Rozpoznanie astmy nie jest łatwe. Opiera się na obrazie klinicznym, współistnieniu dość typowych objawów: duszności, ucisku w klatce piersiowej, świstów, suchego kaszlu. Niekiedy rozpoznanie opóźnia się, badania mówią, że pacjenci czekają aż 7 lat na postawienie prawidłowej diagnozy. Myślę, że dobra współpraca pomiędzy POZ a specjalistą w ramach opieki koordynowanej przy wczesnym podejrzeniu choroby poprawiłaby tę sytuację – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
Jakie są objawy astmy ciężkiej, czy trudno rozpoznać chorobę? Ilu pacjentów dotyczy ten problem?
Astma ciężka to postać choroby, w której pomimo stosowania intensywnej terapii w postaci wysokich dawek glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych i długo działającego β2 agonisty nie udaje się kontrolować, czyli opanować objawów choroby. Definiujemy to w taki sposób, że u pacjenta występują częste zaostrzenia i potrzeba podawania GKS systemowych, a to wiąże się z konsekwencjami tego rodzaju terapii. Taka osoba wymaga nieplanowanych wizyt lekarskich, przyjęć na SOR, hospitalizacji. Astma oskrzelowa dotyka 7-12% naszej populacji, czyli mamy ok. 3,5 mln osób z objawami choroby, a 2-2,5 mln pozostaje pod opieką NFZ. Astma trudna do leczenia (ok. 25% pacjentów) powinna być kierowana do specjalisty, z kolei astma ciężka jest rzadka, dotyczy ok. 4-5% wszystkich chorych, ale bez wątpienia jest najbardziej obciążająca dla pacjenta, lekarza i systemu.
Ile czasu zajmuje postawienie właściwej diagnozy astmy oskrzelowej?
Rozpoznanie nie jest łatwe. Opiera się na obrazie klinicznym, współistnieniu dość typowych objawów: duszności, ucisku w klatce piersiowej, świstów, suchego kaszlu. Te objawy są zmienne w czasie, nasilają się pod wpływem infekcji wirusowej, ostrych zapachów. Rozpoznanie stawiamy na podstawie wywiadu. Potwierdzamy je parametrami wydolności układu oddechowego, spirometrią, próbą rozkurczową, prowokacyjną. Przeprowadzamy też badania różnicujące choroby górnych dróg oddechowych, obrazowe klatki piersiowej, zatok. Niekiedy rozpoznanie opóźnia się, badania mówią, że pacjenci czekają aż 7 lat na postawienie prawidłowej diagnozy, co wynika m.in. z trudności obrazu klinicznego. Myślę, że dobra współpraca pomiędzy POZ a specjalistą w ramach opieki koordynowanej przy wczesnym podejrzeniu choroby poprawiłaby tę sytuację.
W Polsce obowiązuje program lekowy B.44 w leczeniu astmy ciężkiej. Jaka jest liczba leczonych chorych vs. tych, którzy do tego leczenia powinni zostać włączeni?
Program lekowy B.44 funkcjonuje ponad 10 lat i ma spore osiągnięcia w dostępie do nowoczesnych terapii biologicznych dla pacjentów z najcięższymi postaciami astmy ciężkiej. Jest realizowany w ponad 60 ośrodkach, a uczestniczy w nim zaledwie 3200 osób, czyli 10% potrzebujących. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów z astmą ciężką, którzy spełniają kryteria włączenia do terapii biologicznej (32-38 tys.), jasno widać, że jedynie niewielka grupa osób z ciężką postacią choroby jest odpowiednio leczona.
Z czego to wynika?
Być może alergolodzy, pulmonolodzy i specjaliści medycyny rodzinnej za mało wiedzą o kierowaniu pacjentów do ośrodków, gdzie program funkcjonuje, może wpłynęły na to aspekty logistyczne dojazdu chorych. Ośrodki z kolei borykają się z problemami organizacyjno-finansowymi. Osoby z ciężką astmą przy jednoczesnej współchorobowości wymagają bardzo dobrze zorganizowanej, kompleksowej, holistycznej opieki, do czego potrzeba współpracy laryngologów, pediatrów, dermatologów, a także pielęgniarek, techników. A finansowanie programów lekowych jest zbyt niskie i niedostosowane do współczesnych zasad optymalnej opieki nad pacjentem. Na przestrzeni dekady dzięki współpracy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) oraz, konsultanta krajowego z Ministerstwem Zdrowia udało się zmodyfikować niektóre kryteria kwalifikacji i wprowadzić do programu lekowego nowe preparaty terapeutyczne. Czekamy jeszcze na akceptację kolejnego, najnowszego leku, zgodnego z międzynarodowymi standardami GINA (Global Initiative for Asthma).
Jak standardy GINA mają się do leczenia astmy ciężkiej? Czy polski system opieki zdrowotnej jest na nie gotowy?
Międzynarodowe standardy GINA przygotowywane są przez grupę ekspertów i na podstawie najnowszych dowodów naukowych aktualizowane co roku. Jako PTA promujemy zmiany w tych standardach i przekazujemy pulmonologom, alergologom oraz lekarzom medycyny rodzinnej informacje o nich. Standardy GINA opisują leczenie pacjentów z astmą ciężką. Program lekowy umożliwia części chorych darmowy dostęp do najnowszych terapii biologicznych. Pozostali pomimo bardzo intensywnego leczenia żyją z astmą zupełnie niekontrolowaną, przy częstych zaostrzeniach muszą stosować glikokortykosteroidy systemowe. Oni niestety nie trafiają pod opiekę programu lekowego. W wielu krajach ta dostępność wynosi 70%. Możliwość włączenia do programu leczenia astmy ciężkiej większej liczby pacjentów pojawi się, jeśli będziemy mogli wydawać lek do domu i obserwować pacjenta w ramach współpracy ośrodka referencyjnego, AOS i POZ. Nad tym należy popracować.
Rozmawiał: Ryszard Sterczyński