Rok 2019 nie przyniósł wielkich odkryć i nowych terapii w odniesieniu do nowotworowych chorób krwi, ale pojawiło się kilka nowinek. Przedstawię je w nieco szerszym kontekście.
Leki stają się prawdziwie dostępne dla chorych wtedy, kiedy można je kupić i kiedy ten zakup jest refundowany przez ubezpieczyciela. Z kolei sprzedawać można tylko te leki, które są zarejestrowane. Rejestracja nowych leków to proces prowadzony przez wyspecjalizowane instytucje (w Europie EMA, a Stanach Zjednoczonych FDA). Ponieważ większość nowych leków jest pierwotnie opracowywana w Stanach Zjednoczonych, najpierw są one rejestrowane przed FDA, następnie w Europie (w tym w Polsce) przez EMA (zwykle rok-dwa później), a dla polskiego pacjenta stają się one bardziej powszechnie dostępne kilka lat później, kiedy Ministerstwo Zdrowia podejmie decyzję o ich refundacji przez NFZ.
Proces rejestracji poprzedzony jest zwykle latami badań naukowych, najpierw przedklinicznych, a następnie klinicznych, które z jednej strony muszą potwierdzić skuteczność danego leku w określonym schorzeniu, a z drugiej strony udowodnić, że jego działania niepożądane albo są niewielkie, albo możliwe do kontrolowania. Badania kliniczne zwykle są finansowane w takich przypadkach przez firmy farmaceutyczne, które w razie pozytywnych wyników składają wnioski rejestracyjne, a po rejestracji usiłują zarobić na sprzedaży leku, między innymi po to, aby pokryć wydatki na badania. Badania kliniczne zwykle prowadzone są w wielu ośrodkach na całym świecie (w tym w Polsce) jednocześnie, stąd polscy lekarze zwykle mają już jakieś własne doświadczenia z tymi lekami.
48 nowych leków w 2019 r.
W 2019 roku FDA zarejestrowała 48 nowych leków dla wszystkich rodzajów schorzeń. Dwadzieścia spośród tych leków zaliczało się do szczególnej grupy ?pierwszych w swojej klasie?, która obejmuje leki wykorzystujące taki mechanizm działania, który do tej pory nie był wykorzystywany. Z kolei 21 nowych leków jest przeznaczonych do stosowania w chorobach rzadkich, w których dotychczas nie było skutecznych leków. Mówimy tu jeszcze o tzw. niezaspokojonej potrzebie medycznej, a więc sytuacji, w której medycyna w danym okresie nie dysponuje żadnym skutecznym lekiem. W takiej sytuacji jest też łatwiej zarejestrować nowy lek. Trzeba też wyjaśnić, że fakt zarejestrowania nowego leku do stosowania w określonym schorzeniu nie oznacza, że nie może być on skuteczny także w innych schorzeniach. Oznacza to jedynie, że badania, które były podstawą dla rejestracji, dotyczyły tego określonego schorzenia.
W hematoonkologii nowe leki zarejestrowane przez FDA w 2019 roku to: zanubrutynib, fedratynib, polatuzumab wedotin i selineksor. Wszystkie to tzw. leki celowane, skierowane przeciwko cząsteczkom przynajmniej z pewną wybiórczością występującym w określonym rodzaju nowo-tworu. Parę słów o każdym z nich.
Zanubrutynib
Zanubrutynib to kolejny, trzeci już, lek z grupy inhibitorów tzw. kinazy Brutona ? enzymu kluczowego dla rozwoju limfocytów B po ibrutynibie (stosowanym już w Polsce) i akalabrutynibie (który wielu Polaków otrzymało w ramach badań klinicznych). Limfocyty B to komórki, z których wywodzą się najczęstsze rodzaje chłoniaków. Lek ten został zarejestrowany (podobnie jak poprzednie) do stosowania w dość rzadkim, ale niebezpiecznym chłoniaku z tzw. komórek płaszcza opornym na inne metody leczenia, ale naprawdopodobniej będzie w przyszłości stosowany także w innych chłoniakach.
FedratynIb
Fedratynib to z kolei nowy lek do stosowania w jeszcze rzadszym nowotworze: pierwotnej mielofibrozie. Jest to inhibitor innej kinazy: JAK2, której mutacja odgrywa istotną rolę w tej chorobie. Lek ten był badany także w Polsce, ale wtedy badania przerwano w związku z działaniami niepożądanymi. Obecnie po opanowaniu metod ich zwalczania lek wrócił, z tym że nawet jeśli w przyszłości będzie refundowany w Polsce, to jako lek drugiego rzutu u chorych, u których zawiedzie już wprowadzony i refundowany lek z tej grupy (inihibitor JAK2) ruksolitinib. Tu również można sądzić, że w przyszłości będzie on stosowany tak-że w innym nowotworze krwi spowodowanym mutacją JAK2: czerwienicy prawdziwej.
Polatuzumab wedotin
Z kolei polatuzumab wedotin to lek, który jest połączeniem przeciwciała monoklonalnego antyCD79b i cytostatyku wedotiny. Przeciwciało rozpoznaje cząsteczkę CD79b, która znajduje się na powierzchni komórek rozlanego chłoniaka z komórek B (najczęściej występujące-go chłoniaka) i dostarcza cytostatyk do tej komórki. Następnie cały kompleks trafia do wnętrza komórki, gdzie przeciwciało jest trawione przez enzymy i uwalniana jest wedotyna, która zabija komórkę. W Polsce jest już refundowany i stosowany jeden podobny lek: brentyksymab wedotin skuteczny w chłoniaku Hodgkina. Ponieważ w opornym na dotychczasowe metody leczenia chłoniaku rozlanym z dużych komórek B (przepraszam za tak złożoną nazwę, ale taka ona jest) pojawiła się w ostatnim czasie też inna skuteczna metoda: komórki CAR-T, to wzajemne miejsce tych dwóch terapii w procesie leczenia tego chłoniaka będzie musiało być dookreślone w przyszłych badaniach.
Selineksor
Wreszcie najbardziej innowacyjny z tych leków ? selineksor: lek pierwszy w swojej klasie. Został on zarejestrowany do stosowania w szpiczaku plazmocytowym opornym na inne formy terapii, tzw. szpiczaku pięcio-opornym (opornym na pięć wcześniej zastosowanych u danego pacjenta metod leczenia). Jest to inhibitor tzw. eksportyny 1 ? białka odpowiedzialnego za uwalnianie do cytoplazmy związków niezbędnych do podziału komórki. W następstwie komórka nie może się podzielić i umiera. Medycyna dotychczas nie dysponowała żadnym lekiem wykorzystującym taki mechanizm działania. Polskie ośrodki także uczestniczyły w jego badaniu. Również tutaj należy oczekiwać rozszerzenia w przyszłości wskazań do jego stosowania, a także znalezienia innych cząsteczek wykorzystujących ten mechanizm działania.
Nadzieja dla chorych
Wszystkie te leki są przeznaczone dla chorych w stadiach chorób opornych na dotychczasowe leczenie. Ma to szczególne znaczenie obecnie, kiedy wiele nowotworowych chorób krwi staje się chorobami przewlekłymi i kiedy w razie nabycia oporności na dotychczasowe leczenie potrzeba nowego leku, o nowym mechanizmie działania, dzięki któremu będzie można uzyskać kolejne lata życia. Z drugiej jednak strony uważa się, że jeżeli lek zadziałał w trudniejszej sytuacji, oporności na kilka wcześniejszych linii leczenia, to jego zastosowanie na początku może być jeszcze bardziej skuteczne. Jest to typowy sposób postępowania w rozwoju nowych terapii. Na początek wybiera się chorych, u których zawiodły wszystkie dotychczasowe metody leczenia i podaje się im nowy lek. Jeśli przynajmniej u części z nich będzie korzystny skutek, to występuje się o taką rejestrację, ale już później prowadzi się badania, aby nim zastąpić dotychczasowe leki stosowane wcześniej. Skuteczność leczenia zależy bowiem nie tylko od tego, jak nominalnie dany lek jest skuteczny, ale także od tego, w której linii leczenia będzie zastosowany. Im wcześniejsza linia, tym komórki nowotworu są mniej wyselekcjonowane pod kątem oporności wielolekowej i tym większy długofalowy skutek można osiągnąć.
Prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, specjalista chorób wewnętrznych, hematolog, onkolog kliniczny, transplantolog. jako pierwszy w Polsce przeprowadził allogeniczne przeszczepienie szpiku w 1984r., a także przeszczepienie autologiczne w 1985 r.
