Choroba refluksowa obniża jakość życia, a trwałe oddziaływanie kwasu żołądkowego i żółci na przełyk prowadzi do tworzenia się nadżerek oraz owrzodzeń – mówi prof. dr hab. n. med. Agnieszka Dobrowolska, specjalistka gastroenterologii i chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki i Katedry Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Choroba refiuksowa przełyku (ChRP), zwana potocznie refiuksem, to powszechnie występujące schorzenie przewodu pokarmowego. Wiemy, jaki procent populacji cierpi na ChRP?
Odpowiedź wcale nie jest taka łatwa. Dlaczego? Obserwujemy w poradniach rodzinnych czy w gabinetach internistycznych, ale też i gastroenterologicznych, dużą grupę pacjentów z objawami klasycznymi, czyli zgagą, nudnościami, odbijaniem. Pacjenci sami na podstawie tych objawów rozpoznają u siebie refluks, włączają samodzielnie terapię lekami dostępnymi bez recepty i leczą się bez kontroli lekarza, co utrudnia ocenę skali problemu. Jest też grupa chorych, którzy nie mają tych klasycznych objawów, a tym, co zgłaszają są bóle w klatce piersiowej, mogące sugerować konieczność konsultacji kardiologicznej.
Problemem u nich może być suchy kaszel, ale i regurgitacja, czyli niekontrolowane cofanie się treści żołądkowej przez przełyk do jamy ustnej. Pojawia się też śluz ochronny wydzielany w obrębie przełyku w celu zneutralizowania kwasu cofającego się z żołądka do przełyku. Często ci chorzy skarżą się również na duszność, co skutkuje przekierowaniem ich głównie do pulmonologa w poszukiwaniu objawów astmy. Są też pacjenci z refluksem pojawiający się u stomatologa, u których dochodzi do zmian w obrębie szkliwa zębów na skutek zmienionego/niskiego pH w jamie ustnej. Mamy też sporą grupę osób z chorobą refluksową, którzy pierwszą wizytę odbywają u laryngologów. Laryngolodzy jednak już bez problemu potrafią rozpoznać tzw. maskę refluksową i przekierowują takie osoby do gastroenterologa. A więc trudno jest powiedzieć, jak duży odsetek pacjentów cierpi na chorobę refluksową, ponieważ zestaw objawów jest bardzo bogaty. Jedno jest pewne: ilość pacjentów wzrasta i jest to narastający problem.
W krajach wysoko uprzemysłowionych liczba pacjentów z ChRP rośnie. Znamy etiologię tego zjawiska?
Odpowiada za to głównie nasz tryb życia. Mamy małą aktywność ruchową, bo głównie siedzimy, dużo pracujemy, i to w stresie, więc z braku czasu jemy rzadziej, szybciej i najczęściej w godzinach wieczornych. Żołądek jest wypełniony, co skutkuje łatwością cofania się jego treści do przełyku, gdy kładziemy się na spoczynek nocny.
Ten dyskomfort staje się powodem do samoleczenia i stosowania inhibitorów pompy protonowej samodzielnie. Leki te pacjenci stosują długo, często bez wiedzy i kontroli lekarza. Prowadzi to do dysbiozy bakteryjnej, czyli zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej. W języku lekarskim określa się ten stan mianem spontanicznego przerostu mikrobioty jelitowej w jelicie cienkim. Skutkuje to powiększeniem obwodu brzucha, z uczuciem wzdęcia, pełności. Nasilone wzdęcie brzucha wywołuje ucisk na żołądek i – paradoksalnie – objawy ChRP w wyniku długotrwałego leczenia inhibitorami pompy protonowej zamiast się cofnąć, mogą ulec nasileniu.
Czym jest napięcie LES, co je reguluje i jakie to ma znaczenie w chorobie refiuksowej?
