznie powinno się wykonywać ok. 3 miliony cytologii.

Jednocześnie realizowany program wyraźnie wskazuje na dokonujący się postęp: stworzono sprawną infrastrukturę na terenie całego kraju umożliwiającą realizację programu oraz doprowadzono do stałego przyrostu wykonywanych cytologii. W ujęciu nominalnym zanotowano dość znaczącą poprawę, z poziomu 260 tys. cytologii pobranych i przeanalizowanych w 2005 r., do poziomu ponad 870 tys. w 2009 r. Jednak w skali globalnej dane te wciąż są niewystarczające, gdyż oznaczają, że maksymalnie ok. 27 % populacji docelowej wykonuje w Polsce badania cytologiczne. Dane te nie uwzględniają Co prawda cytologii wykonywanych poza programem finansowanych ze środków publicznych, których liczba szacowana jest na kilkaset tysięcy rocznie.

Jak wspomniano powyżej, populacyjne badania cytologiczne oferowane bezpłatnie w ramach realizowanego programu skierowane są do pokaźnej liczby kobiet nim objętych. W Polsce jest to blisko 9 mln kobiet, z których każda raz na trzy lata powinna być przebadana. Średnio, oznacza to konieczność wykonania blisko 3 milionów cytologii rocznie. Z danych NFZ wynika, że w latach 2006-2009 przeznaczono blisko 200 mln złotych na realizację programu scriningowego. Pomimo nominalnego zwiększenia liczby cytologii wykonywanych rocznie w Polsce, odsetek wyników nieprawidłowych (czyli stanów chorobowych) w populacji nie uległ praktycznie zmianie i wynosi ok. 2.5%. Z tego można wnioskować, że populacja najbardziej zagrożona rakiem szyjki macicy wciąż pozostaje poza zasięgiem programu wczesnego wykrywania tego nowotworu.

Działania edukacyjne pełnią kluczową rolę w każdej strategii profilaktyki zdrowotnej, a mimo to, ich realizacji poświęcono do tej pory w Polsce stosunkowo najmniej uwagi i środków. Fakt ten dotyczy wszystkich obszarów terapeutycznych i doskonale charakteryzuje również sytuację w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy, jeśli chodzi o działania instytucjonalne prowadzone przez instytucje zdrowia publicznego i edukacji.

Wynika to w dużej mierze z tego, że nie ma jednoznacznie określonej instytucji, która byłaby odpowiedzialna za realizowanie takich działań na poziomie całego kraju. W części jest to na pewno Centralny Ośrodek Koordynacyjny wraz z wojewódzkimi oddziałami. W ramach podjętych działań przeprowadzono istotne działania edukacyjne skierowane do personelu medycznego, które objęły blisko 10,000 osób w Polsce. Ponadto, powstało szereg rekomendacji, opracować i artykułów na temat profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce.

Elementy edukacyjne prowadzone przez Centralny Ośrodek Koordynacyjny obejmują także szerokie działania informacyjne i edukacyjne skierowane do społeczeństwa i pacjentów. Powstała duża kampania medialna obejmująca radio, telewizję, Internet i prasę, stworzono spójną linię plakatów, ulotek i innych materiałów wspierających skuteczną promocję programu badań cytologicznych, a także wykorzystano nowoczesne techniki marketingu społecznego takie jak productplacement.

Działania informacyjne obejmowały także akcję wysyłania zaproszeń imiennych na badania cytologiczne do wszystkich kobiet objętych programem narodowym, jednakże efektywność tej ostatniej formy zachęcania do profilaktyki nie przyniosła imponujących rezultatów, gdyż jedynie niecałe 7 procent osób otrzymujących zaproszenia, wykorzystało je zgłaszając się na badania.

Należy stwierdzić, że do tej pory nie opracowano w Polsce kompleksowej strategii informacyjnej i edukacyjnej, która umożliwiłaby zwiększanie świadomości zagrożeń zakażeniami HPV i możliwości podejmowania działań profilaktycznych. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na działania inicjowane i podejmowane przez inne podmioty, często pozarządowe lub prywatne, które w znaczący sposób wydają się zapełniać istniejącą lukę. Przykładem takiego działania są inicjatywy podejmowane przez Fundację MSD dla Zdrowia Kobiet.

Działania Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy

Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet powstała w 2009 roku z inicjatywy firmy MSD Polska. Celem stworzenia Fundacji jest prowadzenie działań w zakresie profilaktyki zdrowotnej kobiet, w takich obszarach, które nie znajdują obecnie odpowiedniego wsparcia istniejących instytucji publicznych. Tym samym, Fundacja aspiruje do wypełnienia pewnej istotnej luki i zapewnienia wsparcia w realizacji strategii profilaktyki zdrowotnej skierowanej szczególnie do kobiet.

Jednym z kluczowych obszarów działalności Fundacji od samego początku była profilaktyka raka szyjki macicy, w tym szczególnie tworzenie inicjatyw, które mogą stanowić komplementarne wsparcie dla prowadzonych dotychczas przez inne podmioty i instytucje działań. Dotyczy to szczególnie działalności w obszarze edukacji i budowania świadomości możliwości jakie daje kompleksowa profilaktyka tego nowotworu.

Głównym założeniem Fundacji jest realizacja projektów, które w sposób trwały i długookresowy mogą doprowadzić do poprawy sytuacji w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy. Jak wspomniano wcześniej, jednym z największych wyzwać w tym obszarze pozostaje skuteczne dotarcie do odpowiedniej populacji i przekonanie jej do podjęcia działań profilaktycznych takich jak badania cytologiczne lub szczepienia HPV. Wypełnianiem tej istotnej luki zajęła się od początku swojego istnienia Fundacja. Główne założenia prowadzonych w tym obszarze działań są następujące:

? Potrzebne jest prowadzenie działalności edukacyjnej nt. profilaktyki raka szyjki macicy do jak najszerszej populacji osób młodych w celu wczesnego budowania świadomości zdrowotnej i przygotowywania młodych kobiet do odpowiedniego postępowania w przyszłości.

? Potrzebne jest również podejmowanie działań kierunkowych, które w sposób odpowiedni zaadresują potrzeby edukacyjne specyficznych populacji, które z uwagi na niekorzystny status społeczno-ekonomiczny są ?wykluczeni? z regularnej opieki zdrowotnej i profilaktycznej.

? Potrzebne jest prowadzenie projektów łączących kompetencje i możliwości różnych organizacji z sektora publicznego, prywatnego, samorządowego i pozarządowego, poprzez budowanie efektywnego partnerstwa na rzecz profilaktyki raka szyjki macicy.

Pierwszym programem, który powstał z myślą o tworzeniu trwałej platformy edukacyjnej w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy był program edukacyjny 'Wybierz Życie ? Pierwszy Krok. Jego celem jest podniesienie świadomości zagrożeń związanych z HPV i wskazanie odpowiednich zachować profilaktycznych u młodych osób, jak również wśród ich rodziców. Program jest kierowany do uczniów szkół ponadgimnazjalnych i jest zbudowany na podstawie sprawdzonego modelu wykorzystywanego przez Główny Inspektorat Sanitarny, tj. edukacji kaskadowej.

Ewaluacja pierwszego etapu projektu wskazuje wyraźnie jak istotne mogą być takie działania: ponad 80% ankietowanych rodziców rozmawiało ze swoimi dziećmi o HPV po tym jak wzięły one udział w programie, a 75% ankietowanych matek zadeklarowało wykonanie cytologii. W roku szkolnym 2009/2010 programem zostanie objętych blisko 200 tys. uczniów z 7 województw, a w kolejnym roku będzie to już cała populacja uczniów ponadgimnazjalnych w Polsce.

Drugi z programów Fundacji pod nazwą ?Nie płać za Błędy, Zapobiegaj!? powstał z myślą o stworzeniu prototypu modelu aktywizacji populacji kobiet ?wykluczonych społecznie?, który ma doprowadzić do korzystania przez te kobiety z bezpłatnych badań cytologicznych. Jest to nowatorskie podejście do profilaktyki zdrowotnej, które zakłada wykorzystanie istniejącej struktury Ośrodków Pomocy Społecznej do zbudowania skutecznego systemu dotarcia do kobiet w trudnej sytuacji społecznej i ekonomicznej w celu przekonania ich do uczestnictwa w programie badań cytologicznych. Partnerami projektu realizowanego obecnie w wersji pilotażowej w wybranych gminach na terenie Województwa Lubuskiego jest Urząd Marszałkowski, Narodowy Fundusz Zdrowia, Wojewódzki Ośrodek Koordynacyjny oraz Stowarzyszenie ?Damy Radę?.

Ostatnim z projektów dotyczących profilaktyki raka szyjki realizowanym przez Fundację MSD dla Zdrowia Kobiet jest kampania ?Współdziałajmy?, która powstała w celu promowania idei wielosektorowego partnerstwa na rzecz skutecznej profilaktyki. W ramach kampanii, Rada Naukowa Fundacji opracowała rekomendacje skierowane do jednostek samorządu terytorialnego, które mają pomóc samorządom w realizacji kompletnych i efektywnych programów profilaktyki raka szyjki macicy. Rekomendacje przedstawiają koncepcję trzech filarów skutecznej profilaktyki, złożoną z cytologii, szczepień i edukacji, i opisują rolę samorządów oraz innych instytucji w realizowaniu tej koncepcji w praktyce. Elementem kampanii był cykl konferencji edukacyjno-szkoleniowych, w których uczestniczyło łącznie blisko 1000 przedstawicieli samorządów. Partnerami kampanii są Związek Powiatów Polskich, Główny Inspektorat Sanitarny, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Polskie Towarzystwo Ginekologii-Onkologicznej oraz redakcje ?Służby Zdrowia? i ?Polska The Times?.

Potencjał organizacji pozarządowych w realizacji narodowej strategii profilaktyki raka szyjki macicy

Opisane programy realizowane przez Fundację MSD dla Zdrowia Kobiet stanowią ilustrację potencjału jaki kryje się w organizacjach pozarządowych jeśli chodzi o działalność na polu profilaktyki zdrowotnej. Jak wspomniano we wstępie, największym wyzwaniem skutecznej profilaktyki w Polsce nie jest brak umiejętności, wiedzy czy zasobów po stronie medycznej, lecz nieistniejący w praktyce system instytucjonalny przygotowany do realizacji strategii profilaktyki zdrowotnej. Taki system powinien sięopierać o wiedzę i doświadczenia daleko wykraczające poza tradycyjną domenę medycyny. Organizacje pozarządowe czy sektora prywatnego mogą stanowić niezwykle istotne wsparcie w realizacji takiej strategii, zapewniając nie tylko dodatkowe źródło finansowania dla tzw. ?miękkich? projektów, ale przede wszystkim tworząc realne zasoby, które mogą stad się istotnym elementem większej całości.

Aby w pełni wykorzystać ten potencjał, potrzebne jest w Polsce bardziej otwarte podejście decydentów publicznych odpowiedzialnych za realizację celów zdrowotnych i profilaktycznych na współpracę z tego typu organizacjami. Wydaje się, że byłoby to niezwykle korzystne, szczególnie w warunkach w jakich funkcjonuje polski system opieki zdrowotnej, gdzie każde dodatkowe zasoby są na wagę złota.

Piśmiennictwo u autora.

PO 3600193847

Artykuł Prof. Waldemar Wierzba: Rola i znaczenie organizacji pozarządowych w realizacji celów zdrowia publicznego w obszarze profilaktyki onkologicznej na przykładzie działalności fundacji MSD dla zdrowia kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wstęp

Przekształcenia systemowe w Polsce jakie nastąpiły na przełomie lat 80. i 90. XX wieku objęły cały szereg sfer działalności gospodarczej, niestety w małym stopniu dotyczyły one służby zdrowia, która od 1989 do 1999 roku pozostała zarówno pod względem struktury jak i jego efektywności pozostawała w prawie niezmienionej formie.1 Opieka zdrowotna opierała się na modelu zakładu opieki zdrowotnej ukształtowanym w latach osiemdziesiątych i pozostawała w strukturach administracji rządowej, w imieniu której zarządzali i odpowiadali wojewodowie posiadający znaczne uprawnienia zarządcze i kontrolne.

1. Działania reformujące system w latach 1989-1999

Pierwszym aktem prawnym, który zmieniał dotychczasowy stan była ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 1989 r. Nr 41, poz. 324), która wraz z uchwaloną kilka miesięcy wcześniej ustawą z dnia 23 grudnia 1988 r. regulującą zasady działalności gospodarczej pozwoliły na rozwój prywatnych praktyk lekarskich.

Podstawowym i najważniejszym aktem prawnym z tego okresu była wielokrotnie w kolejnych latach (1991-2011) nowelizowana ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408). Przede wszystkim regulowała ona działalności zakładów opieki zdrowotnej oraz decentralizowała system poprzez wprowadzenie opieki zdrowotnej do listy zadań własnych gmin. Ustawa ta definiowała pojęcie zakładu opieki zdrowotnej i świadczenia zdrowotnego. Sankcjonowała powstawanie publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Zakłady publiczne mogły być prowadzone jako samodzielne pod względem gospodarki finansowej jednostki budżetowe. Niepubliczne zaś mogły być tworzone przez:

1) Kościoły i związki wyznaniowe,

2) Pracodawców,

3) Fundacje, związki zawodowe, samorządy zawodowe lub stowarzyszenia, 21

4) Krajowe lub zagraniczne osoby prawne lub osoby fizyczne (ale tą osobą prawną nie mógł być samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej),

5) Spółki niemające osobowości prawnej.

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, w odróżnieniu od publicznego nie posiadał osobowości prawnej ani zdolności sądowej, w tym zakresie korzystał on z osobowości prawnej organu założycielskiego.

Była to zdecentralizowana struktura podległa bezpośrednio administracji rządowej z finansowaniem budżetowym. Taki stan trwał w praktyce do 1999 roku, bez należytej kontroli finansowej celowości inwestycji i zakupów jak i kosztów bieżącego funkcjonowania, co spowodowało w konsekwencji powszechne zadłużenie, powszechne było też w tym okresie bezkarne zaciąganie kolejnych zobowiązań. W latach 1994 i 1995 dwukrotnie były przyznawane dotacje budżetowe na spłatę długów w kwocie 2 mld zł, a w 1997 roku Skarb Państwa przejął 1,7 mld długu. Kolejne oddłużenie, opiewające na kwotę ponad 8 mld nastąpiło w 1998 roku i było ostatnim przed wejściem w życie ubezpieczeniowego systemu finansowania opieki zdrowotnej.

Działaniem mającym duży wpływ na przekształcenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej był zapoczątkowany w kwietniu 1996 roku pilotażowo-wdrożeniowy program pt. ?Zakład samodzielny?, na który w latach 1996-1998 przeznaczono rezerwy budżetowe w kwocie 604 mln zł pod tytułem restrukturyzacji zadłużenia tych zakładów.2

Podsumowując w latach 1991-1998 na pokrycie zadłużenia jednostek wtedy jeszcze służby zdrowia (obecnie mówimy o opiece zdrowotnej) Skarb Państwa wydał 11,7 mld zł.3 A efekty w skali kraju były daleko niezadowalające.

Działania reformujące ten system z ekonomicznego punktu widzenia były niezbędne.

Rozwiązaniem problemu wydawała się uchwalona w 1997 roku ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.).

2. Programy restrukturyzacji w okresie 1999-2004

Pierwszego stycznia 1999 roku zaczęła obowiązywać ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a już w kwietniu 1999 roku został przyjęty przez Radę Ministrów dokument pt. ?Program działań wspierających dla pracowników zakładów opieki zdrowotnej jako element restrukturyzacji zatrudnienia związany z reformą ochrony zdrowia?, który był z modyfikacjami kontynuowany w kolejnych latach aż do 2003 roku, w którym przyjął on nazwę ?Program działań osłonowych restrukturyzacji w ochronie zdrowia?.4 Ten ostatni miał już niższą rangę bowiem zatwierdzany był nie przez Radę Ministrów a jedynie przez Ministra Zdrowia.

Programy te określały zadania poszczególnym uczestnikom, ustalały harmonogramy i terminy składnia wniosków o dotacje dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Na ich realizację planowano środki finansowe w ustawach budżetowych jako rezerwy celowe budżetu państwa.

Jako pierwszoplanowe działanie restrukturyzacyjne systemu w tym okresie stawiano zatrudnienie w samodzielnych zakładach i kolumnach transportu sanitarnego, a w następnej kolejności finansowanie inwestycji związanych z remontami i zakupami aparatury i sprzętu medycznego w celu podniesienia jakości świadczeń medycznych. O środki na restrukturyzację mogły ubiegać się samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej jak i jednostki samorządu terytorialnego będące organami założycielskimi samodzielnych zakładów. 22

Istotne w restrukturyzacji (zwolnieniach) zatrudnienia było to, że jeżeli redukcja dotyczyła więcej niż 10% załogi to podlegała formie ?zwolnień grupowych? i szczególnym zasadom rozwiązywania z pracownikami stosunków z przyczyn zakładu (pracodawcy).

O przyznaniu środków na restrukturyzację decydowały: opinia wojewody (zespołu przy wojewodzie oraz ministra zdrowia (ekspertów w ministerstwie). Dodatkowo w województwach powołano pod przewodnictwem marszałków Regionalne Komitety Sterujące, które opiniowały i przyjmowały plany restrukturyzacyjne przygotowywane przez ekspertów z Regionalnych Grup Wsparcia.

Wiele jednostek i samorządów kierowało postulaty dotyczące zdecentralizowania podziału środków co przyniosło w konsekwencji zmianę zasad podziału środków. Rozpoczęto tworzenie regionalnych programów restrukturyzacji dla poszczególnych województw. Na samo opracowanie programów restrukturyzacji wydano łącznie (płacone w 2000 r.) 4 mln 256 tys. zł.

Na wniosek samorządów Minister Zdrowia opracował projekt programu osłonowego na 2000 rok.

W 2000 roku Minister Zdrowia realizował ?Program restrukturyzacji w ochronie zdrowia w roku 2000 i perspektywa działań w latach następnych?, który polegał na podziale środków zaplanowanych w ustawie budżetowej z przeznaczeniem gównie na zmniejszenie zatrudnienia i zakupy aparatury medycznej a także likwidacji niektórych oddziałów w zakładach opieki zdrowotnej.

Niestety rządowi zabrakło konsekwencji w restrukturyzacji zatrudnienia bowiem po serii protestów związkowych w grudniu 2000 r. uchwalono tzw. ?ustawę 203? (ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz zmianie niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 45)), która zmuszała samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej do podnoszenia zarobków pracownikom.

Rok 2001 charakteryzował się tym, że wrócono do przyznania większych kompetencji w podziale środków na przemiany wojewodom a program był kontynuacją z lat 1999-2000. Głównymi obszarami zmian były szpitale, podstawowa opieka zdrowotna, ratownictwo medyczne i specjalistyczna opieka ambulatoryjna. W 2001 r. pojawiła się możliwość tzw. szybkiej ścieżki finansowania likwidacji i restrukturyzacji zatrudnienia w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

W 2002 roku podstawowym zadaniem było kontynuacja niezrealizowanych zadań z lat poprzednich. Dodatkowo w ramach działań osłonowych przyjęto programy:

1. Program dofinansowania kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych,

2. Pakiet aktywizacji zawodowej do ustawy o dopłatach do oprocentowania kredytów udzielanych lekarzom, lekarzom stomatologom, pielęgniarkom, położnym i technikom medycznym oraz o umarzaniu tych kredytów.

W roku 2003 i 2004 cele restrukturyzacji zostały określone inaczej niż w latach ubiegłych. Preferowane były programy restrukturyzacyjne zakładające działania mające na celu usprawnianie

procesów zarządzania, procesów podejmowania decyzji, wdrażanie systemów zarzadzania jakością, podnoszenia jakości obsługi pacjenta.

Pomimo licznych działań podejmowanych w latach poprzednich sytuacja finansowa zakładów opieki zdrowotnej (szczególnie szpitali) nie poprawiała się. Zadłużenie systematycznie narastało i było nierównomierne na obszarze kraju. Jak pokazują dane w tabeli nr 2, wymagalny dług zakładów wynosił 5 mld 840 876 mln zł, i był największy w województwie dolnośląskim.

22 marca 2005 roku Sejm przyjął ustawę o restrukturyzacji finansowej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, która nie odegrała żadnej znaczącej roli w procesie zmian systemowych w ochronie zdrowia, podobnie jak Ustawa z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. z 2006 r. Nr 149, poz. 1076).

Dopiero gdy zaczęła obowiązywać od 20 maja 2005 r. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r. Nr 78, poz. 684) pojawiła się nowa jakość. Ustawa ta stanowiła duży krok naprzód w stosunku do dotychczasowego podejścia do kwestii zadłużania zakładów, ponieważ nie wprowadzała następnego oddłużenia (jak to było w ubiegłych latach), ale dawała możliwości oddłużenia, proponując pewne mechanizmy restrukturyzacyjne wymuszające podjęcie przez zakłady szereg działań naprawczych prowadzących do poprawy gospodarki finansowej.

Piśmiennictwo u autora.

PO 3600193847

Artykuł Prof. Waldemar Wierzba: Działania reformujące ochronę zdrowia w Polsce w latach 1989-2019 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podczas uroczystości rozdania nagród Złoty Otis odbyła się dyskusja na temat aktualnej sytuacji związanej z leczeniem COVID-19 oraz wpływem genów na przebieg tej choroby.

Dyskusję rozpoczął prof. Aleksander Sieroń, mówiąc o najnowszych publikacjach naukowych dotyczących leczenia COVID-19. W debacie udział wzięli prof. Waldemar Wierzba (dyrektora CSK MSWiA i redaktor naczelny Świata Lekarza), dr Zbigniew Król (wicedyrektor CSK MSWiA, były wiceminister zdrowia), prof. Jacek Moll (laureat nagrody Złoty Otis za dorobek życia w medycynie), prof. Waldemar Kostewicz (prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego), Irena Rej (prezes Izby Gospodarczej Farmacja Polska), Bogdan Gajewski (prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię).

Artykuł COVID-19: aktualne metody leczenia – debata naukowa podczas Gali Złotych Otisów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.