Rozmowa z dr n. med. Przemysławem Szałańskim, kardiochirurgiem z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Dlaczego wybrał pan kardiochirurgię?
W dzieciństwie fascynowały mnie dwa organy: serce i mózg. Rysowałem je i wieszałem na ścianie mojego pokoju. W latach 80., kiedy jeszcze byłem w szkole ? w Polsce zaczynało się dużo dziać w kardiochirurgii i neurochirurgii, czytałem o ich rozwoju. To były dwie dziedziny medycyny, dla mnie wówczas z pogranicza nauki i fantasy, które działały na moją wyobraźnię. Ciekaw byłem tajemnic ludzkiego mózgu, chciałem uczestniczyć w badaniach nad poszerzaniem jego możliwości?
O kardiochirurgii wiele się mówiło, tworzono wówczas śląską kardiochirurgię w Zabrzu. Działała na mnie magia zastąpienia funkcji płuc i serca, czyli operacji w krążeniu pozaustrojowym. W Polsce zaczęto wykonywać pierwsze przeszczepy serca. Pod koniec lat 80., kiedy kończyłem studia, związałem się z ośrodkiem w Katowicach-Ochojcu. Zostałem tam ciepło przyjęty, miałem poczucie, że jestem w miejscu, gdzie w kardiochirurgii zaczyna się dziać coś ważnego.
Co pana pociąga w operacjach kardiochirurgicznych?
Ich złożoność, konieczność działania na granicy życia, istotność szczegółów. Niejednokrotnie trzeba podejmować szybkie decyzje. Możemy uleczyć chorego, ale też za chwilę walczyć o jego przeżycie. Adrenalina, która temu towarzyszy, bardzo wciąga. Działa też wspomniana przeze mnie magia krążenia pozaustrojowego ? zatrzymujemy serce, płuca, a chory żyje. Likwidujemy problem w sercu i z powrotem je uruchamiamy, a płuca znów zaczynają oddychać? To właśnie taka medyczna magia. Na każdym etapie towarzyszy mi świadomość, że może się wydarzyć coś niespodziewanego, coś, co zadecyduje o życiu lub śmierci chorego. To zobowiązuje do pracy nad sobą.
Dużo się zmieniło w kardiochirurgii przez ponad 20 lat, od kiedy zaczął pan operować?
Przede wszystkim mamy inny sprzęt, dokonał się istotny postęp w technologii medycznej. Na przykład oksygenator, urządzenie, które zastępuje płuca (umożliwia wymianę dwutlenku węgla na tlen), kiedyś działał kilka godzin i trzeba było go wymieniać, nawet podczas operacji. Dziś takie urządzenie może pracować nawet miesiąc. Mamy też urządzenia do śródoperacyjnego monitorowania mózgu. To ma szczególne znaczenie w kardiochirurgii, ponieważ podczas operacji może dojść do nagłego spadku ukrwienia mózgu albo do zatoru na skutek uwolnienia się materiału zatorowego do tętnic dogłowowych. Wiedząc o tym, możemy natychmiast przeciwdziałać niedokrwieniu. Nasze narzędzia chirurgiczne są dużo bardziej precyzyjne, lepiej wyważone, przystosowane do delikatniejszych ruchów. Pojawiły się specjalne instrumenty do małoinwazyjnej kardiochirurgii, wreszcie manipulatory-roboty.
Są również inne techniki operacji.
Tak, dzięki ciągłej analizie, wprowadzeniu pojęcia ?medycyny faktów? ewoluowały procedury kardiochirurgiczne. Operacje serca, szczególnie pomostowania tętnic wieńcowych, uznaje się obecnie za najdokładniej opisane operacje na świecie. Kiedy rozpoczynałem pracę, operacje by-passów przeprowadzaliśmy w krążeniu pozaustrojowym na zatrzymanym sercu. Teraz prawie wszystkie takie operacje w Wojskowym Instytucie Medycznym robimy na bijącym sercu, bez krążenia pozaustrojowego. Dzięki temu unikamy powikłań związanych z krążeniem pozaustrojowym, unikamy choćby aktywacji silnego odczynu zapalnego. Moim zdaniem to duża korzyść dla chorego. Jak zawsze pojawiają się zdania odmienne. Niektórzy uważają, że zespolenia wykonywane na bijącym sercu i bez krążenia pozaustrojowego są gorsze, chirurg nie ma dostępu do wszystkich naczyń. My, lekarze z WIM, reprezentujemy inny sposób myślenia. Jeśli stan chorego jest w miarę stabilny, serce jest wystarczająco wydolne, to przystępuję do operacji bez zatrzymania serca i bez włączania krążenia pozaustrojowego. Spokojnie, cierpliwie jestem w stanie dojść do każdego naczynia, z takim samym efektem jak w sytuacji, gdyby serce było ?wyłączone? z krążenia. I tu znowu wspiera mnie technologia ? pomagają mi w tym specjalne stabilizatory. To takie ?przyssawki?, które zapewniają częściowe unieruchomienie pola operacyjnego. Podciągając fragment serca, mam możliwość wykonania precyzyjnego zespolenia. W ten sposób mogę wykonać nawet siedem zespoleń do naczyń wieńcowych podczas jednej operacji. Trzeba było tylko pokonać pewną barierę lęku, co będzie, jeśli serce się zatrzyma? Wówczas po prostu zdążę zastosować krążenie pozaustrojowe.
Od niedawna stosuje pan też zabiegi kardiochirurgii małoinwazyjnej.
Tak jak chirurgia ogólna rozwinęła operacje laparoskopowe, czyli małoinwazyjne, tak i kardiochirurgia po wypracowaniu bezpiecznych procedur zaczęła ewoluować w kierunku operacji bardziej oszczędzających ciało chorego. Uważam, że kardiochirurgia małoinwazyjna to przyszłość. Od ubiegłego roku w Wojskowym Instytucie Medycznym wykonujemy unikalne w skali Polski operacje małoinwazyjne wszczepiania wielu pomostów do naczyń wieńcowych i operacje zastawki aortalnej przez przestrzeń międzyżebrową. Wówczas do zastawki dostaję się za pomocą niewielkiego cięcia w prawej przestrzeni międzyżebrowej. Mam swoich idoli, którzy robią to od kilku lat: dr Mattia Glauber z Massy we Włoszech i dr Joseph Lamelas z Florydy. W ten sposób zoperowałem już kilkunastu pacjentów. Korzyść jest ogromna: oni bardzo szybko wracają do pełnej sprawności fizycznej.
Niedawno operowałem komandosa GROM-u, który miał wrodzoną wadę serca. Bardzo mu zależało na szybkim powrocie do aktywności. Kilka dni po wymianie zastawki mógł znów robić pompki. Szybko wrócił do pracy. Po klasycznej operacji z rozcięciem mostka ? nawet tylko częściowym ? chory nie może podnosić rąk, nie może nosić nic ciężkiego przez kilka miesięcy. I zawsze jest ryzyko, że ten mostek się nie zrośnie. Potrzebna jest długa rehabilitacja. W czasie małoinwazyjnej operacji chorzy tracą znacznie mniej krwi, mają mniej powikłań pooperacyjnych, jak choćby napadowe migotanie przedsionków. Ponadto dr Glauber wyliczył, że w porównaniu z tradycyjną operacją, ta metoda to zysk 3900 euro dla systemu opieki zdrowotnej w przypadku jednego pacjenta.
Jakie inne operacje wykonuje się metodą małoinwazyjną?
Wielonaczyniowe pomostowanie tętnic wieńcowych. Do tej pory w kilku ośrodkach w Polsce wykonuje się pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do jednej tętnicy wieńcowej. Mogę wykonać pomosty do wszystkich tętnic mięśnia sercowego, bez krążenia pozaustrojowego przez małe cięcie pod lewą piersią. Pomosty robię z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej, z tętnicy promieniowej, którą pobieram i doszywam do tej tętnicy piersiowej, ale też wykonuję pomost żylny, ciągnąc by-pass od aorty do naczynia, które tego wymaga. I to jest coś nowego w Polsce, staramy się zachęcać do tego innych lekarzy.
Czy dzięki komórkom macierzystym dowiedział się pan czegoś nowego o sercu?
Jako trzeci ośrodek na świecie w 2003 roku rozpoczęliśmy program leczenia chorych po zawale, ze ścieńczeniem ściany lewej komory serca, wszczepianiem własnych komórek macierzystych pozyskiwanych ze szpiku pacjenta. Połowa tych chorych leczona zachowawczo, nie przeżywała pięciu lat. Zastosowaliśmy metodę polegającą na tym, iż jednocześnie z operacją by-passów wstrzykiwaliśmy komórki macierzyste tam, gdzie ściana była cieńsza, aby ją wzmocnić i zapobiec rozwojowi tętniaka serca. Kilkanaście dni po ich podaniu grubość tej ściany wzrastała nawet dwukrotnie!
Zaobserwowaliśmy ciekawe zjawisko: serca chorych, którym wszczepiliśmy komórki macierzyste, już po ośmiu godzinach jakby na nowo ożywały. Mieli fantastycznie 2-3-krotnie podwyższoną frakcję wyrzutową serca. To trwało kilka, kilkanaście godzin, potem frakcja nieco zmniejszała się, lecz pozostawał 7-9-procentowy jej wzrost. To wystarczało tym chorym, aby wrócić nawet do pracy. W naszej kilkuletniej obserwacji tych pacjentów nie zauważyliśmy rozwoju tętniaków lewej komory, chorzy ci żyją aktywnie.
Co nowego może się wydarzyć w kardiochirurgii?
Z pewnością nastąpi znaczny rozwój małoinwazyjnych operacji, w dużo większej współpracy z kardiologami inwazyjnymi, w najróżniejszych konfiguracjach. To już się dzieje. Od zespołu ?heart team? podejmującego decyzje co do leczenia, po operacje na tak zwanej sali hybrydowej. Intensywnie rozwija się też inżynieria genetyczna, medycyna rekonstrukcyjna. Dużym wyzwaniem jest wyhodowanie ?drugiego, własnego? serca z komórek macierzystych, celem zastąpienia nim tego mocno już schorowanego. Być może będziemy drukować takie zamienne serca, czy same zastawki, przy pomocy drukarki 3D z zawiesiny multipotencjalnych komórek… Tak więc może niedługo, zamiast naprawiać serca, kardiochirurdzy będą je wymieniać na zupełnie nowe, zdrowe i? prawie własne.
Poza tym, niezależnie trwają badania nad regeneracją serca. Zupełnie niedawno potwierdzono, że serce ma właściwości regenerujące ? jakby odnawia swoją pulę tworzących je komórek. W ciągu całego życia kardiomiocyty w naszych sercach wymieniają się: u kobiety 13-krotnie, u mężczyzny 11-krotnie. Jednak nie wszystko złoto, co się świeci? Po zawale, zapaleniu mięśnia serca to ?odnawianie? nie działa dobrze. Przynajmniej nie tak dobrze jak u niektórych zwierząt. Mamy, prawdopodobnie na drodze ewolucji, zablokowany mechanizm regeneracji serca po jego ?uszkodzeniu?. Niektóre zwierzęta zachowały tę zdolność. Regenerację taką odkryli na razie u małej rybki Danio dr Kenneth Poss z Duke University Medical Center i prof. Didier Stainier z Niemiec. Okazuje się, że rybka Danio potrafi zreperować sobie nawet 20-procentowy ubytek serca. Zawał to dla niej żaden problem. Taką zdolność ma także serce myszy w pierwszym tygodniu życia, potem ten mechanizm u niej zanika. Dopatrujemy się podobnych właściwości w sercu człowieka. Być może mamy w sobie uśpioną niezwykłą zdolność odbudowy tkanek. Jeśli będziemy wiedzieli, jak ją obudzić, to choremu po zawale wystarczy udrożnić naczynia i podać lek, który sprowokuje serce do samonaprawy. I tak problemy niewydolności serca po zawale przestaną istnieć…