LES to dolny zwieracz przełyku zbudowany z różnych włókien mięśniowych, m.in. okrężnych i skośnych. Znajduje się na poziomie rozworu przeponowego, gdzie przewód pokarmowy przechodzi z klatki piersiowej do jamy brzusznej. Ten mięsień odpowiada za przedostawanie się pokarmu z przełyku do żołądka. W fizjologicznych warunkach zdrowia mięsień powinien ulec skurczowi, żeby nie dochodziło do ruchu zwrotnego pokarmu.
A więc LES działa jak zastawka?
Tak, i to działająca w jednym kierunku: od przełyku do żołądka. Kiedy mamy nieprawidłowo niskie ciśnienie w obrębie tego mięśnia, pojawiają się chwilowe relaksacje i rozluźnienia, co ułatwia cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Dochodzi do cofania się treści pokarmowej i pojawiają się kliniczne objawy choroby refluksowej.
Co gwarantuje stałe napięcie zwieracza?
Tutaj rolę odgrywają receptory dopaminowe D2 oraz hamowanie aktywności acetylocholiny w mięśniach gładkich przewodu pokarmowego. Jeśli wszystko działa prawidłowo w obrębie LES, to zachowana jest właściwa perystaltyka, prawidłowe opróżnianie żołądka i pasaż tej treści od przełyku do żołądka. Ale siedzący tryb życia, nadmiernie wypełniony żołądek przez rzadkie, obfite posiłki, stres, mała aktywność fizyczna powodują zaburzenia działania mięśnia dolnego zwieracza przełyku, ułatwiając cofanie treści z żołądka do przełyku.
Jakie są skuteczne metody diagnostyczne pozwalające rozpoznać ChRP?
Najprostszym sposobem jest dobrze zebrany wywiad i włączenie empirycznego leczenia prowadzącego do poprawy objawów klinicznych. Ale mamy bardziej zaawansowane metody, np. badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, gdzie znajdujemy klasyczne zmiany w obrębie przełyku. Tu dysponujemy czterostopniową (A, B, C, D) skalą Los Angeles, która w zależności od zmian występujących w przełyku (np. nadżerek, owrzodzeń) określa zaawansowanie choroby refluksowej. Jeśli pacjent ma klasyczne objawy, które ustępują pod wpływem leczenia i w obrazie endoskopowym nie ma zmian, mamy do czynienia z tzw. NERD, nienadżerkową chorobą refluksową. Przyjmuje się, że obecnie 2/3 przypadków choroby refluksowej przełyku przebiega pod postacią NERD. Kolejną metodą diagnostyczną w ChRP jest pomiar kwaśności w przełyku: 24-godzinna pH-metria. Wtedy zakładamy do przełyku pacjenta sondę rejestrującą pH. Możemy zrobić jeszcze badanie manometryczne pozwalające określić funkcje i napięcie mięśnia dolnego zwieracza przełyku LES. Badanie to wykonywane jest najczęściej przed planowanymi zabiegami antyrefluksowymi.
Lekami pierwszego wyboru w terapii schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego związanych ze zbyt niskim pH są inhibitory pompy protonowej (PPI – proton pumps inhibitors). Co mówią badania Pani Profesor o skuteczności takiej terapii?
Inhibitory pompy protonowej, czyli PPI, faktycznie zawojowały świat. Możemy je łatwo nabyć, zarówno na receptę, jak i bez recepty. Zmniejszają wydzielanie kwaśnej treści żołądkowej. Ich wdrożenie do leczenia czasami przynosi spektakularną poprawę. I tak bywa w dużej większości przypadków. Musimy jednak pamiętać, że one nie rozwiązują problemu w dłuższym postępowaniu. Dlaczego? Bo inhibitory pompy protonowej mają też słabe strony. Przewlekle stosowane wywołują objawy uboczne, takie jak np. spontaniczny przerost mikrobioty jelitowej w jelicie cienkim lub inne formy dysbiozy, mogą powodować nawrotowe zakażenia Closteroides difficile – beztlenową bakterią Gram(+), której namnażanie w organizmie człowieka może doprowadzić do rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Tak więc PPI nie stosujemy długo. I co wtedy robimy? Uruchamiamy terapię pomostową, która pozwala skierować nasze działania terapeutyczne na moment odpowiedzialny za powstawanie ChRP. Warto tu wspomnieć o lekach prokinetycznych, działających na motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ich działanie polega na pobudzeniu perystaltyki przełyku, żołądka i dwunastnicy. Działają także na zwieracz przełyku, stymulując opróżnianie żołądka oraz pasaż jelitowy. Tu głównie chodzi o likwidację niekontrolowanych relaksacji LES.
A jaka jest możliwość zwiększenia skuteczności terapii PPI poprzez włączenie np. itoprydu? Jakie są zalety włączenia go do leczenia?
Itopryd, czyli chlorowodorek itoprydu, jest antagonistą receptorów dopaminowych D2 i hamuje aktywność acetylocholinoesterazy w mięśniach gładkich przewodu pokarmowego. Warto pamiętać, że acetylocholina spełnia wiele różnych funkcji w organizmie. Jedną z nich jest zwiększenie kurczliwości mięśni gładkich przewodu pokarmowego, co prowadzi do nasilenia jego motoryki. Dopamina jest monoaminą, która również przekazuje wiele istotnych informacji z jednej komórki do drugiej, za pośrednictwem receptorów dopaminowych. Monoamina, wiążąc się z receptorami dopaminowymi D2 i pobudzając je, hamuje uwalnianie acetylocholiny ze struktur nerwowych unerwiających przewód pokarmowy, co prowadzi do zmniejszania czynności motorycznej przewodu pokarmowego. W efekcie badań klinicznych i stosowanej terapii wiemy, że itopryd pobudza perystaltykę górnego odcinka przewodu pokarmowego, działa przeciwwymiotnie, czyli zapobiega cofaniu się treści z żołądka do przełyku. Itopryd ułatwia też opróżnianie żołądka i nie ma wpływu na stężenie gastryny w surowicy krwi, która jest głównym stymulatorem wydzielania kwasu solnego oraz pepsynogenu, substancji zapoczątkowującej trawienie białek w żołądku. Pobudza również wydzielanie wody i żółci, niezbędnej do prawidłowego trawienia tłuszczów.
Czy u każdego chorego możemy stosować itopryd, czy może są jakieś ograniczenia?
Zdecydowana większość pacjentów reaguje dobrze na itopryd. Nie ma powikłań kardiologicznych w postaci zaburzeń rytmu ani biegunek, które mogą pojawić się przy stosowaniu leków prokinetycznych. Natomiast ostrożność w stosowaniu itoprydu wskazana jest u pacjentów hematologicznych, bo w niewielkim odsetku może wywołać leukopenię, a więc spadek białych krwinek. Itopryd rzadko może powodować bóle, zawroty głowy, kłopoty ze snem lub sporadycznie biegunkę. U bardzo niewielkiego odsetka kobiet może pojawić się mlekotok jako efekt wpływu na wydzielanie prolaktyny. Jednak objawów ubocznych jest tak niewiele, że możemy powiedzieć, że itopryd z grupy leków prokinetycznych jest środkiem najbezpieczniejszym.
Dlaczego leczenie choroby refiuksowej jest tak ważne i jakie mogą być skutki zaniedbania w tej materii?
ChRP obniża jakość życia, a trwałe oddziaływanie kwasu żołądkowego i żółci na przełyk prowadzi do tworzenia się nadżerek oraz owrzodzeń. Nieleczona choroba może doprowadzić do trwałego zwężenia dolnego odcinka przełyku na poziomie LES oraz zakłócić funkcje osi mózg–jelito–mikrobiota. Nie wyklucza się również rozwoju choroby nowotworowej.
Rozmawiał: Artur Wolski