Więcej

    Badania stężenia cholesterolu u dzieci

    Wytyczne The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe, przesiewowe badania stężenia cholesterolu u dzieci jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy.

    Już ponad sto lat temu naukowcy, badając kamienie żółciowe, odkryli związek organiczny wytrącający się w postaci kryształków. Wówczas nie wiedziano, że ów związek lipidowy – dziś znany nam jako cholesterol – jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu, a jego podwyższone stężenie w osoczu jest głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

    Rola cholesterolu

    Cholesterol jest lipidem z grupy steroidów, znajdującym się w błonach wszystkich komórek eukariotycznych. Jego obecność warunkuje wytrzymałość i szczelność błon biologicznych. W sytuacji znacznego zmniejszenia zasobów cholesterolu w organizmie doszłoby do zaburzeń przewodzenia w synapsach komórek nerwowych, osłabienia układu odpornościowego oraz uogólnionej destabilizacji błon biologicznych i ostatecznie – rozpadu komórek. Ponadto nie byłaby możliwa produkcja hormonów steroidowych, witaminy D czy kwasów żółciowych.

    Cholesterol znajduje się zarówno w tkankach, jak i w osoczu krwi w dwóch postaciach: wolnej i zestryfikowanej długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi. W osoczu krwi cholesterol spotykamy w trzech różnych frakcjach lipoprotein: HDL (ang. high-density lipoproteins, tzw. alfa-lipoproteina), LDL (ang. low-density lipoproteins, tzw. beta-lipoproteina) i VLDL (ang. very low-density lipoproteins).

    Do związków lipidowych, niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, należą także trójglicerydy (TG). Stanowią one główne źródło energii oraz są magazynowane jako materiał zapasowy. Zarówno cholesterol, jak i trójglicerydy są wytwarzane w organizmie oraz absorbowane z pokarmu.

    Podwyższone stężenie cholesterolu

    Dyslipidemia oznacza nieprawidłowy metabolizm lipoprotein, następstwem którego jest podwyższenie stężenia całkowitego i LDL cholesterolu i/lub trójglicerydów, a obniżenie HDL cholesterolu.

    Podwyższone stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów w osoczu krwi prowadzą do odkładania się pomiędzy śródbłonkiem a warstwą mięśniową naczynia złogów cholesterolu i komórek piankowatych, co skutkuje rozplemem tkanki łącznej, inicjacją procesu zapalnego i rozwojem blaszki miażdżycowej.

    Podwyższone stężenie cholesterolu może występować nawet u małych dzieci. Badania autopsyjne PDAY (The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) i badania Bogalusa Heart Study przeprowadzone pod koniec XX wieku, które objęły łącznie ponad 3 tysiące osób w wieku od 2 do 39 lat, udowodniły, że miażdżyca nie jest chorobą wyłącznie dorosłej populacji, a pierwsze nacieki tłuszczowe powstają już we wczesnym dzieciństwie. Ilość powstających pasm tłuszczowych w warstwie podśródbłonkowej zwiększa się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Zmiany te są jeszcze odwracalne.

    Zaburzenia lipidowe u dzieci

    Podwyższone stężenie cholesterolu u małych dzieci jest najczęściej następstwem genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolizmu lipidów. Wysokie wartości LDL (powyżej 95. centyla) w tej grupie wskazują na genetycznie uwarunkowaną rodzinną hipercholesterolemię. U podłoża tej jednostki chorobowej, dziedziczonej autosomalnie dominująco, leży zaburzenie funkcji receptorów dla LDL cholesterolu lub ich zmniejszona ilość.

    W postaci homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii wartość całkowitego cholesterolu we krwi wynosi powyżej 700 mg%, a ryzyko choroby niedokrwiennej serca u tych pacjentów wzrasta stukrotnie. W częściej spotykanym typie heterozygotycznym (częstość występowania 1:500 osób) stężenie całkowitego cholesterolu jest w granicach 300-500 mg%, nosiciele pozostają długo bezobjawowi, a na rozpoznanie choroby może naprowadzić obciążony wywiad rodzinny pacjenta. Z uwagi na podłoże genetyczne tej jednostki oraz bardzo duże ryzyko wczesnych zmian miażdżycowych i powikłań sercowo-naczyniowych, dalszym postępowaniem w przypadku wykrycia wysokiego stężenia LDL cholesterolu we wczesnym dzieciństwie powinno być przebadanie rodzeństwa i reszty członków rodziny oraz leczenie zarówno dietetyczne, jak i farmakologiczne.

    Według dotychczasowych badań nad bezpieczeństwem stosowania statyn u dzieci > 8. r.ż. nie wykazano hamującego wpływu tej grupy leków na wzrastanie i dojrzewanie płciowe, a zastosowanie farmakoterapii zmniejszyło nasilenie zmian miażdżycowych.

    Najczęstszą postacią dyslipidemii jest rodzinna hiperlipidemia mieszana, która występuje z częstością 1:200 osób. Charakteryzuje się zwiększonym stężeniem trójglicerydów i całkowitego cholesterolu oraz obniżeniem HDL cholesterolu.

    W grupie dzieci starszych główną przyczyną zaburzeń lipidowych jest otyłość, która wynika ze złych nawyków żywieniowych i braku aktywności fizycznej. Badania z ostatnich lat wykazały, że otyłość u dzieci koreluje głównie z podwyższonym poziomem TG i niskim poziomem HDL, a nie tak jak w genetycznych zaburzeniach z wysokim poziomem LDL.

    Potrzeba badań przesiewowych

    Z powodu niemego klinicznie przebiegu zaburzeń lipidowych u dzieci i bardzo rzadkiego występowania powikłań sercowo-naczyniowych w wieku rozwojowym, badania stężenia lipidów u dzieci nie należą do rutynowych, chociaż powszechnie wiadomo, że dzieci z rodzin obciążonych występowaniem chorób sercowo-naczyniowych należą do grupy ryzyka nieprawidłowego stężenia lipidów.

    Zasadność wprowadzenia przesiewowych badań stężenia cholesterolu u dzieci jest szeroko dyskutowanym tematem w ostatnich latach. Amerykańska Akademia Pediatrii w swoich najnowszych zaleceniach postuluje wykonanie pierwszego lipidogramu na czczo u dzieci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych już od 2. roku życia, ale nie później niż do 10. roku życia. Zalecenie dotyczy dzieci z nadwagą i otyłością (BMI > 85. centyla), z nadciśnieniem tętniczym (BP > 95. centyla), obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego (≤ 55 r.ż. u kobiet i ≤ 65 r.ż. u mężczyzn), dyslipidemią w rodzinie, cukrzycą lub narażonych na dym tytoniowy. Każdy pomiar należy wykonać dwukrotnie w odstępie od 2 tygodni do 3 miesięcy i wyliczyć wartość średnią.

    Aktualne wytyczne The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe badania przesiewowe jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy. Zgodnie z nimi rutynowe badanie stężenia całkowitego cholesterolu (TC) we krwi z oznaczeniem frakcji nie-HDL-C (nie-HDL-C = TC – HDL-C) powinno być wykonywane nie na czczo u wszystkich dzieci w wieku 9-11 lat i jeśli otrzymany wynik jest w granicach normy, to ponownie między 17. a 21. rokiem życia. Jeśli natomiast poziom nie-HDL-C wynosi powyżej 145 mg/dl i HDL-C poniżej 40 mg/dl, to zaleca się wykonanie pełnego profilu lipidowego. Wskazany powyżej pierwszy przedział wiekowy nie został wybrany przypadkowo, tylko z uwagi na wyniki badań, które wykazały, że w okresie dojrzewania płciowego dochodzi do przejściowego spadku stężenia cholesterolu. Dlatego badanie przesiewowe należy przeprowadzić przed rozpoczęciem zmian hormonalnych.

    The National Heart, Lung, and Blood Institute podkreśla również, że korzyści z wprowadzenia powszechnych badań przesiewowych cholesterolu u dzieci są większe niż przypuszczamy, ponieważ pozwalają wyłonić z populacji osoby z genetycznie uwarunkowaną hipercholesterolemią oraz całe ich rodziny, a następnie wdrożyć wcześnie leczenie, zapobiegając ciężkim powikłaniom i kosztom leczenia choroby niedokrwiennej serca, zawału czy udaru mózgowego.

    Kierunki prewencji pierwotnej

    Efekt prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych jest tym większy, im wcześniej zostanie wdrożona. Powinna ona koncentrować się na trzech kierunkach działania: promocji prozdrowotnego stylu życia, identyfikacji dzieci o dużym ryzyku rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i wprowadzeniu właściwego postępowania w tej grupie chorych.

    Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia istotne jest ograniczenie w diecie dziecka tłuszczów nasyconych, eliminacja kwasów tłuszczowych trans, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, orzechów, zmniejszenie spożycia cukrów prostych i soli (sodu) oraz spożywanie tylko soli jodowanej. Należy przestrzegać zasad racjonalnego odżywiania: przyjmowania regularnie posiłków urozmaiconych w węglowodany złożone i unikania „przejadania się’’.

    Ponadto dzieci i młodzież w wieku szkolnym powinny wykazywać codzienną aktywność fizyczną na umiarkowanym do intensywnego poziomie przez minimum 60 minut w formach dostosowanych do wieku i obejmujących zróżnicowane ćwiczenia.

    Podsumowanie

    W świetle aktualnej wiedzy z pewnością można stwierdzić, że aterogenna dyslipidemia oraz powodowane przez nią choroby sercowo-naczyniowe są nie tylko problemem wieku dojrzałego, ale również pediatrycznym. Wczesne wykrycie osób z zaburzeniami lipidowymi, zmiana stylu życia, działania prewencyjne, a czasem wdrożenie farmakoterapii mogą zapobiec rozwojowi miażdżycy. Dobrą alternatywą dla kosztownego leczenia dorosłych pacjentów są badania przesiewowe i profilaktyka w wieku rozwojowym.

    Tekst prof. dr hab. n. med. Bożena Werner, lek. med. Monika Jarecka
    Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

     Piśmiennictwo:
    1. Bao W, Srinivasan SR, Wattigney WA, Berenson GS. Usefulness of childhood low-density lipoprotein cholesterol level in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks. The Bogalusa Heart Study. Arch Intern Med 1996;156(12): 1315-20.
    2. Bender R, Bell DA, Hooper AJ, Edwards G, van Bockxmeer FM, Watts GF, Burnett JR. Screening for familial hypercholesterolaemia. Pathology 2012; 44(2): 122-8. doi: 10.1097/PAT.0b013e32834efa07.
    3. Carreau V, Girardet GP, Bruckert E. Long-term follow-up of statin treatment in a cohort of children with familial hypercholesterolemia: efficacy and tolerability. Peadiatric Drugs 2011; 13(4): 267-75.
    4. Derinoz O, Tumer L, Hasanoglu A, Pasaoglu H, Aksakal FN, Ceyhan MN. Cholesterol screening in school children: is family history reliable to choose the ones to screen? Acta Pediatrica 2007; 96; 1794-8.
    5. Dixon DB, Kornblum AP, Steffen LM, Zhou X, Steinberger J. Implementation of lipid screening guidelines in children by primary pediatric providers. J Pediatr. 2013 Nov 16. doi:pii: S0022-3476(13)01277-8. 10.1016/j.jpeds.2013.10.027.
    6. Kwiterovich PO, Gidding SS. . Universal Screening of Cholesterol in Children. Clin Cardiol 2012; 35: 662-4.
    7. Martin AC, Coakley J, Forbes DA, Sullivan DR, Watts F. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: A new paediatric model of care. J Paediatr Child Health 2013; 49; E263-72.
    8. McCrindle BW, Kwiterovich P O, McBride PE, Daniels SR, Kavey RW. Guidelines for Lipid Screening in Children and Adolescents: Bringing Evidence to the Debate Pediatrics 2012; 130:2 353-356.
    9. O’Gorman CS, O’Neill MB, Conwell LS. Considering statins for cholesterol-reduction in children if lifestyle and diet changes do not improve their health: a review of the risks and benefits Vasc Health Risk Manag 2010; 7: 1-14.
    10. Shamir R, Fisher EA. Dietary Therapy for Children with Hypercholesterolemia; Am Fam Physician. 2000; 61(3): 675-682.
    11. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Büller HR, Sijbrands EJG, Kastelein JJP. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, controlled trial; JAMA, 2004; 292: 331-337.
    12. Zachariah JP, de Ferranti SD. NHLBI intergrated pediatric guidelines: battle for a future free of cardiovascular disease. Future Cardiol. 2013 Jan; 9(1): 13-22.

    Poprzedni artykułPozwólcie mi żyć
    Następny artykułChoroby rzadkie – idzie nowe!

    Więcej od autora

    Bożena Werner
    prof. dr hab. n. med. Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prezes Grądkowski: „Ta ustawa może pogrążyć polskich producentów”. Posłowie uspokajają

    Założenia są bardzo dobre: ustawa ma zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Popieram ten postulat, jednak najwięcej wątpliwości budzą przepisy dotyczące propozycji kar. Nasza propozycja polega na dodaniu...

    Czy higiena jamy ustnej powinna zostać włączona do metod walki z COVID-19? Dzień Nitkowania – 26 listopada 2021 r.

    Nitkowanie zębów znacząco wpływa na poprawę jakości zdrowia jamy ustnej i powinno stanowić nieodłączny element codziennej higieny.Samo szczotkowanie zębów nie wystarczy, aby zapobiegać namnażaniu...

    Michał Nitka: Leki blisko pacjentów

    Europa straciła pozycję lidera w obszarze produkcji aktywnych składników farmaceutycznych w  sektorze leków generycznych. Teva, jako jeden z największych dostawców leków do europejskich  systemów  opieki zdrowotnej, dba o zaopatrzenie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D