Rozmowa z dr hab. Małgorzatą Figurską, profesor w Klinice Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Jakie najważniejsze zmiany wprowadzono w nowej wersji programu lekowego B.70?

W styczniu 2026 r. pojawiła się kolejna aktualizacja zapisów PL B.70 mająca na celu optymalizację terapii chorób plamki żółtej.

W części dotyczącej wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) nowością jest wydłużenie odstępu między iniekcjami do 24 tygodni dla afliberceptu w dawce 8 mg. Do 6 miesięcy wydłużono także maksymalny okres bez aktywnego leczenia, tzn. bez konieczności podawania kolejnych iniekcji. Pojawił się też zapis dotyczący okresowej oceny morfologii plamki pod kątem trwałych uszkodzeń, która powinna być przeprowadzana co 24 miesiące.

Zmiany wprowadzono również w części programu dotyczącej leczenia cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Podobnie jak w AMD, możliwe jest wydłużenie odstępów między iniekcjami do 24 tygodni w przypadku afliberceptu w dawce 8 mg. Rozszerzono także zapisy dotyczące oceny skuteczności terapii, na podstawie której zespół koordynujący podejmuje decyzję o kontynuacji leczenia, jego zmianie lub wyłączeniu pacjenta z programu.

Zgodnie z dotychczasowymi zasadami pierwsza ocena skuteczności leczenia odbywa się po zakończeniu początkowej serii pięciu dawek bewacyzumabu podawanych co miesiąc – w okresie od 1 do 2 miesięcy po ostatniej iniekcji. Kolejne oceny skuteczności przeprowadza się co 12 miesięcy (z dopuszczalnym przesunięciem do 2 miesięcy) w przypadku terapii afliberceptem w dawce 2 mg i 8 mg, bewacyzumabem, brolucizumabem, farycymabem oraz ranibizumabem. W przypadku implantów z deksametazonem ocena skuteczności odbywa się po każdych trzech dawkach leku, maksymalnie do 2 miesięcy od podania ostatniej dawki.

Istotne zmiany dotyczą również leczenia obrzęku plamki w przebiegu zakrzepu żył siatkówki (RVO). W diagnostyce kwalifikującej do programu rozszerzono zakres wymaganych badań obrazowych – obecnie obowiązkowa jest angiografia fluoresceinowa, podczas gdy wcześniej dopuszczano alternatywnie OCT-A lub angiografię fluoresceinową. Poszerzono także możliwości farmakoterapii. Do programu wprowadzono implant doszklistkowy z deksametazonem jako lek drugiego rzutu w przypadku nieskuteczności bewacyzumabu. U pacjentów po niedawnych incydentach sercowo-naczyniowych implant z deksametazonem może być natomiast stosowany jako terapia pierwszego rzutu.

Co było głównym powodem zmian wprowadzonych po 1 stycznia?

Cykliczna aktualizacja zapisów programu lekowego B.70 ma na celu dostosowanie terapii chorób plamki do aktualnych światowych standardów leczenia wysiękowego AMD, DME oraz obrzęku plamki w przebiegu RVO. Wynika ona również z wprowadzenia nowej generacji leków doszklistkowych blokujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (anty-VEGF).
Zmiany mają umożliwić wydłużenie odstępów między iniekcjami przy zachowaniu dobrych efektów czynnościowych i morfologicznych. Powinno to także poprawić organizację terapii, która w wielu przypadkach ma charakter przewlekły, a liczba pacjentów systematycznie rośnie. W praktyce może to skrócić czas oczekiwania na pierwszą iniekcję i ułatwić włączanie nowych chorych do programu.

Aktualizacja programu sprzyja również większej personalizacji leczenia oraz wykorzystaniu leków z innych grup terapeutycznych niż anty-VEGF, przede wszystkim steroidów doszklistkowych, takich jak deksametazon. W przypadku DME i powikłań RVO podkreślono także znaczenie bardziej holistycznego podejścia do choroby, obejmującego m.in. monitorowanie ogólnoustrojowe pacjenta i oznaczanie poziomu HbA1c. Z kolei w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu RVO program kładzie nacisk na równoczesne usuwanie stref niedokrwienia siatkówki, co tłumaczy konieczność wykonywania angiografii fluoresceinowej. Ma to kluczowe znaczenie dla zapobiegania rozwojowi jednego z najcięższych powikłań tej choroby, czyli wtórnej jaskry neowaskularnej.

Jak pani zdaniem zmiany w programie lekowym dotyczącym wysiękowej postaci AMD wpłyną na codzienną praktykę kliniczną?

Nad wydłużaniem odstępów między kolejnymi iniekcjami leków anty-VEGF pracujemy już od dłuższego czasu, wykorzystując schemat leczenia treat and extend. Nowością jest natomiast wprowadzenie cyklicznej oceny morfologii plamki pod kątem trwałych zmian strukturalnych.

Pacjenci z wysiękową postacią AMD pozostają w terapii często przez wiele lat. Wraz z naturalnym postępem choroby w obrębie plamki mogą pojawiać się zaniki siatkówki i fotoreceptorów oraz zmiany bliznowate. Jeżeli takie trwałe uszkodzenia są zaawansowane i obejmują dołek środkowy, skuteczność dalszego leczenia znacząco się zmniejsza, ponieważ zmiany te mają charakter nieodwracalny. W takich sytuacjach nie ma już konieczności tak intensywnego monitorowania i leczenia, jak w przypadku świeżych ognisk neowaskularyzacji. Pacjenci wyłączeni z programu z powodu trwałych uszkodzeń plamki powinni pozostawać pod opieką ambulatoryjną. Mogą otrzymywać iniekcje np. w ramach procedury B.84.

Program lekowy powinien być przede wszystkim ukierunkowany na szybkie rozpoczęcie systematycznej terapii świeżych zmian wysiękowych i hamowanie progresji choroby. Cykliczne wyłączanie oczu z trwałymi uszkodzeniami pozwala również zrobić miejsce dla nowych pacjentów, co w praktyce zwiększa dostępność terminów zabiegowych.

Jakie główne zmiany uważa pani za najistotniejsze w części dotyczącej DME?

Najistotniejsze zmiany dotyczą zasad oceny skuteczności leczenia, przede wszystkim w drugiej linii terapii. Po początkowej fazie programu lekowego, obejmującej leczenie bewacyzumabem w schemacie nasycającym, w przypadku braku oczekiwanego efektu terapeutycznego możliwa jest zmiana leku – pod warunkiem że poziom HbA1c u pacjenta wynosi ≤ 9 proc. Lekarz prowadzący może wówczas wybrać inny lek z grupy anty-VEGF lub zastosować steroid doszklistkowy w postaci implantu z deksametazonem.

Jeżeli w drugiej linii zostanie wybrany inny lek anty-VEGF, jego skuteczność oceniana będzie po 12 miesiącach terapii. Oznacza to, że w praktyce klinicznej lekarz ma rok na ocenę efektów leczenia wybraną cząsteczką. Jeżeli terapia spełni kryteria skuteczności określone w programie lekowym – które w tym zakresie nie uległy zmianie – zespół koordynujący może wyrazić zgodę na jej dalszą kontynuację, o ile utrzymuje się obrzęk w obrębie dołka. Kolejna ocena skuteczności następuje po następnych 12 miesiącach. Jeśli natomiast leczenie doprowadzi do praktycznego ustąpienia obrzęku w obrębie dołka, pacjent zostaje wyłączony z programu lekowego i powinien pozostawać pod dalszą kontrolą ambulatoryjną.

W przypadku gdy terapia anty-VEGF w drugiej linii nie spełni po roku kryteriów skuteczności, nowe zapisy programu przewidują zmianę leczenia na lek z innej grupy terapeutycznej, czyli doszklistkowy implant steroidowy z deksametazonem.

Tak skonstruowane zapisy programu mają umożliwić bardziej perspektywiczne planowanie terapii DME. Mając świadomość, że rok leczenia anty-VEGF w drugiej linii będzie kluczowy dla dalszego postępowania terapeutycznego, warto rozważać zastosowanie leków anty-VEGF nowej generacji. Zapewniają one obecnie najlepszy dostępny efekt terapeutyczny, a jednocześnie pozwalają realnie wydłużyć odstępy między kolejnymi iniekcjami – nawet do 12–24 tygodni.

Czym było spowodowane wprowadzenie zalecenia zastosowania deksametazonu po nieskuteczności maksymalnie dwóch leków anty-VEGF?

Bewacyzumab w pierwszej linii terapeutycznej i inny lek anty-VEGF w drugiej linii to rzeczywiście dwa leki anty-VEGF stosowane jeden po drugim. W praktyce klinicznej oznacza to, że pacjent najpierw otrzymuje bewacyzumab w pierwszej linii leczenia, a następnie – w przypadku braku satysfakcjonującego efektu – inny lek z grupy anty-VEGF w drugiej linii. W sumie w okresie ok. półtora roku terapii, prowadzonej zgodnie z zapisami programu lekowego, chory może otrzymać kilkanaście iniekcji leków anty-VEGF. Z danych z badań klinicznych oraz z obserwacji codziennej praktyki wiadomo jednak, że skuteczność terapii anty-VEGF można ocenić stosunkowo wcześnie – zwykle już po pierwszych sześciu miesiącach systematycznego leczenia. Jeśli więc bewacyzumab okazuje się nieskuteczny, a kolejny lek anty-VEGF również nie przynosi istotnej poprawy morfologicznej i funkcjonalnej w ciągu 12 miesięcy terapii (nawet z uwzględnieniem fazy nasycenia), można podejrzewać, że w patogenezie cukrzycowego obrzęku plamki większą rolę odgrywają inne mechanizmy niż sam VEGF. Często jest to komponent zapalny.

Brak odpowiedzi na leczenie anty-VEGF może być także związany z ogólnym stanem zdrowia pacjenta – współistniejącymi chorobami, takimi jak nadciśnienie tętnicze czy hiperlipidemia, a także niewyrównaniem metabolicznym cukrzycy. Nie zawsze musi się ono manifestować wyłącznie podwyższonym poziomem HbA1c.

W takiej sytuacji zasadne jest rozważenie zastosowania doszklistkowego implantu z deksametazonem. Lek ten działa nie tylko poprzez hamowanie czynników wzrostu śródbłonka naczyń, ale także poprzez wpływ na mediatory zapalne – m.in. cytokiny prozapalne, cząsteczki adhezyjne czy białka macierzy zewnątrzkomórkowej.

Nowe zapisy programu lekowego są również odpowiedzią na obserwowaną w praktyce sytuację, w której do jednego oka podawano nawet kilkadziesiąt kolejnych iniekcji różnych leków anty-VEGF, mimo braku wyraźnej skuteczności, bez próby zmiany terapii na lek z innej grupy. Warto pamiętać, że w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki zbyt częste wizyty i liczne iniekcje mogą obniżać adherencję pacjentów, co w dłuższej perspektywie przekłada się na gorsze wyniki funkcjonalne terapii.

Czy po zastosowaniu deksametazonu w drugiej lub trzeciej linii leczenia lekarz ma – w wyjątkowych sytuacjach – możliwość powrotu do terapii anty-VEGF?

To pytanie bardzo często pojawia się wśród lekarzy prowadzących program lekowy. Warto pamiętać, że mimo stosunkowo precyzyjnych zapisów i konieczności systematycznego monitorowania leczenia program pozostaje w pewnym stopniu elastyczny i dopuszcza różne kombinacje terapeutyczne w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta.

Jeżeli po zastosowaniu deksametazonu w drugiej lub trzeciej linii leczenia lekarz prowadzący uzna, że nadal istnieje potencjalna przestrzeń terapeutyczna dla kolejnego leku z grupy anty-VEGF, może wystąpić z wnioskiem w systemie SMPT o zgodę na kolejną zmianę terapii. Zespół koordynujący stara się w takich przypadkach podejmować decyzje przede wszystkim z myślą o maksymalnej korzyści dla pacjenta.

Warto również podkreślić, że najczęstszą przyczyną wyłączenia chorego z programu jest po prostu skuteczność leczenia, czyli całkowita regresja obrzęku plamki. Inne przyczyny wyłączenia – takie jak trwałe, nieodwracalne zmiany w obrębie plamki – zdarzają się znacznie rzadziej. Co więcej, pacjent może zostać ponownie włączony do programu w przypadku nawrotu obrzęku. Zdarzają się jednak sytuacje, w których chory nie reaguje na wielokrotne iniekcje leków anty-VEGF ani na steroid doszklistkowy. W takich przypadkach warto rozważyć, czy przyczyny braku skuteczności nie mają charakteru ogólnoustrojowego, a także zastanowić się nad innymi metodami leczenia niż farmakoterapia, np. nad wykonaniem witrektomii. Trzeba również jeszcze raz dokładnie przeanalizować obraz morfologiczny plamki pod kątem występowania uszkodzeń nabłonka barwnikowego, fotoreceptorów, dezintegracji warstw siatkówki czy patologii złącza szklistkowo-siatkówkowego.

A co myśli pani o zastosowaniu deksametazonu na wcześniejszych etapach leczenia – w pierwszej lub drugiej linii terapii?

Jak wiadomo, u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, którzy niedawno przeszli incydenty sercowo-naczyniowe – takie jak zawał serca czy udar mózgu – implant z deksametazonem może, a nawet powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu. Po ustąpieniu przeciwwskazań ogólnoustrojowych w kolejnych etapach leczenia można oczywiście rozważyć włączenie terapii anty-VEGF, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione.
Jeśli chodzi o zastosowanie deksametazonu w drugiej linii leczenia, może on być wykorzystany u szerokiej grupy pacjentów. Szczególnie korzystny może być u chorych z bardziej zaawansowanym obrzękiem plamki, z dużymi torbielami śródsiatkówkowymi oraz licznymi wysiękami wewnątrz siatkówki. Należy jednak pamiętać, że obecnie nie dysponujemy narzędziami – na przykład w postaci oznaczeń genetycznych – które pozwalałyby z góry przewidzieć, który pacjent najlepiej odpowie na konkretny lek. W większości przypadków skuteczność terapii oceniamy więc w oparciu o obserwację kliniczną.

Z tego powodu kandydatami do zastosowania deksametazonu w drugiej linii leczenia nie muszą być wyłącznie pacjenci z określonym obrazem morfologicznym zmian. Wiadomo również, że wcześniejsze przejście na terapię deksametazonem – już po pierwszych nieskutecznych podaniach bewacyzumabu – może w dłuższej perspektywie przynieść szybką i utrzymującą się poprawę zarówno funkcjonalną, jak i morfologiczną, przy znacznie mniejszej liczbie podań leku.

Deksametazon może być więc również dobrym rozwiązaniem w sytuacjach, w których chcemy poprawić adherencję pacjenta do leczenia. Wiadomo bowiem, że pojedyncze podanie implantu z deksametazonem z reguły przynosi większy efekt czynnościowy niż pojedyncza iniekcja leku anty-VEGF.

Jak zmiany zapisów w DME mogą wpłynąć na długofalowe wyniki leczenia?

Spodziewamy się, że personalizacja leczenia DME przy użyciu różnych grup leków, w tym anty-VEGF nowej generacji i steroidów doszklistkowych, długoterminowo przyniesie zmniejszenie liczby wizyt chorych oraz zredukuje liczbę podań leku. Należy również pamiętać, że im dłużej występuje przetrwały obrzęk plamki niereagujący na powtarzane wielokrotnie iniekcje anty-VEGF, tym częściej utrwalają się nieprawidłowości morfologiczne. Skracając nieskuteczną terapię anty-VEGF i dokonując wcześniejszego switchu na lek z innej grupy, nie narażamy chorego na gorszą odpowiedź czynnościową wynikającą z utrwalonych zmian w plamce. Jednocześnie stałe elementy PL ukierunkowane na ogólnoustrojową ewaluację chorego przyczynią się do uświadomienia, jak ważna jest kontrola glikemii. Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca stanowi nie tylko zagrożenie powikłaniami narządowymi, ale też ogranicza możliwości terapeutyczne w ramach PL.

Od 1 stycznia w zapisach programu lekowego dotyczącego RVO pojawił się deksametazon. Jak ta zmiana wpływa na dostępność leczenia dla pacjentów?

Wprowadzenie do programu lekowego leku z innej grupy terapeutycznej niż anty-VEGF było w zasadzie naturalnym krokiem w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu RVO. To bardzo istotna zmiana z punktu widzenia pacjentów. Implant z deksametazonem (Ozurdex) był już wcześniej zarejestrowany w tym wskazaniu, jednak ze względu na wysokie koszty w praktyce pozostawał dla wielu polskich chorych trudno dostępny.

W części przypadków, mimo systematycznego podania nawet pięciu czy jedenastu iniekcji bewacyzumabu, nie udaje się osiągnąć tzw. stabilnej remisji choroby, czyli trwałego ustąpienia obrzęku plamki. Deksametazon podawany doszklistkowo działa wielokierunkowo, m.in. przeciwzapalnie, i wpływa na różne elementy patogenezy RVO, co w takich sytuacjach może przynieść lepszy efekt terapeutyczny.

Włączenie deksametazonu do programu lekowego oznacza więc realne poszerzenie możliwości leczenia. Dzięki temu polscy pacjenci zyskają dostęp do terapii, która dotychczas była w praktyce rzadko stosowana, mimo że od lat zajmuje ugruntowaną pozycję w rekomendacjach wielu międzynarodowych towarzystw okulistycznych. Jednocześnie dla lekarzy jest to szansa na zdobycie większego doświadczenia w stosowaniu tej terapii w codziennej praktyce klinicznej.

Co zmiany w programie lekowym – w opinii pani profesor – oznaczają dla pacjentów, a co dla ośrodków prowadzących program?

Mówiąc najprościej, interesy pacjentów i ośrodków prowadzących program są ze sobą ściśle powiązane. Pacjentom zależy przede wszystkim na jak najszybszym rozpoczęciu systematycznego leczenia po rozpoznaniu choroby plamki, ponieważ schorzenia te realnie zagrażają widzeniu. Z kolei ośrodkom zależy na możliwości sprawnego włączania do programu nowych chorych, zwłaszcza ze świeżo rozpoznanymi zmianami.

Z doświadczenia klinicznego wiemy, że znacznie łatwiej leczy się pacjenta z niedawno rozpoznanym DME, wysiękową postacią AMD czy obrzękiem plamki w przebiegu RVO niż chorego z już utrwalonym, nieodwracalnym uszkodzeniem czynnościowym i morfologicznym. Pacjenci oczekują leczenia skutecznego i bezpiecznego, ale jednocześnie chcieliby jak najrzadziej zgłaszać się na kolejne iniekcje. Podobne cele mają ośrodki prowadzące program – ograniczenie liczby podań leku jest możliwe dzięki nowym, długodziałającym terapiom i jednocześnie pomaga rozwiązać wiele problemów organizacyjnych.

Każda aktualizacja zapisów programu lekowego jest powiązana z aktualizacją charakterystyk produktów leczniczych, obowiązującymi na świecie schematami terapeutycznymi oraz realnymi potrzebami wynikającymi z codziennej praktyki klinicznej i leczenia pacjentów z przewlekłymi chorobami plamki. Dzięki temu program lekowy terapii chorób siatkówki wciąż żyje i się rozwija, a wraz z nim rozwija się polska medical retina.

Artykuł Interpretacja najważniejszych zmian w programie lekowym B.70 po 1 stycznia 2026 r. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Styl życia ma ogromny wpływ na nasze zdrowie, w tym na jakość naszego widzenia. Dodatkowo, co jest kluczowe, mamy wpływ na to jak żyjemy, czy jesteśmy aktywni fizycznie, jak się odżywiamy. Styl życia to nasze codzienne zachowania i wybory

Co obejmuje styl życia i jakie zachowania?

Nawyki żywieniowe:
● Co jemy: rodzaje spożywanych produktów (np. dieta bogata w warzywa i owoce, czy przetworzona żywność).
● Jak jemy: regularność posiłków, wielkość porcji, sposób przygotowywania jedzenia.
● Przykłady zalecanych zachowań: codzienne spożywanie śniadania, unikanie fast foodów, słodzonych napojów, gotowanie w domu.

Aktywność fizyczna:
● Rodzaj: czy uprawiamy sport, jaki rodzaj (np. bieganie, pływanie, spacery, siłownia).
● Częstotliwość i intensywność: jak często i jak intensywnie się ruszamy.
● Przykłady zalecanych zachowań: codzienne spacery, regularne treningi, korzystanie ze schodów zamiast windy.

Używki i nałogi:
● Spożycie: alkohol (częstotliwość, ilość), palenie tytoniu, używanie narkotyków.
● Przykłady zalecanych zachowań: rzucenie palenia, ewentualnie okazjonalne picie małych ilości alkoholu, najlepiej – abstynencja.

Zarządzanie stresem i zdrowie psychiczne:
● Sposoby radzenia sobie ze stresem: techniki relaksacyjne, hobby, wsparcie społeczne.
● Dbałość o dobrostan psychiczny: poszukiwanie pomocy, dbanie o równowagę praca – życie.
● Przykłady zalecanych zachowań: medytacja, spędzanie czasu na łonie natury, unikanie sytuacji stresowych, ignorowanie problemów.

Higiena i sen:
● Nawyki higieniczne: dbałość o czystość osobistą, higienę jamy ustnej.
● Jakość i ilość snu: regularność snu, długość snu.
● Przykłady zalecanych zachowań: mycie zębów dwa razy dziennie, spanie 7–8 godzin dziennie, regularny sen.

