obturacyjny bezdech
Fot. Depositphotos Inc.

Obturacyjny bezdech we śnie (OBS) u kierowców

Senność jest trzecią przyczyną wypadków drogowych po nadmiernej prędkości i alkoholu. Pod pojęciem „zasypiania za kierownicą” w zdecydowanej większości kryje się schorzenie, jakim jest zespół obturacyjnego bezdechu we śnie (OBS). Stanowi zarówno indywidualny, jak i społeczny problem zdrowotny.

Istnieją dane wskazujące, że nieleczony zespół obturacyjnego bezdechu we śnie wpływa nie tylko na pogorszenie jakości, ale i długości życia. Częstość w dorosłej populacji określana jest na co najmniej kilka procent[3]. Częstsze występowanie OBS związane jest z płcią męską, zwiększoną masą ciała oraz wiekiem[1, 2]. Przyczyniają się do niego także nieprawidłowości w budowie twarzoczaszki, przerost tkanek miękkich i tkanki limfatycznej w obrębie gardła oraz zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, akromegalia, niedoczynność tarczycy) i występowanie rodzinne[5]. U osób ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 40 kg/m2 między 50. a 70. rokiem życia ponad połowa mężczyzn (56,0 proc.) i jedna trzecia kobiet (33,5 proc.) ma co najmniej umiarkowaną postać OBS[2]. Wśród kierowców zawodowych odsetek osób z OBS jest wyższy w  porównaniu z ogólną populacją, na co ma wpływ wysoki odsetek otyłych mężczyzn[4]. Sharwood i wsp. wykazali, że 41 proc. zawodowych kierowców ciężarówek ma istotny klinicznie OBS[20].

Objawy OBS

Obturacyjny bezdech we śnie charakteryzuje się ograniczeniem (hipowentylacją) i/lub brakiem (bezdechem) przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe przy zachowanych ruchach oddechowych klatki piersiowej i brzucha, prowadzącym do zmniejszenia utlenowania krwi, przejściowego wzrostu prężności dwutlenku węgla. Zaburzenia te, powtarzając się wielokrotnie (nierzadko kilkaset razy w ciągu nocy), trwają od kilkunastu sekund do dwóch minut i kończą się w wyniku aktywacji układu współczulnego wybudzeniem (pełnym lub podprogowym), co skutkuje fragmentacją snu[5]. To właśnie wielokrotne wybudzenia przyczyniają się do tego, że w ciągu dnia OBS przejawia się nieodpartą sennością po śnie nieprzynoszącym wypoczynku oraz stałym zmęczeniem z obniżoną koncentracją uwagi. Kryteria diagnostyczne proponowane przez grupę ekspertów American Academy of Sleep Medicine[6] wskazują na rozpoznanie OBS, gdy liczba bezdechów i spłyceń oddychania przypadających na godzinę snu jest ≥ 5 przy obecności objawów klinicznych lub ≥ 15, nawet przy ich braku.

Konsekwencje braku leczenia

Nieleczony OBS powoduje zarówno bezpośrednie, jak i odległe następstwa. Przyczynia się do skrócenia długości życia. Ostre i przewlekłe choroby układu krążenia oraz wypadki komunikacyjne są głównymi przyczynami zwiększonej śmiertelności chorych na OBS. Wykazano jego związek zarówno z ostrymi (takimi jak udar mózgu, zawał serca, nagła śmierć podczas snu), jak i przewlekłymi (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) incydentami sercowo-naczyniowymi[3]. Zależność między OBS a chorobami sercowo-naczyniowymi jest wynikiem działania licznych, powiązanych ze sobą mechanizmów. Do najlepiej udokumentowanych należą: aktywacja współczulna, dysfunkcja śródbłonka naczyń, stres oksydacyjny, stan zapalny, zwiększona krzepliwość krwi oraz dysregulacja metaboliczna. Wielokrotne ratunkowe wybudzenia przyczyniają się do zaburzania architektury snu, powodując w ciągu dnia trudną do opanowania senność. Utrzymująca się senność dzienna może prowadzić do zaburzeń kognitywnych (tj. pamięci, czynności wykonawczych, zaburzeń uwagi) wpływających na codzienne funkcjonowanie[9]. Chorzy stają się drażliwi, łatwo wchodzą w konflikty z otoczeniem, co wpływa na pracę zawodową, społeczne i rodzinne funkcjonowanie. Potwierdzono wzrost ryzyka wypadku w miejscu pracy z udziałem chorych z nieleczonym OBS, w tym wypadków komunikacyjnych. Kierowcy z nieleczonym OBS 6–7-krotnie częściej powodują wypadki drogowe niż osoby zdrowe[7], a senność kierowców została zidentyfikowana jako jedna z głównych przyczyn wypadków drogowych[16,17]. Na wzrost wypadkowości ma wpływ oprócz senności dziennej, zaburzeń koncentracji uwagi, zaburzeń nastroju (depresja), także wysokie ryzyko ostrych incydentów sercowo-naczyniowych (jak udar mózgu, zawał serca) wynikające z wielokrotnie częstszego współwystępowania z OBS chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z ogólną populacją.

U osób z nieleczonym OBS i cukrzycą rośnie także ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości w wyniku wahań poziomu glikemii, co również stanowi bezpośrednie zagrożenie wypadkiem. Wykazano, że wypadki z udziałem pacjentów z nieleczonym OBS zdarzają się nie tylko częściej[4, 17], ale także wiążą się częściej z poważnymi obrażeniami[17]. Zależność ta była istotna zwłaszcza wśród kierowców, u których AHI > 15[8]. Stoohs i wsp.[11] stwierdzili, że kierowcy dużych ciężarówek, u których potwierdzono OBS, byli sprawcami wypadków dwa razy częściej niż kierowcy zdrowi. Wykazano, że chorzy na OBS popełniają pięć razy więcej błędów na symulatorze jazdy w porównaniu z grupą kontrolną[12]. W USA szacuje się, że w 12,0 proc. wypadków śmiertelnych brał udział kierowca zawodowy kierujący ciężarówką lub autobusem[15].

Grupa ryzyka

Konieczna podczas prowadzenia pojazdów zdolność do koncentracji uwagi, szybkiej reakcji na sytuacje kryzysowe powoduje, że kierowcy stanowią grupę, w której nierozpoznanie OBS może mieć katastrofalne skutki zarówno dla nich samych, jak i dla innych osób. Wyodrębnienie grupy ryzyka, szczegółowa diagnostyka pozwalająca w przypadku potwierdzenia OBS na wdrożenie leczenia jest zadaniem priorytetowym z punktu widzenia społecznego. Koszty i ograniczona dostępność badań specjalistycznych (polisomnografii typu I – III wg AASM) wymagają starannego kwalifikowania osób do ich wykonania.

Badania ankietowe obejmujące raport o objawach, historie chorób w połączeniu z badaniem fizykalnym (pomiar obwodu szyi, BMI, RR, ocena laryngologiczna górnych dróg oddechowych) stanowią podstawę do wyodrębnienia osób z klinicznym podejrzeniem OBS. Obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i 40 cm u kobiet i/lub BMI > 30 [kg/m2] u osoby z nadciśnieniem tętniczym, wskazuje na zagrożenie OBS. Skala senności Epworth (SEE), kwestionariusz berliński (Berlin Questionnaire – BQ), STOP-Bang (SBQ) ze względu na przejrzystą konstrukcję i łatwą interpretację wyników są jednymi z najczęściej stosowanych narzędzi w badaniach przesiewowych u osób z podejrzeniem OBS. Nowym narzędziem zaproponowanym przez skandynawskich badaczy jest kwestionariusz NoSAS. Jego czułość w wykrywaniu zaburzeń oddychania w czasie snu wynosi ok. 80 proc., swoistość ok. 70 proc. i według opinii badaczy jest skuteczniejszym narzędziem diagnostycznym niż kwestionariusze SBQ, BQ[26].

Rozpoznanie I LECZENIE OBS

Dla potwierdzenia rozpoznania OBS i określenia indywidulanego postępowania lekarskiego konieczne jest wykonanie badania diagnostycznego podczas snu. Badaniem podstawowym pozostaje nadal polisomnografia – PSG (typ I wg AASM) będąca badaniem nadzorowanym, wykonywanym w pracowni polisomnografii, umożliwiająca szczegółową ocenę snu i funkcji układu oddechowego, krążenia. Pozwala ona na dokładne określenie liczby zdarzeń oddechowych przypadających na godzinę snu w formie wskaźnika AHI (Apnoea–Hypopnoea Index) i/lub RDI (Respiratory Disturbance Index). Ograniczeniem jest wysoki koszt (wynikający z pracochłonności, kosztów hospitalizacji) i  mała dostępność, dlatego coraz więcej badań wykonywanych jest w domu pacjenta przy użyciu urządzeń o prostszej budowie, poligrafów (typ III wg AASM). Poligrafy umożliwiają rejestrację zaburzeń oddychania przy braku możliwości obiektywnej oceny czasu snu. Obliczany przez urządzenie wskaźnik zdarzeń oddechowych Respiratory Event Index (REI) używa czas rejestracji w zastępstwie czasu snu do analizy, co może wpłynąć na dokładność pomiaru[4, 27]. Ich użycie zalecane jest u osób z wysokim ryzykiem OBS przy braku istotnych chorób układu krążenia, płuc lub schorzeń neurologicznych[3, 4]. Jednak w przypadku negatywnego wyniku dla wykluczenia OBS konieczne jest poszerzenie diagnostyki o wykonanie PSG. Stopniowany schemat postępowania diagnostycznego z wykorzystaniem obu technologii przedstawia rycina (ryc. 1) .

Dla oceny ryzyka wypadku w grupie kierowców z OBS i kwalifikacji do leczenia zalecane jest użycie AHI i/lub RDI[4]. W grupie kierowców z OBS konieczne jest wdrożenie leczenia u osób z rozpoznanym co najmniej umiarkowanym stopniem OBS (AHI > 15/godz.). Podstawowym celem leczenia OBS jest przywrócenie zaburzonej drożności górnych dróg oddechowych w czasie snu. Eliminacja nieprawidłowości oddychania w czasie snu (redukcja do wartości fizjologicznych wskaźnika AHI i/lub RDI lub REI) umożliwiająca normalizację architektury snu prowadzi do ustąpienia objawów klinicznych, potwierdzając skuteczność terapii. Wybór metod leczenia OBS jest zależny od stopnia zaawansowania stwierdzanych zaburzeń z uwzględnieniem indywidualnych preferencji pacjenta. Obejmuje zachowawcze i chirurgiczne metody postępowania. W przypadku choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu terapia dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (PAP) jest leczeniem zalecanym przez większość towarzystw lekarskich[4]. W grupie kierowców metoda ta jest szczególnie użyteczna. Wykazano bowiem, że leczenie PAP kierowców z OBS wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wypadku o 65 do 78 proc.[17, 21]. Skuteczna terapia CPAP wpływa na zmniejszenie senności dziennej już po kilku nocach[16, 18, 19]. Jej wybór umożliwia szybkie wdrożenie postępowania prowadzącego do normalizacji oddychania podczas snu, co przyczynia się do skrócenia do minimum czasu braku możliwości wykonywania pracy zawodowej. Dodatkowo urządzenia PAP pozwalają na skuteczne monitorowanie leczenia. Tworzenie okresowych raportów podczas wizyt monitorujących leczenie umożliwia obiektywną ocenę stopnia użycia terapii i ocenę ilości występujących zdarzeń oddechowych.

Wyniki licznych badań i analiz prowadzonych w wielu krajach potwierdziły, że OBS negatywnie wpływa na zdolność psychofizyczną kierowców, dlatego w Dyrektywie Unii Europejskiej został uznany za jeden z najważniejszych czynników ryzyka wypadków samochodowych (Dyrektywa Komisji 2014/85/UE z dnia 1 lipca 2014 r.). Wydana dyrektywa zaleca krajom członkowskim odpowiednie postępowanie w przypadku podejrzenia obturacyjnego bezdechu podczas snu u kandydatów na kierowców różnych kategorii. Wynikiem implementacji Dyrektywy Unii Europejskiej w Polsce jest wydanie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2015 r. (Dz. U. RP z dnia 29 grudnia 2015 r., poz. 2247), które wskazuje na konieczność wdrożenia działań diagnostycznych u kierowców i kandydatów na kierowców z podejrzeniem OBS oraz konieczność leczenia u osób z potwierdzonym umiarkowanym lub ciężkim OBS jako prewencji wypadków. Jednak aby zmiany legislacyjne mogły być skutecznie stosowane, konieczne jest opracowanie praktycznego algorytmu postępowania dla lekarzy uprawnionych do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o prawo jazdy, uwzględniającego udział w procesie diagnostycznym i terapeutycznym lekarzy z poszczególnych specjalizacji szczegółowych.

tekst: dr n. med. Maciej Tażbirek | Katedra I Klinika Pneumonologii, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia:
1. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J., Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective, Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217–39.
2. Peppard P.E., Young T., Barnet J., Palta M, Hagen EW, Hla KM., Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults, Am J Epidemiol 2013;177:1006–14.
3. Pływaczewski R., Brzecka A., Bielicki P., Czajkowska-Malinowska M., Cofta S., Jonczak L. Radliński J., Tażbirek M., Wasilewska J., Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS) u dorosłych, Pneumonol. Alergol. Pol. 2013;81(3):221–258.
4. Loretta J. Colvin, M.S., APRN-BC1; Nancy A. Collop, MD2 Commercial Motor Vehicle Driver Obstructive Sleep Apnea Screening and Treatment in the United States: An Update and Recommendation Overview, Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 1, 2016.
5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
6. Tażbirek M., Pierzchała W., Ograbek-Król M., Skoczyński Sz., Barczyk A., Zaburzenia oddychania podczas snu, Wyd. III popr. i uzup. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, 2016.
7. Teran-Santos J., Jimenez-Gomez A., Cordero-Guevara J., The association between sleep apnoea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander, N. Engl. J. Med. 1999; 340(11): 847–851.
8. Young T., Blustein J., Finn L., Palta M., Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults, Sleep 1997;20(8):608–613.
9. Kielb S.A., Ancoli-Israel S., Rebok G.W., Spira A.P., Cognition in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: Current clinical knowledge and the impact of treatment, Neuromolecular Med. 2012;14(3):180–193. , http://dx.doi.org/10.1007/s12017-012-8182-1.
10. Philip P., Sleepiness of occupational drivers, Ind. Health 2005; 43(1):30–33.
11. Stoohs R.A., Bingham L., Itoi A., Guilleminault C., Dement W.C., Traffic accidents in commercial long-haul drivers: the influence of sleep disordered breathing and obesity, Sleep, 1994, 17, 619-623.
12. Frindley L.J., Fabrizio M.J., Knight H. i wsp., Driving simulation performance in patients with sleep apnea, Am. Rev. Respir. Dis., 1989, 140, 529-530.
13. Karimi M., Hedner J., Häbel H., Nerman O., Grote L. Sleep apnea related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish traffic accident registry data, Sleep 2015;38:341–9.
14. Hartenbaum N., Collop N., Rosen I.M., et al., Sleep apnea and commercial motor vehicle operators, J Occup Environ Med 2006;48:S4–37.
15. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B., Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis, J Clin Sleep Med 2009;5:573-81.
16. Sagaspe P., Taillard J., Chaumet G., et al., Maintenance of wakefulness test as a predictor of driving performance in patients with untreated obstructive sleep apnea, Sleep 2007;30:327-30.
17. Ward K.L., Hillman D.R., James A., Bremner A.P., Simpson L., Cooper M.N., Palmer L.J., Fedson A.C., Mukherjee S., Excessive daytime sleepiness increases the risk of motor vehicle crash in obstructive sleep apnea, J Clin Sleep Med. 2013 15;9(10):1013-21.
18. Pack A.I., Maislin G., Staley B., et al., Impaired performance in commercial drivers, Am J Respir Crit Care Med 2006;174:446–54.
19. Antic N.A., Catcheside P., Buchan C., et al., The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA, Sleep 2011;34:111–9.
20. Sharwood L.N., Elkington J., Stevenson M., et al., Assessing sleepiness and sleep disorders in Australian long-distance commercial vehicle drivers: self-report versus an “at home” monitoring device, Sleep 2012;35:469-75.
21. Tregear S., Reston J., Schoelles K., Phillips B., Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis, Sleep 2010;33:1373–80.
22. Commision Directive 2014/85/EU of 1 July 2014 amending Directive 2006/126/EC of the European Parliament and of the Council on driving licences. Annex III to Directive 2006/126/EC, section 11. Off. J. Eur. Union 194, 2.7.2014, ss. 10–13 (2 lipca 2014).
23. Friedman M., Hamilton C., Samuelson C.G., Lundgren M.E., Pott T., Diagnostic value of the Friedman tongue position and Mallampati classification for obstructive sleep apnea: a meta-analysis, Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:540–7.
24. Minarowski Ł., Chwieśko-Minarowska S., Czaban M., Mickiewicz M., Kozakiewicz N., Kuryliszyn-Moskal A., Chyczewska E., Ocena występowania wzmożonej senności w ciągu dnia oraz ryzyka obturacyjnego bezdechu podczas snu u kierowców zawodowych komunikacji miejskiej, Medycyna Pracy 2015;66(5):679–685.
25. Luo J., Huang R., Zhong X., Xiao Y., Zhou J., STOP – Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients, Chin. Med. J. 2014;127(17):3065–3070
26. Marti-Soler H. i wsp.: The NoSAS score for screening of sleep-disordered breathing: a derivation and validation study. The Lancet Respiratory Medicine. 2016; 4: 742–748

Obturacyjny bezdech we śnie (OBS) u kierowców
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza