Więcej

    Prof. Rodryg Ramlau: Immunoterapia w leczeniu NDRP

    Dzięki wprowadzeniu immunoterapii nastąpił przełom w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca – mówi prof. dr hab. med. Rodryg Ramlau, Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca

    Jak zmieniła się sytuacja pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) od wprowadzenia immunoterapii? Czy tę metodę można uznać za przełom?

    Mijają prawie dwa lata stosowania immunoterapii u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Dzięki tej metodzie u części osób, u których takie postępowanie okazało się skuteczne, można tę chorobę określić obecnie jako przewlekłą, pomimo zaawansowanego procesu nowotworowego. Dzisiaj immunoterapia u chorych na NDRP dotyczy właśnie grup pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Czy można uznać ją za przełom? Oczywiście, obiema rękami podpisuję się pod tym twierdzeniem. Nastąpił przełom w leczeniu tej jednostki chorobowej, porównywalny z przełomami sprzed kilku lat, a dotyczącymi wtedy chorych na czerniaka lub raka jasnokomórkowego nerki.

    U jakiej części chorych immunoterapia okazała się skuteczna?

    Nie jest to leczenie, które gwarantuje odpowiedź terapeutyczną u wszystkich, u których je rozpoczniemy. Dotąd nie znaleziono złotego środka, który daje 100-proc. skuteczność. Zakwalifikowanie pacjenta do immunoterapii nie jest równoznaczne z wielomiesięczną, by nie powiedzieć wieloletnią, pozytywną odpowiedzią terapeutyczną. U części chorych, u których już przy pierwszej ocenie skuteczności leczenia, gdy wykonujemy raz na 6-8 tygodni badania obrazowe, widzimy, że niestety, pomimo stosowanej immunoterapii proces nowotworowy postępuje. Dowody naukowe i dane z międzynarodowych badań klinicznych potwierdzają, że część chorych nie odnosi korzyści z immunoterapii.

    Zatem w jakich sytuacjach immunoterapia daje najlepsze efekty?

    To zależy, na jakim etapie choroby terapia została wdrożona. Tak jak w całym leczeniu NDRP, tak również w odniesieniu do immunoterapii funkcjonuje zasada: im wcześniej zastosujemy leczenie, tym lepszy efekt. Mam na myśli sytuację, gdy zachodzi możliwość włączenia leczenia immunologicznego, bazującego na tzw. lekach immunokompetentnych w I linii leczenia chorych na zaawansowanego NDRP. I to jest pewnego rodzaju przyszłość, dotycząca wielu chorych z tym rozpoznaniem.

    Jak utrzymać pacjenta w terapii przy jednoczesnych działaniach niepożądanych, jak nimi zarządzać, kiedy wystąpią?

    Mówiąc o immunoterapii w odniesieniu do profilu toksyczności, musimy zdawać sobie sprawę, że jest ona całkowicie odmienna od działań ubocznych, które spotykamy u osób leczonych tzw. cytostatykami. Obecnie należy zwrócić uwagę na wiele innych aspektów, które nie były tak istotne w leczeniu chorych przed erą immunoterapii.

    Co ma Pan na myśli?

    Musimy pamiętać o potencjalnych zaburzeniach endokrynologicznych w odniesieniu chociażby do funkcjonowania tarczycy, niedoczynności czy nadczynności tego narządu, o istotnych zaburzeniach czynności wątroby, objawiających się wysokimi wartościami enzymów wątrobowych. Następny element, który musimy brać pod uwagę, to toksyczność skórna. Nie możemy również zapominać o potencjalnym ryzyku wystąpienia w trakcie leczenia śródmiąższowego zapalenia płuc o podłożu immunologicznym. To są najistotniejsze i najbardziej newralgiczne parametry toksyczności, które należy weryfikować w trakcie leczenia, a z drugiej strony musimy je brać pod uwagę także rozpoczynając takie leczenie.

    Te wymienione parametry biochemiczne muszą być bardzo szczegółowo przeanalizowane, żeby leczenie było w miarę bezpieczne. Pamiętajmy jednak również o tym, że toksyczność leczenia immunologicznego występuje stosunkowo rzadko. Szacujemy, że dotyczy kilku procent chorych, u których możemy spodziewać się tego typu powikłań. Natomiast jeśli one wystąpią, to oczywiście w zależności od tzw. stopnia toksyczności należy bardzo szybko i w sposób zdecydowany reagować, by nie doszło do eskalacji problemów zdrowotnych u chorych.

    Czy istnieją procedury zarządzania działaniami niepożądanymi, kiedy one wystąpią?

    Są to procedury międzynarodowe, które określają po pierwsze stopień wystąpienia toksyczności, uzależniony od zaburzeń, z którymi się spotkamy, a po drugie, jak wspomniałem, sposób postępowania w momencie pojawienia się tych objawów niepożądanych. Staramy się bardzo szczegółowo informować chorych o potencjalnych zagrożeniach i jeśli pacjent zgłasza jakiekolwiek symptomy, które mogą być oznakami toksycznego działania immunoterapii, musimy zareagować tak szybko, jak to jest możliwe. Chodzi tu o dni, a nie tygodnie. Jeśli więc takie działania niepożądane wystąpią, chorzy wymagają szybkiej konsultacji w celu określenia stopnia wystąpienia działań toksycznych i wdrożenia odpowiednich procedur przeciwdziałających tym zaburzeniom.

    Wspomniał Pan o symptomach. Które z nich są najistotniejsze dla lekarza rodzinnego?

    Z jednej strony są to symptomy, które możemy rozpoznać wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych, czyli lekarzowi POZ byłoby trudno je ocenić. Pacjenci mają zlecane okresowe kontrole badań laboratoryjnych i na podstawie prób wątrobowych czy poziomu wydolności i funkcjonowania gruczołu tarczowego ocenia się potencjalną toksyczność. U chorego poddawanego immunoterapii duszność, bóle jamy brzusznej, biegunka, wymioty, a więc symptomy powodujące niepokój, oraz zaburzenia skórne, nasilające się z upływem dni i tygodni leczenia immunologicznego – to grupa najczęściej występujących objawów przy NDRP.

    Rolą lekarza POZ nie jest leczenie tych symptomów, ale skierowanie chorego do ośrodka, który ją prowadzi. Taka terapia, przy głębokich zaburzeniach związanych z leczeniem immunologicznym, jest skomplikowana, często wymaga hospitalizacji. Jeśli są to łagodne objawy niepożądane, możemy sobie z nimi poradzić w systemie ambulatoryjnym, ale dla ogólnego bezpieczeństwa naszych chorych dobrze byłoby, aby zostali ocenieni przez lekarza specjalistę, prowadzącego terapię lekami immunokompetentnymi.

    Jakie warunki powinien spełnić pacjent, by mógł skorzystać z immunoterapii w I fazie leczenia?

    Warunki są zawsze określone w ramach tzw. programów lekowych. Są dwie możliwości: leczenie wyłącznie lekami immunokompetentnymi w I linii leczenia chorych, u których jesteśmy w stanie zdefiniować wysoki poziom ekspresji receptora programowanej śmierci komórki PDL-1. To niestety stosunkowo wąska grupa pacjentów. Z naszych szacunków wynika, że dotyczy ok. 20-25 proc. osób z rozpoznaniem NDRP, zarówno o utkaniu gruczołowym, jak i płaskonabłonkowym, u których jesteśmy w stanie zdefiniować wysoki poziom ekspresji receptora. Ten wskaźnik musi przekraczać lub być równy 50 proc. Są to chorzy, u których immunoterapia przyniesie największe korzyści i jest najbardziej skuteczna, co potwierdzają badania kliniczne.

    A druga opcja?

    To pozostali chorzy, u których zdefiniowano jakąkolwiek ekspresję receptora PDL-1, czyli poniżej 50 proc. Są oni potencjalnie kandydatami do leczenia skojarzonego chemioimmunoterapią, czyli włączenia standardowych cytostatyków, zawierających związki platynopochodne, wraz z lekami immunologicznymi. To najliczniejsza grupa chorych na NDRP, bez możliwości dostępu do immunoterapii w Polsce. Obecnie decyzja co do sposobu leczenia tych chorych należy do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Liczymy, że czas epidemii COVID-19 minie i wrócimy do rozmów na temat wdrożenia tego typu leczenia, które jest już bardzo szeroko stosowane w krajach Unii Europejskiej. Reasumując, bez względu na ekspresję receptora PDL-1, chorzy powinni mieć możliwość dostępu do terapii immunologicznej.

    Jak licznej grupy chorych mogłaby ona dotyczyć?

    Przeprowadzono wiele takich analiz, ale musimy pamiętać, że rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym w polskiej populacji wśród mężczyzn, a u kobiet okazał się zabójcą numer 1. Rocznie rozpoznajemy już prawie 22 tys. przypadków tego nowotworu. Od tej liczby należy jednak sukcesywnie odejmować tych chorych, którzy mogą być poddani leczeniu operacyjnemu. Szacujemy, że z tej grupy ok. 15 proc., maksymalnie 20 proc. chorych, jesteśmy w stanie dzięki wskazaniom torakochirurgicznym zakwalifikować do leczenia o charakterze radykalnym. Oczywiście od tej puli musimy odjąć chorych na raka drobnokomórkowego płuca, u których pojawiają się obecnie możliwości leczenia immunologicznego, ale to nie jest rozmowa na teraz. Następnie trzeba odjąć tych chorych, którzy kwalifikują się do terapii skojarzonej w nowotworze o charakterze zaawansowanym miejscowo.

    Podsumowując, widzimy, że zarówno w tym miejscowo zaawansowanym nowotworze, jak i w nowotworze o najwyższym, IV stadium zaawansowania, wskazania do leczenia immunologicznego bardzo się poszerzają. Możemy więc powiedzieć, że w zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca coraz więcej chorych to kandydaci do leczenia immunologicznego. To na pewno będzie dylemat dla budżetu, ponieważ przy tych liczbach chorych szacujemy, że może być rocznie nawet kilka tysięcy pacjentów, u których będziemy zobligowani rozważyć tego typu leczenie jako najbardziej skuteczną i obiecującą możliwość postępowania w odniesieniu do leczenia przeciwnowotworowego.

    Jakie są możliwości poszerzenia grupy pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyść z immunoterapii w I linii? Czy kolejne grupy pacjentów mają szansę na jej stosowanie?

    Po części już odpowiedziałem na to pytanie, ale zreasumujmy tę kwestię. Łączenie chemioterapii z immunoterapią u chorych, którzy mają potwierdzoną ekspresję receptora, ale nie jest on nadmiernie wysoki, czyli poniżej 50 proc., może być istotne w postępowaniu przeciwnowotworowym dla tej grupy. Możliwość postępowania skojarzonego w I linii to istotny element w odniesieniu do chorych z miejscowo zaawansowanym nowotworem. Ci pacjenci w jednym czasie powinni otrzymywać chemio- i radioterapię, a po uzyskaniu pozytywnych efektów leczenia mieć szansę uczestniczenia w programie lekowym, który niebawem, mam nadzieję, też w Polsce powstanie – leczenia immunologicznego o charakterze podtrzymującym. Natomiast generalnie w I linii widzimy potrzebę łączenia chemioterapii z immunoterapią, co stanowi przyszłość dla chorych na raka płuca w najwyższym, IV stadium zaawansowania. To element, który powinien być niebawem kolejnym, mam nadzieję, przełomem w postępowaniu w tej jednostce chorobowej.

    Rozmawiał Ryszard Sterczyński

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Bez maski

    Prof. Anna Kostera-Pruszczyk, prof. Henryk Skarżyński, prof. Waldemar Priebe, prof. Piotr Hoffman, prof. Renata Górska, prof. Tomasz Banasiewicz, prof. Tomasz Stompór, prof....

    Najmniejszy elektrodowy stymulator na świecie wszczepiony noworodkowi w klinice WUM

    17 lipca br. zespół w składzie: dr n. med. Michał Buczyński z Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci kierowanej przez prof. Macieja...

    Technologie medyczne Canon w dobie pandemii i nie tylko

    Jak każdy kryzys, obecna pandemia przyczynia się też do rozwoju, wymuszając tworzenie nowych rozwiązań, a także nowych zastosowań już znanych technologii. Nowoczesna...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D