W przypadku zastosowania ozymertynibu po leczeniu radykalnym mówimy o zwiększeniu szansy na wyleczenie. My ? onkolodzy, pneumonolodzy, Polska Grupa Raka Płuca ? mamy nadzieję, że lek znajdzie się na kolejnej liście leków refundowanych, modyfikującej program lekowy leczenia raka płuca. Byłby to kolejny element leczenia radykalnego ? mówi prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii ? PIB w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
Tylko u niewielkiej grupy chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) można wykonać radykalną operację chirurgiczną. Taka operacja nie jest jednak równoznaczna z wyleczeniem raka płuca?
Na całym świecie odsetek chorych kwalifikowanych do operacyjnego leczenia radykalnego nie jest wysoki: nie przekracza 20 proc.; w Polsce to maksymalnie 15 proc. W niskich stopniach zaawansowania raka płuca ? pierwszym, drugim oraz trzecim ? leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, stosuje się je, jeśli pacjent nie ma do niego przeciwwskazań. Po wykonaniu zabiegu, z uzyskanego materiału określany jest stopień zaawansowania nowotworu; bierze się pod uwagę wielkość guza, liczbę zajętych węzłów chłonnych, status naciekania opłucnej, naczyń chłonnych, naczyń krwionośnych.
W zależności od tego kwalifikujemy chorego do tzw. leczenia uzupełniającego. Jest ono podawane po to, by zwiększyć szansę wyleczenia. Niestety, w przypadku NDRP, nawet będącego w niskim stopniu zaawansowania, i wykonania radykalnej operacji, prawdopodobieństwo wznowy jest dość wysokie. Szacuje się, że w przy pierwszym stopniu zaawansowania (jeśli nie podajemy leczenia uzupełniającego), ryzyko nawrotu wynosi ok. 10-15 proc. W przypadku nowotworu w drugim stopniu zaawansowania ryzyko wzrasta do 20-30 proc., a w trzecim stopniu nawet do 60-70 proc. Dlatego powinien być zastosowany każdy element dodatkowego leczenia, który będzie zwiększał szansę wyleczenia.
Do tej pory standardową metodą u chorych zoperowanych radykalnie była chemioterapia uzupełniająca, która w ciągu 5 lat zwiększała o ok. 5 proc. szansę na wyleczenie.
5 proc. to jednak stosunkowo niewiele. Jest już zarejestrowana pierwsza w Europie terapia adjuwantowa dla chorych z NDRP po radykalnej operacji chirurgicznej. Którzy pacjenci powinni być poddani takiemu leczeniu i jak to zmieniłoby ich szanse na wyleczenie?
To leczenie jest przełomem. Z terapii mogliby skorzystać chorzy po radykalnej operacji, mający raka gruczołowego (to ok. 60 proc. operowanych) oraz mutację aktywującą w genie EGFR. Takich chorych jest maksymalnie ok. 15 proc.
Przełomowe okazały się wyniki badania ADAURA, przedstawione w 2020 roku podczas kongresu ASCO; do dziś były one wielokrotnie aktualizowane. W badaniu brali udział chorzy z NDRP mający mutację w genie EGFR, w stopniu zaawansowanym od 1B do 3A, po radykalnej operacji. Byli przydzielani losowo do leczenia uzupełniającego ozymertynibem ? inhibitorem kinazy tyrozynowej trzeciej generacji, hamującym domenę wewnątrzkomórkową receptora EGFR. To bardzo nowoczesny lek, który był podawany przez trzy lata (w ramieniu kontrolnym chorzy pacjenci otrzymywali placebo). Badanie ADAURA już dwa lata temu zrobiło niesamowitą furorę, gdyż wykazało ogromną redukcję ryzyka nawrotu; średnio sięgnęło ono prawie 80 proc., a było jeszcze wyższe u pacjentów z wyższymi stopniami zaawansowania: drugim i trzecim ? tam ryzyko wznowy choroby zmniejszyło się aż o prawie 90 proc.!
Czy chorych z tym podtypem nowotworu coś wyróżnia?
W populacji kaukaskiej odsetek występowania tej mutacji sięga ok. 15 proc. To specyficzna populacja, mutację w genie EGFR zwykle mają chorzy, którzy nie palili papierosów lub palili mało i krótko; częściej zdarza się ta mutacja u kobiet; raczej u młodszych chorych.
Ta grupa pacjentów charakteryzuje się też tym, że jest u nich większe ryzyko pojawienia się przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym ? choć nie tak duże, jak mających rearanżację w genie ALK czy ROS-1. Pojawienie się i rozwój przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym w stadium choroby rozsianej dramatycznie pogarsza rokowanie chorych. Badanie ADAURA wykazało, że zastosowanie leczenia uzupełniającego z ozymertynibem również znamiennie redukuje ryzyko rozwoju przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego.
Ozymertynib jest już w Polsce refundowany, ale nie w tym wskazaniu?
Ozymertynib jest refundowany w Polsce na razie tylko w leczeniu paliatywnym, czyli w stadium rozsiewu ? w pierwszej linii leczenia u pacjentów z mutacją aktywującą w genie EGFR albo u chorych, którzy otrzymali inhibitor kinazy tyrozynowej pierwszej lub drugiej generacji (gefitynib, erlotynib, afatynib, dakomitynib), jednak doszło do progresji choroby, której mechanizmem było pojawienie się mutacji T790M w genie kodującym EGFR. Mówimy tu jednak o leczeniu paliatywnym, kiedy staramy się wydłużyć życie chorych, poprawić jego jakość.
W przypadku zastosowania ozymertynibu po leczeniu radykalnym mówimy o zwiększeniu szansy na wyleczenie. Lek w tym wskazaniu jest zarejestrowany w USA i Europie, rekomendowany przez towarzystwa naukowe, w tym NCCN, ASCO i ESMO. My ? onkolodzy, pneumonolodzy, Polska Grupa Raka Płuca ? mamy nadzieję, że lek znajdzie się na kolejnej liście leków refundowanych, modyfikującej program lekowy leczenia raka płuca. Byłby to kolejny element leczenia radykalnego ? podobnie jak durwalumab w leczeniu konsolidującym po radykalnej jednoczasowej radiochemioterapii. To będzie kolejne wskazanie do leczenia radykalnego, bardzo znamiennie zwiększającego szansę na wyleczenie tych chorych.
Konieczna będzie też zmiana ścieżki diagnostycznej pacjentów, to znaczy oznaczanie mutacji w genie EGFR po wykonaniu operacji chirurgicznej w leczeniu radykalnym?
Do tej pory badania identyfikujące określone zaburzenia molekularne były wykonywane u chorych kwalifikowanych do leczenia paliatywnego.
Obecnie mamy pierwsze wskazanie do leczenia uzupełniającego w leczeniu radykalnym. Oprócz badań histopatologicznych, immunohistochemicznych, które umożliwiają rozpoznanie podtypu raka niedrobnokomórkowego, będziemy musieli ? w materiale pooperacyjnym, którego jest zdecydowanie więcej niż po bronchoskopii ? wykonywać badania molekularne, a co najmniej oznaczać status genu EGFR. Oczywiście jesteśmy do tego przygotowani.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz