Ważnym wyzwaniem jest nowa ustawa o jakości; daje ona możliwość wprowadzenia jakości w okulistyce. W zaćmie już mamy system oceny ośrodków okulistycznych od strony jakości. Trzeba opracować ocenę wskaźnikową w innych chorobach, jak jaskra, choroby siatkówki, cukrzycowy obrzęk plamki, zapalenie błony naczyniowej. Należy je sukcesywnie wprowadzać i pokazywać jakość: lekarzom i pacjentom – mówi prof. dr hab. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM-PIB.
W okulistyce udaje się wprowadzać nowe terapie, program lekowy AMD i DME to obecnie największy program lekowy w Polsce, z bardzo nowoczesnymi lekami. Jakimi rozwiązaniami polska okulistyka może się pochwalić?
Mamy bardzo dobry system leczenia AMD i DME w Polsce; niedawno porównywaliśmy go z innymi krajami Europy Środkowej, jak Węgry, Czechy, Słowacja, Litwa. Okazuje się, że ani te kraje, ani nikt w Europie nie może pochwalić się takim systemem zaopiekowania się pacjentami, a jednocześnie dużą dostępnością leków, jak w Polsce.
W szpitalach sieciowych nie mamy już limitów wykonywania operacji jaskry, witrektomii; idziemy w tym samym kierunku, co w zaćmie, by za 2-3 lata nie było kolejek do tych procedur. Mamy szereg nowych wdrożeń; np. cross-linking w leczeniu stożka rogówki jest już procedurą gwarantowaną; zainteresowane ośrodki mogą ogłaszać przetargi na leki, sprzęt, żeby stosować takie leczenie, które zostało bardzo dobrze wycenione. Do niedawna zabiegi cross-linkingu były wykonywane głównie w ośrodkach prywatnych, co moim zdaniem nie do końca było dobre, z etycznego punktu widzenia.
Są też nowe programy lekowe: oprócz DME i AMD został niedawno zmodyfikowany program leczenia zapalenia błony naczyniowej – to schorzenie wymaga dużej wiedzy lekarza, bardzo dobrej organizacji, gdyż pacjenci mają wiele złożonych problemów okulistycznych. Oprócz leczenia steroidami, lekami immunosupresyjnymi, jest obecnie ułatwiony dostęp do leków biologicznych, które możemy stosować w zapaleniu błony naczyniowej, w trzecim rzucie. W programie lekowym mamy też steroidy podawane w postaci implantu do gałki ocznej, które wspomagają leczenie zapalenia błony naczyniowej oka; głównie obrzęku plamki.
Podkreśla Pan, że dziś polska okulistyka jest na poziomie światowym. Mamy jednak też wyzwania?
To prawda, jednak wyzwania mają też inne kraje; wiele z nich może wzorować się na nas, np. jeśli chodzi o leczenie AMD i DME.
Jeśli chodzi o wyzwania, to należałoby popatrzeć na hospitalizacje. Wciąż jest wiele procedur, które powinny funkcjonować w ramach AOS; chodzi o średnie i małe zabiegi okulistyczne, w przypadku których nie jest potrzebny pobyt w szpitalu, gdyż mogą być wykonywane w ramach AOS. Takie przesunięcie, oczywiście z odpowiednimi wycenami, jest konieczne. Przykładem jest stosowanie leków anty-VEGF u pacjentów, którzy nie są w programie leczenia AMD i DME, ale te leki muszą mieć podawane. Obecnie ci pacjenci muszą przyjść do szpitala. Niepotrzebne hospitalizacje to niepotrzebnie wydane pieniądze, a jakość dla pacjenta wcale nie jest lepsza.
Drugie wyzwanie to przeszczepy rogówki. Jest ich wciąż za mało; w Niemczech wykonuje się rocznie ok. 9 tys. przeszczepów, a w Polsce – 1200. Problemem jest też to, że większość przeszczepów w Polsce to przeszczepy pełne, gdyż pacjent wiele lat czeka w kolejce, rogówka degeneruje się, nie można już wykonać przeszczepu warstwowego. Moim zdaniem, trzeba zmienić system transplantologii okulistycznej – to musi być współdziałanie krajowego konsultanta, Ministerstwa Zdrowia, Poltransplantu, NFZ, by ten system uzdrowić, co wcale nie byłoby aż tak trudne. Ani bardzo drogie: poprawa sytuacji w zaćmie kosztowała 800 mln zł, w tym przypadku podobny rezultat uzyskalibyśmy, wydając 60-70 mln zł, a pacjenci nie czekaliby kilka lat w kolejce na przeszczep rogówki.
Trzecie wyzwanie to ambulatoryjna opieka specjalistyczna: obecnie paradoksalnie możemy szybciej pacjenta zoperować, niż przyjąć w AOS¸ co powoduje znaki zapytania: czy powinno się zwiększać liczbę okulistów czy raczej reformować system i przyglądać się, ilu tak naprawdę jest potrzebnych okulistów? Ja stoję na tym drugim stanowisku: trzeba reformować system i dokonywać zmian w szkoleniach, by nie wpaść w pułapkę zbyt dużej liczby kształconych lekarzy okulistów; żeby nie stało się tak jak w przypadku np. prawników, których jest zbyt wielu, przez co część z nich nie ma pracy lub stawki są bardzo niskie. Wyzwaniem jest też „ułożenie” systemu, wspólnie z optometrystami: mamy już ustawę, czekamy na rozporządzenia.
To również skróci kolejki do okulisty w AOS…
Tak, jak również odpowie na pytanie: ilu szkolić okulistów, i jak szkolić. To pytania, na które nie mam jeszcze odpowiedzi, jestem gotowy na dyskusję.
Ważną zmianą jest to, że ośrodki okulistyczne do końca roku muszą dokonać reakredytacji. Zdarzało się, że w małych ośrodkach, przeprowadzających niewiele operacji, było wielu rezydentów; a z kolei w dużych ośrodkach rezydentów było mniej. Udało się zmienić ten system: tam, gdzie jest wykonywanych więcej operacji, będzie więcej miejsc rezydenckich, a z kolei tam, gdzie operacji jest mniej – powinno być również mniej szkolonych rezydentów. Nowy program specjalizacyjny to gwarantuje, a akredytacja będzie odbywała się co roku.
Ważnym wyzwaniem jest też nowa ustawa o jakości; daje ona możliwość wprowadzenia jakości w okulistyce. W zaćmie już mamy system oceny ośrodków okulistycznych od strony jakości; na razie są zbierane dane. Trzeba opracować ocenę wskaźnikową w innych chorobach, jak jaskra, choroby siatkówki, cukrzycowy obrzęk plamki, zapalenie błony naczyniowej. Należy je sukcesywnie wprowadzać i pokazywać jakość: lekarzom i pacjentom. Kwestia jakości jest żywo dyskutowana; Naczelna Izba Lekarska i inne środowiska podnoszą kwestię systemu non-fault, czyli: „pokazujmy wyniki, ale rozliczajmy się z powikłań bez orzekania o winie”. Taki system funkcjonuje w wielu krajach. Mam doświadczenie jako biegły w sprawach sądowych dotyczących okulistyki i muszę powiedzieć, że w naszym systemie obecnie mamy dużą przypadkowość wydawanych orzeczeń sądowych. Często pacjent podaje do sądu lekarza za powikłanie operacyjne. Takim powikłaniem jest np. obrzęk rogówki po operacji zaćmy. Po każdej operacji może zdarzyć się powikłanie. Im szybciej wprowadzimy elementy jakościowe, tym szybciej będziemy mieli rzeczywiste mierniki i będziemy widzieć, co jest powikłaniem, a co błędem lekarskim. Na pewno niedopuszczalną sytuacją jest prokuratorskie dochodzenie przeciw lekarzowi w sytuacji pojawienia się normalnego powikłania.
Wprowadzenie mierników jakości pokaże też, które ośrodki lepiej wykonują dane zabiegi?
Tak, ośrodki lepiej wykonujące operacje będą mogły mieć większe finansowanie. Ośrodki, które podejmują większe wyzwania, mające wyższą jakość, będą mogły być lepiej finansowane. System jakości będzie też naturalną motywacją do bycia lepszym.
Zwłaszcza, że pacjenci będą szukać takich danych, w którym ośrodku są lepiej wykonywane operacje.
Takie dane są już dostępne w przypadku zaćmy i AMD: w NFZ, w zakładce „Zdrowe Dane”. Na razie nie ma jeszcze ich interpretacji, gdyż nie było ustawy o jakości. To, co zrobiliśmy, to był krok do przodu; teraz mamy już podstawę, by system jakości wprowadzać w życie. Każda jednostka chorobowa musi być jednak indywidualnie opracowana, wskaźniki trzeba wprowadzić do systemu.
Wyzwań w okulistyce więc nie zabraknie?
Na pewno nie zabraknie. Teraz pracujemy na bieżąco nad programem lekowym DME, dającym możliwość wydłużania wizyt do czterech miesięcy przy zastosowaniu nowych leków. To duży sukces. Wyzwania jednak są, jeszcze nie wszystko zostało uporządkowane w systemie.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz