Więcej

    Prof. Waldemar Wierzba: Jakość świadczeń zdrowotnych

    Jakość usług medycznych to niewątpliwie jeden z najważniejszych elementów działalności podmiotu leczniczego, (szczególnie publicznego) jak również satysfakcji pacjentów. Dobry sprzęt medyczny, fachowa kadra, pełne zabezpieczenie diagnostyczne, infrastruktura i w końcu tzw. niemedyczne podejście do pacjenta (rozmowa, przedstawienie wszystkich informacji na temat leczenia, itp.). Podmiot który to wszystko spełni osiągnie niewątpliwie sukces na rynku usług medycznych, jednak w dalszym ciągu finanse, a szczególnie brak dofinansowania jednostki przekłada się właśnie na jakość. Czy w obecnym systemie opieki zdrowotnej, w którym niedofinansowanie staje się rzeczywistością, coraz większa i dłuższa kolejka oczekujących pacjentów wpływa na jakość udzielanych świadczeń? Z pewnością tak, dlatego pogoń za środkami finansowymi, reorganizacja pracy, zwolnienia, obniżanie wynagrodzeń, balansowanie na granicy ryzyka nie sprzyja takiej jakości jakiej byśmy oczekiwali od świadczeniodawcy.

    Kilka definicji na temat jakości.

    Jedna z definicji określa jakość jako zespół właściwości jednostki, dzięki którym jednostka ta jest w stanie zaspokajać ustalone lub założone potrzeby. Inna definicja określa jakość jako ogół właściwości obiektu, wiążących się z jego zdolnością do zaspokojenia potrzeb stwierdzonych i oczekiwanych.

    Ale definicje to jedno, a tak naprawdę jakość możemy osiągnąć tylko wówczas, gdy każdy pracownik na każdym etapie produkcji bądź usługi (w przypadku usług medycznych) wykonuje swoją pracę z pełną świadomością jakości. Niestety nie zawsze i nie wszyscy o tym na co dzień pamiętają szczególnie jeżeli mamy do czynienia z niedofinansowaniem najważniejszych świadczeń od lat.

    Pojęcie „jakości” jest  terminem, który towarzyszy ludzkości od starożytności. Na pewno jednym z najwspanialszych przykładów doskonałości jakości, który przetrwał do naszych czasów są egipskie piramidy. Egipskie malowidła ścienne pochodzące z około 1450 r. p.n.e. stanowią dowód, iż już wówczas istniała kontrola jakości i korzystano z pewnych metod dokonywania pomiarów.[[1]] Pierwsze pisane definicje jakości, pochodzące od starożytnych filozofów greckich, porównywały ją z doskonałością. Nie stworzono jednak jednej definicji doskonałości, a posługiwano się określaniem jej dla każdego badanego przedmiotu na podstawie charakterystycznych cech. Samo pojęcie jakości powiązanej z doskonałością zostało wprowadzone do filozofii przez Platona, który stwierdził porównując jakość do piękna, że jest ona sądem wartościującym, wyrażonym przez użytkownika. Jeżeli nie ma użytkownika, to nie ma również sądu (A. Kiliński). Inne podejście reprezentował Arystoteles, który jakość określił jako to, co sprawia, że rzecz jest rzeczą, którą jest. Wskazał zatem na ścisłe powiązanie tego pojęcia z jego cechami (E. Skrzypek). Definicje te nie uwzględniają realiów techniczno-technologicznych ani potrzeb klienta. Doskonałość dla producenta jest kosztem, natomiast klient w wielu przypadkach jej nie wykorzystuje lub wręcz stanowi dla niego nadjakość – zbyt wysoki poziom jakości w stosunku do oczekiwań.

    Genichi Taguchi (japoński inżynier i statystyk, który wprowadził metody statystyczne do przemysłu w celu poprawy jakości produktów, stworzył m.in. teorię zarządzania przez kompleksowe wyniki – do dziś mało znaną w krajach Zachodu, a rozpowszechnioną na Tajwanie czy w Indiach), podał bardzo krótką definicję jakości, a mianowicie powiedział, że: „Jakość jest tym, czego brak oznacza starty dla wszystkich”. W 1948 r. podjął pracę w Ministerstwie Zdrowia, gdzie zainteresował się statystyką.

    Jakość przed 1999 r. czyli przed reformą opieki zdrowotnej.

    Medycyna należy do tych dziedzin działalności ludzkiej, gdzie starania o wysoki poziom jakości świadczeń mają długą tradycję. Nic w tym dziwnego, ponieważ od sprawności lekarzy oraz innego personelu medycznego niekiedy zależy życie i zdrowie człowieka. Przysięga Hipokratesa, zasada primum non nocere i późniejsza etyka lekarska poruszają zawsze problem jakości wykonywanej pracy.

    Nowoczesna jakość w ochronie zdrowia miała swoje korzenie w dziedzinie chirurgii. F. Nightingle w 1863 roku opublikowała pracę pt. Propozycja polepszenia statystyki operacji chirurgicznych, celem której było skonfrontowanie różnych operacji  z ich wynikami i wskazanie na statystykę jako narzędzie do mierzenia jakości świadczonych usług. Innym przykładem jest ankieta dla pacjentów po zabiegach operacyjnych, przygotowana przez Codmana w 1914 roku. Model tej ankiety był stosowany przez wszystkie amerykańskie szpitale. Prekursorem w dziedzinie jakości są Stany Zjednoczone. W latach 80. zaczęto interesować się zagadnieniami jakości w krajach europejskich, kiedy politycy zmuszeni nową sytuacją ekonomiczną, socjalną, demograficzną, technologiczną zainteresowali się strukturami zarządzania w systemie świadczeń zdrowotnych. W Polsce zjawisko jakości pojawiło się na tle transformacji politycznej i gospodarczej w 1980 roku. Reforma służby zdrowia, wprowadzenie Kas Chorych i związanych z ich funkcjonowaniem kontraktów na usługi zdrowotne, proces restrukturyzacji opieki zdrowotnej, zmiana formy działalności placówek medycznych z jednostek budżetowych w samodzielne, przejście z systemu administrowanego centralnie do modelu zarządzania (marketingowego czy przez jakość), wymaga zmian nie tylko  strukturalnych ale i obyczajowych.

    Po reformie służby zdrowia

    Początek reformy służby zdrowia to bardzo burzliwy okres w działalności jednostek opieki zdrowotnej. W pierwszych trzech miesiącach 1999 roku, aż 44% ankietowanych, którzy korzystali z opieki zdrowotnej twierdziło, że doświadczało trudności związanych z uzyskaniem świadczeń. W kolejnych trzech miesiącach trwania reformy takie trudności deklarowało 24% korzystających ze świadczeń. Dużym problemem okazał się brak informacji na temat zasad funkcjonowania nowego systemu. Przy czym dotyczyło to nie tylko pacjentów, ale też personelu placówek medycznych. Najczęściej wymieniane przez pacjentów trudności to kłopoty z dostaniem się do lekarza pierwszego kontaktu (31%), trudności i kłopoty związane ze skierowaniem do specjalisty (28%), niemożność dostania się do specjalisty z powodu kolejek lub braku specjalisty. Respondentów, którzy korzystali ze świadczeń poproszono o ocenę ich jakości w porównaniu z jakością świadczeń przed wprowadzeniem reformy. Okazało się, że 51% respondentów stwierdziło, że usługi mają taką samą jakość, 32% uważało że gorszą jakość, w tym dla 10% była to zdecydowanie gorsza jakość, zaś według 13% usługi były na lepszym poziomie, w tym dla 1% na zdecydowanie lepszym. Można więc uznać, że w odczuciu zdecydowanej większości pacjentów jakość usług medycznych pozostała bez zmian lub nawet uległa pogorszeniu. Wraz z początkiem wprowadzania reformy służby zdrowia zdecydowanie zmalała liczba osób wiążących z nią nadzieje i bardzo wyraźnie wzrósł udział osób mających obawy. Obawy zaczęły żywić osoby, które do tej pory nie miały zdania, lub miały tyle samo obaw co nadziei. W sumie można stwierdzić, ze reforma służby zdrowia była bardzo przez społeczeństwo oczekiwana, jednak w pierwszym roku swego funkcjonowania przyniosła wiele rozczarowań i obaw.

    Tak było na początku wprowadzenia reformy służby zdrowia. Dzisiaj musimy powiązać ze sobą dwie najważniejsze rzeczy jakimi są finanse i jakość świadczonych usług medycznych. Niestety środki finansowe przekazywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (głównego płatnika) dla szpitali są zazwyczaj niewystarczające w inwestowanie w nowe technologie, zakup specjalistycznego sprzętu medycznego, czy czasami nawet utrzymanie płynności finansowej przez szpital. Brak bieżących płatności za tzw. nadwykonania
    świadczeń medycznych (w szczególności świadczeń ratujących życie, oraz z zagrożeniem zdrowotnym, których zgodnie z art. 15 ustawy o działalności leczniczej realizacji nie można odmówić), powoduje wzrost zobowiązań jednostki wobec dostawców leków, sprzętu medycznego, itp. Obecny system rozliczania wykonanych świadczeń powoduje, iż w niewykonaniach pozostają świadczenia planowe, z które NFZ nie płaci i co gorsza z pewnością nie zapłaci.  Jakość i finanse to bardzo ważny czynnik aby utrzymać się na tym trudnym rynku, szczególnie na pozycji lidera. Zdrowie pacjenta to dzisiaj „produkt” najbardziej poszukiwany i najcenniejszy na rynku wszystkich usług, dlatego usługa musi być wykonana starannie i z jak najwyższą jakością.

    Reforma służby zdrowia spowodowała, że jakość świadczonych usług medycznych ma coraz większe znaczenie dla pacjenta. Obecnie każda procedura medyczna musi mieć zapewnioną odpowiednią jakość. Oznacza to wykonanie świadczenia medycznego w określonym czasie, zgodnie z obowiązującymi standardami i przy wykorzystaniu odpowiedniej liczby środków.

    Podobno przełomem dla wzrostu jakości usług medycznych świadczonych w jednostkach ochrony zdrowia była właśnie wspomniana reforma służby zdrowia wprowadzona w życie w 1999 r., ponieważ w znacznym stopniu uległy zmianie zasady funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, płatność za wykonane usługi, itp. – nastąpiła rywalizacja pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej, zaczął szeroko funkcjonować tzw. „benchmarking”, a jakość stała się podstawowym czynnikiem tej rywalizacji.

    Zmieniająca się sytuacja na rynku, rosnąca konkurencja oraz związana z tym walka o klienta powoduje, że przedsiębiorcy jak również zarządzający podmiotami leczniczymi szukają coraz nowszych i bardziej skutecznych metod zarządzania. Mają one na celu dopomóc w utrzymaniu lub osiągnięciu przewagi konkurencyjnej, a czasem nawet w przetrwaniu organizacji na rynku. Szczególnymi organizacjami na rynku są jednostki opieki zdrowotnej, które obecnie w dużym stopniu finansowane są z publicznych środków. Z tego względu zarządzający tymi zakładami powinni w szczególny sposób dążyć do poprawy gospodarowania środkami finansowymi, przy zachowaniu odpowiedniej jakości świadczonych usług.

    Rycina.  Co wpływa na jakość świadczonych usług medycznych z punktu widzenia pacjenta.

    To wszystko jest prawdą, jednak niestety i niewątpliwie ostatnio na ustach wielu zarządzających pojawia się pytanie: jak można zagwarantować wysoką jakość świadczonych
    usług medycznych przy ciągłym niedoborze środków finansowych?

    Wnioski:

    1. Brak płatności za nadwykonania, nawet świadczeń realizowanych na podstawie art. 15 ustawy o działalności leczniczej (brak podstaw do odmowy przyjęcia pacjenta, przypadki, które należało skierować bezpośrednio w Oddział).
    2. Brak bieżącej płatności za nielimity, których płatność wynika z zarządzenia Prezesa NFZ (w niektórych oddziałach NFZ, opóźnienia nawet roczne lub dłuższe, kończące się sprawą sądową).
    3. Ciągłe rosnące wymagania NFZ w stosunku do podmiotów leczniczych przy takich samych finansach (tzn. budżecie) od lat.
    4. Kontrole świadczeń medycznych „wstecz” kwestionowanie tych, które kiedyś zostały uznane przez NFZ jako dobrze rozliczone (przykład: kontrole świadczeń zrealizowanych po roku 2008 tzw. pobyty 14 – dniowe – wprowadzenie JGP – gdzie  informowano iż będzie czas na naukę nowego systemu).
    5. Niewykorzystanie w 100% sprzętu zakupionego ze środków unijnych – brak możliwości komercji na tym sprzęcie.

    Czy można wprowadzić jeszcze większe oszczędności w niedofinansowanym podmiocie leczniczym balansując na granicy ryzyka i nie spełniając wymagań NFZ? Czy redukcją etatów do której zostaną zmuszeni zarządzający podmiotami leczniczymi nie doprowadzi niedługo do całkowitego załamania systemu opieki zdrowotnej i szpitali publicznych?, np. w szpitalach powiatowych, które również działają w formie ostrego dyżuru i nie narzekają na brak pacjentów, wręcz przeciwnie ich ilość już powoduje nadwykonania albo jeszcze dłuższą kolejkę oczekujących – w przypadku świadczeń tzw. planowych, a dobre planowanie staje się już mało realne.   

    Podmioty lecznicze należą do organizacji, dla których zapewnienie jak naj­wyższej jakości swoich świadczeń powinno wartoś­cią priorytetową, bowiem dobra jakość prze­kłada się na zdrowie, zaufanie, bezpieczeństwo, a przede wszystkim życie pacjenta. Niestety z obawy o przetrwanie, gdzie brakuje czasu na prawdziwe zarządzanie, a wszystkie nowe pomysły zazwyczaj są kwitowane jednym słowem przez NFZ („nie – z braku środków finansowych”) zarządzający zapominają już o jakości, system a raczej jego brak przyczynia się właśnie do tego.

    Biorąc pod uwagę to co się dzieje obecnie na rynku usług medycznych można dojść do wniosku, iż jesteśmy Państwem bardzo bogatym, potrafiącym świetnie samemu sobie stwarzać problemy, wymagania NFZ nie do przyjęcia (lub kosztem utraty kontraktu), brak możliwości rozwoju świadczeń nawet tych w których występuje nisza na rynku na danym terenie, brak możliwości planowania nawet rocznego nie wspominając o długoletnim. Doprowadza się niestety do sytuacji w której środki publiczne stają się „grą planszową z pionkami” w postaci nie wartościowych papierów, gdzie następuje manipulowanie nimi i kto silniejszy ten lepszy i wygra; a może system sam już wyznaczył kto ma być silniejszy?. Gdzie jest rozsądek przy tworzeniu Zarządzeń, Ustaw, Rozporządzeń, skoro wiadomym jest, że ich spełnienie będzie wymagało nakładu znacznych środków finansowych, których po prostu nie ma w budżecie? Podmioty lecznicze przecież nie stały się z dnia dzień bardziej niebezpieczne żeby musiały spełnić dodatkowe wymogi, o których się mówi i przekonuje iż znacznie podniosą bezpieczeństwo i jakość leczonych pacjentów, tym bardziej iż limity świadczeń są coraz większe, a kolejka oczekujących pacjentów coraz dłuższa. Jakość kosztuje i nikt nie jest przeciwny jej podnoszeniu jednak za tym powinny iść środki finansowe lub taka wycena świadczeń, która pozwoli na ich spełnienie (np. wartość punktowa, itp.). Takich paradoksów można wymieniać bardzo dużo. A może w tym wszystkim chodzi o coś całkowicie innego?