Podejście do zdrowia i profilaktyka:
● Postawa wobec własnego zdrowia: regularne badania kontrolne, reagowanie na objawy chorobowe.
● Profilaktyka: szczepienia, unikanie czynników ryzyka.
● Przykłady zalecanych zachowań: regularne wizyty u lekarza, reagowanie na objawy organizmu, stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Dieta i sposób odżywiania odgrywają istotną rolę w profilaktyce i wspomaganiu leczenia zwyrodnienia plamki (AMD), w tym jego postaci wysiękowej (nAMD) oraz cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Badania naukowe wskazują na konkretne składniki odżywcze, które mogą mieć korzystny wpływ na zdrowie siatkówki.

Warto jeść produkty bogate w:

● Antyoksydanty (Witaminy C i E, Beta-karoten/Witamina A, Cynk, Miedź, Selen, Resweratrol):
○ Witamina C: cytrusy, papryka, brokuł, kiwi.
○ Witamina E: orzechy, nasiona słonecznika, awokado, oleje roślinne (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy).
○ Cynk: ostrygi, czerwone mięso, fasola, orzechy. Suplementacja cynkiem może zmniejszać ryzyko progresji AMD.
○ Resweratrol: fitozwiązek występujący w czerwonych winogronach, czerwonym winie i jagodach. Wykazuje działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne i może być korzystny w profilaktyce wysiękowej postaci AMD.

● Karotenoidy (luteina i zeaksantyna):
○ Zielone warzywa liściaste (szpinak, jarmuż, brokuły, sałata, natka pietruszki), kukurydza, dynia, żółtko jaja.

● Kwasy Tłuszczowe Omega-3 (EPA i DHA):
○ Tłuste ryby morskie (łosoś, makrela, sardynki, tuńczyk, anchois), nasiona lnu, orzechy włoskie, olej lniany.

● Zalecana jest dieta o niskim indeksie glikemicznym (pomaga w stabilizacji poziomu glukozy):
○ Warzywa, owoce (jagody, jabłka), pełnoziarniste produkty zbożowe, strączki.
○ Warto unikać: produkty wysokoprzetworzone, słodycze, białe pieczywo, napoje słodzone.

● Inne zalecenia dietetyczne:
○ Mięso: wysokie spożycie mięsa (szczególnie czerwonego i przetworzonego) wiązało się ze znaczącym wzrostem ryzyka wczesnego AMD.
○ Alkohol: wysokie spożycie alkoholu wiązało się ze znaczącym wzrostem ryzyka AMD, szczególnie wczesnego.
○ Jaja: jaja, szczególnie żółtko, są dobrym źródłem luteiny i zeaksantyny, a ich spożycie może zwiększać stężenie tych karotenoidów w surowicy i MPOD (gęstość optyczna pigmentu plamki, ang. macular pigment optical density).

Ogólna jakość diety: przestrzeganie ogólnie zdrowych wzorców żywieniowych, takich jak dieta śródziemnomorska lub orientalna (bogate w antyoksydanty), wiązało się ze zmniejszoną częstością występowania i progresją AMD. Unikanie stresu oksydacyjnego: dieta powinna wspierać zmniejszanie stresu oksydacyjnego, który jest kluczowym czynnikiem patogenezy AMD i DME.

Dieta i suplementacja powinny być zawsze uzupełnieniem, a nie zamiennikiem zaleconego leczenia farmakologicznego lub zabiegowego. Zawsze zaleca się konsultację z lekarzem
lub dietetykiem w celu dostosowania diety do indywidualnych potrzeb zdrowotnych.

Aktywność fizyczna jest uznawana za ważny element zdrowego stylu życia i coraz więcej badań wskazuje na jej potencjalny korzystny wpływ na profilaktykę i przebieg różnych chorób, w tym schorzeń oczu, takich jak zwyrodnienie plamki (AMD/nAMD) oraz cukrzycowy obrzęk plamki (DME). Większość badań wskazuje na korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej o umiarkowanej lub intensywnej intensywności.

• Dorośli powinni podejmować 150–300 minut tygodniowo aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut aktywności o dużej intensywności lub równoważną kombinację obu.
• Wszystkie grupy wiekowe – zaleca się regularne ćwiczenia wzmacniające mięśnie.
• Osoby z chorobami przewlekłymi/niepełnosprawnością powinny podejmować regularną aktywność fizyczną, którą mogą wykonywać bezpiecznie. Wiele krajów nadal nie ma specyficznych wytycznych dla tych grup, często replikując ogólne zalecenia dla dorosłych.
• Stopniowe zwiększanie aktywności. Osoby nieaktywne powinny zaczynać od ćwiczeń o niskiej intensywności i stopniowo zwiększać czas trwania lub częstotliwość
• Przykłady aktywności. Chociaż konkretne rodzaje aktywności nie są zawsze precyzowane w kontekście chorób siatkówki, ogólne zalecenia obejmują:
➢ spacerowanie (szybki spacer),
➢ bieganie,
➢ jazdę na rowerze,
➢ pływanie,
➢ ćwiczenia aerobowe.
• Częstotliwość i czas trwania. Zazwyczaj zaleca się co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności aerobowej tygodniowo lub 75 minut intensywnej aktywności aerobowej tygodniowo, zgodnie z ogólnymi wytycznymi zdrowotnymi. Należy pamiętać, że zawsze zaleca się konsultację z lekarzem przed rozpoczęciem nowego programu ćwiczeń, szczególnie w przypadku istniejących schorzeń.

Dowiedz się więcej o kampanii Zachowaj Wzrok

Zachowaj Wzrok to kampania edukacyjno-informacyjna, której celem jest wsparcie dla pacjentów z AMD i DME, osób z grup ryzyka i ich rodzin, a także podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat chorób siatkówki. Poprzez kampanię organizatorzy chcieli zwrócić uwagę na problem chorób siatkówki w społeczeństwie, dotarcie do osób z grup ryzyka z informacją o regularnych badaniach wzroku, mających na celu wczesne wykrycie zmian w siatkówce, a także wsparcie pacjentów ze zdiagnozowanym DME i AMD w procesie choroby.
W ramach kampanii powstała strona informacyjna www.zachowajwzrok.pl, na której zamieszczane są materiały informacyjne dotyczące chorób.

Materiał powstał we współpracy z Roche
Opracowano na podstawie fragmentów poradnika „Wysiękowe Zwyrodnienie Plamki
Związane z Wiekiem (nAMD) i Cukrzycowy Obrzęk Plamki (DME)”: https://www.wszechnica.roche.pl/edukacja_old.html
Świat oczami osób z AMD/nAMD i DME można zobaczyć na stronie www.zachowajwzrok.pl
M-PL-00004708

Artykuł Co może mieć wpływ na zdrowie naszych oczu? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowy obrzęk plamki spowodowany jest nagromadzeniem się płynu w plamce. Obecność płynu jest efektem jego przenikania z uszkodzonych przez cukrzycę drobnych naczyń siatkówki i naczyniówki. DME jest powikłaniem cukrzycy, zatem aby mu przeciwdziałać, najważniejsze jest odpowiednie leczenie cukrzycy i kontrolowanie wzroku pod kątem DME

Częstość występowania DME zależy od czasu trwania i typu cukrzycy:

∙ u osób z cukrzycą typu 2 w ciągu 10 lat DME rozwija się u 14–25 proc. chorych, po 20 latach pojawia się u ok. 28 proc.,
∙ u osób z cukrzycą typu 1 DME rozwija się u 20 proc. pacjentów w ciągu 10 lat trwania choroby.

Objawy DME

Choroba może przebiegać przez dłuży czas bezobjawowo, dlatego u chorych na cukrzycę należy regularnie kontrolować stan siatkówki. Mogą pojawić się takie objawy jak:

∙ Zamazane lub niewyraźne widzenie centralne. Jest to najczęstszy objaw. Obraz staje się mniej ostry, co utrudnia czytanie, rozpoznawanie twarzy czy prowadzenie pojazdu.
∙ Zniekształcenie linii prostych (metamorfopsje): proste linie (np. futryny drzwi, krawędzie książek) mogą wydawać się faliste, wygięte lub przerwane. Jest to spowodowane unoszeniem siatkówki przez płyn.
∙ Pogorszenie widzenia kolorów: Kolory mogą wydawać się wyblakłe, mniej intensywne lub „sprane”.
∙ Mroczki (ciemne plamy) w polu widzenia: pacjenci mogą zauważyć nieruchome, ciemne lub puste plamy w centralnej części widzenia, które mogą utrudniać widzenie szczegółów.
∙ Problemy z widzeniem w nocy lub w słabym oświetleniu: zdolność oka do adaptacji do różnych warunków oświetleniowych może być upośledzona.
∙ Nadwrażliwość na światło (światłowstręt) lub trudności z widzeniem w jaskrawym świetle/odblaskach.
∙ Wahania ostrości widzenia w ciągu dnia: widzenie może być zmienne, lepsze lub gorsze o różnych porach dnia.
∙ W rzadkich przypadkach, podwójne widzenie (diplopia).

DME może doprowadzić do utraty wzroku, która wynika z dwóch odrębnych mechanizmów:
∙ retinopatii proliferacyjnej: nowe, nieprawidłowe naczynia rozwijają się na powierzchni siatkówki, a ich krwawienie powoduje zmętnienie ciała szklistego i niewyraźne widzenie,
∙ obrzęku plamki: dochodzi do odkładania się krwi i płynu (wysięk), co skutkuje obrzękiem plamki, który powoduje ograniczone i niewyraźne widzenie.

Diagnostyka DME

Diagnostyka cukrzycowego obrzęku plamki polega na kompleksowym badaniu okulistycznym, które obejmuje ocenę ostrości wzroku, badanie dna oka w lampie szczelinowej (często po rozszerzeniu źrenic) oraz specjalistyczne badania obrazowe. Kluczowe dla diagnostyki DME są optyczna koherentna tomografia (OCT) i w niektórych przypadkach angiografia fluoresceinowa.

Pierwsze badanie: w cukrzycy typu 1 należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 5 lat od momentu zachorowania. W cukrzycy typu 2 musi być wykonane w momencie rozpoznania choroby lub krótko po jej zdiagnozowaniu.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Amerykańskiej Akademii Okulistyki (AAO, American Academy of Ophthalmology) corocznie należy wykonywać rutynowe badanie kontrolne w celu monitorowania zarówno wyrównania cukrzycy, jak i jej przebiegu, a jednym z jego elementów jest właśnie badanie dna oka. Warto jednak pamiętać, że częstość badań może się zmienić w zależności od stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej.

Leczenie DME

W Polsce leczenie chorób siatkówki odbywa się w ramach programu lekowego B.70 – leczenie pacjentów z chorobami siatkówki, finansowanego przez NFZ. Pacjenci z cukrzycowym obrzękiem plamki leczeni są nowocześnie i na światowym poziomie.

Doszklistkowa terapia anty–VEGF jest podstawową formą leczenia w przypadku centralnej postaci DME. Jest to leczenie farmakologiczne lekami z grupy blokerów białka VEGF lub VEGF/ANG–2 podawanymi w iniekcji (zastrzyku) do ciała szklistego. W początkowej fazie leczenia zazwyczaj podaje się zastrzyki doszklistkowe co 4 tygodnie. Następnie częstotliwość iniekcji jest dostosowywana do rodzaju schorzenia, skuteczności terapii i zastosowanego leku (z możliwością wydłużenia u części pacjentów przerw między iniekcjami nawet do 16–20 tygodni).

Inne formy terapii obejmują:

• steroidy w postaci implantu do ciała szklistego,
• laseroterapię,
• witrektomię, czyli chirurgiczne usunięcie ciała szklistego: jest operacją stosowaną w wybranych przypadkach problemów z siatkówką i tylnym odcinkiem gałki ocznej. Zazwyczaj wykonuje się ją w sytuacjach, gdy inne metody leczenia, np. laseroterapia, nie są skuteczne.

Materiał powstał we współpracy z Roche
Opracowano na podstawie fragmentów poradnika „Wysiękowe Zwyrodnienie Plamki
Związane z Wiekiem (nAMD) i Cukrzycowy Obrzęk Plamki (DME)”: https://www.wszechnica.roche.pl/edukacja_old.html
Świat oczami osób z AMD/nAMD i DME można zobaczyć na stronie www.zachowajwzrok.pl
M-PL-00004708

Artykuł Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

AMD – zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jest przewlekłą i postępującą chorobą centralnej części siatkówki rozwijającą się najczęściej u osób starszych. Choroba powoduje ograniczenie pola widzenia centralnego, czyli możliwości widzenia na wprost, a zatem i wykonywania typowych codziennych czynności, takich jak czytanie czy prowadzenie samochodu. W zaawansowanych stadiach powoduje utratę wzroku

Choroba występuje w dwóch postaciach:

● AMD w postaci suchej to zanik siatkówki w centralnej części plamki. Szacuje się, że postać sucha dotyczy 80–90 proc. pacjentów z rozpoznanym zwyrodnieniem plamki.
● nAMD, czyli zwyrodnienie w postaci wysiękowej dotyczy około 10 proc. przypadków i charakteryzuje się tworzeniem nieprawidłowych, przeciekających naczyń krwionośnych (naczyń o zwiększonej przepuszczalności, przez które krew może przedostawać się do przestrzeni zewnątrznaczyniowej), które mogą pękać i powodować krwotoki lub obrzęki.

Czynnikami ryzyka mogącymi przyczynić się do pojawienia AMD są:

● wiek,
● płeć,
● palenie tytoniu,
● zwiększone BMI,
● wysokie ciśnienie krwi,
● choroby układu
● sercowo-naczyniowego,
● cukrzyca.

Natomiast czynniki ryzyka związane z rozwojem nAMD to:

● wiek,
● płeć,
● rasa,
● czynniki genetyczne,
● palenie tytoniu,
● alkohol,
● zwiększone BMI,
● dieta.

Roczna zachorowalność na AMD zależy od wieku i kształtuje się na poziomie:

● 5/1000 osób w wieku 60–69 lat,
● 30/1000 osób w wieku 70–79 lat,
● 104/1000 osób w wieku 80–89 lat.

W ciągu 5 lat od rozpoznania choroby u około 19–28 proc. pacjentów z AMD w jednym oku choroba może rozwinąć się w drugim oku. Dodatkowo u 27–68 proc. pacjentów z późnym AMD dochodzi do zajęcia drugiego oka.

Objawy suchej postaci AMD:

• Choroba zazwyczaj postępuje wolniej, w porównaniu do postaci wysiękowej, zwłaszcza jeśli choroba dotyka jednego oka, wtedy drugie kompensuje ubytki.
• Stopniowa, powolna utrata widzenia centralnego: pogorszenie wzroku może trwać miesiące, a nawet lata.
• Pojawienie się druzów: są to małe, żółtawe złogi białkowo-lipidowe pod siatkówką, które są wczesnym objawem choroby i mogą prowadzić do zaniku komórek siatkówki.
• Trudności z czytaniem drobnego druku.
• Potrzeba jaśniejszego światła do czytania i innych czynności.
• Trudności z adaptacją do ciemności po przejściu z jasnego do ciemnego pomieszczenia.
• Pacjenci mogą skarżyć się na trudności z rozpoznawaniem twarzy.
• Obniżenie wrażenia kontrastu.
• Subtelne zmiany, takie jak zniekształcenie (metamorfopsja), zwiększone rozmycie widzenia z bliska (szczególnie podczas czytania).

Objawy wysiękowej postaci AMD (nAMD):

• Nagłe, szybkie pogorszenie widzenia: może nastąpić w ciągu kilku dni lub tygodni.
• Wyraźne zniekształcenie linii prostych (metamorfopsje): jest to często pierwszy i bardzo wyraźny objaw, wynikający z gromadzenia się płynu pod siatkówką, który unosi i faluje
siatkówkę.
• Nagłe pojawienie się lub powiększenie mroczka centralnego: spowodowane krwią lub płynem pod plamką. Pacjenci mogą widzieć szarą lub czarną plamę.
• Szybka utrata ostrości widzenia.
• Rozmycie krawędzi oglądanych przedmiotów.
• Błyski światła (rzadziej).
• Problemy z rozpoznawaniem twarzy.

Choroba może przebiegać przez dłuższy czas bezobjawowo, dlatego szczególnie po 50. roku życia należy regularnie kontrolować stan siatkówki.

Diagnostyka AMD

Diagnostyka AMD obejmuje kilka badań, które mają na celu ocenę wzroku i stanu siatkówki. Podstawowe badania to badanie ostrości wzroku oraz ocena dna oka. Dodatkowo, w celu dokładniejszej diagnozy, wykonuje się optyczną koherentną tomografię (OCT) siatkówki oraz, w razie potrzeby, angiografię fluoresceinową lub indocyjaninową. Testy funkcjonalne, takie jak test Amslera, mogą również być pomocne w ocenie centralnego widzenia.

Leczenie AMD

Niestety, obecnie nie ma leku, który całkowicie zatrzymałby lub cofnął proces suchej postaci AMD. Celem leczenia jest spowolnienie postępu choroby i ochrona pozostałego wzroku. Dostępne metody skupiają się na modyfikacji czynników ryzyka, takich jak dieta i styl życia (m.in. unikanie palenia tytoniu oraz nadmiernej ekspozycji na słońce), oraz ewentualnym stosowaniu suplementów diety zawierających m.in. witaminę C, E, cynk, luteinę i zeaksantynę.

Leczenie nAMD

Leczenie nAMD skupia się na ograniczeniu aktywności choroby oraz długoterminowej poprawie ostrości wzroku. W Polsce obowiązuje program lekowy B.70 dla pacjentów z chorobami siatkówki, w tym nAMD z wykorzystaniem doszklistkowych iniekcji inhibitorami anty–VEGF lub lekami o mechanizmie działania ukierunkowanym zarówno na VEGF
oraz angiopoetynę–2.

Do innych opcji terapeutycznych należą:
• fotokoagulacja laserowa,
• terapia fotodynamiczna.

Co to jest VEGF?

VEGF to skrót od angielskiej nazwy Vascular Endothelial Growth Factor, czyli Czynnik Wzrostu Śródbłonka Naczyniowego. To białko, które działa jak posłaniec w naszym organizmie,
przekazując sygnały komórkom. Jaką rolę pełni VEGF w organizmie? VEGF jest kluczowy dla zdrowia i rozwoju, ale jego nadmierna produkcja może być szkodliwa.

Fizjologiczna rola VEGF

Tworzenie naczyń krwionośnych (angiogeneza). Jego główną funkcją jest stymulowanie wzrostu nowych naczyń krwionośnych. Właśnie w kontekście chorób takich jak wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (nAMD) czy cukrzycowy obrzęk plamki (DME), nadmiar VEGF odgrywa negatywną rolę. Nadmierna jego produkcja prowadzi do powstawania tych nieprawidłowych naczyń w oku lub do przeciekania płynu do plamki. To właśnie ten mechanizm jest przyczyną wielu poważnych chorób oczu.

Co to jest angiopoetyna–2?

ANG–2 (angiopoetyna–2) to białko regulujące stabilność naczyń krwionośnych, które w pewnych warunkach (np. w obecności VEGF, czyli czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego) sprzyja ich destabilizacji i tworzeniu nowych, często patologicznych naczyń.

Materiał powstał we współpracy z Roche
Opracowano na podstawie fragmentów poradnika “Wysiękowe Zwyrodnienie Plamki
Związane z Wiekiem (nAMD) i Cukrzycowy Obrzęk Plamki (DME)”: https://www.wszechnica.roche.pl/edukacja_old.html
Świat oczami osób z AMD/nAMD i DME można zobaczyć na stronie www.zachowajwzrok.pl
M-PL-00004708

Artykuł Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na operacyjne leczenie zaćmy w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Słupsku nie trzeba czekać w kolejce. Operacje ratujące wzrok przeprowadzanie są przez zespół okulistów codziennie. Ponadto lekarze Oddziału Okulistycznego proponują chorym tracącym wzrok na skutek zwyrodnienia wysiękowego plamki i obrzęku cukrzycowego plamki – bezpłatne zastrzyki doszklistkowe

Zaćma to choroba oczu będąca efektem fizjologicznego procesu starzenia się soczewki. Dotyka więc wielu osób w wieku dojrzałym. Na szczęście współczesna medycyna pozwala pozbyć się dyskomfortu związanego z utratą widzenia spowodowanego zaćmą, dzięki szybkim zabiegom operacyjnym. W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Janusza Korczaka w Słupsku zabiegi usuwania zaćmy wykonuje się bez kolejki. Pacjent przychodzi na oddział rano, a wychodzi z niego po południu. Czas oczekiwania od rejestracji do zabiegu, to kilka dni.

– Mamy możliwości techniczne i zespół, który takie zabiegi przeprowadza codziennie. Przed pandemią wykonywaliśmy ich około 1700 rocznie. W minionym roku przez epidemię COVID-19, niestety tylko 984 – mówi Piotr Lasota, ordynator Oddziału Okulistyki w słupskim szpitalu.

Dodaje on, że operacja zaćmy, zrobiona raz, wystarcza na resztę życia. Pacjent po zabiegu musi się stawić jeszcze tylko na kontroli. Natomiast aby zapisać się na zabieg, wystarczy skierowanie z poradni okulistycznej lub nawet od lekarza rodzinnego.

Bez zbędnego oczekiwania wykonywane są również u pacjentów zabiegi witrektomii. Te zabiegi przeprowadza się m.in. w przypadku odwarstwienia siatkówki, otworów w plamce, błon nasiatkówkowych i krwotoków doszklistkowych.

– Witrektomia to bardziej skomplikowany zabieg, więc wymaga od pacjenta trzydniowego pobytu na oddziale. Jednak oczekiwanie na niego też skrócone jest u nas do minimum – mówi ordynator słupskiej okulistyki.

Ponadto okuliści ze szpitala przy ul. Hubalczyków od kilku lat stosują procedurę leczenia anty VEGF zwyrodnienia wysiękowego plamki i obrzęku cukrzycowego plamki.

– To jest propozycja dla osób tracących wzrok w wyniku tych schorzeń. Jeszcze niedawno nie mogliśmy im pomóc, teraz jesteśmy w stanie zatrzymać postęp utraty wzroku i ustabilizować chorobę. Wszystko dzięki systematycznym iniekcjom doszklistkowym. W niektórych przypadkach obserwujemy nawet poprawę widzenia u naszych pacjentów – informuje lek Piotr Lasota.

Proces podawania leku trwa u takich pacjentów dwa, trzy lata i daje pozytywne efekty. Ta procedura proponowana jest przede wszystkim seniorom po 70. roku życia i też nie wymaga długiego oczekiwania do przystąpienia do programu.

Ponadto na oddziale wykonywane jest leczenie operacyjne jaskry (trabekulektomia) w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jaskry kroplami jest mało skuteczne.

Dodatkowo słupscy okuliści prowadzą leczenie chorób oczu wykorzystując m.in. laser np. do leczenia wtórnej zaćmy, jaskry, neowaskulacji w przebiegu cukrzycy i zakrzepu żył siatkówki.

Proponują też pacjentom pełną diagnostykę oka pełna diagnostyka obejmująca angiografię fluoresceinową, OCT/OCTA, pole widzenia, badanie śródbłonka rogówki, topografię rogówki czy USG oczu.

Artykuł Słupsk: Leczenie zaćmy bez kolejki i bezpłatne zastrzyki doszklistkowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek z Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego dołączyła do grona członków Rady Naukowej „Świata Lekarza”

Prof. Ewa Mrukwa-Kominek to wybitna okulistka, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (kadencja 2025-2028), członek licznych naukowych towarzystw krajowych i międzynarodowych (należy m.in. do Amerykańskiej Akademii Okulistyki, Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgów Zaćmy i Chirurgów Refrakcyjnych). Reprezentuje (wspólnie z prof. Iwoną Grabską-Liberek) Polskie Towarzystwo Okulistyczne w sekcji okulistyki Europejskiej Unii Specjalistów Medycznych (UEMS). Autorka wielu prac naukowych i uznana recenzentka.

Jest członkiem Komisji Edukacyjnych Europejskiego Zarządu Okulistów (EBO) i Europejskiego Stowarzyszenia Okulistów (SOE). Włączona w skład zespołu opracowującego Europejski Egzamin Specjalizacyjny z Okulistyki (FEBO). W 2023 roku została powołana przez Zarząd Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Zaćmy i Refrakcyjnych (ESCRS) i Europejski Zarząd Okulistyki (EBO) na egzaminatora Europejskiego Egzaminu Specjalizacyjnego z Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej (EBO-ESCRS Subspeciality Exam: FEBOS-CR).

Ostatnio do Rady Naukowej dołączyli również prof. Paweł Bogdański i prof. Agnieszka Zimmermann.

Artykuł Prof. Ewa Mrukwa-Kominek członkinią Rady Naukowej „Świata Lekarza” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania wykorzystujące AI do diagnozowania schizofrenii na podstawie skanowania siatkówki oka prowadzą naukowcy z Politechniki Lubelskiej, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego oraz University of Rochester (USA)

– Siatkówka jest ściśle powiązana z ośrodkowym układem nerwowym, można powiedzieć, że jest uproszczonym modelem tego, co dzieje się w mózgu – powiedział cytowany w informacji prasowej przesłanej PAP dr hab. Paweł Karczmarek, kierownik Katedry Inteligencji Obliczeniowej Politechniki Lubelskiej, który kieruje badaniami. Jak ocenił, dane pochodzące z siatkówki mogą być dobrym materiałem, pomocnym w klasyfikowaniu pacjentów do grupy osób zdrowych bądź chorych.

Badacz przypomniał, że dotychczasowe badania potwierdzają istnienie w schizofrenii cieńszych warstw siatkówki. Spowodowane mogą być one jednak także innymi schorzeniami, dlatego tak potrzebna jest wyjątkowo dokładna analiza.

Do skanowania siatkówki używany jest tomograf optyczny wykorzystywany dziś, m.in. w kardiologii, dermatologii i okulistyce. Urządzenie pozwala badać strukturę siatkówki warstwa po warstwie, a uzyskane w ten sposób obrazy mają równie wysoką rozdzielczość jak obrazy histologiczne.

– Takie badanie może być wykonane w znacznie krótszym czasie (około minuty) niż badanie MRI (rezonans magnetyczny – przyp. PAP), co zmniejsza czasochłonność, jak również kosztochłonność badań – ocenił dr Karczmarek.

Jego zespół przeanalizował wyniki badań wykonanych u 59 pacjentów ze schizofrenią oraz 61 osób zdrowych. – Zdjęcia z tomografu optycznego interpretowaliśmy z udziałem zaawansowanych algorytmów sztucznej inteligencji. Wykorzystaliśmy różnorodne modele analizy, które zwiększyły precyzję wykrywania różnic między zdrowymi osobami a pacjentami ze schizofrenią – tłumaczył naukowiec.

Okazało się, że połączenie obrazowania siatkówki z technikami głębokiego uczenia opartymi na sieciach neuronowych może istotnie usprawnić diagnostykę schizofrenii. Wyniki badania opublikowano w grudniu 2024 r. w czasopiśmie Scientific Reports.

Jak ocenili autorzy pracy, jest to ważne odkrycie, które udowadnia, że cieńsze warstwy siatkówki mogą być biomarkerami schizofrenii. Ich zdaniem pozwoli to na szybsze i dokładniejsze diagnozowanie choroby, a co za tym idzie – także szybsze rozpoczęcia leczenia i poprawę jakości życia pacjentów.

– Nowoczesne technologie obrazowania wspierane przez sztuczną inteligencję mogą zrewolucjonizować diagnostykę nie tylko w okulistyce, ale także w neuropsychiatrii, umożliwiając bardziej precyzyjne monitorowanie schorzeń, takich jak schizofrenia – powiedział dr Karczmarek.

Schizofrenia jest chorobą psychiczną zaliczaną do grupy psychoz, czyli schorzeń którym towarzyszy zaburzone postrzeganie rzeczywistości, zakłócenia w procesach myślowych i emocjach. Jest diagnozowano najczęściej w wieku młodzieńczym i we wczesnej dorosłości. Szacuje się, że w Polsce ok. 400 tys. osób choruje na schizofrenię.

Obecnie nie ma żadnych obiektywnych testów czy badań (laboratoryjnych, obrazowych etc.), które byłyby pomocne w diagnozowaniu schizofrenii. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na rozmowie lekarza z pacjentem i jego rodziną oraz na podstawie obserwacji. Dlatego naukowcy pokładają ogromne nadzieje w swoich badaniach. (PAP)

Nauka w Polsce

jjj/ zan/

Artykuł Polacy chcą wykorzystać AI do diagnozowania schizofrenii na podstawie skanowania siatkówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według najnowszych badań aż 89,63 proc. dzieci w wieku 7–14 lat codziennie korzysta z telefonu lub tabletu, spędzając średnio 4 godziny i 8 minut przed ekranem. Długotrwałe skupianie wzroku na obiektach znajdujących się blisko może prowadzić do przyspieszonego rozwoju krótkowzroczności, a także do „cyfrowego” zmęczenia wzroku. Jak chronić zatem wzrok najmłodszych?

Znaczenie technologii cyfrowych w życiu codziennym jest niepodważalne, jednak ich nadmierne użytkowanie może negatywnie wpływać na wzrok najmłodszych.

– Dzieci są szczególnie narażone na skutki długotrwałego korzystania z ekranów. Intensywne patrzenie na bliską odległość, bardzo jasny ekran i rzadsze mruganie zmuszają oczy do wzmożonego wysiłku. W efekcie może dojść do zmęczenia wzroku i podrażnień oczu. Długotrwała ekspozycja na ekrany prowadzi także do cyfrowego zmęczenia wzroku oraz zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu suchego oka, który dawniej dotyczył głównie dorosłych – wyjaśnia Sylwia Kijewska, ekspertka Hoya Lens Poland.

Innym poważnym zagrożeniem jest rozwijająca się epidemia krótkowzroczności wśród dzieci. Istnieje silny związek między czasem spędzonym przed ekranami i pracą wzrokową wykonywaną w bliskich odległościach, a krótkowzrocznością. Wykazano, że dzieci, które korzystają z ekranów przez ponad trzy godziny dziennie, są niemal cztery razy bardziej podatne na krótkowzroczność w porównaniu z tymi, które spędzają jedną godzinę dziennie przed ekranem.

Warto dodać, że niezdiagnozowana i niekontrolowana krótkowzroczność w młodym wieku może prowadzić do pogorszenia wzroku w przyszłości i zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych chorób oczu, takich jak zaćma czy jaskra.

– Siadanie coraz bliżej ekranu telewizora czy komputera, trzymanie książki blisko twarzy, częste pocieranie oczu bądź mrużenie ich przy patrzeniu w dal – to tylko kilka z wielu symptomów krótkowzroczności, najczęstszej wady stwierdzanej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Najważniejsze jest to, aby nie ignorować tych sygnałów, a czym prędzej udać się do specjalisty, który zbada wzrok naszego dziecka. Nawet gdy nie obserwujemy takich objawów u najmłodszych, należy kontrolnie sprawdzić czy faktycznie z widzeniem u naszej pociechy jest wszystko w porządku, bo dzieci mogą nie sygnalizować problemów – wyjaśnia Sylwia Kijewska, optometrystka z Hoya Lens Poland.

W obliczu rosnącej liczby dzieci z problemami ze wzrokiem kluczowe staje się odpowiedzialne korzystanie z urządzeń cyfrowych. Nie chodzi o całkowite wyeliminowanie ekranów, lecz o mądre zarządzanie czasem spędzanym przed nimi oraz wprowadzenie zdrowych nawyków wzrokowych. Jakie zasady warto wdrożyć, aby zadbać o wzrok dziecka na co dzień?

Odpowiedzialnie korzystajmy z ekranów

Najważniejszym krokiem w ochronie oczu jest odpowiedzialne korzystanie z ekranów. Amerykańska Akademia Pediatrii i Australijski Departament Zdrowia, zalecają, aby młodsze dzieci poniżej 2 roku życia w ogóle nie korzystały z ekranów, a starsze dzieci, między 5. a 17. rokiem życia, ograniczały czas ekspozycji do 1–2 godzin dziennie.

Długotrwałe wpatrywanie się w obiekty znajdujące się blisko oczu prowadzi do większego napięcia akomodacyjnego, co może przyczynić się do rozwoju wady wzroku, takiej jak krótkowzroczność. W sytuacjach, gdzie dziecko nie może uniknąć intensywnej pracy wzrokowej, na przykład w trakcie nauki, rodzice powinni zadbać o regularne przerwy. W tym przypadku pomocna jest zasada 20-20-20: co 20 minut warto zrobić 20-sekundową przerwę i spojrzeć na obiekt oddalony o co najmniej 6 metrów. Taki sposób odpoczynku zmniejsza zmęczenie oczu i obniża ryzyko pogłębienia wady.

– Pamiętajmy, że w normalnych warunkach nasze oko mruga ok. 15 razy na minutę, co jest gwarancją odpowiedniego nawilżenia spojówki i rogówki. W trakcie pracy przy komputerze liczba ta spada poniżej 10, a podczas używania telefonu czy tabletu nawet do 6-8 mrugnięć na minutę. Ma to realny wpływ na podrażnienie narządu wzroku. Już dwie godziny dziennie spędzone przed komputerem, tabletem czy telefonem mogą mieć negatywny wpływ na nasze zdrowie – twierdzi Sylwia Kijewska, optometrystka, ekspertka Hoya Lens Poland.

Dla dzieci noszących okulary korekcyjne warto rozważyć zakup soczewek z odpowiednią powłoką antyrefleksyjną. Takie szkła eliminują odbicia oraz refleksy, które powstają na powierzchni ekranów urządzeń cyfrowych. Dodatkowo poprawiają kontrast i ostrość widzenia, co zmniejsza zmęczenie oczu.

Zadbajmy o ergonomię i odpowiednie oświetlenie podczas pracy

Pamiętajmy także o dostosowaniu parametrów ekranu do potrzeb naszych dzieci – zbalansowana jasność, ciepła temperatura barw oraz duży rozmiar czcionki mogą znacząco poprawić komfort widzenia. Pomocne są również programy redukujące emisję światła niebieskiego wieczorem, które chronią oczy i wspierają zdrowy rytm snu. Warto także wybierać monitory o wysokiej rozdzielczości, minimalizujące nadwyrężenie wzroku.

Odpowiednia odległość od ekranu to kluczowy element ochrony wzroku – dla większych odbiorników (20-24 cale) powinno to być 50-75 cm, a dla mniejszych (poniżej 19 cali) wystarczy 40 cm. Ważne jest również odpowiednie ustawienie monitora – jego górna krawędź (lub ramka) powinna znajdować się na wysokości oczu użytkownika, a w razie potrzeby może być umieszczona nieco wyżej . Smartfony i tablety, często trzymane bardzo blisko twarzy, mogą zwiększać ryzyko krótkowzroczności, dlatego dzieci powinny korzystać z nich w ograniczonym zakresie.

Nie można zapominać o oświetleniu. Zarówno zbyt intensywne, jak i zbyt słabe światło może powodować zmęczenie oczu. Najlepsze jest światło naturalne, dlatego warto zadbać, by biurko było ustawione blisko okna. W przypadku sztucznego oświetlenia należy wybierać lampy o neutralnej barwie, które nie powodują odblasków na ekranie.

– Długotrwałe skupienie wzroku na bliskich odległościach, zwłaszcza w połączeniu z niewielkimi ekranami, może prowadzić do postępującej krótkowzroczności i zaburzeń widzenia obuocznego. Dlatego kluczowe jest zachowanie równowagi – regularne przerwy od ekranów i aktywny czas na świeżym powietrzu to najlepsza profilaktyka problemów ze wzrokiem. Pamiętajmy, im więcej czasu na dworze, tym mniejsze ryzyko wad wzroku u dzieci – dodaje optometrystka.

Wykorzystajmy czas na świeżym powietrzu

Przebywanie na zewnątrz ma kluczowe znaczenie dla zdrowia wzroku dzieci. Naturalne światło dzienne sprzyja prawidłowemu rozwojowi oczu, ponieważ pobudza produkcję dopaminy w siatkówce, co pomaga kontrolować wzrost gałki ocznej i ogranicza ryzyko krótkowzroczności.

Dodatkowo, na świeżym powietrzu oczy dziecka mają okazję do odpoczynku, ponieważ zamiast nieustannie skupiać wzrok na bliskich obiektach, jak ekrany czy książki, mogą obserwować otoczenie na różnych dystansach. To naturalne ćwiczenie dla oczu, które zmniejsza ich napięcie i zmęczenie.

Badania naukowe potwierdzają, że regularny kontakt z naturą pozytywnie wpływa na ogólny rozwój dziecka – wspiera nie tylko zdrowie fizyczne i psychiczne, ale także rozwój społeczno-emocjonalny. Dzieci, które spędzają więcej czasu na zewnątrz, często lepiej się czują, łatwiej przyswajają wiedzę i rozwijają zdolności poznawcze.

W trosce o zdrowie wzroku dzieci ważne jest znalezienie równowagi między czasem spędzanym przed ekranem a aktywnościami na świeżym powietrzu. Dzięki odpowiednim nawykom i dbaniu o prawidłowe warunki pracy, możemy zminimalizować ryzyko problemów ze wzrokiem w przyszłości.

Artykuł Zdrowe oczy w cyfrowym świecie – jak mądrze zarządzać czasem dzieci przed ekranem? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnich tygodniach social media zalały wygenerowane przez AI reklamy z wizerunkami znanych lekarzy. Wśród nich znalazł się prof. Jerzy Szaflik, autorytet okulistyczny, wykorzystany do promocji suplementu mającego… przywracać wzrok. Wraz z innymi medykami apeluje teraz o mechanizmy skłaniające platformy do szybszej reakcji na oszustwa, które mogą być groźne dla chorych.

Wspomniane posty reklamowe zaczęły się pojawiać w mediach społecznościowych firmy Meta od początku roku. Zastosowano w nich technikę deepfake, której nazwa powstała z połączenia słów deep learning („uczenie głębokie”, podkategoria uczenia maszynowego) oraz fake – fałszywy. Umożliwia ona komputerowe wygenerowanie nagrania z wizerunkiem i głosem prawdziwej osoby. Sztuczna inteligencja tworzy je na podstawie autentycznych zdjęć czy video, choćby fragmentów archiwalnych wywiadów telewizyjnych. Techniki tej użyto po raz pierwszy ponad dekadę temu, dziś oszustwa z jej wykorzystaniem powoli stają się powszechne.

Groźne stwierdzenia

W reklamach, zamieszczonych na Facebooku i Instagramie użyto m.in. wykreowanego w ten sposób wizerunku prof. Jerzego Szaflika. To jeden z największych polskich autorytetów leczenia chorób oczu, twórca warszawskiej szkoły okulistycznej, wreszcie właściciel największej w kraju niepublicznej kliniki okulistycznej. Posiłkując się jego cyfrową podobizną, zachęcano do zakupu preparatu Oculosin. Ten oparty o wyciągi roślinne suplement ma, wedle deklaracji na stronie internetowej, przywracać wzrok osłabiony lub utracony w przebiegu zaćmy i innych schorzeń grożących ślepotą. Preparat opatrzono wręcz sloganem „Odzyskiwanie wzroku bez operacji chirurgicznej!”.

– To sugestie w sposób oczywisty niezgodne z aktualną wiedzą medyczną – mówi prof. Szaflik. – Wymienionych na tej witrynie schorzeń oczu, takich jak jaskra czy zaćma, nie można wyleczyć z pomocą wyciągów roślinnych. Potrzebna jest stała opieka okulisty, leki recepturowe, niejednokrotnie zabiegi mikrochirurgiczne. Co więcej, leczenie, by było skuteczne, należy rozpocząć na wczesnym etapie choroby, inaczej ryzykuje się całkowitą utratę widzenia. A tu mamy do czynienia z nakłanianiem chorych z zaawansowanymi objawami do samoleczenia suplementem. Nie wspominając już o przywołanym odwarstwieniu siatkówki, które jest stanem nagłym i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej!

Prof. Szaflik niepokoi się losem odbiorców reklam, którzy – zwiedzeni fałszywym przekazem o prostym rozwiązaniu na najpoważniejsze choroby oczu – mogą zaniechać profesjonalnego leczenia. Wskazuje też na pogorszenie swojej wiarygodności. Mówi, że z szacunku do pacjentów i kilku pokoleń studentów nauczanych na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, w trakcie przeszło 50 lat kariery naukowej nigdy nie wystąpił w reklamie. Dodaje, że w przypadku lekarzy to nie tylko dyskusyjne z punktu widzenia etyki zawodowej, ale i obecnie nielegalne.

Apele lekarzy

Niestety, jak się okazuje, walka z taką działalnością reklamową jest trudna. Wprawdzie Meta usuwa zgłoszone, niezgodne z prawem posty sponsorowane, ale jest ich wiele, a w miejsce skasowanych wciąż pojawiają się nowe, zamieszczane przez kolejne konta reklamowe. Osoba, której wizerunek jest w nich wykorzystany, jest więc zmuszona do samodzielnego, ciągłego przeczesywania platformy i pojedynczego zgłaszania każdej treści. Tymczasem ich niezgodny z prawem i regulaminami serwisów charakter powinien zostać wychwycony już na etapie weryfikacji takiej reklamy przez Facebooka czy Instagrama.

– Niestety, przynajmniej w moim przypadku, czy w przypadku prof. Henryka Skarżyńskiego, którego wizerunek wykorzystano w podobny sposób, tak się nie stało – mówi prof. Szaflik. – Dlatego apeluję o stworzenie mechanizmów prawnych, które skłoniłyby mające ogromne zasięgi media społecznościowe do szybszej, skuteczniejszej reakcji na oszustwa deepfake. Najlepiej zanim taka reklama ujrzy światło dzienne, dezinformując dziesiątki tysięcy chorych. Obecnie prawo wydaje się nie nadążać za rozwojem i upowszechnianiem się takiej działalności. Będę zabiegał o możliwość rozpoczęcia rozmów środowiska lekarskiego z władzami, m.in. z Ministrem Cyfryzacji, o możliwych rozwiązaniach.

Artykuł Prof. Szaflik: Padłem ofiarą deepfake, potrzebne lepsze prawo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Komórki światłoczułe w oku – czopki i pręciki – zmieniają na chwilę swój rozmiar, kiedy błyska na nie światło. Polacy wyjaśnili właśnie dlaczego. To maleńkie, szybkie pulsowanie komórek siatkówki można na żywo zobaczyć dzięki polskiej metodzie obrazowania oka.

O tym przełomowym dla badań oka odkryciu mówi w rozmowie z PAP prof. Maciej Wojtkowski z Międzynarodowego Centrum Badań Oka (ICTER)

W siatkówce oka znajdują się komórki światłoczułe – czopki i pręciki. Kiedy błyska światło – np. w kształcie litery E – fotony z tego znaku trafiają do światłoczułych komórek siatkówki oka. Komórki te kurczą się na chwilę, ale tylko w tych miejscach siatkówki, do których doszło światło. Kiedy więc spojrzy się z boku na tę część oka w ogromnym powiększeniu, daje się przez chwilę zobaczyć tam ten sam kształt – w tym przykładzie litery E – wyłaniający się z tła komórek siatkówki. Można więc na żywo zobaczyć obraz rejestrowany przez oko. Teraz polski zespół naukowców wyjaśnił na poziomie białek, z czego wynika ten efekt.

Badania centrum ICTER założonego i kierowanego przez prof. Macieja Wojtkowskiego ukazały się w prestiżowym czasopiśmie naukowym PNAS. To kolejny krok, by wprowadzić na rynek opracowaną przez polski zespół metodę optoretinografii (ORG). Ma to być nieinwazyjna, bezdotykowa, szybka i obiektywna metoda diagnozy oka i wykrywanie chorób wzroku na wczesnym etapie. Bazuje ona właśnie na rejestrowaniu zmian długości komórek siatkówki oka pod wpływem szybkich błysków światła.

W publikacji w PNAS naukowcy eksperymentalnie pokazali, że pulsowanie komórek siatkówki wynika ze zmian w rozmiarze pewnego białka – PDE6. Bierze ono udział w kaskadzie zmian, jakie zachodzą, kiedy komórka pochłania światło.

Szczęśliwym trafem białko to reaguje na obecność sildenafilu – znanego pod nazwą handlową viagra – a więc dobrze przebadanego już związku aktywnego. Ten farmaceutyk – stosowany najczęściej w zaburzeniach erekcji – docelowo działa na inne białko z tej samej rodziny – PDE5, ale blokuje również białko PDE6.

– Pewien mężczyzna próbował kiedyś popełnić samobójstwo przedawkowując Viagrę. Przeżył, ale pojawiły się u niego trwałe problemy ze wzrokiem – opisał prof. Maciej Wojtkowski. To, że ten lek na potencję w dużych dawkach działa na wzrok, było już więc wiadomo, ale nie było wiadomo jak. Nowe badania rzucają na to więcej światła.

W ramach polskich badań wywoływano przedawkowanie sildenafilu u zwierząt laboratoryjnych. Przez co białka PDE6 w ich siatkówce przestawały na pewien czas działać, a więc zmieniać kształt. Okazało się, że przez to zwierzęta te na chwilę ślepły. – Było to wiadomo choćby z analizy pracy kory wzrokowej mózgu – tłumaczył prof. Wojtkowski. Kiedy zaś działanie farmaceutyku minęło, komórki wzrokowe odzyskiwały swoją zdolność do wydłużania się i kurczenia, a zwierzętom wracał wzrok. W ten sposób polscy badacze pokazali, że związane z pracą białka PDE6 zmiany rozmiaru czopków i pręcików pod wpływem światła faktycznie są niezbędne, aby widzieć.

Zmian kształtów pojedynczych białek w ramach ich pracy raczej nie sposób obserwować na żywo. Natura zastosowała jednak w oku pewną sztuczkę. I ją wykorzystali też Polacy w swoim rozwiązaniu.

Białka PDE6 są piętrowo umieszczone w zewnętrznej warstwie światłoczułych czopków. Wypełniają więc kolejne poziomy zwiniętej tysiące razy elastycznej błony komórkowej. Pod wpływem światła następuje w komórce kaskada zmian. A wtedy białka na każdym piętrze zwiniętej błony zmieniają swój kształt – na zmianę odrobinkę rozpychają i kurczą swoje pięterka. Każde pięterko zmienia wysokość tylko o odrobinkę – o wielkości rzędu atomów. Jednak tysiąckrotna suma takich odrobinek ma znaczenie – dochodzi już do dziesiątych czy nawet setek nanometrów. I to już Polacy obserwują dzięki swoim instrumentom w żywym oku. Aktywność białek PDE 6 ma już dobrze poznane kluczowe znaczenie w procesie widzenia więc obserwowana zmiana długości komórek to nie przypadek.

– W ramach optoretinografii świecimy na oko krótkimi błyskami. I obserwujemy na siatkówce te bardzo małe – nanometrowych rozmiarów – zmiany długości fotoreceptorów. W chwili badania widzimy więc już, czy fotoreceptory w oku odpowiadają na nasz sygnał prawidłowo czy nie i czy w pracy siatkówki są jakieś uchybienia – wyjaśnił naukowiec.

Żeby jednak zebrać informacje o zmianach długości komórek światłoczułych, naukowcy musieli opracować zupełnie nową metodę obrazową – to tzw. Przestrzenno-Czasowa Tomografia Optyczna (STOC-T Spatio-Temporal Optical Coherence Tomography). To metoda, która bazuje na specyficznych własnościach światła odbijającego się od siatkówki. Oprócz częstotliwości i amplitudy zmian światła odbijającego się od oka, analizuje też zmiany fazy tego światła. Dzięki temu jest w stanie rejestrować nawet nanometrowej wielkości zmiany na powierzchni oka pomiędzy błyśnięciami. – Widzimy więc, co oko widzi – opisał prof. Wojtkowski. A precyzja tych obserwacji jest niedostępna dla wcześniejszych metod.

Procesy biochemiczne związane z widzeniem zachodzą w bardzo niewielkiej przestrzeni – w siatkówce oka, a do tego w krótkim czasie – kilkadziesiąt razy na sekundę. A w dodatku są bardzo niewielkie, liczone w nanometrach. Prof. Wojtkowski z zespołem wpadł jednak na pomysł, jak rejestrować te nieznaczne zmiany. Teraz zaś naukowcy z ICTER wykonują kolejne kroki, aby lepiej zrozumieć mechanizmy zachodzące w oku zdrowym i chorym. A cała ta wiedza jest niezbędna, jeśli chcemy coraz lepiej diagnozować choroby oka, wykrywać zmiany na wczesnych etapach choroby i zatrzymywać je.

ICTER będzie realizował jeden z trzech polskich projektów badawczo-innowacyjnych, które otrzymały finansowanie w ramach prestiżowego europejskiego programu Teaming for Excellence.

Nauka w Polsce, Ludwika Tomala
lt/ agt/

Artykuł Dzięki polskim badaczom można zobaczyć komórki oka, które właśnie coś widzą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wiosna to czas kiedy nasze oczy narażone są na większą ilość szkodliwych czynników. W ciągu słonecznego dnia do oczu wpada więcej promieniowania UV, dla alergików to okres wzmożonych uczuleń, dodatkowo narażeni jesteśmy na okres infekcyjny i powinniśmy bardziej zadbać o właściwą dietę. Jak dbać o oczy o tej porze roku?

Większość osób nie zdaje sobie sprawy ze szkodliwego działania promieniowania UV na oczy. Podczas słonecznego dnia do oczu wpada 10 razy więcej światła niż potrzebne jest oczom, co może nie tylko uaktywniać procesy starzenia się oka poprzez namnażanie się wolnych rodników, ale również prowadzić do oślepienia oczu, uszkodzenia rogówki i siatkówki. Promieniowanie UVA i UVB powoduje powstawanie rodników, które uszkadzają struktury komórkowe oka. W przypadku takiego długotrwałego procesu dochodzi do zaburzenia funkcji fotoreceptorów, co powoduje pogorszenie widzenia. U młodej osoby uaktywniają się naturalne mechanizmy obronne, niestety z wiekiem ta sprawność obniża się, podobnie jak jest u osób z wadami wzroku.

Ochrona przed promieniowaniem

Reakcją obronną oka na promienie słoneczne jest mrużenie oczu oraz zmniejszenie źrenic. Chronić oczy możemy poprzez noszenie okularów przeciwsłonecznych z odpowiednim filtrem. Do ochrony oczu w słoneczne dni nadają się okulary o poziomie przyciemnienia oznaczone kategorią 2 lub 3, przy czym te drugie jedynie przy silnym nasłonecznieniu. Nie powinno stosować się okularów zabarwionych na niebiesko, czerwono lub zielono. Osoby posiadające wadę wzroku mogą stosować okulary korekcyjne z soczewkami fotochromowymi, co jest lepszym rozwiązaniem od tradycyjnych okularów przeciwsłonecznych. Zmieniają one swoje zabarwienie w zależności od warunków atmosferycznych i dzięki odpowiedniej mocy soczewek korygują wadę wzroku. W zamkniętych pomieszczeniach są przezroczyste, a na zewnątrz pod wpływem promieniowania UV zabarwiają się na brązowo lub szaro, zmieniając się w okulary przeciwsłoneczne.

Innowacyjne metody

Rozwiązaniem, które warto rozważyć w okresie wiosennym dla osób z wadami wzroku, może być również stosowanie metody ortokorekcji. Prosta czynność, jaką jest założenie specjalnych soczewek przed położeniem się do snu, zapewnia korekcję wady wzroku na 16-40 godzin w ciągu dnia, w zależności od tego, jak duża jest wada wzroku oraz jak długo są one stosowane.

– Ortosoczewki modelują kształt rogówki, w ten sposób, że w ciągu dnia widzi się dobrze bez konieczności noszenia tradycyjnych soczewek czy okularów, dzięki czemu możemy swobodnie zakładać okulary przeciwsłoneczne. Wykonane są one ze specjalnego gazoprzepuszczalnego tworzywa, dlatego nawet zamknięte oko pozostaje dotlenione i cały proces jest w pełni bezpieczny – podpowiada optometrystka, Piotr Toczołowski z Centrum Okulistycznego Nowy Wzrok.

Odpowiednia dieta

Chronić oczy możemy również poprzez odpowiednią dietę. Właściwe składniki są ważne dla prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku wiosną. Szczególnie powinniśmy zwrócić uwagę na produkty zawierające luteinę, witaminę C, E oraz beta-karoten. Ten ostatni jest przekształcany w organizmie w witaminę A odpowiedzialną za prawidłowe widzenie o zmierzchu i w złych warunkach oświetleniowych. Nawilża również oko oraz zwiększa wydzielanie śluzu, który chroni oczy. Beta-karoten występuje m.in. w owocach i warzywach oprócz marchwi znajduje się w dyni, pomidorach, morelach czy brzoskwiniach. Warzywa, takie jak szpinak, brokuły, sałata lub jarmuż dostarczają nie tylko beta-karoten, który występuje pod postacią zielonego chlorofilu, ale również luteinę. Odpowiedzialna jest ona za zmniejszenie ryzyka powstania zwyrodnienia plamki żółtej oraz chroni oczy przed szkodliwym działaniem promieni UV. Aby zapewnić naszym oczu dobre widzenie, konieczne jest codzienne zapewnienie właściwych dawek witamin i minerałów oraz luteiny.

Uporczywa alergia

Ponieważ spojówka ma zazwyczaj najszybszy kontakt z alergenami takimi jak na przykład pyłki roślin lub alergeny zwierzęce, alergia szybko widoczna jest poprzez zaczerwienie oczu. Nie wypłukane z oczu alergeny za pomocą łez, mogą przedostać się do spojówek i wywołać zapalenie. Najczęstsze objawy to obrzęk, łzy w oku oraz przekrwienie. Wiosenne zapalenie spojówki najczęściej dotyka osób do 25. roku życia. Najczęściej występuje w okresie pylenia brzozy i traw, czyli w kwietniu i maju. Aby chronić oczy, pomocne są w takich wypadkach okulary z filtrem przeciwsłonecznym.

Artykuł Jak dbać o oczy wiosną? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak dróg żółciowych jest rozpoznawany u ok. 1000-1400 Polaków rocznie, więc to nowotwór rzadki. Najczęściej, ze względu na niespecyficzne objawy, wykrywa się go dopiero w zaawansowanych stadiach. Te późne rozpoznania wynikają stąd, że daje on bardzo niespecyficzne objawy, które mogą wskazywać na wiele innych schorzeń – mówi dr n. med. Joanna Streb, konsultant wojewódzki w Małopolsce w dziedzinie onkologii, specjalistka onkologii klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Mimo że coraz więcej wiemy na temat nowotworów, to wciąż są takie, o których nigdy nie słyszeliśmy albo mało i sporadycznie. To nowotwory, o których nawet sami chorzy wiedzą niewiele, a dotyczy to również, niestety, także i lekarzy. Jednym z takich nowotworów jest rak dróg żółciowych. Co o nim wiemy? Dlaczego tak trudno go rozpoznać?

Ten rzadki nowotwór, rak dróg żółciowych – cholangiocarcinoma – jest rozpoznawany u ok. 1000-1400 Polaków rocznie, więc to nowotwór rzadki. Najczęściej, ze względu na niespecyficzne objawy, wykrywa się go dopiero w zaawansowanych stadiach. Dotyczy to 70-80 proc. chorych, a niektóre dane mówią nawet o 90 proc. Te późne rozpoznania wynikają stąd, że daje on bardzo niespecyficzne objawy, które mogą wskazywać na wiele innych schorzeń.

Jedna z pacjentek najpierw przez dłuższy czas czuła się zmęczona, co wiązała z przepracowaniem, potem zaczęła odczuwać bóle kręgosłupa, co wiązała z pracą przy komputerze i złym materacem do spania. Ale kiedy nawet zmiana materaca nie pomagała, a do tych objawów dołączyły bóle z prawej strony brzucha, udała się do lekarza. Jednak dopiero kolejne wizyty u kolejnych specjalistów pokazały, że to rak dróg żółciowych, już mocno zaawansowany…

Tak to właśnie może wyglądać. Objawy, które mogą wskazywać na ten rodzaj nowotworu, jak żółtaczka cholestatyczna, ciemny mocz, jasny stolec, świąd skóry, wyczuwalny opór w prawym nadbrzuszu, anemia, pojawiają się w zawansowanych stadiach. Kobiety chorują na raka dróg żółciowych częściej niż mężczyźni. Większość zachorowań występuje po 40. roku życia, z czego ponad 85 proc. dotyczy osób, które ukończyły 60 lat. Jednak coraz częściej chorują młodzi ludzie. Dlaczego? Tego jeszcze nie wiemy. Zbyt mało wiemy o przyczynach tego nowotworu. Zaobserwowano, że może do niego prowadzić przewlekła kamica dróg żółciowych, przewlekłe stany zapalne, polipy. Ryzyko zachorowania zwiększa otyłość, zakażenia wątroby typu B i C, palenie papierosów, alkohol. Coraz częściej bierze się pod uwagę również czynniki genetyczne.

Chciałabym też zwrócić uwagę, że trudności z diagnostyką wynikają ponadto z trudności pobrania materiału do badań histopatologicznych. Rak dróg żółciowych to nie jest jeden nowotwór, on może mieć różne lokalizacje, tak więc w gruncie rzeczy mamy do czynienia z kilkoma nowotworami dróg żółciowych – wewnątrzwątrobowym rakiem dróg żółciowych, rakiem zewnątrzwątrobowym, rakiem pęcherzyka żółciowego czy rakiem brodawki Vattera. Wcale nie musi tworzyć się guz, widoczny w badaniach klinicznych, ale może on np. oplatać drogi żółciowe. Nowotwór tworzy się w nabłonku wyściełającym światło dróg żółciowych, które służą do odprowadzania żółci z wątroby do dwunastnicy, ale może też rozwijać się wyłącznie w nabłonku pęcherzyka żółciowego, który jest zbiornikiem żółci wydzielanej przez wątrobę.

Jakie mamy opcje terapeutyczne w tym nowotworze?

Najlepszą opcję stanowiłaby radykalna operacja, a potem leczenie uzupełniające. I tu pojawia się kolejna trudność, gdyż operacja jest możliwa tylko wówczas, gdy rak jest w stadium zawansowania miejscowego. A ponieważ nowotwór ten jest najczęściej rozpoznawany w późnych stadiach, to radykalna operacja staje się niemożliwa do przeprowadzenia. Zresztą, nawet w tych przypadkach, kiedy została przeprowadzona, rokowania są złe, a odsetek nawrotów wysoki. U pacjentów, u których wykonano radykalną operację, 5-letnie przeżycia notuje się u ok. 15-30 proc. pacjentów. U chorych w stanie nieoperacyjnym przeżycia roczne wynoszą zaledwie kilka procent.

Przez ostatnich dziesięć lat mieliśmy bardzo ograniczone możliwości leczenia raka dróg żółciowych. Głównie była to mało skuteczna, obciążająca chemioterapia, leczenie paliatywne. Radykalna operacja to dotychczas najskuteczniejsza metoda leczenia tego nowotworu. Jednak większość pacjentów zmaga się z chorobą nieoperacyjną.

Ale to się zmieniło, wraz z pojawieniem się nowej terapii, pierwszej po dziesięciu latach. Mamy już pierwszy promyk nadziei…

To prawda; szansa, na którą czekali i pacjenci, i my, lekarze. O ile w przypadku zakwalifikowania choroby jako nieoperacyjnej, do końca 2022 roku za standard leczenia uznawana była chemioterapia, charakteryzująca się ograniczoną skutecznością, obecnie widzimy wreszcie promyk nadziei dla pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych. To leczenie skojarzone, będące połączeniem immunoterapii z chemioterapią, a konkretnie durwalumabu z gemcytabiną i cisplatyną. Takie leczenie nie tylko poprawia jakość życia chorych, ale również daje im szansę na dłuższe przeżycie.

W badaniu TOPAZ-1 wykazano, ze durwalumab w skojarzeniu z dotychczas stosowana chemioterapią, w stosunku do standardowej chemioterapii opartej na gemcytabinie z cisplatyną, zmniejsza ryzyko zgonu o ok. 20 proc., a mediana czasu wolnego od progresji jest wyższa o ok. 7 miesięcy. Dzięki nowemu schematowi trzy razy więcej chorych przeżywa rok bez progresji, a dwa razy więcej przeżywa dwa lata od momentu rozpoznania przy jednoczesnej poprawie jakości życia.

Dziś zarówno światowe, jak i europejskie wytyczne (NCCN, ESMO) wskazują jednoznacznie na stosowanie immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią jako najbardziej preferowaną opcję w terapii raka dróg żółciowych.

Niestety w Polsce ta możliwość jest jeszcze niedostępna… W dodatku polscy chorzy są w swojej chorobie osamotnieni, zagubieni. Jak powinno wyglądać optymalne leczenie raka dróg żółciowych?

Rzadkość występowania tego nowotworu i niewystarczająca ilość rzetelnych informacji powoduje, że chorzy czują się w swojej chorobie zagubieni, osamotnieni. Nawet na szpitalnym korytarzu niełatwo spotkać im kogoś, kto także choruje na raka dróg żółciowych. Nie mają z kim podzielić się lękami i przemyśleniami, które tylko inni pacjenci są w stanie zrozumieć. Nie mają wsparcia, bo nie wiedzą, gdzie go szukać, a lekarz nie zawsze ma czas i możliwości, żeby ich właściwie pokierować. I to powinno się jak najszybciej zmienić, do czego mogą się przyczynić takie kampanie jak „Uwaga na drogi żółciowe”. A niezależnie od tego chorzy powinni mieć dostęp do nowoczesnych terapii. Tym bardziej, że to, co dziś jest taką przełomową terapią, już niebawem może być standardem, bo trwają badania nad kolejnymi lekami.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Joanna Streb: Trudny do zdiagnozowania, trudny w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wytyczne opracował zespół ekspertów: dr hab. n. med. Małgorzata Figurska, dr hab. n.med. Joanna Dolar-Szczasny, dr Jan Kucharczuk, dr hab. n. med. Anna Matysik-Woźniak, prof. dr hab. n. med. Katarzyna Michalska-Małecka, dr hab. n. med. Anna Nowińska, dr hab. med. Sławomir Teper, prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak, prof. dr hab. n. med. Marek Rękas

WPROWADZENIE

W okresie ostatnich 10 lat, liczba osób chorych na cukrzycę w Polsce wzrosła z około 2 mln do blisko 3 mln. Chorobowość z powodu cukrzycy wynosi w Polsce około 5% w grupie dorosłych, a w grupie wiekowej powyżej 65. roku życia przekracza nawet 20%.

Retinopatia cukrzycowa jest jednym z najczęściej występujących powikłań cukrzycy. Rozpoznaje się ją u blisko 35% chorych. Wraz ze zwiększającą się liczbą pacjentów z cukrzycą, również cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema – DME) staje się coraz większym problemem dla okulistów na całym świecie. Już dziś stanowi on najczęstszą przyczynę zaburzeń widzenia u osób z cukrzycą. Co istotne, wśród chorych z DME ok. 40% ma mniej niż 45 lat. Szacuje się, że do roku 2030, DME wystąpi nawet u ok. 200 tys. osób w Polsce.

Zajęcie plamki przez obrzęk i plamkowa lokalizacja wysięków czy niedokrwienia stanowią najczęstsze przyczyny utraty wzroku u chorych na cukrzycę. DME odzwierciedla powstanie śródsiatkówkowych przestrzeni płynowych w obszarze centralnej siatkówki jako konsekwencję przerwania bariery krew-siatkówka i przecieku z naczyń. Rozlany (ang. diffuse) DME powodowany jest rozległym przeciekiem z kapilar, a ogniskowy (ang. focal) zwykle jest skutkiem przecieku ze skupiska mikroaneuryzmatów.

DME może być izolowanym objawem mikroangiopatii w dnie oka i może rozwinąć się

w każdym stadium retinopatii, nawet początkowym. DME często współistnieje z wysiękami

twardymi, których lokalizacja w centrum plamki powoduje pogorszenie widzenia. Wisconsin

Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy wykazało występowanie DME u 20% chorych na cukrzycę typu 1 i 25% chorych na cukrzycę typu 2, w ciągu 10 lat obserwacji.

