Nie ma takiej struktury nerek, która w cukrzycy nie byłaby objęta uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje, że dochodzi do zaburzeń autoregulacji mikrokrążenia; naczynia doprowadzające krew do kłębuszków nerkowych nie potrafią się adekwatnie skurczyć, przez co pozostają w stanie nadmiernego rozkurczu, a to prowadzi do zjawiska, które nazywamy hiperfiltracją – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór, specjalista nefrologii, hipertensjologii i transplantologii klinicznej, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską.

Jakie zmiany w nerkach może spowodować cukrzyca?

Cukrzyca jest rodzajem stanu zapalnego indukowanego przez hiperglikemię. W przebiegu choroby mamy do czynienia ze zmianami o charakterze uszkodzenia kłębuszków nerkowych, jak i tzw. przedziału cewkowo-śródmiąższowego. Krótko mówiąc: nie ma takiej struktury nerek, która w cukrzycy nie byłaby objęta uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje, że dochodzi do zaburzeń autoregulacji mikrokrążenia; naczynia doprowadzające krew do kłębuszków nerkowych nie potrafią się adekwatnie skurczyć, przez co pozostają w stanie nadmiernego rozkurczu, a to prowadzi do zjawiska, które nazywamy hiperfiltracją. To pierwszy, bardzo wczesny etap zmian w obrębie nerek w cukrzycy.

Co się wtedy dzieje?

Teoretycznie dochodzi do „poprawy” funkcji nerek. Ale to nie jest poprawa, tylko nadmierne ukrwienie kłębuszków nerkowych. Ciśnienie, które dociera do kłębuszków, a które nie jest adekwatnie regulowane, kłębuszki uszkadza. Jeśli do tego dojdą: podwyższone stężenie glukozy oraz indukowane przez hiperglikemię zmiany zapalne, to efektem tego jest proces tzw. stwardnienia kłębuszków. Na początku zmiany są rozlane, później układają się w obraz powszechnie określany jako „stwardnienie guzkowe”. Struktury kłębuszków zostają zajęte przez bezpostaciowe złogi uciskające naczynia czy wręcz zastępujące naczynia. Również cewki nerkowe ulegają postępującemu uszkodzeniu. Początkowo, kiedy zmiany kłębuszkowe są wczesne, pojawia się pierwszy kliniczny objaw, tzn. laboratoryjna oznaka choroby – albuminuria (występowanie albuminy w moczu – przyp. red.). Z czasem coraz bardziej ona narasta i to jest zapowiedź tego, że następnym etapem będzie spadek współczynnika przesączenia kłębuszkowego, czyli utrata właściwej funkcji filtracyjnej nerek.

Paradoksem jest to, że u części pacjentów rozwija się przewlekłe uszkodzenie nerek, mimo że wcześniej albuminuria nie wystąpiła. Dlatego nie należy myśleć, że jeśli pacjent ma wieloletnią cukrzycę, a nie ma albuminurii, to nie będzie miał niewydolności nerek; nawet 40 proc. pacjentów z niewydolnością nerek w przebiegu cukrzycy albuminurii nie ma. Jest jeszcze druga istotna informacja; w cukrzycy typu 2 nigdy nie wiemy, na ile nerki są uszkodzone przez cukrzycę, a na ile przez inne współistniejące choroby, np. nadciśnienie. Z tego powodu leczenie nastawione wyłącznie na wyrównanie cukrzycy nie zapobiega progresji uszkodzenia nerek. Można cukrzycę idealnie wyrównywać, a mimo to, jeżeli choroba nerek już się zacznie, to bardzo często postępuje, mimo że cukrzyca znajduje się pod kontrolą.

Czy w takim razie lekarz prowadzący pacjenta z cukrzycą może go uczulić na jakieś symptomy wskazujące na uszkodzenie nerek?

Z tym jest kłopot, bo uszkodzenie nerek jest skąpoobjawowe – aż do późnych etapów choroby. Bardzo często pacjent, którzy przychodzi z zaawansowanym uszkodzeniem nerek, mówi: „Ale mnie nigdy nerki nie bolały!”. Ten tekst mógłbym cytować jako absolutny standard wśród pacjentów. Nerki bolą w kamicy, chorobach torbielowatych, zapaleniu bakteryjnym, czasem w nowotworze, ale nie w cukrzycowej chorobie nerek czy w kłębuszkowych chorobach nerek. Pod tym względem nefrologia jako specjalność jest wyzwaniem. Ale podobnie rzecz ma się z cukrzycą – pacjent z typem 2 przychodzi do lekarza z zaawansowanymi zmianami cukrzycowymi, a przecież nic go nie bolało, nie miał objawów. Jeżeli u pacjenta występują obrzęki z powodu masywnego białkomoczu bądź zatrzymania wody i sodu z powodu upośledzonej czynności filtracyjnej, a jego ciśnienie tętnicze rośnie, mówimy już o objawach późnych. Dlatego wczesne monitorowanie laboratoryjne jest niezwykle istotne. Stąd Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w cukrzycy typu 2 zaleca – od początku rozpoznania – badanie filtracji kłębuszkowej, którą w polskich warunkach najczęściej wylicza się ze stężenia kreatyniny w surowicy krwi, jak i badanie albuminurii. Wczesne wychwycenie zmian jest kluczowe.

Co trzeba jeszcze wiedzieć o cukrzycowej chorobie nerek (do niedawna nazywanej nefropatią cukrzycową)?

Warto powiedzieć o częstości jej występowania. W cukrzycy typu 2 co najmniej 40 proc. pacjentów będzie miało cukrzycową chorobę nerek o charakterze progresywnym. To nie wszystko. Cukrzyca jest wiodącym rozpoznaniem u pacjentów rozpoczynających dializy – mniej więcej 35 proc. chorych rozpoczynających dializoterapię ma cukrzycę. Chorzy z cukrzycą, którzy są dializowani, mają tak liczne zaawanasowane powikłania narządowe, że bardzo często nie kwalifikują się do transplantacji.

Cukrzycowe zmiany w obrębie nerek są nieodwracalne?

Zdecydowanie tak, choć u takich pacjentów można zmniejszyć albuminurię czy tempo utraty filtracji. Nie ma natomiast dowodów na to, że optymalne leczenie może cofnąć zmiany, które w nerkach już wystąpiły. Mamy natomiast dowody, że jeśli u pacjentów z cukrzycą typu 1 i zaawansowaną chorobą nerek przeszczepimy trzustkę, to zmiany w nerkach mogą się cofnąć. Ale to bardzo wąska grupa chorych.

Czym leczymy pacjentów chorych na cukrzycę, u których wystąpiły zmiany w obrębie nerek?

Pierwszym niezbędnym krokiem jest optymalne wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Drugim koniecznym krokiem jest optymalne wyrównanie ciśnienia tętniczego. Tutaj obowiązują dwie zasady. Jedna mówi, że kluczowe jest osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia, przy czym sam wybór terapii nie jest aż tak ważny. Gdy jednak pacjent już ma albuminurię, to preferuje się u niego inhibitory konwertazy angiotensyny – które w praktyce nefrologicznej są z reguły pierwszym wyborem – oraz antagonistów receptora angiotensyny, czyli sartany. Te leki można zastosować na każdym etapie choroby cukrzycowej, a u pacjenta z dokonanym uszkodzeniem nerek zastosować je wręcz trzeba. Wytyczne wskazują, że jeśli już rozwinie się cukrzycowa choroba nerek, najlepiej zastosować leki z grupy agonistów receptora GLP-1, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2, flozyny) albo lek nowej generacji, który należy do grupy blokerów receptora mineralokortykosteroidu, czyli finerenon.

Jaka jest rola fiozyn u takich pacjentów?

Flozyny to leki, które zrewolucjonizowały diabetologię, nefrologię i kardiologię. W repertuarze mamy trzy mocne pozycje: kanagliflozynę, empagliflozynę i dapagliflozynę działające na zespół kardio-nefro-metaboliczny. To ważne, żeby nie postrzegać każdej ze specjalności jako odrębnego kosmosu. Np. nefrolog leczy nerki, ale musi pamiętać o sercu i metabolizmie pacjenta. Diabetolog leczy cukrzycę, ale podobnie musi pamiętać o nerkach i sercu. Unikalne dla flozyn jest to, że są pierwszą kategorią leków, które leczą niewydolność serca, cukrzycę oraz przewlekłą chorobę nerek. Pod tym względem flozyny mają najsilniejszą pozycję w wytycznych. Większość „nerkowych” pacjentów z cukrzycą boi się, że będą dializowani, a tak naprawdę powinni się bać, że oni tych dializ… nie dożyją. Dlatego jako nefrolog oczywiście dążę do zahamowania progresji niewydolności nerek, ale naszym nadrzędnym celem powinno być to, aby pacjent żył i nie miał zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Czy postęp w diagnostyce i leczeniu pacjentów z powikłaniami nefrologicznymi w przebiegu cukrzycy – np. na przestrzeni ostatnich paru lat – jest duży?

W diagnostyce niekoniecznie. W monitorowaniu cukrzycy przełomem na pewno było wprowadzenie Systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii. Jeżeli natomiast chodzi o terapię, to tutaj postęp jest ogromny. Od 5–10 lat dosłownie co pół roku trzeba aktualizować wytyczne! Należy jednak pamiętać o jednym: żadne, nawet najbardziej zaawansowane leczenie nie pomoże, jeżeli nie będziemy wiedzieć, że pacjent ma chorobę. Piętą achillesową w Polsce pozostaje wczesne wykrywanie chorób.

I jeszcze jedna ważna rzecz. Wszystko, o czym mówię w kontekście pacjentów z cukrzycą i/lub chorobami nerek, pozostaje w zasięgu lekarzy POZ. Optymalna terapia kardio-nefro-metaboliczna jest do wdrożenia na etapie POZ-u. To nie jest leczenie dla specjalisty, zwłaszcza że w POZ-ach mamy system opieki koordynowanej nad pacjentami z cukrzycą. Dlatego lekarze POZ powinni uświadomić sobie swoją moc w zakresie terapii kardio-nefro-metabolicznej.

Artykuł Prof. Tomasz Stompór: Powikłania nefrologiczne w cukrzycy i wyzwania w ich leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W przebiegu chorób serca może dojść do uszkodzenia ne­rek lub przyspieszenia rozwoju już zaistniałych w nich zmian. Z kolei gdy mamy do czynienia z chorobą nerek, może dojść do uszkodzenia serca. I zarówno ze strony ser­ca, jak i nerek mogą to być zmiany ostre lub przewlekłe. A gdy weźmiemy pod uwagę, że samych fenotypów prze­wlekłej choroby nerek mamy 18, możliwości obustronnych powikłań jest naprawdę bardzo dużo ? mówi prof. Piotr Rozentryt ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

O tym, że istnieje zależność między chorobami serca i chorobami nerek, wiadomo od dawna. To znaczy, że choroby serca mogą przyczyniać się do powikłań ze strony nerek, a choroby nerek przyczyniać się do rozwoju schorzeń serca?

Tak to mniej więcej wygląda. Istotnie, jest to zależność obustronna, którą obserwujemy szczególnie między nie­wydolnością serca a przewlekłą chorobą nerek. Dlatego często mówimy o zespole sercowo-nerkowym, chociaż słuszniej byłoby mówić o zespołach sercowo-nerkowych. Tak właśnie zostały one zdefiniowane przez włoskiego ba­dacza Claudio Ronco. W przebiegu chorób serca, a więc i w niewydolności serca, może dojść do uszkodzenia ne­rek lub przyspieszenia rozwoju już zaistniałych w nich zmian. Z kolei gdy mamy do czynienia z chorobą nerek, może dojść do uszkodzenia serca. I zarówno ze strony ser­ca, jak i nerek mogą to być zmiany ostre lub przewlekłe. A gdy weźmiemy pod uwagę, że samych fenotypów prze­wlekłej choroby nerek mamy 18, przede wszystkim w za­leżności od filtracji kłębuszkowej i albuminurii, możliwości obustronnych powikłań jest naprawdę bardzo dużo.

Według statystyk u ok. 40-50% pacjentów z niewydolnością serca występuje przewlekła choroba nerek. U ok. 45% chorych hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca dochodzi do upośledzenia czynności nerek, a wśród pacjentów poddawanych operacjom kardiologicznym częstość tego powikłania sięga 40, a nawet ok. 70% w grupie pacjentów po przeszczepieniu serca.

To dowodzi, jak silny jest związek między sercem a ner­kami, w jak dużym stopniu (w tym przypadku niewydol­ność serca) wpływa na nerki. A jeśli już w przebiegu nie­wydolności serca dojdzie do powikłań nefrologicznych, to mogą one ujawniać się w różnym stopniu, mieć różne stadia i od tego będą zależały rokowania dotyczące cho­robowości sercowo-naczyniowej i nerkowej. Duże znaczenie mają ponadto choroby współistniejące, a niewy­dolność serca i przewlekła choroba nerek dotyczą głównie osób starszych. Terapia chorób układu krążenia pacjen­tów z przewlekłą chorobą nerek, uwzględniając jej szerokie spektrum, od przypadków tylko z upośledzoną filtracją czy nawet filtracją prawidłową, fazą mocznicy, leczenie nerko­zastępcze czy stan po przeszczepieniu wymaga odpowied­niego, zróżnicowanego podejścia terapeutycznego.

Skoro mamy zespoły sercowo-nerkowe i nerkowo-sercowe, to, mówiąc o powikłaniach nefrologicznych u pacjentów z chorobami serca, np. właśnie niewydolnością serca, zakładamy, że najpierw zachorowało serce. Jak poznać, że najpierw doszło do choroby serca, a dopiero potem pojawiły się powikłania ze strony nerek?

Jeśli najpierw doszło na przykład do choroby wieńcowej, a w konsekwencji do niewydolności serca, to pojawia się upośledzona perfuzja nerek i wzrost oporu w krążeniu nerkowym. Filtracja kłębuszkowa utrzymywana jest dłu­go na względnie stałym poziomie, ale za cenę zwiększe­nia tzw. frakcji filtrowanego sodu. To możemy oczywiście zmierzyć i uzyskać wskazówkę na temat istoty problemu. Mamy sugestię, że pierwsza była choroba serca. Jeśli na­tomiast serce jest jeszcze w dobrym stanie, a diagnozuje­my np. kłębuszkowe zapalenie nerek lub wielotorbielowa­tość nerek, to wiadomo, że najpierw zachorowały nerki. A to ?jeszcze? przy określeniu stanu serca oznacza, że ten stan lada moment może się zmienić, bo, jak już mówiłem, zła kondycja nerek będzie oddziaływać na kondycję serca. Im bardziej będzie się ona pogarszała, tym bardziej będzie pogarszał się stan serca.

Kłębuszki nerkowe są podobno bardzo wrażliwe na niedotlenienie, a niewydolne serce może być hemodynamicznie bardzo niesprawne. Zmniejszenie wyrzutu krwi przez serce o 15-20% powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki aż o 50%.

To prawda. Jak powiedziałem wcześniej, gra naczynio­wa tętniczek doprowadzającej i odprowadzającej krew z kłębuszka nerkowego powoduje zachowanie filtracji kosztem wielkości filtrowanego sodu. Dzieje się tak dlate­go, że tętniczka doprowadzająca ulega poszerzeniu, a od­prowadzająca zwężeniu. Efektem jest stabilizacja filtracji kłębuszkowej. Sytuacja ta jednak wystawia nerki na ?strzał?. Zastosowanie leków blokujących układ renina?angioten­syna?aldosteron, co przecież jest zasadniczą terapią nie­wydolności serca, upośledza ten mechanizm, a wtedy fil­tracja spada proporcjonalnie do spadku przepływu krwi przez nerki. I jeszcze jedna bardzo ważna rzecz. W warun­kach obniżonego przepływu krwi zasadniczym regulatorem filtracji kłębuszkowej staje się ciśnienie żylne. Jego wzrost może dosłownie blokować odpływ krwi z nerki, a filtracja się zmniejsza. Uwolnienie nerek spod wysokiego ciśnienia żylnego diuretykiem ? ale dawkowanym umiejętnie, indywidualnie dobiera­jąc dawkę do odpowiedzi diuretycznej ? popra­wia sytuację. Zastoinowe nerki nie są jedynym fenotypem spotykanym w niewydolności serca; w przypadku zastoju płucnego raczej nie należy się tego spodziewać w takim samym stopniu jak przy zastoju systemowym. To tłumaczy obserwa­cje kliniczne o poprawie filtracji pod wpływem le­czenia diuretycznego u około połowy chorych (zastoinowe nerki) i pogarszaniu się u pozosta­łych ? u nich zastój w nerkach nie jest zasadni­czym problemem.

Zanim przejdziemy do omówienia leczenia powikłań nefrologicznych: jakie konkretnie mogą to być powikłania?

Istotnie, jest ich sporo i mogą się one pojawiać w różnych stadiach, mogą różnie przebiegać ? w zależności od chorób współistniejących, wieku pacjenta, z różnymi wskaźnikami albuminurii, fil­tracji. Innej troski będzie wymagał pacjent, u któ­rego załamie się filtracja, a innej ten, u którego do ostrego epizodu doszło przy prawidłowej lub tyl­ko nieznacznie obniżonej filtracji.