    W wielu debatach o systemie ochrony zdrowia dominował i dominuje temat przekształceń szpitali, czyli zmian formy organizacyjno-prawnej. Taką główną zachętę do zmiany formy prawnej szpitali miał stanowić Plan B – rządowy program, będący alternatywą dla zawetowanego pakietu ustaw zdrowotnych. Doświadczenia płynące z jego realizacji, a nawet ostatnio braku zainteresowania jego realizacją pokazują wyraźnie, że sama zmiana formy organizacyjno-prawnej, zmiana nazwy podmiotu leczniczego bez zasadniczych zmian restrukturyzacyjnych z pewnością nie uzdrowi systemu finansów szpitali publicznych. Biorąc pod uwagę powyższe pozbycie się problemu w postaci „szpital publiczny” nie jest z pewnością ratunkiem dla obecnej sytuacji w jakiej znalazła się opieka zdrowotna w Polsce. Być może na dzień dzisiejszy jest inny plan, a mianowicie likwidacja placówek medycznych, które nie spełnią coraz to większych wymagań narzuconych Zarządzeniami, Ustawami i Rozporządzeniami. Czy rzeczywiście taka droga jest już jedyną i słuszną? Decydenci, czyli organy założycielskie jakimi są np. starostwa w przypadku publicznych szpitali powiatowych stają przed wielkimi dylematami, czy rzeczywiście zmiana formy organizacyjno-prawnej uzdrowi sytuację, czy już tylko i wyłącznie wprowadzenie operatora zewnętrznego nawet bez gwarancji utrzymania dotychczasowych świadczeń medycznych?

    W czasach gospodarki wolnorynkowej w jakiej się obecnie znajdujemy punktem wejścia i wyjścia dla organizacji (szpitala) jest pacjent, jego potrzeby, ponieważ on sam jest najlepszym „nośnikiem” informacji i reklamy naszego podmiotu leczniczego. Wewnętrzna ocena jakości jest całkiem inna niż obserwacja pacjenta, który ze względu na stan zdrowia zapamiętuje wiele szczegółów nie tylko związanych z procesem leczenia, ale też zachowania personelu z jakim się spotyka.

    Negatywne odczucia pacjenta mogą być spotęgowane: 1. Jego złym stanem zdrowia, 2. Nieznajomością fachowego języka, którym posługują się lekarze i personel medyczny, 3. Nieprzyjaznym, bo wzbudzającym lęk wyglądem sprzętu medycznego. Pacjent jako potencjalny świadczeniobiorca usług medycznych, kształtuje współczesny rynek tych usług na płaszczyźnie subiektywnej poprzez wyrażanie swoich opinii i oczekiwań. Niedokładanie należytej troski o specyficzne potrzeby pacjentów i ich „odbiór otoczenia” stanowią realne niebezpieczeństwo utraty renomy szpitala.

    Tak jak powyżej to wszystko jest prawdą. Zadowolony lub nawet zadowoleni pacjenci to niewątpliwie dzisiaj wielki sukces na rynku opieki medycznej i podmiotu leczniczego, jednak czy przy dzisiejszym finansowaniu możliwy?

     Piśmiennictwo u autora.

    PO 3600193847

    Więcej od autora

    Waldemar Wierzba
    doktor nauk medycznych, redaktor naczelny "Świat Lekarza"

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prezes Grądkowski: „Ta ustawa może pogrążyć polskich producentów”. Posłowie uspokajają

    Założenia są bardzo dobre: ustawa ma zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Popieram ten postulat, jednak najwięcej wątpliwości budzą przepisy dotyczące propozycji kar. Nasza propozycja polega na dodaniu...

    Czy higiena jamy ustnej powinna zostać włączona do metod walki z COVID-19? Dzień Nitkowania – 26 listopada 2021 r.

    Nitkowanie zębów znacząco wpływa na poprawę jakości zdrowia jamy ustnej i powinno stanowić nieodłączny element codziennej higieny.Samo szczotkowanie zębów nie wystarczy, aby zapobiegać namnażaniu...

    Michał Nitka: Leki blisko pacjentów

    Europa straciła pozycję lidera w obszarze produkcji aktywnych składników farmaceutycznych w  sektorze leków generycznych. Teva, jako jeden z największych dostawców leków do europejskich  systemów  opieki zdrowotnej, dba o zaopatrzenie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D