Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek występuje co najmniej dwa razy częściej niż u osób w populacji ogólnej. Dlatego tak ważne są regularnie wykonywane podstawowe badania morfologiczne. Trzeba o tym pamiętać. Jeśli lekarz ich nie zleci, domagać się. A już zwłaszcza, kiedy zaczyna odczuwać się nasilające zmęczenie, osłabienie, duszności, kiedy coraz więcej trudności sprawia wykonywanie czynności, które kiedyś wykonywało się bez problemu ? mówi prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko z Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Przewlekła choroba nerek (PChN) dołączyła do tzw. cichych zabójców i została również uznana za chorobę cywilizacyjną. Ze statystyk wynika, że dziś może ona dotyczyć 10-15 proc. światowej populacji. W Polsce liczba chorych może wynosić ok. 4 mln, ale najprawdopodobniej jest ich dużo więcej, gdyż choroba rozwija się powoli, latami, długo nie dając żadnych charakterystycznych objawów. A kiedy się pojawią, zwykle choroba jest już mocno rozwinięta. Jednym z objawów jest niedokrwistość, czyli anemia, chyba rzadko kojarzona z PChN?
Tymczasem jest to jeden z najczęstszych i najwcześniejszych objawów przewlekłej choroby nerek. Niedokrwistość w tym schorzeniu występuje co najmniej dwa razy częściej niż u osób w populacji ogólnej. Na ile częściej, to zależy od etapu rozwoju PChN. Np. w fazie schyłkowej u ok. 70 proc. chorych, a u chorych dializowanych nawet u ponad 90 proc.
Dlatego tak ważne są regularnie wykonywane podstawowe badania morfologiczne. Trzeba o tym pamiętać. Jeśli lekarz ich nie zleci, domagać się. A już zwłaszcza, kiedy zaczyna odczuwać się nasilające zmęczenie, osłabienie, duszności, kiedy coraz więcej trudności sprawia wykonywanie czynności, które kiedyś wykonywało się bez problemu. Jeśli objawy są bardzo nasilone, to rozważyć należy zgłoszenie się do szpitala. Chociaż przyczyn anemii może być dużo, to analiza morfologii krwi z rozmazem oraz badanie funkcji nerek, jak ocena stężenia kreatyniny i badanie ogólne moczu, już pokaże, czy wyniki oznaczają, że mamy do czynienia właśnie z PChN. I jeśli tak, lekarz z pewnością skieruje na dalszą diagnostykę.
Na czym polega ten związek niedokrwistości z PChN? Z czego wynika niedokrwistość w tej chorobie?
Niedokrwistość w PChN rozwija się na skutek zaburzonej syntezy ertytropoetyny, zaburzeń metabolizmu żelaza, zmniejszenia czasu przeżycia erytrocytów, toczących się stanów zapalnych, ale też utraty krwi. Erytropoetyna jest glikoproteinowym hormonem peptydowym (EPO), wytwarzanym w nerkach, w odpowiedzi na niskie stężenie tlenu we krwi i w tkankach. Jest ona wydzielana do krwi i dostaje się do szpiku kostnego, gdzie stymuluje wzrost i syntezę czerwonych krwinek, przenoszących tlen z płuc do tkanek organizmu, regulowanie poziomu żelaza we krwi. Kiedy szpik kostny produkuje zbyt mało erytrocytów, gdy dochodzi do ich utraty lub gdy są nieprawidłowe, zmniejsza się zdolność krwi do transportu tlenu i dochodzi do niedokrwistości. W przewlekłej niewydolności nerek stężenie hemoglobiny, hematokrytu i erytrocytów jest znacznie obniżone.
Kiedy nerki są uszkodzone, jak właśnie w przewlekłej chorobie nerek, nie wytwarzają erytropoetyny albo tylko w minimalnej ilości. Dochodzi do anemii, którą określamy jako niedokrwistość nerkopochodną, która może zwiększać ryzyko wielu innych, groźnych dla życia powikłań, m.in. sercowo-naczyniowych. Są sytuacje, w których poziom tego hormonu samoistnie rośnie, np. podczas pobytu na dużych wysokościach, w górach, tam, gdzie organizm jest niedotleniony. Erytropoetyna jest dobrze znana sportowcom, wykorzystującym ją jako doping, ze względu na jej właściwości, zwiększające wytrzymałość organizmu. Ale to zupełnie inny temat.
Można więc powiedzieć, że wzrost stężenia erytropoetyny, w pewnych okolicznościach, kiedy dochodzi do niedotlenienia organizmu, jest jak najbardziej korzystny. Z drugiej strony, jak w przypadku PChN, jest objawem niepożądanym, wymagającym interwencji medycznej?
Dokładnie tak. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że ponieważ niedokrwistość może wynikać z różnych przyczyn, mieć różne podłoże, lekarz najpierw, analizując wyniki badań, powinien wykluczyć te inne przyczyny. Diagnostyka niedokrwistości w PChN jest więc rozpoznaniem z wykluczenia. To będzie decydowało o wyborze terapii.
Jak leczy się tego rodzaju niedokrwistość? Przewlekła choroba nerek dotyczy przede wszystkim osób starszych, które często są już obciążone innymi chorobami, przyjmują inne leki, nierzadko nawet po kilkanaście dziennie.
Czy dołożenie kolejnego ? a może kolejnych, nie spowoduje pogorszenia ich stanu zdrowia?
W leczeniu niedokrwistości towarzyszącej przewlekłej chorobie nerek bardzo dużo się zmieniło w ciągu ostatnich lat. Kiedyś podstawą leczenia były preparaty żelaza i przetoczenia krwi. W 1989 roku zatwierdzono przez FDA jedną z pierwszych terapii pochodzenia biologicznego, ludzką rekombinowaną erytropoetynę. Było to kamieniem milowym leczenia niedokrwistości. Kolejnym ? i chyba największym, przynajmniej jak dotąd ? było odkrycie, jakiego dokonali w 1992 roku dwaj naukowcy ? Semenza i Wang. Wyizolowali oni cząsteczkę aktywującą ekspresję genu dla erytropoetyny. To odkrycie otworzyło drzwi do dalszych badań klinicznych, które mogą znaleźć zastosowanie w terapii niedokrwistości. Te cząsteczki to inhibitory hydroksylazy prolilowej czynników niedotlenienia: HIF-PHI to prawdziwa rewolucja. I co jest niezwykle istotne dla pacjenta, mają formę tabletkową, podczas gdy poprzednie terapie lekami stymulującymi erytropoezę były podawanie podskórnie lub dożylnie.
Jedną z takich, niezwykle obiecujących cząsteczek, jest roksadustat, pierwszy doustny lek w swojej klasie, niezwykle silny inhibitor HIF-PHD. Jaki jest mechanizm jego działania?
Roksadustat silnie hamuje działanie enzymu HIF-PHD, zmniejszając degradację HIF-alfa i zwiększając aktywność transkrypcyjną HIF. Zwiększa, w sposób zależny od dawki, stężenie hemoglobiny i znacznie obniża poziom hepcydyny. Poprzez zwiększenie transferyny w surowicę i poprawę jelitowego wchłaniania żelaza wywiera znaczący wpływ na metabolizm żelaza u pacjentów z PChN i niedokrwistością. A jest to bardzo ważne, gdyż wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego u tych chorych jest bardzo upośledzone, szczególnie gdy chorzy ci dodatkowo chorują na cukrzycę, przyjmują inhibitory pompy protonowej etc.
Niezależne badania, prowadzone m.in. w Chinach wykazały, że roksadustat u chorych z towarzyszącą cukrzycą spowalnia proces uszkodzenia nerek.
Niektóre z badań, jak np. badanie ROCKIES, wyraźnie wskazywały, że cząsteczka ta, w porównaniu z dotychczas szeroko stosowaną erytropoetyną alfa, daje większe korzyści także u chorych z aktywnym stanem zapalnym. Jak w kilku zdaniach oceniłaby Pani największe korzyści dla pacjenta wynikające ze stosowania tej cząsteczki?
Znacząco zwiększa poziom hemoglobiny, zwłaszcza u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, korzystnie wpływa na metabolizm żelaza, zwiększa jego wchłanianie z przewodu pokarmowego, obniża poziom cholesterolu, nie podnosi ciśnienia tętniczego, a przeciwnie, może je zmniejszać. Roksadustat w badaniach ROCKIES, SIERRAS and HIMALAYAS (u chorych dializowanych) powodował znamiennie mniejszą częstość zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo naczyniowego niż erytropoetyna alfa. Natomiast u chorych dializowanych roksadustat w badaniach OLYMPUS, ALPS i ANDES nie powodował większej częstości zdarzeń niepożądanych niż placebo.
I zapewne nie jest to koniec zalet tej cząsteczki, bo kolejne badania i jej, i innych cząsteczek z tej klasy wciąż trwają.
Te przełomowe cząsteczki, jak się okazuje, mają więc wiele innych korzystnych, nieerytropoetycznych właściwości?
I właśnie dlatego są takie obiecujące!
Rozmawiała: Bożena Stasiak