Flozyny to leki wyjątkowe, ponieważ działają w obszarze diabetologii, kardiologii oraz nefrologii. Większość chorych z cukrzycą typu 2 ma również chorobę sercowo-naczyniową, dlatego możemy powiedzieć, że flozyny to leki kardiologiczne, które stosujemy u chorych z cukrzycą. Dodatkowo wpływają korzystnie na samą cukrzycę niezależnie od tego, czy pacjent ma niewydolność serca, czy nie ? mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj, kierująca pododdziałem niewydolności serca w I Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Stosunkowo nowa grupa leków, jakimi są flozyny, już okazała się jednym z przełomów w diabetologii. Obecnie zaś wiąże się z nimi ogromne nadzieje także w kardiologii; to jedna z grup leków rekomendowanych w niewydolności serca. Czy dziś flozyny są już lekami bardziej diabetologicznymi, czy kardiologicznymi?
Flozyny to leki, które były pierwotnie badane jako przeciwcukrzycowe. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu wychwytu zwrotnego glukozy w kanalikach nerkowych, co zwiększa jej wydalanie z moczem. Nadmiar glukozy jest usuwany, a to powoduje lepsze wyrównanie cukrzycy. Badania przeprowadzane wśród chorych na cukrzycę leczonych flozynami (empagliflozyną, dapagliflozyną oraz innymi lekami z tej grupy) udowodniły, że mają one wpływ nie tylko na wyrównanie cukrzycy, ale także na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Cukrzyca, choroba o wieloletnim i powolnym przebiegu, nie jest chorobą łagodną. Powoduje powikłania: głównie sercowo-naczyniowe, będące główną przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2. Przez wiele lat leczono ją, zwracając uwagę przede wszystkim na poziom wyrównania stężenia glukozy i zapobieganie tak zwanym powikłaniom mikronaczyniowym: retinopatii, nefropatii czy neuropatii cukrzycowej. W ostatnich latach natomiast zwraca się coraz większą uwagę na to, aby leki stosowane w cukrzycy wpływały również korzystnie na profil sercowo-naczyniowy, a przynajmniej by nie powodowały pogorszenia w tym zakresie. Flozyny okazały się jednymi z pierwszych leków przeciwcukrzycowych, co do których wykazano korzystny efekt ? zmniejszenie ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Najbardziej zaskakującym efektem, który nie był uwzględniany w pierwszoplanowej analizie, okazał się ich bardzo korzystny wpływ w odniesieniu do ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych na cukrzycę. Spowodowało to ogromne zainteresowanie flozynami kardiologów. Dodatkowo liczne badania doprowadziły do pojawienia się teorii, że zastosowanie tych leków u chorych z niewydolnością serca (niezależnie od występowania cukrzycy) może okazać się korzystne.
Jaki jest mechanizm działania flozyn?
Podstawowy mechanizm polega na hamowaniu kotransportera sodowo-glukozowego w nerce, co powoduje zwiększone wydalanie sodu i cukru oraz tzw. cukromocz. Okazuje się jednak, że kotransportery znajdują się także w innych narządach. Fakt, że usuwany jest nadmiar glukozy, wiąże się też z tym, że leki te mają działanie moczopędne, tak więc jest usuwany także nadmiar wody i sodu. Powoduje to poprawę hemodynamiki, zmniejszenie obciążenia serca i zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Flozyny sprzyjają również zmniejszeniu masy ciała. Ponadto, poprzez zmniejszenie obciążenia serca i bezpośredni wpływ na jego metabolizm, poprawiają jego wydolność oraz powodują zmniejszenie ryzyka arytmii. Poprawiają także funkcjonowanie śródbłonka naczyń krwionośnych. Cały szereg opisanych wyżej mechanizmów nadal jest badany i wiele jeszcze o tych lekach nie wiemy.
To wszystko spowodowało, że zaczęto doszukiwać się pewnych podobieństw w patomechanizmach cukrzycy oraz niewydolności serca. Działania sodo- i moczopędne mogą mieć również korzystny wpływ u pacjentów z niewydolnością serca niemających cukrzycy. Przeprowadzono duże badania z dapagliflozyną, a później z empagliflozyną. Potwierdziły one, że stosowanie flozyn u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową jest bardzo korzystne, zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego flozyny zajmują bardzo istotne miejsce w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, są wymienione jako czwarty lek podstawowy ? obok inhibitora konwertazy lub sakubitrylu/walsartanu, beta-blokera i antagonisty mineralokortykosteroidów. Podczas niedawno zakończonego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono wyniki kolejnego badania z empagliflozyną, w którym wykazano, że jej stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową istotnie zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową i częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Mamy nadzieję, że będziemy mogli już wkrótce wspomniane leki przepisywać również tej grupie pacjentów.
Flozyny mają wielokierunkowe działanie. Można wręcz powiedzieć, że to niesamowite leki, jedne z najciekawszych grup w ostatnich latach. Działają one ochronnie nie tylko na serce, ale także na nerki. Badania, które były przeprowadzone wśród osób z chorobą nerek (zarówno u pacjentów chorujących na cukrzycę, jak i tych bez cukrzycy) pokazały, że flozyny zmniejszają ryzyko niekorzystnych zdarzeń u osób z chorobą nerek oraz spowalniają tempo pogarszania czynności nerek. Do tej pory nefrolodzy nie mieli żadnych leków, które w znaczący sposób spowalniałyby przewlekłą chorobę nerek i pozwoliły uniknąć dializoterapii. Myślę, że nowe leki będą bardzo cenione także przez nefrologów.
Do niedawna jedyną flozyną zarejestrowaną dla chorych z niewydolnością serca (z towarzyszącą cukrzycą i bez niej) była dapagliflozyna. Od tego roku takie wskazanie ma również empagliflozyna, na podstawie wyników badania EMPEROR-Reduced, w którym wykazano, że zmniejsza ona o ok. 25 proc. ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Czy flozyny mogą okazać się przełomem dla chorych?
Tak, dodatkowe analizy przeprowadzanych badań będących podstawą rejestracji wykazały, że te leki dodane do już stosowanej terapii poprawiają rokowanie pacjentów. Jeśli chodzi o leczenie niewydolności serca, to będziemy dążyć do stosowania leków z czterech podstawowych grup: inhibitor konwertazy lub sakubitryl/walsartan, beta-bloker, antagonista mineralokortykoidów oraz flozyny. Problemem w Polsce jest to, że aż dwa z tych leków: sakubitryl/walsartan oraz flozyny nie są refundowane. To duży problem dla naszych pacjentów.
A jednocześnie flozyny to ? jak Pani Profesor wspominała ? jedne z najciekawszych grup leków: zarówno diabetologicznych, jak i kardiologicznych oraz nefrologicznych.
Tak, to prawda. To leki wyjątkowe, ponieważ działają w tych trzech obszarach. Większość chorych z cukrzycą typu 2 ma również chorobę sercowo-naczyniową, dlatego możemy powiedzieć, że flozyny to leki kardiologiczne, które stosujemy (jak wiele innych leków kardiologicznych) u chorych z cukrzycą. Dodatkowo wpływają korzystnie na samą cukrzycę. Na pewno mają zastosowanie w cukrzycy, niezależnie od tego, czy pacjent ma niewydolność serca, czy nie. Jeśli ma chorobę sercowo-naczyniową i cukrzycę, to flozyny powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu. Teraz mamy też pewność, że nawet jeśli pacjent nie ma cukrzycy, a jedynie niewydolność serca, są to również leki dla niego.
Obecnie empagliflozyna i dapagliflozyna mają rejestrację, jeśli chodzi o leczenie samej niewydolności serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Czy są różnice między tymi lekami? Należałoby różnicować zalecanie pacjentom tych dwóch leków?
To pytanie o efekt klasy: czy wszystkie flozyny działają tak samo u każdego chorego. Opieramy się na wynikach badań, które są podstawą rejestracji. Generalnie zarówno empagliflozyna, jak i dapagliflozyna w podobny sposób wpływają na zmniejszenie ryzyka niewydolności serca, zaostrzeń w przebiegu NS, hospitalizacji. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie wyróżnia się żadnej z tych dwóch flozyn w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.
Będziemy niecierpliwie czekać na aktualizację wytycznych w kontekście wyników badania z empagliflozyną w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową i oczekiwanych wyników z dapagliflozyną w takiej samej grupie chorych.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz