Kiedyś chory z zaawansowanym rakiem płuca, który przeżywał rok, był przypadkiem opisywanym w literaturze medycznej. Dziś w wielu przypadkach zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? mówi prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii-PIB, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
?Tam, gdzie onkologia sięga granic medycyny? ? to tytuł wygłaszanego przez Pana i Panią prof. Joannę Chorostowską-Wynimko wykładu inauguracyjnego podczas XVI konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca. Często mówi Pan, że w leczeniu raka płuca dokonuje się rewolucja. Co jest obecnie największym przełomem, prezentowanym podczas zjazdów europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych?
Jeśli chodzi o leczenie radykalne, którego intencją jest wyleczenie, to takim przełomem jest zastosowanie leczenia uzupełniającego po operacji chirurgicznej. Pierwsza terapia adiuwantowa, dla chorych z mutacją w genie EGRF, już jest zarejestrowana w Europie. Czekamy teraz na wyniki badania dla chorych z rearanżacją w genie ALK, gdzie zastosowano leczenie uzupełniające alektynibem. Wyników jeszcze nie znamy, sądzę jednak, że mogą być one podobne do wyników badania ADAURA.
Drugą zmianą jest zastosowanie immunoterapii uzupełniającej w tych populacjach chorych, którzy są operowani radykalnie, a nie mają zaburzeń molekularnych kierujących w genach EGFR, ALK, ROS1. Takie postępowanie również poprawia wyniki leczenia, zmniejsza ryzyko pojawienia się wznowy, aczkolwiek wyniki nie są aż tak spektakularne jak w przypadku zastosowania leków ukierunkowanych molekularnie, w przypadku chorych mających tego typu zaburzenia.
Są również prowadzone badania, które być może udowodnią, że ważne byłoby zastosowanie immunoterapii jako elementu leczenia przedoperacyjnego. W przypadku chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego być może będziemy zaczynali leczenie od podawania leków immunokompetentnych.
To byłaby całkowita rewolucja w leczeniu: najpierw immunoterapia, potem operacja chirurgiczna, a następnie leki ukierunkowane molekularnie lub immunoterapia?
Tak; chorym we wczesnych stadiach, zakwalifikowanych do leczenia radykalnego, najpierw podawalibyśmy leki immunokompetentne, następnie wykonywali operację, a później stosowali terapię uzupełniającą ? według określonych wskazań. Czekamy jeszcze na wyniki badań, które potwierdzą zasadność takiego postępowania, sądzę jednak, że tak faktycznie się stanie.
W zdecydowanej większości przypadków rak płuca jest jednak rozpoznawany w stadium zaawansowanym. Czy tu rysują się kolejne przełomy?
Bardzo dużo się zmienia, praktycznie z dnia na dzień pojawiają się nowe cząsteczki stosowane w leczeniu. Oprócz znanych nam już leków immunokompetentnych, jakimi są inhibitory punktów kontrolnych, np. pembrolizumab, niwolumab, atezolizumab, ipilimumab, pojawiają się nowe leki anty PD-1, PDL-1 jak cemiplimab czy leki nowe leki anty CTLA4, jak tremelimumab. Pojawiają się również leki immunokompetentne drugiej generacji, które działają na inne receptory, m.in. LAG-3, OX40, TIM-3.
Są też już zarejestrowane leki ukierunkowane molekularnie, które wciąż nie są jeszcze dostępne dla naszych chorych. To terapie dla małych grup pacjentów, bardzo u nich skuteczne, jak np. entrektynib dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca wywołanym zmianami w genie NTRK oraz zmianą w genie ROS1 czy terapie dla pacjentów z fuzją w genie RET (selperkatynib, pralsetynib) ? tu odsetki odpowiedzi sięgają 80 proc. W przypadku obecności mutacji omijajacej w eksonie 14 genu MET skutecznymi lekami okazały się kryzotynib, kapmatynib; zaś mobocertynib i amiwantamab w przypadku obecności mutacji receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) w eksonie 20, natomiast sotorasib i adagrasib u chorych z mutacją G12C w genie KRAS.
Czekamy również na możliwość zastosowania u pacjentów mających mutację w genie BRAF skojarzenia dabrafenibu z trametynibem: tych leków bardzo potrzebujemy zarówno w pierwszej, jak drugiej linii.
Jest obecnie wiele nowych leków dla chorych z bardzo rzadkimi mutacjami?
Odchodzimy od leczenia niecelowanego ? czyli podawania wszystkim takiej samej terapii. Próbujemy dobierać do pacjentów leczenie bardzo personalizowane ? to są małe populacje chorych, często 1-2 proc., jednak leki dla nich mają bardzo wysoką skuteczność.
Ważne jest to również to, że coraz częściej pojawiają się leki, które mogą przełamywać oporność na stosowane leczenie. Wyniki badania CROWN u chorych z obecną rearanżacją w genie ALK pokazują, że zastosowanie w tej populacji lorlatynibu w pierwszej linii leczenia wydłuża czas wolny od progresji choroby i zmniejsza odsetek progresji choroby w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Jak na razie to jedyny inhibitor trzeciej generacji, który charakteryzuje się takim profilem aktywności wobec zmian w ośrodkowym układzie nerwowym i jednocześnie redukcją ryzyka ich rozwoju w populacji bez tych przerzutów.
Jak te nowe terapię przekładają się na praktykę kliniczną i na rokowanie chorych?
W przypadku raka płuca widać rewolucję w leczeniu, to niesamowity przełom, wydarzyło się coś niewiarygodnego, o czym jeszcze kilka lat temu nie mogliśmy marzyć. A niedługo będą kolejne terapie.
Niedawno prof. Piotr Rutkowski stwierdził, że onkologia stała się poniekąd ofiarą własnego sukcesu. Widać to m.in. w aspekcie leczenia czerniaka i niedrobnokomórkowego raka płuca ? wielu chorych z zaawansowanym rakiem płuca możemy leczyć miesiącami, a nawet latami. Historie leczenia pacjentów są coraz dłuższe, z czego bardzo się cieszmy. Pojawiają się jednak trudne do rozwiązania problemy organizacyjne: kiedyś przyjmowaliśmy 15-10 chorych dziennie; teraz nawet 30-40. Coraz bardziej widoczne są niedobory kadrowe w onkologii.
Jak rysuje się przyszłość leczenia: większą rolę będą odgrywać leki immunologiczne czy ukierunkowane molekularnie?
Każda populacja ma określone wskazania, jeśli chodzi o leczenie, dlatego podstawą jest diagnostyka. Chorzy z określonymi zaburzeniami molekularnymi, dla których mamy terapie ukierunkowane molekularnie, odnoszą z nich ogromną korzyść. W niektórych przypadkach mamy już dostępnych kilka leków, które możemy stosować jeden po drugim, gdyż nawzajem przełamują swoje oporności.
Gdy pacjent nie ma określonej mutacji genetycznej, dla której mamy terapię, to bardzo skutecznie działają leki immunokompetentne, szczególnie gdy chory ma wysoką ekspresję receptora PD-L1. To są niesamowite wyniki ? ponad 30 proc. chorych z rozsianą chorobą nowotworową żyje powyżej 5 lat, przyjmując immunoterapię, która przecież nie jest leczeniem stricte przeciwnowotworowym, tylko remodeluje nasz układ immunologiczny.
Kiedyś chory z zaawansowanym rakiem płuca, który przeżywał rok, był przypadkiem opisywanym w literaturze medycznej. Dziś w wielu przypadkach zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą, co jeszcze niedawno było nie do wyobrażenia.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz