Debata „Świata Lekarza” i Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA: Nieswoiste zapalenia jelit – nowe standardy leczenia

W debacie udział wzięli:

Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska, kierownik kliniki chorób wewnętrznych i gastroenterologii, PIM MSWiA
Prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Prof. Waldemar Wierzba, dyrektor PIM MSWiA
Mateusz Oczkowski, naczelnik Wydziału Refundacyjnego Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia
Red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Kruś („Świat Lekarza”)

RED. KATARZYNA PINKOSZ: Na nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) choruje w Polsce ponad 100 000 osób. To poważny problem zdrowotny. Jaka jest specyfika tych chorób i osób na nie cierpiących?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Zapadalność na choro­by zapalne jelit rośnie (choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego); to trend nie tylko polski, ale też światowy, najprawdopodobniej spo­wodowany czynnikami środowiskowymi, stylem życia. Bardzo dobrze widzimy to na przykładzie Azji, gdzie do niedawna te choroby w ogóle nie występowały. Częstość zachorowań będzie wzrastać, podobnie jak na wszystkie choroby autoimmunologiczne.

Charakterystyczne jest to, że większość osób, które zaczynają chorować na NZJ, jest młoda. Przez wiele lat prowadziliśmy rejestr w chorobie Leśniowskiego-Croh­na; 75% osób w momencie zapisywania do rejestru mia­ło mniej niż 35 lat. ¼ osób w momencie zachorowania to dzieci. To ogromny problem; choroba ma wpływ na ży­cie tych młodych osób, na podejmowane wybory doty­czące założenia rodziny, zawodu, oddziałuje też na ich pracę. Dane w raporcie opracowanym przez Uczelnię Łazarskiego wskazywały, że ci pacjenci przebywają na zwolnieniach lekarskich średnio powyżej 30 dni w roku.

Obciąża to pacjenta, może on mieć problemy ze znale­zieniem pracy, w której będzie możliwe tak długie prze­bywanie na zwolnieniu. Jest to też dużym obciążeniem dla budżetu. Z kolei gdy pacjenci są dobrze leczeni, uzy­skujemy remisję choroby, kontrolujemy ją, mamy także oszczędności ekonomiczne.

To młodzi pacjenci u progu życia, z ciężką, wyniszcza­jącą chorobą, którą trudno się kontroluje. Do niedaw­na było tragicznie; obecnie dzięki współpracy z Minister­stwem Zdrowia, z wiceministrem Miłkowskim sytuacja bardzo mocno się zmieniła: mamy większy wybór leków biologicznych, możemy pacjentów leczyć dłużej, nie mu­simy odstawiać skutecznych leków (a do niedawna tak było). Jesteśmy wdzięczni za te zmiany, pojawiają się jed­nak nowe leki, m.in. nowe inhibitory JAK; mamy nadzieję, że będą one wchodziły do refundacji. Dużym problemem są pacjenci z postacią przetokową w chorobie Leśniow­skiego-Crohna. Jest ona niesłychanie trudna do leczenia. Zostało to zauważone przez ministerstwo – od kilku lat postać przetokowa jest niezależnym wskazaniem do le­czenia biologicznego. Nie zawsze jednak jest ono sku­teczne.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Warte podkreślenia jest to, że stworzyliśmy algorytm pozwalający na bieżąco ana­lizować liczbę chorych. Na podstawie danych NFZ wy­chwytuje on rozpoznanie jednej z tych dwóch chorób (choroba Leśniowskiego-Crohna lub WZJG) i dzięki temu możemy aktualizować liczbę chorych i sposób leczenia. Na tej podstawie wiemy, że takich chorych w Polsce jest już ponad 102 tysiące.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Czy dzięki temu rejestrowi można przeanalizować koszty społeczne choroby, np. policzyć liczbę osób odchodzących na renty?

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Ostatnio wiele mówi się na temat możliwości łączenia baz danych NFZ i ZUS. Z ta­kiej połączonej bazy można by pozyskiwać te informacje. Mamy już pewne dane, które wskazują, że wprowadze­nie leków innowacyjnych powoduje zmniejszenie kosz­tów rent, za to niestety rosną koszty zwolnień lekarskich. Oznacza to, że pacjenci dłużej pracują, dłużej są czynni zawodowo, nie przechodzą na renty.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Warto zwrócić uwagę na to, że ZUS płaci za zwolnienia lekarskie dopiero powyżej 30 dni; jeśli pacjent jest na zwolnieniu krócej, obciąża to pracodawców. Tak więc warto byłoby pozyskać tego typu dane także od nich, by przeanalizować ponoszone przez nich koszty. Bardzo chętnie moglibyśmy wspólnie z ZUS wykonać takie opracowanie – to pokazałoby, że bardzo opłaca się dobrze leczyć, refundować nowe leki.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Należałoby też wziąć pod uwagę koszty zwolnień lekarskich rodziców, gdyż ¼ populacji chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna to dzieci, tak więc na zwolnieniach często są ich rodzice.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Czy innowacyjne terapie spowodowały, że mniej pacjentów obecnie zmaga się z wykluczeniem z powodu ciężkości choroby, jest w stanie normalnie żyć, funkcjonować?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jako Polskie Towarzy­stwo Gastroenterologii prowadzimy szkolenia m.in. dla pielęgniarek opiekujących się pacjentami z nieswoisty­mi chorobami zapalnymi jelit. Ostatnio jednym z naszych gości był pacjent, który opowiadał o swoim życiu z cho­robą i nowoczesnych terapiach. Jest na żywieniu poza­jelitowym, ale pracuje, ma rodzinę, dzieci. Widzimy, że osoby z NZJ starają się wrócić do normalnego życia, być aktywne. Są jednak pewne postaci choroby, gdzie nadal pacjenci są nieoptymalnie leczeni i mogą czuć się wyklu­czeni. Jeśli trzydziestokilkulatek chodzi w pampersie, bo z cieknie mu ropa, to nie będzie aktywnie uczestniczył w życiu, nie umówi się z dziewczyną do kawiarni, nie zało­ży rodziny. Postać przetokowa w chorobie Leśniowskie­go-Crohna to ogromny problem.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Skutkiem tych restrykcyjnych zapisów jest to, że leczymy bardzo późno, co odbija się też na skuteczności terapii. Tak naprawdę leki biologiczne możemy stosować tylko w trybie ratunkowym, u pacjentów, u których inne leki nie zadziałały. To są bardzo ciężko chorzy, dlatego efekty leczenia są gorsze.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Czy w procesie refundacyjnym Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę koszty społeczne, koszty ZUS, zwolnień lekarskich, rent?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Podmiot odpowiedzial­ny przy składaniu wniosku refundacyjnego zamiesz­cza analizy HTA. Może dostarczyć również informacje o kosztach pośrednich. Nie zawsze jednak takie analizy są wykonywane, to zależy od specyfiki choroby i pod­miotu odpowiedzialnego. My nie jesteśmy w stałym kontakcie z ZUS i nie analizujemy danych ZUS. Ocenia­my terapie tak, jak to przedstawił podmiot odpowie­dzialny we wniosku.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

A jak Ministerstwo Zdrowia ocenia sytuację tej grupy chorych?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Jest duży postęp. Od 2018 r. istnieją programy lekowe w zakresie choro­by Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapale­nia jelita grubego. Od tego czasu wydatki na te cho­roby rosną. Dużą inwestycję poczyniliśmy 1 stycznia 2022 r., kiedy to rozwiązaliśmy największy problem: udało się zdjąć ograniczenia czasowe stosowania nowoczesnych leków biologicznych. Wydatki płatni­ka publicznego zwiększyły się dwukrotnie. To była bardzo duża inwestycja: refundacja nowych leków nie wygenerowała takich wydatków jak ta zmiana or­ganizacyjna w programach lekowych. Pojawiły się też nowe formy leczenia – np. wedolizumab w formie podskórnej w obu programach lekowych. W 2023 r. w refundacji pojawiły się kolejne nowe terapie. Uda­ło się też zdjąć ograniczenia w przypadku stosowa­nia cyklosporyny.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Bardzo się cieszymy, że Ministerstwo Zdrowia postrzega te zmiany w kategoriach inwestycji. A jak eksperci oceniają jej skuteczność? Czy wczesna diagnostyka pozwala dziś na skuteczniejsze, wcześniejsze leczenie?

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: W imieniu pacjentów bar­dzo dziękuję za tę inwestycję i za decyzje, które zostały podjęte. Ograniczenia czasowe stosowania leków biolo­gicznych w programach to był ogromny problem. Prze­rywanie leczenia u pacjenta, który dobrze się czuje, było tak naprawdę nieludzkie. Zniesienie tego ograniczenia to był ogromny postęp. Doskonale wiemy, że oznacza to nawet podwojenie wydatków płatnika. Równolegle zo­stały wprowadzone nowe cząsteczki i dziś mamy moż­liwość stosowania prawie wszystkich leków, które są zarejestrowane. Brakuje nam pojedynczych, które znajdują się w procesie rejestracji.

Problem jednak stanowi dostępność do leczenia bio­logicznego, które w całej Polsce jest prowadzone w ok. 50-60 ośrodkach. Są one bardzo nierównomiernie roz­mieszczone. W województwie mazowieckim jest ich naj­więcej, są jednak takie województwa, gdzie jest tylko je­den ośrodek. Część szpitali nie występuje z gotowością do prowadzenia leczenia biologicznego. Problem tkwi w finansach: jest refundowany sam lek, ale prowadze­nie terapii wiąże się z kosztami organizacyjnymi, braku­je nam też personelu, ponieważ zwiększyła się liczba pa­cjentów. Są także koszty związane z diagnostyką, czasami z hospitalizacją. Pieniądze, które dostaje ośrodek, nie po­krywają wydatków ponoszonych przez szpital.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Brak ograniczeń czasowych trwania terapii biologicznych jest ogromnym sukcesem. A czy dziś jest możliwe stosowanie leczenia biologicznego odpowiednio wcześnie?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Z tym niestety mamy problem. W Polsce dostępność do leczenia biologiczne­go jest kilkukrotnie niższa niż w wielu krajach europej­skich. Wynika to m.in. z tego, o czym mówił prof. Reguła, ale jest jeszcze inny bardzo poważny problem – mamy bardzo restrykcyjne kryteria wejścia do programu lecze­nia biologicznego: CDAI powyżej 300 pkt w chorobie Leś-niowskiego-Crohna. Oznacza to, że takie leczenie może dostać tylko ciężko chory pacjent. Skutkiem tych restryk­cyjnych zapisów jest to, że leczymy bardzo późno, co od­bija się też na skuteczności terapii. Tak naprawdę leki biologiczne możemy stosować tylko w trybie ratunko­wym, u pacjentów, u których inne leki nie zadziałały. To są bardzo ciężko chorzy, dlatego efekty leczenia są gor­sze. Znacznie bardziej efektywne byłoby rozpoczynanie terapii biologicznej wcześniej. Być może nie spowodo­wałoby to nawet wzrostu kosztów leczenia, gdyż pacjent uniknąłby hospitalizacji, postępowania chirurgicznego, żywienia pozajelitowego. Szybszy dostęp do terapii bio­logicznych to nasz kolejny postulat – zależy nam na przy­jęciu takich kryteriów, jakie są w innych krajach, czyli CDAI 220. Dziś w Polsce progiem wejścia do programu leko­wego jest CDAI 300, czyli leczenie jest terapią ratunkową.

PROF. WALDEMAR WIERZBA:
ZUS płaci za zwolnienia lekarskie dopiero powyżej 30 dni; jeśli pacjent jest na zwolnieniu krócej, obciąża to pracodawców. Tak więc warto byłoby pozyskać tego typu dane także od nich, by przeanalizować ponoszone przez nich koszty.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Obie choroby, o których mówimy, są postępujące. Skala CDAI to skala od 0 do 450. W wielu krajach leczenie biologiczne włącza się już od CDAI 220, a w Polsce dopiero od CDAI 300, czy­li trzeba być znacznie bardziej chorym, by móc je roz­począć. W niektórych przypadkach może to być za póź­no, gdyż choroba poczyniła znaczny postęp, powodując nieodwracalne efekty, szczególnie w chorobie Leśniow­skiego-Crohna, gdzie występuje przewlekłe zapalenie, zwłóknienie, zwężenia, przetoki. W niektórych krajach pojawia się nawet podejście, żeby zaczynać terapię od leczenia biologicznego, szczególnie gdy pacjent już na starcie ma duże czynniki ryzyka rozwinięcia ciężkiej po­staci choroby. W niektórych krajach, po przeanalizowa­niu czynników ryzyka, można zacząć leczenie od terapii biologicznej.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Na pewno nie jest re­alne wprowadzenie wszystkich zmian od razu, jednak bardzo zależy nam na tym, żeby rozpoczynać wcześniej leczenie biologiczne. Cieszymy się, że w Polsce mamy wy­bór, często możemy dostosowywać leki do pacjenta, na­tomiast niestety nie możemy zacząć leczenia biologicz­nego wcześniej, choć bardzo chcielibyśmy to robić, a nie wtedy, gdy występują już powikłania.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

W których krajach można wcześniej rozpoczynać leczenie biologiczne?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: We wszystkich, gdzie jest prowadzone leczenie biologiczne, także na Wę­grzech, w Rumunii, Słowacji, Słowenii, Czechach. Nie po­równujemy się do Belgii, gdzie leczenie biologiczne jest bardzo dobrze rozwinięte, czy Niemiec, gdzie każdy le­karz może wypisać receptę na lek biologiczny do zreali­zowania w aptece.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Najważniejszym pyta­niem pozostaje, dlaczego podmiot odpowiedzialny, skła­dając wniosek refundacyjny, ustala takie zasady, dlacze­go referuje do obecnych zapisów programu, a nie żąda złagodzonych kryteriów kwalifikacji do programu. Nieste­ty, w Polsce rozwinął się tzw. odwrócony łańcuch wnio­skowania: firma składa wniosek, zawężając kryteria i do­pasowując ofertę cenową do węższego wskazania. Wie, że specjaliści będą później wnioskować o rozszerzenie programu, a minister może go zmienić. Dzięki temu pro­ducent uzyskuje lepszą ofertę cenową niż w standar­dowym postępowaniu refundacyjnym. W 2022 r. takich zmian było 35, przy tym rzadko się zdarza, by wniosko­dawcy zmieniali swoje warunki finansowe. A przecież im większa populacja objęta leczeniem, tym cena powinna być niższa.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI:
Warto też zauważyć, jak skrócił się w Polsce czas do refundacji: kilka lat temu od momentu rejestracji leku do jego refundacji w Polsce mijało 6 lat, obecnie – 3 lata i 4 miesiące. Wiele już się zmieniło.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Kto powinien wystąpić z propozycją zmiany kryteriów: podmiot odpowiedzialny czy środowiska eksperckie?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: W przypadku wielu pro­gramów lekowych praktyka jest taka, że podmiot odpo­wiedzialny zawęża kryteria, a potem są one rozszerzane na prośbę ekspertów. Gospodarzem programu lekowego jest jednak firma farmaceutyczna. To ona decyduje, jak składa wniosek. Jeśli chodzi o wskazania w nieswo­istych chorobach zapalnych jelit, to nie odmówiliśmy ni­komu refundacji, jeśli chodzi o innowacyjne leki.

Warto też zauważyć, jak skrócił się w Polsce czas do refundacji: kilka lat temu od momentu rejestracji leku do jego refundacji w Polsce mijało 6 lat, obecnie – 3 lata i 4 miesiące. Wiele już się zmieniło. Udało nam się też wpro­wadzić wyjątkową ścieżkę poprzez Fundusz Medyczny, gdzie ten czas jest jeszcze krótszy. Jeden wniosek udało nam się przeprocedować w ciągu 60 dni. Jest to możli­we, jednak inicjatywa zawsze wychodzi od podmiotu od­powiedzialnego.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jako grono ekspertów PTG, we współpracy z konsultantem krajowym, złożyli­śmy wniosek o złagodzenie kryteriów dla wszystkich le­ków biologicznych. Dla nas nie jest zrozumiałe to, że mu­simy czekać, co zrobi firma. My wiemy, jak świat leczy pacjentów, naszą rolą jest zadbanie o to, żeby nasi pa­cjenci byli leczeni odpowiednio, czyli wcześniej.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Ważne jest, żeby eks­perci zgłaszali swoje uwagi na etapie składania wnio­sków przez firmy, które przecież konsultują się z eks­pertami.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Rozumiem jednak, że eksperci mieli wpływ na te kryteria. Przecież progu CDAI 300 nie wymyślili urzędnicy Ministerstwa Zdrowia.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Mówimy o programach z 2018 r. Ja byłam wówczas konsultantem krajowym i brałam udział w rozmowach oraz negocjacjach. Nie bardzo był wtedy wybór, mieliśmy możliwość albo zaak­ceptować warunki, albo nawet najciężej chorzy mogliby nie mieć leczenia biologicznego. To były jednak inne cza­sy, wiele się zmieniło, dlatego tak zależy nam na zmianie przepisów.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Może warto byłoby zasta­nowić się, jak ten problem rozwiązać? Być może przepisy refundacyjne powinny być zmienione, bo nie jest to naj­lepsze wyjście, żeby zawsze inicjatywa musiała wychodzić tylko od firmy.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA:
Problem jednak stanowi dostępność do leczenia biologicznego, które w całej Polsce jest prowadzone w ok. 50-60 ośrodkach. Są one bardzo nierównomiernie rozmieszczone. W województwie mazowieckim jest ich najwięcej, są jednak takie województwa, gdzie jest tylko jeden ośrodek.
FOT. TOMASZ ADAMASZEK

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Taka zmiana jest pro­cedowana w nowelizacji ustawy refundacyjnej, Minister­stwo Zdrowia będzie mogło samo decydować o kształcie programu lekowego. Warto jednak zwrócić uwagę na to, że np. w łuszczycy były przypadki, kiedy firmy wniosko­wały o zmianę programu. Tam również początkowo le­czenie biologiczne było zarezerwowane tylko do postaci ciężkiej. Na skutek działań firm udało się zmienić progra­my lekowe.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Nowelizacja ustawy refundacyjnej spowoduje, że będzie można łatwiej zmienić program lekowy?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Tak. Obecnie program lekowy jest elementem decyzji refundacyjnej – jeśli chcemy go zmienić, musimy uzyskać zgodę od każdego z uczestników programu, co często jest problemem. Po zmianie ustawy program lekowy nie będzie już stanowił elementu decyzji refundacyjnych, minister zdrowia bę­dzie sam kreował treść programów, zgodnie z wytyczny­mi klinicznymi.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Jest jeszcze jedna ważna kwestia: czy programy leczenia biologicznego powinny być realizowane w trybie opieki jednodniowej, czy ambulatoryjnej?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jeden i drugi tryb jest możliwy. Tryb opieki jednodniowej jest obecnie trochę lepiej płatny dla ośrodków, pozwala mniej zadłużać szpi­tal. W naszej klinice stosujemy tryb hospitalizacji jedno­dniowej w przypadku wlewów dożylnych, gdyż musimy obserwować pacjentów.

Na pewno jednak podwyższenie wyceny ryczałtu ambulatoryjnego sprzyjałoby częstszemu korzystaniu z niego. Często nie trzeba pacjenta hospitalizować, co jest przecież droższe i bardziej angażuje personel me­dyczny.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Tryb ambulatoryjny jest co­raz częściej wykorzystywany, szczególnie w przypadku stosowania leków podskórnych lub tabletkowych. Wizyty mogą odbywać się rzadziej – wówczas, gdy pacjent fak­tycznie ich potrzebuje.

Dla nas dużym problemem jest również system roz­liczania programów lekowych – SMPT, który jest bardzo nieprzyjazny dla użytkownika. Musimy dublować doku­mentację medyczną. Sekretarki i pielęgniarki często prze­pisują z jednego ekranu na drugi wyniki badań, których nawet nie da się skopiować. Wymaga to zaangażowania co najmniej jednej osoby, która nic innego nie robi, tylko wpisuje do SMPT dane będące w systemie szpitalnym.

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Wiem, że jest tworzona druga wersja programu SMPT, ma być bardziej przyja­zna, będzie możliwa opcja synchronizacji z wewnętrzny­mi systemami szpitalnymi. Pilotaż nowego systemu ma wkrótce ruszyć.

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Dużym problemem są dla nas też instrumenty dzielenia ryzyka, czyli RSS, gdzie np. firma płaci za pacjentów, którzy nie odpowiedzą na leczenie. Wiąże się to dla nas z kolejną sprawozdawczo­ścią – dla firmy. Dlatego programy lekowe sprawozdaje­my w trzy miejsca: do NFZ, do SMPT i do firmy farmaceu­tycznej. Administracja nas zabija.

RED. KATARZYNA PINKOSZ:

Czy opieka nad chorym z NZJ nie powinna być prowadzona w modelu koordynowanym? Pani Profesor od dawna o to zabiegała. Jacy specjaliści powinni być włączeni w proces terapeutyczny?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jeszcze przed pande­mią był przygotowany program pilotażowy: na bazie ośrodków leczenia biologicznego miały być budowane ośrodki kompleksowej opieki, gdzie pacjent miałby moż­liwość konsultacji m.in. gastroenterologa, dietetyka, psy­chologa, chirurga, dermatologa, psychologa. Potrzebne są też dobrze wyszkolone pielęgniarki oraz osoba, któ­ra będzie koordynowała postępowanie z pacjentem. Jest ogromna potrzeba stworzenia takich ośrodków, podob­nie jak to już dzieje się w onkologii czy kardiologii. Osoby z chorobami zapalnymi jelit również powinny być obję­te taką opieką. Lepsza organizacja poprawiłaby ich losy. W krajach zachodnich są ośrodki opieki kompleksowej w chorobach zapalnych jelit, nasz model budowaliśmy na modelu angielskim. Obecnie przygotowujemy nowy model opieki, na podstawie nowych wytycznych i nowych możliwości leczenia.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: Cała nasza ochrona zdro­wia powinna być dobrze koordynowana. To powinien być proces we wszystkich specjalnościach. Na pewno w cho­robach zapalnych jelit powinny powstać centra dosko­nałości.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Widzimy, że jest kilka elementów, które wymagają poprawy w chorobach zapalnych jelit. To m.in. weryfikacja kryteriów wejścia do programów lekowych, wcześniejsze stosowanie terapii biologicznych, konieczność wprowadzenia opieki koordynowanej, lepszy ryczałt. Problemem są też braki terapeutyczne w leczeniu przetok?

PROF. GRAŻYNA RYDZEWSKA: Jak już wspominałam, postać przetokowa choroby Leśniowskiego-Crohna jest najtrudniejsza do leczenia. Jest wskazaniem do terapii biologicznej – podajemy ją niezależnie od CDAI. To bar­dzo ważne. Niestety, to nie wystarcza u wszystkich cho­rych. Szacujemy, że jest ok. 20-30 chorych rocznie z bardzo złożonymi przetokami, których nie daje się wyleczyć. Dla nich wskazane byłoby podanie preparatu zawiera­jącego komórki macierzyste. W naszej klinice mamy do­świadczenia z komórkami mezenchymalnymi – były bar­dzo dobre. A teraz jest gotowy preparat, niestety jeszcze w Polsce niedostępny. To jedna z niezaspokojonych po­trzeb naszych pacjentów.

PROF. JAROSŁAW REGUŁA: To bardzo poważny pro­blem. Chirurg oczyszcza przetokę, udrażnia ją, żeby się zagoiła, jednak u niektórych pacjentów dodatkowo powi­nien mieć możliwość zastosowania komórek macierzy­stych w kanał przetoki albo w jego okolice. Podwyższa to skuteczność leczenia tych najtrudniejszych przetok.

RED. PAWEŁ KRUŚ:

Panie Naczelniku, jakie kwestie w tej debacie Pana zaniepokoiły i powinny stać się obiektem prac Ministerstwa Zdrowia?

NACZ. MATEUSZ OCZKOWSKI: Jesteśmy w stałym kontakcie z krajowym konsultantem, prof. Jarosła­wem Regułą; staramy się poruszać wszystkie kwestie, o których tu mówiliśmy. Nie wszystko da się zmienić od razu, zwykle zmiany w programie dokonują się, gdy dochodzą nowe terapie. Obecnie procedujemy jeden z leków, jest też w procesie lek o innej formie podania. Problem stanowi to, że na każdą zmianę w programie lekowym musimy uzyskiwać zgodę wszystkich uczest­ników programu, dlatego nowelizacja ustawy refunda­cyjnej bardzo by nam ułatwiła pracę.

Jesteśmy otwarci na dalsze zmiany. Mamy również w procesie lek na przetoki okołoodbytnicze i mamy na­dzieję, że uda się ten proces doprowadzić do końca.

PROF. WALDEMAR WIERZBA: Bardzo wysoko oce­niam dzisiejszą debatę. Niezwykle trudne jest sku­teczne zarządzanie przewlekłą chorobą. Jest to jednak możliwe, a przede wszystkim bardzo potrzebne. Roz­mawialiśmy o wielu problemach, które trzeba rozwią­zać. Optymizmem napawa dobra współpraca z Mini­sterstwem Zdrowia i wysoka merytoryczność naszej dzisiejszej dyskusji, za co również bardzo dziękujemy.

W leczeniu chorób zapalnych jelit na pewno po­trzebna jest opieka koordynowana. Problemem są jednak jej koszty, co widzimy również na podsta­wie funkcjonowania opieki koordynowanej w naszym POZ, gdzie koszty wzrosły o 30%. Jeśli chcemy mieć opiekę koordynowaną w chorobach zapalnych jelit, co na pewno poprawi opiekę nad tą grupą chorych, to na pewno trzeba zabiegać o zwiększenie finanso­wania.