Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: Nowe możliwości leczenia choroby Pompego

Wielką szansą dla pacjentów z chorobą Pompego jest możliwość leczenia tzw. enzymatyczną terapią zastępczą. Do niedawna jedynym zarejestrowa­nym w Europie preparatem była alglukozy­daza alfa, obecnie do enzymatycznej terapii za­stępczej jest zarejestrowany również nowy lek, rekombinowany enzym – awalglukozydaza alfa. To pierwsza od ponad 15 lat nowa zatwier­dzona opcja terapeutyczna dla pacjentów dotkniętych chorobą Pompego – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Choroba Pompego jest określana nawet nie jako rzadka, ale ultrarzadka choroba genetyczna. Na czym polega jej mechanizm?

Choroba Pompego, czyli glikogenoza typu 2, jest rzadką miopatią metaboliczną, spowodowaną uwa­runkowanym genetycznie niedoborem enzymu kwaśnej maltazy. To enzym, którego fizjologiczną funkcją jest rozkład glikogenu w lizosomach komórek. Niedo­bór tego enzymu powoduje nadmierne gromadzenie się glikogenu w tkankach, przede wszystkim w mięśniach szkieletowych, co prowadzi do ich uszkodze­nia i skutkuje pogorszeniem czynności oddechowych oraz motorycznych chorego. Objawy wynikają z po­stępującego osłabienia mięśni szkieletowych, odde­chowych, a w postaci niemowlęcej także z ciężkiej kardiomiopatii. Ze względu na sposób dziedziczenia autosomalnie recesywny może chorować kilkoro ro­dzeństwa.

Mamy więc dwie postacie tej choroby: niemowlęcą i późniejszą?

Tak – jest postać wczesna i późna. Wczesna ujawnia się przed pierwszym rokiem życia i w przypadku bra­ku zastosowania leczenia prowadzi do zgonu w ciągu kilkunastu miesięcy. Pierwsze objawy postaci późnej mogą się pojawić w dzieciństwie lub w wieku dorosłym, a stopień nasilenia niepełnosprawności oraz skrócenie przeżycia są zindywidualizowane.

Dlaczego tak trudno rozpoznaje się tę chorobę?

Choroba Pompego ma niezwykle nieswoisty obraz kli­niczny. Jej przebieg, szczególnie postaci późnej, w któ­rej pierwsze objawy występują u dzieci lub osób do­rosłych, jest bardzo niecharakterystyczny. Pacjenci zgłaszają się do lekarzy z powodu zaburzeń chodu, postępującego osłabienia kończyn dolnych i górnych, powodującego najpierw np. trudności z wchodzeniem po schodach. Czasem pierwsze objawy związane są z powoli postępującą przewlekłą niewydolnością od­dechową, dusznością, która bardzo charakterystycz­nie nasila się w postaci leżącej. Z reguły nieznacznie podwyższone są wartości kinazy kreatynowej w suro­wicy – CK-emia. Aktywność CK może osiągać ok. 10-15 razy powyżej górnej granicy normy. Zdarza się rów­nież, że jedyną nieprawidłowością jest przypadkowo stwierdzona CK-emia. Dane z wielu krajów europej­skich wskazują, że czas do rozpoznania późnej postaci choroby Pompego może sięgać nawet 12 lat, podczas gdy w dramatycznie postępującej postaci niemowlęcej – ok. 3 miesięcy.

Dlatego największym wyzwaniem jest rozpoznanie. Możliwe stanie się wtedy, kiedy my, lekarze, będzie­my pamiętali, że pacjent z nieznacznie podwyższonymi wartościami kinazy kreatynowej, CK, z osła­bieniem mięśni obręczy biodrowej i barkowej, przewlekłą niewydolnością oddechową o nieustalonej przyczynie lub. tzw. zespo­łem sztywnego kręgosłupa – wymaga bada­nia w kierunku choroby Pompego. Najlepiej w bardzo prosty sposób: oceniając aktyw­ność kwaśnej maltazy w tzw. suchej kropli krwi (GBS – dried blood spot card). Kropla krwi jest pobierana na specjalną bibułę i wy­syłana do specjalistycznego laboratorium. W przypadku nieprawidłowo obniżonej ak­tywności enzymu kwaśnej alfa-glukozydazy możliwe jest, o ile pacjent wyrazi zgodę, ba­danie genetyczne z tej samej próbki krwi.

