DOŁĄCZ DO SUBSKRYBENTÓW

NEWSLETTERA

Prof. Andrzej Grzybowski: Jaskra to choroba, o której wystąpieniu długo nie wiemy

 

blank
blank
blank

Chociaż jaskra jest chorobą rozpoznawaną i leczoną przez okulistę, jej częste występowanie i katastrofalne skutki w przypadku nieleczenia powodują, że bez pomocy lekarza POZ nie uda się zwiększyć jej wykrywalności. Niebawem lekarz POZ, wyposażony w wiarygodny algorytm sztucznej inteligencji, będzie mógł dokonywać pierwszej oceny i pacjentów z wczesnymi zmianami kierować do diagnostyki okulistycznej – mówi prof. Andrzej Grzybowski, prezes Fundacji Wspierania Rozwoju Okulistyki „OKULISTYKA 21” w Poznaniu.

Panie Profesorze, jakie są najnowsze dane epidemiologiczne jaskry?

W Polsce posługujemy się głównie informacjami z rejestrów medycznych, bo brakuje nam danych epidemiologicznych dotyczących jaskry. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że z rozpoznaniem jaskry i jej podejrzeniem jest w Polsce ok. 570 tys. osób. Wiemy też, że duża część pacjentów tą chorobą jest ciągle niezdiagnozowana. Szacuje się, że wraz z tymi osobami niezdiagnozowanymi jest w Polsce ok. 800 tys. chorych na jaskrę.

Jak najkrócej zdefiniować jaskrę?

To postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego, które, jeśli jest nieleczone, prowadzi do utraty widzenia.

Czy znane są czynniki ryzyka tej choroby?

W większości przypadków nie znamy etiopatogenezy, czyli przyczyn choroby. W Polsce najczęściej spotykaną postacią jaskry, w prawie 90% przypadków, jest jaskra otwartego kąta. Nie wiemy, jak do niej dochodzi i jakie są czynniki sprawcze. Natomiast 10% to jaskra zamykającego się kąta. Tu sytuacja jest prostsza, bo wiemy, jaka jest jej etiopatogeneza. Przyczyna leży w nieprawidłowościach anatomicznych gałki ocznej, np. w płytkiej komorze przedniej czy dużej soczewce. I właśnie te cechy konkretnego pacjenta powodują zamykanie się kąta i wzrost ciśnienia w oku.

Podstawowym czynnikiem ryzyka jaskry jest tło genetyczne, chociaż nie ma jednego genu odpowiedzialnego za zachorowanie. Co prawda zostały zewidencjonowane geny, które (wykryte) mogą wskazywać, że pacjent jest w grupie ryzyka, ale to dotyczy małej, bo 10-procentowej, grupy jaskry. Jednak w większości przypadków tło genetyczne określa się na podstawie występowania tego schorzenia w rodzinie. I właśnie w szczególności te osoby powinny poddawać się badaniom w kierunku jaskry.

Drugim czynnikiem ryzyka jest wiek. Występuje ono przede wszystkim u osób po 45. r.ż. i z każdą dekadą rośnie. Niezwykle rzadko na jaskrę chorują ludzie młodzi. Uważa się, że >45. r.ż. pacjent powinien mieć co 5 lat badanie w kierunku tej choroby.

Płeć to kolejny czynnik ryzyka – kobiety są bardziej narażone na zachorowanie; nie można też pominąć takiego czynnika jak inne choroby współistniejące, np. cukrzyca. Im dłużej ona trwa i ma więcej powikłań narządowych, a jej przebieg jest ciężki, tym bardziej rośnie ryzyko jaskry. Są również pewne typy jaskry przebiegające z zaburzeniami naczyń obwodowych – do takiej kategorii należy migrena. Mamy też schorzenia ze skłonnościami do zimnych nóg czy dłoni, co świadczy o dysregulacji naczyń obwodowych. I, jak pokazuje praktyka kliniczna, tacy pacjenci też są bardziej predysponowani do rozwoju jaskry, szczególnie jaskry normalnego ciśnienia.

Podsumowując: wiadomo, że krótkowzroczność, cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, zakażenie Helicobacter pylori, migrena oraz picie alkoholu i palenie tytoniu są związane ze zwiększonym ryzykiem jaskry.

Jak wyjaśnić mechanizm powstawania jaskry?

Po pierwsze to czynnik mechaniczny, czyli podwyższone ciśnienie w oku. Dawniej uważano, że nie ma jaskry bez podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dzisiaj wiemy, że jest to możliwe, jednak wciąż ciśnienie jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka i prawdopodobnie ważnym czynnikiem sprawczym.

Po drugie, to niedokrwienie nerwu wzrokowego. Wiadomo, że prowadzi ono do stopniowego uszkodzenia włókien nerwowych oraz że jest związane z wieloma chorobami ogólnoustrojowymi, szczególnie z zaburzeniami naczyń obwodowych albo ze schorzeniami, gdzie dochodzi do spadków ciśnienia tętniczego. Na przykład jaskra bywa spowodowana zbyt intensywnym leczeniem nadciśnienia tętniczego, co prowadzi do powstania spadków ciśnienia tętniczego, szczególnie w nocy, prowadzących do niedokrwienia nerwu wzrokowego.

Po trzecie, to przyczyny tzw. konstytucjonalne, czyli anatomiczne. Mają one znaczenie w jaskrze zamykającego się kąta. O tym wspominałem przed chwilą.

Jakie objawy mogą wskazywać, że chory ma jaskrę albo choroba się dopiero rozwija?

Objawy w jaskrze zamkniętego i otwartego kąta są zupełnie inne.

W jaskrze otwartego kąta (to 90% przypadków w Polsce) przez bardzo długi czas nie ma żadnych objawów. Wzrosty ciśnienia są właściwie niezauważalne dla chorego. Ciśnienie prawidłowe w oku waha się między 10 a 22 mmHg, a w jaskrze otwartego kąta bywa często w przedziale 22-35 mmHg. Ten wzrost, niedostrzegalny dla pacjenta (niewywołujący żadnych dolegliwości bólowych), uszkadza stopniowo nerw wzrokowy. Ponadto dotyczy ono przede wszystkim obwodowego pola widzenia, a nie centrum. Co to oznacza? Jaskra rozwija się 10-20 lat, a pacjent bardzo rzadko zwróci na to uwagę, bo całą naszą wrażliwość skupiamy głównie na widzeniu centralnym. Wykrycie jaskry odbywa się najczęściej przypadkowo, przy okazji np. badań kontrolnych zlecanych przez lekarza POZ, dlatego mają one tak duże znaczenie dla zachowania zdrowia. Rolą lekarza POZ jest też zwrócenie uwagi i dopilnowanie, aby pacjenci z grup ryzyka poszli na badania do okulisty. To także edukacja pacjenta na temat jaskry przez lekarza rodzinnego. W nieodległej przyszłości lekarze POZ otrzymają nowe narzędzie do skriningu jaskry, w postaci algorytmów sztucznej inteligencji, umożliwiające im dokonanie wstępnego badania występowania jaskry na podstawie np. zdjęcia dna oka. Już dzisiaj takie algorytmy są dostępne jako narzędzia eksperymentalne, a niebawem będą one zarejestrowane do użytku w medycynie. Obecnie takie rozwiązania stosowane są w POZ i poradniach diabetologicznych do wczesnego wykrywania retinopatii cukrzycowej na podstawie zdjęć dna oka. W latach 2018-2023 przeprowadziliśmy taki program w Wielkopolsce i przebadaliśmy w jego ramach ponad 13 tys. pacjentów z cukrzycą. Fundacja Wspierania Rozwoju Okulistyki w Poznaniu jest obecnie pionierem wprowadzania nowoczesnych rozwiązań cyfrowych, w tym dotyczących sztucznej inteligencji w Polsce, a ja osobiście prowadzę na ten temat wiele projektów we współpracy międzynarodowej. Dotyczą one również jaskry. Wszystkich zainteresowanych zapraszam do współpracy. Jest to niewątpliwie fascynujący obszar.

Natomiast jaskra zamykającego się kąta daje objawy bardzo szybko i mogą one być dramatycznie dolegliwe. Ciśnienie w oku wzrasta nawet do 50-70 mmHg. Oko jest bolesne, twarde jak kamień. Chory ma zawroty głowy, nudności i szukając pomocy, najczęściej trafia na ostry dyżur do szpitala, gdzie sprawnie daje się ciśnienie obniżyć i jaskrę wyleczyć, najczęściej zabiegami laserowymi, zmieniając warunki anatomiczne w jednym i drugim oku.

Na czym polega diagnostyka jaskry?

W jaskrze otwartego kąta zawsze obejmuje ona pomiar ciśnienia, powtarzany kilka razy. Tu nasuwa się analogia z ciśnieniem systemowym i niewielkim znaczeniem pojedynczego pomiaru. Chociaż, jak już wspominałem, dziś podwyższone ciśnienie w oku nie jest równoznaczne z orzeczeniem jaskry, to jest ono najważniejszym czynnikiem ryzyka. Mierzymy je różnymi metodami i za pomocą rozmaitych urządzeń. W salonach optycznych do badań przesiewowych służą często powietrzne ciśnieniomierze bezdotykowe. Choć ich zaletą jest fakt, że mogą być obsługiwane przez osoby bez wykształcenia specjalistycznego, mają dużą niedokładność pomiarową, dochodzącą do 3-4 mmHg. W gabinetach okulistycznych stosujemy dokładniejsze urządzenie pomiarowe – badanie odbywa się w lampie szczelinowej. Jego precyzja wynosi ok. 1 mmHg. Standardowo okulista bada odcinek przedni oka, zwracając uwagę na ewentualne warunki anatomiczne w oku. To badanie ułatwia rozpoznanie jaskry zamykającego się kąta. Następnie badane jest dno oka z oceną tarczy nerwu wzrokowego i ewentualnych ubytków włókien nerwowych. Jest ono bardzo ważnym elementem rozpoznawania jaskry. Trzeci element diagnostyczny to ocena pola widzenia. I tu wymagany jest sprzęt specjalistyczny w postaci perymetru, zwanego też polomierzem. Pacjent ma jedno oko zakryte, a drugim obserwuje pojawiające się punkty świetlne w polu widzenia. Za pomocą specjalnego joysticka potwierdza, kiedy widzi dany punkt świetlny. Badanie ma jednak charakter subiektywny, bo inaczej zwykle współpracują przy nim osoby w różnym wieku. Na przykład starsze osoby (ale i dzieci) potrzebują więcej czasu na zrozumienie i wykonanie zadania. Ponadto pacjent powinien być maksymalnie wypoczęty, gdyż zmęczenie też może zniekształcić wyniki tego badania. Dlatego do jego wyników podchodzimy z pewną rezerwą, rozumiejąc, że należy ono do trudnych i gdy okulista zauważy zmiany w polu widzenia, to zwykle zleca powtórzenie oceny pola widzenia, często 2-3 razy, aby uzyskać w miarę obiektywny wynik. Stąd wniosek, że jaskry zwykle nie rozpozna się w czasie jednego badania. Czwartym elementem diagnostycznym jest badanie, które w ostatnich 20 latach zrewolucjonizowało okulistykę. To optyczna koherentna tomografia (OCT) umożliwiająca zbadanie przekroju poprzecznego siatkówki, która ma 10 warstw. W przypadku jaskry to jest o tyle istotne, że OCT dokonuje pomiaru z oceną ewentualnych uszkodzeń włókien nerwowych, co przy tym schorzeniu stanowi informację kluczową. Jeżeli OCT nie wykazuje uszkodzeń włókien nerwowych, to można sądzić, że pacjent nie ma jaskry.

Podsumowując: chociaż jaskra jest chorobą rozpoznawaną i leczoną przez okulistę, jej częste występowanie i katastrofalne skutki w przypadku nieleczenia powodują, że bez pomocy lekarza POZ nie uda się zwiększyć jej wykrywalności. Obecnie rola lekarza POZ polega przede wszystkim na edukacji i kierowaniu pacjentów z grupy ryzyka na badania okulistyczne. Jednak niebawem to lekarz POZ, wyposażony w wiarygodny algorytm sztucznej inteligencji, będzie mógł dokonywać pierwszej oceny i pacjentów z wczesnymi zmianami kierować do diagnostyki okulistycznej.

Rozmawiał: Artur Wolski

PROF. ANDRZEJ GRZYBOWSKI, kierownik Katedry Okulistyki na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie, wybrany na prezydenta Europejskiego Stowarzyszenia Badań Wzrokowych i Okulistycznych (EVER). Jedyny polski okulista w rankingu „TOP 2 procent” najlepszych światowych naukowców w 2019 r. przygotowanym przez Uniwersytet Stanforda. Według rankingu „Expertscape worldwide ranking”: nr 1 na świecie w zakresie zaćmy i nr 1 na świecie w zakresie operacji zaćmy. Zaliczony do grona 100 najbardziej wpływowych osób w świecie okulistyki (https://theophtalmologist.com/power-list/2023) w 2023 r. według rankingu „The Power List” (miejsce 19.). Członek Academia Europea (www.ae-info.org).

blank
Świat Lekarza
Świat Lekarza
Świat Lekarza to opiniotwórcze pismo, portal i platforma medialna, skierowana do lekarzy, poruszająca tematykę systemu ochrony zdrowia oraz poszczególnych dziedzin medycyny, m.in. kardiologii, onkologii, pulmonologii, urologii, diabetologii, okulistyki, chorób rzadkich.

Więcej od autora

Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D