Ostatnia dekada to okres niesamowitego rozwoju i postępu technologicznego w diabetologii. Obecnie urządzenia, które są zaliczane do wczesnych etapów sztucznej trzustki są dostępne dla dzieci i młodzieży. Ponad 70% naszych pacjentów korzysta z pomp insulinowych. Większość z nich stosuje również systemy ciągłego monitorowania glikemii. Niektórzy z naszych pacjentów mają możliwość korzystania z systemów jeszcze bardziej zaawansowanych, które praktycznie przez całą dobę samodzielnie dawkują insulinę ? mówi dr hab. n. med. Beata Mianowska, profesor uczelni, z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, poradni diabetologicznej przy Uniwersyteckim Centrum Pediatrii Centralnego Szpitala Klinicznego UM w Łodzi.
Lekarze i pacjenci z lepszym lub gorszym skutkiem starają się kontrolować cukrzycę typu 1, by nie dopuszczać do hiper- lub hipoglikemii oraz powikłań choroby. Kiedy jednak zbliżymy się do jej wyleczenia?
Rzeczywiście, cukrzyca typu 1 jest chorobą, którą z dobrym albo bardzo dobrym efektem potrafimy leczyć, natomiast nie jesteśmy w stanie jej wyleczyć. Poszukiwanie substancji, które umożliwiłyby wyleczenie cukrzycy, trwa od ponad trzech dekad. Badano wiele preparatów z różnych grup, niestety nadal nie mamy takiego, który mógłby zapobiec rozwojowi cukrzycy albo ją wyleczyć. Gdybyśmy poznali w pełni patogenezę choroby, to znalezienie leku byłoby łatwiejsze. Być może w najbliższych 5, 10 latach taka terapia będzie dostępna.
W terapii cukrzycy typu 1 niezbędna jest insulina. Wybór sposobu jej podawania, np. pompy insulinowej, jest rzeczą wtórną. Najpierw pacjent musi zaakceptować konieczność insulinoterapii, gdyż będzie mu ona towarzyszyła do końca życia. Czy wypracowała Pani swoją metodę dotarcia z tą wiedzą do młodych ludzi?
W moim przypadku dotyczy to głównie kontaktów z dziećmi i ich rodzicami. Zawsze po przyjęciu na oddział staramy się odbyć wstępną rozmowę. Krótko omawiam objawy, z którymi pacjent się do nas zgłosił, oraz wyniki badań i uzasadniam, dlaczego postawiliśmy diagnozę cukrzycy typu 1, czyli choroby wymagającej bezwzględnie leczenia insuliną. Często już w tej pierwszej rozmowie podkreślam, że jakkolwiek ta choroba przemeblowuje codzienne życie dziecka i rodziny, to nie powinna zmieniać jego planów życiowych co do wyboru ścieżki edukacji, zawodu. Nie jest też przeciwwskazaniem do uprawiania sportu, wręcz przeciwnie.
Niemal na wstępie mówię, że insuliny nie da się obecnie przyjmować inaczej niż poprzez iniekcje, wykonywane za pomocą tzw. penów albo z użyciem osobistej pompy insulinowej. Staram się od razu rozwiać wątpliwości dotyczące wstrzyknięć. Dla pacjentów ważne jest, czy będą doświadczali bólu. Wyjaśniam, że obecnie dostępne urządzenia pozwalają na niemal bezbolesne podawanie insuliny. Bardziej dokuczliwe działanie medyczne związane z leczeniem cukrzycy to wielokrotne każdego dnia pomiary glikemii, wykonywane tradycyjnie z kropli krwi po nakłuciu opuszki palca. Tu też mamy nowe rozwiązania, które zmniejszają konieczność częstego nakłuwania palca. Są to systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Zarówno podawanie insuliny, jak i monitorowanie glikemii wiąże się nadal z pewną ingerencją w ciało pacjenta, jednak dostępne są różne rozwiązania i można je dopasować do potrzeb konkretnej osoby. Wspominam też zwykle, że nie istnieje ?dieta cukrzycowa? ? ważne jest zdrowe żywienie i umiejętność szacowania ilości węglowodanów w posiłkach, której pacjent i opiekunowie będą uczeni. W kolejnych godzinach lub dniach z pacjentem i jego opiekunami rozmawiają panie edukatorki/pielęgniarki, dietetyczki oraz psycholożki specjalizujące się w opiece nad osobami z cukrzycą typu 1. Psycholog na oddziale diabetologii dzieci i młodzieży jest osobą niezmiernie cenioną.
Dzięki nauce pompy insulinowe zintegrowane z CGM przybliżają nas do sztucznej trzustki, która stanowiłaby krok milowy w leczeniu chorych z cukrzycą. Jak daleko nam do tego rozwiązania?
Ostatnia dekada to okres niesamowitego rozwoju i postępu technologicznego w diabetologii. Nowoczesne rozwiązania są wdrażane zarówno do codziennej praktyki klinicznej zespołów diabetologicznych: lekarzy, pielęgniarek, edukatorów, dietetyków, jak i do codziennego życia osób z cukrzycą typu 1. Wydaje się, że przez wiele dekad XX wieku koncentrowaliśmy się głównie na ostrych i przewlekłych powikłaniach cukrzycy, a jakość codziennego życia pacjentów, na których nakładaliśmy coraz liczniejsze obowiązki, schodziła na dalszy plan. Insulina miała być dawkowana częściej ? do każdego posiłku, pomiary glikemii wielokrotne w ciągu dnia, posiłki dokładnie ważone i przeliczane… To nadal pozostaje aktualne, ale najnowsze technologie zdejmują z pacjenta i jego bliskich część tych obowiązków. Jeśli chodzi o dzieci i młodych dorosłych do 26. r.ż., w Polsce mamy dostęp do nowoczesnych technologii diabetologicznych z przynajmniej częściową refundacją. Dzięki temu urządzenia, które są zaliczane do wczesnych etapów sztucznej trzustki, czyli systemów częściowo automatycznego podawania insuliny, są dostępne dla dzieci i młodzieży. Ponad 70% naszych pacjentów korzysta z pomp insulinowych. Większość z nich stosuje również systemy ciągłego monitorowania glikemii. Część systemów CGM (te współpracujące z pompą insulinową za pomocą odpowiednich algorytmów) pozwala na wyłączanie podawania insuliny, gdy stężenie glukozy jest niebezpiecznie niskie, chroniąc pacjenta przed hipoglikemiami. Niektórzy z naszych pacjentów mają możliwość korzystania z systemów jeszcze bardziej zaawansowanych ? tzw. hybrydowej zamkniętej pętli, czyli urządzeń, które praktycznie przez całą dobę samodzielnie dawkują insulinę, zapobiegając hipo- i hiperglikemii, a pacjent lub jego opiekun tylko wprowadza przed posiłkami informacje o ilości spożywanych węglowodanów. Hybrydowość tych urządzeń polega na tym, że system nie jest jeszcze w pełni samodzielny i wymaga tego niewielkiego udziału człowieka. Jeśli chodzi o glikemie w nocy, takie systemy pozwalają niemal zapomnieć o cukrzycy. Czyli tak naprawdę sztuczna trzustka jest już w rękach niektórych pacjentów.
Firma Medtronic dysponuje trzema nowoczesnymi pompami insulinowymi z CGM. Jakie są między nimi różnice, do jakich grup chorych są adresowane?
Jeśli chodzi o urządzenia firmy Medtronic, to część naszych pacjentów nadal korzysta z pomp MiniMed Veo. Te pompy, współpracując z systemem CGM, mogą zatrzymać podawanie insuliny, kiedy wystąpi hipoglikemia. Nowsze urządzenie tej firmy to pompa MiniMed 640G, nazywana systemem predykcyjnego zatrzymania podaży insuliny ? przed wystąpieniem niskiej glikemii. Ten system jest wczesnym etapem sztucznej trzustki. Chorzy nie muszą bać się ciężkich hipoglikemii. Praktycznie każdy pacjent z cukrzycą typu 1 może z tej pompy korzystać. Kolejne urządzenie, które jest już dostępne, to MiniMed 780G ? system zaawansowanej hybrydowej zamkniętej pętli. Chroni zarówno przed niskimi glikemiami, jak i przed tym, by glikemia nie wzrosła nadmiernie, przy czym jego algorytm dopuszcza kontrolowanie wysokich stężeń glukozy zarówno poprzez dostosowywanie podstawowej dawki insuliny, jak i automatyczne podawanie bolusów korekcyjnych. Sam pacjent musi nadal szacować ilość węglowodanów w posiłkach i wpisywać je do systemu. Ten system spełnia wymogi hybrydowej sztucznej trzustki; obecnie jest przeznaczony dla osób powyżej 7. r.ż. przyjmujących średnio co najmniej 8 jednostek insuliny dziennie. Nowym urządzeniem jest pompa MiniMed 720G, współpracująca z udoskonalonym w stosunku do MiniMed Veo, systemem CGM i umożliwiająca bliskim pacjenta, podobnie jak MiniMed 780G, zdalny wgląd w stężenia glukozy i dawki insuliny za pośrednictwem dedykowanych, bezpiecznych aplikacji na smartfony. Model MiniMed 720G, podobnie jak inne pompy, dysponuje kalkulatorem bolusów, który zmniejsza ryzyko przedawkowania insuliny, pozwala, by dawki insuliny do posiłków były starannie obliczone i możliwe do analizy przez lekarza, m.in. za pośrednictwem rozwiązań telemedycznych.
Zarządzanie glikemią można porównać do działania dużej firmy: chory musi dbać o dietę, być aktywny fizycznie, bezustannie kontrolować poziom glikemii. To trudne dla osoby młodej, tym bardziej dla chorych w starszym wieku, którzy w jakimś stopniu są wykluczeni z korzyści, jakie niosą nowoczesne technologie ? wskutek braku dla nich refundacji i umiejętności korzystania z tych urządzeń.
Refundacja nowoczesnych rozwiązań diabetologicznych ? pomp insulinowych, systemów CGM ? dotyczy zasadniczo dzieci i młodych dorosłych do 26. r.ż. Dorośli powyżej 26. r.ż. mogą jedynie korzystać z częściowej refundacji zakupu wyrobów medycznych, niezbędnych do codziennego korzystania z już posiadanych pomp insulinowych. Jednak nowoczesne rozwiązania technologiczne nie są tak skomplikowane, jak mogłoby się wydawać i mogą, a nawet powinny, być szerzej wykorzystywane również przez dorosłych w różnym wieku, ponieważ poprawiają jakość życia i zmniejszają ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy.
Systemy te sprawdzają się również podczas pandemii, gdy często chory i lekarz opierają się na telemedycynie. Czy nie jest to wystarczający powód do upowszechnienia tych rozwiązań?
Tak, takie stwierdzenie jest zasadne. Dla diabetologii okres pandemii okazał się czasem wielkiego sprawdzianu i, paradoksalnie, rozwoju. Okazało się, że naszych pacjentów korzystających z nowoczesnych pomp i systemów ciągłego monitorowania glikemii możemy wspierać na odległość, czyli efektywnie korzystać z telemedycyny. Teleporady z równoczesnym wglądem w raporty glikemii i dawkowania insuliny są, w zakresie dotyczącym farmakoterapii, równie wartościowe jak stacjonarne konsultacje diabetologiczne. Oczywiście są one uboższe o element badania przedmiotowego i możliwość bezpośredniego kontaktu z pacjentem, ale jeśli chodzi o ocenę wyrównania glikemii i modyfikacje dawkowania insuliny ? są z nimi praktycznie równoważne. W naszej poradni liczba pacjentów korzystających co najmniej częściowo z teleporad zbliża się do 100%. W codziennej praktyce co druga lub co trzecia konsultacja ? dzięki omawianym urządzeniom ? może się efektywnie odbyć w formie telekonsultacji.
Rozmawiał: Ryszard Sterczyński