Prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak: Bezpieczeństwo zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy

Współczesne techniki operacji zaćmy to wynik bardzo in­tensywnego rozwoju zarówno technik chirurgicznych, jak stojących za nimi technologii. Chirurgia małoinwazyjna w opera­cjach zaćmy polega na wszczepieniu soczewki zwijalnej, która rozwija się wewnątrz komory przedniej oka. Soczewki są wykonane z doskonałej jakości materia­łów, mamy do dyspozycji bardzo nowoczesne płyny in­fuzyjne: te środki są podstawą właściwego wykonania zabiegu, który gwarantuje pacjentowi najwyższe bezpie­czeństwo i najlepsze efekty. Kluczową rolę odgrywa jednak odpowiednie przygotowanie pacjenta do operacji, a także zaplanowanie okresu pooperacyjnego ? mówi prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Ogólnej i Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie.

Zabiegi fakoemulsyfikacji zaćmy są najczęściej wykonywanymi zabiegami w okulistyce. Na czym polegają?

Współczesne techniki operacji zaćmy to wynik bardzo in­tensywnego rozwoju zarówno technik chirurgicznych, jak stojących za nimi technologii. Doprowadziły one z jed­nej strony do osiągnięcia bardzo wysokiego bezpieczeń­stwa zabiegów, a z drugiej do bardzo wysokiej ich precy­zji i dokładności. Obecnie nazywamy te zabiegi chirurgią minimalnie inwazyjną. Wykonujemy je mikronarzędzia­mi, wprowadzanymi do oka poprzez bardzo niewielkie cięcia: ok. 1,8-2,2 mm (jeśli chodzi o cięcie główne) oraz 1,0-1,2 mm, jeśli chodzi o tzw. porty boczne. Jest wie­le technik przeprowadzenia tej operacji, z zastosowa­niem różnych cięć. Chirurgia małoinwazyjna w opera­cjach zaćmy polega na wszczepieniu soczewki zwijalnej, która rozwija się wewnątrz komory przedniej oka. Obec­nie rozwój technologiczny zapewnił dostęp do całej gamy soczewek wewnątrzgałkowych: najbardziej standardo­we to soczewki monofakalne (jednoogniskowe), w co­raz większym stopniu wykorzystuje się jednak też so­czewki toryczne, które korygują astygmatyzm, soczewki wieloogniskowe oraz soczewki typu EDOF (wykorzystywane w leczeniu starczowzroczności, umożliwiające do­bre widzenie do bliży, dali oraz obszaru pośredniego). Standardem jest wykonywanie operacji w znieczuleniu miejscowym, poprzez podanie dokomorowo preparatu w kroplach. Dzięki bezpieczeństwu i precyzji zabiegów, w uzasadnionych przypadkach przeprowadza się jedno­czasowe, obustronne operacje zaćmy.

Soczewki są wykonane z doskonałej jakości materia­łów, mamy do dyspozycji bardzo nowoczesne płyny in­fuzyjne: te środki są podstawą właściwego wykonania zabiegu, który gwarantuje pacjentowi najwyższe bezpie­czeństwo i najlepsze efekty. Kluczową rolę odgrywa jed­nak odpowiednie przygotowanie pacjenta do operacji, a także zaplanowanie okresu pooperacyjnego.

Na czym polega przygotowanie pacjenta do zabiegu i planowanie okresu pooperacyjnego?

Po pierwsze ważna jest właściwa kwalifikacja do opera­cji: jeśli lekarz stwierdza u pacjenta aktywny proces za­palny, np. zapalenie brzegów powiek, powinien najpierw odpowiednio go leczyć i odłożyć termin operacji, dopó­ki są objawy aktywnego procesu zapalnego. Z kolei je­śli pacjent jest już zakwalifikowany do operacji, to przed jej rozpoczęciem należy podać do szpary powiekowej 5-procentowy roztwór betadyny (powidon jodyny). Waż­ne jest też, żeby skóra była odpowiednio oczyszczona, umyta roztworem 10-procentowej betadyny. Następnie czekamy 3 minuty, przepłukujemy szparę powieko­wą płynem. Dopiero wtedy możemy rozpocząć operację.

Po zakończeniu operacji podajemy do komory przed­niej antybiotyk ? cefuroksym. Następnie, w okresie po­operacyjnym, przez 7 dni pacjent musi przyjmować lewofloksacynę ? cztery razy dziennie: to antybiotyk z grupy fluorochinolonów nowej generacji. Ważne, żeby okres leczenia wynosił 7 dni, a nie dłużej.

Dlaczego ten siedmiodniowy okres stosowania antybiotyku jest tak ważny?