Klinicznie znamienny obrzęk plamki (ang. clinically significant macular edema – CSME) został określony przez grupę badawczą Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) jako:

• obrzęk siatkówki w obszarze do 500 μm od centrum dołka;

• wysięki twarde zlokalizowane w odległości do 500 μm od dołka, jeżeli towarzyszy im obrzęk przylegającej siatkówki;

• obrzęk siatkówki na obszarze jednej średnicy tarczy nerwu wzrokowego (1500 µm) lub większym, przy czym jego część leży w odległości jednej średnicy tarczy nerwu wzrokowego od centrum dołka.

Celem opracowania niniejszych wytycznych jest wspieranie ciągłego rozwoju standardów okulistycznych w Polsce. Przedstawione rekomendacje opierają się na dostępnych wytycznych towarzystw naukowych, dowodach zaczerpniętych z literatury oraz opiniach ekspertów klinicznych posiadających wieloletnie doświadczenie w diagnostyce i terapii pacjentów z DME.

Zakres wytycznych ogranicza się do leczenia DME, ze szczególnym uwzględnieniem zagrażających wzrokowi innych powikłań retinopatii cukrzycowej. Wytyczne zawierają zalecenia dotyczące postępowania klinicznego ukierunkowanego na zapewnienie optymalnej opieki nad pacjentem. Zostały przygotowane dla okulistów zajmujących się na codzień diagnostyką i terapią pacjentów z DME.

ZALECENIA

Rozpoczęcie leczenia

Leczenie DME rozpoczyna się na podstawie starannej oceny aktualnego okulistycznego stanu pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem struktury i funkcji plamki. Zaleca się, by leczenie DME rozpoczynać u pacjentów z najlepszą skorygowaną ostrością wzroku 20/25 lub gorszą i z cechami klinicznie znamiennego obrzęku plamki z zajęciem dołka, obserwowanymi w optycznej koherentnej tomografii (OCT).

Ocenę ostrości wzroku na tablicy Snellena lub ETDRS, zaleca się wykonywać przed rozpoczęciem leczenia, w czasie fazy nasycającej (3-6 iniekcji doszklistkowych) terapii blokującej czynniki wzrostu śródbłonka naczyń (ang. vascular endothelial growth factor – VEGF), w odstępach miesięcznych i okresowo w trakcie każdej terapii DME, według decyzji lekarza prowadzącego. 

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) zaleca się wykonać przed rozpoczęciem leczenia i okresowo w trakcie terapii, według zaleceń lekarza prowadzącego. 

Badanie OCT jest zalecany przed rozpoczęciem leczenia, w odstępach miesięcznych lub okresowo w trakcie każdej terapii DME, według decyzji lekarza prowadzącego. 

Badanie dna oka jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia i okresowo w trakcie leczenia, według decyzji lekarza prowadzącego. Angiografię fluoresceinową powinno się wykonać przed rozpoczęciem leczenia. Następnie może być ona wykonywana okresowo na zalecenie lekarza prowadzącego. Badanie to dostarcza informacji o perfuzji w obrębie plamki oraz stanie naczyń obwodowych siatkówki. Angiografia optycznej koherentnej tomografii (ang. optical coherence angiography – OCTA) może być opcjonalnie stosowana dla obrazowania zmian naczyniowych w obrębie plamki, w zastępstwie angiografii fluoresceinowej.

Ogólne wytyczne dotyczące leczenia DME

Leczenie DME jest skuteczne niezależnie od poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Nie należy wstrzymywać rozpoczęcia leczenia DME w oczekiwaniu na poprawę parametrów ogólnoustrojowych pacjentów.

Monitorowanie ogólnoustrojowe pacjentów z DME polega na optymalnej kontroli cukrzycy i HbA1c,  nadciśnienia tętniczego,  dyslipidemii. Wskazane jest zaprzestanie palenia, redukcja masy ciała w przypadku nadwagi. Należy leczyć zaburzenia czynności nerek  i bezdech senny. Pomaga to osiągnąć poprawę stanu okulistycznego chorego. Należy zatem, wraz z diabetologiem, zachęcać pacjentów do redukcji ogólnoustrojowych czynników ryzyka retinopatii i DME. Dodatkowo udokumentowano, że zarówno fenofibrat jak i statyny mają pozytywny wpływ na retinopatię cukrzycową i DME. Zaleca się również wprawadzenie nowych leków m.in. glitazonów, które mogą istotnie pomóc w zarządzaniu DME.

Ważne jest, aby wykonać badania obrazowe (OCTA i/ lub FA) w celu oceny pod kątem występowania niedokrwienia plamki u chorych bez odnotowanej poprawy ostrości wzroku pomimo redukcji grubości centralnej siatkówki po dawce nasycającej anty-VEGF lub w czasie terapii implantem deksametazonu.  Co ważne, wszystkie opcje leczenia okulistycznego powinny być omówione z pacjentem w celu wybrania wspólnie z nim opcji terapii spełniajęcej jego oczekiwania i zapewniającej optymalną adherencję.

Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia DME

DME bez zajęcia dołka

DME bez zajęcia dołka jest stanem, w którym obrzęk siatkówki nie obejmuje dołka. Można go początkowo obserwować, dopóki nie zostanie udokumentowane objęcie obrzękiem również centrum plamki czyli dołek. Terapię anty-VEGF lub laseroterapię ogniskową pod kontrolą FA można zastosować w przypadku mikrotętniaków znajdujących się conajmniej 300–500 µm od centrum plamki.

DME z zajęciem dołka

DME z zajęciem dołka jest stanem, w którym obrzęk występuje w strefie poddołkowej o średnicy
1 mm.

Laseroterapia plamki nie odgrywa już podstawowej roli w terapii DME z zajęciem dołka. Terapią pierwszego wyboru powinno być obecnie leczenie oparte na iniekcji doszklistkowych anty-VEGF, chyba że istnieją przeciwwskazania do tej terapii lub pacjent zgłasza problem z pojawianiem się na comiesięcznych iniekcjach. Jest to szczególnie istotne w fazie nasycającej terapii anty-VEGF.  Implant doszklistkowy deksametazonu powinien być stosowany jako leczenie pierwszego rzutu, jeśli terapia anty-VEGF jest przeciwwskazana, lub istnieje ryzyko braku adherencji pacjenta w trakcie terapii anty-VEGF. Implant doszklistkowy z deksametazonem jako lek pierwszego rzutu należy rozważyć u chorych po witrektomii, z pseudofakią oraz z przewlekłym DME.

Doszklistkowa terapia anty-VEGF

Cele i strategia leczenia powinny być omówione z pacjentami, a algorytmy leczenia mogą się różnić w zależności od preferencji chorego i lekarza.  Można rozważyć dawkowanie ze stałymi odstępami pomiędzy iniekcjami, pro re nata i w schemacie treat-and-extend (w oparciu o wyniki badania ostrości wzroku i OCT). Należy stosować wyłącznie leki anty-VEGF o udokumentowanej skuteczności klinicznej w terapii DME.

Wszyscy pacjenci leczeni anty-VEGF powinni otrzymać dawkę nasycającą, obejmującą 3-6 iniekcji doszklistkowych w odstępach miesięcznych. Efekt kliniczny osiągany w czasie podawania dawki nasycającej powinien być monitorowany w oparciu o wyniki badania ostrości wzroku i OCT. Szacowana, optymalna liczba iniekcji anty-VEGF w pierwszym roku leczenia wynosi 8-9 (w tym dawka nasycająca) i 5-6 w drugim roku.

Jak pokazują polskie doświadczenia kliniczne, pierwsza linia terapii DME z użyciem leku anty-VEGF (bewacyzumabu), przynosi dobre rezulaty u ok. 50% polskich pacjentów i pozwala ocenić jej długofalową skuteczność już w 20-24. tygodniu leczenia.

Niewystarczająca odpowiedź na leczenie anty-VEGF (po dawce nasycającej 3-6 iniekcji w miesięcznych odstępach) jest definiowana jako brak uzyskania poprawy widzenia o co najmniej jedną linię na tablicy Snellena (lub odpowiedni ekwiwalent ETDRS) i redukcji grubości siatkówki w dołku o ≤ 20% względem badania kwalifikacyjnego OCT. Brak odpowiedzi lub niewystarczająca odpowiedź na terapię DME może być podstawą do zmiany leczenia. Zmiana leczenia oznacza zastosowanie implantu doszklistkowego deksametazonu lub innego leku z grupy anty-VEGF.  Dokonując wyboru terapii po niepowodzeniu leczenia inicjującego anty-VEGF, należy ocenić, na ile brak lub niewystraczająca odpowiedź terapeutyczna wiążą się z dominacją komponenty zapalnej w DME. Rozważenie w takiej sytuacji zmiany leczenia na steroid może zapewnić bardziej kompleksowe ukierunkowanie na mediatory stanu zapalnego, niż terapia z użyciem kolejnego leku anty-VEGF. Należy również wziąć pod uwagę deklarację pacjenta co do regularnego uczestniczenia w kolejnych iniekcjach leku anty-VEGF. W przypadku deklarowanej niechęci pacjenta, wybór steroidu jako drugiej linii leczenia może się okazać korzystniejszy dla utrzymania adherencji pacjenta.

Obserwacje z codziennej praktyki klinicznej potwierdzają, że zamiana nieskutecznego leku z grupy anty-VEGF na inny lek z grupy anty-VEGF, może nie przynieść oczekiwanego efektu klinicznego – szczególnie w zakresie poprawy funkcjonalnej lub przynieść go w dalszym okresie czasowym [46].

Przed podjęciem decyzji o wyborze kolejnej terapii, lekarz powinien również ocenić plamkę pod kątem niedokrwienia za pomocą FA lub OCTA. Dodatkowo należy za pomocą OCT ocenić złącze szklistkowo-siatkówkowe pod kątem występowania istotnych trakcji lub błony nasiatkówkowej.

Jako bezpieczną praktykę zaleca się, aby nie leczyć anty-VEGF przez okres 6 miesięcy po zawale mięśnia sercowego lub udarze mózgu. Leczenie anty-VEGF nie jest zalecane ­w czasie ciąży lub karmienia piersią. W takich przypadkach  należy rozważyć zastosowanie implantu steroidu jako leczenia pierwszego rzutu. Doszklistkowe anty-VEGF i podanie implantu steroidowego  powinny być odroczone w przypadku aktywnego zakażenia.

Implant doszklistkowy deksametazonu

Ze względu na działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i antyangiogenne steroid podawane do ciała szklistego znajdują szerokie zastosowanie w terapii DME. Implant doszklistkowy deksametazonu jest zarejestrwany w terapii DME do podawania co około 6-miesięcy.

Obserwacje real-life wykazały, że czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami może się istotnie różnić, w zależności od długości okresu leczenia pacjent z DME implantem deksametazonu – wynosząc średnio od ok 5,7 miesięcy w pierwszym roku, do nawet 10 miesięcy w trzecim roku terapii.

Istnieją doniesienia zalecające dla uzyskania i utrzymania odpowiedzi klinicznej, podawanie kolejnych iniekcji doszklistkowych deksametazonu co ok. 4 miesiące. Tak więc szacowana roczna liczba implantów deksametazonu wymaganych dla uzyskania i utrzymania optymalnej odpowiedzi klinicznej może wynosić w okresie rocznym od 1,1 do 3. W perspektywie długoterminowej, bazując na wynikach obserwacji 3-letnich, średnia łączna liczba podań implantu deksametazonu w ciągu 3 lat terapii wynosiła od 3,6 do 4,1.

W przypadu dobrej odpowiedzi na terapię implantem deksametazonu ocenianej przez lekarza prowadzącego leczenie, zaleca się kontynuowanie terapii z zachowaniem odstępów między kolejnymi podaniami, zależnych od momentu ponownego pojawienia się obrzęku. W przypadku nawrotów obrzęku, co mniej niż 6 miesiące od dnia podania deksametazonu,  należy dostosować częstość podawania kolejnych implantów tak, by utrzymać optymalną odpowiedź na leczenie. W przypadku całkowitego braku odpowiedzi lub utraty odpowiedzi na terapię implantem deksametazonu, należy rozważyć przejście na inny steroid lub terapię z użyciem anty-VEGF.

W przypadku DME, istnieje szeroki zakres biomarkerów OCT, które mogą pomóc w podejmowaniu decyzji co do wyboru kolejnego leku/ grupy leków, w oparciu o przewidywany wynik zastosowanej interwencji. Pacjenci, u których obserwuje się występowanie dużych cyst śródsiatkówkowych (≥250µm), płynu podsiatkówkowego, obiektów hiperrefleksyjnych czy dezorganizację wewnętrznych warstwy siatkówki (DRIL) mogą lepiej odpowiadać na terapię implantem deksametazonu niż osoby bez tych biomarkerów OCT.

Może to mieć szczególne znaczenie, gdy podejmowana jest decyzja o wyborze terapii do drugiej linii – po niepowodzeniu leczenia z użyciem bewacyzumabu lub po każdej innej terapii z użyciem anty-VEGF. W takiej sytuacji, kolejne kilka miesięcy terapii nasycającej i związanego z nią oczekiwania na uzyskanie poprawy stanu klinicznego pacjenta, może mieć dla niego istotne znaczenie, zarówno ze względu na wzrastające z czasem ryzyko utraty adherencji, jak i ze względu na ryzyko wystąpienia niodwracalnej utraty komórek siatkówki, wynikających z długotrwałego obrzęku. Dodatkowo u pacjentów słabo reagujących na anty-VEGF, w czasie terapii stale wzrasta poziom IL-6, więc zastosowanie implantu deksametazonu bezpośrednio po nieskuteczności pierwszej linii terapii DME z użyciem anty-VEGF należy uznać za wskazane dla jak najszybszego zahamowania kaskady zapalnej stymulującej dalszy rozwój DME.

W przypadku wystąpienia w czasie terapii implantem deksametazonu wzrostu ciśnienia śródgałkowego wymagającego interwencji farmakologicznej, należy zastosować standardowe postępowanie mające na celu jego obniżenie i stabilizację. Jak pokazują obserwacje kliniczne, ewentualne wzrosty wartości ciśnienia śródgałkowego mają charakter przemijający, ze szczytem ok 6-8 tygodnia po podaniu implantu. W obniżaniu ciśnienia śródgałkowego najczęściej skuteczna jest terapia miejscowa kroplami.

Nie zaleca się stosowania implantu fluocynolonu, jeśli u pacjenta wystąpi znaczące podwyższenie IOP, przy wcześniejszym podaniu implantu deksamazonu lub w czasie próby sterydowej.

Nawracający i oporny na leczenie DME

W przypadku nawrotu obrzęku zaleca się powtórzenie tej samej terapii, która była stosowana ostatnio, jeśli istnieją wyraźne dowody uzyskania wcześniej zadowalającej odpowiedzi klinicznej. W przeciwnym razie pacjent powinien być traktowany jako nowy pacjent, zaczynając od dowolnej dostępnej opcji leczenia (tj. terapia anty-VEGF lub implant deksametazonu).

Oporny na leczenie DME definiuje się jako DME nie reagujący na pełny cykl terapii anty-VEGF i implantem steroidowym. W takiej sytuacji można rozważyć terapię skojarzoną z anty-VEGF i steroidu, chociaż nie ma mocnych dowodów na dodatkowe korzyści wynikające z takiej terapii. Pacjenta takiego należy pilnie skierować do chirurga witreoretinalnego, w celu wykonania witrektomii, jeśli obecność błony nasiatkówkowej lub trakcji szklistkowo-plamkowej zostanie potwierdzona w OCT.

Schemat blokowy postępowania z terapią pacjenta z DME przedstawiono na rys.1.

Rys. 1. Zalecany schemat postępowania w leczeniu klinicznie znamiennego obrzęku plamki (CSME).

Piśmiennictwo dostępne u autorów

Artykuł Wytyczne SCOP leczenia DME pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W wielu przypadkach preparaty regenerujące powierzchnię oka mogą być korzystne dla pacjentów po operacjach okulistycznych. Pomagają w nawilżeniu oka, wspierają regenerację tkanki i łagodzą objawy suchości. Najważniejszym jednak aspektem wydaje się właściwe przygotowanie pacjenta do operacji – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała, prorektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Czy uczucie suchości, ciała obcego w oku zdarza się często i czym może być spowodowane?

Uczucie suchości i ciała obcego w oku po zabiegach okulistycznych zdarza się stosunkowo często. Może być spowodowane uszkodzeniem powierzchni oka, niewystarczającą produkcją łez, nieregularnym mruganiem czy reakcją na leki używane po operacji. Najczęściej jednak jest zaostrzeniem stanu, który obecny był przed operacją, natomiast przeprowadzenie operacji doprowadziło do utraty homeostazy powierzchni oka. Homeostaza, czyli stan dynamicznej równowagi, to ciągła relacja pomiędzy czynnikami uszkadzającymi powierzchnię oka (czynniki fizyczne, chemiczne, reakcje niepożądane leków stosowanych miejscowo i ogólnie), a czynnikami ochronnymi (prawidłowy brzeg powieki, film łzowy, mruganie, ciągła regeneracja nabłonka spojówki i rogówki).

Uczucie suchości i ciała obcego jest objawem bardzo niespecyficznym i może towarzyszyć zespołowi suchego oka (ZSO), chorobom infekcyjnym, alergicznym, dystroficznym oraz degeneracyjnym, które mogą dotyczyć powiek, spojówki oraz rogówki. Żeby rozpoznać chorobę nazwaną zespół suchego oka, nie wystarczy stwierdzenie objawów subiektywnych pod postacią „uczucia suchości”. Objawy ZSO zgłaszane przez pacjenta są zróżnicowane, najczęściej podawane to: uczucie „piasku pod powiekami”; uczucie ciała obcego; swędzenie; pieczenie; zwiększona ilość wydzieliny; łzawienie szczególnie po ekspozycji na wiatr, zimne powietrze, silne światło; światłowstręt; zaczerwienienie oczu; ból oraz zamglone widzenie. Do ilościowej oceny tych objawów stosuje się specjalistyczne, wystandaryzowane kwestionariusze.

Po jakich zabiegach okulistycznych może dojść do uszkodzenia powierzchni oka, uszkodzeń nerwów rogówkowych? Dlaczego do nich dochodzi?

Operacje zaćmy, LASIK, PRK oraz inne procedury refrakcyjne mogą prowadzić do uszkodzenia powierzchni oka i nerwów rogówkowych. W trakcie tych procedur istnieje konieczność manipulowania rogówką lub jej cięcia, co może prowadzić do uszkodzenia nerwów rogówkowych. Uszkodzenie nerwów może wpłynąć na czucie w oku i produkcję łez, prowadząc do uczucia suchości.

Według danych American Academy of Ophthalmology sprzed kilku lat aż u 1/3 pacjentów po operacji zaćmy objawy zespołu suchego oka utrzymują się ponad 3 miesiące. Czy podobnie jest u polskich pacjentów?

Nie mam dokładnych danych dotyczących polskich pacjentów, ale z mojego doświadczenia mogę powiedzieć, że wielu pacjentów po operacji zaćmy również skarży się na objawy suchego oka. Różnice mogą wynikać z technik operacyjnych, standardów opieki i czynników związanych z pacjentem, ale jest to powszechny problem w wielu krajach.

Dane dotyczące częstości występowania zespołu suchego oka opisywane w okresie ostatnich 10 lat różnią się w szerokim zakresie, co związane jest między innymi z różną standaryzacją grup badanych, brakiem jednolitych kryteriów diagnostycznych oraz doborem innych testów subiektywnych (kwestionariuszy jakości widzenia) oraz badań przedmiotowych. Wyniki badań opierających się na objawach subiektywnych określają częstość występowania ZSO w przedziale od 5 do 50 proc., natomiast badania oparte na objawach przedmiotowych określają częstość nawet do 75 proc. populacji. W międzynarodowych badaniach epidemiologicznych oszacowano częstość występowania ZSO na 5-30 proc. w populacji powyżej 50. roku życia.

Czy można przyspieszyć regenerację powierzchni oka i nerwów rogówki?

Tak, są dostępne terapie wspomagające regenerację, takie jak preparaty regenerujące powierzchnię oka, które zawierają substancje wspomagające gojenie się ran, jak kwas hialuronowy, trehaloza, dekspantenol, wyciąg z Ginkgo biloba, hydrokortizon w małych stężeniach, wyciąg z nasion Sacha inchi. Dodatkowo istotne jest jak najmniejsze narażenie powierzchni oka w trakcie operacji oraz w okresie pooperacyjnym na działanie substancji uszkadzających oraz konserwujących, a także na działanie niekorzystnych czynników fizycznych.

Czy lekarze okuliści powinni rutynowo zalecać po operacjach, jednocześnie z antybiotykiem i sterydem, preparaty regenerujące powierzchnię oka? Jaka jest ich rola?

W wielu przypadkach preparaty regenerujące powierzchnię oka mogą być korzystne dla pacjentów po operacjach okulistycznych. Pomagają w nawilżeniu oka, wspierają regenerację tkanki i łagodzą objawy suchości. Najważniejszym jednak aspektem wydaje się właściwe przygotowanie pacjenta do operacji. Przygotowanie powierzchni oka ma za zadanie wzmocnienie naturalnych mechanizmów obronnych powierzchni oka, aby zabieg operacji był jak najmniejszym wytrąceniem z homeostazy. Postępowanie w pierwszym etapie oparte jest na uświadomieniu pacjentowi istoty choroby, określeniu ewentualnych modyfikowalnych czynników środowiska, skorygowania stosowanych leków ogólnych pod kątem ich działań niepożądanych na powierzchnię oka oraz na wprowadzeniu modyfikacji diety i włączenia codziennego postępowania polegającego na higienie brzegów powiek. Prawidłowo przeprowadzona codzienna higiena brzegów powiek wpływa na uregulowanie pracy gruczołów Meiboma odpowiedzialnych za produkcję warstwy lipidowej filmu łzowego, zmniejsza subiektywne dolegliwości i poprawia obiektywne parametry powierzchni oka.

Na rynku jest obecnie wiele preparatów tzw. sztucznych łez, zawierających kwas hialuronowy. Jakie składniki powinny wchodzić w skład preparatu przyspieszającego regenerację powierzchni oka po zabiegach okulistycznych? Czy sam kwas hialuronowy wystarczy? Dlaczego tak ważne jest, by stosowany preparat był tzw. produktem klasy farmaceutycznej?

Kwas hialuronowy jest znany ze swoich właściwości nawilżających i regenerujących, ale może być korzystne, aby preparat zawierał również inne składniki wspierające gojenie, takie jak witamina A, elektrolity czy lipidy. Produkt klasy farmaceutycznej zapewnia odpowiednią czystość, skuteczność i bezpieczeństwo. Kwas hialuronowy dodatkowo oddziałuje na powierzchniowy receptor CD44, przez co wspomaga proces gojenia nabłonka rogówki, poprawę funkcji i ochrony powierzchni oka, a także przywrócenie morfologii i rozmieszczenia komórek kubkowych. Ze względu na swoje nienewtonowskie właściwości naśladuje zachowanie filmu łzowego – ponieważ jego lepkość zależy od siły nacisku. Otwarte oko charakteryzuje się wyższą lepkością łez, co zapobiega przerwaniu filmu łzowego, natomiast niższa lepkość łez podczas mrugania zapobiega uszkodzeniu powierzchni nabłonka

Preparaty obecne na rynku należą do kilku generacji kropli nawilżających.

Grupa najstarsza obejmuje polimery naturalne, takie jak HPMC, polimery syntetyczne (PVP), żele karbomerowe i maści parafinowe. Aby poprawić nawilżenie i przedłużyć czas działania na powierzchni oka, do takich preparatów często dodaje się różne środki zwiększające lepkość. Główną wadą tej grupy kropli do oczu jest krótki czas ustępowania objawów u pacjenta, większość z nich zawiera także konserwanty. Powszechnie jednak wiadomo, że przewlekłe narażenie powierzchni oka na konserwanty powoduje toksyczność i niekorzystne zmiany na powierzchni oka. Istnieje wiele badań in vitro i in vivo wykazujących, że BAK (chlorek benzalkomium) może indukować apoptozę komórek nabłonka rogówki i spojówki, uszkadzać nerwy rogówki, opóźniać gojenie się ran rogówki, zakłócać stabilność filmu łzowego, a także może powodować utratę komórek kubkowych.

Kwas hialuronowy jest przedstawicielem drugiej generacji. Najnowsze formuły kropli nawilżających mają zwykle złożone receptury i leczą nie tylko objawy, ale mają na celu zwalczanie przyczyn choroby – hiperosmolarności, stanu zapalnego i uszkodzenia powierzchni oka. Pozbawione są również konserwantów.

Dlaczego tak istotne jest, by taki preparat pacjent zastosował – czy jest szansa, że przyspieszy on proces gojenia, spowoduje szybsze ustąpienie dolegliwości i szybszy powrót do aktywności?

Stosowanie odpowiedniego preparatu może znacząco przyspieszyć proces gojenia, co prowadzi do szybszego ustąpienia dolegliwości i pozwala pacjentowi szybciej wrócić do normalnego funkcjonowania. Dlatego tak ważne jest, aby pacjenci stosowali się do zaleceń lekarskich i korzystali z produktów wysokiej jakości. Niemniej jednak warto podkreślić, że nawet najdroższy preparat zastosowany w zaawansowanym zaostrzeniu choroby powierzchni oka nie będzie tak skuteczny jak prawidłowe przegotowanie i działania poprzedzające zabieg operacyjny.

Rozmawiała: Dorota Bardzińska

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała: Regeneracja powierzchni oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Co to są soczewki fakijne? Od jak dawna są wszczepiane w Polsce i na świecie?

Dzięki soczewkom fakijnym wyrównuje się wadę wzroku – poprzez wszczepienie soczewki fakijnej do gałki ocznej. Wadę wzroku możemy wyrównać przy pomocy okularów (soczewek okularowych) lub soczewek kontaktowych, zakładanych na oko. Natomiast soczewki fakijne wszczepia się między soczewkę własną a tęczówkę; podobnie jak w operacji zaćmy (tylko bez usuwania soczewki własnej). W czasie operacji można dobrać moc soczewki do oka pacjenta oraz do refrakcji, jaką chcemy osiągnąć po zabiegu.

Na świecie soczewki fakijne znane są od ok. 20 lat. Wcześniej były stosowane soczewki przedniokomorowe i tylnokomorowe. Soczewki przedniokomorowe nie sprawdziły się, ze względu na powikłania związane ze śródbłonkiem; nie są dziś już stosowane. Soczewki tylnokomorowe są umieszczane między soczewką własną a tęczówką. Nowoczesne soczewki fakijne są znane i wszczepiane od 20 lat. W Polsce miałem przyjemność wszczepić pierwszą soczewkę fakijną 6 lat temu. Od tego czasu rynek rozwija się: na całym świecie co roku jest ok. 15-procentowy wzrost liczby wszczepianych soczewek. Są kraje, jak Japonia, gdzie wzrost jest ok. 40-procentowy (rok do roku). W Japonii jest to bardzo popularna forma korekcji. W Polsce od czasu, kiedy wszczepiliśmy pierwszą soczewkę, co roku wzrost jest 20-procentowy.

Wady wzroku możemy też korygować za pomocą procedur refrakcyjnych, wykonywanych na rogówce (tzw. operacja laserowa). Konkurencją jest wszczep soczewki fakijnej. Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii.

Czym są soczewki fakijne kolamerowe? Czy ta metoda wszczepienia jest bezpieczna i czy jest rekomendowana przez światowe towarzystwa okulistyczne?

Kolamer to materiał, z którego jest wykonana soczewka fakijna. To jedyny przebadany materiał, który posiada badania biokompatybilności. Termin „biokompatybilność” jest stosowany do opisywania tego, jak soczewka wewnątrzgałkowa jest tolerowana przez oko. Biokompatybilność soczewek kolamerowych jest bardzo dobra; takie soczewki nie wywołują żadnych odczynów zapalnych i mogą być stosowane przez pacjentów.

Jakie są Pana doświadczenia, jeśli chodzi o wszczepianie soczewek fakijnych kolamerowych? Czy sama procedura jest bezpieczna i skuteczna?

Tak, choć podobnie jak każda operacja, może powodować powikłania, z których najczęstszym jest rozwój zaćmy. Odsetek pacjentów, którzy mogą być na to narażeni, wynosi jednak mniej niż 1 proc. w ciągu 10-letniego okresu obserwacji. Ja w swojej praktyce, w ciągu 6 lat, miałem jednego pacjenta, który miał takie powikłanie. Znamy czynniki ryzyka, które do tego doprowadzają, dlatego po wszczepieniu soczewki do gałki ocznej monitorujemy odległość soczewki własnej od soczewki wszczepionej. Soczewka fakijna daje jednak możliwość reagowania na ewentualne problemy związane ze zmętnieniem soczewki własnej. Soczewkę fakijną możemy usunąć, wymienić; jest to procedura odwracalna.

Jest jeszcze jeden aspekt obecności soczewki fakijnej w oku. Otóż pacjenci krótkowzroczni są w grupie ryzyka rozwoju zaćmy; występuje ona częściej niż u pacjentów normowzrocznych czy nadwzrocznych. Wszczepienie soczewki fakijnej w wieku 20-30 lat powoduje, że pacjent przyzwyczaja się do widzenia dali, ma dobrą akomodację do ok. 40. roku życia, a później potrzebuje okularów do czytania. Grupa krótkowidzów nie jest dobrą grupą do skorzystania z soczewek wieloogniskowych, ponieważ widzenie bliży w soczewkach wieloogniskowych jest zawsze gorsze niż to, do którego jesteśmy przyzwyczajeni. Jeśli pacjent ma doświadczenie ze wszczepieniem soczewki fakijnej oraz z korzystania okularów po 40. roku życia, to w przypadku zaćmy można u niego pokusić się o soczewki premium. U pacjenta, który ma soczewkę kontaktową też można rozważać wszczepienie soczewek wieloogniskowych; natomiast pacjent, który całe życie nosił okulary, zawsze będzie gorzej odczuwał widzenie bliży po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych.

Dlatego można potraktować soczewki fakijne jako trening do wykorzystania w przyszłości soczewek wieloogniskowych.

Soczewki fakijne mogą więc być rozwiązaniem korzystniejszym?

Można tak powiedzieć. Dla krótkowidza, który całe życie nosił okulary i zawsze bliż była dla niego przyjazna, po wszczepieniu soczewek wieoogniskowych bliż będzie dla niego gorzej odczuwalna niż ta, do której się przyzwyczaił. Jeśli jednak miał wszczepioną soczewkę fakijną w wieku 30 lat, to do 40. roku życia widzi dobrze do dali i do bliży, ponieważ ma akomodację. Później akomodacja pogarsza się; musi zacząć używać okulary do bliży (których krótkowidz bez soczewki fakijnej nie używa). Jeśli tego się nauczy, to łatwiej będzie mu wytłumaczyć gorsze widzenie bliży, gdy wszczepimy mu soczewkę premium (wieloogniskową).

Na świecie ciągle obserwuje się wzrost liczby wszczepianych soczewek fakijnych. W przypadku wszczepienia soczewek fakijnych nie ulega uszkodzeniu powierzchnia oka – tak jak przy operacji refrakcyjnej. Jest też mniejszy problem z obliczeniem wielkości soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku zaćmy. Jeśli w pewien sposób zmienimy krzywiznę rogówki, to później obliczenia wielkości soczewki (w przypadku operacji zaćmy) są bardzo skomplikowane, a w związku z tym mniej pewne. Wydaje mi się, że soczewka fakijna jest przyszłościową opcją dla krótkowidzów.

Komu rekomendowałby Pan soczewki fakijne? Czy to jest rozwiązanie tylko dla młodych osób?

Oczywiście, najlepszymi kandydatami do soczewek fakijnych są osoby, które mają akomodację. W przypadku wszczepienia soczewki do gałki ocznej, akomodacja uruchamia się i pacjent dobrze widzi zarówno z bliska jak z daleka. Osoby od 20. do 40. roku życia najbardziej skorzystają z soczewki fakijnej. Nie oznacza to jednak, że soczewki nie można wszczepić po 40. roku życia. Są też soczewki fakijne wieloogniskowe, tylko one wymagają już skrupulatnej kwalifikacji do zabiegu. Im bardziej zaawansowana soczewka, tym bardziej wymagająca jest kwalifikacja do zabiegu. Trzeba dobrać pacjenta do korekcji oraz soczewkę do jego potrzeb. Można stosować różne opcje, np. jedno oko dominujące dobrze widzi dal, a drugie – bliż lub zastosować soczewkę fakijną wieloogniskową.

Są też pacjenci, którzy decydują się na pewne rozwiązania nawet, jeśli nie będą mieli dobrego widzenia bliży i będą stosowali okulary do czytania. Spektrum możliwości jest szerokie. Chirurgia refrakcyjna nie daje możliwości skorygowania wady wzroku do 20 dioptrii w krótkowzroczności, co jest możliwe przy pomocy soczewek fakijnych. Wytyczne pokazują, że w chirurgii refrakcyjnej najlepiej korygować pacjentów do minus 8 dioptrii (teraz dyskutuje się nawet o minus 6 dioptriach). Walorem soczewek fakijnych w stosunku do chirurgii refrakcyjnej jest to, że nie zmieniamy powierzchni oka, co ułatwia nam w przyszłości operację zaćmy i nie generujemy aberracji sferycznych, które pojawiają się w przypadku chirurgii refrakcyjnej.

Skłania się Pan bardziej raczej do rekomendacji soczewek fakijnych niż chirurgii refrakcyjnej?

Ja właściwie tylko takie rozwiązanie stosuję; jestem chirurgiem wewnątrzgałkowym, dlatego zdecydowałem się wprowadzić wszczepianie soczewek fakijnych w Polsce. Wykonujemy coraz więcej takich operacji, choć mamy jeszcze wiele do zrobienia. Liczba wykonywanych zabiegów refrakcyjnych w Japonii spadła od 2009 roku o 75 proc., w Stanach Zjednoczonych o 50 proc., a w Europie o 7 proc. Są różnice, jednak generalnie jest tendencja w kierunku zrównoważenia wszczepiania soczewek fakijnych i chirurgii refrakcyjnej. Jeśli uwzględniać badania wykonane dla FDA, to soczewki fakijne mogą być stosowane w całym spektrum wad wzroku, natomiast wytyczne zdecydowanie ograniczają chirurgię refrakcyjną. Chirurgia refrakcyjna poprawia widzenie, ma jednak swoje powikłania.

Czy z Pana doświadczeń wynika, że  pacjenci są zadowoleni z wszczepienia soczewek fakijnych?

To bardzo efektywna i efektowna operacja. Małoinwazyjna; gdy odpowiednio dostosuje się technikę, operacja trwa nawet krócej niż operacja zaćmy. Pacjenci mają dobrą jakość widzenia już następnego dnia. W cytowanych badaniach dla FDA, 98-99 proc. pacjentów wykazywało bardzo duże zadowolenie z tego typu rozwiązania.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Operacja krótsza niż operacja zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przed wprowadzeniem metody cross-linking nawet ok. 25 proc. pacjentów ze stożkiem rogówki wymagało przeszczepu rogówki, a w wielu krajach, w tym w Polsce, stożek był jednym z głównych wskazań do keratoplastyki. W naszym ośrodku zauważyliśmy zmniejszenie liczby przeszczepów u pacjentów ze stożkiem. W Polsce zabiegi cross-linking są wykonywane od wielu lat, jednak wielu pacjentów nie decydowało się na zabieg ze względów finansowych. Dzięki refundacji procedury jest szansa, że większość pacjentów ze stożkiem rogówki będzie miała możliwość utrzymania użytecznej ostrości wzroku, bez konieczności wykonywania przeszczepu rogówki – mówi dr n. med. Ewa Wróblewska-Czajka z Katedry i Oddziału Okulistyki Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Czym jest stożek rogówki?

Stożek rogówki jest najczęstszą chorobą ektatyczną rogówki. Charakteryzuje się postępującym ścieńczeniem rogówki, co prowadzi do nieregularnego astygmatyzmu i krótkowzroczności. Zwykle rozwija się w drugiej i trzeciej dekadzie życia, a postępuje aż do czwartej dekady życia.  Etiologia stożka rogówki jest wieloczynnikowa, o podłożu środowiskowym, behawioralnym i genetycznym. Za czynniki ryzyka uznaje się głównie atopię, tarcie oczu i ekspozycję na promienie ultrafioletowe. Najczęściej opisywany sposób dziedziczenia to autosomalny dominujący z niepełną penetracją i zmienną ekspresją.

Jakie są jego objawy i jak często występuje?

Pacjenci najczęściej skarżą się na postępujące pogorszenie widzenia, zaczerwienienie oczu, światłowstręt, objaw „halo” wokół źródła światła oraz rozmywanie się obrazu. Charakterystyczna dla postępującego stożka rogówki jest konieczność częstej zmiany szkieł okularowych i problem z odpowiednim dopasowaniem korekcji.

Choroba dotyka wszystkich grup etnicznych i obu płci.  Szacuje się, że częstość występowania i zapadalność na stożek rogówki wynosi odpowiednio od 0,2 do 4790 na 100 000 osób oraz 1,5 do 25 przypadków na 100 000 osób rocznie, przy czym najwyższe wskaźniki występują zazwyczaj u osób w wieku od 20 do 30 lat. Największą częstość występowania obserwuje się w populacjach Azji i Bliskiego Wschodu.

Jakie są metody leczenia stożka rogówki?

W terapii stożka rogówki stosowane są metody zachowawcze i chirurgiczne. Przy ich wyborze uwzględnia się czynniki związane z pacjentem, takich jak wiek, wykonywana praca, obecność dodatkowych schorzeń, tolerancje soczewek kontaktowych oraz stan kliniczny oka, w tym stopień zaawansowania stożka, aktywność progresji, obecność bliznowacenia. W leczeniu zachowawczym w początkowym stadium choroby stosuje się korekcję okularową i miękkie soczewki kontaktowe. Pacjenci z bardziej zaawansowanym stożkiem rogówki wymagają dopasowania soczewek twardych lub hybrydowych. 

Metody chirurgiczne obejmują zabieg cross-linking rogówki (CXL), wszczepienie pierścieni śródrogówkowych, keratoplastykę warstwową przednią i drążącą, przeszczep błony Bowmana. Należy podkreślić że cross-linking jest jedyną metodą, która pozwala na zatrzymanie progresji stożka. Dlatego jest również stosowany wraz z chirurgią refrakcyjną w procedurach łączonych. Należą do nich m.in. Protokół Ateński (TG-PRK + CXL), Protokół Kreteński (tPTK + CXL), wszczepienie pierścieni śródrogówkowych lub fakijnych soczewek torycznych w połączeniu z CXL i różne kombinacje tych metod. Dzięki temu uzyskiwana jest poprawa ostrości wzroku i stabilizacja efektu zabiegu.

Na czym polega cross-linking z usunięciem nabłonka rogówki (Epi-off), a na czym bez usuwania nabłonka (Epi-on)? Która z tych metod jest najmniej inwazyjna, która charakteryzuje się mniejszymi dolegliwościami bólowymi, krótszym okresem rekonwalescencji i daje mniej powikłań? Jaka jest skuteczność tych metod?

Cross-linking opiera się na reakcji fotochemiczej. Biorą w niej udział promieniowanie UVA, ryboflawina i tlen. Aby uzyskać oczekiwany efekt zabiegu w postaci biomechanicznej stabilizacji rogówki, wszystkie te trzy substraty reakcji muszą mieć możliwość dotarcia w wystarczającym stopniu do miąższu rogówki. Nabłonek rogówki stanowi barierę dla roztworu ryboflawiny, zużywa 10 razy więcej tlenu niż miąższ rogówki, a wysycony ryboflawiną zatrzymuje do 90 proc. promieniowania UVA, co obniża skuteczność reakcji o 80 proc. Dlatego w pierwotniej metodzie zabiegu – Protokole Drezdeńskim – usuwano nabłonek. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko infekcji czy zaburzeń nabłonkowania w technice epi-off, opracowywane są nowe metody mające na celu zwiększenie przenikania substratów reakcji do miąższu bez wykonywania abrazji nabłonka.

Do roztworu ryboflawiny dodawane są substancje wpływające na szczelność połączeń pomiędzy komórkami nabłonka (np. BAC czy EDTA), witamina E lub jodek sodu ułatwiające jego przenikanie przez nabłonek, zwiększane jest też stężenie roztworu. Można również wykonać zabieg z użyciem jonoforezy. W tej metodzie do zbiorniczka umieszczonego na powierzchni rogówki i wypełnionego przeznaczonym do tego zabiegu preparatem ryboflawiny podłączona zostaje elektroda ujemna; elektroda dodatnia przyklejana jest do czoła pacjenta. Po przepuszczeniu przez roztwór w ciągu 5 min. prądu o natężeniu 1 mA dochodzi do jonizacji ryboflawiny, a przez to ułatwienia jej przenikania przez nieuszkodzony nabłonek.

W celu osiągnięcia odpowiedniego stężenia tlenu pomimo bariery nabłonka stosowane są w trakcie zabiegu np. gogle tlenowe lub laminarny nawiew tlenu. Aby osiągnąć odpowiedni stopień promieniowania UVA używane są modele matematyczne, które uwzględniają przenikanie i stopień zużycia ryboflawiny i na tej podstawie modyfikowane są czas i parametry naświetlania.

Jest wiele doniesień na temat wysokiej skuteczności różnych modyfikacji metody epi-on, natomiast ich punktem odniesienia co do skuteczności zabiegu nadal pozostaje procedura epi-off.  Prace nad doskonaleniem techniki CXL bez abrazji nabłonka są niezwykle istotne również ze względu na zmniejszenie dolegliwości bólowych, szybszą rekonwalescencję i brak konieczności stosowania soczewki kontaktowej po takim zabiegu. Poza tym dają możliwość wykonywania procedury w warunkach ambulatoryjnych i pozwalają rozważyć brak stosowania kropli antybiotykowych po zabiegu.

Jakie są plusy i minusy różnych metod cross-linkingu?

Skuteczność zabiegu cross-linking wg Protokołu Drezdeńskiego (30 min nasączania rogówki ryboflawiną, 30 min naświetlania UVA o mocy 3 mW/cm², epi-off) w hamowaniu progresji stożka według wielu randomizowanych, długoterminowych badań na dużych grupach pacjentów oceniana jest na 92,5-98%. Jest więc bardzo skuteczny. Jednak, oprócz konieczności zdjęcia nabłonka, jego wadą jest  długi, ponadgodzinny, czas zabiegu oraz ograniczona grubość rogówki, przy której można wykonać zabieg.

Skrócenie czasu procedury jest możliwe dzięki protokołom opartym na prawie Bunsena i Roscoe’go dotyczące wydajności chemicznej reakcji fotochemicznej. W skrócie mówiąc, zakłada się, że jeżeli zachowa się tę samą energię co w Protokole Drezdeńskiem (5.4 J/cm²), to uzyska się ten sam efekt bez względu na to, czy będzie on efektem dostarczenia 3 mW/cm² w czasie 30 min czy 30 mW/cm² w czasie 3 min. Ze względu na to, że prawo to w przypadku sieciowania rogówki nie uwzględnia wszystkich procesów zachodzących w żywej tkance, nie można skutecznie i bezpiecznie skrócić czasu do np. 1 min. Według dostępnych badań podobna skuteczność kliniczna zabiegu jest osiągana w protokołach przyspieszonych z użyciem 9 mW/cm² w ciągu 10 min lub dłużej. Skrócenie czasu wiąże się również z mniejszą dostępnością tlenu dla reakcji i co za tym idzie – zmniejszeniem efektywności. W związku z tym procedury przyspieszone często łączy się z zastosowaniem gogli tlenowych lub z przerwami w naświetlaniu (pulsacyjny CXL), które mają pozwolić na uzupełnienie tlenu w tkance.

Inne rozwiązanie pozwalające na skrócenie zabiegu jest stosowane w protokołach, które parametry promieniowania i jego czas opierają na stopniu zużywania się substratów reakcji w oparciu o model matematyczny. Zabieg CXL działa cytotoksycznie, czego dowodem jest obumieranie keratocytów w zakresie działania zabiegu. Dlatego ograniczeniem dla Protokołu Drezdeńskiego jest minimalna grubość rogówki na poziomie 400 um ze względu na ryzyko uszkodzenia komórek śródbłonka. Zwiększenie grubości rogówki, tak by można bezpiecznie wykonać zabieg u pacjentów z bardziej zaawansowanym stożkiem, jest uzyskiwane poprzez zastosowanie hipoosmotycznej ryboflawiny, założenie nasączonej ryboflawiną soczewki kontaktowej na powierzchnię rogówki lub nieusuwanie nabłonka z najcieńszego obszaru rogówki. Jednak techniki te związane są z mniejszą skutecznością, w związku z niestabilnym efektem obrzęku rogówki lub z ograniczeniem przenikania stubstratów reakcji przez soczewkę lub pozostawiony nabłonek. Natomiast rozwiązaniem, które ma szansę być i skuteczne, i bezpieczne są protokoły, które nie modyfikują grubości rogówki, tylko parametry naświetlania indywidualnie dla potrzeb danego pacjenta.

Czy zabiegi metodą crosss-linkingu są w Polsce refundowane?

W wyniku nowelizacji gwarantowanego koszyka świadczeń od września tego roku jest możliwość uzyskania refundacji zabiegu cross-linking.

Jaka metoda leczenia stożka rogówki jest najczęściej stosowana w Polsce? Jak to wygląda w porównaniu z innymi krajami Europy?

Przed wprowadzeniem metody cross-linking nawet ok. 25 proc. pacjentów ze stożkiem rogówki wymagało przeszczepu rogówki, a w wielu krajach, w tym w Polsce, stożek był jednym z głównych wskazań do keratoplastyki. W Holandii w okresie 3 lat po wprowadzeniu CXL wykonano o około 25 proc. mniej przeszczepów rogówki, a w Norwegii w ciągu dekady od wprowadzenia metody CXL częstość wykonywania keratoplastyki w stożku rogówki zmniejszyła się o ponad połowę. Również w naszym ośrodku zauważyliśmy zmniejszenie liczby przeszczepów u pacjentów ze stożkiem. W Polsce zabiegi cross-linking są wykonywane od wielu lat w wielu ośrodkach, również w połączeniu z zabiegami chirurgii refrakcyjnej. Jednak wielu pacjentów nie decydowało się na zabieg ze względów finansowych. Dzięki refundacji procedury jest szansa, że większość pacjentów ze stożkiem rogówki będzie miała możliwość utrzymania użytecznej ostrości wzroku, bez konieczności wykonywania przeszczepu rogówki.

Rozmawiała: Dorota Bardzińska

Etap jonizacji ryboflawiny

Etap naświetlania UVA

Artykuł Dr n. med. Ewa Wróblewska-Czajka: Metoda cross-linking pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W naszej klinice wszczepienie sztucznej rogówki typu Boston stało się już rutynową procedurą transplantologiczną. Jednym z ponad setki pacjentów, u których przeprowadziliśmy ten zabieg, był ukraiński paraolimpijczyk. Jego sytuacja była wyjątkowa z uwagi na okoliczności zewnętrzne, takie jak wojna, a także dlatego, że przez 30 lat był osobą niewidomą. Moment, gdy po zabiegu po raz pierwszy ujrzał twarz swojej żony, a następnie swoich dzieci, był niewątpliwie wzruszający – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała, prorektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Niedawno głośno było o ukraińskim paraolimpijczyku, któremu w Pana klinice wszczepiono sztuczną rogówkę – keratoprotezę typu Boston, i który po kilkudziesięciu latach zaczął widzieć. Operował też Pan pierwszego polskiego pacjenta, który ma obuocznie keratoprotezy. Na czym polega trudność takich zabiegów? Jakim pacjentom keratoproteza pozwala odzyskać wzrok?

W naszej klinice wszczepienie sztucznej rogówki typu Boston stało się już rutynową procedurą transplantologiczną – od kilku lat jest to w pełni refundowane przez NFZ. Jednym z ponad setki pacjentów, u których przeprowadziliśmy ten zabieg, był Ukrainiec. Jego sytuacja była wyjątkowa z uwagi na okoliczności zewnętrzne, takie jak wojna, a także dlatego, że przez 30 lat był osobą niewidomą. Moment, gdy po zabiegu po raz pierwszy ujrzał twarz swojej żony, a następnie swoich dzieci, był niewątpliwie wzruszający. Przed operacją miał tylko poczucie światła w obu oczach.

Niektórzy z naszych pacjentów mają wszczepione keratoprotezy w obu oczach. Decydujemy się na taki zabieg, gdy w towarzyszącym oku ostrość wzroku jest na tyle niska, że uniemożliwia widzenie obuoczne. Wszczepienie obuoczne przynosi ogromną satysfakcję zarówno pacjentowi, jak i naszemu zespołowi transplantacyjnemu.

Zabiegi z użyciem keratoprotezy typu Boston są trudne z kilku powodów. Przede wszystkim wszczepienie tego rodzaju implantu wymaga przestrzegania ściśle określonych kryteriów. Typowym wskazaniem jest obuoczna ślepota rogówkowa, najczęściej spowodowana oparzeniami oczu lub nieudanymi przeszczepami. Jednym z wyzwań jest precyzyjne usunięcie uszkodzonej części rogówki, odpowiednie przygotowanie miejsca dla protezy oraz jej właściwe umiejscowienie na rogówce od dawcy. Po zabiegu pacjent wymaga częstszej kontroli niż po tradycyjnym przeszczepie. Ważne jest monitorowanie powikłań takich jak jaskra, stany zapalne, jałowa martwica płatka. Dla pacjentów, którym tradycyjne metody przeszczepienia rogówki nie pomogły, keratoproteza stanowi szansę na odzyskanie wzroku. Dużym osiągnięciem organizacyjnym w okulistyce w ostatnim czasie było włączenie tej procedury do katalogu świadczeń gwarantowanych. W takich momentach zawsze dziękuję konsultantowi krajowemu, prof. Markowi Rękasowi, oraz wiceministrowi zdrowia, Maciejowi Miłkowskiemu, za ich nieocenione zaangażowanie w tę sprawę.

40 proc. wszystkich przeszczepień rogówki to obecnie w Polsce przeszczepienia warstwowe. Czy przeszczepienia warstwowe, selektywne, to nowy kierunek rozwoju transplantologii? Jaki korzyści odnoszą pacjenci dzięki tej metodzie?

Przeszczepianie warstwowe rogówki stanowi bardzo obiecujący kierunek rozwoju w dziedzinie transplantologii. Główną ideą tego podejścia jest zamiana jedynie uszkodzonej warstwy rogówki. W przypadku pacjentów ze zdrowym śródbłonkiem rogówki, ale uszkodzonym miąższem, zaleca się przeszczep warstwowy przedni. Natomiast gdy dotyczy to chorych z patologią śródbłonka rogówki, najlepszym rozwiązaniem jest przeszczep warstwowy tylny. Istnieją jednak sytuacje, w których przeszczepy warstwowe nie są możliwe, np. w przypadku zmętnień zapalnych z aktywną infekcją lub pęknięć rogówki, gdzie konieczna jest keratoplastyka drążąca. Niestety, w Polsce borykamy się z brakiem odpowiedniej ilości dostępnej tkanki do przeszczepu. Według moich szacunków każdego roku brakuje nam około 500 rogówek. Musimy dążyć do zwiększenia liczby przeszczepów warstwowych, aby osiągnąć lepszą proporcję, np. 60 proc. przeszczepów warstwowych do 40 proc. przeszczepów drążących. Korzyści płynące z przeszczepienia warstwowego obejmują przede wszystkim szybszą rehabilitację wzrokową, mniejsze obciążenie dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej, lepsze wyniki funkcjonalne oraz mniejszą liczbę przypadków odrzutu.

Szczególnym rodzajem przeszczepów warstwowych jest przeszczepienie wyhodowanych komórek macierzystych rąbka rogówki. U jakich pacjentów stosuje się tę metodę? Jakie są jej największe zalety?

Przeszczepienie komórek macierzystych rąbka rogówki to specyficzny i innowacyjny rodzaj przeszczepów warstwowych, reprezentujący jedynie 1-2 proc. wszystkich przeszczepów rogówki. Procedura ta koncentruje się na przeszczepieniu komórek macierzystych nabłonka rogówki, które naturalnie znajdują się w rąbku rogówki. Głównym wskazaniem do tego rodzaju przeszczepu jest niewydolność rąbka rogówki, która najczęściej występuje po oparzeniach oka. Charakterystycznym objawem tej niewydolności jest zastąpienie przeźroczystego nabłonka rogówki przez nabłonek spojówki, co prowadzi do utraty przeźroczystości rogówki i w konsekwencji do pogorszenia wzroku. Jednakże dzięki postępom w medycynie obecnie mamy kilka efektywnych metod przeszczepienia, w tym przeszczepienie własnych komórek pacjenta, które zostały uprzednio wyhodowane w laboratorium.

Alternatywną metodą jest bezpośrednie przeniesienie komórek na oko pacjenta. Chociaż przeszczepienie komórek od dawców jest możliwe, wiąże się z koniecznością stosowania intensywnej immunosupresji. Co ważne, wyniki przeszczepów komórek nabłonkowych z komórkami macierzystymi w postaci leku oraz te przeszczepione w procedurze Simple (SLET) są zbliżone, a po dwóch latach od przeszczepienia około 80 proc. rogówek funkcjonuje prawidłowo. Należy jednak zaznaczyć, że część pacjentów z tej grupy  może korzystać z przeszczepu sztucznej rogówki.

Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, prorektor ds Rozwoju i Transferu Technologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. W pracy naukowo-badawczej koncentruje się na zagadnieniach dotyczących przeszczepów rogówki, schorzeń plamki siatkówki, badań genetycznych w okulistyce, traumatologii okulistycznej, obrazowaniu, diagnostyce i leczeniu jaskry.  

Rozmawiała: Dorota Bardzińska

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała: Przywracanie widzenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z wielu moich rozmów z okulistami z całego świata wynika, że osiągnięcia polskiej okulistyki należą do czołówki europejskiej i światowej. Programy lekowe, brak limitów, jeśli chodzi o operacje, operacje w trybie jednodniowym – te zmiany są zgodne z najnowszymi światowymi standardami – mówi prof. dr hab. Robert Rejdak, prezes Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich.

Co ważnego wydarzyło się w ciągu ostatniego roku, od poprzedniego Zjazdu Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich (SCOP)?

Stowarzyszenie Chirurgów Okulistów Polskich jest w okresie intensywnego rozwoju; prowadzimy szereg inicjatyw edukacyjno-naukowych. W tym roku odbyła się m.in. VII Konferencja Ophthalmology Journal „Nowości w okulistyce – Update in ophthalmology” w Lublinie, z udziałem ok. 400 okulistów z ponad 10 krajów, pod patronatem SCOP. Odbywały się również liczne spotkania lokalne, związane z powołaniem regionalnych oddziałów SCOP – m.in. oddziału dolnośląskiego (przewodniczącą została dr Ewą Fluder), wielkopolskiego (przewodnicząca dr Magdalena Gaca-Wysocka), podlaskiego (przewodnicząca dr hab. Joanna Konopińska), łódzkiego (przewodnicząca prof. Zofia Nawrocka) oraz lubelskiego (przewodnicząca prof. Katarzyna Nowomiejska).

Prowadziliśmy też szereg szkoleń online dotyczących zmian w organizacji programów lekowych już funkcjonujących, a także nowego programu leczenia zapaleń błony naczyniowej i obrzęku plamki w przebiegu zapaleń błony naczyniowej. Prowadziliśmy również szkolenia rezydentów (pod kierunkiem prof. Joanny Wierzbowskiej). Na każdym ze spotkań stacjonarnych przeprowadzaliśmy kursy, podczas których eksperci dzielili się wiedzą z młodszymi kolegami.

Stowarzyszenie Chirurgów Okulistów Polskich nadaje również patenty Liderów Innowacyjności. W tym roku otrzymają je: prof. Axel Petzold, neurolog z Moorfields Eye Hospital w Londynie, oraz prof. Maciej Wojtkowski – za wybitne osiągnięcia w dziedzinie innowacji w medycynie i okulistyce. Staramy się co roku wyróżnić naukowca z Polski i z zagranicy. Uroczyście wręczymy Nagrody Liderów Innowacyjności podczas III zjazdu SCOP w Jachrance.

Jakie najważniejsze dla okulistów tematy będą poruszane podczas Zjazdu w Jachrance?

Będziemy podsumowywać i prezentować nowości w okulistyce. Bardzo ważna jest sesja „Trudne pytania”; dotyczą one zarówno leczenia przedniego odcinka oka, jak chorób siatkówki i tylnego odcinka oka. Będą również m.in. sesje poświęcone wideochirurgii, nowoczesnym rozwiązaniom w opiece okołooperacyjnej, nowym możliwościom leczenia AMD, DME, stożka rogówki, współczesnej chirurgii refrakcyjnej.

Na zjazdy zawsze staramy się zapraszać wybitnych ekspertów; w tym roku będą to goście z Hiszpanii, Włoch, Niemiec, Wielkiej Brytanii, którzy będą dzielić się swoją wiedzą z polskimi okulistami. Będzie też „Kameleon diagnostyczny” – quiz dla młodych okulistów. Odbędą się też kursy, na które zapraszamy młodych okulistów, m.in. na temat diagnostyki i leczenia schorzeń dróg łzowych, cross-linkingu, korekcji opadania górnej powieki, onkologii okulistycznej czy stosowania leków immunosupresyjnych w okulistyce. Niezwykle ważna jest sesja systemowa, podczas której chcemy szeroko prezentować zmiany w organizacji polskiej okulistyki.

Jak obecnie polska okulistyka jest dostrzegana na świecie, jeśli chodzi o organizację leczenia i dostęp do nowoczesnych leków okulistycznych?

Z wielu moich rozmów z okulistami z całego świata wynika, że osiągnięcia polskiej okulistyki należą do czołówki europejskiej i światowej. Programy lekowe, brak limitów, jeśli chodzi o operacje, operacje w trybie jednodniowym – te zmiany są zgodne z najnowszymi światowymi standardami. Muszę powiedzieć, że wielu krajach, także UE, nie ma takiej dostępności jak obecnie w Polsce np. do programów lekowych w zakresie AMD, DME, zapalenia błony naczyniowej.

Stawiamy też duży nacisk na wczesną diagnostykę i zastosowanie telemedycyny w okulistyce. W województwie lubelskim toczy się projekt Okobus, który niedługo będzie rozszerzony na kilka województw, a prawdopodobnie później na cały kraj. W Polsce jesteśmy pionierami w dziedzinie cyfryzacji okulistyki, technik telemedycznych.

Jak wygląda realizacja projektu Okobus? Czy są już pierwsze efekty?

Projekt jest od kilku miesięcy prowadzony w województwie lubelskim, niedługo zostanie rozszerzony na województwo świętokrzyskie, podlaskie, podkarpackie. W tym roku zostanie przebadanych 7 tysięcy osób chorujących na cukrzycę. Budżet został zwiększony – najpierw miało być objętych projektem 5 tys. osób w tym roku, jednak ministerstwo, z uwagi na skuteczność i precyzję badań oraz pozytywne przyjęcie środowiska pacjentów, zwiększyło budżet. Zgłaszalność pacjentów jest stuprocentowa, są też liczne telefony z zapytaniami, kiedy Okobus odwiedzi kolejne miejscowości.

Jest to projekt Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Instytutu Łączności – PIB, wspierany przez Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Cyfryzacji. Projekt opiera się o bliską współpracę z lekarzami rodzinnymi. Mamy grafik praktyk lekarzy rodzinnych, których odwiedzamy: w danym dniu lekarz rodzinny zaprasza pacjentów chorujących na cukrzycę, pacjenci są badani przez zespół Okobusa, zdjęcie dna oka jest wysyłane do Kliniki Okulistyki w Lublinie, gdzie jest oceniane przez okulistów. Bardzo szybko lekarz rodzinny otrzymuje informację zwrotną, kogo powinien skierować do natychmiastowego leczenia i dalszej diagnostyki do Kliniki Okulistyki. Ci pacjenci trafiają do nas w trybie pilnym. Jeśli diagnoza DME zostaje potwierdzona, często trafiają do programu lekowego leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Jest możliwość zastosowania terapii wcześnie, co zapobiega rozwojowi choroby. Ten schemat działa, sprawdza się, ma szansę być rozszerzony na cały kraj.

Dzięki temu udaje się diagnozować u pacjentów wcześniej cukrzycowy obrzęk plamki i rozpoczynać leczenie? Czy są już konkretne wyniki?

Dane pokażemy na koniec roku, po dokładnej analizie. Korzyść z programu jest podwójna. Z jednej strony pacjenci są diagnozowani we wczesnych stadiach choroby, mogą być wcześnie leczeni, co zapobiega stopniowej utracie wzroku. Z drugiej strony osoby, które chorują na cukrzycę, ale nie mają retinopatii cukrzycowej, nie muszą iść do okulisty. Nie obciążają więc niepotrzebnie systemu ochrony zdrowia, blokując kolejki pacjentom, którzy pilnie potrzebują dostać się do okulisty.

Diagnoza cukrzycy typu 2 jest wskazaniem do badania okulistycznego. W Polsce ok. 3 mln osób choruje na cukrzycę typu 2; co oznacza, że 3 mln osób powinno co roku udać się do okulisty. Oczywiście, nie jest to możliwe, ze względu na liczbę okulistów jak również na to, że jest wiele chorób oczu i wielu pacjentów okulistycznych. Nie bylibyśmy w stanie przebadać dodatkowo co roku 3 mln chorych na cukrzycę. Tego typu rozwiązania jak Okobus pozwalają na wczesną diagnostykę.

Nie są to jednak jedyne nowoczesne rozwiązania cyfrowe w okulistyce, które wprowadzacie?

Lubelska Unia Cyfrowa realizuje w województwie lubelskim trzy programy. Pierwszy to wczesna diagnostyka stożka rogówki; drugi: badania dzieci z klasa 1-4 szkół podstawowych pod kątem występowania wad refrakcji; trzeci: rozwój technik cyfrowych w diagnostyce chorób rzadkich oczu. Mamy grant w wysokości 25 mln zł, w tym projekcie Uniwersytet Medyczny w Lublinie współpracuje z Uniwersytetem Przyrodniczym w Lublinie oraz Politechniką Lubelską. Mam nadzieję, że te projekty będą również później realizowane w całym kraju.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak jest kierownikiem Kliniki Okulistyki Ogólnej i Dziecięcej  w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1, prorektorem ds. Umiędzynarodowienia, Cyfryzacji i Promocji UM Lublinie, dyrektorem medycznego oddziału Europejskiej Szkoły Zaawansowanych Studiów w Dziedzinie Okulistyki z Lublinie, prezesem Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich. Specjalizuje się w diagnostyce i chirurgicznym leczeniu zaćmy, ciała szklistego i siatkówki oraz urazów gałki ocznej. Za wieloletnią współpracę został niedawno wyróżniony doktoratem honoris causa Uniwersytetu Medycznego we Lwowie.

Artykuł Prof. dr hab. Robert Rejdak: Zmiany w polskiej okulistyce są zgodne z najnowszymi światowymi standardami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ważnym wyzwaniem jest nowa ustawa o jakości; daje ona możliwość wprowadzenia jakości w okulistyce. W zaćmie już mamy system oceny ośrodków okulistycznych od strony jakości. Trzeba opracować ocenę wskaźnikową w innych chorobach, jak jaskra, choroby siatkówki, cukrzycowy obrzęk plamki, zapalenie błony naczyniowej. Należy je sukcesywnie wprowadzać i pokazywać jakość: lekarzom i pacjentom – mówi prof. dr hab. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM-PIB.

W okulistyce udaje się wprowadzać nowe terapie, program lekowy AMD i DME to obecnie największy program lekowy w Polsce, z bardzo nowoczesnymi lekami. Jakimi rozwiązaniami polska okulistyka może się pochwalić?

Mamy bardzo dobry system leczenia AMD i DME w Polsce; niedawno porównywaliśmy go z innymi krajami Europy Środkowej, jak Węgry, Czechy, Słowacja, Litwa. Okazuje się, że ani te kraje, ani nikt w Europie nie może pochwalić się takim systemem zaopiekowania się pacjentami, a jednocześnie dużą dostępnością leków, jak w Polsce.

W szpitalach sieciowych nie mamy już limitów wykonywania operacji jaskry, witrektomii; idziemy w tym samym kierunku, co w zaćmie, by za 2-3 lata nie było kolejek do tych procedur. Mamy szereg nowych wdrożeń; np. cross-linking w leczeniu stożka rogówki jest już procedurą gwarantowaną; zainteresowane ośrodki mogą ogłaszać przetargi na leki, sprzęt, żeby stosować takie leczenie, które zostało bardzo dobrze wycenione. Do niedawna zabiegi cross-linkingu były wykonywane głównie w ośrodkach prywatnych, co moim zdaniem nie do końca było dobre, z etycznego punktu widzenia.

Są też nowe programy lekowe: oprócz DME i AMD został niedawno zmodyfikowany program leczenia zapalenia błony naczyniowej – to schorzenie wymaga dużej wiedzy lekarza, bardzo dobrej organizacji, gdyż pacjenci mają wiele złożonych problemów okulistycznych. Oprócz leczenia steroidami, lekami immunosupresyjnymi, jest obecnie ułatwiony dostęp do leków biologicznych, które możemy stosować w zapaleniu błony naczyniowej, w trzecim rzucie. W programie lekowym mamy też steroidy podawane w postaci implantu do gałki ocznej, które wspomagają leczenie zapalenia błony naczyniowej oka; głównie obrzęku plamki.

Podkreśla Pan, że dziś polska okulistyka jest na poziomie światowym. Mamy jednak też wyzwania?

To prawda, jednak wyzwania mają też inne kraje; wiele z nich może wzorować się na nas, np. jeśli chodzi o leczenie AMD i DME.

Jeśli chodzi o wyzwania, to należałoby popatrzeć na hospitalizacje. Wciąż jest wiele procedur, które powinny funkcjonować w ramach AOS; chodzi o średnie i małe zabiegi okulistyczne, w przypadku których nie jest potrzebny pobyt w szpitalu, gdyż mogą być wykonywane w ramach AOS. Takie przesunięcie, oczywiście z odpowiednimi wycenami, jest konieczne. Przykładem jest stosowanie leków anty-VEGF u pacjentów, którzy nie są w programie leczenia AMD i DME, ale te leki muszą mieć podawane. Obecnie ci pacjenci muszą przyjść do szpitala. Niepotrzebne hospitalizacje to niepotrzebnie wydane pieniądze, a jakość dla pacjenta wcale nie jest lepsza.

Drugie wyzwanie to przeszczepy rogówki. Jest ich wciąż za mało; w Niemczech wykonuje się rocznie ok. 9 tys. przeszczepów, a w Polsce – 1200. Problemem jest też to, że większość przeszczepów w Polsce to przeszczepy pełne, gdyż pacjent wiele lat czeka w kolejce, rogówka degeneruje się, nie można już wykonać przeszczepu warstwowego. Moim zdaniem, trzeba zmienić system transplantologii okulistycznej – to musi być współdziałanie krajowego konsultanta, Ministerstwa Zdrowia, Poltransplantu, NFZ, by ten system uzdrowić, co wcale nie byłoby aż tak trudne. Ani bardzo drogie: poprawa sytuacji w zaćmie kosztowała 800 mln zł, w tym przypadku podobny rezultat uzyskalibyśmy, wydając 60-70 mln zł, a pacjenci nie czekaliby kilka lat w kolejce na przeszczep rogówki.

Trzecie wyzwanie to ambulatoryjna opieka specjalistyczna: obecnie paradoksalnie możemy szybciej pacjenta zoperować, niż przyjąć w AOS¸ co powoduje znaki zapytania: czy powinno się zwiększać liczbę okulistów czy raczej reformować system i przyglądać się, ilu tak naprawdę jest potrzebnych okulistów? Ja stoję na tym drugim stanowisku: trzeba reformować system i dokonywać zmian w szkoleniach, by nie wpaść w pułapkę zbyt dużej liczby kształconych lekarzy okulistów; żeby nie stało się tak jak w przypadku np. prawników, których jest zbyt wielu, przez co część z nich nie ma pracy lub stawki są bardzo niskie. Wyzwaniem jest też „ułożenie” systemu, wspólnie z optometrystami: mamy już ustawę, czekamy na rozporządzenia.

To również skróci kolejki do okulisty w AOS…

Tak, jak również odpowie na pytanie: ilu szkolić okulistów, i jak szkolić. To pytania, na które nie mam jeszcze odpowiedzi, jestem gotowy na dyskusję.

Ważną zmianą jest to, że ośrodki okulistyczne do końca roku muszą dokonać reakredytacji. Zdarzało się, że w małych ośrodkach, przeprowadzających niewiele operacji, było wielu rezydentów; a z kolei w dużych ośrodkach rezydentów było mniej. Udało się zmienić ten system: tam, gdzie jest wykonywanych więcej operacji, będzie więcej miejsc rezydenckich, a z kolei tam, gdzie operacji jest mniej – powinno być również mniej szkolonych rezydentów. Nowy program specjalizacyjny to gwarantuje, a akredytacja będzie odbywała się co roku.

Ważnym wyzwaniem jest też nowa ustawa o jakości; daje ona możliwość wprowadzenia jakości w okulistyce. W zaćmie już mamy system oceny ośrodków okulistycznych od strony jakości; na razie są zbierane dane. Trzeba opracować ocenę wskaźnikową w innych chorobach, jak jaskra, choroby siatkówki, cukrzycowy obrzęk plamki, zapalenie błony naczyniowej. Należy je sukcesywnie wprowadzać i pokazywać jakość: lekarzom i pacjentom. Kwestia jakości jest żywo dyskutowana; Naczelna Izba Lekarska i inne środowiska podnoszą kwestię systemu non-fault, czyli: „pokazujmy wyniki, ale rozliczajmy się z powikłań bez orzekania o winie”. Taki system funkcjonuje w wielu krajach. Mam doświadczenie jako biegły w sprawach sądowych dotyczących okulistyki i muszę powiedzieć, że w naszym systemie obecnie mamy dużą przypadkowość wydawanych orzeczeń sądowych. Często pacjent podaje do sądu lekarza za powikłanie operacyjne. Takim powikłaniem jest np. obrzęk rogówki po operacji zaćmy. Po każdej operacji może zdarzyć się powikłanie. Im szybciej wprowadzimy elementy jakościowe, tym szybciej będziemy mieli rzeczywiste mierniki i będziemy widzieć, co jest powikłaniem, a co błędem lekarskim. Na pewno niedopuszczalną sytuacją jest prokuratorskie dochodzenie przeciw lekarzowi w sytuacji pojawienia się normalnego powikłania.

Wprowadzenie mierników jakości pokaże też, które ośrodki lepiej wykonują dane zabiegi?

Tak, ośrodki lepiej wykonujące operacje będą mogły mieć większe finansowanie. Ośrodki, które podejmują większe wyzwania, mające wyższą jakość, będą mogły być lepiej finansowane. System jakości będzie też naturalną motywacją do bycia lepszym.

Zwłaszcza, że pacjenci będą szukać takich danych, w którym ośrodku są lepiej wykonywane operacje.

Takie dane są już dostępne w przypadku zaćmy i AMD: w NFZ, w zakładce „Zdrowe Dane”. Na razie nie ma jeszcze ich interpretacji, gdyż nie było ustawy o jakości. To, co zrobiliśmy, to był krok do przodu; teraz mamy już podstawę, by system jakości wprowadzać w życie. Każda jednostka chorobowa musi być jednak indywidualnie opracowana, wskaźniki trzeba wprowadzić do systemu.

Wyzwań w okulistyce więc nie zabraknie?

Na pewno nie zabraknie. Teraz pracujemy na bieżąco nad programem lekowym DME, dającym możliwość wydłużania wizyt do czterech miesięcy przy zastosowaniu nowych leków. To duży sukces. Wyzwania jednak są, jeszcze nie wszystko zostało uporządkowane w systemie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas jest od 2016 r. konsultantem krajowym w dziedzinie okulistyki, zajmuje się przede wszystkim chirurgią jaskry, zaćmy, rogówki, chirurgią rekonstrukcyjną przedniego odcinka oka. Jest pionierem na świecie technik z zakresu chirurgii małoinwazyjnej jaskry. Jako pierwszy w Polsce przeprowadził kanaloplastykę. Spopularyzował stosowanie wewnątrzgałkowych soczewek multifokalnych. Jest także propagatorem trwałej korekcji wzroku za pomocą doszczepienia soczewki fakijnej. W Klinice Okulistyki WIM był inicjatorem powstania banku tkanek oka, wprowadził przeszczepy rogówki do codziennej praktyki Kliniki. Od niedawna w Klinice funkcjonuje też ośrodek leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych.

Artykuł Prof. dr hab. Marek Rękas: Wiele krajów może się na nas wzorować pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chociaż jaskra jest chorobą rozpoznawaną i leczoną przez okulistę, jej częste występowanie i katastrofalne skutki w przypadku nieleczenia powodują, że bez pomocy lekarza POZ nie uda się zwiększyć jej wykrywalności. Niebawem lekarz POZ, wyposażony w wiarygodny algorytm sztucznej inteligencji, będzie mógł dokonywać pierwszej oceny i pacjentów z wczesnymi zmianami kierować do diagnostyki okulistycznej – mówi prof. Andrzej Grzybowski, prezes Fundacji Wspierania Rozwoju Okulistyki „OKULISTYKA 21” w Poznaniu.

Panie Profesorze, jakie są najnowsze dane epidemiologiczne jaskry?

W Polsce posługujemy się głównie informacjami z rejestrów medycznych, bo brakuje nam danych epidemiologicznych dotyczących jaskry. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że z rozpoznaniem jaskry i jej podejrzeniem jest w Polsce ok. 570 tys. osób. Wiemy też, że duża część pacjentów tą chorobą jest ciągle niezdiagnozowana. Szacuje się, że wraz z tymi osobami niezdiagnozowanymi jest w Polsce ok. 800 tys. chorych na jaskrę.

Jak najkrócej zdefiniować jaskrę?

To postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego, które, jeśli jest nieleczone, prowadzi do utraty widzenia.

Czy znane są czynniki ryzyka tej choroby?

W większości przypadków nie znamy etiopatogenezy, czyli przyczyn choroby. W Polsce najczęściej spotykaną postacią jaskry, w prawie 90% przypadków, jest jaskra otwartego kąta. Nie wiemy, jak do niej dochodzi i jakie są czynniki sprawcze. Natomiast 10% to jaskra zamykającego się kąta. Tu sytuacja jest prostsza, bo wiemy, jaka jest jej etiopatogeneza. Przyczyna leży w nieprawidłowościach anatomicznych gałki ocznej, np. w płytkiej komorze przedniej czy dużej soczewce. I właśnie te cechy konkretnego pacjenta powodują zamykanie się kąta i wzrost ciśnienia w oku.

Podstawowym czynnikiem ryzyka jaskry jest tło genetyczne, chociaż nie ma jednego genu odpowiedzialnego za zachorowanie. Co prawda zostały zewidencjonowane geny, które (wykryte) mogą wskazywać, że pacjent jest w grupie ryzyka, ale to dotyczy małej, bo 10-procentowej, grupy jaskry. Jednak w większości przypadków tło genetyczne określa się na podstawie występowania tego schorzenia w rodzinie. I właśnie w szczególności te osoby powinny poddawać się badaniom w kierunku jaskry.

Drugim czynnikiem ryzyka jest wiek. Występuje ono przede wszystkim u osób po 45. r.ż. i z każdą dekadą rośnie. Niezwykle rzadko na jaskrę chorują ludzie młodzi. Uważa się, że >45. r.ż. pacjent powinien mieć co 5 lat badanie w kierunku tej choroby.

Płeć to kolejny czynnik ryzyka – kobiety są bardziej narażone na zachorowanie; nie można też pominąć takiego czynnika jak inne choroby współistniejące, np. cukrzyca. Im dłużej ona trwa i ma więcej powikłań narządowych, a jej przebieg jest ciężki, tym bardziej rośnie ryzyko jaskry. Są również pewne typy jaskry przebiegające z zaburzeniami naczyń obwodowych – do takiej kategorii należy migrena. Mamy też schorzenia ze skłonnościami do zimnych nóg czy dłoni, co świadczy o dysregulacji naczyń obwodowych. I, jak pokazuje praktyka kliniczna, tacy pacjenci też są bardziej predysponowani do rozwoju jaskry, szczególnie jaskry normalnego ciśnienia.

Podsumowując: wiadomo, że krótkowzroczność, cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, zakażenie Helicobacter pylori, migrena oraz picie alkoholu i palenie tytoniu są związane ze zwiększonym ryzykiem jaskry.

Jak wyjaśnić mechanizm powstawania jaskry?

Po pierwsze to czynnik mechaniczny, czyli podwyższone ciśnienie w oku. Dawniej uważano, że nie ma jaskry bez podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dzisiaj wiemy, że jest to możliwe, jednak wciąż ciśnienie jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka i prawdopodobnie ważnym czynnikiem sprawczym.

Po drugie, to niedokrwienie nerwu wzrokowego. Wiadomo, że prowadzi ono do stopniowego uszkodzenia włókien nerwowych oraz że jest związane z wieloma chorobami ogólnoustrojowymi, szczególnie z zaburzeniami naczyń obwodowych albo ze schorzeniami, gdzie dochodzi do spadków ciśnienia tętniczego. Na przykład jaskra bywa spowodowana zbyt intensywnym leczeniem nadciśnienia tętniczego, co prowadzi do powstania spadków ciśnienia tętniczego, szczególnie w nocy, prowadzących do niedokrwienia nerwu wzrokowego.

Po trzecie, to przyczyny tzw. konstytucjonalne, czyli anatomiczne. Mają one znaczenie w jaskrze zamykającego się kąta. O tym wspominałem przed chwilą.

Jakie objawy mogą wskazywać, że chory ma jaskrę albo choroba się dopiero rozwija?

Objawy w jaskrze zamkniętego i otwartego kąta są zupełnie inne.

W jaskrze otwartego kąta (to 90% przypadków w Polsce) przez bardzo długi czas nie ma żadnych objawów. Wzrosty ciśnienia są właściwie niezauważalne dla chorego. Ciśnienie prawidłowe w oku waha się między 10 a 22 mmHg, a w jaskrze otwartego kąta bywa często w przedziale 22-35 mmHg. Ten wzrost, niedostrzegalny dla pacjenta (niewywołujący żadnych dolegliwości bólowych), uszkadza stopniowo nerw wzrokowy. Ponadto dotyczy ono przede wszystkim obwodowego pola widzenia, a nie centrum. Co to oznacza? Jaskra rozwija się 10-20 lat, a pacjent bardzo rzadko zwróci na to uwagę, bo całą naszą wrażliwość skupiamy głównie na widzeniu centralnym. Wykrycie jaskry odbywa się najczęściej przypadkowo, przy okazji np. badań kontrolnych zlecanych przez lekarza POZ, dlatego mają one tak duże znaczenie dla zachowania zdrowia. Rolą lekarza POZ jest też zwrócenie uwagi i dopilnowanie, aby pacjenci z grup ryzyka poszli na badania do okulisty. To także edukacja pacjenta na temat jaskry przez lekarza rodzinnego. W nieodległej przyszłości lekarze POZ otrzymają nowe narzędzie do skriningu jaskry, w postaci algorytmów sztucznej inteligencji, umożliwiające im dokonanie wstępnego badania występowania jaskry na podstawie np. zdjęcia dna oka. Już dzisiaj takie algorytmy są dostępne jako narzędzia eksperymentalne, a niebawem będą one zarejestrowane do użytku w medycynie. Obecnie takie rozwiązania stosowane są w POZ i poradniach diabetologicznych do wczesnego wykrywania retinopatii cukrzycowej na podstawie zdjęć dna oka. W latach 2018-2023 przeprowadziliśmy taki program w Wielkopolsce i przebadaliśmy w jego ramach ponad 13 tys. pacjentów z cukrzycą. Fundacja Wspierania Rozwoju Okulistyki w Poznaniu jest obecnie pionierem wprowadzania nowoczesnych rozwiązań cyfrowych, w tym dotyczących sztucznej inteligencji w Polsce, a ja osobiście prowadzę na ten temat wiele projektów we współpracy międzynarodowej. Dotyczą one również jaskry. Wszystkich zainteresowanych zapraszam do współpracy. Jest to niewątpliwie fascynujący obszar.

Natomiast jaskra zamykającego się kąta daje objawy bardzo szybko i mogą one być dramatycznie dolegliwe. Ciśnienie w oku wzrasta nawet do 50-70 mmHg. Oko jest bolesne, twarde jak kamień. Chory ma zawroty głowy, nudności i szukając pomocy, najczęściej trafia na ostry dyżur do szpitala, gdzie sprawnie daje się ciśnienie obniżyć i jaskrę wyleczyć, najczęściej zabiegami laserowymi, zmieniając warunki anatomiczne w jednym i drugim oku.

Na czym polega diagnostyka jaskry?

W jaskrze otwartego kąta zawsze obejmuje ona pomiar ciśnienia, powtarzany kilka razy. Tu nasuwa się analogia z ciśnieniem systemowym i niewielkim znaczeniem pojedynczego pomiaru. Chociaż, jak już wspominałem, dziś podwyższone ciśnienie w oku nie jest równoznaczne z orzeczeniem jaskry, to jest ono najważniejszym czynnikiem ryzyka. Mierzymy je różnymi metodami i za pomocą rozmaitych urządzeń. W salonach optycznych do badań przesiewowych służą często powietrzne ciśnieniomierze bezdotykowe. Choć ich zaletą jest fakt, że mogą być obsługiwane przez osoby bez wykształcenia specjalistycznego, mają dużą niedokładność pomiarową, dochodzącą do 3-4 mmHg. W gabinetach okulistycznych stosujemy dokładniejsze urządzenie pomiarowe – badanie odbywa się w lampie szczelinowej. Jego precyzja wynosi ok. 1 mmHg. Standardowo okulista bada odcinek przedni oka, zwracając uwagę na ewentualne warunki anatomiczne w oku. To badanie ułatwia rozpoznanie jaskry zamykającego się kąta. Następnie badane jest dno oka z oceną tarczy nerwu wzrokowego i ewentualnych ubytków włókien nerwowych. Jest ono bardzo ważnym elementem rozpoznawania jaskry. Trzeci element diagnostyczny to ocena pola widzenia. I tu wymagany jest sprzęt specjalistyczny w postaci perymetru, zwanego też polomierzem. Pacjent ma jedno oko zakryte, a drugim obserwuje pojawiające się punkty świetlne w polu widzenia. Za pomocą specjalnego joysticka potwierdza, kiedy widzi dany punkt świetlny. Badanie ma jednak charakter subiektywny, bo inaczej zwykle współpracują przy nim osoby w różnym wieku. Na przykład starsze osoby (ale i dzieci) potrzebują więcej czasu na zrozumienie i wykonanie zadania. Ponadto pacjent powinien być maksymalnie wypoczęty, gdyż zmęczenie też może zniekształcić wyniki tego badania. Dlatego do jego wyników podchodzimy z pewną rezerwą, rozumiejąc, że należy ono do trudnych i gdy okulista zauważy zmiany w polu widzenia, to zwykle zleca powtórzenie oceny pola widzenia, często 2-3 razy, aby uzyskać w miarę obiektywny wynik. Stąd wniosek, że jaskry zwykle nie rozpozna się w czasie jednego badania. Czwartym elementem diagnostycznym jest badanie, które w ostatnich 20 latach zrewolucjonizowało okulistykę. To optyczna koherentna tomografia (OCT) umożliwiająca zbadanie przekroju poprzecznego siatkówki, która ma 10 warstw. W przypadku jaskry to jest o tyle istotne, że OCT dokonuje pomiaru z oceną ewentualnych uszkodzeń włókien nerwowych, co przy tym schorzeniu stanowi informację kluczową. Jeżeli OCT nie wykazuje uszkodzeń włókien nerwowych, to można sądzić, że pacjent nie ma jaskry.

Podsumowując: chociaż jaskra jest chorobą rozpoznawaną i leczoną przez okulistę, jej częste występowanie i katastrofalne skutki w przypadku nieleczenia powodują, że bez pomocy lekarza POZ nie uda się zwiększyć jej wykrywalności. Obecnie rola lekarza POZ polega przede wszystkim na edukacji i kierowaniu pacjentów z grupy ryzyka na badania okulistyczne. Jednak niebawem to lekarz POZ, wyposażony w wiarygodny algorytm sztucznej inteligencji, będzie mógł dokonywać pierwszej oceny i pacjentów z wczesnymi zmianami kierować do diagnostyki okulistycznej.

Rozmawiał: Artur Wolski

PROF. ANDRZEJ GRZYBOWSKI, kierownik Katedry Okulistyki na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie, wybrany na prezydenta Europejskiego Stowarzyszenia Badań Wzrokowych i Okulistycznych (EVER). Jedyny polski okulista w rankingu „TOP 2 procent” najlepszych światowych naukowców w 2019 r. przygotowanym przez Uniwersytet Stanforda. Według rankingu „Expertscape worldwide ranking”: nr 1 na świecie w zakresie zaćmy i nr 1 na świecie w zakresie operacji zaćmy. Zaliczony do grona 100 najbardziej wpływowych osób w świecie okulistyki (https://theophtalmologist.com/power-list/2023) w 2023 r. według rankingu „The Power List” (miejsce 19.). Członek Academia Europea (www.ae-info.org).

Artykuł Prof. Andrzej Grzybowski: Jaskra to choroba, o której wystąpieniu długo nie wiemy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.