Debata odbyła się w Centrum Konferencyjnym Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.
W debacie udział wzięli:
MACIEJ MIŁKOWSKI, PODSEKRETARZ STANU W MINISTERSTWIE ZDROWIA
POSŁANKA BARBARA DZIUK, PRZEWODNICZĄCA ZESPOŁU PARLAMENTARNEGO DS. CHORÓB RZADKICH
PROF. JOLANTA SYKUT-CEGIELSKA, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII METABOLICZNEJ
PROF. ANNA LATOS-BIELEŃSKA, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE GENETYKI KLINICZNEJ PROF. ANNA TYLKI-SZYMAŃSKA, INSTYTUT POMNIK-CENTRUM ZDROWIA DZIECKA
PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE ENDOKRYNOLOGII I DIABETOLOGII DZIECIĘCEJ
STANISŁAW MAĆKOWIAK, KRAJOWE FORUM NA RZECZ TERAPII CHORÓB RZADKICH ORPHAN PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA, KIEROWNIK KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I GASTROENTEROLOGII, PIM MSWIA W WARSZAWIE
DR N. MED. LESZEK KRAJ, KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, HEMATOLOGII I ONKOLOGII, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
DYSKUSJĘ MODEROWALI:
PROF. WALDEMAR WIERZBA, DYREKTOR PAŃSTWOWEGO INSTYTUTU MEDYCZNEGO MSWIA W WARSZAWIE RED. KATARZYNA PINKOSZ, ?ŚWIAT LEKARZA?
RED. PAWEŁ KRUŚ, ?ŚWIAT LEKARZA?
FOT. TOMASZ ADAMASZEK
RELACJĘ PRZYGOTOWAŁY: KATARZYNA PINKOSZ, BOŻENA STASIAK
PROF. WALDEMAR WIERZBA: To pierwsza z debat, jakie Państwowy Instytut Medyczny MSWiA planuje organizować raz w miesiącu. Najpóźniej w czerwcu rozpoczniemy cykl autorskich konferencji naukowych PIM dla lekarzy różnych specjalności. Chciałbym, aby tak jak podczas pandemii, właśnie w naszym Instytucie powstawały wytyczne terapeutyczne i rozwiązania systemowe. Tworzenie medycyny przyszłości to nasza misja. Mamy znakomitą kadrę, a status Państwowego Instytutu Medycznego zobowiązuje nas do aktywności naukowej.
Ta aktywność jest widoczna w konkretnych działaniach. I tak np., widząc ogromną potrzebę w obszarze rozwoju badań genetycznych, stworzyliśmy unikalny w Polsce Zakład Genetyki i Genomiki, a w porozumieniu z Instytutem Matki i Dziecka oraz Centrum Zdrowia Dziecka ? Centrum Leczenia Chorób Rzadkich. Weszliśmy wraz z nimi w innowacyjny projekt przejmowania opieki nad wchodzącymi w dorosłość dziećmi z chorobami rzadkimi. Do tej pory były one pozostawione same sobie, młody człowiek sam musiał szukać dla siebie dalszej terapii. W tym celu nawiązaliśmy również współpracę ze szpitalem w Dziekanowie Leśnym i Szpitalem Bródnowskim.
RED. PAWEŁ KRUŚ: Prowadzony przez posłankę Barbarę Dziuk Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich wiele zmienił w sytuacji pacjentów. Pani Poseł nie mogła dziś z nami być, przesłała swój głos w debacie.
POSŁANKA BARBARA DZIUK: Choroby rzadkie są w centrum zainteresowania Zespołu Parlamentarnego, którym kieruję już czwarty rok. Postęp w organizacji ich leczenia jest bezprecedensowy. Nigdy przedtem nikt nie przywiązywał takiej wagi do tej grupy chorych. Obecnie, odkąd działa Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich i jest Plan dla Chorób Rzadkich, sytuacja bardzo się zmieniła. Przed nami jeszcze wiele wyzwań, jak choćby diagnostyka chorób rzadkich, utworzenie ośrodków specjalizujących się w opiece nad pacjentami, są nowe terapie, jednak dzięki wspólnemu działaniu możemy robić więcej dla pacjentów, których dotknęła choroba rzadka. Najważniejsze jest dobro pacjenta, każdego pacjenta.
PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Wiele nadziei wiążemy z powstaniem Funduszu Medycznego, dzięki któremu będzie ułatwiony dostęp do terapii, zwłaszcza tych bardzo drogich. Nadal jednak wielu chorych czeka na leki.
Chciałbym też podkreślić, jak ważne jest przystosowywanie chorych do w miarę normalnego życia w społeczeństwie, takie zintegrowane podejście do chorób rzadkich, w kilku sferach. Bo rozpoznanie choroby, wdrożenie leczenia to nie wszystko. My musimy iść dalej. Nie wystarczy powiedzieć ?A?, trzeba być gotowym na powiedzenie ?B?. Pacjent jest leczony, ale ? co dalej? Przecież nie chodzi o to, żeby powiększać liczbę pacjentów, którzy będą coraz bardziej obciążali rodzinę, społeczeństwo, system. Część z tych osób może nie tylko samodzielnie funkcjonować, ale też być aktywna zawodowo i zarabiać na siebie, a może i na innych. Do tego konieczne jest prowadzenie odpowiedniej edukacji, aby i chorzy, i ich rodziny oraz lekarze mieli świadomość, że nie tylko diagnostyka i leczenie, nie tylko plan ?A?, ale i plan ?B?. I z taką misją powinniśmy wchodzić w szeroko pojęty problem chorób rzadkich.
RED. PAWEŁ KRUŚ: Przyjrzyjmy się wyzwaniom w konkretnych chorobach rzadkich.
RED. KATARZYNA PINKOSZ: Do chorób rzadkich zaliczamy m.in. lizosomalne choroby spichrzeniowe. To grupa kilkudziesięciu chorób metabolicznych uwarunkowanych genetycznie, u podłoża których leży najczęściej defekt enzymatyczny prowadzący do gromadzenia się różnych substancji w lizosomach. Prowadzi to do uszkodzenia komórek i tkanek. Do chorób spichrzeniowych należy między innymi niedobór lizosomalnej kwaśniej lipazy (LAL-D). Jest to rzadka choroba wieloukładowa, wywołana defektem genetycznym powodującym znaczne zmniejszenie lub całkowity brak aktywności lizosomalnej kwaśnej lipazy. Jakie są objawy tej choroby?
PROF. ANNA TYLKI-SZYMAŃSKA: Globalne spojrzenie na choroby rzadkie jest oczywiście bardzo ważne, jednak lekarz praktyk staje wobec konkretnego pacjenta, któremu trzeba pomoc. Niedobór lizosomalnej kwaśniej lipazy jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Wyróżnia się dwa fenotypy kliniczne tego defektu: pierwszy, znany jako choroba Wolmana, który charakteryzuje się bardzo ciężkim przebiegiem i niepomyślnym rokowaniem. Jest to skutkiem głębokiego deficytu aktywności kwaśnej lipazy, co wynika z ciężkich mutacji w genie kodującym ten enzym. Drugą postacią jest choroba spichrzania estrów cholesterolu, o stosunkowo późnej ekspresji i raczej powolniejszym przebiegu ? tak przynajmniej odbiera to pacjent, który długo może nie odczuwać dolegliwości.
W przypadku pierwszego fenotypu, rzadziej rozpoznawanego, większość dzieci nie dożywa pierwszego roku życia. Dlatego może się zdarzyć, że nie zdążymy dostatecznie szybko przeprowadzić diagnostyki. W przypadku fenotypu drugiego, charaktertyzującego się późniejszym wystąpieniem objawów, pacjenci długo nie zdają sobie sprawy z istnienia swojej choroby, gdyż długo nie odczuwają objawów. Jednak choroba nieubłaganie postępuje. W chorobie spichrzania estrów cholesterolu rozwój choroby jest powolniejszy, dlatego przebieg jest pozornie łagodniejszy. W przebiegu tej choroby dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony, podwyższenia stężenia cholesterolu i zaburzenia homeostazy lipidowej, co może z czasem skutkować objawami ogólnoustrojowymi.
W Polsce diagnostyka enzymatyczna deficytu LAL jest prowadzona od lat 90. XX wieku. Od tego czasu udało nam się rozpoznać kilkadziesiąt przypadków tej choroby. Kontynuowaliśmy w naszym ośrodku, to znaczy w Instytucie-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, obserwację zdiagnozowanych pacjentów, mieliśmy nawet otwarte badanie kliniczne i chorzy przez 5 lat otrzymywali leczenie enzymatyczne. Dzięki enzymatycznej terapii zastępczej normalizowała się funkcja wątroby, zmniejszała się objętość wątroby i śledziony, poprawiała się też homeostaza lipidowa. Jest to niewątpliwy sukces terapeutyczny, jeśli chodzi o łagodzenie objawów i pomyślną prognozę dla dalszego przebiegu choroby.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK
RED. KATARZYNA PINKOSZ: W Polsce aktualne leczenie tej choroby opiera się na stosowaniu terapii wspomagających mających na celu jedynie kontrolę jej objawów i leczenie powikłań. Czy są obecnie dostępne opcje terapeutyczne? Jakie są doświadczenia ze stosowania tej terapii w Polsce w ramach badań klinicznych? Co z pacjentami, którzy już nie są w badaniu?
PROF. ANNA TYLKI-SZYMAŃSKA: Leczenie enzymatyczne ? tzw. enzymatyczna terapia zastępcza ? jest możliwe od ponad trzydziestu lat. Po raz pierwszy zastosowano je w chorobie Gauchera. Obecnie ten sposób leczenia stosuje się w innych chorobach lizosomalnych, m.in. w deficycie LAL. Polega on na podawaniu brakującego enzymu dożylnie ? raz na 2 tygodnie. Podany enzym uzupełnia deficyt aktywności enzymu pacjenta. Po zakończeniu badania klinicznego czworo pacjentów otrzymuje ten preparat w ramach darowizny od producenta. Inni pacjenci niestety nie są leczeni.
RED. KATARZYNA PINKOSZ: Dlaczego terapie enzymatyczne są tak ważne w przypadku chorób spichrzeniowych u dzieci i jak wygląda ich skuteczność?
PROF. JOLANTA SYKUT-CEGIELSKA: Choroby spichrzeniowe są chorobami postępującymi, mają różny fenotyp: niektóre z nich przebiegają bardzo łagodnie, bezobjawowo, inne mają bardzo ciężki przebieg, mogą spowodować śmierć już w pierwszym miesiącu czy pierwszych miesiącach życia. Ta progresja objawów może być zahamowana poprzez enzymatyczne terapie substytucyjne, znane od bardzo dawna. Powstają jednak nowe terapie enzymatyczne dla poszczególnych chorób, dla których do tej pory nie było żadnej opcji, tak jak dla deficytu kwaśniej lizosomalnej lipazy, dlatego dobrze by było, żeby były dostępne. Dla pacjenta dostęp do enzymatycznej terapii zastępczej oznacza żyć albo nie.
W ostatnim czasie dostępność do różnych terapii, również we wrodzonych wadach metabolizmu, bardzo się poprawiła. Na pewno jednak byłoby dobrze, gdyby pojawiła się możliwość podawania nowych terapii enzymatycznych.
Kolejną rzeczą jeśli chodzi o choroby metaboliczne jest takie aktualizowanie zapisów programów lekowych, aby były zgodne z obecną wiedzą, co dotyczy np. ograniczeń wieku leczonych pacjentów. Np. w chorobie Fabry’ego do leczenia doustnego czaperonem farmakologicznym kwalifikowani są aktualnie pacjenci powyżej 16. r.ż., chociaż są już wyniki badań klinicznych obejmujących pacjentów w wieku od 12 do 16 lat; więc dobrze by było, by właściwy program lekowy nawiązał do obowiązującej charakterystyki produktu leczniczego, tzn. objął również tych pacjentów.
RED. PAWEŁ KRUŚ: W ostatnich latach stopniowo zmienia się sytuacja pacjentów z metabolicznymi chorobami rzadkimi w dostępie do nowych terapii (pojawiły się refundacje m.in. w chorobie Pompego, zespole Huntera). Czy postęp medycyny i stopniowe zmiany w systemie organizacji dają szanse na to, by kolejne populacje pacjentów z rzadkimi chorobami metabolicznymi miały zapewnione leczenie?
PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Chciałbym bardzo podziękować panu ministrowi Adamowi Niedzielskiemu za to, że udało się po wielu latach starań wprowadzić Plan dla Chorób Rzadkich. Powstała Rada ds. chorób rzadkich, dlatego jest szansa, że kolejne elementy związane z tym planem zostaną wprowadzone. Oczywiście plan jest jeszcze bardzo ułomny, gdyż nie zawiera kwestii nauczania, opieki społecznej i socjalnej, poradnictwa zawodowego.
Chciałbym również podziękować ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, gdyż tyle, ile zostało zrobione w ostatnim okresie, nie zostało zrobione w ostatnich kilkunastu latach. W bardzo krótkim czasie wchodzą do refundacji nowe terapie. Sądzę, że będą pojawiały się kolejne. Jeszcze kilka lat temu byliśmy w ogonie Europy, jeśli chodzi o dostęp do refundacji nowych terapii w chorobach rzadkich. Obecnie Polska jest już w środku Europy, a sądzę, że wkrótce będziemy na szczycie.
Nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne powodują, że nie tylko w chorobach metabolicznych, ale także w innych chorobach rzadkich zostanie wprowadzonych do refundacji jeszcze więcej nowych terapii. W ostatnich 2-3 latach w chorobach rzadkich zrobiono więcej niż przez ostatnie dziesięciolecia. Żyjemy już w innym świecie. Chciałbym bardzo panu ministrowi podziękować, że w tym kierunku zmierzamy.
RED. PAWEŁ KRUŚ: A jak wygląda postęp w leczeniu chorób rzadkich z punktu widzenia pacjentów?
STANISŁAW MAĆKOWIAK: Pacjenci dostrzegają postęp, jaki ostatnimi laty zaczął się realizować w leczeniu chorób rzadkich, ale widzą też, że problemów nadal pozostaje sporo. Aż 92% organizacji pacjenckich zwraca uwagę na potrzebę wprowadzenia usprawnień i optymalizacji opieki, a zwłaszcza utworzenia ośrodków referencyjnych, modelu opieki koordynowanej oraz włączenia do procesu opieki fizjoterapeutów i rehabilitantów. 85% oczekuje poprawy w dostępie do nowoczesnych technologii lekowych, 83% widzi konieczność poprawy dostępu do diagnostyki, głównie do badań genetycznych, ale również innych. 71% organizacji pacjenckich zwraca uwagę na potrzebę zmian organizacyjnych w zakresie edukacji lekarzy, przyznawania świadczeń pacjentom, wsparcia dla rodzin i opiekunów.
Problemem pozostaje wciąż sprawa komunikacji, przekazu informacji między lekarzem a pacjentem. Pacjenci widzą ogromną potrzebę w uzupełnieniu wiadomości na temat chorób rzadkich wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ale też innych środowisk ? czy to poprzez szkolenia, czy kampanie społeczne.
Wielu pacjentów po usłyszeniu diagnozy jest pozostawionych samym sobie, błąkają się, po omacku szukając dalszych ścieżek. Taki przekaz powinien być systemowy, jasno określony, co usprawniłoby dalszy proces terapii, podobnie jak określenie ścieżek diagnostycznych dla chorób rzadkich czy stworzenie rejestru chorych wraz z dostępem do dokumentacji medycznej, co pozwoliłoby na skorzystanie z wiedzy i doświadczeń innych lekarzy.
RED. KATARZYNA PINKOSZ: Panie Ministrze, jakie są plany Ministerstwa Zdrowia, jeśli chodzi o dalszy postęp zarówno w diagnostyce, jak i w dostępie do terapii w chorobach rzadkich?
MINISTER MACIEJ MIŁKOWSKI: Chciałbym podkreślić, że jeśli chodzi o choroby rzadkie, to w niektórych zakresach jesteśmy w czołówce w Europie, np. od wielu lat mamy europejski, światowy system badań przesiewowych noworodków; jesteśmy pod tym względem liderami. Działa on od dawna perfekcyjnie pod względem organizacyjnym. To najlepsza metoda diagnozowania, wykrywa się w ten sposób 30 jednostek chorobowych, ostatnio w ramach przesiewu pojawiło się badanie w kierunku SMA.
W ostatnich latach dużo zostało zrobione, jeśli chodzi o dostęp do badań genetycznych, przede wszystkim w onkologii, ale też w innych dziedzinach medycyny. Dużo jednak brakuje, jeżeli chodzi o dostęp do badań genetycznych w chorobach rzadkich ? poprawa w tej kwestii jest celem prowadzonych obecnie prac. Niedawno została zmieniona ustawa o Funduszu Medycznym, dzięki której finansowanie badań genetycznych dla pacjentów do 18. r.ż. będzie miało miejsce w ramach Funduszu Medycznego. Wiele się dzieje pod tym względem.
Finansowanie jest zapewnione. Dzięki dobremu dostępowi do badań możemy nie tylko pomóc pacjentom, ale też zaoszczędzić na wydatkach na terapie czy niepotrzebne leczenie. Prace nad udostępnieniem badań genetycznych trwają: część z nich już została oceniona przez AOTMiT. Do rozwiązania pozostaje jednak określenie wskazań do wykonania badań.
Jeśli chodzi o finansowanie technologii lekowych, to w ostatnich latach dużo się zmieniło, faktycznie wiele technologii lekowych zostało przyjętych do refundacji. Jednak decyzji negatywnych będzie sporo, więcej niż w innych chorobach, gdyż dowody naukowe często są słabe, nie najlepszej jakości, a osiągnięte punkty końcowe często mało istotne klinicznie. Za każdym razem decyzje dotyczące leczenia powinny być rozpatrywane indywidualnie, zwłaszcza że często koszty leczenia są bardzo wysokie, istotnie wyższe niż przyjęty w Polsce koszt dodatkowego roku życia związanego z jego jakością. Tym bardziej też, że w większości przypadków leki w chorobach rzadkich przyjmuje się do końca życia. Ich koszty są bardzo wysokie, nierzadko jest to pół miliona czy milion złotych rocznie, a w przypadku leków dopasowywanych do wagi pacjenta koszt rocznego leczenia może wynosić nawet kilkadziesiąt mln rocznie na jednego pacjenta.
Terapie są kosztowne, dlatego będziemy poszukiwać takich rozwiązań, które byłyby z jak największą korzyścią dla pacjentów. A jeśli chodzi o terapię, o której mówiły Panie Profesor Anna Tylki-Szymańska i Jolanta Sykut-Cegielska, to cały czas toczą się prace w tym zakresie.
Widzimy też, że jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia, jeśli chodzi o określenie standardów postępowania w chorobach rzadkich, powołanie ośrodków referencyjnych w sieciach referencyjnych.
PROF. WALDEMAR WIERZBA: Technologiami sierocymi są też technologie lekowe w raku trzustki, np. irynotekan liposomowy stosowany w terapii 2 linii pacjentów z przerzutową postacią raka trzustki. Chciałbym jednak zaznaczyć, że wraz z panią prof. Grażyną Rydzewską wdrożyliśmy jako jedyni w Polsce, a być może jako jedyni w tej części świata, najnowszą technologię w leczeniu raka trzustki: tylko w naszym szpitalu operuje się choroby trzustki z wykorzystaniem robotyki da Vinci. To nasz wkład, jeśli chodzi o techniki sieroce.
DR N. MED. LESZEK KRAJ: Ktoś mógłby powiedzieć: jak to nowotwory i choroby rzadkie, przecież to są choroby cywilizacyjne. 200 tys. zachorowań oznacza, że co trzeci z nas zachoruje na chorobę nowotworową. Jednak choroby nowotworowe to kilkaset różnych chorób, w tym takie, które są rzadkie.
Pojawiły się nowoczesne terapie dla pacjentów z BRCA-zależnym rakiem trzustki, który dotyczy ok. 5-10% chorych, czyli 100-200 pacjentów. Mamy dostępne terapie, ale mamy trochę problemów z diagnostyką molekularną. W przypadku tego nowotworu jesteśmy przyzwyczajeni do badania mutacji somatycznych, a tymczasem w tym programie lekowym musimy badać mutacje geminalne, czyli zarodkowe, tzn. badamy krew. Dużo ośrodków ma wątpliwości, czy mogą to robić, bo to nie jest tkanka nowotworowa. Badania genetyczne wykonujemy u kilkudziesięciu osób rocznie, a powinniśmy u 1-2 tys. osób. Czy wynika to z problemów organizacyjnych, czy niezrozumienia pewnych kwestii? Mimo że od 1,5 roku mamy procedurę refundacji metody diagnostycznej, lekarze nadal potrzebują informacji, jak diagnozować BRCA-zależny rak trzustki, jak pobierać materiał, jak rozliczać.
Dużym wyzwaniem w leczeniu tych nowotworów jest kompleksowość rozumiana jako patrzenie na istniejące potrzeby jak na puzzle, którymi dysponujemy. Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych nowotworów, z którymi przychodzi nam się zmierzyć. Te puzzle, którymi dysponujemy, to terapie sieroce: liposomalny irynotekan w 2 linii leczenia pacjentów z rakiem trzustki. Ta grupa pacjentów będzie przykładem takiej rzadkiej choroby, bo mówimy o zaledwie ok. 200-300 pacjentach rocznie. Irynotekan liposomalny stosowany w 2 linii leczenia raka trzustki to jedyny lek o udowodnionej w RBK skuteczności klinicznej, lek ten wydłuża życie pacjentów. Dane sprzed miesiąca pokazują, że terapia liposomalnym irynotekanem także w 1 linii leczenia jest lepsza niż standardowe leczenie, którym dysponujemy w ramach programu lekowego. Chcielibyśmy zaproponować pacjentom ten kolejny krok ? te apele będziemy powtarzać, bo kompleksowość, różnorodność jest tym, czego potrzebujemy we współczesnej onkologii.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK
PROF. WALDEMAR WIERZBA: Z mojego doświadczenia jako pierwszego prezesa AOTMiT wiem, że nowe technologie, które wprowadzałem, choć na początku nie zapowiadały przełomu, z czasem okazywały się skuteczne, zwłaszcza dla ściśle zdefiniowanych grup chorych. Liposomalny irynotekan, rekomendowany w Polsce dla ok. 200-300 pacjentów z rakiem trzustki, jest jedyną dla nich szansą i znamy już przypadki przedłużenia dzięki temu lekowi pacjentom życia o ponad rok, a nawet dłużej. Nie można pozbawiać nikogo z tej nielicznej grupy szans na wydłużenie życia.
RED. PAWEŁ KRUŚ: Poproszę o wypowiedź posłanki Barbary Dziuk na ten temat.
POSŁANKA BARBARA DZIUK: Kiedy pacjent słyszy diagnozę: rak trzustki, to jest dla niego dramatyczny komunikat. Doskonale znam to uczucie, kiedy ciężka choroba ? w moim przypadku dramatyczny przebieg COVID-19 ? sprawia, że odczuwamy lęk przed utratą życia. Ja mam to szczęście, że dzięki wspaniałym lekarzom i terapii, która została wtedy wdrożona, jestem dzisiaj zdrowa i mogę walczyć o zdrowie dla pacjentów. Wiem, jak ten podarowany czas jest ważny.
Dla pacjentów onkologicznych dostęp do szybkiej i nowoczesnej diagnostyki, a potem walka o każdy miesiąc życia jest ogromną wartością, a każda dostępna metoda leczenia stanowi szansę i nadzieję na dłuższe życie. Każdy z nas zasługuje na tę szansę. Czasem są to miesiące, a czasem lata.
Pacjenci z rakiem trzustki są w szczególnie trudnej sytuacji. Przytłaczające statystyki nie pomagają im w tej nierównej walce. Są zdeterminowani do walki, nie poddają się, sami szukają rozwiązań, śledzą rozwój metod leczenia chirurgicznego i farmakologicznego. Wiem, że są świadomi istnienia terapii, z której nie mogą skorzystać, terapii, która wydłuży ich życie, leczenia o skuteczności potwierdzonej w badaniach klinicznych. Bardzo o nią proszą. A ja proszę w ich imieniu.
RED. PAWEŁ KRUŚ: Czy jest szansa, że zaawansowany rak trzustki stanie się chorobą przewlekłą, jak rak jelita grubego?
PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Rak trzustki to może nie jest choroba rzadka, ale są grupy pacjentów, które są rzadkie. Rak trzustki to kilka tysięcy pacjentów rocznie. Niestety ten nowotwór jest bardzo późno rozpoznawalny. Reprezentuję inny biegun opieki nad pacjentem z rakiem trzustki niż dr Kraj: my zajmujemy się diagnostyką. Apelujemy o stworzenie ośrodków referencyjnych, bo tylko w takich ośrodkach rak trzustki będzie mógł być szybciej, lepiej diagnozowany oraz szybciej leczony, a nie jedynie obserwowany. Powinna być dostępna dobra diagnostyka z endosonografią endoskopową, która niestety wciąż jest metodą niedoszacowaną i niedocenianą, a to znakomita metoda diagnostyczna w raku trzustki. W tych ośrodkach referencyjnych wszystko powinno być komplementarne i pacjenci powinni mieć dostęp do wszystkich terapii.
Pacjent z rakiem trzustki poza immunoterapią, która obejmuje zaledwie 5% pacjentów w 1 linii terapii, jako leczenie podtrzymujące, nie ma obecnie leczenia w 2 linii o udowodnionej skuteczności klinicznej, a jest to zaledwie ok. 200–300 chorych, którzy jeśli nie odpowiedzą na terapię pierwszego wyboru, a wiemy, że prędzej czy później dojdzie do progresji choroby, to nie mają leczenia. Cuda w medycynie mogą się zdarzać, sami to obserwujemy także w chorobach, gdzie przeżywalność liczy się w miesiącach. Mogę podać przykład pacjentki, u której 8 lat temu zdiagnozowano zaawansowanego raka trzustki. Ta pacjentka (młoda kobieta, skończyła studia, wychowuje dzieci) dziś cieszy się życiem ? dzięki temu, że otrzymała leczenie. Aczkolwiek wiemy, że średnie przeżycie w raku trzustki 5-letnie dotyczy tylko 3% chorych.
To są terapie dla naszych pacjentów. Przypomnę, że mamy ogromny postęp w terapiach w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, mamy pacjentów, których trzeba było poprzednio operować, a teraz są w stabilnej remisji. Przyłączam się do apelu o udostępnienie pacjentom z rakiem trzustki terapii 2 linii. Podam jeszcze przykład raka jelita grubego, gdzie przed laty wydawało się, że leczenie wydłuża życie o 2-3 miesiące. W tej chwili mówimy, że rak jelita grubego jest chorobą przewlekłą. I to stało się możliwe dzięki wprowadzaniu nowych terapii. Dlatego dajmy też szansę pacjentom z rakiem trzustki.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK
DR N. MED. LESZEK KRAJ: Rzeczywiście mamy tu magię statystyki. Jeśli mówimy o terapiach, które wydłużają medianę przeżycia o 2-3 miesiące, to wiemy, że u kogoś ta terapia nie przyniosła rezultatu, ale u innego zdziałała cuda. Pacjentów, którzy mieli przeżyć 2-3 miesiące, leczymy 2-3 lata. W większości terapii nie znamy czynników predykcyjnych. Dopóki nie rozpoczniemy tej terapii, nie wiemy, czy jest ona skuteczna u danego pacjenta.
PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Jeśli ten program lekowy jest dobrze opracowany, to jestem przekonany, że zespół przy panu ministrze to rozpatrzy, biorąc pod uwagę dowody naukowe, takie jak pozytywna opinia AOTMiT.
MINISTER MACIEJ MIŁKOWSKI: Nie mogę się wypowiadać, bo we wrześniu ubiegłego roku wydałem decyzję negatywną. Obecnie jest w drugiej instancji, to jest postępowanie typowo administracyjne.
RED. KATARZYNA PINKOSZ: Jakie są jeszcze potrzeby pacjentów z chorobami rzadkimi?
PROF. MIECZYSŁAW WALCZAK: Choć dostęp do diagnostyki i leczenia chorób rzadkich znacznie się poprawił i nadal się poprawia, jeszcze sporo brakuje, aby było bardzo dobrze. Istotna jest poprawa dostępu do diagnostyki genetycznej, tym bardziej że nawet 80% chorób rzadkich może być uwarunkowane genetycznie. Za niezbędne uważam stworzenie specjalistycznych centrów referencyjnych, w których pacjent miałby zapewnioną kompleksową opiekę nie tylko tę medyczną, ale też psychologiczną, socjalną, prawną, rehabilitacyjną. W takim zespole powinni się znaleźć specjaliści z różnych dziedzin, np. w moim zespole mamy pediatrów, specjalistów chorób wewnętrznych, nefrologów, również dziecięcych, neurologów, genetyków, specjalistów od chorób metabolicznych i innych.
W Narodowym Planie dla Chorób Rzadkich, który został uchwalony w zeszłym roku, ujęto wyłącznie aspekty medyczne, nie udało się umieścić aspektów związanych z edukacją czy pomocą społeczną. Nad tym musimy teraz popracować.
Edukacja powinna objąć także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, dla nich należałoby organizować szkolenia, kursy, ale też edukować powinniśmy całe społeczeństwo.
Na podkreślenie zasługuje sprawa badań przesiewowych noworodków. Takimi badaniami jest objętych ponad 30 chorób rzadkich. Tu szczególne miejsce zajmują badania w kierunku SMA. Mamy je zorganizowane najlepiej w całej Europie.
PROF. WALDEMAR WIERZBA: Wierzę, że krok po kroku, systematycznie, sytuacja pacjentów z chorobami rzadkimi będzie się poprawiać, choć naprawdę nie jest to ani łatwy, ani do końca rozpoznany temat.
KOMENTARZE EKSPERTÓW:
PROF. JOLANTA SYKUT-CEGIELSKA, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej:
Niedobór lizosomalnej kwaśniej lipazy (LAL-D)to wrodzona wada metabolizmu związana głównie ze spichrzaniem wewnątrz lizosomów, należąca do grupy lizosomalnych chorób spichrzeniowych. Jej przyczyną jest zmiana w genach, która powoduje zaburzenie aktywności enzymu kwaśnej lizosomalnej lipazy. Występuje w dwóch postaciach: pierwsza, zwana też chorobą Wolmana, jest bardzo ciężka ? dziecko często już po urodzeniu jest w złym stanie. Bez leczenia dzieci nie przeżywają pierwszych miesięcy życia.
Większość przypadków deficytu enzymu kwaśnej lizosomalnej lipazy manifestuje się jednak klinicznie później, u starszych dzieci i u dorosłych. Ta postać jest nazywana chorobą spichrzania estrów cholesterolu. Objawami są głównie powiększenie wątroby, zaburzona jej funkcja oraz zaburzenia lipidowe (dyslipidemia). Choroba ma charakter postępujący, dlatego nawet jeśli ujawnia się później, to należy się spodziewać postępującej dysfunkcji narządów, przede wszystkim wątroby. Pojawiają się też odchylenia w metabolizmie lipidów: zbyt dużo cholesterolu LDL, obniżona frakcja HDL (tj. frakcja chroniąca przed miażdżycą), często podwyższenie triglicerydów. Może to prowadzić do niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Trudno ocenić, jaki będzie przebieg choroby u każdego pacjenta, wiemy jednak, że choroba ma przebieg postępujący, dlatego należy ją leczyć, jeśli to możliwe. Im wcześniej zostanie włączone leczenie, tym lepsze będą jego efekty, nawet jeśli w chwili rozpoczęcia leczenia choroba nie jest jeszcze pełnoobjawowa.
Enzymatyczna terapia zastępcza w niedoborze lizosomalnej kwaśniej lipazy jest stosunkowo nowa na świecie. Okazała się skuteczna w późnej postaci LAL-D, czyli w chorobie spichrzania estrów cholesterolu. Natomiast do niedawna uważało się, że choroba Wolmana to jest wręcz wyrok dla dziecka. Z badań przeprowadzanych nad sebelipazą alfa (czyli enzymatyczną terapią zastępczą) wynika jednak, że jej podawanie może przynosić efekty także w chorobie Wolmana. Problem polega na tym, że choroba ujawnia się bardzo wcześnie, tuż po urodzeniu, i często ma przebieg gwałtowny (obfite wymioty, biegunki, powiększenie wątroby, śledziony, anemia, zwapnienia w nadnerczach). Jeśli jednak zdiagnozuje się ją w odpowiedniej chwili i odpowiednio wcześnie włączy leczenie, to istnieje szansa, żeby chorobę zatrzymać.
Niedobór lizosomalnej kwaśnej lipazy to choroba rzadka, nawet ultarzadka: według światowych wyliczeń częstość zachorowań to od 1:40 000 do 1:300 000 urodzeń. Są to jednak tylko szacunki, ponieważ większość przypadków nie jest rozpoznawanych. W przypadku późnej manifestacji choroby nie daje ona długo objawów. Gdy dochodzi do zawału serca, udaru mózgu, to często za przyczynę uważa się wysokie stężenie cholesterolu, myśli się o hipercholesterolemii rodzinnej, nie szuka się jednak przyczyny głębiej, bo niewielu lekarzy wie o istnieniu takiej choroby. Żeby obniżyć ryzyko sercowo-naczyniowe, zawału, udaru często podejmuje się leczenie objawowe, podaje leki przeciwmiażdżycowe. Jednak niesie ono również ryzyko działań niepożądanych, a u dzieci większość tego typu leków jest przeciwwskazana. Ponadto LAL-D może prowadzić do włóknienia wątroby, z marskością włącznie ? i te objawy również zwykle nie są korelowane z LAL-D.
Powodem jest mała znajomość tej choroby wśród lekarzy, którzy dlatego bardzo rzadko zlecają badania w jej kierunku. Nawet jednak jeśli pomyśleliby o LAL-D, to problemem jest diagnostyka: badania enzymatyczne są kosztowne, czasochłonne. Na pewno sytuację poprawiłby lepszy dostęp do badań enzymatycznych z krwi, do badań z użyciem ?suchej? kropli krwi (które dziś można wykonać właściwie tylko za granicą), a także do badań molekularnych, np. metodą sekwencjonowania następnej generacji.
PROF. DR HAB. N. MED. ANNA LATOS-BIELEŃSKA, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej, Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu:
W związku z ogromnym postępem w genetyce zmienia się medycyna, która staje się w coraz większym stopniu medycyną genomową. Badania genetyczne są niezbędną częścią diagnostyki wielu chorób i podstawą terapii celowanej, a ogólnie mówiąc: podstawą medycyny personalizowanej.
Dwie wielkie grupy pacjentów potrzebują diagnostyki genetycznej w sposób szczególny ? są to chorzy z nowotworami (także osoby zdrowe z obciążonym nowotworami wywiadem rodzinnym) oraz chorzy z chorobami rzadkimi. Dostęp do badań genetycznych jest bardzo mocno akcentowany zarówno w Narodowej Strategii Onkologicznej, jak i w Planie dla Chorób Rzadkich. Obserwujemy skokowy wzrost zapotrzebowania na diagnostykę genetyczną.
Obie te grupy pacjentów potrzebują zwłaszcza wysokoprzepustowych badań genomowych. W diagnostyce genetycznej w chorobach rzadkich są to porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy (aCGH) oraz sekwencjonowanie następnej generacji ? panele celowane NGS i WES. Obydwa badania zostały już pozytywnie ocenione przez AOTMiT.
Pozostając przy diagnostyce genetycznej chorób rzadkich należy podkreślić, że 6-8% populacji zachoruje na chorobę rzadką oraz że 80% chorób rzadkich to choroby genetyczne, zatem zapotrzebowanie na badania genetyczne w tej grupie chorych jest naprawdę duże.
Diagnostyka genetyczna chorób rzadkich z wykorzystaniem wysokoprzepustowych badań genomowych wymaga laboratoriów wyposażonych w nowoczesny sprzęt oraz zatrudniających wysokiej klasy specjalistów, a wynik badania musi być interpretowany przez lekarza w kontekście rodowodowo-klinicznym.
Optymalna organizacja badań genetycznych u chorych na choroby rzadkie:
? wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych aCGH i NGS (2023);
? certyfikacja laboratoriów prowadzących wysokoprzepustowe badania genomowe (2023) i nadzór nad tymi laboratoriami;
? wyposażenie wybranych laboratoriów genetycznych w sprzęt do wysokoprzepustowych badań genomowych (2024);
? udostępnienie badań genetycznych nie tylko poradniom genetycznym prowadzącym diagnostykę chorób rzadkich, ale także ośrodkom eksperckim dla chorób rzadkich (2023);
? zabezpieczenie wysoko wykwalifikowanej kadry prowadzącej diagnostykę genetyczną ? są to specjaliści laboratoryjnej genetyki medycznej, specjaliści medycznej genetyki molekularnej (nowa specjalizacja!) oraz diagności laboratoryjni i absolwenci biotechnologii, biologii, genetyki i biomedycyny;
? pielęgniarka genetyczna (nowa specjalizacja dla magistrów pielęgniarstwa) wraz z nowym rodzajem świadczenia ? wizytą u pielęgniarki genetycznej;
? lekarze specjaliści genetyki klinicznej (opracowany całkowicie nowy program tej specjalizacji, przygotowujący do medycyny genomowej);
? rekomendacje dotyczące diagnostyki genetycznej chorób rzadkich (przygotowane przez PTGC i Zespół KK w dziedzinie genetyki klinicznej w ramach Rady ds. Chorób Rzadkich);
? konsylia lekarskie z udziałem genetyków klinicznych i laboratoryjnych;
? nowe rodzaje wizyt lekarskich: pierwszorazowa wizyta pacjenta z podejrzeniem choroby rzadkiej, telewizyta orphanowska (nadanie kodu ORPHA i zgłoszenie do Polskiego Rejestru Chorób Rzadkich), wizyta zamykająca diagnostykę genetyczną (opracowanie wyniku w kontekście rodowodowo-klinicznym, porada genetyczna, wydanie zaleceń dotyczących dalszej opieki medycznej, opracowanie karty informacyjnej).
Istotną sprawą jest również ustawa o testach genetycznych, która ureguluje rynek badań genetycznych w Polsce i zapewni pacjentom wysoką jakość badań genetycznych i bezpieczeństwo w korzystaniu z diagnostyki genetycznej.