Wiemy, że w tym czasie dochodzi do całkowitego za­mknięcia tunelu rany ? głównego portu, przez który wy­konujemy zabiegi operacyjne. Dłuższy okres stosowania lewofloksacyny czy innych antybiotyków grozi wytworze­niem się antybiotykoodporności. Równolegle z lewoflo­ksacyną stosowane są sterydy; przede wszystkim deksametazon: podaje się je najpierw cztery razy dziennie, potem, po upływie tygodnia jeszcze trzy razy dzien­nie (przez 2-3 tygodnie). To procedura, którą stosujemy standardowo po zabie­gach fakoemulsyfikacji soczewki i wszcze­pieniu sztucznej soczewki w przebiegu nowoczesnej chirurgii zaćmy. Lata badań doprowadziły do ustalenia takiej właśnie procedury. Jednocześnie podkreśla się, że podawany do komory cefuroksym wykazuje syner­gizm ze stosowaną lewofloksacyną w okresie poopera­cyjnym. W świetle badań i obserwacji ta procedura jest niezwykle skuteczna i bezpieczna dla pacjentów.

Zabiegi zaćmy są uważane za stosunkowo bezpieczne; jakie jednak mogą wystąpić po nich powikłania?

Zabieg fakoemulsyfikacji jest zabiegiem bardzo precy­zyjnym, wymagającym najwyższych reżimów sanitarnych oraz precyzji technik operacyjnych. Mogą wystąpić powi­kłania, np. śródoperacyjne. Mają na nie wpływ zarówno trudne warunki operacyjne, jak mniejsze doświadczenia chirurga. Bardzo niebezpieczne powikłania to np. prze­rwanie ciągłości tylnej torebki, wypadnięcie ciała szklistego, przemieszczenie mas soczewkowych albo sztucznej soczewki do ciała szklistego, krwotok nadnaczyniówko­wy, zwany krwotokiem wypierającym. Częstość występo­wania tego powikłania została bardzo zminimalizowana dzięki technikom minimalnie inwazyjnym.

Bardzo niebezpiecznym powikłaniem okresu poope­racyjnego, szczególnie wczesnego, jest zakażenie i zapa­lenie wnętrza gałki ocznej ? dlatego niezwykle ważna jest zarówno technika operacyjna (błędy mogą spowodować zwiększone ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej, np. wypadnięcie ciała szklistego i zakleszczenie go w por­tach operacyjnych), jak zachowanie reżimu sanitarnego. Oczywiście, zdarzają się też powikłania występujące nie­co później, związane z np. z torbielowatym obrzękiem plamki lub odwarstwieniem siatkówki. Jednak dzięki do­skonałości obecnego sprzętu, wysokiemu poziomowi wyszkolenia chirurgów okulistów, powikłania zdarzają się bardzo rzadko.

Dlaczego preferowane są takie antybiotyki jak lewofloksacyna?

Wcześniej w chirurgii zaćmy było stosowanych wiele an­tybiotyków, jednak pojawiła się na nie antybiotykoopor­ność bakterii. Wcześniej stosowaliśmy antybiotyki zbyt długo. Błędem było także stopniowe odstawianie an­tybiotyków: przez siedem dni podawaliśmy je od czte­rech do sześciu razy dziennie, w następnym tygodniu ? trzy razy dziennie, a zwykle kończyliśmy na podawaniu dwa razy dziennie. Spowodowało to, że na antybiotyki starszej generacji wytworzyła się antybiotykooporność. Antybiotyki najnowszej generacji, np. fluorochinolony, pojawiły się niedawno i charakteryzują się najmniejszą lekoopornością spośród wszystkich antybiotyków. Wie­my jednak, że powinniśmy je stosować krótko, ale in­tensywnie, to znaczy: nie dłużej niż tydzień i bez stop­niowego odstawiania; to dwie podstawowe zasady. Standardowym sposobem stosowania jest więc poda­wanie cztery razy dziennie, przez 5-7 dni. Na tym koń­czymy antybiotykoterapię.

Należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz: mamy najnowszy antybiotyk, jakim jest lewofloksacyna, jed­nak wiemy też, że przemysł nie prowadzi obecnie badań nad innymi antybiotykami. Mamy więc lewofloksacynę do stosowania standardowego i moksyfloksacynę do le­czenia cięższych stanów. Obecnie nie toczą się badania nad innymi antybiotykami. A to oznacza, że jeśli nie bę­dziemy zdawać sobie sprawy z zagrożeń lekoopornością i spowodujemy pojawienie się oporności na te nowe an­tybiotyki, to zostaniemy bez skutecznych leków w prowadzeniu pooperacyjnym naszych pacjentów.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz