Wytyczne The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe, przesiewowe badania stężenia cholesterolu u dzieci jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy.

Już ponad sto lat temu naukowcy, badając kamienie żółciowe, odkryli związek organiczny wytrącający się w postaci kryształków. Wówczas nie wiedziano, że ów związek lipidowy ? dziś znany nam jako cholesterol ? jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu, a jego podwyższone stężenie w osoczu jest głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Rola cholesterolu

Cholesterol jest lipidem z grupy steroidów, znajdującym się w błonach wszystkich komórek eukariotycznych. Jego obecność warunkuje wytrzymałość i szczelność błon biologicznych. W sytuacji znacznego zmniejszenia zasobów cholesterolu w organizmie doszłoby do zaburzeń przewodzenia w synapsach komórek nerwowych, osłabienia układu odpornościowego oraz uogólnionej destabilizacji błon biologicznych i ostatecznie ? rozpadu komórek. Ponadto nie byłaby możliwa produkcja hormonów steroidowych, witaminy D czy kwasów żółciowych.

Cholesterol znajduje się zarówno w tkankach, jak i w osoczu krwi w dwóch postaciach: wolnej i zestryfikowanej długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi. W osoczu krwi cholesterol spotykamy w trzech różnych frakcjach lipoprotein: HDL (ang. high-density lipoproteins, tzw. alfa-lipoproteina), LDL (ang. low-density lipoproteins, tzw. beta-lipoproteina) i VLDL (ang. very low-density lipoproteins).

Do związków lipidowych, niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, należą także trójglicerydy (TG). Stanowią one główne źródło energii oraz są magazynowane jako materiał zapasowy. Zarówno cholesterol, jak i trójglicerydy są wytwarzane w organizmie oraz absorbowane z pokarmu.

Podwyższone stężenie cholesterolu

Dyslipidemia oznacza nieprawidłowy metabolizm lipoprotein, następstwem którego jest podwyższenie stężenia całkowitego i LDL cholesterolu i/lub trójglicerydów, a obniżenie HDL cholesterolu.

Podwyższone stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów w osoczu krwi prowadzą do odkładania się pomiędzy śródbłonkiem a warstwą mięśniową naczynia złogów cholesterolu i komórek piankowatych, co skutkuje rozplemem tkanki łącznej, inicjacją procesu zapalnego i rozwojem blaszki miażdżycowej.

Podwyższone stężenie cholesterolu może występować nawet u małych dzieci. Badania autopsyjne PDAY (The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) i badania Bogalusa Heart Study przeprowadzone pod koniec XX wieku, które objęły łącznie ponad 3 tysiące osób w wieku od 2 do 39 lat, udowodniły, że miażdżyca nie jest chorobą wyłącznie dorosłej populacji, a pierwsze nacieki tłuszczowe powstają już we wczesnym dzieciństwie. Ilość powstających pasm tłuszczowych w warstwie podśródbłonkowej zwiększa się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Zmiany te są jeszcze odwracalne.

Zaburzenia lipidowe u dzieci

Podwyższone stężenie cholesterolu u małych dzieci jest najczęściej następstwem genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolizmu lipidów. Wysokie wartości LDL (powyżej 95. centyla) w tej grupie wskazują na genetycznie uwarunkowaną rodzinną hipercholesterolemię. U podłoża tej jednostki chorobowej, dziedziczonej autosomalnie dominująco, leży zaburzenie funkcji receptorów dla LDL cholesterolu lub ich zmniejszona ilość.

W postaci homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii wartość całkowitego cholesterolu we krwi wynosi powyżej 700 mg%, a ryzyko choroby niedokrwiennej serca u tych pacjentów wzrasta stukrotnie. W częściej spotykanym typie heterozygotycznym (częstość występowania 1:500 osób) stężenie całkowitego cholesterolu jest w granicach 300-500 mg%, nosiciele pozostają długo bezobjawowi, a na rozpoznanie choroby może naprowadzić obciążony wywiad rodzinny pacjenta. Z uwagi na podłoże genetyczne tej jednostki oraz bardzo duże ryzyko wczesnych zmian miażdżycowych i powikłań sercowo-naczyniowych, dalszym postępowaniem w przypadku wykrycia wysokiego stężenia LDL cholesterolu we wczesnym dzieciństwie powinno być przebadanie rodzeństwa i reszty członków rodziny oraz leczenie zarówno dietetyczne, jak i farmakologiczne.

Według dotychczasowych badań nad bezpieczeństwem stosowania statyn u dzieci > 8. r.ż. nie wykazano hamującego wpływu tej grupy leków na wzrastanie i dojrzewanie płciowe, a zastosowanie farmakoterapii zmniejszyło nasilenie zmian miażdżycowych.

Najczęstszą postacią dyslipidemii jest rodzinna hiperlipidemia mieszana, która występuje z częstością 1:200 osób. Charakteryzuje się zwiększonym stężeniem trójglicerydów i całkowitego cholesterolu oraz obniżeniem HDL cholesterolu.

W grupie dzieci starszych główną przyczyną zaburzeń lipidowych jest otyłość, która wynika ze złych nawyków żywieniowych i braku aktywności fizycznej. Badania z ostatnich lat wykazały, że otyłość u dzieci koreluje głównie z podwyższonym poziomem TG i niskim poziomem HDL, a nie tak jak w genetycznych zaburzeniach z wysokim poziomem LDL.

Potrzeba badań przesiewowych

Z powodu niemego klinicznie przebiegu zaburzeń lipidowych u dzieci i bardzo rzadkiego występowania powikłań sercowo-naczyniowych w wieku rozwojowym, badania stężenia lipidów u dzieci nie należą do rutynowych, chociaż powszechnie wiadomo, że dzieci z rodzin obciążonych występowaniem chorób sercowo-naczyniowych należą do grupy ryzyka nieprawidłowego stężenia lipidów.

Zasadność wprowadzenia przesiewowych badań stężenia cholesterolu u dzieci jest szeroko dyskutowanym tematem w ostatnich latach. Amerykańska Akademia Pediatrii w swoich najnowszych zaleceniach postuluje wykonanie pierwszego lipidogramu na czczo u dzieci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych już od 2. roku życia, ale nie później niż do 10. roku życia. Zalecenie dotyczy dzieci z nadwagą i otyłością (BMI > 85. centyla), z nadciśnieniem tętniczym (BP > 95. centyla), obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego (? 55 r.ż. u kobiet i ? 65 r.ż. u mężczyzn), dyslipidemią w rodzinie, cukrzycą lub narażonych na dym tytoniowy. Każdy pomiar należy wykonać dwukrotnie w odstępie od 2 tygodni do 3 miesięcy i wyliczyć wartość średnią.

Aktualne wytyczne The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe badania przesiewowe jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy. Zgodnie z nimi rutynowe badanie stężenia całkowitego cholesterolu (TC) we krwi z oznaczeniem frakcji nie-HDL-C (nie-HDL-C = TC – HDL-C) powinno być wykonywane nie na czczo u wszystkich dzieci w wieku 9-11 lat i jeśli otrzymany wynik jest w granicach normy, to ponownie między 17. a 21. rokiem życia. Jeśli natomiast poziom nie-HDL-C wynosi powyżej 145 mg/dl i HDL-C poniżej 40 mg/dl, to zaleca się wykonanie pełnego profilu lipidowego. Wskazany powyżej pierwszy przedział wiekowy nie został wybrany przypadkowo, tylko z uwagi na wyniki badań, które wykazały, że w okresie dojrzewania płciowego dochodzi do przejściowego spadku stężenia cholesterolu. Dlatego badanie przesiewowe należy przeprowadzić przed rozpoczęciem zmian hormonalnych.

The National Heart, Lung, and Blood Institute podkreśla również, że korzyści z wprowadzenia powszechnych badań przesiewowych cholesterolu u dzieci są większe niż przypuszczamy, ponieważ pozwalają wyłonić z populacji osoby z genetycznie uwarunkowaną hipercholesterolemią oraz całe ich rodziny, a następnie wdrożyć wcześnie leczenie, zapobiegając ciężkim powikłaniom i kosztom leczenia choroby niedokrwiennej serca, zawału czy udaru mózgowego.

Kierunki prewencji pierwotnej

Efekt prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych jest tym większy, im wcześniej zostanie wdrożona. Powinna ona koncentrować się na trzech kierunkach działania: promocji prozdrowotnego stylu życia, identyfikacji dzieci o dużym ryzyku rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i wprowadzeniu właściwego postępowania w tej grupie chorych.

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia istotne jest ograniczenie w diecie dziecka tłuszczów nasyconych, eliminacja kwasów tłuszczowych trans, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, orzechów, zmniejszenie spożycia cukrów prostych i soli (sodu) oraz spożywanie tylko soli jodowanej. Należy przestrzegać zasad racjonalnego odżywiania: przyjmowania regularnie posiłków urozmaiconych w węglowodany złożone i unikania ?przejadania się??.

Ponadto dzieci i młodzież w wieku szkolnym powinny wykazywać codzienną aktywność fizyczną na umiarkowanym do intensywnego poziomie przez minimum 60 minut w formach dostosowanych do wieku i obejmujących zróżnicowane ćwiczenia.

Podsumowanie

W świetle aktualnej wiedzy z pewnością można stwierdzić, że aterogenna dyslipidemia oraz powodowane przez nią choroby sercowo-naczyniowe są nie tylko problemem wieku dojrzałego, ale również pediatrycznym. Wczesne wykrycie osób z zaburzeniami lipidowymi, zmiana stylu życia, działania prewencyjne, a czasem wdrożenie farmakoterapii mogą zapobiec rozwojowi miażdżycy. Dobrą alternatywą dla kosztownego leczenia dorosłych pacjentów są badania przesiewowe i profilaktyka w wieku rozwojowym.

Tekst prof. dr hab. n. med. Bożena Werner, lek. med. Monika Jarecka
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

 Piśmiennictwo:

1. Bao W, Srinivasan SR, Wattigney WA, Berenson GS. Usefulness of childhood low-density lipoprotein cholesterol level in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks. The Bogalusa Heart Study. Arch Intern Med 1996;156(12): 1315-20.
2. Bender R, Bell DA, Hooper AJ, Edwards G, van Bockxmeer FM, Watts GF, Burnett JR. Screening for familial hypercholesterolaemia. Pathology 2012; 44(2): 122-8. doi: 10.1097/PAT.0b013e32834efa07.
3. Carreau V, Girardet GP, Bruckert E. Long-term follow-up of statin treatment in a cohort of children with familial hypercholesterolemia: efficacy and tolerability. Peadiatric Drugs 2011; 13(4): 267-75.
4. Derinoz O, Tumer L, Hasanoglu A, Pasaoglu H, Aksakal FN, Ceyhan MN. Cholesterol screening in school children: is family history reliable to choose the ones to screen? Acta Pediatrica 2007; 96; 1794-8.
5. Dixon DB, Kornblum AP, Steffen LM, Zhou X, Steinberger J. Implementation of lipid screening guidelines in children by primary pediatric providers. J Pediatr. 2013 Nov 16. doi:pii: S0022-3476(13)01277-8. 10.1016/j.jpeds.2013.10.027.
6. Kwiterovich PO, Gidding SS. . Universal Screening of Cholesterol in Children. Clin Cardiol 2012; 35: 662-4.
7. Martin AC, Coakley J, Forbes DA, Sullivan DR, Watts F. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: A new paediatric model of care. J Paediatr Child Health 2013; 49; E263-72.
8. McCrindle BW, Kwiterovich P O, McBride PE, Daniels SR, Kavey RW. Guidelines for Lipid Screening in Children and Adolescents: Bringing Evidence to the Debate Pediatrics 2012; 130:2 353-356.
9. O?Gorman CS, O?Neill MB, Conwell LS. Considering statins for cholesterol-reduction in children if lifestyle and diet changes do not improve their health: a review of the risks and benefits Vasc Health Risk Manag 2010; 7: 1-14.
10. Shamir R, Fisher EA. Dietary Therapy for Children with Hypercholesterolemia; Am Fam Physician. 2000; 61(3): 675-682.
11. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Büller HR, Sijbrands EJG, Kastelein JJP. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, controlled trial; JAMA, 2004; 292: 331-337.
12. Zachariah JP, de Ferranti SD. NHLBI intergrated pediatric guidelines: battle for a future free of cardiovascular disease. Future Cardiol. 2013 Jan; 9(1): 13-22.

Artykuł Badania stężenia cholesterolu u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeszcze kilka miesięcy temu lekarze w Polsce określali stan zdrowia Agaty Samockiej jako agonalny i kierowali ją na leczenie paliatywne. Żyje dzięki temu, że udało jej się wyjechać do Włoch i tam otrzymać leczenie, którego odmówiono w Polsce.

Z wykształcenia i zawodu jest muzykiem, pisze teksty i muzykę, śpiewa, gra na altówce. W maju 2007 roku lekarze zdiagnozowali u niej chłoniaka Hodgkina. Miała 34 lata. Od tego czasu walczy o życie.

Sześć lat nieskutecznego leczenia

W 2007 roku Agata przeszła 8-miesięczną chemioterapię, a następnie radioterapię, które na pewien czas zahamowały postęp choroby. Nie obyło się bez skutków ubocznych, jak wypadanie włosów, utrata pamięci, pogorszenie koncentracji, nudności, zmiany hormonalne, niedokrwistość, zanik krwinek, brak odporności. ?Z młodej, niezależnej i samodzielnej kobiety stałam się wrakiem człowieka, totalnie zależnym od opieki najbliższych mi osób? ? pisała na stronie internetowej helpsamocka.pl. W maju 2009 roku doszło do wznowy choroby. Kolejne chemioterapie i walka o życie: ?Marzę o powrocie na scenę, śpiewaniu, grze na altówce w kwartecie smyczkowym, nagraniu dobrej płyty z moimi piosenkami i robieniu fajnych rzeczy również dla innych?.

Mimo początkowej remisji, dochodzi do wznowy choroby. W lutym 2012 roku, po kolejnej chemii, lekarze decydują o przeprowadzeniu autoprzeszczepu szpiku. Po nim choroba znów jest w remisji, jednak nie na długo. W lutym 2013 roku dochodzi do kolejnej wznowy. Chłoniak okazuje się wyjątkowo oporny, w dodatku leczenie ma poważne skutki uboczne.
Agacie pomaga mama, przyjaciele, obcy ludzie. Nie dałaby rady bez tego wsparcia, także finansowego.
?Mama jest dobra i kochana. Bardzo się o mnie martwi i przykro mi, kiedy Jej oczy spotykają mój wzrok, gdy jesteśmy gdzieś w połowie drogi do porozumienia, gdy otula nas smutek, który czasem czai się w zakamarkach naszych wspólnych wibracji. Mama bardzo mnie kocha i robi wszystko, co w Jej mocy, abym jak najłagodniej wróciła do świata pięknych, silnych i zdrowych.?
Mimo kolejnych wznów choroby i bardzo dotkliwych skutków ubocznych leczenia Agata nie poddaje się. Pisze wiersze, piosenki, opowiadania dla dorosłych i dzieci. W tym, co pisze, jest radość życia, a przede wszystkim chęć życia:

Walka o życie

?Razem z mamą, która wciąż jest przy mnie i opiekuje się mną, trochę podróżujemy do innych miast w celu konsultacji, spędzamy czas w poczekalniach szpitali lub przychodni. (?) Nadal leczę kryptokokozę, która podczas wakacji przyprawiła mnie o stan zapalny mózgu, ciężkie, kilkumiesięczne leczenie bardzo silnymi lekami, które uszkodziło mi nerki, serce i wątrobę. Po raz kolejny otarłam się o śmierć, ale już się z tego wylizałam. Teraz przyjmuję leki, codziennie garściami i czasami poddaję się transfuzji krwi lub dotoczeniu płytek krwi?.
W styczniu 2013 roku podczas konsultacji w Klinice Nowotworów Układu Chłonnego prof. Jan Walewski jako optymalne leczenie Agaty proponuje przeciwciało anty CD-30 (brentuximab vedotin), a w przypadku kolejnej remisji ? zakwalifikowanie do kolejnego przeszczepu allogenicznego. Brentuximab vedotin jest od kilku lat dostępny w UE, ale w Polsce do tej pory nierefundowany. To dla Agaty ostatnia szansa: wyniki stosowania preparatu są bardzo obiecujące, także w opornych na leczenie oraz nawracających chłoniakach Hodgkina. Do czasu uzyskania dostępności do leku prof. Walewski proponuje kolejną chemioterapię. W marcu 2013 roku Agata otrzymuje Vinoralbinę i Gemtacybinę. Terapię trzeba jednak przerwać z powodu znacznej toksyczności hematologicznej.
Lekarz prowadzący Agaty, dr n. med. Tomasz Wróbel z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Samodzielnego Szpitala Publicznego nr 1 we Wrocławiu, wylicza, że Agata od 2007 roku przeszła: 9 schematów chemioterapii ABVD, 2 cykle chemioterapii DHAP, dwa cykle chemioterapii BEACOPP nie-eskalowany, 4 cykle chemioterapii BEACOPP eskalowany, chemioterapię CVB, AUTO BMT, AUTO PBPC, radioterapię śródpiersia i szyi, radioterapię konformalną obszaru śródpiersia i węzłów chłonnych szyi. W związku z progresją choroby i opornością na chemioterapię dr Wróbel występuje do NFZ o leczenie preparatem brentuximab vedotin, stwierdzając, że stwarza on szansę uzyskania przynajmniej częściowej remisji. Wskazuje na konieczność przeprowadzenia terapii w ośrodku zagranicznym z powodu braku dostępności preparatu w Polsce. Podkreśla, że dotychczasowe doniesienia naukowe wskazują na pozytywne wyniki leczenia i korzystny profil bezpieczeństwa u pacjentów z wznową chłoniaka Hodgkina lub chorobą oporną na leczenie.

Odmowa NFZ

Walka o życie Agaty i o uzyskanie zgody NFZ mogłaby stanowić scenariusz filmu. NFZ kieruje sprawę do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie hematologii dla województwa dolnośląskiego, prof. Kazimierza Kuliczkowskiego, który wskazuje na brak możliwości uzyskania refundacji leczenia w kraju i stwierdza, że przypadku uzyskania refundacji leczenie mogłoby być przeprowadzone w Polsce. Jednoznacznie przyznaje, że ze względu na oporność i wznowę choroby zastosowanie leku u Agaty jest celowe.
Opinie trzech specjalistów hematologów to dla NFZ za mało. Zwraca się o wydanie opinii do konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii, prof. Wiesława Jędrzejczaka, pytając, czy leczenie byłoby możliwe w Polsce oraz czy jest ono terapią gwarantowaną (tak jakby NFZ nie posiadał takich informacji!). Prof. Jędrzejczak zgodnie z prawdą stwierdza, że leczenie byłoby możliwe w Polsce, gdyż polskie ośrodki mają doświadczenie w stosowaniu leku, ale jest zmuszony przyznać, że nie jest ono leczeniem gwarantowanym.
W czerwcu 2013 roku NFZ wydaje opinię negatywną, mimo że trzej eksperci z dziedziny hematologii jednoznacznie wypowiedzieli się, że lek ten mógłby Agacie pomóc i doprowadzić do remisji choroby. Odmowę leczenia za granicą tłumaczy tym, że lek nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Dla polskich pacjentów lek okazuje się ?za drogi?. Za drogie dla NFZ nie jest za to nieskuteczne sześcioletnie leczenie. Tymczasem z epikryz ze strony helpsamocka.pl wynika, że na leczenie Agaty w ciągu sześciu lat NFZ wydał 471 720 zł! Do tego należy dodać koszty rezonansu magnetycznego głowy, badań wirusologicznych i mikologicznych, leczenia ambulatoryjnego, interwencji w szpitalnym oddziale ratunkowym, leczenia paliatywnego, a także wartość sześciu lat cierpienia.

Najważniejsze to być

Agacie w Polsce pozostało leczenie paliatywne w hospicjum. Poradzono jej, by cieszyła się chwilami, które pozostały jej do końca życia.
?Dziwię się z naiwnością dziecka, gdy świadomość podpowiada mi, że przecież wszystko w życiu jest zmienne. Wciąż chcemy więcej i więcej, a przecież ta coraz większa ilość przybliża nas do końca, do tego co nieuchronne, co nieuniknione. Dlaczego boimy się odejść??.
Agata nie poddaje się. Dzięki pomocy mamy i przyjaciół udaje jej się wyjechać do Włoch.

Mail z 21 listopada 2013 roku do Pawła Krusia, wydawcy ?Świata Lekarza?:

?Udało się: zamiast się zamartwiać i czekać na utratę życia w Polsce i myśleć o agonii w hospicjum, ja się leczę. Pomysł z wyjazdem na cito był świetny ? załatwianie włoskich dokumentów i zrobienie ze mnie pół Włoszki wymagało od nas sporego wysiłku, ale daliśmy radę 🙂 pomogli nam przyjaciele. Od 3 miesięcy jestem tutejszą pacjentką onkologii i z dnia na dzień mam się coraz lepiej!!! Przyjęłam już pierwszą dawkę leku i czuję się po niej świetnie.
Według wrocławskich lekarzy byłam w stanie agonalnym ? A JA SIĘ LECZĘ I ZDROWIEJĘ!!!! Wczorajsze wyniki badań wykazały, iż 80 proc. guzów już się wycofało?.
Mail Agaty z 28 listopada 2013 roku: ?Wczoraj miałam drugie podanie Adcetrisu. Nawet Pan nie wie, jak się cieszę ? jeszcze po żadnym leku nie czułam się tak dobrze!?.

Wszystkie wiersze i fragmenty opowiadań Agaty pochodzą ze strony helpsamocka.pl. Na stronie można też posłuchać piosenek Agaty.

Artykuł Pozwólcie mi żyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce w trzech ośrodkach onkologicznych funkcjonują aparaty CyberKnife. Ta technologia powinna znaleźć się w koszyku świadczeń gwarantowanych ? jednogłośnie wypowiadali się eksperci podczas debaty ?Nowoczesna radioterapia w onkologii? zorganizowanej na początku grudnia w Warszawie.

W debacie udział wzięli:

prof. Bogusław Maciejewski – dyrektor Centrum Onkologii w Gliwicach
prof. Piotr Milecki – ordynator Oddziału radioterapii Onkologicznej I i kierownik Zakładu Radioterapii I Wielkopolskiego Centrum Onkologii
prof. Waldemar Koszewski – z Instytutu Chirurgii Cybernetycznej w Warszawie-Wieliszewie
dr n. med. Waldemar Wierzba – red. naczelny magazynu ?Świat Lekarza?
red. Zbigniew Wojtasiński – moderator

Dr Waldemar Wierzba:

Technologia CyberKnife jest jedną z najnowocześniejszych na świecie technologii radiochirurgii onkologicznej. Agencja Oceny Technologii Medycznych niedawno wydała pozytywną rekomendację dotyczącą finansowania tej technologii ze środków publicznych. Jednak pozytywna rekomendacja nie wystarcza, by technologia znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Problemem jest też to, że aktualizacja koszyka w zakresie świadczeń nie jest przeprowadzana regularnie: ostatnia była kilka tygodni temu, a poprzednia ? dwa lata wcześniej. Czekanie kolejne dwa lata na wpisanie do koszyka byłoby bardzo niekorzystne, gdyż radiochirurgia CyberKnife jest światowym standardem w leczeniu nowotworów. W Polsce nie doczekała się jednak własnych rozwiązań prawnych, podlega nieadekwatnym i przestarzałym przepisom sprzed ponad siedmiu lat, właściwym dla tradycyjnej radioterapii onkologicznej. Uniemożliwiają one legalne świadczenie usług dla pacjentów onkologicznych placówkom medycznym prywatnym i publicznym wyposażonym tylko w jeden aparat CyberKnife. Rozporządzenie z 7 kwietnia 2006 roku nakłada na ośrodki tradycyjnej radioterapii obowiązek posiadania minimum dwóch megawoltowych aparatów terapeutycznych w celu zabezpieczenia ciągłości terapii na wypadek awarii jednego z nich. Tymczasem zgodnie ze światowymi standardami, nie ma przesłanek medycznych ani wymagań technicznych posiadania w placówce więcej niż jednego aparatu CyberKnife. Terapia CyberKnife powinna jak najszybciej znaleźć się w katalogu procedur ratujących zdrowie i życie pacjentów.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Obecnie są trzy placówki w Polsce dysponujące CyberKnife: w Gliwicach, Warszawie Wieliszewie oraz Poznaniu. Panie profesorze, jakie są polskie doświadczenia stosowania noża cybernetycznego?

Prof. Bogusław Maciejewski:

Zacznę od skomentowania tego, o czym mówił dr Wierzba. Sprawa co najmniej dwóch przyspieszaczy w jednym ośrodku jest ważna z punktu widzenia pacjenta w przypadku klasycznej radioterapii. Przy trwającym 5-6 tygodni napromienianiu 1-3 dni zwłoki po 4. tygodniu powoduje stratę szansy wyleczenia każdego dnia o 1,5 proc. Nie powinno więc być przerwy na serwis czy powtórne planowanie leczenia. Jeśli chodzi o CyberKnife, jest to o tyle nieistotne, że leczenie trwa bardzo krótko.

Technologia CyberKnife jest uważana za jedno z najlepszych na świecie rozwiązań technologicznych, jeśli chodzi o radioterapię. Do noża cybernetycznego odnosi się pojęcie stereotaktycznej radiochirurgii cybernetycznej. Słowo ?nóż? nie ma nic wspólnego z chirurgią, odnosi się do charakteru wiązki promieniowania, która jest tak ostro cięta jak skalpel chirurga: to wiązki od kilkunastu milimetrów do tzw. wiązek ołówkowych mających średnicę 1-2 mm.

CyberKnife jest zminiaturyzowanym przyspieszaczem liniowym. Generuje promieniowanie fotonowe o bardzo wysokiej energii 6 megawoltów. Plusem takiego urządzenia, np. w stosunku do bomby kobaltowej, jest to, że chory może być napromieniany następnego dnia po zabiegu operacyjnym: rana pooperacyjna nie musi się zagoić, gdyż dawka promieniowania kumuluje się pod tkanką podskórną. Robot może wybierać około 300 różnych pozycji, sam wybiera szerokość wiązki promieniowania ? od bardzo wąskich do szerokich ? po to, by dawka kumulowała się w guzie. Stół robotyczny na rozkaz cybernetycznego robota przyjmuje optymalną pozycję, z punktu widzenia terapii chorego.

Istotną sprawą jest to, że CyberKnife oferuje możliwość napromieniania guzów ruchomych oddechowo, znajdujących się w płucu, jamie brzusznej, w okolicy przykręgosłupowej, w rdzeniu kręgowym. Przesunięcie guza o 1 mm może spowodować to, że jego część pozostanie nienapromieniona, co oznacza niewyleczenie, bo w krótkim okresie można spodziewać się wznowy choroby.

Nożem cybernetycznym można napromieniać guzy różnej wielkości: dowolną liczbę, w dowolnej lokalizacji. To jest broń, która jest alternatywą w przypadku przerzutów do płuc, węzłów chłonnych we wnęce płuc. Taki pacjent według klasycznego leczenia podlegałby torakochirurgii, torakotomii i operacyjnemu wycięciu węzłów. Stosując CyberKnife w ciągu 1-2 dni można wszystkie te węzły napromienić ? podczas jednej sesji terapeutycznej.

CyberKnife został zainstalowany w naszym Instytucie na przełomie 2010 i 2011 roku. Kadra lekarzy, fizyków, radioterapeutów, techników była wcześniej przeszkolona do tej techniki w najlepszych ośrodkach w USA. Zakupiliśmy aparat z własnych środków i od stycznia 2011 r. rozpoczęliśmy leczenie. Do 1 listopada 2013 roku leczyliśmy łącznie 1054 chorych.

To świadczenie nie jest ujęte w katalogu świadczeń. NFZ opłaca je w pozycji klasycznej, trójwymiarowej radioterapii stereotaktycznej. Różnica kwotowa pomiędzy klasyczną radioterapią a CyberKnife, licząc średnie koszty, wynosi około 6-7 tys. Tyle dopłacamy do każdego pacjenta. Około 350 chorych rocznie to około 2 mln zł ? tyle tracimy, dofinansowując tę terapię. Oczywiście, moglibyśmy powiedzieć, że aparat ruszy, jak będą świadczenia, jednak byłoby to niemoralne w stosunku do pacjentów, bo jest grupa chorych, którzy wymagają terapii.

Chciałbym podkreślić: to nie jest wszechstronna broń na wszystkie nowotwory. W przypadku większości chorych klasyczne leczenie promieniami, w skojarzeniu z chirurgią i z chemioterapią, daje wysoką szansę wyleczenia.

Nożem cybernetycznym szczególnie warto leczyć guzy zlokalizowane w mózgu, np. glejaki wielopostaciowe, nowotwory i guzy przyrdzeniowe, nowotwory twarzoczaszki, raka gruczołu krokowego ? w tym przypadku podajemy nawet ponad 100 wąskich, ołówkowych wiązek, które komasują się w guzie nowotworowym. Prawie nic nie dociera do pęcherza i do odbytnicy. CyberKnife można też leczyć nowotwory wątroby, bardzo trudne do leczenia: napromienia się tylko guza, sam miąższ jest ochroniony. Kolejny nowotwór to rak płuca.

Podsumowując: przewaga noża cybernetycznego nad innymi formami radioterapii dotyczy pewnej wyselekcjonowanej grupy chorych. Jego zastosowanie przynosi szczególne korzyści dla pacjentów w tych typach nowotworów, w których potrzeba jest wysoka precyzja: są to guzy umiejscowione w narządach oddechowo zmieniających położenie. Kolejna sprawa: zamiast 6-7 tygodni napromienianie CyberKnife trwa kilka dni. Precyzja napromieniania jest nieporównywalnie większa. W trakcie klasycznej radioterapii istnieje ryzyko, że chory może zmienić położenie. Przesuniecie nawet o 1 mm ma znaczenie dla dalszego rokowania. W takim przypadku CyberKnife automatycznie się wyłączy albo dostosowuje głowicę do przesunięcia, albo nakaże stołowi robotycznemu przesunięcie pozycji pacjenta tak, by guz był w ogniskowaniu wiązki.

Kolejna rzecz: obecnie radioterapia odchodzi od 6-7 tygodniowego leczenia w stronę hipofrakcjonowania, tj. podawania wysokich dawek frakcyjnych, ale w ciągu kilku dni: jest to korzystniejsze dla chorego.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

A jak wygląda wykorzystanie noża cybernetycznego w Poznaniu?

Prof. Piotr Milecki:

Poznań jest najmłodszym z trzech ośrodków dysponujących w Polsce nożem cybernetycznym. Zaczęliśmy leczenie od jesieni, obecnie mamy przeleczonych prawie 50 pacjentów. Są to pacjenci głównie z lokalizacją guzów w ośrodkowym układzie nerwowym, z guzami przyrdzeniowymi oraz rakiem stercza. Jednak jest to urządzenie, które może być stosowane w innych lokalizacjach, i coraz częściej będziemy je tam stosować. W tej chwili leczymy 12-13 pacjentów na miesiąc. Docelowo myślę, że tę liczbę można by pomnożyć przez trzy, co dawałoby około 400 chorych rocznie.

Co dzięki napromienianiu CyberKnife może zyskać pacjent? Może być leczony w sytuacji, gdy przy wykorzystaniu konwencjonalnej radioterapii nie byłoby to możliwe. Jednym z fundamentalnych założeń radioterapii jest to, że im wyższa dawka, tym lepszy efekt terapeutyczny. Innymi słowy: im szybciej uda nam się podać dawkę, tym możemy zyskać lepszy efekt. Istotą noża cybernetycznego jest to, że zmniejszamy obwódkę tkanek zdrowych, które niepotrzebnie napromieniamy. Skracamy czas leczenia, dzięki czemu efektywność onkologiczna może być większa. Mniejsze jest w takiej sytuacji ryzyko wznowy, przerzutów odległych. Ruchome ramię robota podąża za guzem nowotworowym. W ten sposób ograniczamy niepotrzebną objętość tkanek zdrowych, która uległaby napromienianiu, zmniejszamy więc objawy uboczne terapii i możemy podać wyższą dawkę napromieniania. Ograniczenie objawów ubocznych napromieniania, poprzez poprawę precyzji leczenia, otwiera szeroko możliwości zastosowanie tzw. radioterapii hipofrakcjonowanej, czyli opartej na bardzo wysokiej dawce frakcyjnej ? dziennej. Dzięki temu cały okres leczenia radioterapią ulega bardzo znacznemu skróceniu: w przypadku raka płuca z 6-7 tygodni do tygodnia, w przypadku raka prostaty ? z 8 tygodni również do około tygodnia. Pacjent w większości przypadków nie musi być hospitalizowany. To w oczywisty sposób przekłada się na oszczędności natury ekonomicznej oraz poprawę komfortu leczenia dla pacjenta, który zwykle nie ma problemu z przyjazdem do szpitala na kilka zabiegów, nawet jeżeli odległość od ośrodka jest znaczna.

Co może zyskać NFZ? Oszczędności na lekach przeciwbólowych i przeciwzapalnych, leczeniu powikłań radioterapii, przetok, zwłóknień, złamań patologicznych związanych z napromienianiem, oszczędności na materiałach opatrunkowych, opiece pielęgniarskiej, leczeniu sanatoryjnym, hospitalizacji.

Radioterapia może zastąpić zabieg operacyjny. Nasi pacjenci często mają dodatkowe schorzenia, które uniemożliwiają przeprowadzenie operacji. Leczenie przy użyciu CyberKnife jest niekiedy dla nich jedynym możliwym.

Napromienianie CyberKnife jest droższe od klasycznej radioterapii, ale pierwotne zaoszczędzenie przez NFZ tych kilku tysięcy złotych prowadzi donikąd. Późniejsze koszty są wyższe. Nieefektywne leczenie często prowadzi do wznowy, pacjent dostaje chemioterapię paliatywną, a te leki są też bardzo drogie, podobnie jak leczenie hormonalne. Ponadto indukuje powikłania: nieperfekcyjnie wykonana radioterapia to w przyszłości konieczność wdrożenia innego, bardzo kosztownego leczenia, również obarczonego powikłaniami. Wszystkie te koszty należałoby policzyć, a pamiętajmy jeszcze o cierpieniach pacjenta.

Mimo tego że zaawansowania technologiczni radioterapia z użyciem noża cybernetycznego może być wyjściowo droższa, to w podsumowaniu okazuje się mniej kosztowna. Ilość pieniędzy przeznaczonych w Polsce na onkologię jest mała, tym rozsądniej powinniśmy je wydawać i nie zawsze kierować się tylko tym, że dziś zaoszczędzimy. Pacjent będzie żył i za jego leczenie kiedyś zapłacimy znacznie więcej.

Prof. Bogusław Maciejewski:

W Gliwicach leczymy chorych z całej Polski. Okres oczekiwania na terapię to 2-3 dni. Czas leczenia w zależności od tego, czy jest to jedna frakcja czy dwie, wynosi 1-2 tygodnie.

Koszt leczenia chorego, który ma szansę wyleczenia i podlega leczeniu radykalnemu, wynosi około 50 tys. zł. Skuteczność leczenia onkologicznego w Polsce wynosi około 40 proc. To znaczy, że spośród 100 chorych 60 z powodu wznowy i przerzutów trafi do leczenia paliatywnego. Ile kosztuje cała gama terapii paliatywnych, a do tego dodajmy jeszcze koszt pobytu w hospicjum, rentę inwalidzką przez 2 lata? 250 tys. zł! Gdybyśmy zwiększyli skuteczność leczenia o 10-15 proc., to zmalałby strumień chorych do leczenia paliatywnego.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

W Polsce wprowadzenie nowoczesnego sprzętu często wyprzedza rozwiązania systemowe. Czego brakuje w tych rozwiązaniach, jeśli chodzi o CyberKnife?

Dr Waldemar Wierzba:

Właściwie brakuje trochę zdrowego rozsądku. Nie liczymy całkowitych kosztów leczenia, udajemy, że pieniądze z ZUS, na renty, emerytury, zasiłki chorobowe to inne pieniądze niż te, które wydajemy na zdrowie. Gdyby udało się zmienić sposób myślenia płatnika i decydentów, którzy podejmują strategicznie decyzje, zaoszczędzilibyśmy ogromne pieniądze, które moglibyśmy przeznaczyć na nowoczesne technologie i leki dla chorych na nowotwory. Pozytywna opinia AOTM i rekomendacja, by finansować leczenie nożem cybernetycznym, to duży krok naprzód. Czekamy teraz na decyzję o wpisanie tego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych. Wszystkie argumenty świadczą o jakości tej technologii, która po porostu powinna być finansowana.

Prof. Waldemar Koszewski:

Zdumiewające jest jeszcze jedno: siostrzana technologia gammaknife, nieco starsza, jest w koszyku świadczeń gwarantowanych. Mało tego: uznano jej wyjątkowość na tle innych technik radioterapeutycznych, wpisując do rozporządzenia koszykowego to, że jest to technologia wyłączona z obowiązku posiadania w ośrodku drugiego akceleratora. Zdumiewające jest to, że spośród dwóch technik starsza ma wszystkie możliwości działania, podczas gdy nowsza ? nie.

Prof. Bogusław Maciejewski:

W Polsce panuje przekonanie, że na ochronę zdrowia są przeznaczane zbyt niskie środki. Ja jednak uważam, że część pieniędzy jest marnotrawionych.

Jeśli chcemy wdrażać najnowszą technologicznie aparaturę, to ona musi być dobra także za 15 lat. Nowoczesna aparatura jest droga. Kupujemy ją, bo chory musi być leczony najnowszą, najbardziej precyzyjną aparaturą: wtedy ma szansę na wyleczenie.

Prof. Waldemar Koszewski:

Chciałbym dodać, że w tradycyjnej radioterapii mówiono o nowotworach promienioczułych i radioopornych. Przy precyzji leczenia CyberKnife ten problem staje się nieaktualny, bo wszystkie nowotwory stają się promienioczułe przy takiej eskalacji dawki. A z drugiej strony jest to terapia znacznie bezpieczniejsza, co powoduje, że jest bardzo dobra dla dzieci, w przypadku których w ogóle radioterapię stosuje się niechętnie. Współpracujemy z Centrum Zdrowia Dziecka, które kieruje do nas dzieci, uznając, że kompromis miedzy wysokością dawki a bezpieczeństwem tkanki zdrowej jest na tyle duży, że można tę technologię stosować u dzieci.

Red. Jadwiga Kamińska:

W jaki sposób państwo chcą wymóc na decydentach, by ta procedura została wprowadzona do koszyka? Słyszymy, że jest ona znakomita dla pacjenta, korzystna dla NFZ, a decyzji brak.

Red. Waldemar Wierzba:

Pozytywna opinia AOTM to przede wszystkim zasługa ośrodka gliwickiego.

Prof. Bogdan Maciejewski:

Naszym zadaniem jest leczenie chorych i staramy się to robić najlepiej, jak potrafimy. Uważam, że wszystkie świadczenia onkologiczne, które wiążą się z leczeniem radykalnym i stwarzają pacjentowi szansę wyleczenia, powinny być uznane za procedury ratujące życie. Wtedy nie będą limitowane, a chorzy nie będą oczekiwać w kolejce, bo skończył się limit. Ja już dostałem informację z NFZ, że w przyszłym roku nie zapłaci nam za nadwykonania. A my już w tej chwili mamy w zakresie radioterapii 4,5 mln zł nadwykonań. To co, mamy powiedzieć choremu na początku grudnia: ?Niech pan ze swoim rakiem poczeka do stycznia?? W przypadku onkologii jest to niemoralne. Stąd mój apel, żeby naciskać na decydentów, by pewne procedury radykalne zostały uznane za ratujące życie. My nie wyciągamy pieniędzy z NFZ, bo chcemy mieć najnowocześniejszą aparaturę. To jest aparatura dla chorych, których leczymy!

Red. Katarzyna Pinkosz:

Prof. Milecki powiedział, że w Poznaniu można by było leczyć CyberKnife trzy razy więcej pacjentów niż obecnie. Gdy ośrodek kupował nóż cybernetyczny, liczyliście na to, że te procedury zostaną wpisane do koszyka?

Prof. Piotr Milecki:

To, że leczymy tylko około 1/3 liczby pacjentów, których moglibyśmy, jest spowodowane m.in. tym, że dopiero niedawno rozpoczęliśmy terapię CyberKnife. To, czy zbliżymy do 100 proc. naszych możliwości, będzie między innymi zależało od czynników ekonomicznych, bo jeśli płatnik, który jest przecież odpowiedzialny za zdrowie pacjentów, nie widzi takiej potrzeby, to nie będzie zielonego światła dla tej technologii. Oczywiście, możemy podjąć taką decyzję, jak ośrodek gliwicki, że będziemy leczyć wszystkich pacjentów, którzy tego wymagają. I z tego, co wiem, dyrektor chce podjąć taką decyzję.

Wydaje mi się jednak, że być może społeczeństwo i decydenci nie wiedzą, że mamy takie urządzenia i nie zdają sobie sprawy, jakie korzyści przynoszą one pacjentom i całemu systemowi. Pieniądze publiczne w części już zostały wydane: trzy ośrodki kupiły urządzenia. Niewykorzystanie w 100 proc. tych znakomitych urządzeń byłoby marnotrawieniem naszych wspólnych pieniędzy. One zostały wydane na sprzęt, który jest dumą naszego ośrodka.

Ubezpieczyciel powinien być zadowolony, że ośrodek wychodzi z inicjatywą, by kupić nowoczesne urządzenie, które przyniesie korzyści pacjentom i systemowi, a nie go za to karać.

Red. Paweł Kruś:

Gdy podejmowali państwo decyzję o zakupie CyberKnife, to naprawdę Ministerstwo Zdrowia nie obiecywało, że terapie będą wpisane do koszyka świadczeń gwarantowanych?

Prof. Bogusław Maciejewski:

To była obietnica pani minister Ewy Kopacz. Gdy otwierała CyberKnife w Gliwicach, mówiła o sieci CyberKnife w Polsce, docelowo o czterech aparatach.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

W tym roku jest pozytywna rekomendacja AOTM. Teraz czekamy na umieszczenie tej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych ? dla dobra pacjentów i szpitali, które zdecydowały się ten nowoczesny sprzęt kupić. Miejmy nadzieję, że stanie się to szybko.

Opracowała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł CyberKnife – nowoczesna radioterapia w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Spośród chorób onkohematologicznych chłoniak Hodgkina jest chorobą o dobrym rokowaniu. Spośród tych, u których dochodzi do wznowy, szansę wyleczenia ma około 50 proc. Od niedawna jest lek, który daje szansę na wyleczenie najbardziej opornych postaci choroby.

Objawy chłoniaków są nieswoiste. Charakterystyczne jest powiększenie węzłów chłonnych: np. na szyi, pod pachami, w pachwinach, nad obojczykiem. Inne objawy, które mogą wskazywać na chłoniaka to: utrzymująca się gorączka lub nocne poty, szybsze męczenie się, utrata masy ciała, utrzymujący się świąd, trudna do zdiagnozowania wysypka, utrzymujący się kaszel (w przypadku powiększenia węzłów w śródpiersiu).

W Polsce w 2010 roku zanotowano 706 zachorowań na chłoniaka Hodgkina, około 89 proc. to zachorowania u osób dorosłych (dane Krajowego Rejestru Nowotworów). W krajach wysoko rozwiniętych najwięcej zachorowań występuje między 25. a 30. rokiem życia oraz między 50. a 55. rokiem życia.

Linie leczenia

W pierwszej linii złotym standardem leczenia chłoniaka Hodgkina jest obecnie chemioterapia z zastosowaniem schematu ABVD. Gdy pacjent na to leczenie nie odpowiada lub jeśli pomimo odpowiedzi doszło do wznowy choroby, klasycznym leczeniem drugiej linii jest chemioterapia z zastosowaniem innych cytostatyków (protokół DHAP, IGEV). Odpowiedź na leczenie jest najczęściej powiązana z przeprowadzeniem autologicznej transplantacji komórek szpiku. 70-80 proc. chorych uzyskuje całkowitą odpowiedź na leczenie pierwszego rzutu.

U części pacjentów pomimo zastosowania leczenia nie uzyskuje się odpowiedzi lub mimo odpowiedzi dochodzi do kolejnej wznowy choroby. Szansą są wówczas nowe leki. W chłoniaku Hodgkina takim lekiem jest przeciwciało monoklonalne anty CD30. ? Wyniki prowadzonych badań klinicznych drugiej i trzeciej fazy są spektakularne: w porównaniu do metod klasycznej chemioterapii wyniki leczenia przy zastosowaniu nowego leku zawierającego przeciwciało anty CD30 są znacznie lepsze, stwarzają szansę nawet na całkowite wyleczenie ? mówi dr Wanda Knopińska-Posłuszny, ordynator Oddziału Hematologii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie.

Przeciwciało anty CD30

brentuximab vedotin jest koniugatem przeciwciała i leku (ang. antibody drug conjugate, ADC), który transportuje lek przeciwnowotworowy powodujący wybiórczo apoptozę komórek nowotworowych z ekspresją CD30. Dane niekliniczne sugerują, że aktywność biologiczna brentuksymabu vedotin wynika z procesu wielostopniowego. Wiązanie ADC do CD30 na powierzchni komórek zapoczątkowuje internalizację kompleksu ADC-CD30, który następnie przenika do przestrzeni lizosomalnej. W obrębie komórki poprzez rozkład proteolityczny uwalniana jest pojedyncza substancja czynna MMAE. Jej wiązanie z tubuliną rozrywa sieć mikrotubuli w obrębie komórki, indukuje zatrzymanie cyklu komórkowego i powoduje apoptozę komórek nowotworowych z ekspresją CD30.

? Wnioski płynące z już opublikowanych badań klinicznych są dość jednoznaczne: odpowiedź na leczenie u pacjentów, którzy stosowali nowy lek, jest znacznie lepsza niż w przypadku innych rodzajów terapii – dodaje dr Knopińska-Posłuszny.

? 70 proc. chorych, u których nastąpił nawrót choroby po przeszczepieniu autologicznym, odpowiedziało na nowy lek, z czego 25 proc. to były remisje całkowite. To bardzo dużo, zważywszy na to, że dotyczy choroby o bardzo dużym stopniu zaawansowania – przekonuje prof. Wiesław Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Terapia jest już zaakceptowana przez EMA ? European Medicines Agency. Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji Leków uznał stosowanie leku za korzystne dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina i chłoniakiem anaplastycznych z dużych komórek T, u których wystąpił nawrót nowotworu lub nie wystąpiła odpowiedź na wcześniejsze próby leczenia. U pacjentów, u których wyniki leczenia są na ogół słabe i dla których brak jest odpowiednich metod leczenia, stosowanie leku mogłoby wywoływać pełną odpowiedź lub umożliwiać podjęcie potencjalnie skutecznych metod leczenia. Komitet zauważył też, że ogólny profil bezpieczeństwa stosowania leku u tych pacjentów był dopuszczalny. CHMP uznał, że korzyści płynące ze stosowania produktu przewyższają ryzyko jego stosowania.

Terapia została zaakceptowana przez część krajów europejskich, m.in. Wielką Brytanię, Niemcy, Włochy. W sierpniu 2013 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych negatywnie oceniła program terapeutyczny leczenia brentuksymabem vedotin: ?Analiza farmakoekonomiczna wskazuje, że w warunkach polskich koszt stosowania brentuksymabu vedotin znacznie przekracza próg przyjmowany dla technologii efektywnych kosztowo? ? napisano w uzasadnieniu negatywnej opinii. Zgodnie z proponowaną treścią programu, lek miał być stosowany w dwóch wskazaniach: nawrotowy lub oporny na leczenie chłoniak ziarniczy (HL ? ang. Hodgkin?s lymphoma) CD30+: po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych szpiku lub po co najmniej dwóch wcześniejszych terapiach, gdy autologiczny przeszczep komórek macierzystych lub wielolekowa chemioterapia nie stanowi opcji leczenia oraz w leczeniu nawrotowego chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek T, wykazujących ekspresję CD30.

Brak dostępu do leku

Pacjenci w Polsce do niedawna mieli szansę na nową terapię w ramach prowadzonych badań klinicznych. Obecnie są prowadzone badania kliniczne w zastosowaniu brentuksymabu vedotin jedynie w pierwszej linii leczenia, zarówno u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, jak z chłoniakiem anaplastycznym. Paradoksalnie, w Polsce z leku nie mogą korzystać ci pacjenci, dla których już są ? wynikające z badań klinicznych ? wskazania do terapii: w oporności na leczenie i nawrocie choroby. Jedyną szansą jest pozytywne zaakceptowanie programu terapeutycznego.

Nowy lek miałby wskazania do stosowania w grupie nie więcej niż ok. 50-60 osób w całej Polsce. Koszty leczenia dla płatnika nie byłyby więc ogromne, zwłaszcza że leczenie jest obliczone maksymalnie na 16 cykli chemioterapii ? dodaje dr Knopińska.

Artykuł Chłoniak Hodgkina – pacjenci czekają na terapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenta nie obchodzą zmagania urzędników i księgowych. On potrzebuje pomocy natychmiast i nie może czekać.

Premier Donald Tusk dał ministrowi zdrowia Bartoszowi Arłukowiczowi kilka miesięcy na przedstawienie pomysłów na skrócenie wciąż rosnących kolejek do specjalistów. W ostatnich latach kolejki wydłużają się mimo systematycznego wzrostu wydatków budżetowych na służbę zdrowia. Więcej środków przekłada się na lepsze wyposażenie placówek służby zdrowia, na lepszy stan budynków, na lepsze farmaceutyki. Postęp widać w prywatnych placówkach dofinansowywanych z NFZ i niektórych państwowych, ale jak co roku jesienią zaczynają się problemy budżetowe i wiele szpitali musi ograniczać swoją działalność do minimum, bo kończą się tak zwane limity.

Jednak choremu, u którego zdiagnozowano właśnie nowotwór, nie można powiedzieć: ?Przyjdź pan za kilka miesięcy, gdy NFZ da nam kolejną transzę środków!?. Pacjenta nie obchodzą zmagania urzędników i księgowych. On potrzebuje pomocy natychmiast i nie może czekać. Powodów takiego stanu rzeczy jest wiele. Każdy będzie miał swoje poglądy i jakieś pomysły na wyjście z tego błędnego kręgu.

Postanowiłem nie wchodzić głębiej w tę wodę, żeby nikogo nie obrażać ani nie sugerować, że wiem, co należy zrobić, bo na razie wszyscy, którzy to wiedzieli ? nie dali rady w tej kwestii niczego zmienić? Może dlatego, że ministrami zdrowia na ogół zostają lekarze? Bycie sędzią we własnej sprawie jest znanym błędem. Wprowadzenie na to stanowisko jakiegoś technokraty i specjalisty od zarządzania byłoby trudne, bo zaraz podniosłyby się głosy, że szpital to nie fabryka gwoździ.

Proponuję przyjrzeć się innej dziedzinie naszego życia, w której też rosną kolejki pomimo ciągłego zwiększania nakładów z budżetu. W Polsce na sto tysięcy obywateli jest 26 sędziów. We Francji ? 9. W Polsce przeciętne postępowanie gospodarcze trwało w 2008 roku 860 dni, we Francji niespełna 80. Czyli mamy trzykrotnie więcej sędziów i jedenaście razy bardziej opieszałe sądownictwo. Przeciętna sprawa o zabójstwo w Finlandii trwa 3 miesiące, a w Polsce ? 14 miesięcy. W 2010 roku we Francji było 1900 prokuratorów. Na sto tysięcy mieszkańców przypadało trzech. W Polsce 6281 prokuratorów; na każde sto tysięcy ? 16,5! W bogatych krajach takich jak Wielka Brytania, Dania czy Irlandia na sądy wydaje się w proporcji do budżetu państwa dziewięć razy mniej niż w Polsce! 99 proc. Polaków uważa, że wymiar sprawiedliwości wymaga naprawy. 97 proc. badanych uważa, że jest skorumpowany i że wyniki jego pracy są dalekie od powszechnego poczucia sprawiedliwości? Sędziowie i prokuratorzy zarabiają na tle średniej krajowej dobrze lub bardzo dobrze. Mają immunitet i nie przechodzą na emeryturę, pobierając do końca życia pełne uposażenie. Sądy mają nowe lub wyremontowane budynki, nowoczesny sprzęt i wszystko czego zapragną. A jednak sprawy sądowe ciągną się coraz dłużej, a opinia o wymiarze sprawiedliwości jest coraz gorsza. Gdy ktoś musi czekać na wyrok kilka lat ? może stracić w tym czasie dorobek życia. Gdy ktoś czeka na wizytę u specjalisty kilka lat ? może stracić szansę na wyleczenie? Powstaje pytanie, którego nie należy chyba kierować tylko do rządu: co się u nas dzieje?! Może ktoś z państwa zna odpowiedź?

Artykuł Jak skrócić kolejki? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ramach dyskusji o potrzebie zmian w OFE używano często argumentu, że kupowanie obligacji skarbowych jest złe, gdyż generuje dług.

Szybko przejechał przez polski parlament walec legislacyjny. W ciągu niespełna ośmiu dni jedna z bardziej istotnych ustaw, jakie były przyjmowane w ostatnich latach, przemknęła przez Sejm i Senat jak meteoryt. Trudno oczekiwać, że posłowie RP wiedzieli nad czym tak naprawdę głosują. A ustawa oprócz zasadniczych zastrzeżeń konstytucyjnych ma wiele złych rozwiązań.
Choćby zasadę wymuszającą w pierwszym roku funkcjonowania okrojonego systemu, że fundusze emerytalne muszą utrzymywać co najmniej 75 proc. aktywów w akcjach. Jeśli ma być to minimum 75 proc., to z natury rzeczy OFE będą musiały tych akcji posiadać jeszcze więcej, tak aby w przypadku spadków na giełdzie móc spełniać cały czas ten wyznaczony limit.

Co więcej, przy większych spadkach cen akcji, limit ten będzie zmuszał fundusze do skupowania akcji, gdyż ich wartość w całym portfelu będzie malała.
Inny, zupełnie niezrozumiały zapis, to zakaz inwestowania naszych pieniędzy w obligacje skarbu państwa. Jest to o tyle absurdalne, że fundusze emerytalne na całym świecie, czy to dobrowolne, czy obowiązkowe, czy pracownicze, inwestują znaczną część powierzonych im pieniędzy przyszłych emerytów właśnie w obligacje skarbowe. Prawie nigdzie nie ma ograniczeń, które były dotychczas w naszych ustawach, zakazujących w inwestowanie w obligacje innych państw. Ale to nic, teraz w ogóle nie będzie można kupować obligacji rządowych, które są naturalnym miejscem schronienia w okresie bessy. W ramach dyskusji o potrzebie zmian w OFE używano często argumentu, że kupowanie obligacji skarbowych jest złe, gdyż generuje dług. Argument ten jest o tyle nieprawdziwy, że przecież każde oszczędzanie może generować dług, jeśli tylko nie zmniejszy się proporcjonalnie wydatków.

Zauważmy jednak, że deficyt budżetowy przed i po reformie emerytalnej był taki sam, co wskazuje, że reforma systemu emerytalnego tworząca fundusze emerytalne nie zwiększyła długu, a środki na jej realizację udało się zaoszczędzić.

No i kwestia najważniejsza, czy polski porządek prawny akceptuje rozwiązanie polegające na przeniesieniu środków zarządzanych przez prywatne podmioty do państwowej osoby prawnej jaką jest ZUS i dokonanie ich umorzenia. Bez odszkodowania. Tę kwestię najprawdopodobniej będzie musiał rozstrzygnąć Trybunał Konstytucyjny, a to oznacza, że przez najbliższe miesiące będziemy żyli z niepewnością instytucjonalną w tym zakresie.

Nigdy jeszcze w historii III Rzeczpospolitej nie przyjmowano w takim tempie tak ważnej ustawy, rodzącej tak duże ryzyka prawne i to z takim ryzykiem finansowym.

Artykuł OFE okrojone pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przełom listopada i grudnia obfitował w debaty poświęcone problemom do rozwiązania w Nowym Roku 2014. Pojawił się m. in. problem wyboru: jakie narzędzia radioterapii?

Sprawa wydawała się oczywista ? chodziło o umożliwienie lekarzom dokonywania wyboru między trzema nowoczesnymi narzędziami radioterapii onkologicznej, każdej optymalnej w leczeniu różnych nowotworów. Centrum Onkologii w Gliwicach, Wielkopolskie Centrum Onkologii i Instytut Chirurgii Cybernetycznej w Warszawie-Wieliszewie, zainwestowały ponad 50 milionów złotych w aparaty CyberKnife, uzyskując zgodę na takie wydatki od Ministra Zdrowia lub korzystając z funduszy Programu Innowacyjnej Gospodarki. Urządzenia zainstalowano, przeszkolono personel, otwarto w obecności mediów, zachwyconych postępem w onkologii.
Ale leczenia przy pomocy noży cybernetycznych nie wpisano do koszyka świadczeń gwarantowanych. Wszystkim biorącym udział w debacie wydawało się, że nie ma nic prostszego jak uporządkowanie sytuacji przy okazji nowelizacji koszyka. I pewnie tak jest, skoro w tymże koszyku są już umieszczone inne rozwiązania, np. GammaKnife. W chwili, gdy piszę te słowa, rozwiązanie problemu trzech szpitali ? mimo pozytywnej oceny AOTM ? nie nastąpiło, choć powinno.

Na co czekać, a raczej ? po co? Pieniądze na leczenie są w systemie, pod warunkiem, że lekarz korzysta z metody dostępnej tylko w jednym mieście.
Problem samodzielności lekarza w wyborze terapii optymalnej dla pacjentów onkologicznych, powraca we wstrząsającej historii Agaty Samockiej, dotkniętej chłoniakiem Hodgkina. Ta choroba dotyczy tylko kilkudziesięciu młodych ludzi w Polsce. Bez dostępu do innych niż stosowane standardowo metody leczenia, ci pacjenci umrą, mimo że NFZ wyda na każdego z nich minimum pół miliona złotych.

Agata Samocka żyje dzięki temu, że mogła zostać pół Włoszką. Sprawa skutecznego leczenia młodzieży z ziarnicą złośliwą z pewnością powróci w pierwszym kwartale 2014 roku, przy okazji walki o Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, odłożonego od roku ?na potem?.
Na całym świecie częściowym rozwiązaniem ? między innymi dla obydwu omówionych powyżej spraw ? są ubezpieczenia zdrowotne. Firmy ubezpieczeniowe liczą ryzyko wystąpienia choroby i na jego podstawie wyliczają składkę. Ostatnie debaty udowodniły następujące tezy: że wiedza o ubezpieczeniach zdrowotnych jest znikoma, oraz że politycy rozwój ubezpieczeń zdrowotnych utożsamiają z nierównym dostępem do ochrony zdrowia, czego im zabrania solidaryzm społeczny.
Łączenie tych dwóch spraw szkodzi wszystkim: partii rządzącej, bo rośnie rzesza niezadowolonych z funkcjonowania polskiej ochrony zdrowia, budżetowi, bo musi refundować terapie, które z powodzeniem mogłyby być płacone przez ubezpieczycieli i szpitale, które muszą dopłacać, np. około siedmiu tysięcy złotych do każdego użycia cybernetycznego noża.
Czas sobie uświadomić, że system ochrony zdrowia w dzisiejszej formie to już przeszłość. Nie rozumiem, po co politykom wieczne kłopoty z organizacjami pacjentów, zadłużonymi szpitalami i niekończące się kontrowersje wokół listy refundacyjnej. Warto wrócić do sformułowania ?mniej państwa w gospodarce? i zastosować je również w ochronie zdrowia.

Artykuł Nowoczesne narzędzia radioterapii – rok przeszły niedokonany pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie niepłodności  jest m.in tematem rozmowy z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

Panie profesorze, jest pan członkiem Rady Naukowej programu leczenia niepłodności metodą in vitro. Jak pan ocenia funkcjonowanie tego programu?

Leczenie niepłodności metodami wspomaganego rozrodu, w tym metodą in vitro jest powszechnie uznanym sposobem zwalczania niepłodności. Metody te stosowane są w ściśle określonych przypadkach, gdzie leczenie standardowe nie zakończyło się ciążą.

W większości krajów na świecie leczenie niepłodności metodami wspomaganego rozrodu jest w całości lub w części refundowane. Należy wyrazić zadowolenie, że po latach starań środowiska ginekologów i położników oraz organizacji pozarządowych decyzją Ministra Zdrowia został stworzony i jest realizowany ten program w 30 ośrodkach w Polsce.

Należy pamiętać, że zrealizowanie tego programu nie zmieni niekorzystnych tendencji demograficznych, jakie występują w naszym kraju. Jednak z pewnością uszczęśliwi wiele par małżeńskich, które dzięki tej metodzie leczenia staną się rodziną urzeczywistniającą marzenie swojego życia.

Refundacja tego programu wzbudzała kontrowersje, pojawiały się głosy, czy nas na to stać, skoro nie stać nas na drogie leki onkologiczne ratujące życie?

Jako lekarz uważam, że jeśli jest możliwość refundacji metody leczniczej, która ma udowodnioną wysoką skuteczność terapeutyczną ? o ile jest prawidłowo realizowana w ośrodkach wysokospecjalistycznych ? to powinno się dążyć do wprowadzenia jej do praktyki, adekwatnie do potrzeb określonej grupy chorych i aktualnych możliwości finansowych systemu. Zarządzający służbą zdrowia codziennie stają przed pytaniem sformułowanym przez panią. Ta sytuacja, zwłaszcza w dobie kryzysu, wymaga umiejętności podejmowania decyzji, czasem niekiedy bardzo trudnych.

Kontrowersje wzbudza też kwestia szczepień przeciwko wirusowi HPV. Ostatnio AOTM zaopiniowała pozytywnie te szczepienia, wprowadza je też wiele samorządów. Jednocześnie jednak pojawiają się opnie, że nie powinno się szczepić tak młodych dziewcząt?

Zakażenie narządu rodnego wirusem z rodziny HPV toruje drogę zmianom nowotworowym. Szczególnie wrażliwa okazała się część pochwowa szyjki macicy. W 97 proc. przypadków raka szyjki macicy stwierdza się obecność wirusów HPV. Ta sytuacja kliniczna uzasadnia stosowanie szczepionek przeciwko wirusom HPV w profilaktyce omawianej choroby. Podanie szczepionki młodym dziewczętom (przed rozpoczęciem życia płciowego) chroni je w wysokim stopniu przed zakażeniem wirusami HPV. Doświadczenia szeregu krajów wskazują na wysoką skuteczność ochronną tej szczepionki. Było to podstawą wprowadzenia częściowej lub pełnej refundacji tego leku w niektórych krajach. Tą drogą poszło w Polsce kilkadziesiąt samorządów udostępniając szczepionki bezpłatnie.

Szczepionka jest stosowana już od ponad 10 lat. Doświadczenie pokazuje, że poziom przeciwciał jest wysoki i odporność przeciw wirusom HPV długoczasowo utrzymuje się na prawidłowym poziomie. Wprowadzenie szczepionki przeciw wirusom HPV stworzyło nową jakość w profilaktyce raka szyjki macicy. Ta szansa powinna być w pełni wykorzystana.

Czy kobiety w Polsce dobrze dbają o siebie? Chodzą do ginekologa, odpowiednio często wykonują cytologię?

Pyta pani o szeroko rozumianą profilaktykę zdrowia kobiety. Nie jest z tym dobrze. Kobiety w Polsce rzadko zgłaszają się do ginekologa w celu wykonywania badań profilaktycznych. Zazwyczaj szukają pomocy, gdy choroba jest już zaawansowana. A to znacznie ogranicza możliwości leczenia. Proszę zwrócić uwagę, że wdrożone w Polsce dwa programy profilaktyczne: wczesnego zwalczania raka szyjki macicy oraz zwalczania raka gruczołów sutkowych nie cieszyły się popularnością. Zgłaszalność była niska ? zaledwie 30-40 proc. Nie pomogły liczne akcje reklamowe tych programów w mediach.

Polki na ogół rzadko chodzą do ginekologa. Tłumaczą to brakiem czasu, trudnościami w dostaniu się do lekarza czy kolejkami. A przecież takie badanie można zaplanować nawet na rok wcześniej i zapisać się do lekarza wcześniej przed terminem planowanej wizyty. Bardzo często panie po prostu zapominają o wykonaniu okresowych badań profilaktycznych. Proponuję prosty algorytm. Niech każda z kobiet zaplanuje wizytę u ginekologa w okolicy daty urodzenia. Będzie to znakomity prezent urodzinowy.

Pojawiały się pomysły wprowadzenia obowiązkowych badań cytologicznych i mammografii przy okazji wykonywania badań pracowniczych, tak jak w krajach skandynawskich. Może należy do nich wrócić?

W Polsce były próby wprowadzenia takiego obowiązku, ale pomysł ten nie spotkał się z powszechną akceptacją. Na przeszkodzie stanęły również obowiązujące przepisy prawne, które w tym aspekcie nie są wystarczająco precyzyjne.

Kilka miesięcy temu we Francji wybuchła afera, po której wycofano jedną z tabletek antykoncepcyjnych. Na nowo rozgorzała dyskusja: czy tabletki antykoncepcyjne są bezpieczne, czy każda kobieta może je stosować przez wiele lat?

Nie ma leku, który nie ma działań niepożądanych. Podstawą przepisania określonego leku jest wywiad lekarski, badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych. Jest wiele rodzajów doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych, różnią się one rodzajem zawartych w nich hormonów oraz dawkami. Każda z tych tabletek ma określone zalety, jak i charakterystyczne działania niepożądane. W USA, gdzie rynek leków antykoncepcyjnych jest jednym z największych na świecie, toczy się szeroka dyskusja nad zakresem badań wstępnych u pacjentek, które zamierzają stosować antykoncepcję hormonalną.

W ostatnim czasie mocno dyskutowane jest zagadnienie wpływu antykoncepcji hormonalnej na układ krzepnięcia krwi. Badania wykazały, że 10-15 proc. populacji kobiet w okresie reprodukcji ma różnego rodzaju zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, ale w większości przypadków o tym nie wie. Podanie tym kobietom hormonalnej tabletki antykoncepcyjnej może doprowadzić do ujawnienia się klinicznego obrazu schorzenia ? najczęściej jest to zatorowo-zakrzepowe zapalenie żył. Świadomość istnienia powyższego zagrożenia leży u podstaw wykonania u każdej kobiety decydującej się na hormonalną tabletkę antykoncepcyjną podstawowych badań kontrolnych, w tym badań dotyczących układu krzepnięcia.

We Francji zaistniał inny problem ? jako preparat antykoncepcyjny powszechnie stosowano Diane-35. Lek ten nie jest hormonalnym środkiem antykoncepcyjnym, tylko lekiem dermatologicznym przeznaczonym do leczenia zmian skórnych wywołanych hyperandrogenizmem, czyli podwyższonym stężeniem androgenów we krwi. Preparat ten nie powinien być stosowany przewlekle, a tylko kilka miesięcy ? do uzyskania poprawy stanu skóry. Ten sposób leczenia pozwala uniknąć niekorzystnego wpływu leku na organizm. Niestety, we Francji, podobnie jak w wielu innych krajach, także w Polsce, preparat ten był stosowany długoczasowo jako lek antykoncepcyjny. Spowodowało to ujawnienie się działania niekorzystnego preparatu na układ krzepnięcia.

W krajach Unii Europejskiej, z wyjątkiem Francji, Diane-35 pozostaje dostępna, przy czym podkreślono, że lek ten może być stosowany wyłącznie we wskazaniach dermatologicznych i przez krótki okres.

W Polsce pełną informację dotyczącą wskazań i przeciwwskazań stosowania Diane-35 otrzymali wszyscy ginekolodzy.

Jakie badania powinno się przeprowadzić u kobiety, która chce stosować antykoncepcję hormonalną?

Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu określonego rodzaju antykoncepcji hormonalnej, każdy lekarz powinien przeprowadzić dokładny wywiad. Ta rozmowa określi zakres badań dodatkowych. Bez wątpienia w pakiecie tych badań powinno być: badanie ginekologiczne, ocena narządu rodnego w badaniu USG, morfologia, testy oceniające pracę wątroby oraz ocena układu krzepnięcia.

W krajach zachodnich dużo częściej niż w Polsce kobietom polecano hormonalną terapię zastępczą. Czy dziś się ją poleca?

Terapia hormonalna, wcześniej określana jako hormonalna terapia zastępcza, jest leczeniem często stosowanym u kobiet cierpiących z powodu dolegliwości w okresie menopauzy (klimakterium). Doświadczenie kliniczne oraz wymiana poglądów na wielu konferencjach naukowych pozwoliły wypracować nowe, bardziej bezpieczne zasady stosowania terapii hormonalnej. Nadal terapia hormonalna jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia dolegliwości menopauzalnych w postaci uderzeń gorąca, nadmiernego pocenia się oraz labilności psychicznej. Warto pamiętać, że hormonalna terapia nie zatrzyma procesu starzenia się kobiety, ale może go zauważalnie spowolnić.

Stosowane leki hormonalne chronią kości przed osteoporozą, mają korzystny wpływ na układ krążenia (chociaż w tym zakresie poglądy lekarzy mogą się różnić), na tkankę łączną oraz ośrodkowy układ nerwowy ? u kobiet leczonych rzadziej występuje choroba Alzheimera. Hormonalna terapia opóźnia również wystąpienie cukrzycy. Obecnie wiemy, że jeżeli rozpoczniemy stosowanie hormonalnej terapii bezpośrednio po menopauzie i będziemy to leczenie prowadzić pod ścisłą kontrolą tak długo, jak pacjentka dobrze toleruje podawane jej leki, chce stosować nadal proponowane leczenie oraz wyniki regularnie wykonywanych badań kontrolnych są prawidłowe, to korzyści z leczenia będą przeważały nad ewentualnymi działaniami niepożądanymi.

W Polsce lekarze ostrożniej niż w innych krajach podchodzą do kwestii antykoncepcji czy hormonalnej terapii zastępczej, może dlatego nie było u nas takich afer jak we Francji. A jak pan profesor ocenia stan wiedzy polskich ginekologów i stan polskiej ginekologii na tle Europy?

Polscy lekarze są bardzo cenieni za granicą. To dowód na to, że poziom ich wykształcenia i wiedzy praktycznej jest porównywalny z lekarzami europejskimi. Polscy specjaliści bez trudu znajdują pracę we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Nie mamy się więc czego wstydzić. W Polsce mamy nowoczesny sprzęt diagnostyczny, nowoczesne wyposażenie sal operacyjnych, dostęp do nowych technologii medycznych oraz do najnowszych leków. Polska medycyna ma ogromny potencjał. Musimy tylko poprawić organizację opieki zdrowotnej.

W dziedzinie ginekologii i położnictwa dostrzegalny jest realny postęp. Poprawiła się opieka okołoporodowa, czego wymiernym wskaźnikiem jest istotne zmniejszenie się współczynnika umieralności okołoporodowej niemowląt w ostatnich latach. W 2012 roku współczynnik ten był niższy niż we Francji czy Niemczech. Szereg polskich rekomendacji obowiązujących w położnictwie i ginekologii oraz wprowadzonych do praktyki odpowiada standardom zamieszczonych w najnowszych rekomendacjach amerykańskich, brytyjskich i niemieckich. Wprowadzenie ?Standardu porodu fizjologicznego? doprowadziło do ujednolicenia postępowania w opiece przedporodowej, okołoporodowej i poporodowej w całym kraju, porządkując i unowocześniając to postępowanie medyczne. Stworzenie trzech poziomów referencyjnych w położnictwie stopniowo prowadzi do istotnej poprawy opieki nad kobietami z ciążą o przebiegu patologicznym.

Zwiększa się odsetek operacji wykonywanych techniką endoskopową. Są to operacje mało inwazyjne, co znacząco podnosi komfort pacjentek. Ostatnie lata przyniosły wzrost tego typu operacji o 25 proc. To dużo. Myślę, że wkrótce osiągniemy w tym zakresie poziom powyżej średniej europejskiej. Przytoczone powyżej przykłady wskazują, że lekarze w Polsce mogą realizować swoje zainteresowania zawodowe na takim poziomie, jak ich koledzy w innych krajach.

Artykuł Leczenie niepłodności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska reprezentacja znajduje się w kryzysie, ale to właśnie kryzys jest wielką szansą dla nowego selekcjonera. Nowy selekcjoner to Adam Nawałka.

Trener Adam Nawałka został selekcjonerem reprezentacji Polski. Nieudane eliminacje naszej drużyny do finałów mistrzostw świata w Brazylii spowodowały, że Waldemar Fornalik musiał pożegnać się z tym stanowiskiem. W rankingu FIFA spadliśmy na 78 miejsce. To kompromitujący wynik, biorąc pod uwagę, że mamy zawodników, którzy na arenie międzynarodowej są uznanymi gwiazdami. Robert Lewandowski, Kuba Błaszczykowski czy Wojciech Szczęsny to przecież piłkarze z najwyższej półki europejskiej.

Polska reprezentacja znajduje się w kryzysie, ale to właśnie kryzys jest wielką szansą dla nowego selekcjonera. Każdy wynik trochę lepszy od tego, jaki osiągnęła nasza drużyna w ostatnich eliminacjach będzie już sukcesem. Tym łatwiej będzie o dobry wynik nowemu selekcjonerowi w nadchodzących eliminacjach do finałów mistrzostw Europy, że tym razem dzięki reformie wprowadzonej przez Michaela Platini, do turnieju finałowego we Francji awansuje nie 16 drużyn, jak to było dotychczas, ale 24 ? a więc prawie połowa startujących zespołów. Aż trudno sobie wyobrazić, aby w tej grupie mogło zabraknąć polskiej reprezentacji.

Finały mistrzostw Europy również dają większą szansę na sukces, bo wśród 24 zespołów będą też takie, z którymi łatwiej nam będzie rywalizować. Dlatego z nadzieją patrzę w przyszłość polskiego futbolu. Wierzę przede wszystkim w nową generację młodych polskich piłkarzy, którzy stanowią dzisiaj reprezentację U-21 i mają wielką szansę na awans tej drużyny do finałów mistrzostw Europy. To oni powinni ponieść na swoich barkach naszą narodową drużynę do sukcesu. Trzeba tylko odwagi selekcjonera i jego ekipy. W reprezentacji potrzeba rewolucyjnych zmian, odważnych rozwiązań i decyzji. Jeśli jednak to będzie ta sama selekcja, ten sam sposób gry, ustawienie i sposób pracy, to na nic specjalnego liczyć nie będzie można…

Adam Nawałka wie, jakie są oczekiwania środowiska i kibiców. Musi szybko przeistoczyć się z trenera klubowego w selekcjonera narodowej reprezentacji. Pierwsze mecze ze Słowacją i Irlandią pod jego kierownictwem nie wypadły obiecująco i trzeba jak najszybciej wyciągnąć z nich wnioski. Jak się okazuje nie jest łatwo zmienić się z człowieka, który dotychczas pracował pod presją wyniku, którym interesowało się około 50 tysięcy kibiców, na menedżera, który poniesie odpowiedzialność w stosunku do 28 milionów kibiców, bo tyle osób przyznaje się do kibicowania reprezentacji Polski w piłce nożnej. I tego właśnie Adamowi Nawałce życzę w Nowym Roku 2014, aby stał się rzeczywistym liderem naszego najważniejszego zespołu w Polsce.

Artykuł Selekcjoner nr 52 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Przemysławem Szałańskim, kardiochirurgiem z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Dlaczego wybrał pan kardiochirurgię?

W dzieciństwie fascynowały mnie dwa organy: serce i mózg. Rysowałem je i wieszałem na ścianie mojego pokoju. W latach 80., kiedy jeszcze byłem w szkole ? w Polsce zaczynało się dużo dziać w kardiochirurgii i neurochirurgii, czytałem o ich rozwoju. To były dwie dziedziny medycyny, dla mnie wówczas z pogranicza nauki i fantasy, które działały na moją wyobraźnię. Ciekaw byłem tajemnic ludzkiego mózgu, chciałem uczestniczyć w badaniach nad poszerzaniem jego możliwości?

O kardiochirurgii wiele się mówiło, tworzono wówczas śląską kardiochirurgię w Zabrzu. Działała na mnie magia zastąpienia funkcji płuc i serca, czyli operacji w krążeniu pozaustrojowym. W Polsce zaczęto wykonywać pierwsze przeszczepy serca. Pod koniec lat 80., kiedy kończyłem studia, związałem się z ośrodkiem w Katowicach-Ochojcu. Zostałem tam ciepło przyjęty, miałem poczucie, że jestem w miejscu, gdzie w kardiochirurgii zaczyna się dziać coś ważnego.

Co pana pociąga w operacjach kardiochirurgicznych?

Ich złożoność, konieczność działania na granicy życia, istotność szczegółów. Niejednokrotnie trzeba podejmować szybkie decyzje. Możemy uleczyć chorego, ale też za chwilę walczyć o jego przeżycie. Adrenalina, która temu towarzyszy, bardzo wciąga. Działa też wspomniana przeze mnie magia krążenia pozaustrojowego ? zatrzymujemy serce, płuca, a chory żyje. Likwidujemy problem w sercu i z powrotem je uruchamiamy, a płuca znów zaczynają oddychać? To właśnie taka medyczna magia. Na każdym etapie towarzyszy mi świadomość, że może się wydarzyć coś niespodziewanego, coś, co zadecyduje o życiu lub śmierci chorego. To zobowiązuje do pracy nad sobą.

Dużo się zmieniło w kardiochirurgii przez ponad 20 lat, od kiedy zaczął pan operować?

Przede wszystkim mamy inny sprzęt, dokonał się istotny postęp w technologii medycznej. Na przykład oksygenator, urządzenie, które zastępuje płuca (umożliwia wymianę dwutlenku węgla na tlen), kiedyś działał kilka godzin i trzeba było go wymieniać, nawet podczas operacji. Dziś takie urządzenie może pracować nawet miesiąc. Mamy też urządzenia do śródoperacyjnego monitorowania mózgu. To ma szczególne znaczenie w kardiochirurgii, ponieważ podczas operacji może dojść do nagłego spadku ukrwienia mózgu albo do zatoru na skutek uwolnienia się materiału zatorowego do tętnic dogłowowych. Wiedząc o tym, możemy natychmiast przeciwdziałać niedokrwieniu. Nasze narzędzia chirurgiczne są dużo bardziej precyzyjne, lepiej wyważone, przystosowane do delikatniejszych ruchów. Pojawiły się specjalne instrumenty do małoinwazyjnej kardiochirurgii, wreszcie manipulatory-roboty.

Są również inne techniki operacji.

Tak, dzięki ciągłej analizie, wprowadzeniu pojęcia ?medycyny faktów? ewoluowały procedury kardiochirurgiczne. Operacje serca, szczególnie pomostowania tętnic wieńcowych, uznaje się obecnie za najdokładniej opisane operacje na świecie. Kiedy rozpoczynałem pracę, operacje by-passów przeprowadzaliśmy w krążeniu pozaustrojowym na zatrzymanym sercu. Teraz prawie wszystkie takie operacje w Wojskowym Instytucie Medycznym robimy na bijącym sercu, bez krążenia pozaustrojowego. Dzięki temu unikamy powikłań związanych z krążeniem pozaustrojowym, unikamy choćby aktywacji silnego odczynu zapalnego. Moim zdaniem to duża korzyść dla chorego. Jak zawsze pojawiają się zdania odmienne. Niektórzy uważają, że zespolenia wykonywane na bijącym sercu i bez krążenia pozaustrojowego są gorsze, chirurg nie ma dostępu do wszystkich naczyń. My, lekarze z WIM, reprezentujemy inny sposób myślenia. Jeśli stan chorego jest w miarę stabilny, serce jest wystarczająco wydolne, to przystępuję do operacji bez zatrzymania serca i bez włączania krążenia pozaustrojowego. Spokojnie, cierpliwie jestem w stanie dojść do każdego naczynia, z takim samym efektem jak w sytuacji, gdyby serce było ?wyłączone? z krążenia. I tu znowu wspiera mnie technologia ? pomagają mi w tym specjalne stabilizatory. To takie ?przyssawki?, które zapewniają częściowe unieruchomienie pola operacyjnego. Podciągając fragment serca, mam możliwość wykonania precyzyjnego zespolenia. W ten sposób mogę wykonać nawet siedem zespoleń do naczyń wieńcowych podczas jednej operacji. Trzeba było tylko pokonać pewną barierę lęku, co będzie, jeśli serce się zatrzyma? Wówczas po prostu zdążę zastosować krążenie pozaustrojowe.

Od niedawna stosuje pan też zabiegi kardiochirurgii małoinwazyjnej.

Tak jak chirurgia ogólna rozwinęła operacje laparoskopowe, czyli małoinwazyjne, tak i kardiochirurgia po wypracowaniu bezpiecznych procedur zaczęła ewoluować w kierunku operacji bardziej oszczędzających ciało chorego. Uważam, że kardiochirurgia małoinwazyjna to przyszłość. Od ubiegłego roku w Wojskowym Instytucie Medycznym wykonujemy unikalne w skali Polski operacje małoinwazyjne wszczepiania wielu pomostów do naczyń wieńcowych i operacje zastawki aortalnej przez przestrzeń międzyżebrową. Wówczas do zastawki dostaję się za pomocą niewielkiego cięcia w prawej przestrzeni międzyżebrowej. Mam swoich idoli, którzy robią to od kilku lat: dr Mattia Glauber z Massy we Włoszech i dr Joseph Lamelas z Florydy. W ten sposób zoperowałem już kilkunastu pacjentów. Korzyść jest ogromna: oni bardzo szybko wracają do pełnej sprawności fizycznej.

Niedawno operowałem komandosa GROM-u, który miał wrodzoną wadę serca. Bardzo mu zależało na szybkim powrocie do aktywności. Kilka dni po wymianie zastawki mógł znów robić pompki. Szybko wrócił do pracy. Po klasycznej operacji z rozcięciem mostka ? nawet tylko częściowym ? chory nie może podnosić rąk, nie może nosić nic ciężkiego przez kilka miesięcy. I zawsze jest ryzyko, że ten mostek się nie zrośnie. Potrzebna jest długa rehabilitacja. W czasie małoinwazyjnej operacji chorzy tracą znacznie mniej krwi, mają mniej powikłań pooperacyjnych, jak choćby napadowe migotanie przedsionków. Ponadto dr Glauber wyliczył, że w porównaniu z tradycyjną operacją, ta metoda to zysk 3900 euro dla systemu opieki zdrowotnej w przypadku jednego pacjenta.

Jakie inne operacje wykonuje się metodą małoinwazyjną?

Wielonaczyniowe pomostowanie tętnic wieńcowych. Do tej pory w kilku ośrodkach w Polsce wykonuje się pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do jednej tętnicy wieńcowej. Mogę wykonać pomosty do wszystkich tętnic mięśnia sercowego, bez krążenia pozaustrojowego przez małe cięcie pod lewą piersią. Pomosty robię z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej, z tętnicy promieniowej, którą pobieram i doszywam do tej tętnicy piersiowej, ale też wykonuję pomost żylny, ciągnąc by-pass od aorty do naczynia, które tego wymaga. I to jest coś nowego w Polsce, staramy się zachęcać do tego innych lekarzy.

Czy dzięki komórkom macierzystym dowiedział się pan czegoś nowego o sercu?

Jako trzeci ośrodek na świecie w 2003 roku rozpoczęliśmy program leczenia chorych po zawale, ze ścieńczeniem ściany lewej komory serca, wszczepianiem własnych komórek macierzystych pozyskiwanych ze szpiku pacjenta. Połowa tych chorych leczona zachowawczo, nie przeżywała pięciu lat. Zastosowaliśmy metodę polegającą na tym, iż jednocześnie z operacją by-passów wstrzykiwaliśmy komórki macierzyste tam, gdzie ściana była cieńsza, aby ją wzmocnić i zapobiec rozwojowi tętniaka serca. Kilkanaście dni po ich podaniu grubość tej ściany wzrastała nawet dwukrotnie!
Zaobserwowaliśmy ciekawe zjawisko: serca chorych, którym wszczepiliśmy komórki macierzyste, już po ośmiu godzinach jakby na nowo ożywały. Mieli fantastycznie 2-3-krotnie podwyższoną frakcję wyrzutową serca. To trwało kilka, kilkanaście godzin, potem frakcja nieco zmniejszała się, lecz pozostawał 7-9-procentowy jej wzrost. To wystarczało tym chorym, aby wrócić nawet do pracy. W naszej kilkuletniej obserwacji tych pacjentów nie zauważyliśmy rozwoju tętniaków lewej komory, chorzy ci żyją aktywnie.

Co nowego może się wydarzyć w kardiochirurgii?

Z pewnością nastąpi znaczny rozwój małoinwazyjnych operacji, w dużo większej współpracy z kardiologami inwazyjnymi, w najróżniejszych konfiguracjach. To już się dzieje. Od zespołu ?heart team? podejmującego decyzje co do leczenia, po operacje na tak zwanej sali hybrydowej. Intensywnie rozwija się też inżynieria genetyczna, medycyna rekonstrukcyjna. Dużym wyzwaniem jest wyhodowanie ?drugiego, własnego? serca z komórek macierzystych, celem zastąpienia nim tego mocno już schorowanego. Być może będziemy drukować takie zamienne serca, czy same zastawki, przy pomocy drukarki 3D z zawiesiny multipotencjalnych komórek… Tak więc może niedługo, zamiast naprawiać serca, kardiochirurdzy będą je wymieniać na zupełnie nowe, zdrowe i? prawie własne.

Poza tym, niezależnie trwają badania nad regeneracją serca. Zupełnie niedawno potwierdzono,  że serce ma właściwości regenerujące ? jakby odnawia swoją pulę tworzących je komórek. W ciągu całego życia kardiomiocyty w naszych sercach wymieniają się: u kobiety 13-krotnie, u mężczyzny 11-krotnie. Jednak nie wszystko złoto, co się świeci? Po zawale, zapaleniu mięśnia serca to ?odnawianie? nie działa dobrze. Przynajmniej nie tak dobrze jak u niektórych zwierząt. Mamy, prawdopodobnie na drodze ewolucji, zablokowany mechanizm regeneracji serca po jego ?uszkodzeniu?. Niektóre zwierzęta zachowały tę zdolność. Regenerację taką odkryli na razie u małej rybki Danio dr Kenneth Poss z Duke University Medical Center i prof. Didier Stainier z Niemiec. Okazuje się, że rybka Danio potrafi zreperować sobie nawet 20-procentowy ubytek serca. Zawał to dla niej żaden problem. Taką zdolność ma także serce myszy w pierwszym tygodniu życia, potem ten mechanizm u niej zanika. Dopatrujemy się podobnych właściwości w sercu człowieka. Być może mamy w sobie uśpioną niezwykłą zdolność odbudowy tkanek. Jeśli będziemy wiedzieli, jak ją obudzić, to choremu po zawale wystarczy udrożnić naczynia i podać lek, który sprowokuje serce do samonaprawy. I tak problemy niewydolności serca po zawale przestaną istnieć…

Artykuł Operacje na bijącym sercu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dyskusja o sposobach finansowaniu opieki zdrowotnej jest niewątpliwie jedną z najciekawszych,  jakie od ponad 20 lat odbywają się w naszym kraju. I ma oczywiście ogromny wpływ na zdrowie

Ta dyskusja jest naznaczona kolejnymi pożarami w ochronie zdrowia, które doraźnie próbuje się gasić najróżniejszymi sposobami. Jak np. konferencją prasową, w trakcie której kolejny decydent obiecuje ?rozprawić się? z określonymi problemami, zapominając, że jego poprzednik kilka lat wcześniej też taką obietnicę składał. Wielkie hasła i plany bardzo mocno ?chwytają za gardło, a później nie rozluźniają uścisku?, gdy obserwuje się ich realizację. Większość z nas lubi słuchać płomiennych przemówień, wizji nadchodzącego porządku i wszechobecnego dobrostanu. Jednak osiągnięcie tego celu leży w codziennej, mrówczej pracy.

Zdrowie – narzędzia realizacji

W ochronie zdrowia potrzebujemy przemyślanych i skutecznych kroków w racjonalnej gospodarce finansowej, aby zapewnić odpowiedni poziom świadczonych usług medycznych oraz płynność finansową ośrodków, które te usługi zapewniają. Mamy do tego dwie grupy narzędzi: leki i procedury nielekowe. O lekach zazwyczaj mówi się więcej, czasem źle i niesprawiedliwie, ale są one stale obecne w mediach. Natomiast o nowych ? czasem tylko w Polsce nowych ? technikach leczenia i diagnozowaniu mówi się bardzo rzadko.

Narzędzia realizacji tych sukcesów są już dostępne, nie tylko na okładkach wydań magazynów naukowych. Są one na wyciągnięcie ręki. Bywają jednostkowo drogie, jak nowoczesna radioterapia za pomocą noża cybernetycznego (Cyber-Knife, Accuray), jednak dzięki odpowiedniemu wykorzystaniu stają się tańsze od obecnej standardowej terapii. Jak można ocenić całościowy koszt klasycznej radioterapii, która może trwać nawet do 50 dni, jeśli równie skutecznie można by było leczyć, wdrażając proces trwający maksymalnie pięć dni, mający mniejsze działania niepożądane? Oczywiście, nie wszystko i nie dla każdego jest optymalną terapią. Korzystanie z dostępnych światowych doświadczeń pozwala tak zaplanować proces leczniczy, że tylko ci pacjenci, którzy rzeczywiście odniosą korzyść z nowych procedur, będą do nich kwalifikowani.
Jest jeszcze ogromna praca do wykonywania poprzez jednostki dydaktyczne, aby upowszechnić wiedzę o możliwościach nowoczesnego leczenia.

Zmiana myślenia

Bywają również rozwiązania bardzo tanie, wymagają jednak zmiany funkcjonującej od dawna praktyki klinicznej i sposobu myślenia menadżerów ochrony zdrowia o procesie leczniczym, nie tylko jako o sumie wykonanych procedur oddzielnie finansowanych. Przykładem niech będzie śródoperacyjne, nieinwazyjne, przezprzełykowe monitorowanie hemodynamiczne stanu pacjenta (CardioQ, Deltex Medical). Stosowanie tego rozwiązania w niepodważalny sposób obniża koszty funkcjonowania jednostek ochrony zdrowia.
Placówki medyczne na całym świecie wiedzą, że takie monitorowanie pozwala na ograniczenie kosztów hospitalizacji poprzez redukcję powikłań pooperacyjnych, skrócenie czasu pobytu po zabiegu w szpitalu. Redukcja ta może wynieść nawet do dziewięciu dni, jeśli pacjenci są odpowiednio zakwalifikowani do takiego monitorowania. W rekomendacjach klinicznych w jednoznaczny sposób wypowiedziały się o tym agencje odpowiedzialne za refundację leczenia w Wielkiej Brytanii (NICE) i USA (AHRQ). Koledzy lekarze niemal w całej Unii Europejskiej korzystają z tego udogodnienia. Poza Polską, tylko na Słowacji decydenci nie wypowiedzieli się pozytywnie na ten temat ? i nadal pomiar ciśnienia za pomocą mankietu ma odzwierciedlać stan pacjenta podczas zabiegu.

Standardy postępowania

Dostępne są techniki, które zapobiegają wykonywaniu bardzo kosztowanych procedur. Trudno je nazwać technikami czysto diagnostycznymi, gdyż zawierają zarówno część odpowiedzialną za diagnozowanie, jak i za natychmiastowe leczenie, np. przenośna kamizelka defibrylująca (LiveVest, ZOLL). Ten ?szyty na miarę? nieinwazyjny defibrylator pozwala unikać wszczepienia kardiowertera-defibrylatora u pacjentów bezpośrednio po dużym zawale serca, gdy siła skurczowa serca spada poniżej bezpiecznej normy.

Według przyjętych w Europie ? i realizowanych również w Polsce ? standardów postępowania medycznego, taki pacjent powinien w ciągu 30 dni od zawału zostać ponownie oceniony. Jeśli jego stan znacząco się nie poprawił, powinien otrzymać wszczepialne urządzenie defibrylujące. Wykazano jednak, że 39 proc. pacjentów (jeśli średni okres monitorowania zamiast 30 wyniesie 80 dni), nie będzie takiej terapii potrzebować, jeżeli w tym czasie nie doszło do interwencji urządzenia.
Współczesna farmakoterapia i rehabilitacja pozawałowa ma za zadanie poprawiać stan chorego, aby nie znalazł się w grupie największego ryzyka. Im mniej zabiegów w tej grupie pacjentów zostanie wykonanych, tym więcej środków można przeznaczyć na leczenie chorych bardziej potrzebujących określonych terapii, zwłaszcza przy malejącym budżecie NFZ. W takim państwie jak Polska nie stać nas na ?względnie tanie? rozwiązania, które przynoszą umiarkowane efekty. Potrzebne jest długoterminowe planowanie, a nie na jeden okres rozliczeniowy, tj. na 12 miesięcy. Wówczas wydatek poniesiony na zakup kosztownej, ale efektywnej, aparatury wykaże, że był on naprawdę niezbędny.

tekst:

lek. Michał M. Farkowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

lek. Jakub Baran, Sampi Research Sp. z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł (Nie)zbędny wydatek – na zdrowie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Istotą nauki nie są poglądy, lecz wiedza, a celem polityków nie jest prawda, lecz zwycięstwo lub kompromis.

Zadziwiająca jest rozbieżność między powszechnie akceptowanymi założeniami etycznymi, a moralnością praktyki. Wszyscy deklarują, że są przeciwni korupcji, a w praktyce są za zwiększonym w niej udziałem. Wynika to z faktu, że współcześnie już nie tylko ?moralność? jest inna, lecz również zwykła ?normalność? jest zupełnie inna i za wartość uznaje się tylko to, co w końcowym efekcie zwiększa wartość mego konta, lub jest skuteczną metodą walki z konkurencją.

Wszyscy głoszą konieczność przestrzegania zasad moralnych w życiu i nauce, ale równocześnie wielu gotowych jest z człowiekiem zrobić wszystko, na co tylko technologia pozwala argumentując to potrzebami nauki i ?dobra człowieka?. Niewyczerpany jest rynek chorych na procedury biotechnologiczne, a więc niewyczerpane jest źródło wysokiego i stałego dochodu. Toteż giełdowe notowania firm biotechnologicznych wzrastają kilkakrotnie w ciągu roku. Jaka myśl, idea, a nawet religia jest w stanie wygrać konkurencję z takimi pieniędzmi?

Do największych przestępstw w odniesieniu do nauki zaliczyłbym uprawianie polityki na sali wykładowej. Istotą nauki jest wiedza, a nie poglądy, o czym politycy udają, że nie wiedzą, a profesorowie ? jak się czasami okazuje ? że tej normy akademickiego życia nie uznają.

Z kolei finansowanie nauki nie może być narzędziem władzy wobec nauki i naukowców. Nauka, to poszukiwanie prawdy, a prawda jest zupełnie niezależna od poglądów rządzących. Okazuje się, że aby dotrzeć do prawdy trzeba mieć odwagę płynąć pod prąd. Powtórzę: istotą nauki nie są poglądy, lecz wiedza, a celem polityków nie jest prawda, lecz zwycięstwo lub kompromis.

Wnikliwe opracowania kolejnych kodeksów etycznych niczego nie zmienia, bo nie brak kodeksów jest istotnym problemem. Potrzeba więcej moralności, a nie drobiazgowych przepisów prawnych, które same mogą być niemoralnie traktowane. Ponadto nie są one w stanie objąć wszystkich sytuacji, jakie niesie życie.

Okazuje się też, że nieustannie opracowywane nowe i nowelizowane stare kodeksy moralne i dobrych obyczajów nie wywierają istotnego wpływu na ich stosowanie w naukowej pracy i codziennym życiu.

Moralność powinna być nieodzowną, wrodzoną cechą każdego pracownika naukowego, a nie przymusowo akceptowaną powinnością.

O tempora, o mores! ? powiedzieliby moi nauczyciele chirurgii na fakt, że w odniesieniu do uczciwości, przyzwoitości, wiarygodności w nauce trzeba pisać kodeksy.

Artykuł Takie czasy… wiedza, kodeks, etyka. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Richard Feynman to niekwestionowany geniusz. Amerykański fizyk, twórca elektrodynamiki kwantowej, dzięki któremu rozwinęła się nanotechnologia, a wraz z nią pojawiły się nowoczesne leki.

W przeciągu ostatniego wieku, od kiedy radio i telewizja stworzyły współczesny rynek światowej rozrywki, każdy chyba jest w stanie wymienić nazwiska przynajmniej dwóch naukowców mających status supergwiazdy: Albert Einstein i Stephen Hawking. Ich fenomen polega nie tyle na imponującym dorobku naukowym, ale na absolutnie magnetycznych osobowościach. Połączenie ekscentryczności, geniuszu, niestrudzonej pasji poznawania i niebywale medialnego charakteru sprawia, iż wśród grupy ich wyznawców nie znajdują się jedynie absolwenci fizyki.

Ciekawy/ciekawski charakter

Zgodnie z tymi kryteriami nie można do tego grona nie zaliczyć jeszcze jednej postaci. Richard Feynman ? uczestnik Projektu Manhattan, laureat nagrody Nobla w dziedzinie fizyki (1965), prekursor nanotechnologii. W klubie ze striptizem robił swoje cenne notatki, a o orgiach organizowanych w gronie zaprzyjaźnionej bohemy artystycznej krążyły niezliczone legendy. Sam o sobie mawiał ?curious character? ? ciekawy/ciekawski charakter. Jego słowa i ich podwójne znaczenie były jak najbardziej zamierzone. Nigdy nie był usatysfakcjonowany z tego co sam wiedział, ani z tego co wiedzieli inni. Nieustannie podążał za wiedzą.

Naukowiec od urodzenia

Richard Phillips Feynman urodził się 11 maja 1918 roku w Far Rockway, w stanie Nowy Jork, w niezamożnej, dalekiej od ortodoksyjnych poglądów rodzinie żydowskiej. Ścieżka życiowa Richarda została jednak zaplanowana na długo przed jego urodzeniem. ?Jeśli to będzie chłopiec, chcę żeby został naukowcem? mawiał jego ojciec, Melville, do swojej ciężarnej żony. 10-letni Richard miał w domu swoje własne laboratorium, a kilka lat później zatrudniał swoją siostrę jako asystentkę za kilka centów tygodniowo, ku zadowoleniu jego przyjaciół. Młody Feynman był znany z wręcz medytacyjnego stosunku do naprawiania radioodbiorników. Hobby, które pochłonęło go w wieku 12 lat, przyniosło mu sławę chłopca potrafiącego naprawić radio tylko za pomocą myślenia o tym remoncie. Jako 15-latek nauczył się trygonometrii i zaawansowanej algebry, a w ostatniej klasie szkoły średniej zadziwił wszystkich, wygrywając nowojorskie mistrzostwa w matematyce.

Po ukończeniu szkoły średniej w 1935 roku, studiował fizykę w Massachusetts Institute of Technology, a następnie w Princeton University, gdzie uzyskał doktorat w 1942 roku.

Włamywacz

Zdając sobie doskonale sprawę ze stopnia zaawansowania fizyki teoretycznej w Niemczech i postępu badań nad bronią atomową, Feynman zgodził się wziąć udział w Projekcie Manhattan w Los Alamos. Swoją decyzję o przystąpieniu do pracy nad bombą komentował powtarzając: ?skoro my to możemy zrobić, oni tym bardziej?. Znane są anegdoty opisujące Feynmana jako notorycznego włamywacza do wszelkich zamkniętych i strzeżonych sejfów, w których po zabraniu dokumentów zostawiał kartki w rodzaju: ?Pożyczyłem dokument No. LA4312 ? Feynman, włamywacz?, zwracając tym samym uwagę na słabe zabezpieczenia.

?Wszystko co jest sekretem, staram się odkryć? opowiadał później komentując swój czas w Los Alamos. Widział zamki tak samo, jak widział fizykę ? jako kolejną zagadkę do rozwiązania. Zdobył takie uznanie, że inni prosili go o otwieranie sejfów, gdy potrzebowali dostępu do dokumentów pod nieobecność swoich kolegów.

Podobnie jak inni wielcy fizycy uczestniczący w projekcie, po zrzuceniu bomby na Hiroszimę, zwątpił w wartość i sens nauki. Te wydarzenia zbiegły się ze śmiercią żony, chorej na gruźlicę, chorobę wówczas nieuleczalną.

Cząstki elementarne

Zainteresowanie fizyką spadło na plan dalszy. Stał się kobieciarzem, przesiadywał w klubach ze striptizem podrywając prostytutki i prowadzał się z wpatrzonymi w niego studentkami. Ewolucję własnych taktyk flirtowania z kobietami opisuje w książce ?Pan raczy żartować, Panie Feynman? ? osiągnięcie satysfakcji seksualnej stało się taką samą zagadką, jak cała reszta problemów, która go otaczała. Podobno odnalazł wyjątkowo skuteczną formułę?

Miłość do fizyki powróciła dość przypadkowo. W stołówce uniwersytetu w Cornell jego uwagę zaprzątnął student, który potykając się wyrzucił w powietrze talerz. Feynmana zastanowił fakt, że obraca się on wokół własnej osi szybciej, niż chybocze. Bawiąc się wzorami opisującymi ten ruch przypomniał sobie jednocześnie podobny problem dotyczący spinu elektronu opisanego przez brytyjskiego fizyka Paul?a Dirac. To doprowadziło go do rozwinięcia teorii elektrodynamiki kwantowej, która w jego czasie odpowiadała na wiele pytań i jeszcze więcej stawiała. Wyszedł z założenia, że cząstki elementarne, takie jak elektrony, mogą nie tylko poruszać się w przestrzeni, ale także w czasie, nie tylko emitując energię, ale i ją na chwilę ?pożyczając? od tego, co wówczas było nazywane ?pustą? próżnią. Jego siostra, Joan, wspominała, że kiedy zastała Feynmana pracującego nad swoją teorią ? na stole leżały dziesiątki kartek z diagramami.

Dzisiaj diagramy Feynmana mają zastosowanie we wszystkim: od modelowania cząstek elementarnych do ruchu planet, ewolucji galaktyk i struktury kosmosu. Są one uważane za jedną z najbardziej precyzyjnych osiągnięć fizyki teoretycznej. Za swoje dokonania na tym polu został uhonorowany nagrodą Nobla w 1965 roku.

Nanotechnologia i medycyna

O ile dla większości naukowców, otrzymanie nagrody Nobla stanowi ukoronowanie pracy całego życia, dla Feynmana, nieuznającego tytułów i zaszczytów, był to jedynie etap prowadzący do kolejnych wyzwań. Niektórzy jednak utrzymują, że mógł przyjąć takie stanowisko, jak już otrzymał nagrodę. Jego współpracownicy z uniwersytetu Caltech w Kalifornii mieli mu za złe, że bardziej cenił sobie wizyty w lokalu ze striptizem i lekcje gry na kongach niż wykłady z fizyki. Nie przeszkadzało mu to jednak położyć intelektualnych podwalin pod rozwój nanotechnologii. Swój wykład z 1959 roku ?There?s Plenty Room at the Bottom? rozpoczął od rozważań na temat tego, co trzeba zrobić, by zmieścić kompletną, 24-tomową encyklopedię Britannikę na łebku od szpilki.

Nie trzeba w tym miejscu nikomu uzmysławiać, jak wielkie nadzieje pokłada w nanotechnologii medycyna. Kwantowy efekt rozmiarowy, to nie tylko ?miniaturyzacja?, ale cały nowy wymiar właściwości materii, która na takim poziomie organizacji może mieć niezwykłe zastosowania. Istnieje już cała gama leków zarejestrowanych w leczeniu chorób nowotworowych, nanomateriałów w chirurgii, nanowłókien węglowych będących matrycami dla wzrostu tkanek w inżynierii tkankowej, czy modulowania odpowiedzi immunologicznej (?buckyballs?).

Richard Feynman zmarł w wieku 69 lat po walce z chorobą nowotworową. Jeden z jego przyjaciół wspomina swoją rozmowę z nim tuż przed śmiercią: ?Powiedziałem mu ?Jest mi smutno, kiedy myślę, że umrzesz?. On odpowiedział: ?też mnie to czasami martwi. Ale nie aż tak bardzo, jak ci się wydaje. W którymś momencie zdajesz sobie sprawę z tego, że opowiedziałeś już wiele historii. I wiele z nich zostanie na wiele lat po tym jak umrzesz.??

Artykuł Richard Feynman – Podążanie za wiedzą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesorowi Waldemarowi Karnaflowi od dziecka przyświecała jedna myśl i miał przed sobą tylko jedną drogę: medycyna. W jego charakterze tkwiła chęć pomocy drugiemu człowiekowi.

O czym by z Profesorem nie rozmawiać ? nawet o jego ukochanych psach, z których jeden budzi go codziennie o 6 rano, czy o ogrodzie ? zawsze zboczy w stronę chorych leżących w jego klinice. Bo klinika to jednak najważniejsza część jego życia. ?Nie mógłbym istnieć bez kliniki. Nie umiałbym? ? mówi Profesor Waldemar Karnafel.

Spełnione marzenie

O tym, aby być lekarzem myślał właściwie ?od zawsze?. W jego charakterze tkwiła chęć pomocy drugiemu człowiekowi. ?Zanim jeszcze byłem na etapie podejmowania decyzji, co do swojej przyszłości, marzyłem żeby pomagać ludziom. Tyle nieszczęścia naokoło? To była pierwsza idea. Druga: tu ktoś umarł, tam ktoś umarł. Umarła też moja mała siostrzyczka. Bezustannie zadawałem sobie pytanie, jak takie dzieci ratować? Jak leczyć? Oczywiście, byłem młody, pełen buntu i zapału. Wtedy wydawało mi się, że wszystko jest osiągalne. Szybko się przekonałem, że nie wszystko, że medycyna zawodzi. Ale ja chciałem coś wnieść, odkryć, by pomagać. Gdy nadszedł czas podejmowania decyzji, dominującym elementem moich rozważań o zawodzie lekarza było: może da się coś utargować, wygrać z czasem umierania? W wielu sytuacjach to się udaje. Oczywiście, w wielu się nie udaje, ale takie jest życie. Nie odczuwam frustracji, że się nie udało, gdy wiem, że zostało zrobione wszystko, co w danym przypadku było możliwe. Wtedy wiedziałem już też, że aby coś utargować w walce o chorego trzeba mieć wiedzę i pęd, pasję poszukiwania nowych rozwiązań. To było we mnie. Dlatego nie tylko lekarz, ale i praca naukowa.?

Waldemar Karnafel jest absolwentem Warszawskiej Akademii Medycznej. Jego Mistrzami byli: prof. Feliks Bolechowski i prof. Artur Czyżyk. U prof. Bolechowskiego na Wołoskiej Waldemar Karnafel pracował dwa lata. To był wytrawny klinicysta i bardzo wymagający szef. ?Pierwszą pracę pod jego kierunkiem pisałem ? pamiętam jak dziś ? dwadzieścia kilka razy. Był wymagający do bólu, sprawdzał każdy przecinek. To właśnie on ukształtował mój sposób myślenia w relacjach pacjent ? lekarz.? Profesor Bolechowski odszedł z Wołoskiej, a w 1970 roku prof. Czyżyk, jeden z twórców polskiej diabetologii, zaproponował Waldemarowi Karnaflowi pracę w klinice na Banacha.

Waldemar Karnafel – umie słuchać i rozmawiać

?Niezwykły, przyjacielski lekarz, ma wspaniały kontakt z pacjentem. Ogromna kultura osobista. Czuje się, że rozmawia z człowiekiem, nie traktuje go przedmiotowo. Bardzo duża wiedza w zakresie chorób przewodu pokarmowego i powiązanie wszystkich objawów we właściwą diagnozę.? Kolejny wpis: ?Rzetelny, kompetentny, uczciwy, przyjazny, wnikliwy, skrupulatny. Specjalista w pełnym tego słowa znaczeniu, o zasłużonym tytule profesora.? Można podobnych opinii przytoczyć wiele. Profesor do każdego podchodzi indywidualnie, każdego stara się zrozumieć, nawiązać kontakt z chorym. I z reguły mu się to udaje, bo wzbudza zaufanie ? umie słuchać i rozmawiać. Lubi rozmowy z pacjentami, choć najczęściej nie są one łatwe. Najbardziej lubi ten moment, gdy czuje, że pacjent wyzwala się ze swojej skorupki i zaczyna uważnie słuchać. Wtedy wie, że znalazł właściwy ton, właściwe słowa. ?Pacjentowi, których chce rozmawiać i współpracować z lekarzem wskazuję optymalną drogę postępowania i stylu życia w jego sytuacji. Nigdy nie naciskam, nie wywieram żadnej presji na tych, którzy rozmawiać nie chcą. To ich prawo? ? podkreśla Profesor.

?Każdy człowiek składa się z ciała, duszy i papierów. Dusza jako umysł, papiery, czyli wyniki badań. I ciało. To musi stanowić całość. Czasem duże papiery, czasem duża wyobraźnia, a choroba jest gdzie indziej. Nie oceniam nigdy stanu pacjenta na podstawie papierów. Nigdy nie udzielam konsultacji przez telefon czy internet. Muszę chorego zbadać? ? mówi prof. Waldemar Karnafel.

Etyka

Profesor kocha ludzi, zwierzęta (ma sześć chartów!) i swój piękny ogród. Coś, czego nie toleruje u ludzi to cwaniactwo. ?Nie cierpię cwaniactwa. To najgorsze z czym się spotykam. Jakiekolwiek oszukaństwo jest u mnie natychmiast tępione. Postępowanie ludzi wobec siebie. Są pewne zasady. Jak nie ma zasad powstają kwasy. Cwaniak, cwaniaczek się w mojej klinice nie uchowa ? mówi. ? Tu jest rzetelna, uczciwa praca, a także szacunek dla siebie i dla innych.?

Sam Profesor z żelazną konsekwencją przestrzega zasad nie tylko etyki zawodowej i ludzkiej, ale tych, które współżycie i współpracę z ludźmi czynią sympatyczniejszą, bardziej efektywną. Nikogo nie ocenia powierzchownie, na pierwszy rzut oka. Stara się zawsze zrozumieć motywy postępowania współpracowników, jak i rodzin, które często z nieuzasadnioną agresją, zgłaszają pretensje pod adresem lekarzy czy pielęgniarek. Nawet wtedy, gdy wszystko się w nim aż gotuje, potrafi zachować olimpijski spokój.

W Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii na Banacha w Warszawie, którą kieruje Profesor, pracuje 30 lekarzy ?utytułowanych różnymi emocjami i problemami?, jak mówi. ?Trzeba to brać pod uwagę, tę odrębność każdego człowieka, wrażliwość. Dobrze zorganizowany oddział i dobrze współpracujący ze sobą zespół ludzi to podstawa właściwej opieki nad chorymi. Musi więc wszystko tak funkcjonować, by chory miał optymalne szanse powrotu do zdrowia czy choćby poprawy stanu zdrowia, stabilizacji choroby, powstrzymanie tempa jej rozwoju. W tej klinice hospitalizowanych jest rocznie około 2733 pacjentów, chorzy trafiają tu w ciężkim stanie, z bardzo poważnymi powikłaniami cukrzycowymi. To największa klinika tego typu w kraju, dlatego rozrzut powikłań jest największy. Tu umiera najwięcej chorych. Nie dlatego, że my coś źle robimy, ale dlatego, że tu trafia najwięcej ciężko chorych. Często zadajemy sobie pytanie, czy w tym konkretnym przypadku można coś jeszcze dla chorego zrobić, czy tylko przedłużymy jego agonię? To trudne. Za każdym razem i po tylu latach pracy trudne. Tu spotykamy się ? wcale nierzadko! ? z powikłaniami, których wedle danych z innych ośrodków już nie ma. Na przykład kwasica ketonowa. Na jednym ze zjazdów dowiedziałem się, że już nie ma kwasicy ketonowej. A ja spotykam stale przypadki kwasicy ketonowej. Gdy napisaliśmy pracę na ten temat, to została nam ona odesłana, bo kwasicy nie ma. I z pewnej perspektywy może to tak wyglądać, bo ci chorzy trafiają do dużych klinik. Faktycznie ilość kwasic ketonowych się zmniejszyła, ale nie na tyle, żeby można było powiedzieć, że jej nie ma. Kwasica mleczanowa. Też się dziwią: jaka kwasica mleczanowa? My się z nią spotykamy.?

Praca to pasja

Cukrzyca to ogromny, narastający od lat problem. ?Przeogromna rzesza chorych i potencjalnych chorych. Dla mnie ogromne pole pomocy ludziom. Tu można wiele zrobić, gdy np. w onkologii czy neurologii tych możliwości skutecznej pomocy choremu jest znacznie mniej. Zawsze pasjonowały mnie duże wyzwania. Może dlatego, że natura poskąpiła mi wzrostu? ? żartuje Profesor.

Praca jest jego pasją. Pójście do chorego traktuje jako… odpoczynek. Praca naukowa, którą też traktuje jako swoisty relaks, to już tylko wieczorami, w sobotę i niedzielę. W ostatnich latach skupia się wokół problemów stopy cukrzycowej i zajmuje się badaniami nad zaburzeniami metabolicznymi. ?Cudu nie sprawię, ale może jeszcze dam radę coś usprawnić, poprawić w samej opiece nad chorymi ze stopą cukrzycową?? ? mówi Profesor. A praca, to, co Profesor traktuje jako pracę? To problemy związane z pełnioną funkcją konsultanta krajowego, kierowaniem kliniką, więc dbanie nie tylko o ludzi, którzy w niej pracują i chorują, ale o finanse i spełnianie wszelkich wymogów nadmiernie rozbudowanej biurokracji. ?Nie wszystkie biurokratyczne wymagania są faktycznie potrzebne i sensowne, choć wiele z nich jest. Najgorsze, że w tym zalewie biurokracji niknie z pola widzenia chory człowiek. A przecież to on jest najważniejszy? ? uważa Profesor.

To, co boli?

To stosunek rodzin do swoich ciężko chorych ?stareńkich?. W klinice są ciężko chorzy i chorzy stareńcy. ?Gdy widzę, jak często ci stareńcy chorzy są traktowani przez swoje rodziny, to trafia mnie po prostu szlag. W ostatnich latach bardzo się zmieniło podejście do ludzi starych. Także w rodzinie. Gdy zaczynałem pracować jako lekarz, rodzina takim chorym się opiekowała, troszczyła się o niego, pomagała nam w opiece. Rodzin, które nie opiekowały się swoimi chorymi, było wówczas kilka procent. Dziś jest to jakieś 80 proc. Przychodzi tu stareńki chory w ciężkim stanie. Wyciągniemy go z tej biedy i aż się prosi, żeby ten stareńki człowiek wrócił do domu. Musi mieć swoje miejsce, a szpital takim miejscem nie jest. Tymczasem przychodzi ktoś z rodziny, kto nie jest tym stareńkim człowiekiem zainteresowany. Mówię, że ten człowiek, gdy zostanie w szpitalu będzie miał zapalenie płuc i umrze. Rodzina nie chce wziąć chorego do domu, uważa, że lekarz chce się go po prostu pozbyć. A gdy to zapalenie płuc przychodzi i chory umiera, rodzina ma pretensje do lekarzy. I to jakie pretensje! Staram się zawsze dojść przyczyny czyjegoś postępowania. Rodzina nie chce się opiekować starą babcią, dziadkiem, matką, ojcem. Chcę wiedzieć dlaczego? Jest taka nieczuła, czy tak się boi, czy są jeszcze inne przyczyny? Ludzie dzisiaj są bardzo zajęci, mają mało pieniędzy, żyją w nieustannym stresie. To bardzo utrudnia, a bywa, że wręcz uniemożliwia zajęcie się osobą chorą. Ja to wszystko rozumiem, ale po prawie 50 latach pracy mam jednak odczucie, że w stosunkach międzyludzkich, także rodzinnych coś się zmieniło na gorsze. Coś poszło nie w tym kierunku, nie tak. Od pięciu lat z rodzinami chorych zawsze rozmawiam przy świadku i bardzo dbam o to, by dokumentacja była precyzyjna.?

Artykuł Waldemar Karnafel – Klinika, chorzy, nauka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Kariną Jahnz-Różyk, kierownikiem Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Czym jest lek biologiczny, a czym lek biopodobny?

Lek biologiczny to lek wytwarzany z żywego organizmu lub z jego fragmentu, w przeciwieństwie do leku nie biologicznego, który jest syntezowany w procesie chemicznym. Cechy charakterystyczne leków biologicznych to: białka naśladujące czynność fizjologicznych białek ludzkich (duże cząsteczki peptydowe/proteinowe > 1000 Da), trawione w przewodzie pokarmowym (nie metabolizowane), podawane drogą parenteralną, w większości oddziaływują na układ immunologiczny (immunogenne).

Leki biopodobne są produktami naśladującymi już zarejestrowane innowacyjne leki biologiczne. Lek biopodobny nigdy nie jest w 100 proc. podobny do leku oryginalnego, co wynika ze złożonej budowy cząsteczki, stosowanej technologii produkcji, oczyszczania, warunków przechowywania, różnicy w oddziaływaniu na układ immunologiczny. Dlatego nazywany jest lekiem biopodobnym lub biofaramceutykiem naśladowczym (ang. similar biological medicinal products, biosimilars, folow-on biologics).

Różnice w procesie wytwarzania leków biologicznych i biopodobnych obejmują: zmianę komórek gospodarza, zmiany wytwarzania hodowli komórek, zmiany odzysku produktu, zmiany obiektów i wyposażenia, zmiany surowców, zmiany miejsca uzyskiwania substancji pomocniczych i pojemników, zmiany w testach przeprowadzanych przy zwalnianiu partii, w badaniach trwałości oraz w rozszerzonych testach charakteryzujących.
Warto podkreślić, że do tej pory leki biopodobne nie mają swojej definicji, ale trzeba pamiętać, że lek biopodobny to nie jest lek generyczny. Dla przykładu można podać, że przeciwciało monoklonalne ? adalimumab ma masę cząsteczkową 148000 daltonów (1776000 atomów), a aspiryna posiada masę cząsteczkową równą 180 daltonów (2160 atomów).

Jakie procedury musi przejść lek biologiczny, aby mógł być dopuszczony do obrotu?

Europejska Agencja Leków (EMA) w 1995 roku wprowadziła procedurę scentralizowaną dla rejestracji leków biotechnologicznych. Chodzi, między innymi, o zapewnienie możliwie najlepszej oceny, bezpieczeństwa i skuteczności przez wysokiej klasy ekspertów unijnych. Rejestracja leku w EMA nie oznacza automatycznie refundacji, a tym samym dostępności leczenia dla pacjentów w danym kraju. Rejestracja leków jest ważna, ale nie determinuje ich dostępności. W Polsce jest to regulowane ustawą refundacyjną z 2011 roku. Leki biologiczne są poddawane tym samym procedurom, co leki nie biologiczne. Ostateczną decyzję o umieszczeniu leku na liście refundacyjnej podejmuje Minister Zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa AOTM, Rady Przejrzystości, Komisji Ekonomicznej. Podmiot starający się o refundację musi dokonać analizy klinicznej, ekonomicznej oraz oceny wpływu na budżet płatnika.

Kiedy można dopuścić do obrotu lek biopodobny i jakie musi on spełniać warunki?

Po wygaśnięciu patentu dla innowacyjnego leku biologicznego (FDA: 12 lat, EMA: 8+2+1). Do 2013 roku wygasło 15 patentów dla leków biologicznych, a do 2019 będzie jeszcze około 12.
Proces rejestracji jest znacznie bardziej skomplikowany dla leków biopodobnych niż dla leków generycznych. Celem tych dodatkowych wymogów stawianych lekom biopodobnym jest zapewnienie ich wysokiej jakości. W procesie rejestracji leku biopodobnego bada się znacznie więcej aspektów związanych ze stosowaniem tego leku niż tradycyjnego leku generycznego. Podstawowa różnica to konieczność przeprowadzenia badań klinicznych z udziałem wrażliwej populacji pacjentów.

Jakie są rodzaje leków biologicznych?

Wśród preparatów biologicznych wyróżnia się trzy podstawowe grupy: rekombinowane białka ludzkie, białka fuzyjne i przeciwciała monoklonalne. Rekombinowane białka ludzkie ? mediatory, cytokiny ? stanowią zwykle dokładne kopie naturalnych odpowiedników w organizmie lub ich fragmentów. Wykazują zdolność wiązania się z receptorami powierzchniowymi komórek. Czynniki wzrostu komórek, interferony ? i ?, interleukina 2 ? są przykładami leków z pierwszej grupy obecnie często stosowanych w wielu chorobach hematologicznych, infekcyjnych czy onkologicznych. Strukturę chemiczną tych leków modyfikuje się przy użyciu glikolu polietylenowego, który utrudnia degradację cząsteczek. Nazwę leków z tej grupy charakteryzuje przedrostek rhu-. Białka fuzyjne zwykle są zbudowane z dwóch różnych elementów. Jeden z nich zawiera domeny wiążące, drugi stanowi fragment Fc ludzkiej immunoglobuliny IgG1, która ma za zadanie stabilizować całą strukturę, co warunkuje mniejszą podatność na rozpad, wydłużając tym samym okres półtrwania. Preparaty te zachowują się jak receptory dla naturalnych cytokin, bądź ligandy blokujące naturalne receptory, mogą zaburzać kostymulację komórek i ich migracje, co skutkuje pozytywnym efektem klinicznym, i np. zmniejszeniem nasilenia stanu zapalnego. Charakteryzuje je na ogół niska immunogenność.

W jakiego typu chorobach stosuje się leki biologiczne?

Leki biologiczne to zupełnie nowa forma terapii w wielu przewlekłych i często nieuleczanych schorzeniach onkologicznych, reumatologicznych, autoimmunologicznych, kardiologicznych, dermatologicznych, alergologicznych i wielu innych. W Polsce najlepiej jest to uwidocznione w programach lekowych.

Jak najkrócej można opisać mechanizm ich działania?

Ich mechanizm działania jest oparty zazwyczaj o naśladowanie lub blokowanie funkcji naturalnych białek organizmu. Efekty kliniczne wynikają z interakcji pomiędzy np. mediatorami stanu zapalnego, specyficznymi receptorami i preparatami biologicznymi. W ten sposób dochodzi do zmiany odpowiedzi immunologicznej. Dlatego w piśmiennictwie leki biologiczne określa się też jako modulatory odpowiedzi immunologicznej (IRM ? immune response modifiers).
Nazwy międzynarodowe rozpuszczalnych form receptorów dla cytokin kończy przyrostek ? cept (np. alefacept, etanercept). Przeciwciała monoklonalne, dla których technologię pozyskiwania opracowano już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku, należą do trzeciej najliczniejszej grupy leków biologicznych. Immunoglobuliny, głównie pochodzenia mysiego, wytworzone na drodze inżynierii genetycznej mają zdolność łączenia innych specyficznych białek organizmu, które są mediatorami określonej reakcji immunologicznej, odpowiedzialnej za dany stan chorobowy. Hamując działanie czynników prozapalnych czy wzrostowych działają immunosupresyjnie. Niestety będąc częściowo obcym białkiem same mogą również indukować niebezpieczne reakcje immunologiczne. Coraz doskonalsze procesy biotechnologiczne zaangażowane do produkcji przeciwciał monoklonalnych pozwalają na coraz większy stopień ich humanizacji, tym samym zmniejszając ich immunogenność. Przeciwciała chimeryczne są zbudowane w 25 proc. z białka mysiego i w około 75 proc. ludzkiego. Nazwa międzynarodowa tych przeciwciał ma końcówkę -ximab. Humanizowane przeciwciała są już jedynie w 10 proc. pochodzenia mysiego (charakteryzują się końcówką -zumab, np. omalizumab, anty-IgE do leczenia ciężkiej astmy atopowej). Najnowsza generacja przeciwciał to struktury białkowe nie zawierające mysich fragmentów, mają być całkowicie pozbawione właściwości immunizujących. Ich nazwę wyróżnia przyrostek -umab, np. adalimumab ? ludzkie przeciwciało monoklonalne wytworzone przy użyciu myszy transgenicznych, skierowane przeciw TNF?.

Jakie działania niepożądane mogą się pojawić w związku z zastosowaniem leków biologicznych?

Konsekwencją działania immunologicznego leku biologicznego może być wygenerowanie działań niepożądanych. Biorąc pod uwagę unikalną budowę i mechanizmy działania leków biologicznych, kilka lat temu zaproponowano specjalną klasyfikację dla działań niepożądanych wywoływanych przez te leki. Składa się ona z pięciu kategorii. Jednak ze względu na odmienny charakter patogenetyczny i kliniczny tych grup przypisano im greckie symbole (? – ?).
Pierwszy typ działań niepożądanych (?) zwykle ujawnia się klinicznie pod postacią objawów rzekomo-grypowych. Są one spowodowane nadmiernym uwalnianiem cytokin, bądź pojawieniem się w krążeniu systemowym cytokin, które wykazują zarówno działania lokalne, jak i ogólne. Reakcje nadwrażliwości (?) zależą od stopnia humanizacji przeciwciała lub zastosowanego adiuwantu. Mogą mieć charakter natychmiastowy i wówczas zależą głównie od przeciwciał lub mediowane przez limfocyty T, mają charakter opóźniony. Poważnym zagrożeniem dla pacjentów poddawanych terapii biologicznej są procesy autoimmunologiczne. Manifestacją kliniczną zespołu zaburzeń równowagi cytokinowej (typ ?) może być gruźlica, listerioza lub choroba ziarniniakowa. Podobne komplikacje były obserwowane u chorych poddawanych terapii preparatami anty-TNF?. Typem ? określa się reakcje krzyżowe. Mają one miejsce wtedy, gdy lek reaguje z receptorem obecnym na innej tkance niż docelowa (pewne typy receptorów obecne licznie na komórkach nowotworowych, mogą być też obecne na zdrowych tkankach) lub gdy lek biologiczny wiąże przeciwciała o podobnej budowie. Objawy uwarunkowane reakcjami nieimmunologicznymi (typ ?), jak anemia, krwawienia, niewydolność krążenia, czy utrata słuchu mogą być równie niebezpieczne.
Niepożądane reakcje o podłożu immunologicznym po zastosowaniu leków biologicznych obejmują typ ? i typ ? według nowej klasyfikacji. Wśród reakcji nadwrażliwości (typu ?) możemy wyróżnić te mediowane przy udziale IgE ? typu natychmiastowego (objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszej godziny od podania leku) i pozostałe, związane z wytworzeniem specyficznych przeciwciał IgG skierowanych przeciwko danemu preparatowi biologicznemu lub aktywacją swoistych limfocytów T odpowiedzialnych za szereg objawów klinicznych o charakterze opóźnionym.
Kolejnym problemem o podłożu immunologicznym, który może pojawić się w przebiegu leczenia biologicznego są zaburzenia równowagi w stężeniach lub/i dystrybucji poszczególnych cytokin. Nowa klasyfikacja określa te działania niepożądane jako typ ?. Prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny cechuje idealna homeostaza. Prawidłowy stosunek ilości limfocytów Th1 do Th2, właściwa funkcja wszystkich komórek układu immunologicznego, optymalne stężenia poszczególnych cytokin warunkują sprawne działanie tego układu i ochronę organizmu przed szeregiem schorzeń zapalnych, zakaźnych, o podłożu autoimmunologicznym czy nowotworowym.

W jakich sytuacjach lek biologiczny można zastąpić lekiem biopodobnym?

To jest trudne pytanie, ponieważ nie mamy danych opartych na EBM i długoletnich obserwacjach (real life data), jak zamiana leku biologicznego na biopodobny może wpłynąć na zmieniony już układ immunologiczny, a przede wszystkim na bezpieczeństwo leczonych chorych. Innym, ale też ważnym zagadnieniem, jest kwestia kosztów leczenia biologicznego w czasie kryzysu ekonomicznego w Polsce i na świecie. Ekonomicznie może w tej sferze być ciekawie, medycznie znacznie mniej, ale jest to problem bardzo skomplikowany; powinien być dyskutowany oddzielnie w każdym kraju.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Lek biologiczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ludzie mają prawo do opieki medycznej, bez względu na sytuację, w jakiej się znajdują. W imię tej idei członkowie organizacji Lekarze bez Granic często ryzykują życie niosąc pomoc w obszarach objętych walkami czy epidemią.

Każdego dnia około 22 tys. lekarzy, pielęgniarek, położnych, psychologów klinicznych i przedstawicieli wielu innych profesji pracuje w różnych zakątkach świata, pomagając ludziom, którzy z różnych względów zostali pozbawieni opieki medycznej. Wszyscy oni są członkami jednej organizacji: Médecins Sans Fronti?res (Doctors Without Borders), czyli Lekarze bez Granic. Warunki w jakich niosą pomoc często są bardzo trudne, niebezpieczne i wymagają mnóstwa wyrzeczeń. Jednak bez tej pomocy wielu ludzi nie otrzymałoby żadnego wsparcia, a część prawdopodobnie zginęłaby z powodu chorób, głodu czy ran odniesionych w walkach.

Docenione wysiłki

Médecins Sans Fronti?res (MSF) funkcjonuje od 1971 roku. Impulsem do powstania organizacji była wymiana doświadczeń dwóch grup lekarzy niosących pomoc humanitarną w Biafrze (obecnie Nigeria) i na terenie dzisiejszego Bangladeszu. Doświadczyli oni wówczas niedostatecznej efektywności swojej pracy z powodu braku koordynacji logistycznej niesionej pomocy. Czuli się również sfrustrowani, gdyż uniemożliwiono im nagłaśnianie tego, co widzieli i czego doświadczyli w trakcie trwania misji.

Obecnie MSF jest jedną z największych organizacji humanitarnych na świecie. Co roku jej pracownicy zapewniają opiekę medyczną milionom ludzi w ponad 70 krajach ogarniętych kryzysem. O jej znaczeniu najlepiej świadczą liczby. W 2012 roku, w ramach projektów prowadzonych przez Lekarzy bez Granic, pracownicy organizacji skonsultowali ponad 8,3 mln pacjentów w zakresie opieki ambulatoryjnej, odebrali 185 tys. porodów, leczyli 1,6 mln ludzi chorych na malarię oraz 276 tys. niedożywionych dzieci. Dodatkowo 284 tys. ludzi zakażonych wirusem HIV otrzymało odpowiednie leczenie antyretrowirusowe, a lekarze pracujący dla organizacji przeprowadzili 78 tys. zabiegów operacyjnych. Osiągnięcia te nie zostały niezauważone. Działalność organizacji doceniono wieloma nagrodami, z których najbardziej prestiżowa to Pokojowa Nagroda Nobla przyznana w 1999 roku.

Lekarze bez granic – źródło informacji

Jednym z głównych założeń działalności Médecins Sans Fronti?res jest stała gotowość do debaty oraz przekazywanie opinii publicznej informacji o sytuacji, jaka ma miejsce w strefach działania programów. Organizacja jest niejednokrotnie jedynym źródłem informacji o obszarach, na których toczy się konflikt. Dotyczy to nie tylko stanu bezpieczeństwa, ale także sytuacji epidemiologicznej czy stanu opieki zdrowotnej. Informacje te pomagają w planowaniu dodatkowej pomocy ze strony innych organizacji humanitarnych czy nawet rządów zainteresowanych państw, jeśli sytuacja tego wymaga.

W jakich sytuacjach reaguje MSF?

Celem akcji humanitarnych jest ratowanie życia i łagodzenie cierpienia ludzi znajdujących się na obszarze, na którym ich bezpieczeństwo jest zagrożone. MSF działa więc wszędzie tam, gdzie dostęp do pomocy medycznej jest ograniczony lub system opieki zdrowotnej nie jest w stanie jej zapewnić wszystkim poszkodowanym.

W rejonach ogarniętych konfliktem zbrojnym organizacja zapewnia pomoc ofiarom walk, a także wszystkim innym, którzy z różnych względów tej pomocy wymagają. Dlatego lekarze zapewniają opiekę również kobietom w ciąży i nowo narodzonym dzieciom, a także ciągłość terapii osobom cierpiącym z powodu chorób przewlekłych.

Innym obszarem działań Lekarzy bez Granic są tereny rozprzestrzeniania się epidemii. W swojej historii MSF niejednokrotnie reagowało w przypadkach wybuchu epidemii cholery, odry czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W 2010 roku organizacja prowadziła akcje w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej, których celem było opanowanie epidemii odry. W Hondurasie natomiast walczono z rozprzestrzeniającą się gorączką denga, a w Sudanie Południowym z leiszmaniozą trzewną. W ostatnim czasie prowadzone są także programy skoncentrowane na ograniczeniu pandemii HIV/AIDS oraz gruźlicy, która jest główną przyczyną śmierci tych chorych. Jednak leczenie takich chorób, jak śpiączka afrykańska, choroba Chagasa czy malaria również należą do obszarów działania wielu programów.

Na dużą skalę prowadzone są również programy koncentrujące się na pomocy osobom niedożywionym, zwłaszcza dzieciom. Szacuje się, że na świecie żyje 195 mln niedożywionych dzieci, z czego ogromna większość zamieszkuje obszary Afryki Subsaharyjskiej i Południowej Azji. Każdego roku niedożywienie jest przyczyną śmierci jednej trzeciej z 8 mln dzieci poniżej piątego roku życia na całym świecie. MSF prowadzi centra żywieniowe ratujące dzieci przed śmiercią głodową i pozwalające im na prawidłowy wzrost i rozwój.

Lekarze bez Granic reagują również w przypadkach klęsk żywiołowych. Nieśli pomoc poszkodowanym w czasie tsunami, które miało miejsce na Oceanie Indyjskim w 2005 roku, ofiarom trzęsienia ziemi, które nawiedziło Kaszmir w tym samym roku, oraz powodzi w Meksyku w 2007 roku. Niejednokrotnie organizacja reaguje natychmiast w momencie wybuchu kataklizmu. Ze względu na wiele stałych projektów pracownicy MSF są ciągle obecni w różnych regionach świata. Podczas trzęsienia ziemi na obszarze Haiti w 2010 roku, personel medyczny mógł rozpocząć organizowanie pomocy poszkodowanym zaraz po ustąpieniu kataklizmu, gdyż organizacja stale działa w tym kraju od początku lat 90. XX wieku.

Médecins Sans Fronti?res stara się również pomagać osobom pozbawionym jakiejkolwiek opieki medycznej. Najczęściej są to uchodźcy, osoby przesiedlone, bezdomne, imigranci, narkomani, osoby zakażone wirusem HIV i chorzy na gruźlicę. Ci ludzie w wielu krajach są marginalizowani i pozbawieni dostępu do odpowiedniej opieki zdrowotnej. Z tego powodu, w takich krajach jak Honduras czy Bangladesz zespoły medyczne działające w ramach MSF zapewniają tym osobom pomoc medyczną, społeczną oraz psychologiczną.

Jak zostać lekarzem bez granic?

Obecnie Lekarze bez Granic działają w ponad 70 krajach świata, prowadząc ponad 360 projektów. Każdy z nich wymaga ogromnego nakładu pracy w zakresie koordynacji działań, zarządzania, finansowania, rekrutacji, organizacji szkoleń oraz pozyskiwania funduszy. W ramach organizacji działają 23 niezależne stowarzyszenia, podlegające pięciu jednostkom operacyjnym, zarządzającym akcjami humanitarnymi. Prowadzą one odrębne projekty, jak również współdziałają przy organizowaniu innych. Nadrzędną strukturą organizacji jest jednostka międzynarodowa MSF zlokalizowana w Szwajcarii. Zapewnia ona koordynację, przepływ informacji oraz wsparcie dla całego ruchu Médecins Sans Fronti?res na świecie.

Ze względu na mnogość akcji oraz ich zakres, potrzebne jest wsparcie ogromnej rzeszy pracowników przeróżnych specjalności. Poszukiwani są więc m.in.: lekarze ogólni, chirurdzy, anestezjolodzy, ginekolodzy, epidemiolodzy, pielęgniarki, położne, diagności laboratoryjni, specjaliści leczenia żywieniowego, ale także psycholodzy, farmaceuci, specjaliści od spraw finansowych czy mechanicy samochodowi, zaopatrzeniowcy lub pracownicy branży budowlanej (odpowiedzialni za działalność logistyczną). Nie oznacza to jednak, że na misję może wyjechać każdy. Ze względu na bezpieczeństwo oraz zapewnienie wysokiego poziomu opieki, o wyjazd na akcję nie mogą starać się studenci, lekarze stażyści oraz lekarze bez odpowiedniego doświadczenia zawodowego. W każdym innym przypadku należy spełnić odpowiednie kryteria (patrz ramka).

Decydując się na wyjazd należy być przygotowanym na wszelkie niewygody oraz możliwe niebezpieczeństwo związane z pracą w strefach walk czy na obszarach rozprzestrzeniania się epidemii. W tych miejscach pracownicy niejednokrotnie mieszkają w prowizorycznych chatkach i pracują w specjalnie przystosowanych do tego szpitalach, gdzie brakuje odpowiedniego sprzętu, a warunki sanitarne często nie odpowiadają tym spotykanym w krajach rozwiniętych. Należy być również przygotowanym na pracę z mieszkańcami obszaru, na którym planowana jest misja. Praca w ramach programu jest pracą zespołową, gdzie dużą część stanowi lokalna ludność, zróżnicowana kulturowo, wyznająca inną religię czy mająca różne poglądy polityczne.

W zamian za pracę w ramach projektów, MSF zapewnia swoim pracownikom m.in.: zakwaterowanie i posiłki, opłacenie kosztów podróży, odpowiednie wynagrodzenie, pokrycie kosztów szczepień ochronnych oraz ubezpieczenia, dodatkowe szkolenia i seminaria przygotowujące.

Niestety w Polsce nie funkcjonuje biuro Médecins Sans Fronti?res. Najbliższa placówka zlokalizowana jest w Berlinie. Jednak regularnie w Warszawie i Krakowie organizowane są spotkania z przedstawicielami niemieckiego oddziału. Można wtedy wysłuchać relacji z wyjazdów, zapoznać się z wymogami dotyczącymi rekrutacji, a nawet istnieje możliwość przeprowadzenia rozmowy kwalifikacyjnej. Warunkiem jest jedynie złożenie odpowiednio wcześniej elektronicznej aplikacji. Wszystkie informacje w języku angielskim oraz formularze aplikacyjne są dostępne na stronie internetowej niemieckiego oddziału organizacji: www.aerzte-ohne-grenzen.de

Artykuł Lekarze bez granic pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeszcze przed zapowiedzią ministra Arłukowicza, który obiecał, że w 2014 roku przedstawi szczegóły projektu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, pod patronatem medialnym ?Świata Lekarza? odbyła się otwarta debata ekspercka zorganizowana przez Karpeno.

Czy w sytuacji ograniczonych środków na ochronę zdrowia, wydłużających się kolejek do lekarzy, braku dostępności do niektórych nowoczesnych sposobów leczenia, wyjściem może stać się stworzenie systemu dodatkowych ubezpieczeń, czy mają to być ubezpieczenia suplementarne czy komplementarne ? zdania ekspertów są podzielone.

Prof. DR hab. Bolesław Samoliński, kierownik Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii WUM:

W Polsce społeczeństwo się starzeje, co rodzi pewne zagrożenia. Liczba osób niepracujących w stosunku do pracujących wyraźnie rośnie, zmniejsza się liczba dzieci, a zwiększa seniorów. W najbliższej przyszłości będzie rosła liczba osób potrzebujących socjalnego i zdrowotnego wsparcia. Przy dosyć ograniczonych wpływach do publicznego systemu ochrony zdrowia zaczyna pojawiać się niepokojąca wizja, że nie wytrzyma on zwiększających się obciążeń. Dlatego trzeba szukać źródeł, które by go wzmocniły finansowo. Obecny system nie realizuje też tego, o czym mówi się od ponad 20 lat: żeby pieniądze szły za pacjentem.

System dobrowolnych ubezpieczeń stwarza taką perspektywę. Dobrowolne ubezpieczenia dawałyby nie tylko dodatkowe źródła finansowania, ale też udowadniały, że pacjent może być atrakcyjny dla świadczeniodawcy z finansowego punktu widzenia. W ten sposób zmuszałyby świadczeniodawców do poprawy jakości usług oraz rozpoczęcia rywalizacji na rynku usług zdrowotnych. Optymalizacja usług zdrowotnych dla osób w wieku podeszłym będzie szczególnym wyzwaniem na przyszłe lata. Jeśli nie uda się zoptymalizować tej opieki w rozumieniu: minimum kosztów maksimum efektów, to będziemy mieć w kraju mnóstwo dramatów.

Dr Krzysztoł Łanda, prezes fundacji Watch Health Care:

Jakiekolwiek zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce nie byłyby możliwe bez pozytywnego impulsu ze strony Unii Europejskiej. Dyrektywa transgraniczna dogłębnie zmieni nasz system: myślę, że to jest taki czynnik, który w ciągu kilku lat spowoduje, że pacjent rzeczywiście stanie w centrum systemu.

W Polsce dochodzi do paradoksu: nowe technologie medyczne wchodzą do koszyka, odciągając pieniądze od tych świadczeń zdrowotnych, które są powszechnie potrzebne, wysoce skuteczne, bezpieczne i opłacalne, czyli w których koszt uzyskania efektu zdrowotnego jest fantastyczny. Dlatego w Polsce od lat dochodzi do spadku pozytywnych ocen publicznego systemu opieki zdrowotnej, gdyż ludzie odczuwają ograniczony dostęp do podstawowych i specjalistycznych świadczeń zdrowotnych. Dzięki dyrektywie transgranicznej NFZ nie będzie mógł już bronić się limitami, ponieważ pieniądze pójdą za pacjentem. Tylko że pieniądze pójdą za pacjentem, który wyjedzie za granicę, jeśli decydenci nie zapewnią w pierwszej kolejności finansowania podstawowych, najważniejszych świadczeń zdrowotnych. NFZ powinien zapewnić dostępność do podstawowych świadczeń specjalistycznych, a dopiero potem kontraktować procedury bardziej wyrafinowane, mniej opłacalne, bardzo drogie, przynoszące relatywnie niską korzyść zdrowotną. Tam pojawi się również miejsce dla ubezpieczeń komplementarnych.

Mec. Marcin Matczak:

Historia dyskusji na temat ubezpieczeń zdrowotnych jest bardzo długa: zmagamy się z nim od lat 90. Dlaczego jeszcze tej kwestii nie uregulowaliśmy? Wydaje się, że jest jeden podstawowy problem: boimy się dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, ponieważ tkwi w nas przeświadczenie, że one zrobią coś niedobrego z zasadą równości dostępu do świadczeń: ten, kto będzie miał pieniądze, żeby zapłacić za ubezpieczenia, będzie miał dostęp do dobrego specjalisty, a ten, kto pieniędzy nie ma ? nie. Boimy się, że nasz świat podzieli się na lepszych i gorszych, na społeczeństwo A i B. Problem równości jest bardzo ważny, o nim mówi nasza Konstytucja w art. 68 ust. 1: każdy z nas ma prawo do ochrony zdrowia. Drugi przepis tego artykułu mówi o równości w dostępie do tych świadczeń, które są sfinansowane ze środków publicznych. Państwo musi znaleźć jakiś balans miedzy tymi przepisami, nie może naruszać równości w dostępie do świadczeń publicznych, ale nie może też zapominać, że pierwszym obowiązkiem jest prawo do ochrony zdrowia. Jeśli ktoś czeka trzy miesiące do kardiologa, to nie ma zapewnionego prawa do ochrony zdrowia. Coś trzeba z tym zrobić nawet, jeśli obawiamy się, że ucierpi zasada równości. Są takie rozwiązania prawne, które pozwalają nam zachować zarówno równość, jak prawo do ochrony zdrowia.

Dr n. med. Waldemar Wierzba, redaktor naczelny Świata Lekarza:

Środowisko lekarskie generalnie jest za wprowadzeniem dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak muszę powiedzieć, że ma małą wiedzę na ten temat. Gdy pytam kolegów, czy są za wprowadzeniem ubezpieczeń zdrowotnych, prawie każdy odpowie: tak. Ale jeśli zaczynam pytać, czy wiedzą, co to są ubezpieczenia suplementarne, komplementarne, to okazuje się, że ta wiedza jest znana tylko nielicznym kolegom lekarzom. Gdy dzielimy się nią, to najpierw widać entuzjazm, że być może pojawią się nowe środki w systemie, ale potem są obawy: wejdzie dodatkowa biurokracja, czy nie będzie nierówności i podziału na pacjentów lepszych i gorszych.

Michał Pilkiewicz, IMS Health:

Obecnie w Polsce jest około 5 mln osób w wieku powyżej 65 lat, w 2020 roku będzie ich o 30 proc. więcej. Z udostępnionych przez NFZ danych wynika, że średnie wydatki płatnika na osobę w wieku do 64. lat wyniosły w 2011 roku 1,2 tys. zł, a dla osoby powyżej 65. roku życia ? 3400 zł. Budżet NFZ, który obecnie wynosi 64 mld zł, nie jest w stanie bez dofinansowania ze strony państwa utrzymać dotychczasowego poziomu świadczenia usług. Tak więc w systemie muszą znaleźć się dodatkowe środki. Jeśli chcemy zachować obecny standard usług, to budżet NFZ powinien w 2020 roku wynieść 94 mld zł. Czyli w ciągu 6 lat minister finansów musi znaleźć ponad 30 mld zł. Pytanie: skąd? Wszyscy wiemy, że tego nie da się zrobić.

Dodatkowe ubezpieczenia są konieczne, żeby do systemu dodać nowe źródła finansowania. W Polsce są szpitale, lekarze, na pewno system mógłby obsłużyć więcej świadczeń, ale albo sfinansuje to państwo, albo pacjenci, którzy w Polsce już na bardzo dużą skalę finansują zarówno leki, jak i leczenie.

Dr Marek Balicki, były minister zdrowia:

Podstawowe pytanie: czy ubezpieczenia dodatkowe mają być rozwiązaniem problemów publicznego systemu opieki zdrowotnej? W badaniach CBOS widać dramatyczny spadek oceny systemu opieki zdrowotnej. Panuje przekonanie, że gdy pojawi się więcej pieniędzy, to kolejki do lekarzy skrócą się. Publicznego systemu, który dziś wydaje się nieefektywny, nie naprawimy, budując obok niego system ubezpieczeń dodatkowych. Czy dzięki ubezpieczeniom zdrowotnym zwiększą się nakłady na ochronę zdrowia? Wszystko zależy od tego, jak wiele osób się ubezpieczy. Jeśli niewiele, to składka będzie wysoka. A czy ubezpieczy się dużo osób? Dziś 25 proc. osób, które idą realizować receptę do apteki, a ma w rodzinie bezrobotnego, nie jest w stanie wykupić wszystkich leków zapisanych przez lekarza. Mówimy o przyszłych emerytach, ale wiemy, że emerytura w przyszłości będzie niższa niż dziś, tak więc gotowość do opłacania składki na komercyjne ubezpieczenie może być niższa niż obecnie.

Stworzenie systemu ubezpieczeń dodatkowych z pewnością nie naprawi publicznego systemu opieki zdrowotnej. Zainteresowanie władz publicznych powinno być skierowane na poprawę efektywności publicznego systemu, zwiększanie dofinansowania. Wydaje mi się, że bezpieczniej będzie, jeśli to zwiększone finansowanie będzie zgodne z zasadą solidaryzmu społecznego, a nie z zasadą: jeśli masz pieniądze, to płacisz i korzystasz, a jak nie, to nie. Chociaż ubezpieczenia dodatkowe są, będą i na pewno powinny być dla najbardziej zasobnej części społeczeństwa, dlatego regulacja ustawowa jest konieczna. Nie uzdrowią one jednak systemu.

Dr Krzysztof Łanda:

Ludzie tak naprawdę nie wiedzą, za co mieliby płacić, jeśli chodzi o polisę ubezpieczeniową. Zwykle myślą: zapłacę, żeby ogólnie się poprawiło w publicznej służbie zdrowia, skrócą się kolejki. Niewiele osób myśli, że dzięki ubezpieczeniom może zyskałoby dostęp do świadczeń, technologii, leków, które dziś nie są finansowane ze środków publicznych. Ubezpieczenia komplementarne zapewniałyby dostęp do technologii medycznych znajdujących się poza koszykiem. Jeśli respondentom przedstawimy listę 256 technologii lekowych, które są dopuszczone w UE ? a więc też w Polsce ? ale nie są finansowane w Polsce ze środków publicznych, to jestem pewien, że skłonność do płacenia będzie znacznie wyższa. Tym bardziej, że często są to leki najskuteczniejsze w danym wskazaniu, innowacyjne. Jeśli pacjent ma ubezpieczenie komplementarne i zachorowałby na raka odbytnicy, to podamy mu lek spoza koszyka, innowacyjny. A jeśli nie ma ubezpieczenia, będzie leczony tym, co jest w koszyku. Jestem przekonany, że potrzeba leczenia zgodnie z najlepszymi standardami skłoniłaby wiele osób do ubezpieczeń dodatkowych.

Jeśli mówi się o dodatkowych ubezpieczeniach, to zwykle dyskusja sprowadza się do ubezpieczeń suplementarnych, czyli takich, które zapewniają de facto dostęp do tych świadczeń, które już są w koszyku. Nic nie wiemy o ubezpieczeniach komplementarnych, które zapewniałyby dostęp do świadczeń spoza koszyka. Ubezpieczenia suplementarne ?żywią się? deficytem w systemie publicznym: im gorzej w systemie, im większa dysproporcja między zawartością koszyka a środkami na jego realizację, tym większa skłonność do wykupywania abonamentów. Zupełnie inna sytuacja jest jeśli chodzi o ubezpieczenia komplementarne, które niwelują deficyt w systemie publicznym.

Musimy poprawić zarządzanie koszykiem, lepiej go zdefiniować i panować nad jego zawartością. Jeśli nie będziemy nad nim panować, cały czas nowe technologie będą wchodzić do koszyka, a środki na jego realizację nie będą zwiększane, to będziemy powiększać skalę deficytu. Będą coraz dłuższe kolejki albo będziemy musieli pomyśleć o współpłaceniu, albo o zwiększeniu składki zdrowotnej. A więc, jeśli nie ubezpieczenia komplementarne, to co: zwiększamy składkę, wprowadzamy wysokie współpłacenie, wycinamy coś z koszyka?

Dr Marek Balicki:

Jak słucham dr. Łandy, to przypominają mi się reklamy OFE sprzed kilkunastu lat: wyspy, palmy. Wizja ubezpieczeń jest trochę iluzoryczna, tak jak tych przyszłych emerytur z OFE. Nie wiemy, jak będzie, kto będzie dysponował dodatkową wolną kwotą, by zdecydować się na ubezpieczenie.

Prof. dr hab. Bolesław Samoliński:

Ubezpieczenia muszą być powszechne, bo zupełnie inaczej zarządza się ryzykiem, jeśli mamy duży kapitał, a inaczej, gdy jest on niewielki.

Dr Waldemar Wierzba:

Aby ubezpieczenia mogły spełnić swoją podstawową funkcję (wspierania i uzupełniania systemu publicznego) muszą spełniać warunek masowości: muszą więc być atrakcyjne dla pacjenta i tanie. Chciałem jednak zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz. Otóż młodzi ludzie nie myślą ani o emeryturze, ani o ubezpieczeniu zdrowotnym, a po to, by ubezpieczenia były powszechne, musi być świadomość ich potrzebny. Mówienie o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, o inwestowaniu w swoją przyszłość ma największe znaczenie. Dopóki takiej świadomości nie będzie, to większość osób się nie ubezpieczy. Dlatego ogromna jest rola edukowania społeczeństwa, że warto dbać o swoją przyszłość i inwestować w swoje zdrowie. Niestety, ta kwestia jest bardzo niedoceniana przez polityków.

Dr Marek Balicki:

Jeszcze jedna kwestia ? kto miałby leczyć pacjentów? Jeśli szpitale publiczne, to jak ustalić zasady ich funkcjonowania, żeby nie było preferencji dla osób, które mają dodatkowe ubezpieczenia? W Niemczech, gdzie około 10 proc. osób jest objętych dodatkowymi ubezpieczeniami, sprawdzono, jak to działa. Okazało się, że gdy nie było deficytu środków, aparatury, sprzętu, to traktowanie wszystkich pacjentów było równe. Gdy jednak pojawiały się jakiekolwiek problemy, to ci, którzy mieli ubezpieczenie prywatne, byli lepiej traktowani. U nas nadzór państwa jest słabszy, więc ryzyko, że ci, którzy będą mieli dodatkowe ubezpieczenie będą traktowani lepiej, jest szczególnie duże.

Ubezpieczenia dodatkowe mogą uzupełnić system, ale go nie naprawą. Dziś władze publiczne muszą poprawić funkcjonowanie publicznego systemu opieki zdrowotnej i racjonowanie dostępu do świadczeń oraz ich efektywność. Jeśli dr Łanda proponuje, żeby nowatorskie i potrzebne chorym nowe technologie medyczne były poza koszykiem i zostały objęte ubezpieczeniem dodatkowym, to w takim razie jaki procent populacji chcemy pozbawić dostępu do metod, które są uzasadnione, tylko dlatego, że nie ma wolnej kwoty, by ubezpieczyć się dodatkowo? 50, 60, 80 proc.? Jeśli ubezpieczenia mają ułatwić dostęp do metod nowoczesnego leczenia kilku czy kilkunastu procentom społeczeństwa, to ja jestem przeciwny. W ten sposób zamknęlibyśmy na zawsze dostęp do nowych technologii dla większości społeczeństwa.

Dr Krzysztof Łanda:

Ale już dziś mamy mnóstwo technologii poza koszykiem, niefinansowanych ze środków publicznych i niedostrzeganie tego faktu jest zaklinaniem rzeczywistości. Jest 256 leków innowacyjnych, zarejestrowanych w UE, dopuszczonych do obrotu. Teoretycznie wszyscy moglibyśmy się nimi leczyć, ale NFZ ich nie finansuje. Przypuszczam, że jest około 1000 technologii diagnostycznych, chirurgicznych i innych, które nie są finansowane. Tak więc obszar dla ubezpieczeń komplementarnych już istnieje.

Niektóre technologie mogłyby wchodzić do koszyka, bo medycyna idzie naprzód, wciąż pojawiają się nowe metody leczenia. W Polsce ? w stosunku do innych krajów ? jest szczególnie dużo technologii poza koszykiem. Dlatego zawsze będzie miejsce dla ubezpieczeń komplementarnych, które mogą dofinansować cały system. Zresztą, jeszcze raz pytam: jeśli nie ubezpieczenia komplementarne, to co: współpłacenie, wyższa składka czy cięcie koszyka? Przygotujmy 2-3 projekty dodatkowych ubezpieczeń, niech departament analiz w Ministerstwie Zdrowia przeprowadzi stosowne modelowanie i dopiero konkretne rozwiązania poddajmy debacie. Ludzie nie wiedzą, ile leków jest w Polsce poza koszykiem.

Mamy pozytywne przykłady z innych krajów: Australia bardzo dobrze poradziła sobie z wprowadzeniem tego systemu: są ulgi podatkowe, stworzono prawne i finansowe mechanizmy, które skłaniają ludzi do wykupienia ubezpieczeń.

Artykuł Dodatkowe ubezpieczenia: czy jest alternatywa? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.