Więcej

    Prof. Alicja Dębska-Ślizień: Miejsce diety niskobiałkowej oraz ketoanalogów aminokwasów w leczeniu zachowawczym przewlekłej choroby nerek

    Towarzystwa naukowe zalecają u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach 3-5, bez cukrzycy, w wyrównanym stanie metabolicznym oraz będących pod ścisłą opieką medyczną, stosowanie diety o zawartości białka w granicach 0,6 g/kg/d lub poniżej 0,6 g/kg/d tej wartości, wzbogaconej ketoanalogami aminokwasów (KA) – mówi prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska-Ślizień, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

    Czym jest przewlekła choroba nerek (PChN)?

    To złożony zespół chorobowy, który charakteryzuje się często powolnym, przeważnie postępującym i nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek. Do upośledzenia czynności nerek dochodzi na skutek zmian chorobowych w miąższu nerek. Uszkodzeniu może ulec każda część nerki. Czasami proces rozpoczyna się w kłębuszkach nerkowych, a czasami w innych częściach nerki, np. w cewkach i otaczającej je tkance śródmiąższowej. Do uszkodzenia tych struktur dochodzi w przebiegu pierwotnych chorób nerek np. kłębuszkowego zapalenia nerek, czy też śródmiąższowego zapalenia nerek jak i chorób ogólnoustrojowych np. cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. Niezależnie od przyczyny, proces chorobowy stopniowo uszkadza tkankę nerkową i sprawia, że pozostaje coraz mniej prawidłowo pracującego miąższu nerek.

    Co jest skutkiem niewydolności nerek?

    Nerki są narządem, biorącym udział w wydalaniu z organizmu licznych toksycznych substancji oraz produkującym czynniki potrzebne dla prawidłowego funkcjonowania układu krwiotwórczego (erytropoetyna) i kostnego (biorą udział w metabolizmie witaminy D.) Substancje, które gromadzą się w organizmie z powodu niewydolności nerek, nazywamy toksynami mocznicowymi. Są to między innymi produkty przemiany białek, spożywanych wraz z przyjmowanym pokarmem. Wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej wzrasta stężenie kreatyniny, fosforanów, potasu i pojawiają się stopniowo objawy kliniczne, jak osłabienie, spowodowane niedokrwistością, brak apetytu, spadek masy mięśniowej, wynikający ze zmniejszonej aktywności fizycznej i nieprawidłowej, niedostosowanej do etapu niewydolności nerek diety.

    Na czym zatem polegają działania lekarzy?

    Na tym, żeby zwolnić progresję niewydolności, czyli tempo przechodzenia z jednego stadium choroby do kolejnego. Przewlekła choroba nerek ma 5 stadiów, ustalanych na podstawie wyliczonego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR) . Sprawność nerek w oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych mierzymy za pomocą tego właśnie wskaźnika GFR. Wyliczany jest on ze stężenia kreatyniny (która pochodzi z mięśni). Im wyższe stężenie kreatyniny, tym GFR jest niższy. Prawidłowo GFR powinien przekraczać 90 ml/ min. Schyłkowa niewydolność nerek odpowiada stadium piątemu, kiedy to GFR spada poniżej 15 ml/min.

    Wszelkie działania zwalniające postęp niewydolności nerek (tempo spadku GFR) są niezwykle ważne, ponieważ mogą odsunąć w czasie konieczność leczenia nerkozastępczego. U niektórych chorych może nawet nie dojść do schyłkowej niewydolności nerek. Działania te polegają na edukacji chorych, stosowaniu leków nefroprotekcyjnych, unikaniu leków nefrotoksycznych, leczeniu nadciśnienia tętniczego, właściwej kontroli cukrzycy oraz stosowaniu zaleceń dietetycznych. Te ostatnie są niezwykle ważne, ale też wymagają od pacjenta dużego zaangażowania oraz wsparcia dietetyka.

    Jeżeli jednak mimo wspomnianych działań dochodzi stopniowo do postępu niewydolności nerek, to trzeba przygotować pacjenta do leczenia nerkozastępczego – dializy (hemodializy, dializy otrzewnowej) lub wyprzedzającej transplantacji nerki czyli takiej, którą wykonuje się, zanim pacjent będzie musiał być dializowany. Taki wybór metody powinien być dokonywany w stadium 4 PChN, gdy GFR spada poniżej 30 ml/min i widoczny jest stały postęp niewydolności. Z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że w okresie kilku, kilkunastu miesięcy konieczne będzie leczenie nerkozastępcze.

    Czy transplantacja wyprzedzająca w ogóle jest możliwa przy braku narządów do przeszczepu? W jakich okolicznościach pacjent z nadal funkcjonującymi nerkami może trafić na listę oczekujących na przeszczep?

    System alokacji pozwala na to, by umieścić niedializowanego dotąd pacjenta z postępującą niewydolnością nerek i GFR poniżej 15 na liście oczekujących na przeszczep. Jednak co innego umieszczenie na liście, a co innego realny przeszczep. Prawdziwą gwarancją wykonania takiego przeszczepu jest posiadanie dawcy żywego. Jeśli go nie ma, wszystko zależy od losu, czyli podobieństwa antygenów zgodności tkankowej z dawcą i dodatkowych parametrów. Wszystkie one otrzymują odpowiednią wartość punktową, co pozwala na ustawienie kolejności biorców na liście do transplantacji nerek od konkretnego dawcy zmarłego. Nigdy nie wiadomo, jaki to będzie dawca, jakie będzie miał antygeny zgodności tkankowej i kto z całej ogólnopolskiej puli dostanie organ. Może się zatem zdarzyć, że pacjent nie otrzyma narządu przed dializami. Jednak fakt, że znajdzie się na liście do transplantacji zwiększa jego szanse na przeszczep, który może się zdarzyć w każdej chwili.

    Czy to w tym momencie lekarz proponuje choremu rygorystyczną dietę nisko- lub bardzo niskobiałkową, wspieraną ketoanalogami aminokwasów?

    Dietę niskobiałkową zaleca się już na wyższym stadium PChN. Towarzystwa naukowe zalecają u pacjentów z PChN 3-5, bez cukrzycy, w wyrównanym stanie metabolicznym oraz będących pod ścisłą opieką medyczną stosowanie diety o zawartości białka w granicach 0,6 g/kg/d lub poniżej 0,6 g/kg/d tej wartości, wzbogaconej ketoanalogami aminokwasów (KA). Wykazano, że zastosowanie takiej diety z lub bez KA wiąże się z licznymi korzyściami: obniżeniem stężeń fosforanów, potasu, zmniejszeniem kwasicy metabolicznej, poprawą profilu lipidowego oraz spowolnieniem postępu przewlekłej choroby nerek, przedłużeniem czasu leczenia zachowawczego nawet o 30 proc. w stosunku do osób niestosujących tych zaleceń. Wiemy, że zwolnienie progresji PChN może sprawić, że pacjent dłużej nie będzie wymagał dializy, czasami nawet nigdy do niej nie dojdzie. Szczególnie realne jest to w przypadku pacjentów starszych, u których postęp niewydolności nerek jest zwykle wolny. Bardzo ważne jest stosowanie diet z ograniczeniem białka u pacjentów, którzy czekają na przeszczep wyprzedzający. Zastosowanie diety niskobiałkowej lub bardzo niskobiałkowej z dodatkiem KA może sprawić, że doczekają się na organ, zanim dojdzie do konieczności dializ. Ograniczenie białka – oczywiście pod ścisłą kontrolą – jest też zalecane u chorych z zespołem nerczycowym (czyli znaczną utratą białka przez uszkodzone kłębuszki nerkowe), stosowanie takiej diety może zmniejszyć białkomocz i złagodzić hipercholesterolemię. Zmniejszenie białkomoczu u chorych z zespołem nerczycowym jest ważne, ponieważ jest to czynnik ryzyka postępującej choroby nerek i powikłań sercowo-naczyniowych.

    Jednak w praktyce dieta nisko lub bardzo niskobiałkowa (0,3g/kg/d) u chorych z niewydolnością nerek jest trudna do utrzymania, wymaga edukacji i profesjonalnego wsparcia.

    Ponieważ jest to dieta trudna, na pewno nie jest przeznaczona dla każdego chorego. I z pewnością musi być prowadzona pod kontrolą dietetyka.

    Tak, jej stosowanie bez nadzoru może grozić niedożywieniem. Konieczna jest ścisła kontrola stanu odżywienia pacjentów przed włączeniem diety, jak również przez cały czas trwania terapii. Nie każdy pacjent może z takiej diety skorzystać. Chorzy muszą chcieć i umieć się kontrolować, muszą wyliczać ilość białka w diecie i uzupełniać ją o KA. Dostępnym obecnie preparatem jest Ketosteril. Zalecana dawka Ketosterilu to 1 tabletka na 5 kg masy ciała na dobę przyjmowana w trakcie posiłku. Z drugiej strony Ketosteril jest bardzo dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego i nie daje istotnych działań niepożądanych. Dodatkowa podaż KA ma na celu między innymi zapobieganie niedoborom białka w organizmie i uzupełnienie aminokwasów (leucyna, izoleucyna, walina), niezbędnych do utrzymania prawidłowej masy mięśni. Nie stwierdzano pojawienia się cech niedożywienia w trakcie stosowania diety oraz KA. Terapia z zastosowaniem Ketosterilu oraz diety nisobiałkowej jest obecnie dostępna dla części chorych spełniających kryteria kwalifikacji, nieodpłatnie, w ramach programów lekowych. Coraz więcej placówek w Polsce ma możliwość zaproponowania swoim chorym takiej terapii.

    Jeszcze raz chcę podkreślić, że chorzy leczeni dietą nisko- lub bardzo niskobiałkową i suplementowani KA mogą uzyskać nawet kilkanaście miesięcy opóźnienia dializoterapii.

    Jacy chorzy mogą najbardziej skorzystać ze stosowania diety niskobiałkowej, wspomaganej ketoanalogami aminokwasów?

    Na pewno osoby oczekujące na wyprzedające przeszczepienie nerki, u których zastosowanie diety niskobiałkowej i bardzo niskobiałkowej pozwoli na przedłużenie czasu leczenia zachowawczego, a w niektórych przypadkach na doczekanie przeszczepu przed dializami. Warto, żeby stosowały taką dietę także osoby pracujące, uczące się, aktywne, które są zmotywowane do stosowania diety i przyjmowania nawet kilkunastu tabletek KA, aby zachować dotychczasowy tryb życia. Tacy chorzy potrafią się kontrolować, rozumieją znaczenie przestrzegania zaleceń. Ta metoda leczenia może być także korzystna dla osób starszych, zmotywowanych, ze wsparciem rodziny, chcących uniknąć leczenia dializami. Mogą pozostać na etapie leczenia zachowawczego do końca życia, stosując się do zaleceń i przyjmując KA pod ścisłą kontrolą dietetyka.

    Czy istnieją pacjenci, którzy nie skorzystają ze stosowania Ketosterilu?

    Oczywiście tak. Pacjenci bez motywacji, niewspółpracujący, nieprzestrzegający zaleceń, nieprzyjeżdżający na wizyty, a także pacjenci bez wsparcia rodziny, obciążeni innymi chorobami oraz ci, którzy nie mogą sobie pozwolić na inną dietę niż reszta rodziny.

    Rozmawiała: Elżbieta Borek

    blank

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Włodzimierz Pytkowski: twórca statuetek Nagrody Zaufania Złoty OTIS i Semper Idem

    Wyjątkowe statuetki Nagrody Zaufania Złoty OTIS i Semper Idem zaprojektował oraz stworzył wybitny rzeźbiarz Włodzimierz  Pytkowski.

    Dr hab. Magdalena Trzeciak: Ciężką postać AZS możemy leczyć skuteczniej, tylko musimy mieć czym

    Leczenie ciężkiego przebiegu AZS jest rzeczywistym wyzwaniem. Dostępne dotąd opcje leczenia ciężkiej postaci AZS nie odpowiadają na potrzeby pacjentów i lekarzy - mówi dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak, prof. GUM.

    Prof. Lesiak: Emolienty plus dla bardzo wymagającej skóry

    Nawet najlepsze leczenie biologiczne nie zadziała bez emolientów, które są nieodłączne w terapii AZS - mówi prof. Aleksandra Lesiak, dermatolog z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D