Generalnie najczęstszym powikłaniem obser­wowanym w codziennej praktyce klinicznej z cho­rymi na niewydolność serca jest szybkie zmniej­szenie się filtracji podczas terapii. Bardzo często dochodzi do tego w trakcie hospitalizacji w szpi­talu i leczenia np. dekompensacji. Jeśli wyjściowo filtracja była prawidłowa, nie mamy do czynienia z przewlekłą chorobą nerek, ale jej ostrą posta­cią. To zasadnicza różnica. PChN może być roz­poznana, jeśli obniżona filtracja albo albuminuria są dokumentowane przez co najmniej 3 miesią­ce. Każda inna sytuacja jest ostrą chorobą ne­rek. Oczywiście ostra choroba może startować z obecnej wcześniej przewlekłej choroby, mamy wtedy dwa w jednym: ostrą nałożoną na przewle­kłą. Zważywszy, że blisko połowa chorych z niewy­dolnością serca ma przewlekłą chorobę nerek, sy­tuacja ta jest nader częsta. I tutaj mamy problem. Co, jeśli stan chorego klinicznie się poprawia, spa­da mu stężenie peptydów natriuretycznych, ale filtracja spa­da? No właśnie, w tej sytuacji powinniśmy wykazać się cier­pliwością i nie robić gwałtownej weryfikacji podawanych leków, odstawiając wszystko, co poprawia rokowanie w nie­wydolności serca. Nefrolodzy spierają się, czy taką sytuację nazwać ostrą chorobą nerek, ponieważ pomimo spadku fil­tracji rokowanie chorego ulega poprawie. Pojawiają się pro­pozycje nazwania tego stanu pseudopogorszeniem czyn­ności nerek albo pogorszeniem filtracji w czasie leczenia niewydolności serca bez atrybutu ?choroby?. Inna sytuacja ma miejsce, gdy obok filtracji pacjent gubi także diurezę. To moment alarmowy, wymagający zindywidualizowanego po­dejścia. Warto przy okazji pamiętać, że dla opisu tej sytuacji nie stosuje się klasyfikacji PChN opartej na albuminurii i filtracji ? choć obie powinno się oczywiście oceniać, ale uży­wać skal dostosowanych do tej właśnie sytuacji. Są dwie użyteczne skale: starsza RIFLE i nowsza AKIN. Obie oceniają wielkość wzrostu stężenia kreatyniny w czasie oraz diurezę godzinową. Polecam wszystkim zapoznanie się z nimi, po­nieważ to może rozwiązać liczne nieporozumienia.

Powody ostrego uszkodzenia nerek nie zawsze mają naturę hemodynamiczną. Trzeba koniecznie pamiętać o ryzyku związanym z zastosowaniem kontrastu, nieste­roidowych leków przeciwzapalnych czy z nieadekwatnie do filtracji dawkowanymi antybiotykami. Inne poważne zagrożenia, rzadko dyskutowane, to hiponatremia (częsta w przebiegu zbyt szybkiego odwadniania czy stosowania tiazydów), hipokaliemia (mogąca rozwinąć się u chorych leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, u któ­rych dawka antagonisty aldosteronu w niedostatecznym stopniu zapobiega utracie potasu z moczem przy wyso­kich stężeniach aldosteronu), a także hiperkaliemia, zy­skująca ostatnio na znaczeniu z racji dostępności no­wych, lepiej tolerowanych żywic jonowymiennych, które mogą umożliwić stosowanie leków odstawianych w tych przypadkach z lęku przez powikłaniami. Warto pamię­tać także o alkalozie hipochloremicznej, ważnej niepra­widłowości wynikającej najczęściej ze zbyt agresywnego leczenia diuretycznego. Oczywiście każde z tych powi­kłań wymaga innego podejścia terapeutycznego. Wresz­cie, do powikłań nefrologicznych może dojść, kiedy cho­ry z niewydolnością serca przyjmuje leki kardiologiczne. Przykładem może być cukromocz, w przeszłości odbiera­ny jako dowód destabilizacji cukrzycy, a obecnie wywoły­wany przez dobroczynne dla chorego ? także dla nerek ? flozyny. Z flozynami łączy się oczywiście ryzyko zakażenia (głównie grzybiczego), ale powikłanie to okazuje się sto­sunkowo rzadkim i łatwo poddającym się leczeniu proble­mem. Inne ryzyko to często uchodzące uwadze zakaże­nia dróg moczowych. Tutaj mamy przykład maskowania przez poważne dolegliwości (np. duszność) mniej dokucz­liwych (np. dyzurii). Badanie ogólne moczu powinien mieć wykonane każdy chory z niewydolnością serca. Niestety często o tym zapominamy. I na koniec chciałbym wspo­mnieć o krwawieniach do dróg moczowych, częstych z racji stosowania terapii przeciwkrzepliwej czy przeciw­płytkowej. Tutaj dostrzeżenie obecności nawet mikrosko­powej erytrocyturii może dostarczać podejrzeń na temat istotnych problemów urologicznych (nowotwory pęche­rza moczowego).

Podstawową grupą leków stosowanych w niewydol­ności serca są leki blokujące układ renina?angiotensy­na?aldosteron. Przede wszystkim działają one kardiopro­tekcyjnie, ale mają również działanie nefroprotekcyjne w odpowiednio dobranych dawkach i kombinacjach są zasadniczym składnikiem terapii zmniejszającej albumi­nurię. To ważne, ponieważ z obecnością nasilonej al­buminurii wiąże się duże ryzyko sercowo-naczyniowe, a jeszcze większe nerkowe. Przewlekła choroba nerek nie nakłada ograniczeń na stosowanie blokerów kanałów wapniowych i beta-adrenolityków.

W niewydolności serca i schorzeniach nerek stosuje się także diuretyki. Leki te stanowią heterogenną grupę. Poni­żej filtracji 30 ml/min należy preferować stosowanie diure­tyków pętlowych, a ich dawka powinna być dostosowana do wielkości filtracji poprzez śledzenie odpowiedzi natriu­retycznej po pojedynczej dawce.

Szansą na uniknięcie powikłań, zarówno sercowych, jak i nerkowych, jest pojawienie się nowej grupy leków ? flozyn.

Leki te, początkowo ukierunkowane na leczenie chorych na cukrzycę, okazały się niezwykle pomocne w terapii cho­rych na schorzenia kardiologiczne i nefrologiczne. Zostało jednoznacznie dowiedzione, że lek diabetologiczny u pacjentów (również bez cukrzycy) z niewydolnością serca czy niewydolnością nerek może powodować znaczącą reduk­cję powikłań sercowych i nerkowych. Wg wytycznych ESC/ PTK znajdują się w standardzie postępowania u pacjentów z niewydolnością serca.

A jednym z pierwszych z grupy flozyn, SGLT-2, który uzyskał nowe rejestracje, była dapagliflozyna. Ten lek jako pierwszy otrzymał rejestrację do stosowania w niewydolności serca u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. A teraz kolejna rejestracja: w przewlekłej chorobie nerek. Na czym polega korzyść ze stosowania dapagliflozyny w tych wskazaniach?

Jeśli chodzi o serce, to już wiele powiedziano na ten temat. Natomiast jeśli chodzi o nerki, dapagliflozyna chroni je ? i to silnie ? przed powikłaniami. To tak najogólniej. Spowal­nia utratę filtracji, zmniejsza albuminurię, zmniejsza ryzyko uszkodzeń, także tych ostrych, ratuje życie. I co ważne, jest to lek bezpieczny.

Skoro istnieje tak ścisły związek między sercem a nerkami, to czy nie powinno być ściślejszej współpracy (zakładając, że ona istnieje) między kardiologami a nefrologami? Wydaje mi się, że nie zawsze tak jest, że kardiolog, lecząc pacjenta z niewydolnością serca, ma na uwadze jego nerki. Być może to się zmieni, kiedy wejdzie w życie opieka koordynowana w POZ, wówczas to lekarz rodzinny będzie mógł zlecić np. badanie kreatyniny i albuminurii.

I oby tak było.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Rozentryt: Powikłania nefrologiczne u chorych z niewydolnością serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek występuje co najmniej dwa razy częściej niż u osób w populacji ogólnej. Dlatego tak ważne są regularnie wykonywane podstawowe badania morfologiczne. Trzeba o tym pamiętać. Jeśli lekarz ich nie zleci, domagać się. A już zwłaszcza, kiedy zaczyna odczuwać się nasilające zmęczenie, osłabienie, duszności, kiedy coraz więcej trudności sprawia wykonywanie czynności, które kiedyś wykonywało się bez problemu ? mówi prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko z Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przewlekła choroba nerek (PChN) dołączyła do tzw. cichych zabójców i została również uznana za chorobę cywilizacyjną. Ze statystyk wynika, że dziś może ona dotyczyć 10-15 proc. światowej populacji. W Polsce liczba chorych może wynosić ok. 4 mln, ale najprawdopodobniej jest ich dużo więcej, gdyż choroba rozwija się powoli, latami, długo nie dając żadnych charakterystycznych objawów. A kiedy się pojawią, zwykle choroba jest już mocno rozwinięta. Jednym z objawów jest niedokrwistość, czyli anemia, chyba rzadko kojarzona z PChN?

Tymczasem jest to jeden z najczęstszych i najwcześniejszych objawów przewlekłej choroby nerek. Niedokrwistość w tym schorzeniu występuje co najmniej dwa razy częściej niż u osób w populacji ogólnej. Na ile częściej, to zależy od etapu rozwoju PChN. Np. w fazie schyłkowej u ok. 70 proc. chorych, a u chorych dializowanych nawet u ponad 90 proc.

Dlatego tak ważne są regularnie wykonywane podstawowe badania morfologiczne. Trzeba o tym pamiętać. Jeśli lekarz ich nie zleci, domagać się. A już zwłaszcza, kiedy zaczyna odczuwać się nasilające zmęczenie, osłabienie, duszności, kiedy coraz więcej trudności sprawia wykonywanie czynności, które kiedyś wykonywało się bez problemu. Jeśli objawy są bardzo nasilone, to rozważyć należy zgłoszenie się do szpitala. Chociaż przyczyn anemii może być dużo, to analiza morfologii krwi z rozmazem oraz badanie funkcji nerek, jak ocena stężenia kreatyniny i badanie ogólne moczu, już pokaże, czy wyniki oznaczają, że mamy do czynienia właśnie z PChN. I jeśli tak, lekarz z pewnością skieruje na dalszą diagnostykę.

Na czym polega ten związek niedokrwistości z PChN? Z czego wynika niedokrwistość w tej chorobie?

Niedokrwistość w PChN rozwija się na skutek zaburzonej syntezy ertytropoetyny, zaburzeń metabolizmu żelaza, zmniejszenia czasu przeżycia erytrocytów, toczących się stanów zapalnych, ale też utraty krwi. Erytropoetyna jest glikoproteinowym hormonem peptydowym (EPO), wytwarzanym w nerkach, w odpowiedzi na niskie stężenie tlenu we krwi i w tkankach. Jest ona wydzielana do krwi i dostaje się do szpiku kostnego, gdzie stymuluje wzrost i syntezę czerwonych krwinek, przenoszących tlen z płuc do tkanek organizmu, regulowanie poziomu żelaza we krwi. Kiedy szpik kostny produkuje zbyt mało erytrocytów, gdy dochodzi do ich utraty lub gdy są nieprawidłowe, zmniejsza się zdolność krwi do transportu tlenu i dochodzi do niedokrwistości. W przewlekłej niewydolności nerek stężenie hemoglobiny, hematokrytu i erytrocytów jest znacznie obniżone.

Kiedy nerki są uszkodzone, jak właśnie w przewlekłej chorobie nerek, nie wytwarzają erytropoetyny albo tylko w minimalnej ilości. Dochodzi do anemii, którą określamy jako niedokrwistość nerkopochodną, która może zwiększać ryzyko wielu innych, groźnych dla życia powikłań, m.in. sercowo-naczyniowych. Są sytuacje, w których poziom tego hormonu samoistnie rośnie, np. podczas pobytu na dużych wysokościach, w górach, tam, gdzie organizm jest niedotleniony. Erytropoetyna jest dobrze znana sportowcom, wykorzystującym ją jako doping, ze względu na jej właściwości, zwiększające wytrzymałość organizmu. Ale to zupełnie inny temat.

Można więc powiedzieć, że wzrost stężenia erytropoetyny, w pewnych okolicznościach, kiedy dochodzi do niedotlenienia organizmu, jest jak najbardziej korzystny. Z drugiej strony, jak w przypadku PChN, jest objawem niepożądanym, wymagającym interwencji medycznej?

Dokładnie tak. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że ponieważ niedokrwistość może wynikać z różnych przyczyn, mieć różne podłoże, lekarz najpierw, analizując wyniki badań, powinien wykluczyć te inne przyczyny. Diagnostyka niedokrwistości w PChN jest więc rozpoznaniem z wykluczenia. To będzie decydowało o wyborze terapii.

Jak leczy się tego rodzaju niedokrwistość? Przewlekła choroba nerek dotyczy przede wszystkim osób starszych, które często są już obciążone innymi chorobami, przyjmują inne leki, nierzadko nawet po kilkanaście dziennie.

Czy dołożenie kolejnego ? a może kolejnych, nie spowoduje pogorszenia ich stanu zdrowia?

W leczeniu niedokrwistości towarzyszącej przewlekłej chorobie nerek bardzo dużo się zmieniło w ciągu ostatnich lat. Kiedyś podstawą leczenia były preparaty żelaza i przetoczenia krwi. W 1989 roku zatwierdzono przez FDA jedną z pierwszych terapii pochodzenia biologicznego, ludzką rekombinowaną erytropoetynę. Było to kamieniem milowym leczenia niedokrwistości. Kolejnym ? i chyba największym, przynajmniej jak dotąd ? było odkrycie, jakiego dokonali w 1992 roku dwaj naukowcy ? Semenza i Wang. Wyizolowali oni cząsteczkę aktywującą ekspresję genu dla erytropoetyny. To odkrycie otworzyło drzwi do dalszych badań klinicznych, które mogą znaleźć zastosowanie w terapii niedokrwistości. Te cząsteczki to inhibitory hydroksylazy prolilowej czynników niedotlenienia: HIF-PHI to prawdziwa rewolucja. I co jest niezwykle istotne dla pacjenta, mają formę tabletkową, podczas gdy poprzednie terapie lekami stymulującymi erytropoezę były podawanie podskórnie lub dożylnie.

Jedną z takich, niezwykle obiecujących cząsteczek, jest roksadustat, pierwszy doustny lek w swojej klasie, niezwykle silny inhibitor HIF-PHD. Jaki jest mechanizm jego działania?

Roksadustat silnie hamuje działanie enzymu HIF-PHD, zmniejszając degradację HIF-alfa i zwiększając aktywność transkrypcyjną HIF. Zwiększa, w sposób zależny od dawki, stężenie hemoglobiny i znacznie obniża poziom hepcydyny. Poprzez zwiększenie transferyny w surowicę i poprawę jelitowego wchłaniania żelaza wywiera znaczący wpływ na metabolizm żelaza u pacjentów z PChN i niedokrwistością. A jest to bardzo ważne, gdyż wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego u tych chorych jest bardzo upośledzone, szczególnie gdy chorzy ci dodatkowo chorują na cukrzycę, przyjmują inhibitory pompy protonowej etc.

Niezależne badania, prowadzone m.in. w Chinach wykazały, że roksadustat u chorych z towarzyszącą cukrzycą spowalnia proces uszkodzenia nerek.

Niektóre z badań, jak np. badanie ROCKIES, wyraźnie wskazywały, że cząsteczka ta, w porównaniu z dotychczas szeroko stosowaną erytropoetyną alfa, daje większe korzyści także u chorych z aktywnym stanem zapalnym. Jak w kilku zdaniach oceniłaby Pani największe korzyści dla pacjenta wynikające ze stosowania tej cząsteczki?

Znacząco zwiększa poziom hemoglobiny, zwłaszcza u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, korzystnie wpływa na metabolizm żelaza, zwiększa jego wchłanianie z przewodu pokarmowego, obniża poziom cholesterolu, nie podnosi ciśnienia tętniczego, a przeciwnie, może je zmniejszać. Roksadustat w badaniach ROCKIES, SIERRAS and HIMALAYAS (u chorych dializowanych) powodował znamiennie mniejszą częstość zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo naczyniowego niż erytropoetyna alfa. Natomiast u chorych dializowanych roksadustat w badaniach OLYMPUS, ALPS i ANDES nie powodował większej częstości zdarzeń niepożądanych niż placebo.

I zapewne nie jest to koniec zalet tej cząsteczki, bo kolejne badania i jej, i innych cząsteczek z tej klasy wciąż trwają.

Te przełomowe cząsteczki, jak się okazuje, mają więc wiele innych korzystnych, nieerytropoetycznych właściwości?

I właśnie dlatego są takie obiecujące!

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Jolanta Małyszko: Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Towarzystwa naukowe zalecają u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach 3-5, bez cukrzycy, w wyrównanym stanie metabolicznym oraz będących pod ścisłą opieką medyczną, stosowanie diety o zawartości białka w granicach 0,6 g/kg/d lub poniżej 0,6 g/kg/d tej wartości, wzbogaconej ketoanalogami aminokwasów (KA) ? mówi prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska-Ślizień, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest przewlekła choroba nerek (PChN)?

To złożony zespół chorobowy, który charakteryzuje się często powolnym, przeważnie postępującym i nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek. Do upośledzenia czynności nerek dochodzi na skutek zmian chorobowych w miąższu nerek. Uszkodzeniu może ulec każda część nerki. Czasami proces rozpoczyna się w kłębuszkach nerkowych, a czasami w innych częściach nerki, np. w cewkach i otaczającej je tkance śródmiąższowej. Do uszkodzenia tych struktur dochodzi w przebiegu pierwotnych chorób nerek np. kłębuszkowego zapalenia nerek, czy też śródmiąższowego zapalenia nerek jak i chorób ogólnoustrojowych np. cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. Niezależnie od przyczyny, proces chorobowy stopniowo uszkadza tkankę nerkową i sprawia, że pozostaje coraz mniej prawidłowo pracującego miąższu nerek.

Co jest skutkiem niewydolności nerek?

Nerki są narządem, biorącym udział w wydalaniu z organizmu licznych toksycznych substancji oraz produkującym czynniki potrzebne dla prawidłowego funkcjonowania układu krwiotwórczego (erytropoetyna) i kostnego (biorą udział w metabolizmie witaminy D.) Substancje, które gromadzą się w organizmie z powodu niewydolności nerek, nazywamy toksynami mocznicowymi. Są to między innymi produkty przemiany białek, spożywanych wraz z przyjmowanym pokarmem. Wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej wzrasta stężenie kreatyniny, fosforanów, potasu i pojawiają się stopniowo objawy kliniczne, jak osłabienie, spowodowane niedokrwistością, brak apetytu, spadek masy mięśniowej, wynikający ze zmniejszonej aktywności fizycznej i nieprawidłowej, niedostosowanej do etapu niewydolności nerek diety.

Na czym zatem polegają działania lekarzy?

Na tym, żeby zwolnić progresję niewydolności, czyli tempo przechodzenia z jednego stadium choroby do kolejnego. Przewlekła choroba nerek ma 5 stadiów, ustalanych na podstawie wyliczonego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR) . Sprawność nerek w oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych mierzymy za pomocą tego właśnie wskaźnika GFR. Wyliczany jest on ze stężenia kreatyniny (która pochodzi z mięśni). Im wyższe stężenie kreatyniny, tym GFR jest niższy. Prawidłowo GFR powinien przekraczać 90 ml/ min. Schyłkowa niewydolność nerek odpowiada stadium piątemu, kiedy to GFR spada poniżej 15 ml/min.

Wszelkie działania zwalniające postęp niewydolności nerek (tempo spadku GFR) są niezwykle ważne, ponieważ mogą odsunąć w czasie konieczność leczenia nerkozastępczego. U niektórych chorych może nawet nie dojść do schyłkowej niewydolności nerek. Działania te polegają na edukacji chorych, stosowaniu leków nefroprotekcyjnych, unikaniu leków nefrotoksycznych, leczeniu nadciśnienia tętniczego, właściwej kontroli cukrzycy oraz stosowaniu zaleceń dietetycznych. Te ostatnie są niezwykle ważne, ale też wymagają od pacjenta dużego zaangażowania oraz wsparcia dietetyka.

Jeżeli jednak mimo wspomnianych działań dochodzi stopniowo do postępu niewydolności nerek, to trzeba przygotować pacjenta do leczenia nerkozastępczego ? dializy (hemodializy, dializy otrzewnowej) lub wyprzedzającej transplantacji nerki czyli takiej, którą wykonuje się, zanim pacjent będzie musiał być dializowany. Taki wybór metody powinien być dokonywany w stadium 4 PChN, gdy GFR spada poniżej 30 ml/min i widoczny jest stały postęp niewydolności. Z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że w okresie kilku, kilkunastu miesięcy konieczne będzie leczenie nerkozastępcze.

Czy transplantacja wyprzedzająca w ogóle jest możliwa przy braku narządów do przeszczepu? W jakich okolicznościach pacjent z nadal funkcjonującymi nerkami może trafić na listę oczekujących na przeszczep?

System alokacji pozwala na to, by umieścić niedializowanego dotąd pacjenta z postępującą niewydolnością nerek i GFR poniżej 15 na liście oczekujących na przeszczep. Jednak co innego umieszczenie na liście, a co innego realny przeszczep. Prawdziwą gwarancją wykonania takiego przeszczepu jest posiadanie dawcy żywego. Jeśli go nie ma, wszystko zależy od losu, czyli podobieństwa antygenów zgodności tkankowej z dawcą i dodatkowych parametrów. Wszystkie one otrzymują odpowiednią wartość punktową, co pozwala na ustawienie kolejności biorców na liście do transplantacji nerek od konkretnego dawcy zmarłego. Nigdy nie wiadomo, jaki to będzie dawca, jakie będzie miał antygeny zgodności tkankowej i kto z całej ogólnopolskiej puli dostanie organ. Może się zatem zdarzyć, że pacjent nie otrzyma narządu przed dializami. Jednak fakt, że znajdzie się na liście do transplantacji zwiększa jego szanse na przeszczep, który może się zdarzyć w każdej chwili.

Czy to w tym momencie lekarz proponuje choremu rygorystyczną dietę nisko- lub bardzo niskobiałkową, wspieraną ketoanalogami aminokwasów?

Dietę niskobiałkową zaleca się już na wyższym stadium PChN. Towarzystwa naukowe zalecają u pacjentów z PChN 3-5, bez cukrzycy, w wyrównanym stanie metabolicznym oraz będących pod ścisłą opieką medyczną stosowanie diety o zawartości białka w granicach 0,6 g/kg/d lub poniżej 0,6 g/kg/d tej wartości, wzbogaconej ketoanalogami aminokwasów (KA). Wykazano, że zastosowanie takiej diety z lub bez KA wiąże się z licznymi korzyściami: obniżeniem stężeń fosforanów, potasu, zmniejszeniem kwasicy metabolicznej, poprawą profilu lipidowego oraz spowolnieniem postępu przewlekłej choroby nerek, przedłużeniem czasu leczenia zachowawczego nawet o 30 proc. w stosunku do osób niestosujących tych zaleceń. Wiemy, że zwolnienie progresji PChN może sprawić, że pacjent dłużej nie będzie wymagał dializy, czasami nawet nigdy do niej nie dojdzie. Szczególnie realne jest to w przypadku pacjentów starszych, u których postęp niewydolności nerek jest zwykle wolny. Bardzo ważne jest stosowanie diet z ograniczeniem białka u pacjentów, którzy czekają na przeszczep wyprzedzający. Zastosowanie diety niskobiałkowej lub bardzo niskobiałkowej z dodatkiem KA może sprawić, że doczekają się na organ, zanim dojdzie do konieczności dializ. Ograniczenie białka ? oczywiście pod ścisłą kontrolą ? jest też zalecane u chorych z zespołem nerczycowym (czyli znaczną utratą białka przez uszkodzone kłębuszki nerkowe), stosowanie takiej diety może zmniejszyć białkomocz i złagodzić hipercholesterolemię. Zmniejszenie białkomoczu u chorych z zespołem nerczycowym jest ważne, ponieważ jest to czynnik ryzyka postępującej choroby nerek i powikłań sercowo-naczyniowych.

Jednak w praktyce dieta nisko lub bardzo niskobiałkowa (0,3g/kg/d) u chorych z niewydolnością nerek jest trudna do utrzymania, wymaga edukacji i profesjonalnego wsparcia.

Ponieważ jest to dieta trudna, na pewno nie jest przeznaczona dla każdego chorego. I z pewnością musi być prowadzona pod kontrolą dietetyka.

Tak, jej stosowanie bez nadzoru może grozić niedożywieniem. Konieczna jest ścisła kontrola stanu odżywienia pacjentów przed włączeniem diety, jak również przez cały czas trwania terapii. Nie każdy pacjent może z takiej diety skorzystać. Chorzy muszą chcieć i umieć się kontrolować, muszą wyliczać ilość białka w diecie i uzupełniać ją o KA. Dostępnym obecnie preparatem jest Ketosteril. Zalecana dawka Ketosterilu to 1 tabletka na 5 kg masy ciała na dobę przyjmowana w trakcie posiłku. Z drugiej strony Ketosteril jest bardzo dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego i nie daje istotnych działań niepożądanych. Dodatkowa podaż KA ma na celu między innymi zapobieganie niedoborom białka w organizmie i uzupełnienie aminokwasów (leucyna, izoleucyna, walina), niezbędnych do utrzymania prawidłowej masy mięśni. Nie stwierdzano pojawienia się cech niedożywienia w trakcie stosowania diety oraz KA. Terapia z zastosowaniem Ketosterilu oraz diety nisobiałkowej jest obecnie dostępna dla części chorych spełniających kryteria kwalifikacji, nieodpłatnie, w ramach programów lekowych. Coraz więcej placówek w Polsce ma możliwość zaproponowania swoim chorym takiej terapii.

Jeszcze raz chcę podkreślić, że chorzy leczeni dietą nisko- lub bardzo niskobiałkową i suplementowani KA mogą uzyskać nawet kilkanaście miesięcy opóźnienia dializoterapii.

Jacy chorzy mogą najbardziej skorzystać ze stosowania diety niskobiałkowej, wspomaganej ketoanalogami aminokwasów?

Na pewno osoby oczekujące na wyprzedające przeszczepienie nerki, u których zastosowanie diety niskobiałkowej i bardzo niskobiałkowej pozwoli na przedłużenie czasu leczenia zachowawczego, a w niektórych przypadkach na doczekanie przeszczepu przed dializami. Warto, żeby stosowały taką dietę także osoby pracujące, uczące się, aktywne, które są zmotywowane do stosowania diety i przyjmowania nawet kilkunastu tabletek KA, aby zachować dotychczasowy tryb życia. Tacy chorzy potrafią się kontrolować, rozumieją znaczenie przestrzegania zaleceń. Ta metoda leczenia może być także korzystna dla osób starszych, zmotywowanych, ze wsparciem rodziny, chcących uniknąć leczenia dializami. Mogą pozostać na etapie leczenia zachowawczego do końca życia, stosując się do zaleceń i przyjmując KA pod ścisłą kontrolą dietetyka.

Czy istnieją pacjenci, którzy nie skorzystają ze stosowania Ketosterilu?

Oczywiście tak. Pacjenci bez motywacji, niewspółpracujący, nieprzestrzegający zaleceń, nieprzyjeżdżający na wizyty, a także pacjenci bez wsparcia rodziny, obciążeni innymi chorobami oraz ci, którzy nie mogą sobie pozwolić na inną dietę niż reszta rodziny.

Rozmawiała: Elżbieta Borek

Artykuł Prof. Alicja Dębska-Ślizień: Miejsce diety niskobiałkowej oraz ketoanalogów aminokwasów w leczeniu zachowawczym przewlekłej choroby nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Fizjologicznie prawidłowa nerka ma ok. 11 cm długości. Nerki policystyczne mogą osiągać długość nawet 20 cm i więcej, mogą być tak wielkie, że w brzuchu robi się ciasno, zaczyna brakować miejsca na inne narządy wewnętrzne, dochodzi do ucisku na jelita, żołądek, pojawia się uczucie pełności w jamie brzusznej. Czasem u szczupłych pacjentów wręcz widać, jak powłoki brzuszne są uniesione przez bardzo duże, ?rozpychające się? w brzuchu nerki ? mówi prof. Tomasz Stompór, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych oraz Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

ADPKD: autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek: co to za choroba, jakie są jej objawy?

Już w samej nazwie kryje się częściowa odpowiedź: ?autosomalnie dominująca?, czyli związana z mutacją genów, które znajdują się na 16. lub 4. chromosomie. To choroba, która występuje częściej niż wskazywałaby definicja chorób rzadkich. Niektóre statystyki pokazują, że nawet jedna na tysiąc osób rodzi się z tą chorobą, choć ta statystyka wydaje się nieco zawyżona. Wydaje się, że jest to 60 osób na 10 tysięcy; to nie jest mało ? w Polsce będą to tysiące pacjentów. Nawet do 15 proc. ogółu pacjentów dializowanych to osoby z ADPKD. Zmutowane geny kodują białka: policystynę 1 i policystynę 2, występujące w błonach komórek cewek nerkowych. Mutacja tych genów powoduje, że w cewkach nerkowych zaczynają tworzyć się ?wybrzuszenia?, które stopniowo powiększają się ? powstaje rodzaj pęcherzyka. Komórki cewek nerkowych, które normalnie resorbują płyn i elektrolity, zaczynają wydzielać płyn i elektrolity do światła tych pęcherzyków. Z mikroskopijnego pęcherzyka stopniowo robi się pęcherzyk coraz większy, w końcu powstaje torbiel, czyli cysta. Takie pęcherzyki, które stają się torbielami, rozwijają się w większości nefronów, oczywiście w obu nerkach. Torbiele początkowo są mikroskopijne, później kilkumilimetrowe, centymetrowe, a mogą osiągać wielkość nawet 10-12 cm (przypomnę, że cała zdrowa nerka ma ok. 11 cm długości). W efekcie miąższ nerkowy jest stopniowo jest zastępowany przez torbiele, które uciskają resztki pozostałego, zdrowego miąższu. Powoduje to niewydolność nerek. Choroba nazywa się wielotorbielowatością nerek, ale torbiele pojawiają się także w innych narządach, m.in. w trzustce, a przede wszystkim w wątrobie. Jednak czynność tych narządów jest rzadko zaburzana, natomiast czynność nerek ulega zazwyczaj upośledzeniu. Efektem jest schyłkowa niewydolność nerek, czyli konieczność przeszczepienia nerki lub dializoterapii.

Zanim do tego dojdzie: jakie są pierwsze objawy, na jakie należy zwrócić uwagę?

Przede wszystkim należy zwracać uwagę na wywiad rodzinny, ponieważ choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, czyli osoba, która zachoruje, powinna mieć jednego chorego rodzica. Ok. 10 proc. mutacji może mieć jednak charakter spontaniczny, czyli w pełni nabyty, nieodziedziczony od rodziców. Jeśli chodzi o wczesne objawy, są to dolegliwości związane z powiększaniem się torbieli, czyli niecharakterystyczne pobolewania w okolicy lędźwiowej, bóle brzucha oraz krwiomocz ? torbiele rosną dynamicznie, mogą pękać, często dzieje się to z otwarciem ich zawartości do układu kielichowo-miedniczkowego, dlatego w moczu może pojawić się krew. Kolejnym ważnym, niespecyficznym objawem jest nadciśnienie tętnicze. Dlatego w wytycznych rozpoznawania nadciśnienia tętniczego zwraca się uwagę na to, że lekarz musi palpacyjnie zbadać jamę brzuszną, m.in. po to, by poszukiwać wielotorbielowatych nerek. Hipertensjolodzy zwracają uwagę na ten aspekt.

Czy choroba jest szybko rozpoznawana?

Zdarzają się osoby, które nie wiedzą o chorobie do 70-75. roku życia, dlatego że jej przebieg jest zmienny. Mutacje mogą występować w dwóch różnych genach na chromosomie 16. lub 4. W typie 1 niewydolność nerek wymagająca dializoterapii może pojawić się już w 35-40. roku życia, typ 2 ma znacznie łagodniejszy przebieg, problemy pojawiają się później, w 65-70. roku życia, a część pacjentów dożywa starości, nie mając niewydolności nerek. Każdy, kto ma klinicznie istotną torbielowatość, dowie się o swojej chorobie; niestety, część pacjentów dopiero na etapie zaawansowanej niewydolności nerek. Zdarza się, że wielotorbielowatość nerek jest nadrozpoznawana ? warto pamiętać, że ryzyko pojawienia się ?spontanicznych?, prostych torbieli w nerkach rośnie wraz z każdą dekadą życia; pacjent który ma 50-60 lat ma 50-60 proc. szansę, że będzie miał kilka torbieli. Często w opisie USG jest napisane ?pacjent z wielotorbielowatością?, a powinno być napisane ?pacjent z wieloma torbielami?. Nie każda obecność torbieli w nerkach, nawet jeśli jest ich kilka, oznacza wielotorbielowatość. Jeśli pacjent ma chorobę zaawansowaną, klasyczny opis wielotorbielowatości brzmi ?w nerkach stwierdza się niepoliczalną liczbę torbieli?. Jest ich tak dużo, że nie sposób ich policzyć.

Fizjologicznie prawidłowa nerka ma ok. 11 cm długości. Nerki policystyczne mogą osiągać długość nawet 20 cm i więcej, mogą być tak wielkie, że w brzuchu robi się ciasno, zaczyna brakować miejsca na inne narządy wewnętrzne, dochodzi do ucisku na jelita, żołądek, pojawia się uczucie pełności w jamie brzusznej. Czasem u szczupłych pacjentów wręcz widać, jak powłoki brzuszne są uniesione przez bardzo duże, ?rozpychające się? w brzuchu nerki.

Badaniem jamy brzusznej można zdiagnozować chorobę?

Podstawą jest USG; tzw. kryteria Ravina pozwalają podejrzewać z dużym prawdopodobieństwem chorobę na podstawie torbieli u pacjentów bezobjawowych. Jeśli w 20-30. roku życia pacjent ma łącznie 2-3 torbiele w obu nerkach, zwłaszcza w przypadku obciążenia rodzinnego, to już możemy podejrzewać chorobę. Obecność torbieli, nadciśnienia tętniczego plus wywiad rodzinny dają rozpoznanie z tak dużym prawdopodobieństwem, że nie wykonuje się badania genetycznego. Zwłaszcza że to nie jest choroba, w przypadku której wczesne rozpoczęcie terapii, np. w dzieciństwie, zmieni rokowanie. Leczenie podejmuje się dopiero, gdy choroba daje o sobie znać.

Kiedy rozpoczyna się leczenie ADPKD?

Najbardziej zagrożeni są pacjenci, u których dochodzi do równomiernego zajęcia obu nerek przez torbiele i dynamicznego wzrostu objętości torbieli (a więc i nerek). Leczenie rozpoczyna się, gdy pacjent spełnia określone kryteria: jest ono oparte o TK lub rezonans: bierze się pod uwagę objętość całkowitą obu nerek lub długość większej z nich (jeśli przekroczy 16,5 cm proponuje się leczenie). To leczenie mające na celu zahamowanie jednego z mechanizmów sprzyjającemu progresji choroby. Innym ważnym kryterium jest tempo pogorszania filtracji kłębuszkowej, czyli GFR. Jeśli jest on szybkie, to również są wskazania do leczenia. Jest jeszcze jedna istotna rzecz: w wielotorbielowatości nerek aż 10-krotnie większe jest ryzyko rozwoju tętniaków tętnic wewnątrzczaszkowych w porównaniu do populacji ogólnej. Pęknięcie tętniaka a więc udar krwotoczny jest obciążone bardzo wysoką śmiertelnością, a w przypadku przeżycia ? wysokim zagrożeniem poważną niepełnosprawnością, jeśli pacjent nie znajdzie się błyskawicznie w ośrodku neurochirurgicznym.

Jak leczy się tę chorobę?

Podstawowym sposobem leczenia jest idealne wyrównanie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych, czyli nawet poniżej 120/80. Jak w większości chorób nerek, tu nadciśnienie tętnicze występuje niemal zawsze. Stopień zaawansowania i nasilenia nadciśnienia tętniczego jest bezpośrednim czynnikiem ryzyka progresji. Jeśli chodzi o leczenie oparte o mechanizmy choroby, to okazało się, że wzrost torbieli jest pobudzany przez hormon antydiuretyczny ? wazopresynę. Prowadzono badania nad lekiem, którego pierwotnym zastosowaniem miała być niewydolność serca, tolwaptanem. W niewydolności serca badano całą grupę leków, tzw. waptanów. Pierwotnie ich ideą było zwiększenie wydalania wody; wazopresyna jest hormonem antydiuretycznym, czyli jej brak wywołuje tzw. moczówkę prostą: pacjent wydala bardzo duże ilości maksymalnie rozcieńczonego moczu. Wydawało się, że pacjenci oporni na standardowe leczenie diuretyczne  w niewydolności serca po włączeniu leku dodatkowo hamującego działanie wazopresyny i zwiększającego wydalanie wody odniosą korzyść kliniczną. Lek ten nie sprawdził się jednak w niewydolności serca, zauważono jednak w toku badań eksperymentalnych, że zmniejsza on tempo tworzenia torbieli. Po serii badań: eksperymentalnych, przedklinicznych i klinicznych, udowodniono, że tolwaptan, czyli bloker receptorów dla wazopresyny, ewidentnie zmniejsza tempo powiększania się torbieli i zmniejsza tempo ubytku przesączania kłębuszkowego. W praktyce oznacza to, że pacjenci leczeni tym lekiem według współczesnych wytycznych co prawda nie zostaną wyleczeni, ale trafią na dializy 6-8 lat później, niż gdyby go nie otrzymywali.

Lek spowalnia postęp choroby, można dzięki niemu odsunąć nawet o lata konieczność dializoterapii?

Leczenie hamuje wzrost torbieli i hamuje tempo pogorszenia czynności nerek. Dlatego lek jest wskazany u tych pacjentów, u których torbiele przyrastają szybko, zajmują obie nerki, działa najbardziej korzystnie u pacjentów z dużymi torbielami, u których zajmują one obie nerki mniej więcej symetrycznie. Dzięki takiemu leczeniu można wydłużyć okres do konieczności transplantacji lub przeszczepienia nerek.

W kontekście transplantacji warto dodać, że normalnie, gdy przeszczepiamy nerkę, to własne nerki pozostają w organizmie, nie jest konieczne ich usuwanie. W przypadku torbielowatości nerek często w brzuchu jest tak ciasno, że aby przeszczepić nerkę, najpierw trzeba usunąć przynajmniej jedną nerkę wielotorbielowatą, jest to więc bardziej skomplikowane. Druga kwestia: jeśli dawcą chce być ktoś z rodziny, to musimy mieć pewność, że nie jest obciążony mutacją. Przeszczep nerki oznacza wyleczenie z choroby, to jest dla chorych metoda wyleczenia.

A czy jest leczenie, które zapobiegałoby pęknięciu tętniaka?

To problem bardzo złożony, nie ma jasnych wytycznych. U pacjenta z wielotorbielowatością trzeba bardzo poważnie traktować każdy objaw neurologiczny, jak silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi. Nie można tego lekceważyć, bo może to być początek objawów związanych z tętniakiem śródczaszkowym. Bardzo uważnie należy się też przyglądać i wykonywać badanie rezonansu magnetycznego u pacjentów, żeby poszukiwać torbieli, jeśli pacjent pochodzi z rodziny, w której były krwawienia śródczaszkowe (są bowiem mutacje, a więc i rodziny z wysokim i niskim ryzykiem tworzenia tętniaków). Bardzo ważne jest też, żeby poszukiwać tętniaków u pacjentów, którzy wykonują zawody wysokiego ryzyka, jak np. kierowca autobusu, od którego sprawności zależy życie wielu ludzi. Nie ma jednak zaleceń, żeby u każdego pacjenta z wielotorbielowatościa wykonywać rutynowo rezonans. Wiele tętniaków jest małych, jeśli jednak zmiana przekracza 10 mm, powinna być poddana planowej embolizacji metodą endowaskularną.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Stompór: Odsunąć w czasie dializoterapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nerki chorują z powodu naszego stylu życia, nadmiaru leków, które przyjmujemy, środków konserwujących, które znajdują się w żywności, alergii na leki, na antybiotyki. Przewlekła choroba nerek skraca życie o 30 proc. Walczymy o to, żeby oczekiwany okres przeżycia wydłużyć o połowę. Jest więc o co walczyć  ? mówi  prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.

Dane są szokujące: 4,5 mln osób w Polsce ma przewlekłą chorobę nerek, 90 proc. o tym nie wie. Dlaczego tak dużo osób choruje?

Te statystyki są podobne we wszystkich krajach. Choroba zaczyna się najczęściej ok. 40. roku życia, na skutek wielu czynników. Problemem jest to, że ?nie boli?, a jedynym objawem często jest nadciśnienie tętnicze, choć również nie zawsze. Pacjent czuje się nieco słabszy, wydaje mu się jednak, że to jest normalne; czterdziestolatek często myśli: ?Widocznie wcześniej się starzeję?. Zdarza się, że wstaje w nocy do toalety, jednak wydaje mu się, że to kwestia wieku albo wypijania dużej ilości płynów wieczorem. Panowie myślą, że może to problem z prostatą? Nie czują się chorzy. Są delikatne zmiany w zachowaniu, jednak nie wydają się pacjentowi problemem. Druga rzecz: jeśli pacjent na nic się nie skarży, to lekarz nie zleca badań. A nie ma badań profilaktycznych w kierunku wczesnego wykrywania chorób nerek: i to jest tragedia.

Jakie objawy powinny być jednak powodem niepokoju? Wspominał Pan o delikatnych objawach, które się pojawiają.

Są one bardzo nieswoiste: to np. uczucie zmęczenia, szybsze męczenie się, nieco gorszy apetyt. Jednak są to objawy, które występują późno, kiedy pacjent ?stracił? już połowę nerek! Wczesnych objawów nie ma.

Dlaczego nerki zaczynają chorować?

Z powodu naszego stylu życia, nadmiaru leków, które przyjmujemy, środków konserwujących, które znajdują się w żywności, alergii na leki, na antybiotyki: przyczyn jest wiele. Gdy np. mamy wysypkę, to nie zdajemy sobie sprawy z tego, że problem dotyczy także nerek, tylko tego nie widać i nie czuć, bo w nerce nie ma nerwów czuciowych, bólowych. Dość późnym, ale wciąż jeszcze nikogo nie niepokojącym objawem, jest konieczność oddawania moczu w nocy.

Nerki są wrażliwym narządem, ale bardzo długo potrafią zabezpieczać organizm przed toksemią mocznicową. Symptomatologia jest tak nikła, że jedynym sposobem, by wcześnie rozpoznać przewlekłą chorobę nerek, jest wykonywanie badania ogólnego moczu oraz sprawdzanie poziomu kreatyniny. Osoby, w których rodzinach ktoś miał przewlekłą chorobę nerek lub mają one cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, choroby reumatyczne, koniecznie powinny tego typu badania wykonywać co roku. Przewlekła choroba nerek skraca życie o 30 proc. Walczymy o to, żeby oczekiwany okres przeżycia wydłużyć o połowę. Jest więc o co walczyć.

Wystarczyłoby proste badanie profilaktyczne?

Tak, proste zalecenia, w stylu: ?Masz nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom glukozy, białko w moczu, krwinki czerwone w moczu ? oznacz kreatyninę?; ?Masz 30 lat, zrób badanie moczu; masz 35 lat: oznacz pierwszy raz kreatyninę, nawet jeśli nigdy nie miałaś/ -eś problemu. A potem sprawdź, czy w normie jest eGFR?. Warto, żeby pacjenci o tym wiedzieli.

Dlaczego jednak lekarze nie kierują pacjentów na takie badania?

Bo pacjenci na nic się nie skarżą! A nie ma programu profilaktycznego, który zakłada wykonanie takich badań, zaś POZ nie ma środków, by je wykonywać.

Powinien być taki program profilaktyczny?

Tak, o to walczymy od lat jako środowisko, o to walczą pacjenci, przede wszystkim ci, którzy już stracili własne nerki, właśnie dlatego, że takiego programu nie było. Jednak oni mają 60-70 lat, są na rencie, emeryturze, zwykle schorowani; nie mają dużej siły przebicia w społeczeństwie. Co roku 100-120 tys. osób umiera przedwcześnie z powodu przewlekłej choroby nerek.

To więcej niż z powodu zawału serca?

Tak, to bardzo niedoceniona choroba, z racji małej symptomatologii. Ale ta choroba zabija, tak jak cukrzyca, zwielokrotnia ryzyko zgonu z powodu zawału, udaru, nowotworu, czy infekcji. Cukrzycę też często wykrywa się przypadkiem, a nie dlatego, że ktoś ma objawy. W niewydolności nerek przyzwyczajamy się do tych delikatnych objawów, one narastają powoli. Nerki robią, co mogą; a my przyzwyczajamy się do tego, że jesteśmy słabsi, mamy mniejszą wydolność fizyczną czy mniej jemy ? pacjenci często sami ograniczają sobie np. jedzenie mięsa, bo źle się po nim czują.

Dużo mówi się, jak dbać o serce. A jak dbać o nerki?

Tak samo: serce i nerki chorują razem. Zawsze, gdy choruje serce, to chorują też nerki, a gdy chorują nerki, to choruje również serce. Zawsze razem; to jest uzasadnione fizjologicznie. Klasycznym przykładem jest nadciśnienie tętnicze: choroba nerek powoduje nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie tętnicze uszkadza nerki. Uszkadza też serce. Niewydolność serca zwykle wiąże się z niewydolnością nerek, różnie nasiloną. Te dwa narządy chorują razem. A leczy się je niemal tymi samymi lekami. Większość leków, które są skuteczne w hamowaniu choroby nerek, jest też skuteczna w leczeniu choroby serca. Niewydolność serca, zmiany niedokrwienne w sercu ? te same zmiany są też obecne w nerkach. Tylko że nerki dużo dłużej nie dają o sobie znać.

Osoby mające nadciśnienie tętnicze są dużo bardziej narażone na choroby nerek?

Zwykle mają już chore nerki.

Są leki, które mogą chorobę zatrzymać?

Tak, jednak nie leczy się choroby, o której się nie wie. Choroba skraca oczekiwaną dalszą długość życia o ok. 30 proc. Jeśli jednak nic nie zrobimy, nie zaczniemy leczyć, to za kilka lat ta oczekiwana długość życia będzie krótsza o 80 proc. Walczymy więc np. o 20 lat życia 40-latka, który statystycznie miałby przed sobą jeszcze 40 lat życia, gdyby nie choroba nerek. Połowa osób, które dożywają schyłkowej niewydolności nerek, kiedy są już konieczne dializy lub przeszczepienie nerki, wcześniej nawet nie wiedziała, że choruje! A przecież większość z nich chodziła do lekarza, tylko nikt nie rozpoznawał u nich choroby. Lekarze o tym wszystkim wiedzą, to nie jest wiedza nieznana; nie zleca się jednak badań, jeśli pacjent nie ma objawów, na nic się nie skarży.

Ktoś musi wziąć na siebie ? może nie tyle odpowiedzialność, ile satysfakcję z dobrego dbania o społeczeństwa ? i zalecić wykonywanie takich badań, gdyż rozmawiamy o czymś, co może wydłużyć średnią długość życia w Polsce o 2 lata! Ta choroba bardzo dużo kosztuje, nie tylko zdrowie i życie pacjenta, ale także całe społeczeństwo. Z powodu chorób nerek tracimy rocznie ok. 7 mld zł: w postaci rent, utraconych podatków, zwolnień lekarskich, hospitalizacji.

Duża część pacjentów zgłasza się do nefrologów na 11 miesięcy przed koniecznością dializ?

Niestety, są też kolejki do poradni nefrologicznych, jest zbyt mało nefrologów, bo skoro ?nie ma choroby?, to ?nie ma lekarzy?. Żeby ten samonapędzający się mechanizm przerwać, trzeba przede wszystkim chorobę wykrywać i uświadomić społeczeństwu, że ona jest, trzeba się badać, leczyć. Bez odpowiednich wskazówek ze strony Ministerstwa Zdrowia, niewielu lekarzy rodzinnych zacznie tę chorobę wykrywać. Są zalecenia towarzystw naukowych: kardiologicznego, nefrologicznego, diabetologicznego, jednak okazuje się to niewystarczające.

Gdyby miał Pan rekomendować zmiany w systemowym leczeniu przewlekłej choroby nerek: jakie byłyby Pana zalecenia?

Trzeba wprowadzić tzw. koordynowaną opiekę nefrologiczną; pracuję nad tą koncepcją od 20 lat; od 10 lat środowisko nefrologiczne zaczęło zabiegać o jej wprowadzenie, od 6 lat czekamy na jej wdrożenie: projekt jest gotowy. Pandemia przerwała początek jego realizacji. Jednak środowisko nefrologiczne dużo potrafi, co widać po tym, jak udało się nam w czasie pandemii COVID-19 zmniejszyć śmiertelność pacjentów z upośledzoną odpornością, m.in. dializowanych, do poziomu, który był przed epidemią. Pacjenci nie umierali częściej. Wiemy, jak o nich zadbać, mamy to szczegółowo opracowane. Potrzeba jednak zachęt, by to robić, podobnych jak np. w przypadku programu przesiewowego raka jelita grubego, raka piersi, raka szyjki macicy. Raka wszyscy się boją, jednak przewlekła choroba nerek zabija częściej niż rak, tylko wolniej. W 2040 roku będzie to piąta przyczyna śmiertelności przedwczesnej.

Czyli niezbędne są badania profilaktyczne, a potem opieka koordynowana?

Wykonywanie badania ogólnego moczu i oznaczenie poziomu kreatyniny powinno być obowiązkowe. Kiedyś takie badania były wykonywane w ramach medycyny pracy. Trzeba takiego badania wymagać. Większość pacjentów wie, że powinna sprawdzić od czasu do czasu stężenie cholesterolu czy glukozy, jednak o sprawdzeniu kreatyniny nikt nie myśli. Być może za każdym razem, gdy lekarz zleca sprawdzenie cholesterolu czy glukozy, powinien zlecić też sprawdzenie kreatyniny. Zwłaszcza że wiemy, jak chorobę leczyć, mamy leki. W przypadku wczesnych stadiów choroby nerek, gdy nie ma jeszcze dużych zaburzeń w organizmie, świetnie poradzą sobie lekarze rodzinni, kardiolodzy, diabetolodzy; muszą tylko mieć świadomość, że pacjent choruje.

Powtarza Pan, że dializy to sukces nefrologów, ale klęska medycyny?

Tak, klęska, bo nie udało się uratować pacjentowi jego własnych nerek, a jest to możliwe. W Polsce każdego roku 6 tys. osób rozpoczyna leczenie dializami, a 3 tys. z nich nawet nie wiedziało, że ma chorobę nerek, zanim nie trafiło na dializy. To jest wręcz skandal. Każdego roku  100-120 tys. osób rocznie umiera przedwcześnie bez szansy na leczenie, bo nie miało świadomości, że choruje! A tylko 6 tys. osób dożyło do schyłkowej niewydolności nerek; takie są proporcje.

Jak pacjenci z chorobami nerek przeszli epidemię COVID-19? Początkowo mówiło się o bardzo wysokiej śmiertelności?

Początkowo śmiertelność osób dializowanych i po przeszczepieniu nerek była bardzo wysoka, ok. 28 proc. Problemem było też to, że pacjenci zarażali się 40-krotnie częściej, w porównaniu z populacją ogólną. Obniżona odporność pacjentów dializowanych powodowała, że częstość występowania zakażeń była 40-krotnie wyższa. Dzięki wielu zmianom organizacyjnym, które udało nam się wprowadzić, a także dzięki szczepieniom, udało się zmniejszyć poziom zakażeń praktycznie do takiego, jak w populacji ogólnej. Obecnie ci pacjenci nie chorują dużo częściej niż populacja ogólna, jak również nie umierają z tego powodu częściej. Dzięki temu uratowaliśmy wiele osób, to zasługa nefrologów. W tym bardzo trudnym czasie udawało się też nefrologom wykonywać badania, które umożliwiały co roku przeszczepienie nerki u blisko 800 osób. Można powiedzieć: wbrew całemu systemowi, gdyż nie było specjalnych funduszy, żeby zgłaszać i kwalifikować pacjentów do przeszczepów, wykonać odpowiednie badania; ani transplantolodzy, ani nefrolodzy nie mają na to środków.

Wiemy, że bardzo ważne jest to, żeby przeszczepić nerkę, zanim pacjent zacznie być dializowany, jednak nasz system ochrony zdrowia bardzo to utrudnia. Udaje się to najwyżej u 50 osób rocznie, przełamanie barier stawianych przez system opieki zdrowotnej jest wręcz nieprawdopodobnym wysiłkiem. Dla chorób nowotworowych stworzono kartę DILO, taka sama szybka ścieżka powinna być stworzona dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, by w momencie stwierdzenia obniżonego eGFR, wykonać odpowiednie badania i rozpocząć leczenie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Ryszard Gellert: Przewlekła choroba nerek zabija częściej niż rak pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podanie pacjentowi, który ma być leczony dializami, syntetycznych przeciwciał (tzw. profilaktyki preekspozycyjnej) jest fantastycznym pomysłem: to są przeciwciała przeciwko konkretnemu wirusowi i natychmiast uzyskuje się odporność. To niezwykle ważne: nie trzeba czekać sześciu, siedmiu tygodni na efekt szczepionki. W przypadku takiej profilaktyki efekt uzyskuje się natychmiast. Można podać pacjentowi lek, który go chroni ? mówi prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, nefrolog, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.

Dlaczego pacjenci dializowani (oraz po przeszczepach) nie wytwarzają odporności po szczepieniu przeciwko COVID-19?

Pacjenci  dializowani  oraz  leczeni  immunosupresyjnie, także po przeszczepieniu tkanek i narządów, mają upośledzoną odporność. W przypadku pacjentów dializowanych powodem jest przewlekła mocznica, która upośledza przede wszystkim odporność komórkową. Pacjenci po przeszczepieniu nerki otrzymują leki immunosupresyjne, żeby zatrzymać odrzucanie przeszczepu, w związku z tym ich zdolność do reakcji immunologicznych na patogeny jest zmniejszona. Dlatego często ci pacjenci wytwarzają dobrą odporność  immunologiczną  dopiero  po  trzeciej dawce szczepionki. W tej chwili standardowym postępowaniem w prewencji  COVID-19  u  pacjentów  dializowanych  jest szczepienie trzema dawkami (a nie dwoma i jedną przypominającą). To zupełnie inny rodzaj szczepienia. Ci pacjenci mogą wytworzyć dobrą odpowiedź immunologiczną, trwa to jednak dłużej niż u pozostałych.  Problemem jest to, że leczenie dializami często trzeba rozpocząć natychmiast, a nie wiadomo, czy pacjent był w pełni zaszczepiony, czy tylko dwoma dawkami, a być może nawet w ogóle nie był zaszczepiony. Jak wiemy, 90 proc. pacjentów z chorobą nerek nie wie o tym, że ma chore nerki: to ponad 4 miliony dorosłych w Polsce! Przyjmujemy takiego pacjenta do szpitala, gdzie z definicji jest zagrożenie infekcją, w tym koronawirusem. Trzeba takiego pacjenta jakoś zabezpieczyć przed COVID-19. Podanie mu syntetycznych przeciwciał (tzw. profilaktyki preekspozycyjnej) generalnie jest fantastycznym pomysłem: to są przeciwciała przeciwko konkretnemu wirusowi i natychmiast uzyskuje się odporność. To niezwykle ważne: nie trzeba czekać sześciu, siedmiu tygodni na efekt szczepionki. W przypadku takiej profilaktyki efekt uzyskuje się natychmiast. Można podać pacjentowi lek, który go chroni. A potem można go szczepić, by wytworzył własne przeciwciała.

Czy u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne powinno się wzmacniać odporność?

Nie wzmacniamy w ten sposób odporności, tylko wprowadzamy lub uzupełniamy poziom przeciwciał, których pacjent nie wytwarza wystarczającej ilości przeciwko SARS-CoV-2. Choroba i leki dają dość szeroką immunosupresję. Odpowiedź immunologiczna jest upośledzona, a w tym przypadku stwarzamy lub wzmacniamy odpowiedź immunologiczną tylko na jeden konkretny patogen, właśnie na wirusa SARS-CoV-2. To jest selektywne wzmacnianie odporności, a nie ogólne.

Jakie korzyści mogliby odnieść pacjenci dializowani i po przeszczepach z przyjmowania profilaktyki przedekspozycyjnej?

Jak wiemy, do stacji dializ przyjmuje się 6 tys. osób rocznie na rozpoczęcie przewlekłego programu dializ. Ponad 52 proc. pacjentów do momentu rozpoczęcia dializ w ogóle nie wie o chorobie nerek! To jest tragedia, a trzeba ich zacząć dializować. I to w miejscu, gdzie wielu pacjentów ma upośledzoną odporność i w każdej chwili może pojawić się ognisko COVID-19. Tacy nowi pacjenci są niezaszczepieni lub często zaszczepieni tylko dwoma dawkami, a więc ich odpowiedź immunologiczna z całą pewnością nie jest wystarczająca. Oni muszą dostać przeciwciała przedekspozycyjne po to, żeby nie zarazili się koronawirusem. Niestety, śmiertelność u nieszczepionych, niezabezpieczonych pacjentów dializowanych była 20-krotnie większa niż w ogólnej populacji, a dodatkowo ci pacjenci zarażają się łatwiej niż pozostali. Musimy ich chronić, żeby zmniejszyć ryzyko zgonu. Śmiertelność u pacjentów dobrze zabezpieczonych jest taka sama, jak pacjentów dializowanych przed pandemią. Proszę mi wierzyć, ta profilaktyka naprawdę działa!

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ordynator Oddziału Chorób Zakaźnych i Hepatologii, WSSZ im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi:

Leki do profilaktyki przedekspozycyjnej, czyli przeciwciała, które dopiero będą wchodziły na rynek polski, to preparaty do stosowania, kiedy wiemy, że pacjent nie odpowiada na szczepienia, ponieważ ma np. zmodyfikowany układ immunologiczny lekami, które otrzymuje, np. chemioterapią. Najczęściej są to pacjenci chorzy na nowotwory, w trakcie chemioterapii albo pacjenci po przeszczepieniach, którzy z kolei przyjmują leki przeciw odrzuceniu przeszczepu. Wiemy, że ci pacjenci albo w ogóle nie odpowiadają na szczepienie, albo źle na nie odpowiedzą.

Przeciwciała to opcja pierwszego wyboru dla osób, które bardzo chciałyby się zaszczepić, ale to szczepienie u nich może nie przynieść efektu. Szczepienie to bowiem forma oddziaływania czynnego: podajemy preparat, ale pacjent musi wytworzyć przeciwciała w sposób czynny, na podstawie informacji, którą podajemy w szczepionce. Układ immunologiczny musi być niezaburzony, żeby te przeciwciała wytworzył. To się nie uda, jeżeli pacjent ma zmodyfikowaną odporność. Bardzo silne leki, które w tej chwili stosujemy w terapii nowotworów czy w transplantologii, potrafią znieść zdolność do wytworzenia odpowiedzi immunologicznej. W związku z tym raz na pół roku warto podać takiemu pacjentowi przeciwciała w ramach profilaktyki preekspozycyjnej, lub w profilaktyce poekspozycyjnej, kiedy wiemy, że była ekspozycja, a pacjent nie odpowiada na szczepienia.

To są preparaty dla wybranej grupy osób, o których wiemy, że nie odpowiadają na szczepienia.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert: Tych pacjentów trzeba dodatkowo chronić pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny to leki wyjątkowe, ponieważ działają w obszarze diabetologii, kardiologii oraz nefrologii. Większość chorych z cukrzycą typu 2 ma również chorobę sercowo-naczyniową, dlatego możemy powiedzieć, że flozyny to leki kardiologiczne, które stosujemy u chorych z cukrzycą. Dodatkowo wpływają korzystnie na samą cukrzycę niezależnie od tego, czy pacjent ma niewydolność serca, czy nie ? mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj, kierująca pododdziałem niewydolności serca w I Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Stosunkowo nowa grupa leków, jakimi są flozyny, już okazała się jednym z przełomów w diabetologii. Obecnie zaś wiąże się z nimi ogromne nadzieje także w kardiologii; to jedna z grup leków rekomendowanych w niewydolności serca. Czy dziś flozyny są już lekami bardziej diabetologicznymi, czy kardiologicznymi?

Flozyny to leki, które były pierwotnie badane jako przeciwcukrzycowe. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu wychwytu zwrotnego glukozy w kanalikach nerkowych, co zwiększa jej wydalanie z moczem. Nadmiar glukozy jest usuwany, a to powoduje lepsze wyrównanie cukrzycy. Badania przeprowadzane wśród chorych na cukrzycę leczonych flozynami (empagliflozyną, dapagliflozyną oraz innymi lekami z tej grupy) udowodniły, że mają one wpływ nie tylko na wyrównanie cukrzycy, ale także na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Cukrzyca, choroba o wieloletnim i powolnym przebiegu, nie jest chorobą łagodną. Powoduje powikłania: głównie sercowo-naczyniowe, będące główną przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2. Przez wiele lat leczono ją, zwracając uwagę przede wszystkim na poziom wyrównania stężenia glukozy i zapobieganie tak zwanym powikłaniom mikronaczyniowym: retinopatii, nefropatii czy neuropatii cukrzycowej. W ostatnich latach natomiast zwraca się coraz większą uwagę na to, aby leki stosowane w cukrzycy wpływały również korzystnie na profil sercowo-naczyniowy, a przynajmniej by nie powodowały pogorszenia w tym zakresie. Flozyny okazały się jednymi z pierwszych leków przeciwcukrzycowych, co do których wykazano korzystny efekt ? zmniejszenie ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Najbardziej zaskakującym efektem, który nie był uwzględniany w pierwszoplanowej analizie, okazał się ich bardzo korzystny wpływ w odniesieniu do ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych na cukrzycę. Spowodowało to ogromne zainteresowanie flozynami kardiologów. Dodatkowo liczne badania doprowadziły do pojawienia się teorii, że zastosowanie tych leków u chorych z niewydolnością serca (niezależnie od występowania cukrzycy) może okazać się korzystne.

Jaki jest mechanizm działania flozyn?

Podstawowy mechanizm polega na hamowaniu kotransportera sodowo-glukozowego w nerce, co powoduje zwiększone wydalanie sodu i cukru oraz tzw. cukromocz. Okazuje się jednak, że kotransportery znajdują się także w innych narządach. Fakt, że usuwany jest nadmiar glukozy, wiąże się też z tym, że leki te mają działanie moczopędne, tak więc jest usuwany także nadmiar wody i sodu. Powoduje to poprawę hemodynamiki, zmniejszenie obciążenia serca i zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Flozyny sprzyjają również zmniejszeniu masy ciała. Ponadto, poprzez zmniejszenie obciążenia serca i bezpośredni wpływ na jego metabolizm, poprawiają jego wydolność oraz powodują zmniejszenie ryzyka arytmii. Poprawiają także funkcjonowanie śródbłonka naczyń krwionośnych. Cały szereg opisanych wyżej mechanizmów nadal jest badany i wiele jeszcze o tych lekach nie wiemy.

To wszystko spowodowało, że zaczęto doszukiwać się pewnych podobieństw w patomechanizmach cukrzycy oraz niewydolności serca. Działania sodo- i moczopędne mogą mieć również korzystny wpływ u pacjentów z niewydolnością serca niemających cukrzycy. Przeprowadzono duże badania z dapagliflozyną, a później z empagliflozyną. Potwierdziły one, że stosowanie flozyn u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową jest bardzo korzystne, zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego flozyny zajmują bardzo istotne miejsce w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, są wymienione jako czwarty lek podstawowy ? obok inhibitora konwertazy lub sakubitrylu/walsartanu, beta-blokera i antagonisty mineralokortykosteroidów. Podczas niedawno zakończonego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono wyniki kolejnego badania z empagliflozyną, w którym wykazano, że jej stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową istotnie zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową i częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Mamy nadzieję, że będziemy mogli już wkrótce wspomniane leki przepisywać również tej grupie pacjentów.

Flozyny mają wielokierunkowe działanie. Można wręcz powiedzieć, że to niesamowite leki, jedne z najciekawszych grup w ostatnich latach. Działają one ochronnie nie tylko na serce, ale także na nerki. Badania, które były przeprowadzone wśród osób z chorobą nerek (zarówno u pacjentów chorujących na cukrzycę, jak i tych bez cukrzycy) pokazały, że flozyny zmniejszają ryzyko niekorzystnych zdarzeń u osób z chorobą nerek oraz spowalniają tempo pogarszania czynności nerek. Do tej pory nefrolodzy nie mieli żadnych leków, które w znaczący sposób spowalniałyby przewlekłą chorobę nerek i pozwoliły uniknąć dializoterapii. Myślę, że nowe leki będą bardzo cenione także przez nefrologów.

Do niedawna jedyną flozyną zarejestrowaną dla chorych z niewydolnością serca (z towarzyszącą cukrzycą i bez niej) była dapagliflozyna. Od tego roku takie wskazanie ma również empagliflozyna, na podstawie wyników badania EMPEROR-Reduced, w którym wykazano, że zmniejsza ona o ok. 25 proc. ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Czy flozyny mogą okazać się przełomem dla chorych?

Tak, dodatkowe analizy przeprowadzanych badań będących podstawą rejestracji wykazały, że te leki dodane do już stosowanej terapii poprawiają rokowanie pacjentów. Jeśli chodzi o leczenie niewydolności serca, to będziemy dążyć do stosowania leków z czterech podstawowych grup: inhibitor konwertazy lub sakubitryl/walsartan, beta-bloker, antagonista mineralokortykoidów oraz flozyny. Problemem w Polsce jest to, że aż dwa z tych leków: sakubitryl/walsartan oraz flozyny nie są refundowane. To duży problem dla naszych pacjentów.

A jednocześnie flozyny to ? jak Pani Profesor wspominała ? jedne z najciekawszych grup leków: zarówno diabetologicznych, jak i kardiologicznych oraz nefrologicznych.

Tak, to prawda. To leki wyjątkowe, ponieważ działają w tych trzech obszarach. Większość chorych z cukrzycą typu 2 ma również chorobę sercowo-naczyniową, dlatego możemy powiedzieć, że flozyny to leki kardiologiczne, które stosujemy (jak wiele innych leków kardiologicznych) u chorych z cukrzycą. Dodatkowo wpływają korzystnie na samą cukrzycę. Na pewno mają zastosowanie w cukrzycy, niezależnie od tego, czy pacjent ma niewydolność serca, czy nie. Jeśli ma chorobę sercowo-naczyniową i cukrzycę, to flozyny powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu. Teraz mamy też pewność, że nawet jeśli pacjent nie ma cukrzycy, a jedynie niewydolność serca, są to również leki dla niego.

Obecnie empagliflozyna i dapagliflozyna mają rejestrację, jeśli chodzi o leczenie samej niewydolności serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Czy są różnice między tymi lekami? Należałoby różnicować zalecanie pacjentom tych dwóch leków?

To pytanie o efekt klasy: czy wszystkie flozyny działają tak samo u każdego chorego. Opieramy się na wynikach badań, które są podstawą rejestracji. Generalnie zarówno empagliflozyna, jak i dapagliflozyna w podobny sposób wpływają na zmniejszenie ryzyka niewydolności serca, zaostrzeń w przebiegu NS, hospitalizacji. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie wyróżnia się żadnej z tych dwóch flozyn w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Będziemy niecierpliwie czekać na aktualizację wytycznych w kontekście wyników badania z empagliflozyną w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową i oczekiwanych wyników z dapagliflozyną w takiej samej grupie chorych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Ewa Straburzyńska-Migaj: Flozyny: leki diabetologiczne czy kardiologiczne? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny są przełomem w diabetologii, kardiologii, nefrologii. Nie powinniśmy myśleć, że są to leki diabetologiczne, kardiologiczne, nefrologiczne. To leki, które mają przedłużyć życie, sprawić, że chorzy będą funkcjonowali w dobrym zdrowiu, nie będą musieli być hospitalizowani z powodu niewydolności serca ? mówi prof. Karol Kamiński z Kliniki Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, kierownik Zakładu Medycyny Populacyjnej i Prewencji, Chorób Cywilizacyjnych UM w Białymstoku.

Czy każdy chory na cukrzycę choruje również kardiologicznie? I czy to oznacza, że u wszystkich chorych na cukrzycę potrzebna jest prewencja sercowo-naczyniowa?

Kieruję Zakładem Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku, dlatego kwestie prewencji są mi niezwykle bliskie. W krajach rozwiniętych głównymi przyczynami zgonów są choroby sercowo-naczyniowe, których jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest cukrzyca, a nawet sam stan przedcukrzycowy. Główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę są choroby sercowo-naczyniowe. Największym zabójcą pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe, jak udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca. Do niedawna najważniejszymi lekami zmniejszającymi śmiertelność sercowo-naczyniową u chorych na cukrzycę były statyny. Początkowo, gdy zaczynano je podawać pacjentom z cukrzycą, robiono to z pewnego rodzaju wątpliwościami, czy faktycznie ma to sens. Okazało się, że ma. Po 10 latach ukazały się badania z nowymi grupami leków, które w znaczący sposób u pacjentów z cukrzycą zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zaś u pacjentów z cukrzycą i już obecną chorobą sercowo-naczyniową zmniejszają śmiertelność, konieczność hospitalizacji, wydłużają czas życia i jego jakość.

Choroby sercowo-naczyniowe są ogromnym problemem w cukrzycy również dlatego, że przyczyniają się do większych obciążeń dla systemu ochrony zdrowia, ponieważ pacjenci wymagają częstych hospitalizacji. Dużym problemem jest też niepełnosprawność wynikająca z chorób sercowo-naczyniowych. Po to, by temu zapobiec, powinniśmy u każdego pacjenta z cukrzycą wdrażać leki, które będą zmniejszać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zanim jeszcze się one rozwiną. W prewencji chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy mamy do czynienia z dwoma nowymi grupami leków, które mają udowodnione działanie. Pierwsza to flozyny, czyli inhibitory SGLT2, druga: agoniści receptora GLP-1.

Cukrzyca jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka niewydolności serca. Lekami, które mogą zapobiec jej rozwojowi są flozyny. Kiedy powinno się je podawać w przypadku chorych na cukrzycę? Jakie są zalecenia towarzystw naukowych diabetologicznych i kardiologicznych?

Zalecenia towarzystw naukowych nieco się różnią, wiemy jednak, że nie powinniśmy zwlekać. Flozyny są grupą leków bardzo skutecznych zarówno w niewydolności serca, jak i w cukrzycy. Powinno się je włączać wcześnie, gdyż ich skuteczność jest równie dobra, a nawet lepsza, gdy są podawane na wczesnym etapie choroby. Nawet, jeśli pacjent ma dobrze wyrównaną cukrzycę, to skorzysta z dodania do leczenia flozyn.

Wiemy, że jeśli u pacjenta z cukrzycą unormujemy wszystkie czynniki ryzyka (m.in. poziom hemoglobiny glikowanej, mikroalbuminurii, cholesterolu, ciśnienia tętniczego), to nie będzie miał większego ryzyka zawału serca niż osoba w tym samym wieku, która nie choruje na cukrzycę. Będzie jednak miał większe ryzyko niewydolności serca, która nie tylko skraca życie, ale też jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w Polsce i jednym z największych obciążeń dla budżetu w całej Europie. Flozyny są bardzo skuteczne w zapobieganiu i rozwoju niewydolności serca, dlatego powinniśmy móc je jak najwcześniej stosować. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca włączenie flozyn u pacjentów, którzy stosują metforminę, natomiast Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca wręcz rozpoczynanie leczenia od flozyn lub agonistów receptora GLP-1, gdy pacjent ma chorobę sercowo-naczyniową, by zapobiegać rozwojowi niewydolności serca.

W badaniu DECLARE z dapagliflozyną uczestniczyli zarówno chorzy już po epizodzie sercowo-naczyniowym, jak chorzy z czynnikami ryzyka, czyli ?predysponowani? do rozwoju powikłań. Badanie wykazało, że podawanie flozyn jest skuteczne w obu tych przypadkach?

W badaniu DECLARE brali udział pacjenci z cukrzycą, niezależnie od tego, czy mieli chorobę sercowo-naczyniową, czy nie. W obydwu populacjach było widać korzyści w prewencji niewydolności serca. Warto zwrócić uwagę, iż pacjenci z poziomem hemoglobiny glikowanej poniżej 8 uzyskali nawet nieco większe korzyści. Tak jak podajemy statyny chorym na cukrzycę, tak powinniśmy podawać flozyny. Powinny one stać się elementem naszej strategii obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego, ryzyka niewydolności serca, a nie tylko leczenia antyhiperglikemicznego.

W leczeniu cukrzycy nie jest najważniejsze to, żeby pacjent miał optymalny poziom cukru we krwi, tylko żeby był chroniony przed ryzykiem sercowo-naczyniowym?

Celem leczenia jest to, żeby pacjenci żyli długo, w dobrym zdrowiu. Obniżenie poziomu glukozy jest tylko środkiem do osiągnięcia celu, a mamy teraz leki których działanie nie opiera się wyłącznie na działaniu antyhiperglikemicznym. Do nich należą m.in. flozyny i statyny.

W listopadzie Europejska Agencja Leków zarejestrowała dapagliflozynę w niewydolności serca u chorych, którzy nie mają cukrzycy. To pierwsza rejestracja flozyny dla pacjentów z niewydolnością serca, którzy nie chorują na cukrzycę. To ważna zmiana dla kardiologa?

To rewolucja w kardiologii: mamy nową ścieżkę leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Badanie z dapagliflozyną wykazało, że jej działanie nie jest zależne od poziomu stężenia glukozy, ponieważ efektywność tego leku jest bardzo duża u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy. Badanie wykazało też, że stosowanie dapagliflozyny zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową, częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także zmniejsza powikłania związane z uszkodzeniem nerek: spowalnia progresję niewydolności nerek ? nie tylko u pacjentów z cukrzycą. To pokazuje, że flozyny nie tylko wykazują aktywność antyhiperglikemiczną. Te leki są przełomem w diabetologii, kardiologii, nefrologii. Nie powinniśmy myśleć, że są to leki diabetologiczne, kardiologiczne, nefrologiczne. To leki, które mają przedłużyć życie, sprawić, że chorzy będą funkcjonowali w dobrym zdrowiu, nie będą musieli być hospitalizowani z powodu niewydolności serca. Flozyny są bardzo skutecznymi lekami w zakresie zapobiegania niewydolności nerek, zmniejszenia liczby hospitalizacji, niezależnie od ich efektu antyhiperglikemicznego.

Zarówno diabetolodzy, jak kardiolodzy i lekarze pierwszego kontaktu powinni również o tym pamiętać i wcześniej proponować pacjentom takie leczenie?

Zawsze trzeba rozważać optymalne leczenie u każdego pacjenta. Atutem flozyn jest również to, że są one proste w stosowaniu, mają bardzo korzystny profil bezpieczeństwa, niską częstość działań niepożądanych. Są dobrze tolerowane, pacjenci chętnie je stosują. W przypadku chorych na cukrzycę nie powodują one ryzyka hipoglikemii, nie powodują też ryzyka hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy. Powinny być szeroko stosowane, ponieważ są bezpieczne i bardzo skuteczne w zakresie leczenia niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową. Są też bardzo skuteczne w leczeniu cukrzycy w aspekcie zmniejszenia powikłań sercowo-naczyniowych.

Do tej pory w niewydolności serca bez towarzyszącej cukrzycy jest zarejestrowana tylko dapagliflozyna. Czy można sądzić, że stosowanie wszystkich flozyn będzie miało podobne efekty.

Dapagliflozyna jest zarejestrowana w niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową. To pierwszy lek, którego wyniki badań (DAPA HF) wykazały zmniejszenie śmiertelności całkowitej, sercowo-naczyniowej oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Są jednak też kolejne badania kliniczne z innymi flozynami; ich wyniki wstępnie potwierdzają efektywność ich stosowania. Trwają dyskusje, czy możemy uznać efekt stosowania flozyn za efekt klasy w przypadku niewydolności serca. Musimy poczekać z konkluzją na kolejne badania, które obecnie się toczą.

Leki ?na cukrzycę? okazały się więc bardzo skuteczne także dla pacjentów kardiologicznych, a także mającym powikłania nerkowe?

W medycynie to nie jest pierwsza sytuacja, gdy lek wykazuje działanie w innym schorzeniu niż to, do leczenia którego został stworzony. Uważna obserwacja efektów terapii, wykonana podczas pierwszych badań klinicznych wykazała, że leki te stosowane u pacjentów z cukrzycą znacząco zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Na tej podstawie zaprojektowano duże badania kliniczne, DECLARE-TIMI 58, EMPA-REG OUTCOME, w których jednym z ważnych punktów końcowych była częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Badania wykazały, że te leki u chorych z cukrzycą mają dużą skuteczność.

Następnie był kolejny punkt: zauważono, że efekt leku nie odnosi się bezpośrednio do efektu antyhiperglikemicznego. Dlatego przeprowadzono badanie DAPA HF na grupie pacjentów, z których połowa miała cukrzycę, a połowa nie. Pokazało, że również pacjenci z niewydolnością serca, bez cukrzycy, odnoszą korzyści. To wszystko pokazuje, że badania prowadzone w sposób konsekwentny, sukcesywny, z dogłębną analizą wyników, pozwalają na wprowadzenie leków, które mają potencjał uratowania wielu istnień ludzkich i poprawienia jakości życia.

Mamy do czynienia z przełomem w niewydolności serca. Czekamy na wyniki badań flozyn w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową: w tej chorobie nie mamy do tej pory żadnego leku o jednoznacznej skuteczności. Mamy nadzieję, że być może flozyny będą pierwszymi lekami, które będziemy mogli stosować u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową. Badamy również skuteczność tych leków w innych schorzeniach, takich jak kardiomiopatia przerostowa. Myślę, ze flozyny nie powiedziały jeszcze swojego ostatniego słowa.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Karol Kamiński: Mamy do czynienia z przełomem w niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię. To, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek – mówi prof. Tomasz Stompor, nefrolog, hipertensjolog, internista, kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.

Jaki wpływ ma praca serca na nerki, i odwrotnie? Wydaje się, że serce od nerek jest dość daleko?

Nie jest to prawdą, serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię, czyli objętość krążącej krwi. A zatem to, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek.To nerki decydują, ile krwi będzie tłoczone, czy to będzie objętość właściwa, czy nadmierna, co prowadzi do niewydolności serca. Nerki są też źródłem licznych hormonów, które są odpowiedzialne za regulację ciśnienia krwi oraz miejscem docelowym działania hormonów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia krwi. To w nerkach powstaje większość angiotensyny 2, endotelina 1; to nerki są narządem docelowym zarówno dla angiotensyny 2, jak aldosteronu, a także innych mineralokortykosteroidów, katecholamin; również dla wazopresyny bardzo istotnej w regulacji objętości krążącej krwi.

Tak więc te związki między sercem a nerkami są bardzo ścisłe, czego najlepszym dowodem jest fakt, że 98-100 proc. pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ma nadciśnienie tętnicze, zaś podstawową przyczyną ich zgonu są choroby serca i naczyń. Te związki między sercem a nerkami zostały podkreślone przed kilkunastoma laty przez włoskiego badacza Claudio Ronco, który zdefiniował zespoły sercowo-nerkowe w których dochodzi do rozwoju lub przyspieszenia uszkodzenia nerek w przebiegu chorób serca,lub nerkowo-sercowe, gdy do rozwoju uszkodzenia serca dochodzi w przebiegu chorób nerek. Każdy z tych zespołów może być przewlekły lub ostry. Piątym podtypem tych zespołów jest choroba, która w takim samym stopniu uszkadza serce i nerki: to np. cukrzyca, toczeń rumieniowaty czy sepsa.

W takim razie trudno określić, czy wcześniej choruje serce czy nerki?

Można to określić. U pacjenta z chorobą wieńcową, która skutkuje niewydolnością serca, pojawi się upośledzona perfuzja nerkowa i wzrost oporu w żylnym krążeniu nerkowym: w takim przypadku można powiedzieć, że najpierw była choroba serca, a dopiero potem – nerek. Inny scenariusz: pacjent ma wielotorbielowatość nerek lub kłębuszkowe zapalenie nerek, czyli najpierw chorują nerki, a serce jeszcze przez pewien czas jest w dobrym stanie. Jednak w miarę postępu uszkodzenia nerek uruchomiają się mechanizmy zaburzeń homeostazy, które zaczynają podwyższać ciśnienie tętnicze. Niewydolność nerek wpływa na proces patologicznej kalcyfikacji, czyli uwapnianie różnych struktur, w tym serca (szczególnie zastawek, ale także np. układu bodźcoprzewodzącego). Upośledzona czynność nerek i zaburzenia metabolizmu wapnia oraz fosforu sprzyjają np. wapnieniu zastawki aortalnej dwudzielnej. Czasem te związki wydają się nieoczywiste, jednak nefrologom są dobrze znane.

Czy są leki, które potrafią leczyć zarówno serce, jak nerki?

Jest ich bardzo wiele. Podstawowymi lekami, które działają na serce i nerki są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę 2 i blokery receptora dla angiotensyny 2, czyli sartany, beta-blokery (co prawda działające bardziej kardioprotekcyjnie niż nefroprotekcyjnie) oraz diuretyki, które są podstawowymi lekami w niewydolności serca, a działają właśnie poprzez nerki. Kolejną grupą są leki ?wymyślone? na cukrzycę, jednak wkrótce diabetolodzy będą mieć chyba do nas troszkę żalu o to, że kardiolodzy i nefrolodzy coraz bardziej traktują je jako ?własne?. Chodzi głównie o inhibitory SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Dziś już wiadomo, że zastosowanie inhibitorów SGLT-2 u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy, albo z niewydolnością nerek bez cukrzycy, powoduje redukcję ryzyka powikłań sercowych i nerkowych. A zatem lek diabetologiczny, który działa głównie poprzez nerki (choć nie tylko) powoduje takie same korzyści – a być może nawet większe – u pacjentów z niewydolnością serca i z niewydolnością nerek bez towarzyszącej cukrzycy, co jest dość nieoczekiwanym scenariuszem. Z kolei agoniści GLP-1 w spektakularny sposób zmniejszają masę ciała. To leki, które ?odchudzają? w oczach, co przekłada się na konsekwencje metaboliczne. Jeśli pacjent w ciągu kilku miesięcy może schudnąć 5, 6, a nawet 10 kg, przekłada się to na poprawę pracy serca i nerek.

Skoro te związki między chorobami serca a nerek są tak ścisłe, to jak w Polsce układa się współpraca między kardiologami a nefrologami? I kiedy pacjent musi być pod opieką dwóch specjalistów?

Uważam, że ta współpraca układa się dobrze. Trzy specjalności: diabetologia, kardiologia i nefrologia mają ze sobą wiele wspólnego. Pamiętam, że dawniej bardzo nas frustrowało to, że pacjenta, który miał zaawansowaną niewydolność nerek, nawet nie rozpatrywano jako kandydata do zabiegów rewaskularyzacyjnych czy wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. W tej chwili każdy pacjent, niezależnie od czynności nerek, może mieć taki zabieg przeprowadzony – właśnie dzięki dobrej współpracy z kardiologami.

Gdyby nawiązać do wymienionego wcześniej podziału na zespoły sercowo-nerkowe i nerkowo-sercowe, to oczywiście jeśli pacjent ma pierwotną chorobę nerek, będzie zajmować się nim przede wszystkim nefrolog. Pod opieką kardiologa pacjent musi znaleźć się wtedy, gdy choruje też np. na niewydolność serca, ma zaburzenia rytmu serca, chorobę wieńcową czy wadę zastawkową. Oczywiście konsultacja kardiologa jest też konieczna, gdy pacjent wymaga diagnostyki kwalifikującej go do zabiegów kardiochirurgicznych, specjalistycznego leczenia arytmii, zabiegów rewaskularyzacyjnych. Z kolei pacjenta kardiologicznego powinien skonsultować nefrolog, jeśli filtracja kłębuszkowa spada poniżej 60 ml na minutę, pojawia się białkomocz, krew w moczu (u pacjenta bez kamicy nerkowej), a także oporne nadciśnienie tętnicze.

Jak obecnie wygląda ta współpraca i jak funkcjonują poradnie nefrologiczne w czasach COVID-19?

Ja tę współpracę oceniam bardzo dobrze, wiele jednak zależy od sytuacji w konkretnym ośrodku. Inaczej tę współpracę może widzieć nefrolog pracujący w poradni przy małym szpitalu, a inaczej my w dużym szpitalu wojewódzkim, afiliowanym przy wydziale medycznym. Jeśli chodzi o pracę w okresie lockdownu, to również wszystko zależy od ośrodka. Szpital, w którym pracuję, w zasadzie nie ograniczał pracy poradni kardiologicznej, nefrologicznej, czy diabetologicznej. Oczywiści niektóre hospitalizacje, które mogły być odroczone, były przesuwane na późniejszy termin. Problemem jest to, że niektórzy pacjenci sami rezygnowali z zabiegów. W efekcie pacjenci pojawiali się z bardziej zaawansowanymi stanami niektórych chorób. Widać to było zwłaszcza w maju: trafiali do nas chorzy z bardzo ciężko zaawansowaną niewydolnością nerek – takich stanów wcześniej nie widywaliśmy. Również kardiolodzy mówią, że widzą chorych, którzy ?przechodzili? zawał.

Teraz wszystko wróciło do poprzedniego stanu? Pacjenci zgłaszają się na wizyty?

Nefrologia jest specyficzną specjalizacją: nerki zwykle nie bolą, dlatego pacjenci przychodzą do nas skierowani przez lekarza rodzinnego lub lekarza innej specjalności.  Muszą zostać więc wcześniej przyjęci, mieć wykonane badania, dostać skierowanie. Mam wrażenie, że pacjentów jest obecnie tyle samo jak przed epidemią.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Stompor: Jak nefrolog z kardiologiem, czyli nerki są blisko serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Objawy przewlekłej choroby nerek pojawiają się późno, często dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek. A objawy są mało charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, konieczność oddawania moczu w nocy, uczucie zmęczenia ? mówi prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.         

Wielu ekspertów z różnych dziedzin medycyny, ale zwłaszcza onkologów i kardiologów, uważa, że po pandemii chorych znacząco zacznie przybywać. Czy również Pan sądzi, że zwiększy się liczba chorych ze schorzeniami nerek?

Jestem o tym przekonany. Po pierwsze, od lat obserwujemy wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2, zresztą nie tylko w naszym kraju ? to ogólnoświatowy trend. Powiedziałbym nawet, że tych chorych przybywa bardzo gwałtownie, co jest skutkiem niehigienicznego trybu życia. Mało się ruszamy, nasza aktywność fizyczna jakże często ogranicza się do poruszania palcem po pilocie do telewizora czy ? a to już wyższa forma aktywności ? do przejścia z fotela przed komputerem na fotel przed telewizorem. Wszędzie przemieszczamy się komunikacją, a jak wsiadamy do samochodu, to chcielibyśmy, żeby on prawie do sklepu wjechał. Jemy mało wartością żywność, od której tyjemy. I tak dalej, przykłady można mnożyć.

W efekcie pojawiają się choroby cywilizacyjne, m.in. cukrzyca, którą najczęściej rozpoznaje się dopiero po ok. dziesięciu latach, gdy jest już mocno zaawansowana i powikłana. A jednym z jej powikłań jest cukrzycowa choroba nerek, czyli nefropatia cukrzycowa, która rozwija się u ok. 30-50 proc. chorych na cukrzycę. Jeśli powikłaniem jest zawał i chory umiera, to mówi się, że zmarł na zawał, co przecież nie do końca jest zgodne z prawdą.

Biorąc pod uwagę, że swoje maksymalne możliwości nerka osiąga w wieku 30-40 lat, a potem z każdym rokiem traci wydolność, to jeśli już w punkcie wyjściowym jej wydolność została pomniejszona o wspomniane przeze mnie czynniki, rokowania są złe. Oczywiście tempo uszkodzenia nerki będzie różne, bo to indywidualna sprawa, niemniej będzie ono postępowało.

I jeszcze jedno. Powikłania, które niesie ze sobą zakażenie nowym koronawirusem, dotyczą nie tylko płuc, ale także, co zostało już dowiedzione, nerek. Jeśli założymy, ze zakażonych SARS-CoV-2 mamy w Polsce o wiele, wiele więcej niż podają oficjalne dane, to czeka nas bardzo dużo chorych z uszkodzeniami nerek.

Wróćmy do cukrzycowej choroby nerek. Czy, jeśli już takie powikłanie zostanie zdiagnozowane, oznacza to, że chory wymaga dializoterapii?

Jak wynika ze statystyk, terapii nerkozastępczej wymaga ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi. I można by powiedzieć, że to nie wygląda źle, prawda? Widocznie pozostałe 80 proc. można leczyć innymi, nie tak inwazyjnymi metodami. Tylko że to nie tak. Tu właśnie tkwi pewien smutny paradoks. Te 80 proc. chorych to ci, których już może nie być, bo zmarli z powodu innych cukrzycowych powikłań, najczęściej  sercowo-naczyniowych  ?  niewydolności serca, choroby wieńcowej, zawałów, udarów. A ponieważ cukrzyca typu 2 rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni już mogą umrzeć, właśnie na skutek tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy  doczekają  dializoterapii,  stanowią właśnie te 20 proc.

O przewlekłej chorobie nerek mówi się, że jest kolejnym cichym zabójcą. Podobnie jak wielu innych cichych zabójców, rozwija się podstępnie i powoli?

Właśnie tak. Objawy pojawiają się późno, często dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek. A objawy są mało charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, konieczność oddawania moczu w nocy, uczucie zmęczenia. Nieco później dołączają do nich takie objawy jak zaburzenia koncentracji, świąd skóry, nudności, wymioty.

Czy cukrzycowej chorobie nerek można zapobiec?

Aby tak się stało, chory powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Bardzo ważna jest wstępna diagnostyka. Dziś mamy taką sytuację, że z jednej strony nefropatię cukrzycową diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, ale z drugiej diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia. Każdy chory na cukrzycę powinien mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, a także określenie eGFR, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych są wydzielane w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa. Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo; lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

Podstawowe badanie moczu nie wystarczy?

Wynik takiego ogólnego badania moczu co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy trwa od dłuższego czasu. Podstawowe badanie moczu jest cenne w wykrywaniu wielu chorób nerek, ale bardzo często nie wykazuje zmian, np. w nefropatii nadciśnieniowej czy przewlekłym kłębuszkowym lub śródmiąższowym zapaleniu nerek. Może być tak, że wynik ogólnego badania moczu nie pokazuje w nim białka, a choroba już się toczy i może być nawet mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenia co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo: to tak, jakby jednej osobie wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Ci, którzy doczekają dializoterapii, bardzo się jej boją, uważając ją za koniec świata. Boją się może nie samego leczenia nerkozastępczego, co zmian, które ona wnosi w ich życie. Ale przecież i w dializoterapii sporo się w ostatnich latach zmieniło, począwszy od jakości aparatury, skończywszy na technikach. Dziś można dializować się samemu w warunkach domowych, w wygodnym dla siebie czasie, nawet podczas snu ? z wykorzystaniem telemedycyny.

Istotnie, to jest możliwe także i w polskich warunkach, tylko proszę mi powiedzieć, jak w tym wszystkim ma się odnaleźć pacjent, który nawet nie potrafi sam wysłać SMS-a? A takich osób mamy wiele. Owszem, można edukować, wyjaśniać, pokazywać, ale to nie wszystko. Aby taka forma dializoterapii działała na szerszą skalę, potrzebne są odpowiednie warunki w domu pacjenta, woda o właściwych parametrach i zapewnienie całego compliance, czyli współpracy lekarza z pacjentem na określonych warunkach. A do tego nam jeszcze daleko.

Przykłady niektórych chorych pokazują, że nawet będąc na dializach, można prowadzić prawie normalne życie. Ale dializy to ostateczność, prawda?

Otóż to. I w tym przypadku sprawdza się stara prawda, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Znając czynniki ryzyka, można ich unikać. To naprawdę nie jest trudne. O nerkach przypominamy sobie na ogół dopiero wtedy, gdy już zostanie wykryta ich niewydolność. A z niesprawną nerką nie da się żyć.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Władysław Grzeszczak: Cukrzycowa choroba nerek to jeden z cichych zabójców pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR N. MED. DOROTĄ DANIEWSKĄ Z KLINIKI NEFROLOGII
SZPITALA BIELAŃSKIEGO W WARSZAWIE.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ? wiemy, że to choroby cywilizacyjne, o nich jest głośno. Ale choroby nerek, a zwłaszcza przewlekła choroba nerek, PChN? Co wpłynęło na to, że ta jednostka również została uznana za chorobę cywilizacyjną i że dziś mówi się o epidemii chorób nerek?

Złożyło się na to wiele czynników. Po pierwsze choroby nerek mogą być konsekwencją właśnie chorób wcześniej już uznanych za cywilizacyjne, takich jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Stąd tak duża liczba chorych, zresztą nie tylko u nas. Ocenia się, że problem przewlekłej choroby nerek może dotyczyć ok. 10-15 proc. populacji świata. W Polsce liczba chorych może wynosić ok. 4 mln, z czego wielu może nie być tego jeszcze świadomych, gdyż choroba rozwija się powoli i bezobjawowo.

Jednak nie tylko choroby cywilizacyjne prowadzą do przewlekłej choroby nerek?

Nie, wśród przyczyn wymienia się także inne choroby nerek, np. zapalenia kłębuszkowe nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, choroby układowe, np. toczeń trzewny lub zapalenia naczyń, a także szkodliwy wpływ przyjmowanych przez pacjentów leków czy choroby nowotworowe. Jednak powikłania spowodowane cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym należą do najczęstszych przyczyn.

Cukrzycowa choroba nerek, czyli nefropatia, rozwija się u ok. 30-50 proc. chorych na cukrzycę.

Tak, to jedno z najpoważniejszych powikłań w cukrzycy prowadzących do schyłkowej niewydolności nerek. Chorzy z cukrzycą stanowią obecnie w Polsce około 30 proc. spośród wszystkich chorych wymagających dializ i łącznie z chorymi ze schyłkową niewydolnością nerek na tle nefropatii nadciśnieniowej stanowią największą grupę chorych dializowanych; dla porównania: chorzy z kłębuszkowym zapaleniem nerek stanowią ok. 20 proc.

Przewlekłą chorobę nerek określa się jako wieloobjawowy zespół chorobowy, powstały w wyniku uszkodzenia lub zmniejszenia liczby nefronów, które są niszczone przez różnorodne procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek. Jakie więc mogą być objawy tej choroby?

Choroby nerek rozwijają się podstępnie. Objawy pojawiają się późno, często dopiero gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek, dlatego tak ważną rolę w diagnostyce chorób nerek odgrywają badania dodatkowe, w tym badanie ogólne moczu i badania krwi. Objawy są mało charakterystyczne, wyrazem choroby nerek może być pojawienie się nadciśnienia tętniczego czy pojawienie się obrzęków oraz nycturia, czyli konieczność oddawania moczu w nocy, ale także uczucie zmęczenia. W późnych stadiach niewydolności nerek występują zaburzenia koncentracji, zmniejszenie apetytu, świąd skóry, nudności i wymioty, a wreszcie duszność i zaburzenia świadomości.

Przewlekła choroba nerek dołączyła do tzw. cichych zabójców, jak nadciśnienie czy osteoporoza. Co może tego kolejnego cichego zabójcę powstrzymać?

To prawda, że choroba nerek jest cichym zabójcą. Nie tylko dlatego, że może doprowadzić do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego, ale też dlatego, że przyczynia się ona do rozwoju innych chorób, głównie układu krążenia, z powodu których większość chorych umiera. Niektórzy mówią, że kreatynina jest cholesterolem nowego millennium. Z pewnością ważna jest świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, którzy powinni rutynowo kierować pacjentów, szczególnie z grup ryzyka, na badania w kierunku chorób nerek. I nie wystarczy wykonać podstawowe badanie moczu, choć jest ono cenne w wykrywaniu wielu chorób nerek, ale dość często, szczególnie w tzw. nefropatii nadciśnieniowej czy tzw. odnaczyniowym stwardnieniu nerek, nie ma w nim zmian. Trzeba wykonywać badania krwi, m.in. stężenie kreatyniny i badanie USG.

Najbardziej zaawansowane stadium PChN to schyłkowa niewydolność nerek, wymagająca leczenia nerkozastępczego. W Polsce korzysta z niego ok. 20 tys. pacjentów. Część z tych osób może być kwalifikowana do przeszczepienia nerki. Co należałoby zrobić, żeby zapobiec tak agresywnym, inwazyjnym, nieobojętnym dla organizmu działaniom? Jakie kroki prewencyjne podejmować, żeby choroba nie postępowała?

Po pierwsze choroby należy wykrywać wcześniej niż często ma to miejsce, wtedy kiedy można stosować odpowiednią farmakoterapię. Niestety nie do wszystkich nowoczesnych leków, które chcielibyśmy stosować, polscy pacjenci mają dostęp. A przecież wydaje się, że lepiej leczyć niż potem ponosić duże koszty dializoterapii. Na pewno istotna jest także profilaktyka pierwotna, mająca na celu zapobieganie chorobom nerek, podobna do tej zalecanej w chorobach układu krążenia, a więc odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, a ponadto ? co bardzo ważne ? kontrola ciśnienia tętniczego krwi i glikemii.

A kiedy dializa okazuje się jedynym ratunkiem? Chorzy, stojąc przed takim rozwiązaniem, boją się, że to diametralnie zmieni ich dotychczasowe życie, że staną się niewolnikami aparatury medycznej. Czy mają się czego bać?

Niewątpliwie dzisiejsze dializy nie przypominają tych sprzed kilkunastu lat. Jakość sprzętu medycznego, który obecnie stosujemy i nasza wiedza na temat procesu dializy pozwalają na przeprowadzanie zabiegów coraz bezpieczniejszych, obciążonych mniejszą ilością powikłań niż dawnej. Pacjent ma możliwość wyboru rodzaju dializoterapii ? hemodializy lub dializy otrzewnowej, możemy więc przynajmniej częściowo dostosować się do jego potrzeb. Rozwój sieci stacji dializ, głównie dzięki placówkom niepublicznym, spowodował powszechną dostępność dializoterapii i, co jest nie bez znaczenia, pozwala chorym na podróże oraz korzystanie z tzw. dializ gościnnych w innych placówkach niż swojej macierzystej. Dzięki naszej obecności w Unii Europejskiej nasi chorzy mogą podróżować po Europie i mieć dostęp do bezpłatnych usług medycznych, w tym dializoterapii. Niedawno przybył do Polski portugalski podróżnik będący na dializach. Podróżuje po całym świecie, odwiedził już dziesiątki krajów i pokazuje, że mimo konieczności dializ można to robić.

To nie jest więc koniec świata, jak się wydaje niektórym pacjentom wymagającym dializowania?

Nie. Choć wymaga czasu ? hemodializy to zabiegi 3 razy w tygodniu po 4 godziny ? oraz przestrzegania zaleceń dietetycznych, przyjmowania leków, wykonywania badań. Jeśli pacjent potrafi to zaakceptować, może normalnie żyć.

Słyszałam o kobiecie, matce sześciorga dzieci, która dwoje ostatnich, bliźniaki, urodziła, będąc dializowaną.

I takie właśnie przykłady dowodzą, że nawet na dializach życie toczy się dalej, choć jest to życie z przewlekłą chorobą. Im później dojdzie do konieczności dializoterapii, tym lepiej. Dlatego tak duży nacisk kładziemy na wczesne wykrywanie chorób nerek i ich leczenie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Przewlekła choroba nerek to już choroba cywilizacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. ANDRZEJEM WIĘCKIEM, KIEROWNIKIEM KATEDRY
I KLINIKI NEFROLOGII, TRANSPLANTOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH
ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH,
PAST PREZYDENTEM EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA
NEFROLOGICZNEGO (ERA-EDTA).

W wielu dziedzinach medycyny dużo się ostatnio dzieje, mówimy o przełomach w onkologii, zwłaszcza hematoonkologii, kardiologii, diabetologii. Czy to samo możemy powiedzieć w przypadku nefrologii, czy tu również mamy do czynienia z przełomowymi osiągnięciami?

Nefrolodzy czekają jeszcze na przełomowe odkrycia. Owszem, w ostatnich latach przeprowadzono już wiele badań, ale ich wyniki nie okazały się satysfakcjonujące. Nie znaczy to jednak, że nefrologia stoi w miejscu. Cały czas trwają badania kliniczne m.in. nad nowymi doustnymi preparatami w leczeniu niedokrwistości pochodzenia nerkowego, zmniejszającymi szybkość rozwoju torbieli w wielotorbielowatości nerek, zmniejszającymi nasilenie wtórej nadczynności przytarczyc, nowymi metodami leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek. W ostaniem czasie pojawiły się nowe leki zapobiegające hiperkaliemii. I z tego bardzo się cieszymy, ponieważ dotychczasowe leki nefroprotekcyjne hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) stwarzały u chorych z już upośledzoną czynnością nerek ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, niekiedy nawet groźnej dla życia. Te nowe preparaty skutecznie jej zapobiegają, co zapewne umożliwi stosowanie leków blokujących układ RAA nawet w bardziej zaawansowanych stadiach przewlekłej choroby nerek. W Polsce jeszcze nie ma tych leków, niedawno zostały zarejestrowane w USA, ale zapewne w ciągu najbliższych miesięcy będą dostępne również w Europie.

Za przełom możemy uważać także wprowadzenie w Polsce programu terapeutycznego umożliwiającego stosowanie bardzo drogiego leku w atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym.

Przełomem w diabetologii stały się flozyny i agoniści receptora GLP-1, których działanie polega nie tylko na obniżaniu stężenia glukozy we krwi, ale i na zmniejszaniu ryzyka sercowonaczyniowego. Nefrolodzy są nimi również zainteresowani.

Tak, leki te były badane także pod kątem działania nefroprotekcyjnego i okazało się, że wykazują takie działanie, i to dość silne. Jest to pierwszy od około 15 lat (tj. od czasu wykazania nefroportekcyjnego działania leków zmniejszających aktywność układu RAA) tak znaczący postęp w zapobieganiu i leczeniu cukrzycowej choroby nerek, która jest obecnie najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek w naszym kraju. Dlatego jeśli uda nam się oddalić ryzyko wystąpienia skrajnej niewydolności nerek, będzie to ogromny sukces, z wielką korzyścią zarówno dla chorych, jak i dla całego systemu ochrony zdrowia.

Podobno liczba dializ wykonywanych w naszym kraju się zmniejsza. Czy to wynik skutecznej farmakoterapii?

Może nie tyle się zmniejsza, ile stanowi pewne plateau i nie zwiększa się w takim tempie jak to miało miejsce przez wiele ostatnich lat. Jest to z pewnością wynikiem coraz bardziej skutecznych metod zapobiegania wystąpieniu przewlekłej niewydolności nerek, a także efekt interdyscyplinarnego podejścia do leczenia chorób nerek. Nauczyliśmy się, jak skutecznie leczyć nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hipercholesterolemię, wykorzystujemy nowe leki, które ? stosowane w tych schorzeniach ? chronią również nerki. To wspólny wysiłek nefrologów, a także kardiologów, hipertensjologów, diabetologów, urologów, onkologów i wielu innych specjalistów przyczynia się do sukcesów naszej terapii. Właśnie dlatego często organizujemy wspólne konferencje z ekspertami z różnych specjalności, bo przyszłość nefrologii upatrujemy w interdyscyplinarności.

Jest powiedzenie, że leczenie nerkozastępcze ? dializoterapia i przeszczepienie nerek ? to osiągnięcie nefrologii, ale klęska medycyny. Ile w tym prawdy?

Jest to bardzo złożone zagadnienie. Część naszych chorych zostaje po raz pierwszy konsultowana przez lekarzy nefrologów już w bardzo skrajnych stadiach przewlekłej choroby nerek i ci chorzy praktycznie od razu kierowani są do leczenia dializami. W takich sytuacjach nie można już mówić o leczeniu nerkoochronnym. Takie postępowanie jest możliwe wówczas, jeżeli chory jest leczony przez specjalistę nefrologa we wcześniejszych stadiach choroby nerek. W takich przypadkach właściwe postępowanie farmakologiczne oraz (co jest bardzo ważne!) również dietetyczne, wraz z odpowiednią modyfikacją stylu życia, może znacznie opóźnić konieczność leczenia nerkozastępczego. Należy również pamiętać, że wielu chorych tego jednak nie doczeka, ponieważ umrą wcześniej z powodu chorób sercowo-naczyniowych: zawałów, udarów mózgu. Przewlekła choroba nerek jest bowiem jednym z najistotniejszych czynników ryzyka wystąpienia groźnych dla życia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Takie wielodyscyplinarne zespoły, o których Pan mówi, staną się coraz powszechniejsze.

Tak, to się doskonale sprawdza już w wielu krajach. W USA zaobserwowano, że takie rozwiązanie poprawia diagnostykę i wyniki leczenia chorób nerek. Ja widzę w tym jeszcze jedną korzyść ? mam nadzieję, że taka interdyscyplinarna nefrologia (nefrokardiologia, nefrodiabetologia, nefroonkologia itp.) będzie bardziej atrakcyjna dla młodych lekarzy. Oczywiście najważniejsze jest jednak to, że największą korzyść mogą z tego odnieść nasi chorzy.

A skoro już jesteśmy przy satysfakcji dla lekarzy, jak Pan ocenia pozycję polskiej nefrologii? Był Pan prezydentem Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego, co świadczy, że jest to dość mocna pozycja.

Uważam, że powołanie przedstawiciela Polski do pełnienia funkcji prezydenta tego towarzystwa było ukłonem w stronę całego naszego środowiska nefrologicznego. Polscy nefrolodzy od początku utworzenia tej specjalności byli zaliczani do grona wybitnych ekspertów, rozpoznawalnych nie tylko w Europie, ale również w zasięgu światowym. Tak więc nasze miejsce w nefrologii europejskiej, czy nawet światowej, oceniam wysoko i mam głęboką nadzieję, że pokolenie naszych następców będzie kontynuowało naszą pracę, sięgając po kolejne zaszczytne funkcje w międzynarodowych organizacjach nefrologicznych.

Wróćmy jeszcze do leczenia nerkozastępczego. Czy możemy mówić o postępach w dializoterapii, o przełomie w tej dziedzinie?

W samej technice hemodializy niewiele się zmieniło. Należy jednak podkreślić coraz szersze zastosowanie odmiany hemodializy, tj. hemodiafiltracji. Ostatnio grono polskich ekspertów opracowało wskazania do zastosowania tej metody leczenia nerkozastępczego. W dializie otrzewnowej trwają ciągłe unowocześniania aparatów do automatycznej wymiany płynów do dializy (tzw. cyklerów), czyniąc tę metodę coraz bardziej przyjazną dla chorych i ich opiekunów. Nie mamy jeszcze w Polsce domowej hemodializy, która dawałaby wiele korzyści naszym chorym. W wielu krajach ta metoda hemodializoterapii rozwija się bardzo dynamicznie

Podsumowując, tak jednym słowem, jak mógłby Pan określić przyszłość polskiej nefrologii?

Powtórzę to, co już wcześniej powiedziałem: to interdyscyplinarność.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Przyszłość polskiej nefrologii to interdyscyplinarność pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. TOMASZEM STOMPOREM, NEFROLOGIEM, HIPERTENSJOLOGIEM, INTERNISTĄ ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Nie tak dawno minister zdrowia mówił, że w Polsce mamy za dużo specjalizacji lekarskich. Tymczasem padła propozycja utworzenia nowej: kardio-nefro-diabetologia. Dlaczego taka specjalizacja powinna powstać?

Pomysł stworzenia takiej specjalizacji to oczywiście swego rodzaju gra intelektualna czy też figura retoryczna, która miała za zadanie pokazać wspólne mechanizmy patofizjologiczne takich chorób jak niewydolność serca i nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek. Podczas kongresu PTK odbędzie się wspólna interdyscyplinarna sesja zaplanowana przez prof. Zbigniewa Kalarusa, w trakcie której prof. Janusz Gumprecht, prof. Andrzej Więcek, prof. Krzysztof Narkiewicz i ja będziemy mówić na ten temat. Jako pierwszy pojęcie ?kardio-nefro-diabetologia? wymyślili chyba prof. Gumprecht i prof. Więcek. Chodzi o to, że gdybyśmy czasem wyłączyli się ze swoich ścisłych specjalizacji i popatrzyli z pewnej perspektywy na patogenezę tych chorób, to łatwiej byłoby nam je rozumieć i leczyć. Mechanizmy uszkodzenia serca, nerek, naczyń w przebiegu cukrzycy czy nadciśnienia są bardzo podobne. Nowe leki pomagają nam w zintegrowaniu tego spojrzenia. Na przykład nowe leki stosowane w cukrzycy lub w chorobach nerek mają działanie przeciwzapalne, ingerują we wspólne szlaki patogenetyczne wielu chorób.

Oznacza to, że lecząc w odpowiedni sposób nadciśnienie tętnicze, chorobę nerek czy cukrzycę można zapobiegać rozwojowi innych chorób?

Oczywiście. Wiemy np., że leczenie nadciśnienia tętniczego czy chorób nerek za pomocą inhibitorów enzymu konwertującego zmniejszyło ryzyko występowania cukrzycy. To widać w skali epidemiologicznej. Podstawą leczenia niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego czy chorób nerek jest blokada osi renina-angiotensyna-aldosteron, a to z kolei działa hamująco na wystąpienie cukrzycy typu 2. Z kolei nowe generacje leków przeciwcukrzycowych ewidentnie zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań nerkowych i sercowych. Być może niedługo okaże się, że niektóre nowe leki przeciwcukrzycowe będą również zalecane pacjentom bez cukrzycy. W tej chwili są prowadzone pod tym kątem intensywne badania kliniczne. Jeśli będą udane, to za 3-4 lata być może te leki będą zalecane także pacjentom niemającym cukrzycy.

W przypadku jakich innych chorób można by zastosować nowe leki obecnie stosowane w cukrzycy?

Na przykład u osób z niewydolnością serca, z niewydolnością nerek, które nie mają cukrzycy. Leki inkretynowe z grupy agonistów GLP-1 czy inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego SGLT-2 hamują powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe w stopniu znacznie większym, niż wynikałoby to z działania obniżającego stężenie glukozy. Wydaje się, że najważniejsze mechanizmy działania ?nowych? leków rzeciwcukrzycowych nie polegają na poprawie kontroli metabolicznej cukrzycy. O tym, że one poprawiają rokowania pacjentów z cukrzycą nie decyduje ich wpływ na wyrównanie stężenia cukru. Najważniejsze jest to, że w różnych mechanizmach obniżają masę ciała chorego i mają działanie przeciwzapalne, hamujące proces włóknienia i bliznowacenia miokardium i tkanki nerkowej oraz działanie przeciwmiażdżycowe. Koncepcja nefro-kardio-diabetologii wynika z tego, że jeśli wzniesiemy się ponad poziom każdej z tych specjalności z osobna i popatrzymy na te choroby jak na choroby o wspólnej patogenezie, to będzie nam łatwiej je rozumieć i leczyć.

Na czym polega wspólna patogeneza tych chorób?

W rozwoju podstaw każdej z nich leży stan zapalny. Oczywiście, inne są jego źródła, inne czynniki wywołują stan zapalny w przypadku cukrzycy, a inne w chorobach nerek czy niewydolności serca, jednak mechanizmy prowadzące do uszkodzenia tkanek są te same. U podłoża wszystkich tych chorób leżą procesy immunologiczne. O roli zapalenia świadczyć może fakt, że w zasadzie w każdej z tych chorób przewlekłych (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, choroby nerek) jednym z najważniejszych biomarkerów korelujących z niepomyślnym rokowaniem jest podwyższone stężenie białka ostrej fazy, CRP. Jest ono uniwersalnym wskaźnikiem złego rokowania, ponieważ odzwierciedla aktywność stanu zapalnego. Nowe leki ingerują w proces zapalny, hamując jego nasilenie.

Wspomniał Pan, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i chorobą nerek mogą być tak leczeni, że nie pojawi się ryzyko cukrzycy. Jakie leki warto stosować, aby zapobiegać innym chorobom?

To przede wszystkim leki działające na oś renina-angiotensyna-aldosteron. Gdy pojawił się pierwszy lek na nadciśnienie z tej grupy, to nikt się nie spodziewał, że będzie on miał inne zastosowanie poza obniżeniem nadciśnienia tętniczego. Tymczasem teraz leki z tej grupy pozwalają zapobiegać powikłaniom cukrzycy, są lekami numer jeden w zapobieganiu przewlekłej chorobie nerek i jej leczeniu, są lekami numer jeden w leczeniu niewydolności serca. Udało się stworzyć lek na jedną chorobę, a potem okazało się, że ma on bardzo liczne inne zastosowania. Być może przez analogię będzie tak samo z nowymi lekami stosowanymi w cukrzycy. Śledząc literaturę, odnoszę wrażenie, że obecnie jest to najciekawszy obszar badań, jeżeli chodzi o farmakoterapię w chorobach wewnętrznych. Coraz trudniej mówić, że istnieją leki ?diabetologiczne?, ?kardiologiczne? czy ?nefrologiczne?; wszystko się ze sobą łączy. Takich analogii jest wiele.

Skoro wspólnym elementem tych chorób jest stan zapalny, to dlaczego jedna osoba ma problem z ciśnieniem tętniczym, a inna z nerkami czy nadciśnieniem? Co o tym decyduje, skoro podłoże jest podobne?

Wydaje się, że kluczowe jest wzajemne oddziaływanie zarówno czynników środowiskowych, jak i stylu życia czy predyspozycji genetycznych. To są trzy najważniejsze czynniki, które wchodzą ze sobą w interakcję i powodują, że pacjenci chorują na różne schorzenia. Choć trzeba pamiętać, że zachorowanie na jedną chorobę znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na drugą. Najlepszym przykładem jest to, że nie ma praktycznie cukrzycy bez nadciśnienia tętniczego, a ponad 50 proc. chorych z zaawansowanym uszkodzeniem nerek choruje także na cukrzycę. W tym przypadku również widać sens takiego zintegrowanego podejścia. Pacjenci czasem pytają: ?Dlaczego mam niewydolność nerek, przecież nigdy nie chorowałem na nerki??. A przyczyną jest właśnie to, że chorowali na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę, a przy tym prowadzili niezdrowy tryb życia.

Skoro taka specjalizacja jednak nie powstanie, to jak powinna wyglądać współpraca między specjalistami: diabetologami, kardiologami, hipertensjologami, nefrologami? Czy lekarze wiedzą, że te choroby współistnieją?

Uważam, że współpraca ta poprawia się. Wydaje mi się, że świadomość rośnie i poziom edukacji również. Najbardziej liczną grupę pacjentów z problemami nefrologicznymi stanowią osoby, które mają obniżoną filtrację, ale nie mają ?pierwotnej? choroby nerek. Są kierowani do nefrologa, ale on nie może im pomóc, ponieważ kluczem, by spowolnić u nich uszkodzenie nerek, nie jest ?leczenie nerek?, tylko optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zmiany stylu życia itd. Oni nie mają choroby nerek, którą można wyleczyć za pomocą tabletki. Mają wtórne uszkodzenie nerek, spowodowane innymi chorami przewlekłymi. Niestety, są często niepotrzebnie kierowani do nefrologów, a przez to bywa tak, że pacjent z ciężką pierwotną nefropatią, na którą mamy właśnie ?tabletki? i którą potrafimy wyleczyć, czeka wiele miesięcy na wizytę u specjalisty. W poradniach nefrologicznych w większości konsultujemy pacjentów, którzy mają uszkodzenie nerek niewynikające z choroby nerek.

Czyli nie powinni zajmować miejsc w kolejkach do nefrologa, tylko być leczeni przez diabetologa lub kardiologa??

?a przede wszystkim ? przez rozumiejącego patofizjologię lekarza rodzinnego. Takiego lekarza, który gdy widzi nieprawidłowe wartości kreatyniny albo eGFR, czyli współczynnika przesączania kłębuszkowego, to interpretuje je w kontekście obrazu klinicznego chorego. Zamiast od razu wypisywać skierowanie do nefrologa, powinien raczej zastanowić się, czy są jakiekolwiek cechy aktywnej choroby nerek. Zwykle jest to jednak uszkodzenie wynikające z wieloletniego przebiegu innych chorób przewlekłych, które powinny być dobrze leczone.

Artykuł Potrzebna nowa specjalizacja: kardio-nefro-diabetologia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. BOLESŁAWEM RUTKOWSKIM,
INTERNISTĄ, HIPERTENSJOLOGIEM I NEFROLOGIEM.

Panie Profesorze, był Pan pomysłodawcą akcji ?Uwaga, nerki?. Skąd pomysł na taką akcję?

Nerki stanowią wewnętrzne laboratorium, które czuwa nad utrzymaniem prawidłowej gospodarki wodnej i elektrolitowej, czyli prawidłowym stężeniem elektrolitów w płynach ustrojowych i komórkowych. Oczywiście, nerki współpracują z całym systemem sercowo-naczyniowym, który napędza do nich krew. Są narządem, przez który przepływa najwięcej krwi na dobę. Dlatego właśnie nerki są tak ważne; bez nich trudno żyć.

Jak diagnozowane i leczone są choroby nerek w Polsce?

Choroby nerek są znacznie bardziej rozpowszechnione niż to nam się wydaje. Na całym świecie ustalono określenie: ?przewlekła choroba nerek?. Pod tym pojęciem kryje się zarówno funkcjonalne jak i strukturalne uszkodzenie nerek, spowodowane różnymi przyczynami. Mogą to być kłębuszkowe bądź cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, wrodzone choroby nerek, następstwa kamicy nerkowej lub szereg innych schorzeń prowadzących do uszkodzenia strukturalnego lub czynnościowego nerek. Warto jednocześnie pamiętać, ze jedną z głównych przyczyn prowadzących do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek jest cukrzycowa choroba nerek. Z badań epidemiologicznych wynika, że obecnie 600-850 milionów osób na świecie cierpi na przewlekłą chorobę nerek. W Polsce jest to około 4-4,5 miliona osób. Nie oznacza to, że będą oni umierać z powodu chorób nerek, jednak jest to choroba, która toczy się nieprzerwanie. Akcja ?Uwaga, nerki? miała na celu wcześniejsze wykrywanie chorób nerek, żeby można było prowadzić odpowiednią profilaktykę i leczenie.

Profilaktykę można prowadzić przy pomocy odpowiedniej diety lub innych czynności niefarmakologicznych, czyli tzw. ?zdrowego trybu życia?. Stwierdzono dla przykładu, że kontrolowany wysiłek fizyczny ma ogromne znaczenie w profilaktyce, podobnie jak dbanie o prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. Tego należy przestrzegać, jeżeli nie chce się doprowadzić do tego, aby przewlekła choroba nerek postępowała, albo rozwijała się w szybkim tempie.

Innym sposobem nefroprotekcji, czyli zapobiegania przewlekłej chorobie nerek, są różnego rodzaju programy leczenia farmakologicznego.

Największym wyzwaniem jest więc wczesne diagnozowanie chorych?

Tak. Po pierwsze trzeba postawić rozpoznanie, po drugie trzeba to skonsultować z lekarzem nefrologiem, który pomoże lekarzowi rodzinnemu. Pierwsza diagnoza dotycząca przewlekłej choroby nerek może być postawiona przez lekarza rodzinnego, natomiast jeśli chcemy ją pogłębić, dowiedzieć się np. jaka jest przyczyna choroby, to musi się tym zająć lekarz nefrolog w poradni nefrologicznej. Pierwotne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek jest stosunkowo łatwe, ponieważ opiera się na stwierdzeniu obniżonej filtracji kłębuszkowej, co jest proste. W całej Polsce w liczących się laboratoriach, jeśli pacjent ma określone stężenie kreatyniny, to wylicza się automatycznie wskaźnik eGFR (estimated glomerular filtration rate, czyli wielkość filtracji kłębuszkowej). Jest to wzór używany powszechnie na świecie. Oczywiście, jeśli mamy wątpliwości, to możemy sięgnąć po bardziej wyrafinowane metody obliczania filtracji kłębuszkowej, ale ta powinna być pierwsza i jest dostępna na poziomie lekarza rodzinnego.

Podobnie, jeśli w badaniu ogólnym moczu stwierdzimy obecność białka (w szczególności albumin), to świadczy to, że nerki są uszkodzone. Nie opieramy się na jednym badaniu, powtarzamy je. Jeśli ta sytuacja trwa minimum 3 miesiące, możemy stwierdzić, że pacjent ma przewlekłą chorobę nerek. Na podstawie wyników możemy sklasyfikować, w którym stadium przewlekłej choroby nerek się znajduje. Jeżeli jest to czwarte stadium przewlekłej choroby nerek, to z pewnością powinien być pod opieką nefrologa. Oczywiście, nie zaszkodzi, jeśli na wcześniejszych etapach choroby uda się na konsultację nefrologiczną. Problemem są w Polsce długie kolejki do specjalistów. Ostatnio przeprowadzałem ankietę wśród konsultantów wojewódzkich; wynika z niej, że nefrologów jest zbyt mało, a chęć robienia specjalizacji z nefrologii ? mniejsza niż kilka lat temu.

Co jest tego powodem?

Myślę, że nieadekwatne płace w stosunku do włożonego wysiłku lekarzy.

Jaki procent spośród 4 milionów Polaków, którzy mają przewlekłą chorobę nerek, jest zdiagnozowanych?

Myślę, że nie więcej niż 15-20 proc. Niestety większość osób nie wie, że ma przewlekłą chorobę nerek. Pomimo tego, że proste badanie pozwoliłoby na postawienie diagnozy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Proste badanie pokaże, w jakim stanie są nerki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie przeprowadzono transplantację serca i nerki u 38-letniego pacjenta z przewlekłą, schyłkową niewydolnością serca i nerek. Operacja przeszczepienia nerki została wykonana w dziesiątej dobie po transplantacji serca.

Uruchomienie w Instytucie Kardiologii programu jednoczesnej transplantacji serca i nerki jest szansą dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca, którzy z powodu schyłkowej niewydolności nerek nie mogli być zakwalifikowani do przeszczepienia serca, jak również dla tych, którym z powodu niewydolności serca nie wykonywano transplantacji nerek.

Transplantację serca wykonał zespół kardiochirurgów z Instytutu Kardiologii w Warszawie-Aninie, pod kierunkiem prof. Mariusza Kuśmierczyka, a  nerki ? chirurdzy z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie, pod kierunkiem dr. hab. n. med. Macieja Kosieradzkiego. Wsparcie specjalistów nefrologów zapewniła Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM pod kierunkiem prof. Leszka Pączka.

? Jest to ważny moment w rozwoju programu transplantacji w Instytucie Kardiologii, który wprowadzony został przez profesora Zbigniewa Religę w 2001 r. Przeprowadzone w Instytucie pierwsze przeszczepienie serca i nerki u jednego pacjenta jest szansą dla szczególnej grupy chorych z niewydolnością dwóch narządów, dla której dotychczas nie było żadnej opcji terapeutycznej. Jest to również kolejny krok w rozwoju możliwości transplantacyjnych Instytutu. Planujemy rozbudować część Instytutu przeznaczoną do leczenia chorych z niewydolnością serca, wymagających mechanicznego wspomagania krążenia czy transplantacji. Umowa na finansowanie tej inwestycji została podpisana w Ministerstwie Zdrowia półtora tygodnia temu ? powiedział podczas konferencji prasowej dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki, prof. nadzw. IK; dyrektor Instytutu Kardiologii w Warszawie-Aninie.

Operacja jednoczesnej transplantacji serca i nerki była drugą tego typu operacją w Polsce. Pierwsze i jedyne dotychczas jednoczesne przeszczepienie serca i nerki zostało wykonane w 2002 r. w Śląskim Centrum Chorób Serca.

Program transplantacji serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie został wprowadzony przez Prof. Zbigniewa Religę w 2001 r. Od tego czasu w Instytucie przeprowadzono 472 operacje przeszczepienia serca. W ostatnim roku wykonano przeszczepienia serca u 44 chorych.

Artykuł Podwójny przeszczep u jednego pacjenta w Instytucie Kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.