Mimo spadku popularności tradycyjnych papierosów liczba przypadków raka płuc w Polsce nie maleje. Winne są m.in. nowe wyroby nikotynowe, zanieczyszczenie powietrza oraz późna diagnostyka – powiedział PAP płk Rafał Sokołowski, pulmonolog z WIM, podkreślając wagę profilaktyki i koordynacji opieki

W Polsce diagnozuje się 25 tys. przypadków raka płuca rocznie; tylko 13 proc. chorych żyje dłużej niż pięć lat – podkreślił.

Liczba zachorowań nie spada, choć – jak powszechnie się sądzi – pali coraz mniej osób. – To pozory. Popularność klasycznych papierosów rzeczywiście zmalała, ale wzrosło użycie nowych wyrobów tytoniowych, zwłaszcza e-papierosów – powiedział PAP płk Rafał Sokołowski, pulmonolog i specjalista chorób wewnętrznych z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Wojskowego Instytutu Medycznego.

Jak zaznaczył, również liquidy stosowane w e-papierosach nie są obojętne dla zdrowia. – Nikotyna wdychana w aerozolu ma potencjał kancerogenny i powoduje realne zmiany w płucach – zaznaczył. Do tego dochodzi narastające zanieczyszczenie powietrza, które sprzyja przewlekłym chorobom układu oddechowego, takim jak POChP. Choroba ta sama w sobie zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu.

Ekspert przypomniał, że rak płuc należy do najpóźniej diagnozowanych nowotworów. – Nie boli. Pacjent zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy pojawia się kaszel, krwioplucie albo ból wynikający z nacieku na ścianę klatki piersiowej. A to często oznacza już zaawansowane stadium choroby – wyjaśnił.

Szansą na wcześniejsze wykrycie choroby jest program niskodawkowej tomografii komputerowej, który – jak ocenił Sokołowski – przynosi pierwsze efekty. – Wykrycie guzka to dopiero początek drogi. Pacjent musi trafić do dobrze zorganizowanego zespołu diagnostycznego, który nie pozwoli mu się zagubić w systemie – zaznaczył.

W ocenie specjalisty kluczem jest sprawna, konsekwentna diagnostyka oparta na odpowiednim sprzęcie, w tym nowoczesnych systemach nawigacji endoskopowej. – Małe zmiany diagnozuje się bardzo trudno. Trzeba pobrać wystarczająco duży materiał, aby patomorfolog mógł wykonać wszystkie konieczne badania, w tym genetyczne. Jeśli próbka jest zbyt mała, trzeba powtarzać procedurę, a na to zwyczajnie nie ma czasu – powiedział PAP. Jak dodał, „każda poprawka to nasza porażka, przeciągający się czas od diagnostyki do leczenia, a pacjent nie może ponosić takich konsekwencji”.

Coraz większą rolę w weryfikacji badań obrazowych odgrywa sztuczna inteligencja. – Algorytmy pomagają ocenić, które zmiany wymagają dalszej diagnostyki. W badaniach profilaktycznych takich drobnych zmian jest bardzo dużo, więc wsparcie AI realnie odciąża radiologów i pulmonologów – zaznaczył.

Jak wskazał Sokołowski, system ochrony zdrowia ma narzędzia, by poprawić rokowania pacjentów, ale wymaga to dobrej organizacji. – Jako lekarz wojskowy byłem uczony działania przy ograniczonych zasobach. Tym bardziej nie można marnować czasu ani badań. Opieka koordynowana jest tu kluczowa – od lekarza rodzinnego, przez diagnostykę, po leczenie w ośrodku szpitalnym – ocenił.

Podkreślił, że sprawny kontakt między lekarzami znacząco skraca czas wdrożenia terapii. – Jeśli pacjent trafia na oddział z kompletem badań, można bez zwłoki zająć się jego leczeniem – zauważył specjalista.

Przykładem może być pacjentka, która trafiła do WIM w ciężkim stanie, z rozsianym nowotworem i tamponadą serca, ale dzięki współpracy lekarzy różnych specjalności i nowoczesnym terapiom wróciła do normalnego życia i pracy – zrelacjonował lekarz.

Zapytany o profilaktykę, płk Sokołowski wskazał na znaczenie „czujności onkologicznej”. – Nie wolno bagatelizować objawów alarmowych: kaszlu trwającego ponad tydzień, krwioplucia czy niewyjaśnionego spadku masy ciała. Lekarz rodzinny ma narzędzia, by wstępnie ocenić sytuację i skierować pacjenta dalej – powiedział PAP.

W Polsce diagnozuje się rocznie ok. 25 tys. przypadków raka płuc. – Do leczenia radykalnego, czyli operacyjnego, kwalifikuje się około 20 proc. chorych. Reszta wymaga terapii zachowawczych lub paliatywnych. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie – podkreślił. Pulmonolog przyznał także, że wyniki terapeutyczne, jeśli chodzi o nowotwory płuc, nie napawają optymizmem – ponad pięcioletnią przeżywalność odnotowuje się u zaledwie 13 proc. chorych.

Sokołowski zaznaczył również, że zmienia się struktura zachorowań. – Rak płuc przestaje być domeną mężczyzn. Kobiety, dzięki skutecznej profilaktyce raka piersi i narządów rodnych, przestają na nie umierać, ale coraz częściej chorują na raka płuc – powiedział.

Mira Suchodolska (PAP)

mir/ jann/ mhr/

Artykuł Liczba przypadków raka płuc w Polsce nie maleje; winne są nowe wyroby nikotynowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zapalenie płuc to jedno z najczęstszych chorób prowadzących do hospitalizacji dorosłych, szczególnie osób powyżej 65. roku życia. Głównymi sprawcami tych infekcji są bakterie – pneumokoki, które są odpowiedzialne za najwyższą śmiertelność wśród zakażeń bakteryjnych.

• Zapalenie płuc to poważne zagrożenie dla osób powyżej 65. roku życia i przewlekle chorych. W tej grupie wiekowej zapalenie płuc jest czwartą najczęstszą przyczyną zgonów. Szczególnie niebezpieczna jest postać inwazyjna, gdzie śmiertelność może sięgać nawet 50 proc.
• Pneumokoki są najczęstszą przyczyną pozaszpitalnych zapaleń płuc, a szczepienia stanowią skuteczną formę profilaktyki.
• W tym sezonie osoby po 65. roku życia z chorobami przewlekłymi m. in. przewlekłą chorobą serca (zawał, niewydolność serca), przewlekłą chorobą płuc (POChP, astma), przewlekłą niewydolnością nerek czy cukrzycą mogą ponownie skorzystać z bezpłatnych szczepień przeciw pneumokokom.
• Zgodnie z najnowszymi zaleceniami szczepienia przeciw pneumokokom i grypie – można zrealizować na jednej wizycie.

Każde zapalenie płuc jest niebezpieczne

Zapalenie płuc to poważna choroba, której nie można lekceważyć. Umiera na nią ok. 8 proc. chorych, a w przypadku poważniejszych infekcji śmiertelność w Polsce może wynosić nawet 50 proc. dorosłych. Pneumokoki są najczęstszą przyczyną zapaleń płuc, które nie są związane z pobytem w szpitalu, i stanowią duże zagrożenie dla zdrowia seniorów. Pneumokokowe zapalenie płuc może być ciężkim powikłaniem zakażenia wirusem grypy

Pneumokoki to bardzo niebezpieczne bakterie, które mogą powodować poważne choroby, takie jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowych, czy sepsa. Pneumokoki są odpowiedzialne za najwyższą śmiertelność w grupie zakażeń bakteryjnych, m.in. dlatego, ze coraz częściej stają się oporne na działanie antybiotyków, dlatego wywołane przez nie zakażenia trudno się leczą.

Osoby starsze i przewlekle chore są szczególnie narażone na te infekcje, które mogą prowadzić do pobytu w szpitalu, pogorszenia zdrowia, a nawet śmierci.

Co roku znika duże miasto

Każdego roku ponad 1,5 miliona ludzi na świecie umiera z powodu zakażeń pneumokokowych, w tym ok. 1 milion z powodu zapalenia płuc. To tak, jakby każdego roku znikało miasto wielkości Warszawy. Pneumokoki stanowią ogromne zagrożenie dla zdrowia publicznego, dlatego tak ważne jest, aby się chronić.

W 2021 roku aż 99,3 proc. osób, które trafiły do szpitala z powodu inwazyjnej choroby pneumokokowej, miało powikłania, którym można było zapobiec dzięki szczepieniom. Pacjenci hospitalizowani z powodu zapalenia płuc spędzają w szpitalu średnio ponad 12 dni. Ok. 1 na 8 osób wymaga leczenia na oddziale intensywnej terapii, a tyle samo osób musi być podłączonych do respiratora.

Kto powinien się zaszczepić? Zakażenia pneumokokowe mogą dotknąć ludzi w każdym wieku, zarówno dzieci, jak i dorosłych. Najbardziej narażone są jednak małe dzieci do 2. roku życia oraz osoby powyżej 65 lat. Dzieci są często chronione dzięki obowiązkowym szczepieniom, ale niestety seniorzy rzadko się szczepią.

Dlatego szczepienia przeciw pneumokokom są szczególnie zalecane osobom starszym oraz dorosłym z grup ryzyka, czyli osobom z osłabionym układem odpornościowym (np. chorym na nowotwory), przewlekle chorym (np. na choroby serca, płuc, cukrzycę), a także tym, którzy nadużywają alkoholu lub palą papierosy.

Dlaczego warto się zaszczepić?

Szczepienia przeciw pneumokokom dla dorosłych są tak samo ważne jak dla dzieci. Warto przed nadchodzącym sezonem infekcji dowiedzieć się więcej o profilaktyce zakażeń pneumokokowych i rozważyć szczepienie, które może ochronić przed poważnymi powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc.

Seniorzy mogą zaszczepić się bezpłatnie. Od 1 września zeszłego roku osoby powyżej 65. roku życia chorujące przewlekle i z grup ryzyka mogą skorzystać z bezpłatnych szczepień przeciw pneumokokom. Wystarczy jedna wizyta u lekarza, aby zaszczepić się jednocześnie przeciw grypie i pneumokokom. Co ważne, szczepienie przeciw pneumokokom nie musi być powtarzane co roku, co jest wygodne dla pacjentów.

W odpowiedzi na coraz pilniejsze wyzwania zdrowotne jakim jest m.in. wskazana przez Światową Organizację Zdrowia potrzeba przeciwdziałania groźnym chorobom zakaźnym układu oddechowego w 2021 roku z inicjatywy Instytutu Praw Pacjent i Edukacji Zdrowotnej powołano SOJUSZU NA RZECZ ZWALCZANIA CHORÓB ZAKAŹNYCH UKŁADU ODDECHOWEGO. POLSKA ZDROWO ODDYCHA [SOJUSZ PZO].

Inicjatywa, której celem jest wypracowanie rozwiązań systemowych i edukacja społeczeństwa, powołana została przez organizacje pacjentów działające w obszarze zdrowia i chorób przewlekłych. Celem powołania sojuszu Polska Zdrowo Oddycha jest przeciwdziałanie problemowi zdrowotnemu, jakim jest zwiększająca się liczba zachorowań na choroby zakaźne układu oddechowego i wskazanie długofalowych priorytetowych rozwiązań strategicznych, które powinny zostać podjęte w najbliższym czasie w zakresie przeciwdziałania tym zagrażających życiu chorobom.

Intencją SOJUSZU PZO jest wskazanie długofalowych rozwiązań systemowych, których celem uniknięcie niepotrzebnych zachorowań, zmniejszenie odsetka osób hospitalizowanych z powodu chorób zakaźnych układu oddechowego, których można by było unikać i wdrożenie efektywnej profilaktyki zachorowań szczególnie w grupach podwyższonego ryzyka, do których należą m.in. osoby chorujące na choroby przewlekłe takie jak cukrzyca, astma, POCHP, nowotwory, choroby serca. Działania SOJUSZU PZO mają także poprzez działania informacyjno-edukacyjne zwiększyć świadomość szerokiej opinii publicznej na ten temat chorób zakaźnych układu oddechowego.

Inicjatorami SOJUSZU PZO są organizacje pozarządowe reprezentujące pacjentów z chorobami przewlekłymi: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, Federacja Stowarzyszeń Amazonki, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce, Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę i Choroby Alergiczne i Przewlekłe Obturacyjne Choroby Płuc, Active Citizen Network.

Artykuł Zapalenie płuc – zagrożenie dla seniorów i przewlekle chorych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

System xLungs ma pomóc w diagnostyce chorób płuc, w tym monitorowaniu nowotworów w obrębie klatki piersiowej. Naukowcy z Politechniki Warszawskiej pracują nad wykorzystaniem AI do analizy wyników tomografii komputerowej i rentgena płuc.

Narzędzie będzie można zintegrować z systemami już wykorzystywanymi przez lekarzy, m.in. pulmonologów i radiologów.

NAJWIĘKSZA NA ŚWIECIE BAZA BADAŃ TOMOGRAFICZNYCH KLATKI PIERSIOWEJ

Jak informuje uczelnia na stronie internetowej, naukowcy z Wydziału Matematyki i Nauk Informacyjnych PW wykorzystują możliwości sztucznej inteligencji, aby ułatwić proces interpretacji badań tomografii komputerowej (TK), która bywa wyzwaniem nawet dla doświadczonych radiologów i dostępnych algorytmów.

Projektem „Godna zaufania sztuczna inteligencja wspierająca identyfikację zmian chorobowych w płucach na bazie danych obrazowych” kieruje lider zespołu MI2.AI prof. Przemysław Biecek. Multidyscyplinarny zespół ekspertów składa się za specjalistów od inżynierii oprogramowania, sztucznej inteligencji, wyjaśnialnego uczenia maszynowego, wizualizacji danych czy radiologii. Naukowcy współpracują z Polską Grupą Raka Płuca oraz Dziecięcym Szpitalem Klinicznym w Warszawie.

„Trenowanie modeli AI to gigantyczne wyzwanie, nie tylko organizacyjne, ale też inżynierskie. Dane mają olbrzymią objętość – w postaci spakowanej 40 TB. Do wytrenowania modelu potrzebna jest olbrzymia moc obliczeniowa” – mówi prof. Przemysław Biecek cytowany w komunikacie PW.

Kierownik projektu badawczego uściśla, że dotąd wykorzystano ponad 180 tysięcy godzin prac zaawansowanych procesów obliczeniowych typu karty A100, pojedyncze badanie to trójwymiarowa macierz o wymiarach 500x500x300 pikseli. Zaznacza, że skala przedsięwzięcia jest unikalna.

„Opracowywany zbiór danych PLIST będzie największą publicznie dostępną bazą danych badań CT klatki piersiowej na świecie. Pierwsza wersja modeli została już opracowana i przetestowana, obecnie szukamy kolejnych partnerów medycznych do współpracy nad testowaniem, wdrażaniem i dalszym rozwojem systemu” – zapowiada prof. Biecek.

JAK AI POMOŻE W DIAGNOZIE RAKA PŁUC

Jak wyjaśniają naukowcy, w diagnostyce chorób płuc kluczową rolę pełnią badania obrazowe. W analizie danych opisowych, towarzyszących badaniom tomografii komputerowej klatki piersiowej, pomocne są również modele językowe, takie jak m.in. GPT. Potrafią one wyciągać uporządkowane informacje z dostępnych historycznych opisów badań TK. Takie informacje można następnie wykorzystać w trenowaniu modeli rozpoznających określone zmiany chorobowe, np. w postaci guza czy rozedmy.

Integracja modeli dla wizji komputerowej z modelami tekstowymi pozwala zautomatyzować proces ręcznego opisywania wyników. Dzięki interfejsowi użytkownika lekarz radiolog będzie mógł prowadzić konwersację z modułem sztucznej inteligencji.

Moduł ten skróci czas analizy obrazu potrzebny do wykrycia zmian i uczyni proces oceny obrazu bardziej przejrzystym. System został opracowany tak, aby umożliwić rozbudowę modelu bazowego o moduły wykrywające szeroką gamę cech. Moduł AI dostarczy także wyjaśnień obrazowych i tekstowych, które pozwolą na prześledzenie ścieżki decyzyjnej stojącej za konkretną diagnozą, a także zostanie zweryfikowany pod kątem efektywnej współpracy z radiologiem.

OTWARTA DROGA DO PRAKTYKI KLINICZNEJ

W porozumieniu z lekarzami zostały opracowane trzy unikalne zbiory danych, które będą udostępnione też innym zespołom badawczym pracującym nad modelami dla diagnostyki chorób klatki piersiowej.

Projekt xLungs finansuje Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach konkursu INFOSTRATEG I. Na początku lipca Komitet Sterujący NCBR pozytywnie ocenił wysiłki naukowców z PW, w związku z czym mogą oni przejść do wdrożenia projektu badawczego. Prace potrwają do końca czerwca 2025 roku.

„Projekt Infostrateg pozwolił na powołanie unikalnego, bardzo różnorodnego zespołu badawczego. Mamy czołowych ekspertów w zakresie radiologii i pulmonologii, którzy doradzają nam od strony medycznej. Mamy świetnych inżynierów oprogramowania, którzy rozwijają narzędzia informatyczne, modelarzy tworzących modele SI oraz specjalistów od wyjaśniania modeli, którzy dbają o to, by model nie uczył się błędnych zależności. Wyniki prac tego zespołu przedstawiane są na czołowych konferencjach informatycznych takich jak ECCV, ECAI, MICCAI. Na obecnym etapie planujemy jak najbardziej zbliżyć te opracowane innowacyjne modele do praktyki klinicznej” – podsumowuje prof. Biecek. (PAP)

Karolina Duszczyk
kol/ bar/
Źródło: naukawpolsce.pl

Artykuł Sztuczna inteligencja wesprze lekarzy w badaniach płuc pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

DCOPiH przeszło pomyślnie audyt i otrzymało certyfikat w zakresie raka płuc CraNE Lung Cancer CCCN. Przyznanie tego certyfikatu potwierdza wysoki standard opieki nad pacjentami z rakiem płuc, zgodny z europejskimi wytycznymi.

Oznacza to również, że centrum jest częścią elitarnej sieci ośrodków onkologicznych, które wspólnie pracują nad poprawą jakości leczenia i dostępu do zaawansowanych usług onkologicznych w Europie.

Szpital jako jedyny ośrodek w Polsce, a drugi w Europie, brał udział w europejskiej certyfikacji CraNE.

– Audyt odbył się pod koniec maja i zakończył się dla nas pomyślnie – mówi dr Iga Skrzypczyńska, koordynator projektu w DCOPiH. – Audytorzy oceniali m.in. zgodność z międzynarodowymi standardami opieki onkologicznej, jakość świadczonych usług, dostępność nowoczesnych technologii i terapii, a także zaangażowanie w badania naukowe oraz edukację kadry medycznej.

Proces certyfikacji uporządkował wiele obszarów działalności DCOPiH w zakresie leczenia nowotworów płuc.

– Udało nam się zreorganizować konsylia, usprawnić ścieżkę pacjenta i wprowadzić jednolitą strukturę w ramach dwóch lokalizacji naszego ośrodka – podkreśla dr Ireneusz Pawlak, zastępca dyrektora ds. lecznictwa i kierownik Dolnośląskiego Centrum Torakochirurgii DCOPiH. – Stworzyliśmy także nowy oddział dla pacjentów diagnozowanych w kierunku nowotworu płuca oraz poradnię prehabilitacyjną. Zintegrowaliśmy również zespół, co znacząco poprawiło współpracę i naszą efektywność.

Projekt CraNe – Sieć Kompleksowych Centrów Onkologii zakłada prace przygotowawcze do utworzenia krajowych Kompleksowych Centrów Onkologii oraz ich europejskiej sieci współpracy. Projekt ten realizuje piąte flagowe zadanie Europejskiego Planu Walki z Rakiem (EBCP). Zgodnie z nim do roku 2025 Komisja Europejska planuje ustanowienie sieci uznanych, współpracujących ze sobą krajowych kompleksowych centrów onkologicznych w każdym państwie członkowskim UE. Jednym z głównych celów EBCP jest również, aby do roku 2030 90 proc. pacjentów miało zapewnioną opiekę onkologiczną w Kompleksowych Centrach Onkologii (Comprehensive Cancer Centres, CCC), które spełniają ustalone kryteria jakości. Aby usprawnić tworzenie europejskiej sieci, CraNe opracuje niezbędne wymagania administracyjne i kadrowe, by zapewnić opiekę onkologiczną najwyższej jakości.

W większości krajów UE to właśnie Kompleksowe Centra Onkologii są głównym źródłem najnowszych rekomendacji. Świadczą one nowoczesną opiekę onkologiczną, realizują zaawansowane badania naukowe, w tym badania kliniczne oraz prowadzą edukację przyszłych kadr medycznych i pacjentów. Liczba takich centrów w krajach UE jest zróżnicowana, przy czym większość krajów posiada przynajmniej jedno.

To już czwarty certyfikat, który otrzymało DCOPiH w ramach europejskich projektów realizujących wdrażanie Sieci Wielodyscyplinarnej Opieki Onkologicznej (Comprehensive Cancer Care Network, CCCN). W 2021 r. w projekcie iPAAC JA (Innovation Partnership on Action Against Cancer Joint Action) DCOPiH szpital otrzymał certyfikat ogólny Certified Comprehensive Cancer Care Network oraz dwa certyfikaty narządowe: w zakresie raka trzustki oraz raka jelita grubego.

Artykuł Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii z prestiżowym certyfikatem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie ukierunkowane molekularnie jest znacznie bezpieczniejsze niż standardowa chemioterapia i cechuje się istotnie większą skutecznością. Znacząco wpływa na wydłużenie czasu do progresji choroby i w konsekwencji czasu całkowitego przeżycia. Jest to niewątpliwy postęp, który dokonał się w ciągu ostatnich kilkunastu lat – mówi dr hab. n. med. Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego.

W jaki sposób leki ukierunkowane molekularnie zmieniły sytuację pacjentów z rakiem płuca?

Dzięki postępowi, jaki dokonał się w diagnostyce molekularnej, było możliwe wynalezienie leków, aktywnych u chorych, u których w komórkach nowotworowych istnieją różnego typu zaburzenia molekularne. W tych przypadkach można zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie, które przede wszystkim jest znacznie bezpieczniejsze niż standardowa chemioterapia i cechuje się istotnie większą skutecznością. Znacząco wpływa na wydłużenie czasu do progresji choroby i w konsekwencji czasu całkowitego przeżycia. Jest to niewątpliwy postęp, który dokonał się w ciągu ostatnich kilkunastu lat.

Jak wiele jest wykrytych mutacji, kiedy można zastosować leki ukierunkowane molekularnie? I jak wielu pacjentów z rakiem płuca już dziś korzysta z leków ukierunkowanych na konkretny cel molekularny?

Obecnie mamy coraz więcej odkrytych celów molekularnych do zastosowania leków ukierunkowanych molekularnie u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Wymaga to jednak nowoczesnej diagnostyki, najlepiej przeprowadzenia sekwencjonowania następnej generacji. W tej chwili odkryto już kilkanaście mutacji, w przypadku których możemy zastosować leki ukierunkowane molekularnie, a samych zarejestrowanych na świecie leków ukierunkowanych na celem molekularne u chorych na raka płuca jest już ponad 20 (nie wszystkie jeszcze dostępne w Polsce).

Bardzo istotne jest to, że te zaburzenia nie występują jednocześnie. To znaczy: jeśli występuje jedno zaburzenie, to wiemy, że nie ma innych. Szacuje się, że nawet u 20-30 proc. chorych na zaawansowanego gruczołowego raka płuca można zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie. To bardzo istotne: zmiany molekularne w przeważającej większości występują tylko u chorych na gruczołowego raka płuca i częściej u osób nigdy niepalących.

W przypadku raka płuca leki ukierunkowane molekularnie stosuje się nie tylko w przypadku zaawansowanego raka płuca. Można je już zastosować na wcześniejszym etapie choroby?

Na początku wszystkie nowe leki w onkologii bada się na etapie choroby zaawansowanej. Z uwagi na tak dużą skuteczność leków ukierunkowanych molekularnie zaczęto je badać na wcześniejszych etapach, m.in. u chorych, których radykalnie operowano z powodu raka płuca i stwierdzono niektóre zaburzenia molekularne. Na dziś w leczeniu pooperacyjnym mamy dostępny jeden z leków – ozymertynib. Może on być stosowany w leczeniu pooperacyjnym u chorych, u których stwierdza się w materiale pooperacyjnym mutacje w genie EGFR. Chorzy, którzy byli operowani i w materiale pooperacyjnym stwierdzono aktywującą mutację w genie EGFR, a następnie – jeśli wymagał tego stan kliniczny – otrzymali chemioterapię pooperacyjną, po zakończonej chemioterapii mogą otrzymać ozymertynib. W znaczący sposób poprawia to czas wolny od ewentualnego nawrotu choroby, a także wpływa na poprawę przeżycia całkowitego. Niedługo w leczeniu pooperacyjnym będzie można stosować lek z innej grupy (alektynib), który jest aktywny w przypadku stwierdzenia mutacji genu ALK.

Jak leczenie ozymertynibem po resekcji guza sprawdza się w praktyce klinicznej? Czy ma Pan takich pacjentów?

Tak, mamy już doświadczenia, ponieważ lek jest refundowany w Polsce. Za wcześnie mówić o odległych obserwacjach w ramach codziennej praktyki, ale z badań klinicznych wiemy, że takie leczenie w istotny sposób wpływa na wydłużenie czasu do progresji choroby. W leczeniu pooperacyjnym ozymertynib podaje się przez maksymalnie 3 lata (przez taki okres lek był stosowany w badaniu klinicznym).

Czy dla pacjentów z mutacją w genie EGFR są jeszcze nowe opcje terapeutyczne, niedostępne w Polsce?

W leczeniu zaawansowanego raka płuca u chorych z mutacjami w genie EGFR od lat stosuje się inhibitory kinazy tyrozynowej trzech generacji. W przypadku obecności mutacji w eksonie 20 genu EGFR, na którą klasyczne inhibitory nie są skuteczne, na świecie dostępny jest amiwantamab. Inny przykład to chorzy z mutacjami w genie EGFR, którzy mają większe ryzyko przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. W tej grupie o niekorzystnym rokowaniu szuka się innych możliwości leczenia; m.in. są próby dodania chemioterapii do leków celowanych.

W chorobie zaawansowanej leki ukierunkowane molekularnie podaje się do progresji choroby bądź utraty tolerancji leczenia. Mimo leczenia u części pacjentów dochodzi jednak do progresji choroby. W takich przypadkach obiecujące wyniki badań klinicznych dotyczą zastosowania chemioterapii w połączeniu z amiwantamabem.

Podczas niedawnego kongresu ESMO zaprezentowano wyniki badania FLAURA-2, w którym porównano zastosowanie terapii skojarzonej ozymertynibu z chemioterapią i monoterapii ozymertynibem. Jakie są efekty takiego leczenia skojarzonego?

W badaniach porównywano dwie grupy pacjentów: pierwsza przyjmowała ozymertynib; druga – ozymertynib w skojarzeniu z chemioterapią. Wyniki są obiecujące. Wydaje się, że zintensyfikowane leczenie może przynieść większe efekty szczególnie w źle rokujących grupach chorych, jak choćby w przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Trzeba jednak pamiętać, że więcej stosowanych leków zawsze oznacza większe ryzyko działań niepożądanych. Czekamy jeszcze na wnioski z dłuższych obserwacji u większej grupy chorych.

Co uważa Pan za największe wyzwanie w stosowaniu leczenia ukierunkowanego molekularnie?

Na pewno najważniejsza jest diagnostyka: bez niej nie ma leczenia ukierunkowanego molekularnie. Jeśli chorzy nie będą mieli wykonanej pełnej diagnostyki molekularnej, to nie będziemy wiedzieć, czy dane zaburzenie u nich występuje i czy możemy zastosować lek, który jest skuteczny. To główne wyzwanie, które dotyczy nie tylko mutacji EGFR czy ALK – ale także szeregu rzadszych mutacji, w przypadku których mamy dostępne leczenie. Ci chorzy wymagają szerszej diagnostyki, najlepiej z zastosowaniem sekwencjonowania następnej generacji. Drugim wyzwaniem są późniejsze ewentualne mechanizmy oporności i postępowanie w przypadku niepowodzenia leczenia.

Jeśli chodzi o mutacje EGFR i ALK, to większość chorych ma wykonywane badania w ich kierunku. Musiało jednak upłynąć sporo czasu, zanim świat onkologiczny i pulmonologiczny przekonał się, że musi to być standardem postępowania. Nadal niestety zdarzają się chorzy w zaawansowanym stadium raka gruczołowego płuca, u których zaburzenia molekularne nie są wykonywane. Dotyczy to także zaburzeń o mniejszej częstości występowania (NTRK, ROS1 i innych).

Bardzo ważne jest też, by u wszystkich operowanych chorych na gruczołowego raka płuca we wcześniejszych stadiach ocenić mutację w genie EGFR.

Dużo mówi się o nowych lekach w raku płuca. Kiedy zobaczymy ich efekty i ich stosowanie przełoży się na zmniejszenie umieralności z powodu tego nowotworu?

Już wiele się zmieniło. W praktyce klinicznej mamy chorych z mutacjami w genie EGFR, ALK, ROS1, NTRK czy innymi zaburzeniami molekularnymi, którzy są leczeni już wiele lat, mimo zaawansowanej choroby. Chorzy w zaawansowanym stadium raka gruczołowego mogą żyć wiele lat, w dobrym stanie ogólnym, z niewielką toksycznością terapii – w porównaniu do tego, co było 20 lat temu, gdy stosowano tylko chemioterapię. Ogromny postęp jest zauważalny.

Leczenie jest oczywiście istotne, ale dużo ważniejsza jest profilaktyka. Od lat obserwujemy, że w krajach, gdzie zmniejsza się częstość palenia, zmniejsza się również zapadalność i umieralność z powodu raka płuca. Bardzo ważne jest też wczesne wykrywanie raka płuca (jest już program badań przesiewowych w celu wczesnego wykrycia raka płuca). Wcześnie wykryty i leczony w odpowiedni sposób nowotwór płuca to szansa na długoletnie przeżycie.

Artykuł Dr hab. n. med. Adam Płużański: Leki ukierunkowane molekularnie to przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W grudniu 2022 roku powołaliśmy Koalicję Zdrowe Płuca, do której przystąpiło 20 organizacji i instytucji. Celem Koalicji jest szerokie spojrzenie na choroby płuc. Polska Koalicja Zdrowe Płuca jest częścią koalicji międzynarodowej – International Respiratory Coalition – o podobnym profilu działania – mówi dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, pulmonolog, konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc, koordynator Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem Nieinwazyjnej Wentylacji Mechanicznej i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu w Kujawsko-Pomorskim Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), gruźlica oraz nowotwory płuca to największe wyzwania w diagnostyce, leczeniu oraz profilaktyce chorób płuc? Problem dotyczy w końcu ponad 6 mln Polaków z chorobami płuc.

Choroby układu oddechowego to jeden z pięciu najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Są to najczęściej choroby przewlekłe stanowiące problem dla pacjenta, jego rodziny i systemu opieki zdrowotnej. W Polsce nie ma kompleksowego krajowego planu dotyczącego zdrowia płuc, ponieważ choroby te nigdy nie były uznane za priorytet w ochronie zdrowia. Dopiero pandemia COVID-19 ujawniła i pogłębiła istniejące nierówności w zakresie zdrowia i opieki pulmonologicznej w Polsce. Warto pamiętać, że choroby płuc są bardzo różnorodne, dotykają dużej populacji pacjentów; wśród nich są i te wymienione, czyli nowotwory płuc, gruźlica czy POChP.

POChP jest drugą – po nadciśnieniu tętniczym – najczęstszą przewlekłą chorobą w Polsce pod względem liczby osób chorych. Jednak zaledwie 60 proc. z nich jest zdiagnozowanych, co oznacza, że w polskim systemie opieki zdrowotnej jest ponad 1 mln 300 tys. osób chorych na POChP. Czy za taki stan rzeczy odpowiada lekceważenie objawów tej choroby, niezgłaszanie problemów lekarzowi, a więc i zbyt późne diagnozowanie POChP?

Ostatnie badanie GBD – globalne obciążenie chorobami (ang. Global Burden of Disease) jest próbą sprecyzowania rozmiaru utraty zdrowia z powodu chorób, urazów i czynników zagrożenia według wieku oraz płci. Badanie wskazuje na 3,2 mln chorych w Polsce. Szacuje się, że do 2030 r. POChP będzie trzecią przyczyną zgonów na świecie, a więc POChP stanowi ogromny problem zdrowotny. Jest to schorzenie postępujące, przewlekłe, które prowadzi do niepełnosprawności, do konieczności rent inwalidzkich. Niestety społeczna świadomość istnienia POChP, wiedzy na temat czynników ryzyka i tego, czym jest POChP, jest bardzo niska. Powtarzane badania potwierdzają, że nawet sam termin POChP jest trudny do zdefiniowania przez pacjentów. Jedynie 25 proc. populacji słyszało o tej chorobie chociaż raz, ale w badanej grupie tylko 62 proc. osób jest w stanie spontanicznie, bez podpowiedzi, poprawnie rozwinąć skrót POChP. Czyli choroba jest dalej nieznana. A skoro nic albo mało wiemy o schorzeniu, to bagatelizujemy objawy. A POChP manifestuje się kaszlem, odkrztuszaniem plwociny – zwłaszcza rano, uczuciem ucisku w klatce piersiowej czy świszczącym oddechem, zmniejszoną tolerancją wysiłku, dusznością, początkowo podczas większego wysiłku. Kaszel kojarzony jest często jako naturalny objaw palenia, a więc osoba paląca nie łączy tego z tą chorobą, a duszność pojawiająca się podczas wejścia na trzecie, czwarte piętro nie budzi niepokoju, tylko traktowana jest jako proces starzenia. Pacjent idzie do lekarza dopiero wtedy, gdy duszność pojawia się podczas wejścia na pierwsze piętro. Tymczasem w zaawansowanej postaci choroby duszność występuje nawet podczas wykonywania czynności życiowych takich jak mycie czy ubieranie. Ostatnie badanie przeprowadzone przez Kantar wskazuje, że w przypadku pojawienia się objawów związanych z POChP aż 24 proc. Polaków nie podejmuje żadnych działań.

Kolejnym czynnikiem obok niskiej świadomości i lekceważenia objawów POChP jest zbyt późne rozpoznanie choroby. Rola badania spirometrycznego z próbą rozkurczową jest kluczowa w ustaleniu rozpoznania POChP – tym bardziej niepokoi fakt niedostatecznego wykorzystania spirometrii w Polsce, szczególnie w praktyce POZ, lub badań wykonanych niezgodnie z wytycznymi, złej jakości. Przyczynia się to do późnego rozpoznawania POChP i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Za głównego winowajcę rozwoju POChP uznaje się wieloletnie palenie papierosów. Są jednak i takie czynniki, na które nie mamy wpływu, m.in. predyspozycje genetyczne czy zanieczyszczenie środowiska. Najczęściej występujące zanieczyszczenia to pyły zawieszone zawierające różne związki chemiczne, w tym szkodliwe kancerogenne wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i metale ciężkie oraz gazy: tlenki azotu, dwutlenek siarki, ozon i tlenki węgla. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 36 z 50 miast w Unii Europejskiej o największym stężeniu pyłu PM2,5 znajduje się w Polsce. Do tego dochodzi palenie papierosów. 28 proc. dorosłych mieszkańców Polski regularnie sięga po wyroby tytoniowe; wśród dzieci jest to 12 proc. Obniża się wiek inicjacji nikotynowej. Ok. 12–13. roku życia młodzież zapala pierwszego papierosa czy e-papierosa. Po te ostatnie regularnie sięga ok. 24 proc. nastolatków.

I tu znowu mamy niepokojące dane – aż 90 proc. chorych na POChP to palacze lub byli palacze tytoniu. W połowie drugiej dekady XXI wieku, dzięki zmasowanej promocji zdrowia, odnotowaliśmy spadek ilości sprzedawanych papierosów w Polsce, zmniejszenie się liczby palaczy oraz spadek zachorowań na raka płuca wśród mężczyzn od 35. do 54. roku życia. Co się stało, że zaprzepaszczono ten sukces zdrowotny?

Po papierosy sięgamy coraz wcześniej. Nałóg ten prowadzi do uszkodzenia nabłonka płuc, tkanki płucnej i rozwoju POChP. Mamy też alternatywne metody zaspokajania głodu nikotynowego w postaci e-papierosów czy podgrzewaczy tytoniu IQOS. To jednak, wbrew informacjom z rynku reklamowego, nie jest „zdrowym paleniem”. Często nałogowi palacze sięgają do e-papierosów jako metody pomagającej w rzuceniu palenia. Jednak tak nie jest, gdyż w efekcie palą tradycyjne papierosy i e-papierosy, czyli palą podwójnie. I to jest bardzo niepokojące.

W 2022 roku gruźlica była na drugim miejscu pod względem globalnej liczby zgonów spowodowanych przez „jeden czynnik zakaźny”. Więcej osób zabił tylko COVID-19. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) alarmuje, że ubiegłoroczna liczba nowych zakażeń to rekord. Gdzie szukać przyczyn ponownej fali zakażeń gruźlicy, skoro uznano tę chorobę za opanowaną i wyeliminowaną z listy chorób zagrażających życiu oraz zdrowiu?

Trudno mówić, że gruźlica wraca, skoro nigdy nie zniknęła. W globalnym raporcie o gruźlicy z 2023 roku WHO stwierdziła, że gwałtowny wzrost zachorowań może być powiązany z pandemią koronawirusa. A dokładniej z wywołanymi nią opóźnieniami w leczeniu innych schorzeń. I w Polsce też tak było. W 2020 roku zapadalność na gruźlicę w całej Polsce zmniejszyła się o 36,7 proc. w porównaniu z rokiem 2019, a na Śląsku nawet o 64 proc. Mniej zarejestrowanych przypadków nie oznacza, że mniej osób zachorowało, ale że mniej było diagnozowanych w kierunku gruźlicy. Pacjenci nie zgłaszali się do lekarza i zahamowana została rejestracja, czyli zgłaszalność nowych przypadków. Teraz mamy efekt odbicia i liczba odnotowanych zachorowań wzrosła. W 2022 roku największą zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci zarejestrowano w województwach śląskim, lubelskim i dolnośląskim.

A może na statystki wpłynęło też otwarcia naszej granicy wschodniej i napływ do Polski dużej grupy ludzi – i to w krótkim czasie?

To prawda, przybyło do nas w pierwszym okresie ponad 1,5 mln osób, a zapadalność na gruźlicę jest tam dużo większa niż w Polsce. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2019 roku zapadalność na gruźlicę w Ukrainie wynosiła 64,9 na 100 tys. ludności, a w 2020 – roku „covidowym” – 44,6 na 100 tys. Zgodnie z danymi szacunkowymi rzeczywista zapadalność jest większa; może wynosić ok. 70 przypadków na 100 tys. ludności. Z tego powodu niektórzy obawiają się „epidemii gruźlicy”, ale należy pokreślić, że w Polsce obywatele Ukrainy mieszkają od kilku lat i choć przez nasz kraj przewijało się ok. 1 mln Ukraińców rocznie, nie zaobserwowano pogorszenia sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce. Cała uwaga została skupiona na uchodźcach, a powinniśmy apelować do lekarzy, żeby nie zapominali o gruźlicy, kiedy zgłasza się pacjent z powodu takich dolegliwości jak kaszel utrzymujący się trzy tygodnie lub dłużej, osłabienie, chudnięcie czy poty nocne.

Problemem w Ukrainie jest natomiast gruźlica wielolekooporna (ang. multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB), która stanowi ok. 20 proc. wśród zarejestrowanych przypadków. W Polsce do czasu wojny w Ukrainie odnotowywano 20–30 pacjentów z gruźlicą wielolekooporną, natomiast w Ukrainie 10 tys. Gruźlica wielolekooporna to gruźlica wywołana przez prątki oporne jednocześnie na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, czyli rifampicynę i izoniazyd. Każdego roku na całym świecie odnotowuje się ok. 500 tys. przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Polska przez wiele lat była w grupie 10 państw Unii Europejskiej o najniższym wskaźniku MDR-TB. W 2020 roku mieliśmy 38 chorych, ale w 2022 roku już 98. Ten wzrost jest związany z przybyciem do nas uchodźców z Ukrainy. Wśród chorych na MDR-TB 51 osób to właśnie obywatele tego kraju.

Jakie to stawia wyzwania przed polskim systemem opieki zdrowotnej?

Gruźlica wielolekooporna jest poważną i trudną w leczeniu oraz zakaźną chorobą. Do czasu wprowadzenia nowych leków terapia trwała wiele miesięcy, w niektórych przypadkach ponad 2 lata, a skuteczność nie przekraczała 50 proc., czyli większości osób nie udawało się uratować. Pacjenci przez czas terapii byli hospitalizowani. Leki nie były refundowane, szpitale korzystały z importu docelowego.

W „New England Journal of Medicine” opublikowano wyniki badań klinicznych organizacji Lekarze bez Granic programu TB-PRACTECAL, pierwszych w historii losowych i w pełni kontrolowanych badań klinicznych realizowanych w wielu krajach. Ich celem było sprawdzenie skuteczności i bezpieczeństwa sześciomiesięcznej, w pełni doustnej kuracji w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Wyniki badań stały się podstawą do aktualizacji wytycznych leczenia gruźlicy wielolekoopornej Światowej Organizacji Zdrowia. Opracowany przez WHO 6-miesięczny schemat leczenia nowym lekiem – pretomanidem jest nadzieją na skuteczną terapię gruźlicy lekoopornej. Stosuje się go w połączeniu z innymi lekami, aby szybko nie wytworzyła się odporność na ten lek. Najskuteczniejsza okazała się 6-miesięczna kombinacja bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny (BPaLM).

Dotychczasowy system leczenia gruźlicy wielolekoopornej w naszym kraju wymagał zmian. Ważne też było zapewnienie ciągłości leczenia uchodźcom z Ukrainy, którzy jeszcze w Ukrainie leczyli się na gruźlicę wielolekooporną. Dla wielu z nich – w szczególności kobiet mających pod opieką dzieci – długotrwałe leczenie w szpitalu w Polsce byłoby niemożliwe.

Od września 2022 roku prowadzony jest w Polsce ministerialny program pilotażowy ambulatoryjnego leczenia gruźlicy lekoopornej. Do pilotażu przystąpiła większość ośrodków, które leczą gruźlicę wielolekooporną w Polsce.

Światowa Organizacja Zdrowia przyznała Polsce grant, który obejmuje pełne, bezpłatne dla placówki leczenie każdego pacjenta niezależnie od narodowości. Dodatkowo Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje w 100 proc. dwa nowe preparaty w tym wskazaniu. Inną istotną zmianą jest monitorowanie przyjmowania leków podczas telewizyty. Organizowane są też konsylia specjalistów z całej Polski oraz innych krajów, jeśli lekarze mają do czynienia z trudnym przypadkiem. Leczenie ambulatoryjne, wsparte tłumaczami z językiem ukraińskim, daje dużą szansę na objecie opieką osób z Ukrainy, u których zdiagnozowano gruźlicę. Dotyczy to też matek z małymi dziećmi, dla których w Mazowieckim Centrum Chorób Płuc stworzono specjalne warunki, aby zapewnić pobyt i leczenie. Program koordynuje Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, a osobą odpowiedzialną jest dr Adam Nowiński. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc we współpracy z WHO przygotowuje wytyczne dot. leczenia gruźlicy wielolekoopornej.

Pilotaż leczenia gruźlicy wielolekoopornej to przełom w terapii tej choroby. Doświadczenia roczne pokazują, że opracowane działania zdają egzamin, a Polska stawiana jest na świecie za wzór w modelowym leczeniu gruźlicy wielolekoopornej.

Rak płuca (RP) stanowi 90 proc. wszystkich nowotworów płuc i jest zarówno najczęściej występującym nowotworem złośliwym, jak i najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie, niezależnie od płci. Co jest powodem tych niechlubnych statystyk epidemiologicznych?

Rocznie z powodu RP umiera w Stanach Zjednoczonych więcej mieszkańców niż osób cierpiących na nowotwory złośliwe prostaty, piersi i jelita grubego łącznie. Szacunkowa liczba chorych na RP na całym świecie wzrosła od 1985 roku o 51 proc. (o 44 proc. u mężczyzn i 76 proc. u kobiet). Wzrost zachorowań u kobiet wiązany jest z faktem, że istotne rozpowszechnienie palenia papierosów wśród kobiet obserwowano ok. 20 lat później niż miało to miejsce u mężczyzn.
W Polsce RP odpowiada za 30 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych w populacji ogólnej, 31 proc. wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn i 15 proc. u kobiet.
W 2018 roku diagnozę raka płuca usłyszało 21 tys. Polaków, odnotowano ponad 23 tys. zgonów z tego powodu. I rośnie śmiertelność raka płuca wśród kobiet.
W woj. warmińsko-mazurskim oraz kujawsko-pomorskim śmiertelność u kobiet jest wyższa niż z powodu raka piersi.
Niestety, rak płuca jest późno rozpoznawany. Tylko u 20 proc. pacjentów udaje się rozpoznać nowotwór płuc we wczesnym stadium choroby. Wynika to m.in. z tego, że choroba w początkowym okresie przebiega skąpo lub bezobjawowo. Pierwsze objawy raka płuca to kaszel, duszność, nawracające infekcje dróg oddechowy, a więc symptomy niespecyficzne. Stąd bywają często przez pacjentów bagatelizowane, szczególnie jeśli chory pali papierosy i osiągnął już starszy wiek. Nierzadko dopiero, gdy objawy się nasilają lub pojawia się odkrztuszanie wydzieliny z domieszką krwi, pacjenci szukają pomocy lekarskiej. Często w poradni chorób płuc zjawiają się osoby, które od dłuższego czasu narzekają np. na dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej lub barku czy chrypkę. Niestety, wówczas zwykle choroba jest już zaawansowana. Zdarza się również, że rak płuca jest diagnozowany dzięki rutynowo zlecanym badaniom np. przed zaplanowanym pobytem chorego w sanatorium lub szpitalu.

Dodatkowo od 50 do 80 proc. pacjentów z rakiem płuca ma współistniejącą POChP. Wielu z nich jest kiepskimi kandydatami do diagnostyki i leczenia raka płuca w określonym stadium ze względu na gorszą czynność płuc i zły stan funkcjonalny, a wielu z nich w ogóle rezygnuje z leczenia. Właściwe leczenie POChP przed i po rozpoznaniu raka płuca może złagodzić niektóre negatywne skutki POChP wpływające na leczenie raka płuca i jego wyniki. Optymalizacja postępowania medycznego i/lub rehabilitacja pulmonologiczna może poprawić czynność płuc na tyle, aby pacjent mógł przejść operację, a nawet wytrzymać skutki uboczne agresywnych schematów chemioterapii. Specjaliści chorób płuc są kluczowymi członkami wielodyscyplinarnych zespołów odpowiedzialnych za opiekę nad pacjentami z rakiem płuca. Są zaangażowani od wstępnej diagnozy i określenia stopnia zaawansowania, poprzez leczenie, zmianę oceny stanu chorobowego, wsparcie, a często także opiekę paliatywną.

W ciągu ostatnich 20 lat diagnostyka raka płuca bardzo wzrosła pod względem trudności i złożoności, co wynika ze zmieniającej się epidemiologii oraz szybkiego rozwoju i personalizacji opcji leczenia nie-drobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). Podczas gdy wcześniej wystarczająca była mała próbka do rozróżnienia drobnokomórkowego i NSCLC, wstępna procedura diagnostyczna raka płuca powinna obecnie w idealnym przypadku jednocześnie zapewniać materiał do diagnostyki histopatologicznej, badań molekularnych i oceny stopnia zaawansowania. Aktualnie dominującym podtypem histopatologicznym niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC) jest gruczolakorak powodujący więcej zmian obwodowych. Diagnostyka takich obwodowych guzków jest znacznie trudniejsza, co stanowi niesamowite wyzwanie dla lekarza. Techniki diagnostyczne zostały przystosowane i rozwinięte w odpowiedzi na te zmieniające się warunki, dlatego obecnie istnieje arsenał minimalnie inwazyjnych narzędzi do diagnostyki raka płuca. Przydatność i bezpieczeństwo tych procedur znacznie się różnią w zależności od charakterystyki pacjenta i nowotworu, w związku z czym specjalista chorób płuc staje przed coraz trudniejszą i zindywidualizowaną decyzją dotyczącą planowania najlepszego postępowania diagnostycznego. Multidyscyplinarne podejście do diagnostyki raka płuca, obejmujące główny udział lekarza pneumonologa interwencyjnego wykonującego różne techniki badania endoskopowego, staje się coraz ważniejsze w zapewnianiu pacjentom najbardziej wydajnego, niskiego ryzyka i dokładnego procesu diagnostycznego.

Główną przyczyną raka płuca jest palenie tytoniu, a POChP jest czynnikiem zwiększającym kilkakrotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Dlatego tak ważne jest przez pacjenta rzucenie palenia i wykonanie badań profilaktycznych.

Niestety pacjent z podejrzeniem raka płuca, zanim przejdzie specjalistyczną diagnostykę, krąży po systemie. W mojej ocenie nie wykorzystujemy również w pełni potencjału lekarzy rodzinnych oraz badań przesiewowych. Od kilku lat w Polsce działa Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej. Obecnie jest on realizowany przez ponad 31 ośrodków. Program skierowany jest do osób w wieku 55–74 lat narażonych na ekspozycję na dym tytoniowy co najmniej 20 paczkolat, a także na inne czynniki ryzyka raka płuca. Badania i praktyka potwierdzają, że niskodawkowa tomografia komputerowa pozwala na wykrycie raka płuca na wczesnym stadium choroby, co w sposób istotny pozwala następnie ograniczyć w tej populacji chorych śmiertelność. Jednocześnie palacz papierosów powinien mieć wykonane badanie spirometryczne z próbą rozkurczową pozwalające na rozpoznanie POChP oraz uzyskać pomoc i wsparcie w porzuceniu nałogu w Poradni Pomocy Palącym.

Jakie więc stoją wyzwania przed Polskim Towarzystwem Chorób Płuc w zakresie diagnostyki, leczenia, ale i profilaktyki?

W grudniu 2022 roku powołaliśmy Koalicję Zdrowe Płuca, do której przystąpiło 20 organizacji i instytucji. Celem Koalicji jest szerokie spojrzenie na choroby płuc. Polska Koalicja Zdrowe Płuca jest częścią koalicji międzynarodowej – International Respiratory Coalition – o podobnym profilu działania. Mamy też określone cele. Po pierwsze: zwiększenia liczby pulmonologów. Obecnie jest tylko 1340 lekarzy tej specjalności o średnim wieku 57 lat. Jeśli nie przybędzie pulmonologów, to problem diagnostyki oraz leczenia chorób płuca i powikłań nie będzie rozwiązany. A więc specjalizacja choroby płuc (pneumonologia) powinna być wpisana na listę specjalizacji priorytetowych.

Kolejna sprawa to stworzenie opieki koordynowanej w opiece specjalistycznej w zakresie POChP ściśle zintegrowana z opieką koordynowaną z POZ.

Dużą wagę przykładamy do wykorzystania narzędzi telemedycznych w pneumonologii (np. monitorowanie chorych z zaburzeniami oddychania w czasie snu, pacjentów leczonych respiratorem i tlenem w warunkach domowych, monitorowanie ryzyka zaostrzeń POChP).

Czwartym wyzwaniem jest umocowanie pneumonologów w tworzeniu Lung Cancer Unit.

Rozmawiał: Artur Wolski, komentator naukowy

Artykuł Dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska: Wyzwania dla polskiej pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Całe środowisko kardiologów, kardiochirurgów i radiologów jest zgodne, że potrzeba zmian w wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej, aby lepiej kwalifikować pacjentów do leczenia interwencyjnego. W większości przypadków pacjenci mogą być skutecznie leczeni heparynami. Natomiast pacjentów wysokiego ryzyka oraz pośredniego-wysokiego ryzyka wczesnego zgonu, którzy mają przeciążenie i uszkodzenie prawej komory oraz zwiększone stężenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi, trzeba stale monitorować i wdrażać nowoczesne leczenie przezcewnikowe – mówi dr hab. n. med. Marek Roik z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorową to cichy zabójca, znajduje się bowiem w niechlubnej czołówce najczęściej występujących chorób układu sercowo-naczyniowego. Niezdiagnozowana na czas może prowadzić do niepełnosprawności lub śmierci.

To prawda, niestety co roku na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), obejmującą zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) oraz zatorowość płucną (ZP), zapada coraz więcej Polaków. Rocznie ok. 50 tys. choruje na ZŻG oraz ok. 30 tys. na ostrą zatorowość płucną (OZP). Dzięki temu, że w ostatnich latach dokonaliśmy ogromnego postępu w leczeniu farmakologicznym i stosujemy zaawansowane, nowatorskie metody terapeutyczne, śmiertelność tej grupy pacjentów spada.

Wyzwaniem dla specjalistów jest leczenie w ostrym okresie zatorowości płucnej. Kogo leczyć interwencyjnie?

Całe środowisko kardiologów, kardiochirurgów i radiologów jest zgodne, że potrzeba zmian w wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej, aby lepiej kwalifikować pacjentów do leczenia interwencyjnego. To kluczowe. Obecnie są różne metody terapeutyczne. W większości przypadków pacjenci mogą być skutecznie leczeni heparynami. Natomiast pacjentów wysokiego ryzyka (śmiertelność wewnątrzszpitalna >15 proc.) oraz pośredniego-wysokiego ryzyka (ok. 3 -15 proc.) wczesnego zgonu, którzy mają przeciążenie i uszkodzenie prawej komory oraz zwiększone stężenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego we krwi, trzeba stale monitorować i wdrażać nowoczesne leczenie przezcewnikowe. Sama heparyna to za mało.

To znaczy?

Do wcześniej stosowanych metod leczenia, a więc antykoagulacji, trombolizy lub embolektomii chirurgicznej, doszły nowoczesne techniki leczenia przezcewnikowego; przezskórna trombektomia mechaniczna, aspiracyjna czy tromboliza miejscowa z użyciem cewników infuzyjnych i/lub wspomagana ultradźwiękami. To niezwykle istotne z uwagi na to, że techniki przezcewnikowe stanowią alternatywę dla pacjentów wysokiego ryzyka lub pośredniego wysokiego ryzyka, których stan hemodynamiczny się pogorszył, u których występują choroby współistniejące i którzy mają przeciwwskazania do stosowania klasycznych metod, szczególnie do trombolizy systemowej oraz w przypadkach niepowodzenia leczenia fibrynolitycznego. Ponadto musimy pamiętać, iż leki trombolityczne podawane systemowo – mimo że cechują się wysoką skutecznością w poprawie parametrów hemodynamicznych i stabilizacji pacjenta – niosą ryzyko powikłań krwotocznych, przede wszystkim krwawień wewnątrzczaszkowych.

Jakie są rodzaje metod przezcewnikowych?

Wyróżniamy następujące metody: leczenie przezcewnikowe z zastosowaniem leku trombolitycznego (miejscowe podawanie leku trombolitycznego do tętnic płucnych wypełnionych materiałem zatorowym w grupie pacjentów bez przeciwwskazań do fibrynolizy) oraz leczenie przezcewnikowe bez leku trombolitycznego (fragmentacja skrzeplin, następnie aspiracja materiału zakrzepowo-zatorowego przy użyciu innowacyjnych urządzeń).

Kto podejmuje decyzję o wyborze konkretnej ścieżki leczenia?

Oceną ryzyka i kwalifikacją do różnych metod leczenia zajmują się wielodyscyplinarne zespoły do spraw leczenia zatorowości płucnej (PERT – Pulmonary Embolism Response Team). To specjaliści wielu dziedzin medycyny, w tym między innymi kardiologii, kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii, radiologii, anestezjologii, którzy działają całodobowo w poszczególnych ośrodkach zajmujących się pacjentami z ostrą zatorowością płucną.

Jak w przyszłości będzie wyglądało leczenie interwencyjne? Co się zmieni?

Z pewnością będą różne metody, ponieważ medycyna intensywnie się rozwija. Na razie największym problemem jest brak miarodajnych badań dotyczących leczenia interwencyjnego; nie mamy tzw. złotego standardu – badań randomizowanych, a więc takich, w których moglibyśmy porównać dwie metody badania: leczenie zachowawcze vs. leczenie zachowawcze plus przezskórne leczenie interwencyjne. Ogromnie się cieszę, że polskie ośrodki biorą udział w renomowanym badaniu HI-PEITHO i przewidujemy, że w ciągu dwóch lat uzyskamy odpowiedź na to ważne pytanie – albo pójdziemy szerzej w kierunku leczenia interwencyjnego, albo będziemy mieć leczenie zarezerwowane dla wybranych chorych z grupy wysokiego ryzyka wczesnego zgonu. Chciałbym, aby leczenie interwencyjne w przypadku chorych z ostrą zatorowością płucną rozwijało tak, jak to było w przypadku leczenia ostrych zespołów wieńcowych czy udarów niedokrwiennych mózgu.

Ilu pacjentów z zatorowością płucną jest obecnie leczonych interwencyjnie w polskich ośrodkach?

U nas, w warszawskim w ośrodku, jest to grupa ok. 30 pacjentów rocznie. Łącznie w Polsce jest obecnie ponad 150 chorych leczonych przecewnikowo. Sądzę, że gdy będziemy mieć wyniki badań randomizowanych, wzrośnie zapotrzebowanie i będziemy leczyć w ten sposób 5-10 proc. chorych z OZP rocznie.

Kto jest najbardziej narażony na zachorowanie na ZP?

Głównie są to pacjenci po dużych urazach i zabiegach operacyjnych, którzy są unieruchomieni, mają złamane kończyny, są hospitalizowani w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego. W grupie ryzyka znajdują się też pacjenci onkologiczni, a także osoby otyłe, z cukrzycą oraz nadciśnieniem tętniczym, przyjmujące hormonalną terapię zastępcza/doustną antykoncepcję. W tej grupie są również pacjenci z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Rozmawiała: Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Dr hab. n. med. Marek Roik: Leczenie w ostrym okresie zatorowości płucnej – kogo leczyć interwencyjnie? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Największym wyzwaniem w dziedzinie zatorowości płucnej jest skuteczne leczenie pacjentów i właściwa kwalifikacja chorych do zaawansowanych terapii przezskórnych – mówi prof. dr. hab. n. med. Piotr Pruszczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Szpitala Dzieciątka Jezus podsumowując najważniejsze tezy zagranicznych ekspertów konferencji OpenCARDIO: prof. Menno V. Huisman, prof. Frederikus A. Klok, prof. Stavros Konstantinides, prof. Irene Marthe Lang.

Podczas konferencji „OpenCARDIO. Ostra zatorowość płucna – perspektywy i wyzwania” z ust zagranicznych ekspertów wybrzmiało kilka istotnych tez w kontekście leczenia chorych na ostrą zatorowość płucną. Co jest dziś największym wyzwaniem, przed którym stoją specjaliści w tej dziedzinie?

Wydaje się, że największymi wyzwaniami jest skuteczne leczenie pacjentów z ostrą zatorowością płucną i właściwa kwalifikacja chorych do zaawansowanych terapii przezskórnych.

Jak zdefiniować pacjentów wysokiego ryzyka, skoro – jak zwracali uwagę paneliści – jest to grupa bardzo zróżnicowana?

Mamy precyzyjną definicję pacjentów z zatorowością płucną wysokiego ryzyka, to znaczy ryzyka wczesnego zgonu związanego z tą chorobą. Przede wszystkim jest to wstrząs i niestabilność dynamiczna, a także utrzymująca się długo hipotensja. Wiemy, że pacjenci tacy wymagają pilnego leczenia reperfuzyjnego.

Prof. Stavros Konstantinides z grupy roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), która w 2019 roku opracowała rekomendacje dotyczące diagnozowania i leczenia ostrej zatorowości płucnej, mówił, co zmieniło się przez ostatnie cztery lata od wprowadzenia wytycznych. Co w pana opinii uległo zmianie i czy pana spostrzeżenia są podobne?

Przede wszystkim do leczenia wprowadzono metody przezskórne. Mamy coraz więcej specjalnych dedykowanych cewników pozwalających skutecznie udrażniać tętnice płucne. Jak wspomniałem, obecnie prowadzone są badania kliniczne, które mają ostatecznie zweryfikować miejsce tych technik w leczeniu chorych na zatorowość płucną. Profesor Stavros Konstantinides podkreślał też znaczenie monitorowania i precyzyjnego określenia wczesnego rokowania pacjentów z ostrą zatorowością płucną pośredniego wysokiego ryzyka.

Podczas sympozjum jak bumerang powracał też temat braku wystarczającej liczby badań, w szczególności badań randomizowanych. W praktyce oznacza to, że mimo dostępnych rekomendacji nadal istnieją duże różnice w schematach profilaktyki przeciwzakrzepowej stosowanej w poszczególnych ośrodkach na świecie.

Sprawa jest rzeczywiście złożona, medycyna cały czas się rozwija i dotyczy to zarówno możliwości technologicznych, a więc stosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, jak i leczenia farmakologicznego. Pojawiają się nowe leki przeciwkrzepliwe o zupełnie innym mechanizmie działania. Preparaty te badane są w randomizowanych badaniach klinicznych, a ich wyniki będą podstawą formułowania nowych rekomendacji naukowych.

Istnieje wiele dostępnych metod leczenia zatorowości płucnej, ale najlepsze leczenie tego schorzenia nie jest znane. Czy rzeczywiście kluczowe będą wyniki badania HI-PEITHO – i kiedy je poznamy?

To badanie kliniczne jest bardzo ciekawe i ważne. Dla mnie szczególnie istotne jest to, że ocenia ono nowatorską metodę podawania małej dawki leków trombolitycznych bezpośrednio do skrzepliny zlokalizowanej w tętnicach płucnych. Oprócz bezpośredniej infuzji leku podawanego przez cewnik, cewnik wyposażony jest w specjalne przetworniki emitujące ultradźwięki. Te ultradźwięki rozluźniają strukturę skrzepliny, powodując lepszą penetrację leków, a przez to – jak się wydaje – szybsze jej rozpuszczanie. Znaczenie badania polega również na tym, że w sposób obiektywny porównuje zastosowanie właśnie tej metody terapii z klasycznym sposobem leczenia u chorych z zatorowością płucną pośredniego wysokiego ryzyka, czyli u tej grupy pacjentów, u których w ok. 10 proc. przypadków leczenie przeciwkrzepliwe jest nieskuteczne.

Podczas konferencji wiele mówiło się m.in. o potencjalnym ryzyku powikłań krwotocznych. Jakiej grupy pacjentów to szczególnie dotyczy i czy w przyszłości również uda się poprawić jakość ich życia?

Każdy lek przeciwkrzepliwy, a szczególnie trombolityczny może powodować powikłania krwotoczne. Część z nich może być bardzo groźna, a nawet śmiertelna. Dlatego też tak ważne jest odpowiednie dobranie pacjentów. Przy zastosowaniu kalkulatorów możemy też oszacować ryzyko krwawień, co może być pomocne w doborze optymalnej terapii.

Istotnym aspektem są nowoczesne antykoagulanty, o których mówił prof. Menno V. Huisman. W jaki sposób mogą one wpłynąć na leczenie farmakologiczne chorych? Czym różnią się od dotychczas stosowanych leków przeciwkrzepliwych?

Obecnie w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) stosujemy różne grupy leków przeciwkrzepliwych, m.in. heparyny, bezpośrednie inhibitory X aktywnego czynnika krzepnięcia tj. apiksaban i rywaroksaban, inhibitory drugiego czynnika krzepnięcia, czyli dabigatran, a także znani od wielu lat antagoniści witaminy K. Od kilku lat toczą się intensywne badania nad zastosowaniem inhibitorów XI czynnika krzepnięcia. Istnieją pewne przesłanki sugerujące, że leki z tej grupy mogą być nie tylko skuteczne, ale również bezpieczne – ze znacznie zmniejszonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Obecnie badane są różne cząsteczki i z niecierpliwością oczekujemy wyników dużych badań klinicznych. Być może wprowadzenie do zastosowania klinicznego inhibitorów XI czynnika krzepnięcia będzie kolejnym przełomem w terapii przeciwkrzepliwej.

Zatrzymajmy się na chwilę przy nadciśnieniu płucnym. Czy balonowa angioplastyka tętnic płucnych jest rzeczywiście „game changerem” w leczeniu CTEPH?

No właśnie, to też niezwykle ważne zagadnienie. Wiemy, że ok. 4 proc. pacjentów po zatorowości płucnej rozwinie zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne. U takich chorych skrzepliny są już zorganizowane i zwłókniałe, można je albo usunąć w trakcie zabiegu kardiochirurgicznego, albo wykonywać balonowe plastyki tętnic płucnych. Inflacja balonu może rozerwać zwłókniałe skrzepliny, a następnie wpasować je w ścianę naczynia. W tym roku opublikowano bardzo ważny dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczący właśnie balonowych plastyk tętnic płucnych u chorych z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. Prof. Irene Lang koordynowała prace zespołu autorów, w skład którego weszło czterech reprezentantów z różnych ośrodków polskich. Metoda ta znalazła już stałe miejsce w leczeniu zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, szczególnie u pacjentów ze zmianami zlokalizowanymi w tętnicach płucnych o małym rozmiarze, które mogą być trudno dostępne dla leczenia kardiochirurgicznego. Innymi słowy, obie metody, zarówno kardiochirurgiczne usunięcie skrzepliny, jaki i balonowe plastyki tętnic, są metodami uzupełniającymi się i zmieniły rokowanie tej grupy pacjentów.

Z kolei prof. Frederikus A. Klok dowodził, że zespół po zatorowości płucnej to nie tylko CTEPH. Czy to w pana ocenie faktycznie nadal niedoceniany problem?

To bardzo ważne zagadnienie. Jak wspomniałem, wypis chorego ze szpitala jest zakończeniem pewnego etapu terapii. Chorzy wymagają opieki wielomiesięcznej, część z nich zgłasza obniżenie jakości życia i nastroju, a nawet objawy sugerujące depresję, ponadto u prawie połowy pacjentów utrzymuje się obniżenie wydolności fizycznej. Upośledzenie wydolności fizycznej i duszność wysiłkowa, której nie można wytłumaczyć współistniejącymi chorobami takimi jak np. choroba wieńcowa, upoważnia nas do rozpoznania zespołu po zatorowości płucnej. Tacy chorzy wymagają dalszej diagnostyki przyczyn duszności i nierzadko wsparcia psychologicznego. Jestem przekonany, że zespół po zatorowości płucnej jest jednym z ważnych wyzwań opieki ambulatoryjnych chorych po przebytym zatorze tętnicy płucnej.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk: Wyzwania w ocenie ciężkości ostrej zatorowości płucnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sympozjum „Ostra zatorowość płucna: perspektywy i wyzwania – konferencja OpenCARDIO” było przede wszystkim świetnie zorganizowaną debatą na najważniejsze tematy związane z zatorowością płucną z udziałem europejskich i polskich liderów. Widoczna była ewolucja wiedzy w każdym poruszanym aspekcie – mówi prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec z I Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Od czego rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej?

Ostra zatorowość płucna może mieć różny przebieg kliniczny – od objawów niecharakterystycznych pod postacią niewielkiej duszności aż do wstrząsu i nagłego zatrzymania krążenia. Dobór metod diagnostycznych i zasad postępowania zależy od wyjściowego przebiegu.

Jakie badania dają jednoznaczny wynik?

Ocena pacjenta z ostrą zatorowością zawsze jest kompleksowa. Zaczynając od rozmowy z pacjentem i oceny ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej, przez badanie fizykalne, badania biochemiczne – w tym stężenie parametru, jakim jest D-dimer oraz stężenia podstawowych markerów ryzyka uszkodzenia i przeciążenia miokardium – troponin oraz peptydów natriuretycznych. Bardzo istotne są badania obrazowe, które pokazują stopień przeciążenia jam serca prawego, pozwalają zobrazować materiał zatorowy w jamach serca i/lub w naczyniach płucnych.

Czy wykonywanie dodatkowych badań obrazowych jest konieczne do potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania zatorowości płucnej?

Badania obrazowe mają kluczowe znaczenie – w szczególności echokardiografia przezklatkowa, gdy diagnozę trzeba postawić szybko i wdrożyć leczenie natychmiastowo; oraz tomografia komputerowa – gdy mamy chorego z ostrą zatorowością płucną umiarkowanego lub niskiego ryzyka. Pacjent jest wówczas stabilny hemodynamicznie, co daje nam czas na obrazowanie i podejmowanie decyzji. Metody obrazowe to narzędzie stosowane dla postawienia diagnozy, monitorowania stanu pacjenta oraz oceny ryzyka, a następnie podejmowania decyzji o formie terapii.

Co wydarzyło się w diagnostyce i leczeniu ostrej zatorowości płucnej od momentu opublikowania przed czterema laty ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczących zatorowości płucnej?

Cztery lata to w każdej dziedzinie medycyny bardzo długi okres. Liczba nowych publikacji na temat ostrej zatorowości płucnej jest ogromna. Rocznie znajdziemy w bazach danych ok. 1000-1300 nowych prac na ten temat. Cztery ostatnie lata to przede wszystkim rozwój nowych metod interwencyjnych leczenia ostrej zatorowości płucnej.

Rozwój kardiologii i radiologii interwencyjnej przyniósł znaczny postęp w inwazyjnym leczeniu PE. Jak to wygląda w praktyce?

Kardiologia i radiologia interwencyjna to kluczowy element działania tzw. zespołów PERT – Pulmonary Embolism Response Team. PERT to zespół kardiologów, kardiologów inwazyjnych i kardiochirurgów w ośrodku specjalistycznym, który zapewnia chorym z ostrą zatorowością płucną wszystkie dostępne formy leczenia, w tym terapie przezcewnikowe – trombolizę lub embolektomię przezcewnikową, ECMO czy leczenie kardiochirurgiczne. Ma to znaczenie szczególnie wobec chorych wysokiego i umiarkowanego ryzyka, u których rozważamy szeroko pojęte leczenie reperfuzyjne. Ośrodek powinien zapewniać taką formę leczenia w systemie 24/7. Ważny jest system organizacyjny, który zapewnia współpracę między ośrodkami lokalnymi i ośrodkami PERT, w tym telekonsultacje i przekazywanie do leczenia reperfuzyjnego chorych wysokiego oraz umiarkowanego/wysokiego ryzyka. Ten system w wielu miejscach w Polsce zaczyna działać. Jesteśmy w tym zakresie liderami w Europie.

Dlaczego potrzebujemy nowych wytycznych dotyczących diagnostyki i postępowania w zatorowości płucnej?

Mamy nowe metody terapeutyczne będące efektem znaczącego postępu technologicznego w zakresie interwencji w krążeniu płucnym. Równocześnie mamy coraz mocniejsze dowody naukowe wskazujące, że terapie przezcewnikowe są skuteczne, a przede wszystkim bezpieczniejsze niż systemowa tromboliza. Wobec tych możliwości i argumentów pojawiają się wątpliwości, czy w ośrodku PERT nie należy szerzej stosować metod przezcewnikowych. Tym bardziej, że ryzyko powikłań krwotocznych systemowej trombolizy pozostaje bardzo wysokie. Aktualnie obowiązujące wytyczne ESC z 2019 roku pozycjonują terapie przezcewnikowe na drugim miejscu – możemy je stosować w przypadku przeciwwskazań do systemowej trombolizy lub jej nieskuteczności. Sądzę, że w kolejnych wytycznych schemat leczenia ostrej zatorowości płucnej i klasa zaleceń dla terapii przezcewnikowych ulegną zmianie.

Jakie wnioski z sympozjum „Ostra zatorowość płucna: perspektywy i wyzwania – konferencja OpenCARDIO” zorganizowanego przez Klinikę Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego były dla pani szczególnie istotne?

Sympozjum „Ostra zatorowość płucna: perspektywy i wyzwania – konferencja OpenCARDIO” było przede wszystkim świetnie zorganizowaną debatą na najważniejsze tematy związane z zatorowością płucną z udziałem europejskich i polskich liderów. Widoczna była ewolucja wiedzy w każdym poruszanym aspekcie. Chciałabym podkreślić – ukierunkowana, uzasadniona ewolucja, a nie rewolucja na temat ostrej zatorowości płucnej. Widać świetnie, że wiodące polskie ośrodki – prof. Adama Torbickiego i gospodarza sympozjum – prof. Piotra Pruszczyka – aktywnie uczestniczą w europejskiej dyskusji na temat nowego oblicza leczenia zatorowości płucnej. Równocześnie pozytywnie motywują i dają szansę na rozwój innym polskim ośrodkom. To wartość, którą niezwykle doceniam.

Rozmawiała: Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec: Postępowanie w ostrym okresie zatorowości płucnej. Doświadczenie i perspektywy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjent z astmą ciężką żyje pod dyktando choroby, co chwila zaskakuje go duszność, musi mieć pod ręką inhalator, często z powodu astmy rezygnuje z pracy. I nagle dostaje lek biologiczny, np. mepolizumab. Z tygodnia na tydzień zdrowieje, objawy się wycofują – mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergologii, z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP.

Jaki jest mechanizm działania terapii mepolizumabem, jego skuteczność i bezpieczeństwo?

Mepolizumab to przeciwciało monoklonalne, które hamuje działanie interleukiny 5 (IL-5). W wyniku działania leku dochodzi do zmniejszenia wytwarzania eozynofilów, co ma znaczenie w hamowaniu rozwoju zapalenia w układzie oddechowym. Redukcja eozynofilów zmniejsza nasilenie objawów astmy. W astmie w 80% eozynofile są odpowiedzialne za przyczynę rozwoju ciężkiej postaci choroby. W wyniku ich działania dochodzi do obrzęku błony śluzowej i skurczu oskrzeli, co powoduje kaszel i uczucie duszności. Terapia antyeozynofilowa mepolizumabem doprowadza do spadku liczby zaostrzeń, zmniejsza częstotliwość duszności, kaszel, powoduje rozszerzenie oskrzeli, poprawiając stan pacjenta. Mepolizumab jest dostępny w programie lekowym od ponad 6 lat. Stosujemy go u pacjentów spełniających kryteria, m.in. dwa zaostrzenia w roku wymagające doustnych glikokortykosteroidów (GKS) u chorych przyjmujących wysokie dawki wziewnych GKS wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela.

Lek jest w formie ampułkostrzykawki, czy zaleca Pan jego stosowanie w warunkach domowych?

Na początku mepolizumab podawaliśmy w warunkach ambulatoryjnych, ale widząc, że jest bezpieczny i nie wywołuje powikłań, postanowiliśmy ułatwić życie chorym. Po trzech podaniach w ambulatorium, przeszkoleniu chorego lek trafia do pacjenta, który w interwałach miesięcznych aplikuje go samodzielnie w warunkach domowych.

Czy ufa Pan pacjentowi, że lek zostanie przez niego wykorzystany?

Nie proponujemy domowych aplikacji tym, którzy boją się samodzielnego podawania zastrzyków. Natomiast jeśli chory po przeszkoleniu jest w stanie podać sobie lek samodzielnie w naszej obecności, to znaczy że przyjmie go samodzielnie w domu. Z powodu ciężkości choroby nasi pacjenci zawsze pamiętają o regularnym stosowaniu leków, ale czasami w dniu jego podania kontaktujemy się z chorym w ramach telewizyty.

Od kiedy pacjenci z astmą ciężką mają dostęp do leczenia biologicznego?

Dostęp do leczenia biologicznego funkcjonuje od 2013 r. Pierwszym lekiem był omalizumab, stosowany u chorych z astmą ciężką i alergią na alergeny całoroczne, następnie pojawiły się mepolizumab, bernalizumab, na końcu dołączył dupilumab – przeciwciało wpływające na cały szlak Th2-zależnego zapalenia alergicznego. Czekamy na dostępność tezepelumabu, który możemy zastosować w przypadku nieskuteczności aktualnie dostępnych leków biologicznych.

Jak by Pan porównał jakość życia chorych z astmą ciężką leczonych terapią biologiczną z tymi, którzy tego leczenia z jakichś przyczyn nie podejmują?

Tego nie da się porównać. Pacjent z astmą ciężką żyje pod dyktando choroby, co chwila zaskakuje go duszność, musi mieć pod ręką inhalator, często z powodu astmy rezygnuje z pracy. I nagle dostaje lek biologiczny, np. mepolizumab. Z tygodnia na tydzień zdrowieje, objawy się wycofują. Co więcej, ci, którzy biorą doustne GKS, w połowie przypadków mogą je odstawić. To jest dla nich inny świat.

Jakie są bariery w zwiększeniu dostępności do leczenia biologicznego, jakie rozwiązania są potrzebne, by skutecznie leczyć tych pacjentów?

Przede wszystkim należy edukować pacjentów oraz lekarzy o tym, że mają do dyspozycji terapie biologiczne i kierować ich do poradni leczenia astmy ciężkiej. Specjaliści pracujący w takich ośrodkach doszli jednak do ściany: pacjentów przybywa, lekarzy jest tylu, co było, a chorzy z astmą ciężką wymagają często godzinnej konsultacji. Niekiedy słyszę od kolegów, że szpitalom taki pacjent się nie opłaca. Jakby umykał systemowi fakt, że chory odpowiednio leczony nie ma zaostrzeń i nie trafia do szpitala. To są duże oszczędności. Przydatnym rozwiązaniem byłoby stworzenie etatu koordynatora, który zajmie się całą logistyką związaną z leczeniem biologicznym.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki: Astma ciężka – leczenie, które pozwala żyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozpoznanie astmy nie jest łatwe. Opiera się na obrazie klinicznym, współistnieniu dość typowych objawów: duszności, ucisku w klatce piersiowej, świstów, suchego kaszlu. Niekiedy rozpoznanie opóźnia się, badania mówią, że pacjenci czekają aż 7 lat na postawienie prawidłowej diagnozy. Myślę, że dobra współpraca pomiędzy POZ a specjalistą w ramach opieki koordynowanej przy wczesnym podejrzeniu choroby poprawiłaby tę sytuację – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Jakie są objawy astmy ciężkiej, czy trudno rozpoznać chorobę? Ilu pacjentów dotyczy ten problem?

Astma ciężka to postać choroby, w której pomimo stosowania intensywnej terapii w postaci wysokich dawek glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych i długo działającego β2 agonisty nie udaje się kontrolować, czyli opanować objawów choroby. Definiujemy to w taki sposób, że u pacjenta występują częste zaostrzenia i potrzeba podawania GKS systemowych, a to wiąże się z konsekwencjami tego rodzaju terapii. Taka osoba wymaga nieplanowanych wizyt lekarskich, przyjęć na SOR, hospitalizacji. Astma oskrzelowa dotyka 7-12% naszej populacji, czyli mamy ok. 3,5 mln osób z objawami choroby, a 2-2,5 mln pozostaje pod opieką NFZ. Astma trudna do leczenia (ok. 25% pacjentów) powinna być kierowana do specjalisty, z kolei astma ciężka jest rzadka, dotyczy ok. 4-5% wszystkich chorych, ale bez wątpienia jest najbardziej obciążająca dla pacjenta, lekarza i systemu.

Ile czasu zajmuje postawienie właściwej diagnozy astmy oskrzelowej?

Rozpoznanie nie jest łatwe. Opiera się na obrazie klinicznym, współistnieniu dość typowych objawów: duszności, ucisku w klatce piersiowej, świstów, suchego kaszlu. Te objawy są zmienne w czasie, nasilają się pod wpływem infekcji wirusowej, ostrych zapachów. Rozpoznanie stawiamy na podstawie wywiadu. Potwierdzamy je parametrami wydolności układu oddechowego, spirometrią, próbą rozkurczową, prowokacyjną. Przeprowadzamy też badania różnicujące choroby górnych dróg oddechowych, obrazowe klatki piersiowej, zatok. Niekiedy rozpoznanie opóźnia się, badania mówią, że pacjenci czekają aż 7 lat na postawienie prawidłowej diagnozy, co wynika m.in. z trudności obrazu klinicznego. Myślę, że dobra współpraca pomiędzy POZ a specjalistą w ramach opieki koordynowanej przy wczesnym podejrzeniu choroby poprawiłaby tę sytuację.

W Polsce obowiązuje program lekowy B.44 w leczeniu astmy ciężkiej. Jaka jest liczba leczonych chorych vs. tych, którzy do tego leczenia powinni zostać włączeni?

Program lekowy B.44 funkcjonuje ponad 10 lat i ma spore osiągnięcia w dostępie do nowoczesnych terapii biologicznych dla pacjentów z najcięższymi postaciami astmy ciężkiej. Jest realizowany w ponad 60 ośrodkach, a uczestniczy w nim zaledwie 3200 osób, czyli 10% potrzebujących. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów z astmą ciężką, którzy spełniają kryteria włączenia do terapii biologicznej (32-38 tys.), jasno widać, że jedynie niewielka grupa osób z ciężką postacią choroby jest odpowiednio leczona.

Z czego to wynika?

Być może alergolodzy, pulmonolodzy i specjaliści medycyny rodzinnej za mało wiedzą o kierowaniu pacjentów do ośrodków, gdzie program funkcjonuje, może wpłynęły na to aspekty logistyczne dojazdu chorych. Ośrodki z kolei borykają się z problemami organizacyjno-finansowymi. Osoby z ciężką astmą przy jednoczesnej współchorobowości wymagają bardzo dobrze zorganizowanej, kompleksowej, holistycznej opieki, do czego potrzeba współpracy laryngologów, pediatrów, dermatologów, a także pielęgniarek, techników. A finansowanie programów lekowych jest zbyt niskie i niedostosowane do współczesnych zasad optymalnej opieki nad pacjentem. Na przestrzeni dekady dzięki współpracy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) oraz, konsultanta krajowego z Ministerstwem Zdrowia udało się zmodyfikować niektóre kryteria kwalifikacji i wprowadzić do programu lekowego nowe preparaty terapeutyczne. Czekamy jeszcze na akceptację kolejnego, najnowszego leku, zgodnego z międzynarodowymi standardami GINA (Global Initiative for Asthma).

Jak standardy GINA mają się do leczenia astmy ciężkiej? Czy polski system opieki zdrowotnej jest na nie gotowy?

Międzynarodowe standardy GINA przygotowywane są przez grupę ekspertów i na podstawie najnowszych dowodów naukowych aktualizowane co roku. Jako PTA promujemy zmiany w tych standardach i przekazujemy pulmonologom, alergologom oraz lekarzom medycyny rodzinnej informacje o nich. Standardy GINA opisują leczenie pacjentów z astmą ciężką. Program lekowy umożliwia części chorych darmowy dostęp do najnowszych terapii biologicznych. Pozostali pomimo bardzo intensywnego leczenia żyją z astmą zupełnie niekontrolowaną, przy częstych zaostrzeniach muszą stosować glikokortykosteroidy systemowe. Oni niestety nie trafiają pod opiekę programu lekowego. W wielu krajach ta dostępność wynosi 70%. Możliwość włączenia do programu leczenia astmy ciężkiej większej liczby pacjentów pojawi się, jeśli będziemy mogli wydawać lek do domu i obserwować pacjenta w ramach współpracy ośrodka referencyjnego, AOS i POZ. Nad tym należy popracować.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk: Astma ciężka – zbyt długi czas do rozpoznania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nasilający się suchy kaszel, zadyszka podczas chodzenia i zmęczenie, następnie pogorszenie jakości życia, a nawet – bez właściwego leczenia – przedwczesna śmierć. Mowa o śródmiąższowych chorobach płuc z postępującym włóknieniem (PF-ILD), które obejmują ponad 200 jednostek chorobowych. Ich właściwe rozpoznanie często bywa trudne. Tymczasem wczesne włączenie właściwego leczenia pozwala na poprawę funkcjonowania chorego. Uwagę na to zwracają Kampania „Płuca Polski” oraz Towarzystwo Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc, organizator obchodów Miesiąca Podnoszenia Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc i Światowego Tygodnia IPF.

Włóknieniowe choroby płuc (PF-ILD) to choroby, w których dochodzi do uszkodzenia śródmiąższu płuc oraz pęcherzyków płucnych, co prowadzi do bliznowacenia (włóknienia) płuc. W konsekwencji zmniejsza się ich pojemność i zdolność do wymiany gazów, czyli dostarczania tlenu do organizmu i wydalania dwutlenku węgla. Przekłada się to na samopoczucie pacjenta, który zaczyna odczuwać takie dolegliwości  jak: duszność, zmęczenie, nieustępujący, suchy i drażniący kaszel czy zadyszka podczas wykonywanych aktywności. Objawy te mogą być naturalnie kojarzone z innymi schorzeniami lub postępującym wiekiem. Warto dodać, że rozwijają się one powoli, nie budząc niepokoju przez długi czas, a tym samym opóźniając rozpoznanie choroby.

– Należy mieć świadomość, że zmiany zachodzące w płucach w wyniku ich włóknienia są niestety, nieodwracalne. Prowadzi to do systematycznego pogarszania stanu pacjenta, dlatego w przypadku tych chorób bardzo ważna jest świadomość chorego i szybkie podjęcie działań, czyli zgłoszenie się do lekarza, który będzie mógł postawić diagnozę i zaordynować odpowiednie leczenie. I chociaż, jak dotąd, nie istnieje terapia, która mogłaby całkowicie powstrzymać chorobę, to jednak podjęte leczenie może spowolnić jej postęp – przyznaje dr n. med. Katarzyna Lewandowska, specjalista chorób wewnętrznych i chorób płuc z I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Zastępca Prezesa Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc. – Pacjenci z chorobami rzadkimi, w tym wypadku z chorobami rzadkimi układu oddechowego, łącznie stanowią znaczny odsetek wszystkich chorych, a mimo to wciąż są niezauważani przez społeczeństwo i system opieki zdrowotnej. Dlatego tym bardziej należy edukować i budować świadomość społeczną na temat śródmiąższowych chorób płuc. My, jako Towarzystwo wspierające pacjentów z włóknieniem płuc, podejmujemy się tej edukacji i zapraszamy wszystkich chętnych do dołączenia do obchodów Miesiąca Budowania Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc, który, jak co roku, przypada we wrześniu. To szansa, żeby dowiedzieć się więcej na temat włóknienia płuc, ale też zadbać o swoje zdrowie – dodaje dr Lewandowska.

Przyczyny chorób włóknieniowych płuc

Do rozwoju włóknieniowych chorób płuc może dojść w przebiegu innych chorób, np. twardziny układowej (SSc-ILD), reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego lub też innych chorób tkanki łącznej, a także w wyniku stosowania niektórych leków czy też narażenia na substancje toksyczne i pyły organiczne. Włóknienie płuc może rozwinąć się także samoistnie. W tym przypadku, gdy nieznane są przyczyny pojawienia się choroby, diagnozuje się idiopatyczne włóknienie płuc (IPF). Choroba ta najczęściej dotyka mężczyzn po 65. roku życia.

Obchody miesiąca podnoszenia świadomości chorób włóknieniowych płuc – wrzesień 2023 i Światowy Tydzień IPF (18-24 września 2023)

Obchodzone we wrześniu – Miesiąc Podnoszenia Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc, a także Tydzień Świadomości Idiopatycznego Włóknienia Płuc (IPF) – stanowią okazję do podjęcia ważnego tematu diagnozy i leczenia włóknienia płuc. Za szerzenie wiedzy w tym zakresie odpowiada, jak co roku, Polskie Towarzystwo Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc przy wsparciu Kampanii „Płuca Polski”. Szereg aktywności organizowanych z tej okazji na terenie Warszawy obejmuje:

• Cykl czterech spotkań informacyjno-edukacyjnych na temat włóknienia płuc wraz z sesją ćwiczeń w ramach rehabilitacji oddechowej, możliwych do późniejszego, samodzielnego wykonywania w domu. Spotkania odbędą się: 08 września do godzinie 17:00 w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc przy ul. Płockiej 26 (Warszawa – Wola), 25 września o godzinie 17:00 w Klubie Seniora „Babie Lato” w Zielonce pod Warszawą, 27 września o godzinie 17:00 w Klubie Bemowskiego Seniora oraz 28 września o godzinie 17:00 w Zielonce.
• Piknik w ramach obchodów Światowego Tygodnia IPF, umożliwiający skorzystanie z porad lekarzy (pulmonolog i reumatolog) oraz wykonanie badania spirometrycznego i testu marszu. Wydarzenie zaplanowane na niedzielę, 24 września, w godzinach od 12.00 do 16.00 w Barze Kępa Potocka, przy ul. Gwiaździstej 1, umili koncert zespołu muzycznego oraz aukcja charytatywna.

Udział w spotkaniach jest bezpłatny. Na konsultacje lekarskie i badania nie obowiązują zapisy.

Więcej bieżących informacji na temat ww. wydarzeń, a także dot. chorób włóknieniowych płuc, dostępnych będzie na stronach Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc oraz Kampanii „Płuca Polski” na Facebooku.

***

Kampania „Płuca Polski” ma na celu podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat chorób płuc, w tym śródmiąższowych chorób płuc. Ważnym elementem jest zwrócenie uwagi opinii publicznej na zagrożenia, ryzyko i konsekwencje, jakie niosą za sobą te choroby. Eksperci podkreślają, iż wczesne rozpoznanie chorób jest warunkiem szybkiego podjęcia terapii, która może spowolnić proces rozwoju choroby, poprawić jakość życia pacjenta i zapobiec przedwczesnym zgonom. W ramach kampanii podejmowane są liczne działania skierowane do społeczeństwa, środowiska medycznego oraz opinii publicznej. Wszelkie aktywności odbywają się pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc, Stowarzyszenia Pro Rheumate – Grupa Chorych na Twardzinę oraz Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem” przy wsparciu firmy Boehringer Ingelheim. Więcej informacji na temat kampanii można znaleźć na stronie: www.plucapolski.pl.

Artykuł Wrzesień – Miesiąc Podnoszenia Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W przypadku zastosowania ozymertynibu po lecze­niu radykalnym mówimy o zwiększeniu szansy na wyle­czenie. My ? onkolodzy, pneumo­nolodzy, Polska Grupa Raka Płuca ? mamy nadzieję, że lek znajdzie się na kolejnej liście leków refundowanych, modyfikującej program lekowy leczenia raka płuca. Był­by to kolejny element leczenia radykalnego ? mówi prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii ? PIB w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Tylko u niewielkiej grupy chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) można wykonać radykalną operację chirurgiczną. Taka operacja nie jest jednak równoznaczna z wyleczeniem raka płuca?

Na całym świecie odsetek chorych kwalifikowanych do operacyjnego leczenia radykalnego nie jest wysoki: nie przekracza 20 proc.; w Polsce to maksymalnie 15 proc. W niskich stopniach zaawansowania raka płuca ? pierw­szym, drugim oraz trzecim ? leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, stosuje się je, jeśli pacjent nie ma do niego przeciwwskazań. Po wykonaniu zabiegu, z uzy­skanego materiału określany jest stopień zaawansowa­nia nowotworu; bierze się pod uwagę wielkość guza, liczbę zajętych węzłów chłonnych, status naciekania opłucnej, naczyń chłonnych, naczyń krwionośnych.

W zależności od tego kwalifikujemy chorego do tzw. leczenia uzupełniającego. Jest ono podawane po to, by zwiększyć szansę wyleczenia. Niestety, w przypadku NDRP, nawet będącego w niskim stopniu zaawansowa­nia, i wykonania radykalnej operacji, prawdopodobień­stwo wznowy jest dość wysokie. Szacuje się, że w przy pierwszym stopniu zaawansowania (jeśli nie podajemy leczenia uzupełniającego), ryzyko nawrotu wynosi ok. 10-15 proc. W przypadku nowotworu w drugim stopniu zaawansowania ryzyko wzrasta do 20-30 proc., a w trze­cim stopniu nawet do 60-70 proc. Dlatego powinien być zastosowany każdy element dodatkowego leczenia, któ­ry będzie zwiększał szansę wyleczenia.

Do tej pory standardową metodą u chorych zopero­wanych radykalnie była chemioterapia uzupełniająca, która w ciągu 5 lat zwiększała o ok. 5 proc. szansę na wy­leczenie.

5 proc. to jednak stosunkowo niewiele. Jest już zarejestrowana pierwsza w Europie terapia adjuwantowa dla chorych z NDRP po radykalnej operacji chirurgicznej. Którzy pacjenci powinni być poddani takiemu leczeniu i jak to zmieniłoby ich szanse na wyleczenie?

To leczenie jest przełomem. Z terapii mogliby skorzystać chorzy po radykalnej operacji, ma­jący raka gruczołowego (to ok. 60 proc. ope­rowanych) oraz mutację aktywującą w genie EGFR. Takich chorych jest maksymalnie ok. 15 proc.

Przełomowe okazały się wyniki badania ADAURA, przedstawione w 2020 roku podczas kongre­su ASCO; do dziś były one wielokrotnie aktualizowane. W badaniu brali udział chorzy z NDRP mający mutację w genie EGFR, w stopniu zaawansowanym od 1B do 3A, po radykalnej operacji. Byli przydzielani losowo do lecze­nia uzupełniającego ozymertynibem ? inhibitorem kina­zy tyrozynowej trzeciej generacji, hamującym domenę wewnątrzkomórkową receptora EGFR. To bardzo nowo­czesny lek, który był podawany przez trzy lata (w ramie­niu kontrolnym chorzy pacjenci otrzymywali placebo). Badanie ADAURA już dwa lata temu zrobiło niesamowitą furorę, gdyż wykazało ogromną redukcję ryzyka nawro­tu; średnio sięgnęło ono prawie 80 proc., a było jeszcze wyższe u pacjentów z wyższymi stopniami zaawanso­wania: drugim i trzecim ? tam ryzyko wznowy choroby zmniejszyło się aż o prawie 90 proc.!

Czy chorych z tym podtypem nowotworu coś wyróżnia?

W populacji kaukaskiej odsetek występowania tej muta­cji sięga ok. 15 proc. To specyficzna populacja, mutację w genie EGFR zwykle mają chorzy, którzy nie palili papie­rosów lub palili mało i krótko; częściej zdarza się ta mu­tacja u kobiet; raczej u młodszych chorych.

Ta grupa pacjentów charakteryzuje się też tym, że jest u nich większe ryzyko pojawienia się przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym ? choć nie tak duże, jak mających rearanżację w genie ALK czy ROS-1. Poja­wienie się i rozwój przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym w stadium choroby rozsianej dramatycznie pogarsza rokowanie chorych. Badanie ADAURA wykaza­ło, że zastosowanie leczenia uzupełniającego z ozymer­tynibem również znamiennie redukuje ryzyko rozwoju przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego.

Ozymertynib jest już w Polsce refundowany, ale nie w tym wskazaniu?

Ozymertynib jest refundowany w Polsce na razie tyl­ko w leczeniu paliatywnym, czyli w stadium rozsiewu ? w pierwszej linii leczenia u pacjentów z mutacją akty­wującą w genie EGFR albo u chorych, którzy otrzymali inhibitor kinazy tyrozynowej pierwszej lub drugiej gene­racji (gefitynib, erlotynib, afatynib, dakomitynib), jednak doszło do progresji choroby, której mechanizmem było pojawienie się mutacji T790M w genie kodującym EGFR. Mówimy tu jednak o leczeniu paliatywnym, kiedy stara­my się wydłużyć życie chorych, poprawić jego jakość.

W przypadku zastosowania ozymertynibu po lecze­niu radykalnym mówimy o zwiększeniu szansy na wyle­czenie. Lek w tym wskazaniu jest zarejestrowany w USA i Europie, rekomendowany przez towarzystwa naukowe, w tym NCCN, ASCO i ESMO. My ? onkolodzy, pneumo­nolodzy, Polska Grupa Raka Płuca ? mamy nadzieję, że lek znajdzie się na kolejnej liście leków refundowanych, modyfikującej program lekowy leczenia raka płuca. Był­by to kolejny element leczenia radykalnego ? podobnie jak durwalumab w leczeniu konsolidującym po radykal­nej jednoczasowej radiochemioterapii. To będzie kolej­ne wskazanie do leczenia radykalnego, bardzo znamien­nie zwiększającego szansę na wyleczenie tych chorych.

Konieczna będzie też zmiana ścieżki diagnostycznej pacjentów, to znaczy oznaczanie mutacji w genie EGFR po wykonaniu operacji chirurgicznej w leczeniu radykalnym?

Do tej pory badania identyfikujące określone zaburze­nia molekularne były wykonywane u chorych kwalifiko­wanych do leczenia paliatywnego.

Obecnie mamy pierwsze wskazanie do leczenia uzu­pełniającego w leczeniu radykalnym. Oprócz badań histopatologicznych, immunohistochemicznych, które umożliwiają rozpoznanie podtypu raka niedrobnoko­mórkowego, będziemy musieli ? w materiale poope­racyjnym, którego jest zdecydowanie więcej niż po bronchoskopii ? wykonywać badania molekularne, a co najmniej oznaczać status genu EGFR. Oczywiście jeste­śmy do tego przygotowani.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski: Terapia adjuwantowa ? przełom w leczeniu radykalnym</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W zaawansowanym stadium raka drobnokomórkowego mamy do dyspozycji świetne połączenia chemio- i immunoterapii. To chemioterapia oparta na pochodnych platyny oraz immunoterapia: obecnie jest to atezo­lizumab, a być może wkrótce będzie również dostępny durwalumab, który może być podawany nie tylko z kar­boplatyną, ale również z cisplatyną. Poszerzy to tym sa­mym możliwości personalizacji leczenia chorych na DRP ? mówi dr n. med. Izabela Chmielewska z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie.

Co wyróżnia drobnokomórkowego raka płuca i jakie są największe wyzwania, jeśli chodzi o diagnostykę chorych z tym nowotworem?

Rak drobnokomórkowy jest najcięższą postacią raka płu­ca, ponieważ to choroba bardzo agresywna, często daje przerzuty i szybko doprowadza do pogorszenia stanu sprawności pacjenta. Pacjenci z rakiem drobnokomórko­wym trafiają do nas zazwyczaj w gorszym stanie, często z wyniszczeniem nowotworowym, silnymi dolegliwościa­mi bólowymi i przerzutami odległymi najczęściej w mó­zgu, kościach, wątrobie, nadnerczach. 80 proc. chorych trafia do nas w momencie choroby rozsianej, przerzutowej, kiedy radykalne leczenie w postaci chemioradiote­rapii jest niemożliwe do zastosowania i pozostaje nam leczenie paliatywne. Problemem jest gwałtowny postęp choroby, który często uniemożliwia skuteczne leczenie. Dlatego diagnostyka powinna być szybka. Musimy mieć jednak wykonane badania obrazowe, czyli tomografię komputerową, i badanie histopatologiczne. Pobranie materiału do badania histopatologicznego najczęściej wykonujemy za pomocą bronchoskopii z zastosowaniem wewnątrzoskrzelowego USG.

Jak długo maksymalnie powinna trwać diagnostyka?

Na szczęście od niedawna lekarze rodzinni mają już możliwość zlecania tomografii komputerowej w sytu­acji podejrzenia choroby nowotworowej płuc. To bar­dzo dobra decyzja, która przyspieszy postawienie dia­gnozy. Oczekiwanie na tomografię komputerową często było wydłużone z powodu kolejek do lekarza specjalisty, gdyż tylko on mógł zlecić to badanie. Teraz pacjent po wykonaniu tomografii od razu trafi do lekarza specjalisty i ścieżka zdecydowanie się skraca.

Czas od momentu pobrania wycinków do rozpoczę­cia leczenia nie powinien być dłuższy niż 28 dni. Nieste­ty, zdarza się, że na badanie histopatologiczne czeka­my miesiąc, ponieważ histopatologów i patomorfologów brakuje. Obłożenie pracą wydłuża czas oczekiwania na wyniki.

Co można zrobić, aby zmienić ?ścieżkę? pacjenta, by przełożyło się to na poprawę wyników leczenia?

Gdy do lekarza POZ przychodzi pacjent, który ma w wy­wiadzie palenie papierosów i takie objawy jak uporczy­wy kaszel, krwioplucie, chudnięcie, utrata apetytu, lekarz powinien zlecić tomografię komputerową. Również pa­cjenci nie powinni zwlekać ze zgłoszeniem się do lekarza.

I druga rzecz: pacjent z nieprawidłowym wynikiem TK powinien być od razu kierowany do ośrodka, który może dalej poprowadzić diagnostykę. Pamiętajmy, że w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej pa­cjent nie powinien trafić do onkologa, tylko do pulmo­nologa lub torakochirurga, który pobierze materiał do badania. Onkolog, aby rozpocząć leczenie, musi mieć potwierdzenie choroby nowotworowej w badaniu histopatologicznym.

W większości przypadków diagnoza raka drobnokomórkowego pada już w momencie rozsiewu choroby, kiedy nie jest możliwe leczenie radykalne. W pierwszej linii obecnie jest już dostępna immunoterapia. Jakie jest jej miejsce w leczeniu?

W zaawansowanym stadium raka drobnokomórkowego, w stopniu czwartym bądź w stadium choroby rozległej, kiedy nie możemy zastosować chemioradioterapii, czyli nie możemy naświetlić pacjenta, aby zmniejszyć rozmiar guza, mamy do dyspozycji świetne połączenia chemio-i immunoterapii. To chemioterapia oparta na pochod­nych platyny oraz immunoterapia: obecnie jest to atezo­lizumab, a być może wkrótce będzie również dostępny durwalumab, który może być podawany nie tylko z kar­boplatyną, ale również z cisplatyną. Poszerzy to tym sa­mym możliwości personalizacji leczenia chorych na DRP. Jest to leczenie zarezerwowane dla pacjentów w bardzo dobrym stopniu sprawności (stopnień sprawności 0 lub 1 w klasyfikacji 5-stopniowej) i nie mają przeciwwskazań do immunoterapii. Mamy szansę na zastosowanie lecze­nia, które przynajmniej o dwa miesiące wydłuża życie pa­cjentów z tą ciężką postacią choroby.

Zastosowanie immunochemioterapii jest oparte na wy­nikach dwóch badań: IMpower133 i CASPIAN. W obydwu wykazywano skuteczność immunochemioterapii: w bada­niu IMpower133 z atezolizumabem, a w badaniu CASPIAN z durwalumabem. Pacjenci otrzymują leczenie skojarzo­ne trzema lekami przez cztery cykle, co stanowi około trzy miesiące leczenia skojarzonego. Następnie immunotera­pia jest podawana podtrzymująco do czasu progresji cho­roby: dopóki pacjent odnosi korzyść z leczenia otrzymuje atezolizumab bądź durwalumab (który być może wkrótce będzie również w Polsce refundowany).

Jakich efektów można spodziewać się dzięki leczeniu durwalumabem?

Badania IMpower 133 i CASPIAN były bardzo podobnie skonstruowane; jedyną różnicą był wybór chemiotera­pii. W przypadku połączenia z durwalumabem to lekarz decydował, jaki schemat chemioterapii wybrać: czy po­winna być to cisplatyna czy karboplatyna; większość le­karzy wybierała karboplatynę. W przypadku durwalumabu i badania CASPIAN mamy już obserwacje trzy­letnie. Widzimy w nich, że po trzech latach stosowa­nia immunochemioterapii żyje prawie trzykrotnie więcej pacjentów niż tych, którzy otrzymali wyłącznie chemio­terapię.

Zastosowanie immunoterapii to pierwszy przełom w leczeniu pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca?

Tak, jest to przełom. Wcześniej wszystkie prowadzone badania nie przynosiły żadnego efektu, kończyły się wy­nikami negatywnymi. Jest to pierwsze leczenie, które tak naprawdę stało się już standardem. W amerykańskich europejskich zaleceniach jest ono rekomendowane w pierwszej linii. Również polskie zalecenia jednoznacz­nie mówią, że tak powinniśmy leczyć pacjentów.

Wspominała Pani, że w przypadku zastosowania durwalumabu lekarze mieli możliwość wyboru chemioterapii (cisplatyna lub karboplatyna). Czy ten wybór miał znaczenie dla pacjentów?

Zgodnie ze wskazaniami, durwalumab można podawać zarówno z karboplatyną, jak z cisplatyną, co daje możli­wość personalizacji leczenia. Te dwa chemioterapeutyki mają w zasadzie podobną skuteczność, natomiast mogą mieć różne powikłania. Jeśli chodzi o karboplatynę, to po­woduje ona więcej powikłań w postaci małopłytkowości, natomiast cisplatyna może częściej powodować nudno­ści, wymioty, neuropatię czy toksyczność nefrologiczną. Karboplatyna wymaga także mniejszej ilości podawa­nia płynów, co jest dobrym wyborem w przypadku pa­cjentów obciążonych kardiologicznie, których nie należy przewadniać. Wybór należy dostosować do pacjenta; le­karz będzie miał dowolność ? to duża zaleta.

Czy w przypadku chorych na drobnokomórkowego raka płuca mamy czynniki prognostyczne/ predykcyjne?

Nie wykazano, żeby którykolwiek z czynników predyk­cyjnych, takich jak PD-L1 czy TMB (obciążenie mutacyj­ne), wpływał na skuteczność leczenia. Nie oznaczamy tych czynników w przypadku raka drobnokomórkowego. Na razie nie wiemy nic na temat grup pacjentów, którzy szczególnie skorzystaliby z dodania immunoterapii.

Jak w takim razie kwalifikuje się chorych do immunoterapii?

Jeśli pacjent jest w dobrym stanie sprawności, nie ma przeciwskazań do zastosowania immunoterapii, to jest kandydatem do leczenia skojarzonego z immunotera­pią. Jeżeli występują u niego choroby autoimmunologicz­ne (zwłaszcza dotyczące układu nerwowego), przerzuty do centralnego układu nerwowego, pacjent jest w złym stopniu sprawności, to wówczas nie ma możliwości za­stosowania immunoterapii, ponieważ nie przyniosłaby ona korzyści. Takiego chorego leczymy w sposób zacho­wawczy: karboplatyną i etopozydem w standardowym schemacie.

Jakie są Pani doświadczenia: czy rzeczywiście widać u pacjentów wydłużenie życia?

Mamy pacjentów, u których stosujemy chemioimmuno­terapię już ponad rok; widzimy, że to leczenie jest sku­teczne, choć oczywiście nie u wszystkich, bo jest to no­wotwór bardzo złośliwy: po trzech latach żyje zaledwie 15 proc. chorych, którzy rozpoczęli leczenie. Natomiast cały czas jest to grupa dużo większa niż pacjentów, któ­rzy pozostają w obserwacji po zastosowaniu samej che­mioterapii.

W jaki sposób będzie można różnicować pacjentów do terapii, jeśli chodzi o atezolizumab i durwalumab?

Te dwa leki mają bardzo podobny mechanizm działania. Będziemy mieć podobną sytuację jak w drugiej linii nie­drobnokomórkowego raka płuca, gdzie mamy do dyspozycji atezolizumab i niwolumab. Mamy doświadczenia zarówno w stosowaniu atezolizumabu jak durwalumabu, który już podajemy w leczeniu konsolidującym u pacjen­tów w trzecim stopniu raka niedrobnokomórkowego po chemioradioterapii. Wiemy, jakie mogą być powikłania obu leków, są one dosyć podobne, również ich skutecz­ność jest podobna. Myślę, że poszerzy się wachlarz le­ków, zgodnie ze standardami światowymi. Lekarz będzie dostosowywał leczenie do pacjenta.

Wspomniała Pani, że działania niepożądane są już dobrze znane, a czy znają je również lekarze rodzinni, czy mają wiedzę, że dany objaw może być działaniem niepożądanym immunoterapii?

Immunoterapia jest coraz powszechniej stosowana; my­ślę, że lekarze rodzinni, także specjaliści, z którymi współ­pracujemy: endokrynolodzy, gastrolodzy, nefrolodzy, są coraz bardziej świadomi mechanizmów tej terapii. Myślę, że lekarze rodzinni mogą poradzić sobie z powikłaniami, które nie wymagają odstawienia leku i przerwania terapii; np. w przypadku niedoczynności tarczycy czy niewiel­kich powikłań skórnych. Jednak w przypadku immunote­rapii zdarzają się również powikłania zagrażające życiu, jak np. ciężkie zapalenia płuc, zapalenia wątroby, zapale­nie jelit, które wymagają hospitalizacji, najlepiej w ośrod­ku, który ma do czynienia z immunoterapią i wie, że pierwszymi lekami, które należy zastosować, aby odwró­cić zapalenie wywołane immunoterapią, są sterydy i na­leży też zmniejszyć burzę cytokinową wywołaną przez immunoterapię. Dzięki współpracy z lekarzami rodzinny­mi mamy możliwość szybciej wykryć powikłania. Im szyb­ciej to się stanie, w niższym stopniu zaawansowania, tym większa szansa, by zapobiec przerwaniu terapii. Kiedy powikłania są wykryte w stopniu trzecim lub czwartym, często konieczne jest zakończenie leczenia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Dr n. med. Izabela Chmielewska: Chemioimmunoterapia wydłuża życie</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W raku płuca przygotowaliśmy przede wszystkim nowy, kompleksowy program lekowy, który jest na ostatnim etapie oceny przez AOTMiT – mówi Wiceminister Maciej Miłkowski

Pacjent z rakiem płuca powinien być niezwłocznie kierowany do ośrodka referencyjnego, który jest w stanie szybko zdiagnozować i ocenić, czy jest to rak operacyjny. Wtedy potrzebne jest jak najszybsze wykonanie operacji. Trzeba usprawnić system diagnozowania pacjentów, ponieważ we wczesnych stadiach choroby jest większa szansa na wykonanie zabiegu. Na żadnym innym etapie nie można uzyskać tak wiele. Wykrycie choroby później oznacza gorsze wyniki leczenia i znacznie wyższe koszty terapii. Ten czas jest potem trudny do odzyskania, więc warto zrobić wszystko, by jak najwięcej chorych było operowanych. 

W najbliższym czasie będziemy mieć bardzo duże odnowienia leków, które są refundowane ze środków publicznych, wiele nowych terapii stara się również o finansowanie. W raku płuca przygotowaliśmy przede wszystkim nowy, kompleksowy program lekowy, który jest na ostatnim etapie oceny przez AOTMiT. Czeka nas teraz etap negocjacji w komisji ekonomicznej i podjęcia ostatecznych decyzji. Pracujemy nad udostępnieniem kilku nowych opcji. Na pewno zostaną objęte nowe wskazania. Liczymy, że wprowadzimy również pewne zmiany organizacyjne, które zgłosił do programu konsultant krajowy.

Artykuł <strong>Wiceminister Maciej Miłkowski: Będzie nowy program lekowy raka płuca</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kiedyś chory z zaawansowanym rakiem płuca, który przeżywał rok, był przypadkiem opisywanym w literaturze medycznej. Dziś w wielu przypadkach zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? mówi prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii-PIB, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

?Tam, gdzie onkologia sięga granic medycyny? ? to tytuł wygłaszanego przez Pana i Panią prof. Joannę Chorostowską-Wynimko wykładu inauguracyjnego podczas XVI konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca. Często mówi Pan, że w leczeniu raka płuca dokonuje się rewolucja. Co jest obecnie największym przełomem, prezentowanym podczas zjazdów europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych?

Jeśli chodzi o leczenie radykalne, którego intencją jest wyleczenie, to takim przełomem jest zastosowanie leczenia uzupełniającego po operacji chirurgicznej. Pierwsza terapia adiuwantowa, dla chorych z mutacją w genie EGRF, już jest zarejestrowana w Europie. Czekamy teraz na wyniki badania dla chorych z rearanżacją w genie ALK, gdzie zastosowano leczenie uzupełniające alektynibem. Wyników jeszcze nie znamy, sądzę jednak, że mogą być one podobne do wyników badania ADAURA.

Drugą zmianą jest zastosowanie immunoterapii uzupełniającej w tych populacjach chorych, którzy są operowani radykalnie, a nie mają zaburzeń molekularnych kierujących w genach EGFR, ALK, ROS1. Takie postępowanie również poprawia wyniki leczenia, zmniejsza ryzyko pojawienia się wznowy, aczkolwiek wyniki nie są aż tak spektakularne jak w przypadku zastosowania leków ukierunkowanych molekularnie, w przypadku chorych mających tego typu zaburzenia.

Są również prowadzone badania, które być może udowodnią, że ważne byłoby zastosowanie immunoterapii jako elementu leczenia przedoperacyjnego. W przypadku chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego być może będziemy zaczynali leczenie od podawania leków immunokompetentnych.

To byłaby całkowita rewolucja w leczeniu: najpierw immunoterapia, potem operacja chirurgiczna, a następnie leki ukierunkowane molekularnie lub immunoterapia?

Tak; chorym we wczesnych stadiach, zakwalifikowanych do leczenia radykalnego, najpierw podawalibyśmy leki immunokompetentne, następnie wykonywali operację, a później stosowali terapię uzupełniającą ? według określonych wskazań. Czekamy jeszcze na wyniki badań, które potwierdzą zasadność takiego postępowania, sądzę jednak, że tak faktycznie się stanie.

W zdecydowanej większości przypadków rak płuca jest jednak rozpoznawany w stadium zaawansowanym. Czy tu rysują się kolejne przełomy?

Bardzo dużo się zmienia, praktycznie z dnia na dzień pojawiają się nowe cząsteczki stosowane w leczeniu. Oprócz znanych nam już leków immunokompetentnych, jakimi są inhibitory punktów kontrolnych, np. pembrolizumab, niwolumab, atezolizumab, ipilimumab, pojawiają się nowe leki anty PD-1, PDL-1 jak cemiplimab czy leki nowe leki anty CTLA4, jak tremelimumab. Pojawiają się również leki immunokompetentne drugiej generacji, które działają na inne receptory, m.in. LAG-3, OX40, TIM-3.

Są też już zarejestrowane leki ukierunkowane molekularnie, które wciąż nie są jeszcze dostępne dla naszych chorych. To terapie dla małych grup pacjentów, bardzo u nich skuteczne, jak np. entrektynib dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca wywołanym zmianami w genie NTRK oraz zmianą w genie ROS1 czy terapie dla pacjentów z fuzją w genie RET (selperkatynib, pralsetynib) ? tu odsetki odpowiedzi sięgają 80 proc. W przypadku obecności mutacji omijajacej w eksonie 14 genu MET skutecznymi lekami okazały się kryzotynib, kapmatynib; zaś mobocertynib i amiwantamab w przypadku obecności mutacji receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) w eksonie 20, natomiast sotorasib i adagrasib u chorych z mutacją G12C w genie KRAS.

Czekamy również na możliwość zastosowania u pacjentów mających mutację w genie BRAF skojarzenia dabrafenibu z trametynibem: tych leków bardzo potrzebujemy zarówno w pierwszej, jak drugiej linii.

Jest obecnie wiele nowych leków dla chorych z bardzo rzadkimi mutacjami?

Odchodzimy od leczenia niecelowanego ? czyli podawania wszystkim takiej samej terapii. Próbujemy dobierać do pacjentów leczenie bardzo personalizowane ? to są małe populacje chorych, często 1-2 proc., jednak leki dla nich mają bardzo wysoką skuteczność.

Ważne jest to również to, że coraz częściej pojawiają się leki, które mogą przełamywać oporność na stosowane leczenie. Wyniki badania CROWN u chorych z obecną rearanżacją w genie ALK pokazują, że zastosowanie w tej populacji lorlatynibu w pierwszej linii leczenia wydłuża czas wolny od progresji choroby i zmniejsza odsetek progresji choroby w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Jak na razie to jedyny inhibitor trzeciej generacji, który charakteryzuje się takim profilem aktywności wobec zmian w ośrodkowym układzie nerwowym i jednocześnie redukcją ryzyka ich rozwoju w populacji bez tych przerzutów.

Jak te nowe terapię przekładają się na praktykę kliniczną i na rokowanie chorych?

W przypadku raka płuca widać rewolucję w leczeniu, to niesamowity przełom, wydarzyło się coś niewiarygodnego, o czym jeszcze kilka lat temu nie mogliśmy marzyć. A niedługo będą kolejne terapie.

Niedawno prof. Piotr Rutkowski stwierdził, że onkologia stała się poniekąd ofiarą własnego sukcesu. Widać to m.in. w aspekcie leczenia czerniaka i niedrobnokomórkowego raka płuca ? wielu chorych z zaawansowanym rakiem płuca możemy leczyć miesiącami, a nawet latami. Historie leczenia pacjentów są coraz dłuższe, z czego bardzo się cieszmy. Pojawiają się jednak trudne do rozwiązania problemy organizacyjne: kiedyś przyjmowaliśmy 15-10 chorych dziennie; teraz nawet 30-40. Coraz bardziej widoczne są niedobory kadrowe w onkologii.

Jak rysuje się przyszłość leczenia: większą rolę będą odgrywać leki immunologiczne czy ukierunkowane molekularnie?

Każda populacja ma określone wskazania, jeśli chodzi o leczenie, dlatego podstawą jest diagnostyka. Chorzy z określonymi zaburzeniami molekularnymi, dla których mamy terapie ukierunkowane molekularnie, odnoszą z nich ogromną korzyść. W niektórych przypadkach mamy już dostępnych kilka leków, które możemy stosować jeden po drugim, gdyż nawzajem przełamują swoje oporności.

Gdy pacjent nie ma określonej mutacji genetycznej, dla której mamy terapię, to bardzo skutecznie działają leki immunokompetentne, szczególnie gdy chory ma wysoką ekspresję receptora PD-L1. To są niesamowite wyniki ? ponad 30 proc. chorych z rozsianą chorobą nowotworową żyje powyżej 5 lat, przyjmując immunoterapię, która przecież nie jest leczeniem stricte przeciwnowotworowym, tylko remodeluje nasz układ immunologiczny.

Kiedyś chory z zaawansowanym rakiem płuca, który przeżywał rok, był przypadkiem opisywanym w literaturze medycznej. Dziś w wielu przypadkach zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą, co jeszcze niedawno było nie do wyobrażenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski: Granice medycyny poszerzają się</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesna patomorfologia pozwala nam nie tylko na rozpoznanie i określenie nowotworu, ale także na określenie czynników prognostycznych i predykcyjnych. A to oznacza, że potrafimy przewidzieć, jaki będzie przebieg choroby i wybrać odpowiednią metodę leczenia z coraz szerszego wachlarzu leków ? mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów.

Dziś trudno sobie wyobrazić nowoczesną diagnostykę i nowoczesne leczenie bez patomorfologii. Jak to wygląda w przypadku raka płuca? Nie wystarczy badanie radiologiczne i pobranie wycinka?

Zacznę od tego, że faktycznie, tę kropkę nad ?i? w diagnostyce stawia patomorfolog. Kiedy w badaniu radiologicznym jest zmiana, sugerująca raka płuca, wkracza patomorfolog. To istotne tym bardziej, że są choroby, które mogą dawać podobny obraz do raka płuca, jak również w płucach mogą powstawać nowotwory, będące przerzutami z innych narządów. Pobranie materiału w postaci wycinka i jego analiza odpowie na pytanie, z czym mamy do czynienia. I od razu podkreślam, że to nie jest łatwa procedura, zwłaszcza że wycinki nie mają więcej niż 3-4 mm, a na ich podstawie my musimy ustalić wiele ważnych, decydujących dla wyboru odpowiedniej metody leczenia, informacji.

Przede wszystkim, jaki to typ raka?

Dzięki postępowi w medycynie dziś określamy nie tylko typ raka, ale też i jego podtypy. Najczęściej występują raki niedrobnokomórkowe i to one charakteryzują się największym zróżnicowaniem, co nam, patomorfologom, daje więcej satysfakcji w rozpoznaniu, ale również i więcej pracy. Prościej jest wówczas, gdy chory nadaje się do operacyjnego usunięcia guza, trudniej, gdy rak jest już rozsiany i bardziej zaawansowany. Takie przypadki wymagają dodatkowej diagnostyki patomorfologicznej, która ma wykazać, czy jest to rak gruczołowy, czy płaskonabłonkowy. Następnym krokiem są badania molekularne ? szukamy mutacji w genie EGFR, ekspresji białka ALK, ROS1 i PD-L1. I dopiero, jak już mamy wyniki, można wybrać najlepszą dla pacjenta opcję terapeutyczną.

Czy każdy pacjent z rakiem płuca może skorzystać z przedstawionej przez Panią Profesor takiej właśnie ścieżki diagnostycznej?

To zależy od tego, jakie wyniki uzyskujemy na kolejnych etapach diagnozowania raka. Od tego ostatecznego wyniku zależy leczenie, aby jednak było ono i skuteczne i bezpieczne, należy brać pod wagę wiele innych czynników i uwarunkowań, a przede wszystkim ogólny stan zdrowia pacjenta, stopień zaawansowania nowotworu. Chodzi nam przecież o to, żeby kuracja nie była mniej bezpieczna niż sam nowotwór.

Powiedziała Pani kiedyś, że bez patomorfologii nie mogłaby istnieć onkologia. Ja bym to powiedzenie nieco zmodyfikowała, a mianowicie, że bez nowoczesnej patomorfologii nie mogłaby istnieć nowoczesna onkologia. Jakie to ma przełożenie na raka płuca?

Nowoczesna patomorfologia pozwala nam nie tylko na rozpoznanie i określenie nowotworu, ale także na określenie czynników prognostycznych i predykcyjnych. A to oznacza, że potrafimy przewidzieć, jaki będzie przebieg choroby i wybrać odpowiednią metodę leczenia z coraz szerszego wachlarzu leków. Z pomocą przyszła nam biologia molekularna, umożliwiając przeprowadzanie diagnostyki molekularnej.

Czemu służą algorytmy diagnostyczne u chorych na raka płuca?

Algorytmy te określają kolejne etapy postępowania. To, inaczej mówiąc, ta wspomniana już przeze mnie ścieżka diagnostyczna: rozpoznanie mikroskopowe raka, jego zróżnicowanie, następnie oznaczenie mutacji w genie EGFR, ocena występowania ekspresji białka ALK, ROS1, PD-L1. Oczywiście, nie w każdym przypadku wykonujemy badania molekularne, tylko jeśli widzimy do tego wskazania, a przede wszystkim w oparciu o zlecenie lekarza klinicysty, który w skierowaniu na badanie patomorfologiczne powinien umieścić informację o klinicznym stopniu zaawansowania choroby i konieczności wykonania badań predykcyjnych. Dlatego, w przypadku, kiedy nie są one wskazane, algorytm postępowania będzie prostszy. 

Chorzy i ich bliscy są dziś o wiele bardziej świadomi, wiedzą, że pojawiły się nowe metody leczenia i domagają się ich od lekarza. A lekarz rozkłada ręce? Takie sytuacje się zdarzają?

Niestety tak, na co składa się wiele czynników, a m. in. trudność w dostępie do diagnostyki. Nie każdy ośrodek ma możliwości wykonania nowoczesnej diagnostyki. Zanim pobrany materiał znajdzie się tam, gdzie będzie można ją wykonać, nowotwór poczyni dalsze spustoszenia w organizmie. Do tego dochodzi problem z patomorfologami: jest ich za mało, niewiele ponad 400 w całej Polsce ? i ta liczba nie zmienia się od lat, a chorych przybywa. Aktualnie chorych z rozpoznaniem raka płuca mamy ok. 22 tys., ale kandydatów do diagnostyki kilka razy więcej.

Biorąc pod uwagę, że patomorfologia staje się coraz bardziej widoczna, lekarzy tej specjalności powinno być więcej. Ale rozumiem, że w grę wchodzą także finanse ? wyceny procedur itp. Pani miała być psychiatrą, a została patomorfologiem. To był słuszny wybór?

Jak najbardziej. Nigdy nie żałowałam swojej decyzji. To arcyciekawa dziedzina.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł <strong>Prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata Langfort: Kropkę nad ?i? stawia patomorfolog</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinny powstać tzw. Lung Cancer Units: jednostki diagnostyczno-terapeutyczne oparte o opiekę koordynowaną. Chodzi o to, by pacjenci z podejrzeniem zmiany w płucu trafiali do jednostek, które są w stanie zapewnić kompleksową diagnostykę, a następnie leczenie ? mówi prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, prezes Klubu Torakochirurgów Polskich, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów oraz Polskiej Grupy Raka Płuca.

Co powinno się zmienić w leczeniu raka płuca w Polsce?

Powinny powstać tzw. Lung Cancer Units: jednostki diagnostyczno-terapeutyczne oparte o opiekę koordynowaną. Chodzi o to, by pacjenci z podejrzeniem zmiany w płucu trafiali do jednostek, które są w stanie zapewnić kompleksową diagnostykę, a następnie leczenie. Problem Lung Cancer Units trwa od co najmniej 3 lat. Rozmawiamy o tym, wielokrotnie było to konsultowane, ustalaliśmy pewne założenia, ale jakoś to utknęło i nie może powstać. Potrzebne jest rozporządzenie, które nada takim jednostkom odpowiedni status. Gotowe rozwiązania leżą na biurkach decydentów i czekają na podjęcie decyzji. Mamy nadzieję, że wraz z powstaniem Krajowej Sieci Onkologicznej pójdą za tym kolejne rozwiązania i tzw. Lung Cancer Units ujrzą światło dzienne.

Wysoko specjalistyczne ośrodki onkologiczne nie mogą rozpocząć leczenia, dopóki nie jest określony rodzaj nowotworu i stopień jego zaawansowania. Określenie rodzaju nowotworu nie jest prostym procesem. Po pierwsze musi być rozpoznanie histopatologiczne, co wiąże się z szeregiem procedur; materiał powinien być oceniany w certyfikowanych pracowniach histopatologicznych. Proces certyfikacji w tej chwili się toczy. Ponadto potrzebne są dodatkowe badania molekularne, które określą dodatkowe czynniki, jak zmiany w genach komórek nowotworowych, by można było wdrożyć nowoczesne leczenie. W oparciu o wstępne badanie prowadzone jest później badanie genetyczne. Jest to i czaso- i kosztochłonne, a do tej pory procedury histopatologiczne nie mają swojej wyceny, w związku z tym wchodzą w koszt danej procedury diagnostycznej. Bronchoskopia, biopsja gruboigłowa stanowią część procedury inwazyjnej, co prowadzi do tego, że część jednostek, które zajmują się też diagnostyką, nie może sobie na to pozwolić i ten materiał krąży czasami po Polsce. Ostatnio materiał pacjenta z Lublina był wysyłany na badanie do Szklarskiej Poręby. Badania nie są skoordynowane, dlatego powinny powstać jednostki diagnostyki i leczenia skoordynowanego. Pacjent nie będzie krążył, nie będzie szukał, tylko ? ja to zawsze porównuję do taśmy produkcyjnej ? będzie ?posadzony? na taką taśmę i automatycznie posuwał się do przodu. Dziś w praktyce wygląda to tak, że pacjent ma skierowanie i otrzymuje wiadomość: ?Proszę poszukać sobie specjalisty?. To są bolączki natury organizacyjnej. Z drugiej strony jest system finansowania: badania histopatologiczne nie są wycenione jako oddzielna procedura, wchodzą w koszt procedury inwazyjnej, której wycena nie zawsze jest odpowiednia. W związku z tym w wielu wypadkach to badanie nie jest wykonane na najwyższym poziomie.

Dla osób szczególnie zagrożonych rakiem płuca opracowany został Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK). Jak należałoby poprawić jego funkcjonowanie? Co zrobić, żeby więcej osób się badało?

Ważne jest przede wszystkim rozpowszechnienie tych informacji. Jeszcze nie tak dawno, kiedy organizowaliśmy webinary, część lekarzy rodzinnych ze zdziwieniem dowiadywała się, że takie badania są prowadzone. Lista ośrodków, które wykonują te badania, jest zamieszczona na stronie Ministerstwa Zdrowia. Borykamy się jeszcze z innymi trudnościami, bo lekarzy brakuje, a niektóre specjalności są szczególnie deficytowe. Mam na myśli patologów, radiologów.

Warto przede wszystkim propagować informacje, że powinno się te badania realizować w grupach ryzyka, edukować, że jeżeli zmiana w płucach wykryta jest wcześnie, operacja daje pacjentowi praktycznie wyleczenie.

Z jakimi problemami boryka się torakochirurgia?

To problemy, które dotyczą całej ochrony zdrowia. Mamy braki personalne, brakuje anestezjologów, pielęgniarek. Środowisko torakochirurgiczne, podobnie jak chirurgiczne, starzeje się, a nie ma zbyt wielu młodych lekarzy, którzy chcieliby się specjalizować w tej dziedzinie. Problemem jest też dostęp do najnowocześniejszych technologii. W diagnostykce dokonuje się szybki postęp, a sprzęt i technologie, których używamy, są coraz droższe. Zatem trudno powiedzieć, że nakłady są wystarczające. Jeżeli porównujemy wycenę naszych procedur np. z Czechami, pozostajemy w tyle. Nie mówię już o porównaniu z krajami Europy Zachodniej.

Szerokim frontem wchodzi chirurgia małoinwazyjna, która jest bardziej kosztochłonna, bo wymaga więcej różnego rodzaju sprzętu jednorazowego, więcej skomplikowanej aparatury. Zmieniają się wskazania i zalecenia odnośnie prawidłowego diagnozowania i włączania nowych technologii, jak np. PET, który przed operacją powinien być dzisiaj wykonany praktycznie u każdego pacjenta. Tymczasem oczekiwanie na to badanie sięga czasami miesiąca, półtora. Traci to sens, w związku z czym niejednokrotnie rezygnujemy z tych badań. Trzeba sobie uzmysłowić, że nowoczesna medycyna jest, niestety, bardzo kosztochłonna. Tego nie da się zmienić, ale za tym idzie większa efektywność leczenia i bezpieczeństwo pacjentów. To kosztuje.

Większa efektywność i większa nadzieja dla pacjentów…

Jak zaczynałem zajmować się chirurgią, wykonywaliśmy tzw. operacje zwiadowcze. Wydawało nam się, że może uda nam się chorego zoperować. Jak to się mówi popularnie: chory był ?otwierany i zamykany?, bo w czasie operacji okazywało się, że nic się nie da zrobić. To było nawet 40 proc. operacji. Dziś to ułamek procenta. Dokonało się to dzięki nowoczesnym technologiom. Jest tomografia komputerowa, rezonans, PET, nowoczesne endoskopy. Za czasów mojego życia zawodowego to wszystko, na moich oczach, powstawało, rozwijało się i jest coraz bardziej ulepszane. Mamy symulacje komputerowe, które też ułatwiają proces leczenia, szczególnie w chirurgii. W tej chwili są oprogramowania, gdzie w oparciu o tomografię komputerową jesteśmy w stanie na drukarce wydrukować płuco z tymi elementami anatomicznymi i ze zmianą, którą możemy dokładnie obejrzeć. Postęp dokonuje się na naszych oczach. Pewnie za 10 lat rozwiązania, które dziś nam się marzą, wejdą do codziennej praktyki. Dziś mamy technologię dotarcia do guzka, który jest głęboko w płucu, w taki sposób i w oparciu o takie oprogramowanie, które jest w GPS-ie. W podobny sposób można dojść guzka i pobrać z niego materiał. Dziś są też technologie, że po wprowadzeniu odpowiedniej sondy wykonuje się termoablację, bez konieczności nakłuwania. Już w tej chwili używane są roboty do operacji i do endoskopii. Te technologie w krajach zamożnych są już w powszechnym  użyciu. U nas powoli także są wprowadzane, jednak te najbardziej zaawansowane technologie pewnie jeszcze długo nie będą dostępne.  

Rozmawiała Anna Kopras-Fijołek

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski: Czekamy na Lung Cancer Unitsy</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trudności w leczeniu chorych na raka płuca wynikają z kilku przyczyn. Z pewnością przebieg choroby jest przez długi czas bezobjawowy, a objawy pojawiają się w związku z dużym zaawansowaniem nowotworu. Drugą przyczyną trudności jest częste współwystępowanie innych chorób (często choroby tytoniozależne) i obniżenie stanu sprawności, co u wielu chorych uniemożliwia zastosowanie radykalnego leczenia ? mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii-PIB im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Jak z punktu widzenia konsultanta krajowego oceniłby Pan leczenie raka płuca, porównując z leczeniem innych nowotworów w Polsce?

Leczenie chorych na raka płuca jest wyzwaniem na całym świecie. Wyniki ? mierzone wskaźnikiem 5-letniego przeżycia ? są gorsze od odnotowywanych w przypadku wielu innych nowotworów, przy czym porównanie wyników uzyskiwanych w Polsce i większości krajów Unii Europejskiej nie umieszcza naszego kraju na najgorszej pozycji. Wskaźniki 5-letniego przeżycia chorych na raka płuca w Polsce, według Krajowego Rejestru Nowotworów, znajdują się w okolicy średniej europejskiej.

Wspomniana sytuacja nie powinna uspokajać (szczególnie wobec wyników, ocenionych na podstawie zasobów NFZ, mówiących o wskaźniku przeżycia 5-letniego w Polsce wynoszący około 11 proc.). Należy podejmować działania zmierzające do poprawienia rokowania w raku płuca, co przede wszystkim można osiągnąć przez wykrywanie tego nowotworu u większej liczby chorych w stadium wczesnym. Podstawą jest poprawienie skuteczności profilaktyki pierwotnej i wtórnej, czyli wyeliminowanie palenia tytoniu i zwiększenie uczestnictwa w programie wczesnego wykrywania za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. Drugim elementem, który może przyczynić się do poprawienia sytuacji, jest usprawnienie diagnostyki. Nie są znane wiarygodne dane na temat długości diagnostyki (od pierwszego zgłoszenia do rozpoczęcia leczenia) w innych nowotworach, ale w przypadku raka płuca ? przykładowo ? czas od wykonania pierwszego badania komputerowej tomografii do rozpoczęcia leczenia jest zbyt długi, a badanie pozytonowej tomografii emisyjnej jest wykorzystywane zbyt rzadko u chorych przed planowanym leczeniem radykalnym.   

Co sprawia, że leczenie raka płuca jest tak trudne? Czy różni się on biologią od innych nowotworów? Czy najważniejszym powodem jest późne wykrywanie?

Trudności w leczeniu chorych na raka płuca wynikają z kilku przyczyn. Z pewnością przebieg choroby jest przez długi czas bezobjawowy, a objawy pojawiają się w związku z dużym zaawansowanie nowotworu. Drugą przyczyną trudności jest częste współwystępowanie innych chorób (często choroby tytoniozależne) i obniżenie stanu sprawności, co u wielu chorych uniemożliwia zastosowanie radykalnego leczenia.

Nieuzasadnione wydłużenie okresu diagnostyki oraz niepełny zakres badań (np. niewykonywanie oceny molekularnej) są kolejnymi przyczynami trudności w leczeniu. Diagnostyka ? sprawna i racjonalna ? jest najważniejszym elementem postępowania w każdym nowotworze!

Jakie najważniejsze zmiany w programach lekowych leczenia raka płuca rekomenduje Pan Ministerstwu Zdrowia?

Zmiany w programie lekowym B.6. obejmują uzupełnienie możliwości postępowania oraz urealnienie zapisów dotyczących stosowania poszczególnych metod (przede wszystkim monitowanie przebiegu leczenia). W części dotyczącej nowych technologii lekowych należy przede wszystkim zwrócić uwagę na potrzebę wprowadzania leków stosowanych w ramach postępowania o założeniu radykalnym. Niemniej istotne są zmiany w organizacji leczenia (np. dostosowanie rytmu wykonywania badań obrazowych podczas dłuższego leczenia do rzeczywistej sytuacji klinicznej).

W leczeniu raka płuca, podobnie jak w leczeniu innych nowotworów, coraz częściej są stosowane nowe metody leczenia, jak immunoterapia i leki ukierunkowane molekularnie. Czy lekarze POZ są przygotowani do opieki nad pacjentami, u których takie metody leczenia są stosowane? Czy wiedzą, jak dawać sobie radę ze skutkami ubocznymi terapii? Gdzie takie informacje mogą uzyskać?

Stosowanie nowoczesnych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie lub immunoterapii jest bardzo wartościowe pod warunkiem kwalifikowania chorych na podstawie wiarygodnych wyników badań wskazujących na odpowiednio biomarkery. Nie mniej ważne jest zarządzanie przebiegiem leczenia, co szczególnie odnosi się do szybkiego i prawidłowego działania w sytuacji występowania działań niepożądanych.

Działania niepożądane nie są incydentalne ? występują często i powinny być objęte postępowaniem, które zapobiegnie trwałemu przerwaniu leczenia. Znajomość właściwego postępowania w sytuacji występowania działań niepożądanych nowoczesnych metod leczenia przeciwnowotworowego nie jest dostateczna również wśród onkologów. Obawiam się, że sytuacja może być jeszcze trudniejsza, jeśli chodzi o lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pytanie o możliwości szerszego edukowania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie należy skierować do właściwego nadzoru specjalistycznego. Myślę, że bez formalnego umocowania omawianej dydaktyki trudno będzie poprawić sytuację.  

Zwykle gdy mówi się o nowoczesnym leczeniu raka płuca, mowa jest o immunoterapii i lekach ukierunkowanych molekularnie. A jaka jest dziś rola radioterapii w leczeniu raka płuca, i czy metody radioterapii również się zmieniają?

Znaczenie radioterapii w postępowaniu u chorych na raka płuca jest nadal bardzo istotne. Radioterapia może i powinna być możliwie często wykorzystywana w postępowaniu o założeniu radykalnym. Napromienianie powinno być racjonalnie wykorzystywane w postępowaniu paliatywnym, ponieważ u części chorych prowadzi do lepszych wyników w łagodzeniu dolegliwości niż nawet najbardziej nowoczesne leczenie farmakologiczne.

Radioterapia (w tym ? również brachyterapia) może być obecnie stosowana z wykorzystaniem bardzo nowoczesnych metod, których zastosowanie zasadniczo zmniejsza ryzyko wystąpienia popromiennych powikłań. Przykładem ewolucji zastosowań radioterapii jest napromienianie stereotaktyczne, które u części chorych z przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego może być wartościową alternatywą resekcji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Rak płuca wciąż jest wyzwaniem</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce nadal jedynie ok. 50 proc. pacjentów z nowotworami złośliwymi ma dostęp do leczenia kompleksowego, w skład którego wchodzi chemioterapia, radioterapia, leczenie biologiczne, immunoterapia. W krajach Unii Europejskiej ponad 30 proc. chorych z rozpoznanym NDRP w trzecim stadium zaawansowania jest poddawanych jednoczasowej radiochemioterapii. W Polsce ten odsetek wciąż nie przekracza 10 proc. Jesteśmy daleko za standardami, które staramy się wprowadzić ? mówi prof. dr hab. Rodryg Ramlau, dyrektor Instytutu Onkologii i kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca.

Jest już dostępna w Polsce pierwsza immunoterapia w leczeniu konsolidującym miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego NDRP, bez przerzutów, po jednoczesnej radiochemioterapii. Jakie są korzyści z takiego leczenia, w jaki sposób ma ono szansę zmienić losy pacjentów?

Radiochemioterapia jest leczeniem dedykowanym chorym, w przypadku których mamy szansę na terapię radykalną. Choroba znajduje się u nich w stadium miejscowego (regionalnego) zaawansowania, czyli z wykluczeniem przerzutów odległych.

Kilka lat temu zostało bardzo pozytywnie zakończone międzynarodowe badanie kliniczne PACIFIC. Twórcy tego badania, prezentując przed kilkoma laty jego wyniki, stwierdzili, że ? tak jak badanie nazywa się PACIFIC, tak dzięki uzyskanym wynikom nadchodzi tsunami w postępowaniu onkologicznym w odniesieniu do chorych na NDRP. To wręcz przełomowe badanie kliniczne: w bardzo istotny i znamienny statystycznie sposób udało się wydłużyć przeżycie chorych i czas wolny od progresji ? dzięki zastosowaniu immunoterapii jako leczenia podtrzymującego (konsolidującego) po wykonanej jednoczasowej radiochemioterapii. Pozytywne wyniki badań zostały potwierdzone w tegorocznej publikacji obejmującej 5-letni czas obserwacji chorych uczestniczących w badaniu klinicznym.

Ważne jest to, że chemioterapia musi być podawana łącznie z napromienianiem, a nie ? jak to się dzieje w większości polskich ośrodków ? w sposób sekwencyjny, czyli najpierw chemioterapia, a później radioterapia. Nie są to kandydaci do tego nowoczesnego leczenia. Leczenie podtrzymujące, konsolidujące, jest przeznaczone tylko dla tych chorych, u których uzyskano pozytywny efekt terapeutyczny po zastosowaniu jednoczasowej radiochemioterapii. Można u nich zastosować durwalumab: lek immunokompetentny, który doprowadził do przełomowych wyników badania PACIFIC. Dziś takie leczenie jest możliwe w Polsce w ramach programu lekowego.

Czy to leczenie w Polsce jest stosowane u wszystkich pacjentów, którzy mogliby osiągnąć z niego korzyści?

Nie. Problemem jest to, że w Polsce nadal jedynie ok. 50 proc. pacjentów z nowotworami złośliwymi ? mówię tu o wszystkich nowotworach złośliwych ? ma dostęp do leczenia kompleksowego, w skład którego wchodzi chemioterapia, radioterapia, leczenie biologiczne, immunoterapia. W krajach Unii Europejskiej ponad 30 proc. chorych z rozpoznanym NDRP w trzecim stadium zaawansowania jest poddawanych jednoczasowej radiochemioterapii. W Polsce ten odsetek wciąż nie przekracza 10 proc. Jesteśmy daleko za standardami, które staramy się wprowadzić.

Przyczyn jest wiele. Jedną z najpoważniejszych jest brak dostępności i niewydolność ośrodków radioterapii. Dążymy do tego, by powstało ich więcej radioterapii, szczególnie w uniwersyteckich klinikach onkologii, które bez nowoczesnych zakładów radioterapii nie są w stanie wprowadzić kompleksowego nowoczesnego leczenia onkologicznego, w tym jednoczasowej radiochemioterapii chorych na NDRP.

Kto może być poddany jednoczasowej radiochemioterapią? To leczenie bezpieczne dla pacjenta?

Sposób leczenia zależy od wielu czynników, klasyfikacja do terapii onkologicznej wymaga zespołu specjalistów. W zdecydowanej większości przypadków diagnostyka wstępna i poszerzona odbywa się na podstawie karty DILO. Proces stawiania diagnozy powinien być zakończony konsylium, w którym biorą udział torakochirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta, patolog. Na podstawie przeprowadzonych badań widzimy, o jakim stadium zaawansowania procesu nowotworowego mówimy. Od tego zależy późniejszy kierunek możliwości leczenia ? czy będzie to leczenie radyklane, czy paliatywne. W przypadku radiochemioterapii kontynuowanej immunoterapią istnieje konieczność wykluczenia przerzutów odległych. Wymagane jest też przeprowadzenie dodatkowych badań wydolnościowych, jak spirometria, a także badań kardiologicznych, weryfikujących układ krążenia. Ważny jest też stan sprawności pacjenta, czy w ostatnim czasie nie stracił zbyt dużo na wadze, czy nie ma istotnych przeciwwskazań do tego typu leczenia oraz niestabilnych chorób współistniejących. Konsultacja i kwalifikacja pacjenta do leczenia skojarzonego to proces bardzo złożony, wymagający dużej precyzji i zaangażowania zespołu specjalistów.

Jak usprawnić ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną pacjentów, żeby mogli w większym stopniu korzystać z tej metody leczenia, dającej im szansę wyleczenia?

Planem specjalistów od lat zajmujących się leczeniem chorych na raka płuca jest stworzenie tzw. Lung Cancer Unitów, które w sposób wysoko profesjonalny mogą zaoferować pacjentom takie leczenie, jakie powinno być prowadzone zgodnie z obowiązującymi standardami. Musimy też walczyć o skrócenie czasu od pojawienia się pierwszych objawów procesu nowotworowego do rozpoznania. Niestety, nadal ponad 50 proc. chorych w momencie postawienia diagnozy ma potwierdzone przerzuty odległe ? a w czwartym stopniu zaawansowania nie jesteśmy w stanie zaoferować leczenia o charakterze radykalnym, dającego szansę na wyleczenie.

Bardzo ważna jest też rozbudowa sieci ośrodków radioterapii oraz włączenie do niej klinik onkologii Uniwersytetów Medycznych. Usprawniłoby to nasze działania ? bylibyśmy ośrodkami, które stwarzają możliwość kompleksowego leczenia pacjentów chorych na raka płuca. Będziemy również gwarantem szkoleniowym młodej kadry radioterapeutów. Dzisiejsza onkologia polega na kompleksowym leczeniu naszych pacjentów. Poprawa wyników odległych, dotyczących czasu przeżycia całkowitego, czasu wolnego od progresji jest możliwa tylko w jednostkach wysokospecjalistycznych, które dysponują pełnym pakietem postępowania onkologicznego, jak chirurgia, bardzo nowoczesna radioterapia, leczenie systemowe. Z dużym zaangażowaniem zabiegamy o stworzenie takich ośrodków, gdyż tylko wtedy będzie możliwe optymalne leczenie pacjentów onkologicznych w Polsce.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. Rodryg Ramlau: Nie wszyscy korzystają z optymalnego leczenia</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.