Co najmniej 1/3 kobiet przed 24. r.ż. ma już pierwszy epizod zakażenia układu moczowego, u połowy z nich te zakażenia nawracają. Przyczyny tego stanu postrzegamy głównie w aktywności seksualnej ? w trakcie aktu płciowego ułatwiony jest pasaż bakterii z przedsionka pochwy do pęcherza moczowego ? mówi dr hab. n. med. Sławomir Poletajew z II Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Młode kobiety są szczególnie narażone na infekcje układu moczowego. Jaki jest patomechanizm tych schorzeń?
Skala problemu jest bardzo duża. Oceniamy, że co najmniej połowa kobiet w ciągu życia dozna zakażeń układu moczowego. I co najmniej 1/3 kobiet przed 24. r.ż. ma już pierwszy epizod zakażenia. Mówię pierwszy, dlatego że u połowy z nich te zakażenia nawracają. Przyczyny tego stanu postrzegamy głównie w aktywności seksualnej, częstej zmianie partnerów, co należy do najważniejszych czynników ryzyka infekcji układu moczowego.
Czy znamy mechanizm powstawania tych zakażeń?
Kiedy mówimy o niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego, czyli zakażeniu występującym u kobiety, która nie ma żadnych zidentyfikowanych zaburzeń czynnościowych czy anatomicznych w obrębie układu moczowego, to mechanizmem powstawania tego zakażenia jest najczęściej wstępująca droga bakterii z okolicy przedsionka pochwy i odbytu. Bakterie wstępują poprzez krótką i szeroką cewkę moczową do pęcherza moczowego, a tam wywołują reakcję zapalną i wystąpienie objawów. Aktywność seksualna jest o tyle ważna, że w trakcie aktu płciowego ułatwiony jest pasaż bakterii z przedsionka pochwy do pęcherza moczowego. Stąd proste zalecenie, by kobiety bezpośrednio po współżyciu oddawały mocz. Strumień moczu wypłukuje bakterie z cewki moczowej. Przy czym to, o czym mówię, jest w sferze domysłów czy logicznych wytłumaczeń, które nie zostały potwierdzone naukowo. Od lat wierzymy właśnie w taki mechanizm.
Jaki powinien być zatem algorytm postępowania przy nawracających zakażeniach?
Przy nawrotowych zakażeniach układu moczowego powinniśmy pamiętać o dwóch kwestiach. Pierwsza to leczenie ostrego epizodu nawrotowego zakażenia, a druga ? zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego zakażenia, czyli profilaktyka wtórna. Ważne jest też rozróżnienie nawrotu zakażenia od zakażenia przetrwałego oraz bezobjawowej bakteriurii. Niejednokrotnie zdarza się tak, że nie dochodzi do nawrotu, ale tak naprawdę to poprzednie nie zostało wyleczone. U pacjentek z nawrotowym zakażeniem układu moczowego warto sprawdzić i wykonać posiew moczu, by po leczeniu mieć przekonanie, że było ono skuteczne. Nawrotowe zakażenie układu moczowego według definicji to co najmniej 3 epizody zakażeń w ciągu roku lub 2 w ciągu 6 miesięcy. Z kolei bezobjawowa bakteriuria dotyczy aż 20 proc. kobiet i z wyłączeniem szczególnych sytuacji nie wymaga żadnego leczenia.
Jaką grupę chemioterapeutyków o działaniu bakteriobójczym ma do wyboru lekarz?
Kierujemy się aktualizowanymi co roku zaleceniami postępowania opracowanymi przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet w pierwszej linii leczenia należy rozważyć stosowanie pojedynczej dawki fosfomycyny, alternatywnie nitrofurantoiny, której nie należy mylić z furazydyną, trzecią opcją jest piwampicylina. W Polsce dostępna jest wyłącznie fosfomycyna, zalecana do stosowania w pojedynczej dawce. Istnieje niepokój wśród lekarzy, że jedna dawka to za mało. Jednak wyniki badań naukowych potwierdzają, że jedna dawka jest skuteczna, przy czym czas do ustąpienia objawów trwa typowo 2-3 dni. Nie ma konieczności sięgania po kolejne leki. Warto również zaznaczyć, że fosfomycyna nie powinna być standardowo stosowana do leczenia zakażeń układu moczowego u mężczyzn.
Europejskie Towarzystwo Urologiczne wskazuje również inne możliwości. Tutaj wymienia się cefalosporyny I generacji, trimetoprim, stosowany 2 razy dziennie przez 5 dni lub trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem, czyli kotrimoksazol, stosowany przez 3 dni.
Czy alternatywa w postaci trimetoprimu sprawdza się w praktyce klinicznej?
Jak najbardziej, została zresztą poparta dowodami naukowymi i zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, a ja się pod nimi podpisuję. Jest to alternatywa wobec standardowego leczenia. W Polsce musimy z niej korzystać, ponieważ z trzech zalecanych w pierwszym rzucie leków dostępna jest tylko fosfomycyna, którą nie zawsze możemy podać, na przykład wobec wywiadu nadwrażliwości, oporności bakterii na fosfomycynę, niepowodzenia dotychczasowej terapii fosfomycyną i innych.
Mamy też istotny problem rosnącej lekooporności, a w przypadku powtarzanych terapii fosfomycyną istnieje wysokie ryzyko selekcji szczepów opornych. Celem lekarza podejmującego leczenie przeciwbakteryjne jest nie tylko wyleczenie pacjenta z infekcji, ale też racjonalna antybiotykoterapia. Musimy stosować odpowiednie antybiotyki, odpowiednio krótko i w odpowiednio dużej dawce. Wszystko po to, żeby działać przeciw lekooporności.
Z polskich badań lekowrażliwości wynika, że wrażliwość kotrimoksazolu jest na poziomie 70 proc., czyli u 3 na 10 pacjentek takie leczenie może okazać się nieskuteczne. W przypadku niepowikłanych zapaleń pęcherza moczowego leczenie przeciwbakteryjne jest skuteczne, ale okazuje się też, że w dużej części przypadków układ immunologiczny jest w stanie samodzielnie zwalczyć tę infekcję przy stosowaniu leków objawowych, przeciwbólowych, przeciwzapalnych. Więc nawet jeśli okaże się, że stosujemy antybiotyk, wobec którego bakteria jest oporna, niekoniecznie musi to oznaczać niepowodzenie terapii, ponieważ zastosowany lek spowoduje zmniejszenie nasilenia objawów i w połączeniu z mechanizmami immunologicznymi u większości pacjentek doprowadzi do wyleczenia. Mówię o tym dlatego, że jako urolodzy obserwujemy zdecydowane nadmiarowe użycie leków z grupy fluorochinolonów, szczególnie cyprofloksacyny i norfloksacyny, w leczeniu niepowikłanych zakażeń układu moczowego. Te leki mają dużą szkodliwość kolateralną i bardzo szerokie spektrum działania, przyczyniając się do lekooporności. Ponadto, Komisja Europejska wydała ostatnio bardzo silne zalecenie przeciwko stosowaniu tych leków z powodu częstych i długotrwałych działań niepożądanych. Nie tylko z powodu lekooporności, ale i bezpieczeństwa pacjenta, a także odpowiedzialności karnej lekarza w świetle tego dokumentu warto zastanowić się, czy rzeczywiście w danej sytuacji klinicznej zastosowanie fluorochinolonu jest konieczne.
Jakie zatem powikłania niesie nieleczone zakażenie dróg moczowych?
Bardzo ważne jest zróżnicowanie zakażenia układu moczowego od bezobjawowej bakteriurii. Jeżeli pacjentce wykonujemy badanie ogólne moczu i wyniki są nieprawidłowe, leczenie antybiotykami jest przeciwwskazane, dopóki nie ma objawów. Wyjątkiem są kobiety w ciąży i osoby kwalifikowane do leczenia operacyjnego. We wszystkich innych przypadkach nie ma sensu leczyć bakteriurii, bo nie przyniesie to trwałego uwolnienia dróg moczowych od bakterii, ale zwiększy ryzyko objawowych infekcji w przyszłości i będzie stanowić jedną z najważniejszych przyczyn rosnącej lekooporności.
Co do przewlekłych konsekwencji nieleczonego zakażenia układu moczowego, z obserwacji wynika, że nie są one zbyt poważne. Rzadko dochodzi do wstąpienia bakterii z dolnych dróg moczowych, czyli z pęcherza moczowego, do górnych dróg moczowych, czyli moczowodów i nerek. Rzadko też bakterie wywołujące zapalenie pęcherza moczowego prowadzą do odmiedniczkowego zapalenia nerek lub do urosepsy. Najczęściej niedoleczone zakażenie układu moczowego wiąże się z przetrwałą obecnością uciążliwych dolegliwości o zmiennym nasileniu. W przypadku wywiadu nawrotowych zakażeń układu moczowego ważne jest, żeby zminimalizować ryzyko ich nawrotu. Tutaj zalecenia są z jednej strony behawioralne i obejmują podaż odpowiednio dużej ilości płynów, utrzymanie diurezy na odpowiednim poziomie, regularne oddawanie moczu (w tym zawsze po współżyciu), dbanie o higienę, unikanie zbyt ciasnej bielizny oraz preparatów wyjaławiających lub zaburzających mikroflorę pochwy i inne. Z drugiej strony zaleca się stosowanie preparatów bez recepty i nowych terapii o potwierdzonej skuteczności immunoterapeutycznej, jak szczepionki doustne, preparaty D-mannozy czy wlewki dopęcherzowe, które zmniejszają ryzyko nawrotów.
Rozmawiał Ryszard Sterczyński