Przeczytaj teraz Zaprenumeruj bezpłatnie
fot. Łukasz Głowala /Agencja Gazeta

Prof. Piotr Rutkowski: Leczenie adiuwantowe czerniaka powinno się znaleźć w programie lekowym

Immunoterapia i leczenie ukierunkowane molekularnie to dwie przełomowe terapie w leczeniu czerniaka; dzięki nim wiele osób może liczyć nawet na całkowite wyleczenie tej choroby – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jak obecnie wygląda leczenie czerniaka w Polsce? Czy tak jak w pewnych innych rodzajach nowotworów złośliwych, o których mówi się, że w ich przypadku w leczeniu dokonała się rewolucja?

Istotnie wiele się zmieniło, chociaż liczba zachorowań na czerniaka w Polsce stale rośnie, wynosi ok. 4 tys. nowych przypadków rocznie. Jednak możemy powiedzieć, że w ciągu ostatniej dekady jest zauważalny niezwykły postęp w terapii tego nowotworu, chociaż od razu trzeba zaznaczyć, że ten postęp nie dla wszystkich chorych jest w jednakowym stopniu odczuwalny. Do terapii weszło sporo nowych opcji, dzięki którym np. ok. 50 proc. chorych z zaawansowanym, przerzutowym nowotworem może przeżyć pięć lat, podczas gdy bez takich możliwości takiego okresu dożywało co najwyżej 3 proc. chorych z przerzutami czerniaka.

Nowe szanse na dłuższe i bardziej komfortowe życie pojawiły się także dla tych chorych, u których po leczeniu operacyjnym doszło do przerzutów w węzłach chłonnych. Do tej pory nie mieliśmy leków, które mogłyby oddalić ryzyko nawrotu. Teraz mamy – w tej grupie chorych możemy zastosować leczenie adiuwantowe, czyli uzupełniające. Dzięki niemu wiele takich osób może liczyć nawet na całkowite wyleczenie.

Chodzi oczywiście o immunoterapię i leczenie ukierunkowane molekularnie?

Tak, obie należą do przełomowych terapii. W leczeniu uzupełniającym optymalna strategia to zastosowanie inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego, także i z tego powodu, że immunoterapia działa wolniej, ma wydłużony efekt leczenia. Ryzyko pojawienia się nawrotu po leczeniu chirurgicznym może być niższe o ok. 25 proc. Bez leczenia adiuwantowego to ryzyko byłoby wyższe o ok. 60-70 proc.

Kiedy w leczeniu czerniaka stosuje się immunoterapię, a kiedy leki ukierunkowane molekularnie? Czy możliwe jest stosowanie ich zamiennie?

O tym decyduje wiele czynników, zapewne nie wszystkie zostały jeszcze poznane. Generalnie jest tak, o czym wspomniałem, że immunoterapia działa wolniej, ale dłużej. Przed przygotowaniem schematu leczenia należy więc brać pod uwagę wiele uwarunkowań i tak dopasować terapię do konkretnego pacjenta, żeby jemu akurat taki, a nie inny schemat leczenia przyniósł najwięcej korzyści. Konieczne jest oznaczenie, czy chory ma mutację w genie BRAF, czy nie. Jeśli mutacja występuje, można zaproponować pacjentowi jedną z dwóch terapii – immunoterapię lub leczenie ukierunkowane molekularnie. Przy braku mutacji wybieramy immunoterapię.

W 2014 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zarejestrowała do leczenia zaawansowanego czerniaka – z przerzutami lub nieoperacyjnego – substancję pembrolizumab, którą Europejska Agencja Leków zarejestrowała rok później. Wyniki w badaniach klinicznych okazały się tak niezwykle korzystne, że jedno z badań zostało nawet przerwane. Pembrolizumab okazał się również skuteczny w leczeniu adiuwantowym czerniaka?

Istotnie, w tym wskazaniu, jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym i po usunięciu węzłów chłonnych, jest również stosowany. Wykazano, że może zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby o mniej więcej 25 proc. Dodatkową korzyścią stosowania nie tylko pembrolizumabu, ale też innych terapii adiuwantowych jest to, że nie trzeba ich podawać stale, ale wystarczy przez rok, a jeśli choroba powróci, można znowu po nie sięgnąć. Bo oczywiście pembrolizumab nie jest jedyną terapią adiuwantową stosowaną po resekcji węzłów chłonnych dla zmniejszenia ryzyka nawrotu czerniaka. Mamy też możliwość stosowania innych leków, np. niwolumabu czy dabrafenibu z trametynibem.

Chociaż terapie adiuwantowe są już, w pewnym sensie, na wyciągnięcie ręki, to jednak polscy pacjenci mają do nich mocno ograniczony dostęp, a właściwie nie mają dostępu. Nie pojawiły się na marcowej liście refundacyjnej i nie wiadomo, jak będzie z kolejnymi listami, które z powodu pandemii zostały wstrzymane.

Niestety na razie polscy pacjenci mają dostęp do terapii uzupełniających jedynie na drodze Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL). Już w cytowanym raporcie zwracaliśmy uwagę, jak bardzo ważne jest, by te terapie znalazły się w programach lekowych, żeby chory mógł otrzymać leczenie jak najszybciej. Ekonomiści wyliczyli, że gdyby grupa chorych najbardziej potrzebujących takiego leczenia, a to jest ok. 700 chorych w skali kraju, miała zapewniony dostęp do leczenia adiuwantowego, dałoby to oszczędności dla państwa ok. 50 mln zł. Tak więc to korzyść i dla chorego, i dla państwa.

Jak przedstawia się leczenie chorych na czerniaka w czasie pandemii SARS-CoV-2? Czy chorzy onkologicznie, będący w trakcie terapii, mogą czuć się bezpiecznie?

Nie mogę się wypowiadać, jak jest w innych placówkach, my raczej sobie poradziliśmy. Zweryfikowaliśmy schematy leczenia, bardziej rygorystycznie dostosowujemy je do każdego pacjenta. Tam, gdzie możliwe jest podanie leku np. nie co dwa, ale co cztery czy sześć tygodni, to właśnie tak robimy. Tam, gdzie konieczne jest wykonanie zabiegu jak najszybciej, nie odwlekamy. Informujemy oczywiście pacjentów, aby bardziej niż inni przestrzegali wszystkich wprowadzonych zasad, zwłaszcza izolacji, bo dla nich, kiedy ich układ odpornościowy nie działa tak jak u osób zdrowych, jest to szczególnie ważne. Każdą zleconą biopsję wykonujemy zgodnie z planem. Przypuszczam, że może być problem na poziomie dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej, z uzyskaniem skierowania na wizytę u specjalisty. Ale jeśli pacjent ma już skierowanie na biopsję, u nas nie ma problemów z jej wykonaniem.

A jak w tej chwili wygląda dostęp do RDTL? Już przed pandemią było fatalnie – stronice formularzy do wypełnienia, co trzy miesiące oddzielny wniosek dla każdego pacjenta, niepewność, czy Ministerstwo Zdrowia rozpatrzy pozytywnie, a czas leciał nieubłaganie.

I tu się pani zdziwi. Przed pandemią czekaliśmy długie tygodnie na odpowiedź z ministerstwa. Teraz mamy ją po czterech tygodniach. Można? Można. Ale oczywiście RDTL nie rozwiązuje problemu. Z nadzieją czekamy na refundację terapii, które pozwoliłyby wielu pacjentom na całkowite wyleczenie z czerniaka. To byłby kolejny etap rewolucji w terapii tej choroby.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza