Więcej

    Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek: Wprowadzenie kabozantynibu do pierwszej linii leczenia było istotnym postępem

    Kabozantynib to inhibitor kinaz tyrozynowych nowej generacji. Powstał jako lek, który działa nie tylko uszkadzająco na proces tworzenia naczyń, ale również hamuje pewne białka, które mają związek z agresywnym obrazem klinicznym raka nerkowokomórkowego – szybkim wzrostem, dynamicznym namnażaniem się komórek nowotworowych, wczesnym tworzeniem przerzutów – mówi dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie zajmujący się leczeniem chorych na raka nerki.

    Rak nerkowokomórkowy to rzadka choroba?

    Stosunkowo rzadka – w Polsce mamy rocznie około 5-5,5 tys. przypadków nowych zachorowań. Rzadka z tego względu, że jest na 9-10. miejscu w rankingu częstości zachorowań na nowotwory złośliwe w naszym kraju. Jest to specyficzna choroba, dlatego że w zasadzie nie poddaje się klasycznym formom leczenia zachowawczego – z wykorzystaniem chemioterapii czy radioterapii. Z tym zastrzeżeniem, że ta ostatnia, do niedawna słabo sobie radziła ze zmianami przerzutowymi tego nowotworu. Obecnie, dzięki nowoczesnym technikom zyskuje na znaczeniu jako forma paliatywnego leczenia miejscowego. Dwie dekady temu jedyną skuteczną metodą postępowania była resekcja stwierdzonych zmian nowotworowych, a leczenie systemowe miało bardzo ograniczoną skuteczność.

    Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na ten nowotwór?

    Należy do nich przede wszystkim zamieszkiwanie w krajach raczej wyżej rozwiniętych. Są to również takie czynniki, jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, przewlekłe, powtarzające się stany odwodnienia, niektóre leki przeciwbólowe z grupy fenacetyny. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest schyłkowa niewydolność nerek z koniecznością prowadzenia hemodializ.

    Do czynników ryzyka należy też leczenie immunosupresyjne, np. u chorych po przeszczepach narządowych czy stosowane z innych wskazań, jak też narażenie zawodowe, np. na sole metali ciężkich, narażenia w przemyśle wulkanizacyjnym też ma znaczenie – choć nieco mniejsze.

    Jakie znaczenie ma stosowanie w pierwszej linii leczenia chorych z rakiem nerkowokomórkowym monoterapii kabozantynibem?

    Kabozantynib należy do grupy tzw. inhibitorów kinaz tyrozynowych. Ma głównie działanie antyangiogenne – czyli hamujące tworzenie naczyń krwionośnych. Leki z tej grupy hamują specyficzne białka – kinazy tyrozynowe, zlokalizowane wewnątrzkomórkowo i związane z receptorami błonowymi dla szeregu czynników wzrostu.

    Tak, jak wspomniałem, klasyczna chemia w tej chorobie nie działa. Przez lata poszukiwano skutecznych form terapii. Kilkanaście lat temu stwierdzono, że podawanie leków, których mechanizm polega na hamowaniu tworzenia naczyń odżywczych dla guza, może mieć istotny wpływ na przebieg choroby. Tak się rzeczywiście stało. Pierwsze leki z tej grupy to sunitynib, pazopanib i sorafenib – zarejestrowano już kilkanaście lat temu. W prospektywnych badaniach klinicznych z losowym doborem próby wykazały one przewagę względem immunoterapii starej generacji (interferonu alfa) w odniesieniu do wydłużenia czasu wolnego od progresji choroby nowotworowej – czyli, tak naprawdę, czasu kontrolowania choroby i niedopuszczania do jej postępu. Ponadto były bardziej aktywne, zwiększając odsetek obiektywnych odpowiedzi, występowały one częściej dzięki stosowaniu tych leków niż w trakcie immunoterapii interferonem alfa, obserwowano zmniejszanie się zmian przerzutowych raka nerki. Należy podkreślić, że leki te były testowane głównie u pacjentów, u których guz pierwotny z nerką usunięto, a więc leczono tylko przerzuty.

    W czym tkwi siła kabozantynibu?

    Kabozantynib to inhibitor kinaz tyrozynowych nowej generacji. Powstał jako lek, który działa nie tylko uszkadzająco na proces tworzenia naczyń, ale również hamuje pewne białka, które mają związek z agresywnym obrazem klinicznym choroby – szybkim wzrostem, dynamicznym namnażaniem się komórek nowotworowych, wczesnym tworzeniem przerzutów… Powstał jako lek, którego celem było przełamywanie oporności na leki antyangiogenne starszej generacji, czyli sunitynib i pazopanib. W tym jego siła. Na początku stosowany był w drugiej i trzeciej linii leczenia sekwencyjnego tej choroby, gdyż badanie kliniczne, na podstawie którego został zarejestrowany, właśnie w tej grupie pacjentów było prowadzone. Porównany do ewerolimusu, ówczesnego standardu terapeutycznego w tej grupie chorych, wykazał dużą przewagę nad tym lekiem w odniesieniu do czasu wolnego od progresji choroby nowotworowej, odsetka obiektywnych odpowiedzi, ale również wydłużenia czasu przeżycia całkowitego chorych. To jest bardzo ważne.

    Po udokumentowaniu jego wysokiej skuteczności na dalszych etapach terapii systemowej podjęto próbę określenia jego aktywności w pierwszej linii leczenia – czyli zaraz po rozpoznaniu rozsianego raka nerki. Porównano go do sunitynibu, ale, co należy podkreślić – w populacji chorych o tzw. pośrednim lub niekorzystnym rokowaniu.

    Jakie były efekty?

    Kabozantynib okazał się dużo bardziej skuteczny w odniesieniu przede wszystkim do odsetka obiektywnych odpowiedzi i wydłużenia czasu wolnego od progresji choroby nowotworowej. Czas całkowitego przeżycia chorych był porównywalny w obu grupach terapeutycznych. Pomimo to stwierdzona przewaga kabozantynibu nad sunitynibem była jednak istotna z punktu widzenia klinicznego. Czas wolny od progresji czy zmniejszenie guza to wartość sama w sobie oraz jeden z najistotniejszych punktów oceny skuteczności leków przeciwnowotworowych. Wobec powyższego kabozantynib uzyskał rejestrację do stosowanie r

    Co można dziś powiedzieć w kwestii bezpieczeństwa i tolerancji terapii?

    Porównując kabozantynib do pozostałych TKI – czyli inhibitorów kinaz tyrozynowych – można stwierdzić, że mają one podobny profil toksyczności, cechując się tzw. toksycznością typową dla klasy terapeutycznej. Są to przede wszystkim: uczucie osłabienia ogólnego, wysypki skórne czy zmiany o typie zespołu „ręka–stopa”, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, rzadziej nudności czy wymioty, częściej biegunki. Ale można dostrzec też różnice. Na przykład sunitynib jest bardziej toksyczny względem szpiku kostnego i częściej powoduje niedokrwistość czy małopłytkowość. Z kolei w trakcie leczenia kabozantynibem obserwuje się częściej hepatotoksyczność ze zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych w surowicy krwi. Lek ten częściej – w porównaniu do sunitynibu – powoduje biegunki, czy wspomniane zmiany skórne określane mianem zespołu „ręka–stopa”. Oczywiście, tolerancja leczenia jest osobniczo zmienna – omawiając tą kwestię operujemy tylko prawdopodobieństwem ich wystąpienia. Biorąc jednak pod uwagę statystyki, te różnice tak właśnie się prezentują. Współcześnie, na podstawie profilu spodziewanych działań niepożądanych, „dopasowujemy” lek do chorego, dążąc do tego, by lek jak najmniej szkody czynił organizmowi, a jak najefektywniej zwalczał guz.

    Kabozantynib jest ponadto dużo bardziej aktywny niż inne TKI względem przerzutów raka nerki do kości. Jest też dużo bardziej efektywny niż np. aksytynib w przerzutach do wątroby. Lokalizacja przerzutów też może być pewną sugestią w kwestii doboru leku.

    Dla jakich pacjentów zastosowanie monoterapii kabozantynibem stanowi – na tle terapii skojarzonych – odpowiednie rozwiązanie?

    Myśląc o terapiach skojarzonych, mówimy o połączeniu opisanych wyżej TKI, jako leków antyangiogennych, z tzw. immunoterapią nowej generacji. Schematy dwulekowe są obecnie standardem leczenia pierwszej linii rozsianego raka nerki na świecie. W pewnych sytuacjach jednak takiego złożonego leczenia nie można zastosować, ponieważ immunoterapia nie może być np. zastosowana u chorych z chorobami autoimmunologicznymi, zwłaszcza u osób nieco starszych. W tej sytuacji naturalnym wyborem u chorych z grupy pośredniego lub niekorzystnego rokowania byłby kabozantynib.

    Nowe terapie przynoszą nadzieję nie tylko pacjentom, ale również lekarzom, którzy chcieliby, żeby ich wysiłki przynosiły jak najlepsze efekty. Ogromne znaczenie ma postęp i dostępność nowych terapii…

    Tak, odnosząc się do kabozantynibu – jego wprowadzenie do pierwszej linii leczenia było istotnym postępem, ponieważ w tej grupie osób o niekorzystnym rokowaniu rzeczywiście te nasze możliwości terapeutyczne były do niedawna skromne. W zasadzie nie było efektywnych leków, które można było w tej grupie zastosować. Z kolei terapie skojarzone, czyli złożone z immunoterapii nowej generacji oraz leków antyangiogennych, w pierwszej linii leczenia dają ogromną przewagę względem monoterapii TKI czy immunoterapii starszej generacji. Proszę sobie wyobrazić, że w zasadzie ta skuteczność jest dwukrotnie większa. Mamy dwukrotnie wyższy odsetek odpowiedzi obiektywnych – u 50-60 proc. chorych guz się kurczy i to znacznie. Czas trwania odpowiedzi na leczenie skojarzone mierzy się już latami. Spodziewamy się, że w niedługiej przyszłości będziemy mieli pod opieką chorych żyjących bez progresji rozsianego raka nerki latami. Omawiane leczenie skojarzone znakomicie wydłuża czas przeżycia pacjentów. To jest naprawdę ogromny postęp.

    Niestety, pomimo to, że te nowoczesne terapie mają, na bazie dowodów ich skuteczności pochodzących z przeprowadzonych badań klinicznych, rejestrację do stosowania w rozsianym raku nerki, i na świecie stosowane są już od wielu lat, w Polsce nadal pozostają leczeniem nierefundowanym. Ministerstwo Zdrowia odwleka moment wpisania tych leków na listę refundacyjną, ściślej – do tzw. programu lekowego. Są to terapie drogie – co stanowi ich główną wadę. Natomiast bez wątpienia stanowią kolejny przełom w leczeniu raka nerki. Ich skuteczność jest naprawdę imponująca – jak wykazywałem: dwukrotnie większa niż leków starszej generacji, leków, które NFZ nadal każe nam traktować w zasadzie jako jedyne dostępne. Ministerstwo od wielu miesięcy zapowiada zmiany i zrefundowanie tych terapii.

    Moim zdaniem, walka z chorobami zagrażającymi życiu powinny być naszym priorytetem.

    Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

    blank

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Włodzimierz Pytkowski: twórca statuetek Nagrody Zaufania Złoty OTIS i Semper Idem

    Wyjątkowe statuetki Nagrody Zaufania Złoty OTIS i Semper Idem zaprojektował oraz stworzył wybitny rzeźbiarz Włodzimierz  Pytkowski.

    Dr hab. Magdalena Trzeciak: Ciężką postać AZS możemy leczyć skuteczniej, tylko musimy mieć czym

    Leczenie ciężkiego przebiegu AZS jest rzeczywistym wyzwaniem. Dostępne dotąd opcje leczenia ciężkiej postaci AZS nie odpowiadają na potrzeby pacjentów i lekarzy - mówi dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak, prof. GUM.

    Prof. Lesiak: Emolienty plus dla bardzo wymagającej skóry

    Nawet najlepsze leczenie biologiczne nie zadziała bez emolientów, które są nieodłączne w terapii AZS - mówi prof. Aleksandra Lesiak, dermatolog z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D