Jak leczeni są pacjenci z chorobą Pompego? Czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia?

Wielką szansą dla tych chorych jest możliwość leczenia tzw. enzymatyczną terapią zastępczą (ETZ). Do niedawna jedynym zarejestrowa­nym w Europie preparatem była alglukozy­daza alfa, finansowana w Polsce w ramach programu lekowego B.22 Leczenie choroby Pompego, dostępna zarówno dla dzieci, jak i dla dorosłych.

Niedawno do enzymatycznej terapii za­stępczej został zarejestrowany nowy lek, rekombinowany enzym – awalglukozydaza alfa. To pierwsza od ponad 15 lat nowa zatwier­dzona opcja terapeutyczna dla pacjentów dotkniętych tą chorobą. Może być stosowa­na u dorosłych i dzieci po 6. miesiącu życia.

Czym różnią się obie te terapie?

Obie pozwalają na znaczącą zmianę przebiegu choro­by. Bez leczenia choroba Pompego jest chorobą po­stępującą i prowadzi do przewlekłej niewydolności oddechowej oraz znacznego niedowładu mięśni szkie­letowych, do przedwczesnego zgonu. ETZ pozwala na uzyskanie i utrzymanie częściowej poprawy siły, spraw­ności mięśni szkieletowych i – co kluczowe – również mięśni oddechowych.

Modyfikacja cząsteczki w nowym leku znacznie zwiększyła zdolność do usuwania nieprawidłowo gro­madzącego się w komórkach glikogenu. Lek jest do­brze tolerowany, mamy dowody z badań klinicznych na jego skuteczność i bezpieczeństwo.

Poza tym, że polscy pacjenci z chorobą Pompego powinni mieć dostęp do skutecznego leczenia, mają też wiele innych potrzeb, z których nie wszystkie są obecnie zaspokojone. Mam na myśli np. dostęp do rehabilitacji.

Istotnie, powinni mieć dostęp także do systema­tycznej rehabilitacji – ruchowej, a jeśli to koniecz­ne, to również respiratoterapii w warunkach domo­wych, a więc do leczenia objawowego. Konieczna jest przede wszystkim opieka wielodyscyplinarna, gdyż choroba Pompego może powodować liczne objawy wielonarządowe.

Sytuację zapewne poprawiłaby możliwość wykonywania badań przesiewowych, podobnie jak to jest w przypadku innej choroby rzadkiej – SMA.

W chorobie Pompego wyzwanie stanowi duże zróż­nicowanie fenotypu – od bardzo ciężkiej postaci nie­mowlęcej po postać późną, z objawami rozwijającymi się dopiero u dorosłych. Badania przesiewowe no­worodków są dwuetapowe. Zaczyna się od oceny ak­tywności enzymatycznej kwaśnej maltazy we krwi, po­branej na bibułę do badań przesiewowych. W razie stwierdzenia obniżonych wartości kolejnym krokiem jest badanie genetyczne. Takie badania przesiewo­we prowadzi się na świecie. Mamy coraz więcej wyni­ków badań pilotażowych z wielu krajów, które wskazu­ją, że pozwala to wiarygodnie zidentyfikować zarówno noworodki z postacią niemowlęcą, jak i te, u których genotyp i resztkowa aktywność enzymu wskazują na postać późną. Bardzo obiecujące są publikacje wska­zujące na wysoką skuteczność wczesnej terapii u dzie­ci z postacią niemowlęcą, zidentyfikowanych w prze­siewie noworodkowym.

Badania przesiewowe noworodków można więc uznać za optymalne podejście do wczesnej diagnostyki, monitorowania i leczenia choroby Pompego. A czy jeśli do tego dodać, że leczenie staje się skuteczniejsze dzięki nowym terapiom, to można powiedzieć, że sytuacja chorych poprawi się na tyle, że wielu z nich będzie mogło prowadzić normalne życie?

Badania przesiewowe to z pewnością przyszłość zwią­zana ze zbudowaniem systemu opieki, właściwego monitorowania pacjentów przedobjawowych. Z pew­nością będziemy dążyć do uzyskania jak najlepszej prognozy dla ludzi z chorobą Pompego.

Rozmawiała: Bożena Stasiak