Prof. Piotr Rozentryt: Powikłania nefrologiczne u chorych z niewydolnością serca

W przebiegu chorób serca może dojść do uszkodzenia ne­rek lub przyspieszenia rozwoju już zaistniałych w nich zmian. Z kolei gdy mamy do czynienia z chorobą nerek, może dojść do uszkodzenia serca. I zarówno ze strony ser­ca, jak i nerek mogą to być zmiany ostre lub przewlekłe. A gdy weźmiemy pod uwagę, że samych fenotypów prze­wlekłej choroby nerek mamy 18, możliwości obustronnych powikłań jest naprawdę bardzo dużo ? mówi prof. Piotr Rozentryt ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

O tym, że istnieje zależność między chorobami serca i chorobami nerek, wiadomo od dawna. To znaczy, że choroby serca mogą przyczyniać się do powikłań ze strony nerek, a choroby nerek przyczyniać się do rozwoju schorzeń serca?

Tak to mniej więcej wygląda. Istotnie, jest to zależność obustronna, którą obserwujemy szczególnie między nie­wydolnością serca a przewlekłą chorobą nerek. Dlatego często mówimy o zespole sercowo-nerkowym, chociaż słuszniej byłoby mówić o zespołach sercowo-nerkowych. Tak właśnie zostały one zdefiniowane przez włoskiego ba­dacza Claudio Ronco. W przebiegu chorób serca, a więc i w niewydolności serca, może dojść do uszkodzenia ne­rek lub przyspieszenia rozwoju już zaistniałych w nich zmian. Z kolei gdy mamy do czynienia z chorobą nerek, może dojść do uszkodzenia serca. I zarówno ze strony ser­ca, jak i nerek mogą to być zmiany ostre lub przewlekłe. A gdy weźmiemy pod uwagę, że samych fenotypów prze­wlekłej choroby nerek mamy 18, przede wszystkim w za­leżności od filtracji kłębuszkowej i albuminurii, możliwości obustronnych powikłań jest naprawdę bardzo dużo.

Według statystyk u ok. 40-50% pacjentów z niewydolnością serca występuje przewlekła choroba nerek. U ok. 45% chorych hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca dochodzi do upośledzenia czynności nerek, a wśród pacjentów poddawanych operacjom kardiologicznym częstość tego powikłania sięga 40, a nawet ok. 70% w grupie pacjentów po przeszczepieniu serca.

To dowodzi, jak silny jest związek między sercem a ner­kami, w jak dużym stopniu (w tym przypadku niewydol­ność serca) wpływa na nerki. A jeśli już w przebiegu nie­wydolności serca dojdzie do powikłań nefrologicznych, to mogą one ujawniać się w różnym stopniu, mieć różne stadia i od tego będą zależały rokowania dotyczące cho­robowości sercowo-naczyniowej i nerkowej. Duże znaczenie mają ponadto choroby współistniejące, a niewy­dolność serca i przewlekła choroba nerek dotyczą głównie osób starszych. Terapia chorób układu krążenia pacjen­tów z przewlekłą chorobą nerek, uwzględniając jej szerokie spektrum, od przypadków tylko z upośledzoną filtracją czy nawet filtracją prawidłową, fazą mocznicy, leczenie nerko­zastępcze czy stan po przeszczepieniu wymaga odpowied­niego, zróżnicowanego podejścia terapeutycznego.

Skoro mamy zespoły sercowo-nerkowe i nerkowo-sercowe, to, mówiąc o powikłaniach nefrologicznych u pacjentów z chorobami serca, np. właśnie niewydolnością serca, zakładamy, że najpierw zachorowało serce. Jak poznać, że najpierw doszło do choroby serca, a dopiero potem pojawiły się powikłania ze strony nerek?

Jeśli najpierw doszło na przykład do choroby wieńcowej, a w konsekwencji do niewydolności serca, to pojawia się upośledzona perfuzja nerek i wzrost oporu w krążeniu nerkowym. Filtracja kłębuszkowa utrzymywana jest dłu­go na względnie stałym poziomie, ale za cenę zwiększe­nia tzw. frakcji filtrowanego sodu. To możemy oczywiście zmierzyć i uzyskać wskazówkę na temat istoty problemu. Mamy sugestię, że pierwsza była choroba serca. Jeśli na­tomiast serce jest jeszcze w dobrym stanie, a diagnozuje­my np. kłębuszkowe zapalenie nerek lub wielotorbielowa­tość nerek, to wiadomo, że najpierw zachorowały nerki. A to ?jeszcze? przy określeniu stanu serca oznacza, że ten stan lada moment może się zmienić, bo, jak już mówiłem, zła kondycja nerek będzie oddziaływać na kondycję serca. Im bardziej będzie się ona pogarszała, tym bardziej będzie pogarszał się stan serca.

Kłębuszki nerkowe są podobno bardzo wrażliwe na niedotlenienie, a niewydolne serce może być hemodynamicznie bardzo niesprawne. Zmniejszenie wyrzutu krwi przez serce o 15-20% powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki aż o 50%.

To prawda. Jak powiedziałem wcześniej, gra naczynio­wa tętniczek doprowadzającej i odprowadzającej krew z kłębuszka nerkowego powoduje zachowanie filtracji kosztem wielkości filtrowanego sodu. Dzieje się tak dlate­go, że tętniczka doprowadzająca ulega poszerzeniu, a od­prowadzająca zwężeniu. Efektem jest stabilizacja filtracji kłębuszkowej. Sytuacja ta jednak wystawia nerki na ?strzał?. Zastosowanie leków blokujących układ renina?angioten­syna?aldosteron, co przecież jest zasadniczą terapią nie­wydolności serca, upośledza ten mechanizm, a wtedy fil­tracja spada proporcjonalnie do spadku przepływu krwi przez nerki. I jeszcze jedna bardzo ważna rzecz. W warun­kach obniżonego przepływu krwi zasadniczym regulatorem filtracji kłębuszkowej staje się ciśnienie żylne. Jego wzrost może dosłownie blokować odpływ krwi z nerki, a filtracja się zmniejsza. Uwolnienie nerek spod wysokiego ciśnienia żylnego diuretykiem ? ale dawkowanym umiejętnie, indywidualnie dobiera­jąc dawkę do odpowiedzi diuretycznej ? popra­wia sytuację. Zastoinowe nerki nie są jedynym fenotypem spotykanym w niewydolności serca; w przypadku zastoju płucnego raczej nie należy się tego spodziewać w takim samym stopniu jak przy zastoju systemowym. To tłumaczy obserwa­cje kliniczne o poprawie filtracji pod wpływem le­czenia diuretycznego u około połowy chorych (zastoinowe nerki) i pogarszaniu się u pozosta­łych ? u nich zastój w nerkach nie jest zasadni­czym problemem.

Zanim przejdziemy do omówienia leczenia powikłań nefrologicznych: jakie konkretnie mogą to być powikłania?

Istotnie, jest ich sporo i mogą się one pojawiać w różnych stadiach, mogą różnie przebiegać ? w zależności od chorób współistniejących, wieku pacjenta, z różnymi wskaźnikami albuminurii, fil­tracji. Innej troski będzie wymagał pacjent, u któ­rego załamie się filtracja, a innej ten, u którego do ostrego epizodu doszło przy prawidłowej lub tyl­ko nieznacznie obniżonej filtracji.

Generalnie najczęstszym powikłaniem obser­wowanym w codziennej praktyce klinicznej z cho­rymi na niewydolność serca jest szybkie zmniej­szenie się filtracji podczas terapii. Bardzo często dochodzi do tego w trakcie hospitalizacji w szpi­talu i leczenia np. dekompensacji. Jeśli wyjściowo filtracja była prawidłowa, nie mamy do czynienia z przewlekłą chorobą nerek, ale jej ostrą posta­cią. To zasadnicza różnica. PChN może być roz­poznana, jeśli obniżona filtracja albo albuminuria są dokumentowane przez co najmniej 3 miesią­ce. Każda inna sytuacja jest ostrą chorobą ne­rek. Oczywiście ostra choroba może startować z obecnej wcześniej przewlekłej choroby, mamy wtedy dwa w jednym: ostrą nałożoną na przewle­kłą. Zważywszy, że blisko połowa chorych z niewy­dolnością serca ma przewlekłą chorobę nerek, sy­tuacja ta jest nader częsta. I tutaj mamy problem. Co, jeśli stan chorego klinicznie się poprawia, spa­da mu stężenie peptydów natriuretycznych, ale filtracja spa­da? No właśnie, w tej sytuacji powinniśmy wykazać się cier­pliwością i nie robić gwałtownej weryfikacji podawanych leków, odstawiając wszystko, co poprawia rokowanie w nie­wydolności serca. Nefrolodzy spierają się, czy taką sytuację nazwać ostrą chorobą nerek, ponieważ pomimo spadku fil­tracji rokowanie chorego ulega poprawie. Pojawiają się pro­pozycje nazwania tego stanu pseudopogorszeniem czyn­ności nerek albo pogorszeniem filtracji w czasie leczenia niewydolności serca bez atrybutu ?choroby?. Inna sytuacja ma miejsce, gdy obok filtracji pacjent gubi także diurezę. To moment alarmowy, wymagający zindywidualizowanego po­dejścia. Warto przy okazji pamiętać, że dla opisu tej sytuacji nie stosuje się klasyfikacji PChN opartej na albuminurii i filtracji ? choć obie powinno się oczywiście oceniać, ale uży­wać skal dostosowanych do tej właśnie sytuacji. Są dwie użyteczne skale: starsza RIFLE i nowsza AKIN. Obie oceniają wielkość wzrostu stężenia kreatyniny w czasie oraz diurezę godzinową. Polecam wszystkim zapoznanie się z nimi, po­nieważ to może rozwiązać liczne nieporozumienia.

Powody ostrego uszkodzenia nerek nie zawsze mają naturę hemodynamiczną. Trzeba koniecznie pamiętać o ryzyku związanym z zastosowaniem kontrastu, nieste­roidowych leków przeciwzapalnych czy z nieadekwatnie do filtracji dawkowanymi antybiotykami. Inne poważne zagrożenia, rzadko dyskutowane, to hiponatremia (częsta w przebiegu zbyt szybkiego odwadniania czy stosowania tiazydów), hipokaliemia (mogąca rozwinąć się u chorych leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, u któ­rych dawka antagonisty aldosteronu w niedostatecznym stopniu zapobiega utracie potasu z moczem przy wyso­kich stężeniach aldosteronu), a także hiperkaliemia, zy­skująca ostatnio na znaczeniu z racji dostępności no­wych, lepiej tolerowanych żywic jonowymiennych, które mogą umożliwić stosowanie leków odstawianych w tych przypadkach z lęku przez powikłaniami. Warto pamię­tać także o alkalozie hipochloremicznej, ważnej niepra­widłowości wynikającej najczęściej ze zbyt agresywnego leczenia diuretycznego. Oczywiście każde z tych powi­kłań wymaga innego podejścia terapeutycznego. Wresz­cie, do powikłań nefrologicznych może dojść, kiedy cho­ry z niewydolnością serca przyjmuje leki kardiologiczne. Przykładem może być cukromocz, w przeszłości odbiera­ny jako dowód destabilizacji cukrzycy, a obecnie wywoły­wany przez dobroczynne dla chorego ? także dla nerek ? flozyny. Z flozynami łączy się oczywiście ryzyko zakażenia (głównie grzybiczego), ale powikłanie to okazuje się sto­sunkowo rzadkim i łatwo poddającym się leczeniu proble­mem. Inne ryzyko to często uchodzące uwadze zakaże­nia dróg moczowych. Tutaj mamy przykład maskowania przez poważne dolegliwości (np. duszność) mniej dokucz­liwych (np. dyzurii). Badanie ogólne moczu powinien mieć wykonane każdy chory z niewydolnością serca. Niestety często o tym zapominamy. I na koniec chciałbym wspo­mnieć o krwawieniach do dróg moczowych, częstych z racji stosowania terapii przeciwkrzepliwej czy przeciw­płytkowej. Tutaj dostrzeżenie obecności nawet mikrosko­powej erytrocyturii może dostarczać podejrzeń na temat istotnych problemów urologicznych (nowotwory pęche­rza moczowego).

Podstawową grupą leków stosowanych w niewydol­ności serca są leki blokujące układ renina?angiotensy­na?aldosteron. Przede wszystkim działają one kardiopro­tekcyjnie, ale mają również działanie nefroprotekcyjne w odpowiednio dobranych dawkach i kombinacjach są zasadniczym składnikiem terapii zmniejszającej albumi­nurię. To ważne, ponieważ z obecnością nasilonej al­buminurii wiąże się duże ryzyko sercowo-naczyniowe, a jeszcze większe nerkowe. Przewlekła choroba nerek nie nakłada ograniczeń na stosowanie blokerów kanałów wapniowych i beta-adrenolityków.

W niewydolności serca i schorzeniach nerek stosuje się także diuretyki. Leki te stanowią heterogenną grupę. Poni­żej filtracji 30 ml/min należy preferować stosowanie diure­tyków pętlowych, a ich dawka powinna być dostosowana do wielkości filtracji poprzez śledzenie odpowiedzi natriu­retycznej po pojedynczej dawce.

Szansą na uniknięcie powikłań, zarówno sercowych, jak i nerkowych, jest pojawienie się nowej grupy leków ? flozyn.

Leki te, początkowo ukierunkowane na leczenie chorych na cukrzycę, okazały się niezwykle pomocne w terapii cho­rych na schorzenia kardiologiczne i nefrologiczne. Zostało jednoznacznie dowiedzione, że lek diabetologiczny u pacjentów (również bez cukrzycy) z niewydolnością serca czy niewydolnością nerek może powodować znaczącą reduk­cję powikłań sercowych i nerkowych. Wg wytycznych ESC/ PTK znajdują się w standardzie postępowania u pacjentów z niewydolnością serca.

A jednym z pierwszych z grupy flozyn, SGLT-2, który uzyskał nowe rejestracje, była dapagliflozyna. Ten lek jako pierwszy otrzymał rejestrację do stosowania w niewydolności serca u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. A teraz kolejna rejestracja: w przewlekłej chorobie nerek. Na czym polega korzyść ze stosowania dapagliflozyny w tych wskazaniach?

Jeśli chodzi o serce, to już wiele powiedziano na ten temat. Natomiast jeśli chodzi o nerki, dapagliflozyna chroni je ? i to silnie ? przed powikłaniami. To tak najogólniej. Spowal­nia utratę filtracji, zmniejsza albuminurię, zmniejsza ryzyko uszkodzeń, także tych ostrych, ratuje życie. I co ważne, jest to lek bezpieczny.

Skoro istnieje tak ścisły związek między sercem a nerkami, to czy nie powinno być ściślejszej współpracy (zakładając, że ona istnieje) między kardiologami a nefrologami? Wydaje mi się, że nie zawsze tak jest, że kardiolog, lecząc pacjenta z niewydolnością serca, ma na uwadze jego nerki. Być może to się zmieni, kiedy wejdzie w życie opieka koordynowana w POZ, wówczas to lekarz rodzinny będzie mógł zlecić np. badanie kreatyniny i albuminurii.

I oby tak było.

Rozmawiała: Bożena Stasiak