Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Krzystanek z Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Potrafi być niezwykle uciążliwy, odczuwany jako piekący, palący, kłujący, przeszywający, rozrywający. Niektórzy porównują go do rażenia prądem, inni odczuwają go niezwykle dotkliwie nawet przy lekkim podmuchu powietrza. Czym jest ból neuropatyczny, na który cierpi ok. 10 proc. społeczeństwa? Jak można go zdefiniować?

Ból neuropatyczny to taki, do którego dochodzi na skutek choroby lub uszkodzenia somatosensorycznej komponenty układu nerwowego. Może dotyczyć części obwodowej, czyli nerwów przewodzących bodźce czuciowe, jak i części ośrodkowej – rdzenia kręgowego oraz mózgu. Czyli ból neuropatyczny powstaje, gdy zostaje zaburzone przewodzenie informacji czuciowych i ruchowych wzdłuż włókien nerwowych lub odbiór tych informacji w rdzeniu kręgowym i mózgu. Nie jest to więc konkretna choroba, ale zespół określonych objawów, których przyczyny mają rozmaite podłoże. Inaczej: ból neuropatyczny może towarzyszyć różnym problemom zdrowotnym.

W jakich więc chorobach czy stanach chorobowych może występować ból neuropatyczny? Istotnie jest ich tak wiele?

Tak. Zaczynając od jednej z najczęstszych, czyli cukrzycy. U ok. 50 proc. chorych na cukrzycę występują bóle neuropatyczne, a biorąc pod uwagę, jak dużo mamy w Polsce diabetyków, to bardzo duże liczby. Bóle neuropatyczne mogą towarzyszyć zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa, dużych stawów, dyskopatiom, mogą pojawiać się po urazach, infekcjach, przy chorobach zakaźnych, w przebiegu zakażenia HIV. Często przyczyną bólu neuropatycznego jest półpasiec, choroba wywoływana przez tego samego wirusa, co ospa wietrzna. Neuralgia popółpaścowa jest niezwykle trudna w leczeniu.

I to nie wszystko. Wcale nierzadko bóle neuropatyczne towarzyszą chorobie nowotworowej per se lub są następstwem stosowania chemioterapeutyków, pojawiają się w chorobach reumatologicznych, np. reumatoidalnym zapaleniu stawów, twardzinie, toczniu. Występuje też przy boreliozie.

Rzadziej obserwujemy te związane z udarem mózgu, urazem rdzenia kręgowego czy chorobach demielinizacyjnych, jak np. stwardnienie rozsiane.

Także stosowanie niektórych leków może powodować bóle neuropatyczne, to m.in. niektóre leki przeciwnowotworowe, izoniazyd stosowany w leczeniu gruźlicy czy fentoidyna, lek przeciwpadaczkowy. Wreszcie znaczenie mają też niedobory żywieniowe, np. niedobory pewnych witamin, a głównie witamin z grupy B. Tego typu bóle pojawiają się u osób niedożywionych, z zaburzeniami wchłaniania.

Objawów bólu neuropatycznego z pewnością też może być wiele i pacjenci mogą je różnie postrzegać…

Polskie Towarzystwo Badania Bólu zaleca stosowanie dość prostego kwestionariusza DN4, który pomaga rozpoznać objawy bólu neuropatycznego. Jest ogólnie dostępny i bardzo prosty, tabelę może wypełnić częściowo pacjent, wynik badania uzupełni lekarz. Są tu wymienione cechy charakterystyczne bólu, m.in. pieczenie, palenie, uczucie rażenia prądem, bolesne odczuwanie zimna, mrowienie, drętwienie, swędzenie, allodynia, czyli odczuwanie bólu wywołane bodźcami nienocyceptywnymi, takimi, które normalnie nie są bolesne, np. dotykiem.

Należy podkreślić, że ból neuropatyczny to ból zwykle silny, uporczywy, a ponieważ zazwyczaj ma charakter przewlekły, w istotny sposób wpływa na codzienne funkcjonowanie, ograniczając chorego pod wieloma względami, w różnych dziedzinach życia. W wielu przypadkach nasila się nocą, powodując zaburzenia snu. Ewidentnie pogarsza jakość życia, może prowadzić do rezygnacji z pracy.

Co wiemy na temat patomechanizmu bólu neuropatycznego?

Prowadzą do tego różne mechanizmy, różne uszkodzenia w układzie nerwowym. Uszkodzenie pojawiające się w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym skutkuje pojawieniem się wadliwych impulsów nerwowych. Tak dzieje się w zespołach uciskowych – najczęstszy to zespół cieśni nadgarstka. Jeśli dochodzi do ucisku na określony nerw, zwłaszcza długotrwałego, bez wątpliwości mamy do czynienia z bólem neuropatycznym. W patomechanizm bólu neuropatycznego wpisuje się neuroplastyczność. Zjawisko to zwykle służy naprawie i rehabilitacji, tutaj wręcz przeciwnie, powstają nowe połączenia, zmienione szlaki sygnałowe utrwalają patologiczne, bólowe odczuwanie bodźców.

Z tych informacji już widać, że leczenie bólu neuropatycznego nie jest łatwe. Chyba łatwiej postawić prawidłową diagnozę?

Jeśli chodzi o diagnozę, to i tak, i nie. Przy rozpoznaniu bardzo istotny jest wywiad, w czym może pomóc wspomniany już przeze mnie kwestionariusz, oraz badanie neurologiczne. Lekarz powinien się dowiedzieć, jaka jest lokalizacja bólu, czas jego trwania, jakie są czynniki nasilające bądź łagodzące ból. Pozostałe informacje czerpiemy z badania neurologicznego, uwzględniając badanie różnych rodzajów czucia i bólu.

Niezwykle ważne jest określenie przyczyny bólu, różnicowanie bólu neuropatycznego od innych rodzajów bólu. Jeśli wiadomo, że przyczyną jest cukrzyca, konieczna jest regularna kontrola glikemii u chorego i utrzymywanie jej stałego poziomu.

A co do leczenia… Istotnie jest ono trudne, złożone, wielokierunkowe. Leczenie wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta, jest uzależnione od tego, jak u niego wygląda ból neuropatyczny, czy wynika z dodatkowych chorób współistniejących, w jakim ogólnie jest stanie zdrowia, jakie leki przyjmuje przewlekle. Pewne leki stosuje się w monoterapii, inne łączy ze sobą, dla lepszego efektu. Leczenie przyczynowe zawsze jest najważniejsze, jak np. utrzymanie prawidłowej glikemii w cukrzycy, ale kiedy przyczyna pozostaje nieznana, co zdarza się dość często, konieczne jest leczenie objawowe.

Co pacjentowi z bólem neuropatycznym może zaoferować farmakoterapia? Czy, jak to ma miejsce przy innych rodzajach bólu, znaczenie mają również preparaty wspomagające jak witaminy, pewne kwasy i inne?

Możliwości jest dużo, ale warto podkreślić, że istotnie, niezależnie od etiologii, dużą rolę odgrywają właśnie preparaty wspomagające. W przypadku bólu neuropatycznego udowodniono znaczenie suplementacji witamin z grupy B oraz kwasu alfa-liponowego i gamma-linolenowego. Mają udowodnioną skuteczność poprzez pewne działania przeciwbólowe i antyoksydacyjne, poprawiają regenerację włókien nerwowych. Najbardziej wygodną opcją wydają się preparaty, które łączą w sobie różne molekuły, jak jest np. w preparacie ALAnerv ON, który zawiera wszystkie wymienione wyżej kwasy wraz z witaminami B1, B2, B5 i B6, a także selen i honokiol, związek polifenolowy działający neuroprotekcyjnie, a także łagodnie przeciwlękowo i nasennie. Ten złożony preparat był badany w zespole cieśni nadgarstka czy rwie kulszowej z dość dobrymi wynikami.

Zależnie od wieku chorego i chorób współistniejących, stosujemy różne leki przeciwbólowe, choć te przeciwzapalne są zwykle mało skuteczne. Ból neuropatyczny wymaga stosowania tzw. koanalgetyków: gabapentyny lub pregabaliny, leków z grupy amitryptyliny lub tzw. SSRI, leków przeciwpadaczkowych, a czasem również lidokainy czy opioidowych leków przeciwbólowych.

Czy lekarz POZ ma wystarczającą wiedzę, żeby zdiagnozować pacjenta z bólem neuropatycznym i wybrać dla niego odpowiednie leczenie?

Wydaje się, że powinien rozpoznawać taki ból, a w razie wątpliwości może kierować chorego do neurologa. Rozpowszechnienie bólu neuropatycznego jest duże. Szacuje się, że dotyczy 6–8 proc. dorosłej populacji, rośnie z wiekiem populacji, jest dużym problemem społecznym, a leczenie, nie zawsze skuteczne, pozostaje ciągle wyzwaniem.

Rozmawiała: Bożena Stasiak