Grabska-Liberek/Opala
Tomasz Adamaszek/archiwum prywatne

Toryczne soczewki wewnątrzgałkowe – alternatywa dla pacjentów z zaćmą i astygmatyzmem rogówkowym

Zaćma jest wiodącą odwracalną przyczyną ślepoty na świecie. Z roku na rok liczba wykonywanych operacji usunięcia zaćmy rośnie. Jednocześnie technika wykonywania operacji jest stale udoskonalana, a liczba komplikacji związanych z zabiegiem maleje.

Celem operacji usunięcia zaćmy jest już nie tylko wymiana zmętniałej soczewki własnej na sztuczną, ale jednocześnie uzyskanie możliwie najlepszego efektu refrakcyjnego i uniezależnienie pacjenta od korekcji okularowej, co znacznie poprawia jakość życia w okresie pooperacyjnym. Obecnie powszechnie stosowaną metodą usunięcia zaćmy jest fakoemulsyfikacja soczewki własnej z dotorebkowym wszczepieniem zwijalnej soczewki sztucznej. Obecnie na rynku jest dostępny szeroki wachlarz soczewek wewnątrzgałkowych (intraocular lens, IOL), które korygują nie tylko sferyczną wadę refrakcji, ale również współistniejący astygmatyzm. Astygmatyzm (inaczej niezborność) jest wadą refrakcji wynikającą z zaburzenia symetrii obrotowej przedniej i tylnej powierzchni rogówki. Jest odczuwany przez pacjenta jako pogorszenie ostrości wzroku, krzywienie obrazu czy obniżenie czułości kontrastu.

Istnieje wiele metod korekcji astygmatyzmu rogówkowego możliwych do zastosowania w grupie pacjentów poddawanych operacji usunięcia zaćmy. Zalicza się do nich zastosowanie korekcji okularowej, zastosowanie torycznych soczewek kontaktowych, selektywną lokalizację portu w trakcie fakoemulsyfikacji zaćmy, rogówkowe nacięcia relaksacyjne, rąbkowe nacięcia relaksacyjne, keratoplastykę laserową lub wszczepienie torycznej IOL. Każda z tych metod ma ograniczenia w postaci zakresu wady możliwej do skorygowania, przewidywalności oraz trwałości efektu pooperacyjnego. Efekty metod chirurgicznych modyfikujących kształt rogówki są ograniczone i trudne do przewidzenia w większych wadach z powodu osobniczego przebiegu gojenia się tkanki oraz niestabilności mechanicznej rogówki. Spośród wymienionych metod wszczepienie torycznej IOL charakteryzuje się najlepszą przewidywalnością, stabilnością i trwałością efektu refrakcyjnego, najlepszym profilem bezpieczeństwa oraz najszerszym zakresem mocy możliwych do skorygowania.

Pierwsza toryczna IOL zaprezentowana przez Shimizu w 1992 roku była 3-częściową, niezwijalną soczewką zbudowaną z PMMA, wymagającą szerokiego cięcia rogówkowego. Pierwsza zwijalna, jednoczęściowa silikonowa soczewka została wprowadzona do użytku w 1994 roku. Wymagała wykonania mniejszego cięcia, rzędu 3,2 mm. Ówczesne toryczne IOL charakteryzowały się wysokim odsetkiem rotacji wewnątrz gałki ocznej, co skutkowało obecnością astygmatyzmu resztkowego oraz niską pooperacyjną ostrością wzroku bez korekcji. Konstrukcja obecnie stosowanych, torycznych, monofokalnych IOL pozwala na uzyskanie znacznego stopnia stabilności rotacyjnej soczewki w torbie i zapewnia zadowalające efekty refrakcyjne. Uniezależnienie od korekcji okularowej do dali po wszczepieniu torycznej monofokalnej IOL jest opisywana w przedziale 60-85 proc. przypadków.

Astygmatyzm rogówkowy jest istotnym czynnikiem wpływającym na wynik refrakcji pooperacyjnej w grupie pacjentów poddawanych operacji usunięcia zaćmy. Według literatury obecność astygmatyzmu rogówkowego powyżej 1,0 Dcyl jest odczuwalna dla pacjenta i prowadzi do upośledzenia ostrości wzroku. Dane statystyczne donoszą, że w populacji pacjentów poddawanych operacji usunięcia zaćmy współistniejący astygmatyzm rogówkowy powyżej 1,0 Dcyl występuje w zakresie 36,2-45 proc. przypadków, a u ponad 10 proc. pacjentów w tej grupie stwierdzono astygmatyzm rogówkowy powyżej 2,0 Dcyl. Astygmatyzm całkowity w oku dotychczas nieoperowanym jest sumą astygmatyzmu rogówkowego i soczewkowego. Możliwa jest sytuacja, w której operacja usunięcia soczewki własnej ujawnia astygmatyzm rogówkowy, dotychczas kompensowany przez astygmatyzm soczewkowy. Według danych statystycznych problem ten dotyczy około 30 proc. pacjentów poddawanych operacji usunięcia zaćmy. Dlatego standardowe wszczepianie jednoogniskowych IOL sferycznych bez uwzględnienia krzywizny rogówki naraża część pacjentów na uzyskanie niezadowalającej refrakcji pooperacyjnej. Całkowity astygmatyzm rogówkowy jest sumą przedniego i tylnego astygmatyzmu rogówkowego. W oku po przebytej operacji usunięcia zaćmy z wszczepieniem soczewki sferycznej astygmatyzm resztkowy jest równy całkowitemu astygmatyzmowi rogówkowemu. Wszczepienie torycznej IOL ma na celu zniesienie mocy astygmatyzmu rogówkowego i dąży do jego całkowitej redukcji. Astygmatym regularny jest wskazaniem do zastosowania torycznej IOL. Możliwe jest również zastosowanie torycznej IOL w oczach niedowidzących. Pseudosoczewkowość drugiego oka z zastosowaniem jednoogniskowej sferycznej IOL nie wyklucza zastosowania IOL torycznej w drugim oku. W grupie pacjentów oczekujących pełnego uniezależnienia od korekcji okularowej znajdują zastosowanie toryczne multifokalne IOL. Według literatury całkowite uniezależnienie od okularów do dali i bliży w tej grupie pacjentów jest odnotowywane w 79-90 proc. przypadków. Nieregularny astygmatyzm w przebiegu stożka rogówki lub powstały w wyniku keratoplastyki laserowej również może być z powodzeniem korygowany przy użyciu torycznych IOL. Wspomniani pacjenci nie są jednak dobrymi kandydatami do zastosowania torycznych multifokalnych IOL ze względu na trudne do przewidzenia efekty refrakcji pooperacyjnej oraz możliwość wystąpienia aberracji.

W celu oceny astygmatyzmu rogówkowego obecnie są stosowane różne metody: manualny keratometr, autokeratometr, topografia rogówki oraz obrazowanie rogówki przy użyciu kamery Scheimpfluga. Istotną cechą kamery Scheimpfluga jest możliwość oceny zarówno przedniej, jak i tylnej powierzchni rogówki, co stanowi istotną przewagę nad pozostałymi metodami. Ocena przedniej i tylnej powierzchni rogówki jest konieczna do prawidłowej oceny mocy i osi astygmatyzmu rogówkowego, co pozwala na precyzyjne zaplanowanie zabiegu. Nowością jest Verion™ – system wspomagający planowanie i pracę chirurga podczas zabiegu operacyjnego, zawierający w swoim oprogramowaniu szereg formuł kalkulacyjnych, również kalkulator Barretta uwzględniajacy astygmatyzm przedniej i tylnej powierzchni rogówki. Jednostka pomiarowa pozwala na obrazowanie przedniego odcinka oka przed zabiegiem z analizą keratometrii i pupilometrii. System umożliwia również zapis wysokiej rozdzielczości zdjęć oczu pacjenta, a dzięki śledzeniu ruchu gałek ocznych automatycznie wykrywa istotne elementy anatomiczne, w tym naczynia nadtwardówki, rąbek rogówki, źrenicę oraz tęczówkę i śródoperacyjnie rozpoznaje zaplanowane do operacji oko pacjenta. Dzięki jego użyciu można zaplanować poszczególne etapy operacji fakoemulsyfikacji: wybrać odpowiedni model z bazy soczewek, wyznaczyć miejsce cięcia głównego i cięć bocznych, zakres kapsuloreksji, a także zminimalizować pooperacyjny astygmatyzm resztkowy poprzez zmianę lokalizacji i formy cięcia głównego.

Aby uzyskać wiarygodne wyniki topografii rogówki, badanie powinno być wykonane kilkukrotnie, a uzyskane wyniki powinny charakteryzować się wysoką powtarzalnością. W grupie pacjentów z zaburzeniami powierzchni oka, takimi jak zespół suchego oka czy zaburzenia gruczołów Meiboma, do uzyskania powtarzalnych wyników topografii rogówki konieczna jest poprawa stanu filmu łzowego.

Zadowalające wyniki operacji zależą od precyzyjnego ustawienia soczewki torycznej w odpowiedniej osi oraz zminimalizowania ryzyka rotacji soczewki w okresie pooperacyjnym. Szacuje się, że rotacja o 1° skutkuje utratą około 3 proc. mocy cylindrycznej. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na wynik refrakcji pooperacyjnej jest chirurgicznie indukowany astygmatyzm, którego wartość powinna być uwzględniona na etapie planowania zabiegu i wyliczania mocy torycznej IOL. Ta wartość zależy od rozmiaru i lokalizacji cięcia, wartości przedoperacyjnego astygmatyzmu rogówkowego oraz wieku pacjenta. Innym, istotnym czynnikiem śródoperacyjnym jest precyzyjne wykonanie kapsuloreksji, która powinna być równa, zlokalizowana centralnie oraz o odpowiedniej średnicy. Zbyt duża kapsuloreksja grozi niestabilnością wszczepu, natomiast zbyt mała może skutkować obkurczeniem się torby soczewki i przemieszczeniem wszczepu, upośledzając wynik refrakcji pooperacyjnej. W przypadku współistnienia zaćmy i astygmatyzmu z innymi chorobami oczu, decyzja o wszczepieniu torycznej IOL powinna być poprzedzona wnikliwym badaniem okulistycznym. Przeciwwskazaniem do zastosowania torycznej IOL są stany związane z niestabilnością aparatu więzadłowego soczewki, czyli zespół pseudoeksfoliacji lub pourazowe uszkodzenie obwódki rzęskowej.

Toryczne IOL są szansą na uzyskanie zadowalającej ostrości wzroku i uniezależnienie od korekcji okularowej w grupie pacjentów z astygmatyzmem rogówkowym, poddawanych operacji usunięcia zaćmy. Do uzyskania satysfakcjonującego efektu pooperacyjnego konieczna jest szczegółowa ocena stanu narządu wzroku w trakcie kwalifikacji, uwzględnienie oczekiwań pacjenta co do wyniku refrakcji pooperacyjnej, poprawne wyliczenie mocy soczewki wewnątrzgałkowej, szczegółowe zaplanowanie przebiegu operacji oraz sprawne technicznie przeprowadzenie zabiegu przez doświadczonego chirurga.

Piśmiennictwo dostępne u autorek.

lek. Aleksandra Opala, prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek | SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY IM. PROF. W. ORŁOWSKIEGO CMKP W WARSZAWIE

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza